INTEGRAZIONE TRA SERVIZI SANITARI E SCUOLA:

implicazioni pedagogiche della Consensus Conference sui Disturbi Specifici

dell’Apprendimento

Roberto Linguarobertolingua@tiscali.it

Associazione Italiana Dislessia - Sezione CuneoViareggio, 2 febbraio 2011

Adolescenza e scuola

L'acquisizione delle competenze scolastiche continua ad essere la sfida cognitiva e motivazionale più impegnativa che la persona deve affrontare nel suo percorso di crescita (Bandura,1995)

La società del futuro sarà una società che saprà investire nell'intelligenza (E. Cresson, libro bianco della C.E. Su istruzione e formazione,1996)

I paesi europei per mantenere le loro posizioni economiche non hanno altra scelta che l'“investimento nel sapere e nella competenza”.

L'andamento dell'esperienza scolastica è in grado di incidere profondamente sul processo

di costruzione dell'identità del soggetto (Malewska e Joannides,1990)

Immagine di sé e (in)successo scolastico

Alla base dell’identità ci sono l’immagine di sé, l’autostima e l’autoefficacia scolastica Autostima: è la valutazione soggettiva di tali

elementi e si basa su una valutazione integrata di diverse componenti (esperienza familiare, amicale, scolastica...)

L'immagine di sé si alimenta attraverso l'interazione prolungata con gli altri significativi

L’autoefficacia scolastica è il valore che il soggetto attribuisce a se stesso come studente: è il grado con cui egli si percepisce come “bravo quanto basta” in base alle sue aspettative

L'insuccesso scolastico minaccia di l’identità (Leonardson,1989)

Rappresentazione di sé: percezione

• Giudizi di valore di:–Genitori– Insegnanti–Coetanei– Se stesso

• La solitudine e la vergogna del ragazzo che non capisce perso in un mondo in cui gli

altri capiscono...Solo noi possiamo tirarlo fuori

da quella prigione, sia che siamo formati per farlo o

meno. Gli insegnanti che mi hanno salvato e che hanno

fatto di me un insegnante non erano formati per questo,... non hanno perso tempo a

cercare le cause, erano adulti di fronte ad un adolescente in

pericolo …. ci hanno letteralmente ripescati.

Dobbiamo loro la vita. D. Pennac,

Diario di scuola

• “non sono veloce ma sono bravo”

Alessio, 11 anni

Diagnosi:come? Di fronte ad un soggetto in difficoltà (bambino/ragazzo con

difficoltà di apprendimento) il processo diagnostico deve essere interattivo: il soggetto ed i suoi genitori devono partecipare attivamente al percorso per arrivare ad una formulazione diagnostica, a cui tuttavia si deve integrare la comprensione della famiglia e dell’ambiente scolastico della natura, delle cause e le possibili proposte di trattamento (riabilitativo e abilitativo).

Se per qualsiasi motivo il contesto familiare e/o scolastico in cui il bambino vive non condivide le informazioni in merito al disturbo ed a come si ripercuote sull’esistenza del bambino,

allora la diagnosi non promuove alcun cambiamento migliorativo.

L’ambiente familiare

La famiglia, sia con genitori uniti sia separati, gioca un ruolo molto importante. L’elemento determinante (Solmi e al, 2009) è rappresentato dalla accettazione delle caratteristiche neuropsicologiche del figlio, valorizzando gli aspetti di maggior competenza del bambino, anche se non della sfera scolastica, indipendentemente dalla presenza di una diagnosi.

L’ambiente scolastico

Può incidere favorevolmente sul benessere del bambino sia attraverso l’aiuto abilitativo fornito da persone “formate” o “non specificamente formate”. (cfr.Pennac)

Fondamentale è il clima di collaborazione tra alunno, genitori e insegnanti per cercare le soluzioni pedagogiche personalizzate partendo dall’assunto che anche i soggetti

dislessici possono apprendere

Disturbi specifici di apprendimento

CONSENSUS CONFERENCE

Raccomandazioni per la pratica clinicadefinite con il metodo della Consensus Conference

Montecatini Terme, 22-23 settembre 2006Milano, 26 gennaio 2007

Consensus Conference promossa da

Associazione Italiana Dislessia

Definizione

Con il termine Disturbi evolutivi Specifici di Apprendimento ci si riferisce

ai soli disturbi delle abilità scolastiche, e in particolare a:

DISLESSIA,

DISORTOGRAFIA, DISGRAFIA, e DISCALCULIA.

Problema aperto:

disturbo comprensione del testo

Caratteristiche che definiscono il DSA

La “specificità”, intesa come un disturbo che interessa uno specifico dominio di abilità in modo significativo ma circoscritto, lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale.

Il principale criterio necessario per stabilire la diagnosi di DSA è quello della “discrepanza” tra abilità nel dominio specifico interessato (deficitaria in rapporto alle attese per l’età e/o la classe frequentata) e l’intelligenza generale (adeguata per l’età cronologica).

Dal riconoscimento del criterio della “discrepanza” come aspetto cardinale della definizione e della

diagnosi di DSA, derivano alcune fondamentali implicazioni sul piano diagnostico

Implicazioni sul piano diagnostico

Necessità di usare test standardizzati, sia per misurare l’intelligenza generale, che l’abilità specifica;

Necessità di escludere la presenza di altre condizioni che potrebbero influenzare i risultati di questi test, come: A. menomazioni sensoriali e neurologiche gravi,

disturbi significativi della sfera emotiva; B. situazioni ambientali di svantaggio socio-culturale che possono

interferire con un’adeguata istruzione.

Casi particolari

Particolare cautela andrà posta in presenza di situazioni etnico-culturali particolari, derivanti da immigrazione o adozione, nel senso di considerare attentamente: il rischio sia dei falsi positivi (soggetti a cui

viene diagnosticato un DSA meglio spiegabile con la condizione etnico-culturale)

sia dei falsi negativi (soggetti ai quali, in virtù della loro condizione etnico- culturale, non viene diagnosticato un DSA).

Criteri operativi:la “discrepanza”

Operazionalizzato significa inferiore a -2 ds dai valori normativi attesi per l’età o la classe frequentata (qualora non coincida con l’età del bambino)

Il livello intellettivo deve essere nei limiti di norma, che operazionalizzato significa un QI non inferiore a -1ds (equivalente a un valore di 85) rispetto ai valori medi attesi per l’età.

Altri criteri utili per la definizione dei DSA sono

Il carattere “evolutivo” dei disturbi;

La diversa espressività del disturbo nelle diverse fasi evolutive dell’abilità in questione;

La quasi costante associazione ad altri disturbi (co-occorrenza e comorbilità); fatto questo che determina la marcