integriertes seminar - schilddrüse dr. med. tim vilz
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Integriertes Seminar - Schilddrüse Dr. med. Tim Vilz Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn. Schilddrüse - Anatomie. Anatomie. Physiologie. Diagnostik. Euthyreote Struma. Hyperthyreose. Malignome. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Integriertes Seminar - Schilddrüse
Dr. med. Tim VilzKlinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn
Anatomie
Physiologie
Diagnostik
Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Schilddrüse - Anatomie
Schilddrüse - Physiologie
Anatomie
Physiologie
Diagnostik
Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Schilddrüse
• Jeder 3. hat krankhafte Veränderungen an derSchilddrüse, von denen er bisher nichts wusste
• Jeder 4. hat Knoten in der Schilddrüse
• Jeder 2. erwachsene Bundesbürger über 45 ist bereitsan der Schilddrüse erkrankt
• Frauen und Männer sind gleichermaßen betroffen.
Es gibt (fast) keine gesunden Menschen,nur schlecht untersuchte!
Anatomie
Physiologie
Diagnostik
Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Empfohlene tägliche Jodmenge
Durchschnittliche Aufnahme: 100 μg
Anatomie
Physiologie
Diagnostik
Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Jodgehalt in Nahrungsmitteln
Anatomie
Physiologie
Diagnostik
Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Diagnostik – Anamnese und Klinische Untersuchung
Anamnese: - Subjektive Beschwerden?
Palpation: - Konsistenz / Knoten? - Schluckverschieblichkeit? - LKs?
Auskultation: - Schwirren? - inspiratorischer Stridor?
Anatomie
Physiologie
Diagnostik
Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Strumastadien
I. Struma:
SD nicht sichtbar
aber tastbar
II. Struma:
Sichtbar vergrößerte SD
III. Struma:
Große SD mit regionalen mechanischen Komplikationen
Anatomie
Physiologie
Diagnostik
Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Diagnostik - Blutabnahme
Hormone:
oTSH => ScreeningoThyroxin-3oThyroxin-4o ggfs Akso ggfs Tumormarker
Anatomie
Physiologie
Diagnostik
Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Diagnostik - Ultraschall
- Lage, Form, Größe?- Herdförmige Veränderungen? zystisch oder solide?- Beziehung zu Nachbarorganen- LKs?
Anatomie
Physiologie
Diagnostik
Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Diagnostik – Szintigraphie
- Lage, Form, Größe, ektopes Gewebe?- diffuse Autonomie?- Knoten: kalt, warm, heiß? Korrelation mit Sono!!!
Anatomie
Physiologie
Diagnostik
Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Diagnostik - Feinnadelpunktion
Bei kalten oder echoarmen Knoten zum Ausschluß Karzinom
Cave: in 30% keine aus-reichende Beurteilung möglich
Anatomie
Physiologie
Diagnostik
Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Spezielle Diagnostik
Röntgen: Thorax , Trachea-Ziel, Oesophagus
CT, MRT, PET-CT
Autoantikörper (MAK, TRAK) oder Tumormarker(CEA, TG)
Anatomie
Physiologie
Diagnostik
Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Pathologien
1.) Hypothyreose => Innere Medizin!
2.) Euthyreote Struma3.) Hyperthyreose4.) Malignome
Euthyreote Struma - Basics
= Vergrößerte Halsschilddrüse mit normaler Hormonproduktion,
keine Entzündung, keine Malignität
Komplikationen: - Verdrängung der Trachea, ggfs. „Säbelscheiden- trachea - Entwicklung einer Autonomie - Entwicklung kalter Knoten (Karzinomrisiko 4%)
Ätiologie: meist endemisch, genetischer Defekt + Jodmangel selten sporadisch bei erhöhtem Hormonbedarf
Anatomie
Physiologie
Diagnostik
Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Euthyreote Struma – Therapie
Bei euthyreoter Struma diffusa ohne regressiv–knotige Veränderungen, unifokaler Autonomie,
sicherer Malignitätsausschluß,
=> Therapie mit L-Thyroxin und / oder Jodid => bei unifokaler Autonomie Radioiodtherapie
möglich
Keine OP-Indikation
Anatomie
Physiologie
Diagnostik
Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Euthyreote Struma – Therapie
OP-Indikation
Bei Struma diffusa mit regressiv–knotigen Veränderungen, multifokaler oder disseminierter Autonomie, lokalen Komplikationen oder kaltem
Knoten
=> Resektionsausmaß individuell
Anatomie
Physiologie
Diagnostik
Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Hyperthyreose - Basics
Ätiologie: - immunogen - Hyperthyreose bei Autonomie (unifokal, multifokal, disseminiert) - seltene Ursachen (SD-Karzinom, paraneoplastisch…)
TSH basal erniedrigt, T3 fast immer erhöht, T4 meist erhöht, erhöhter TcTU
Symptome: - Struma - Symptome des erhöhten Grundumsatzes - Cave: thyreotoxische Krise
Anatomie
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Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Hyperthyreose - Therapie
1.) Immer medikamentöse Therapie zum Erreichen der Euthyreose
2.) Radioiodtherapie mit Jod-131. Danach Hormonsubstitution - Kontraindikationen gg OP - Rezidivstruma - unifokale Autonomie - M.Basedow
3.) OP nur in Euthyreose!!!! Danach Hormonsubstitution - große Struma - lokale Komplikationen - multifokale oder disseminierte Autonomie - Malignitätsverdacht - Ultima ratio bei thyreotoxischer Krise
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Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Malignome - Basics
Schilddrüsenkarzinome
Undifferenziertes CaKein Jodumsatz, sehrschlechte Prognose
Differenzierte Cas
Follikuläres Cav.a. hämatogene Metastasierung,jodspeichernd
Papilläres Cav.a. lymphogene Metastasierung,jodspeichernd
Medulläres CaAusgehend von C-Zellen
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Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Malignome - Basics
Ätiologie: - genetische Faktoren - ionisierende Strahlen
Symptome: - harte Konsistenz - lokale Symptome - ggfs. Symptomatische Metastasen
Diagnostik: - Sono: unregelmäßig begrenzte Areale - Szintigraphisch kalte Knoten - FNP - Tumormarker (Thyreoglobulin, Calcitonin, CEA)
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Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Malignome – Therapie + Nachsorge
Therapie:1.) Radikale Thyreodektomie, ggfs + LK-Dissektion bei V.a. Metastasen2.) Ablative Radioiodtherapie 3-4 Wochen nach OP3.) Danach suppressive Thyroxingabe4.) ggfs. externe Radiatio (bei undifferenzierten Karzinomen)
Nachsorge:1.) Lokalbefund beurteilen2.) Tumormarker3.) bei V.a. Metastasierung Szinitgraphie mit Jod-131
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Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Operative Therapie – Möglichkeiten
1.) Knotenexstirpation im Gesunden z.B. bei fokaler Autonomie und Ablehnung der
Radioiodtherapie
2.) Funktionsorientierte Strumaresektion z.B. bei bei multifokaler Autonomie
3.) Subtotale Strumaresektion, Restvolumen < 4ml z.B. bei disseminierter Autonomie
4.) Hemithyreoidektomie z.B. bei kaltem Knoten oder sehr kleinen papillären
Karzinomen
5.) Totale Thyreoidektomie mit Kapsel! z. B. bei Malignität
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Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Operative Therapie - Topographie
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Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Operative Therapie - Topographie
Anatomie
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Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Operative Therapie - Topographie
Lymphabfluss I = zentralprä-, paratracheale LKkranial bis digastr. LK
kaudal bis brachiocephale LK
II= lateralJugularisscheide
III = dorsalLK im Bereich des N. recurrensRetropharyngeale LK
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Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Operative Therapie - Lagerung
Anatomie
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Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
„Beach Chair-Lagerung“
Operative Therapie
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Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
- Kocher´scher Kragenschnitt- Subkutis und Platysma werden scharf durchtrennt
Stumpfe Darstellung des lockeren Bindegewebes zwischen Mm. Infrahyoidei und Capsula fibrosa
Operative Therapie
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Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Primäre Durchtrennung des Isthmus, nachdem die Trachea am oberen und unteren Pol lokalisiert wurde
- Darstellung des N. recurrens kaudal der A.thyroidea inferior, Neurolyse- Ligatur und Umstechung der A. thyroidea inf
Operative Therapie
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Diagnostik
Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Resektion der medialen Kapsel in kaudo-kranialer Richtung bis an den oberen Pol, Kapselrand belassen
Resektion der lateralen Kapsel, danach Kapselnaht + Blutungsdreieck
Operative Therapie – Präparat / Schnellschnittdiagnostik
Einsenden des Präparates zur Schnellschnittdiagnostik,dann Planung des weiterenoperativen Procederes
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Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie
Operative Therapie - Komplikationen
- Durchtrennung des N. recurrens (prä-und postop immer HNO-Konsil)- Nachblutung mit Tracheakompression oder Vaguskompression- Hypokalcämie bei versehentlicher Mitnahme der Epithelkörperchen (spätestens am 2. postop Tag Serumcalcium bestimmen)- Rezidiv bei zu geringer Thyroxin-Substitution
In der Regel komplikationsarm, ABERAnatomie
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Euthyreote Struma
Hyperthyreose
Malignome
Operative Therapie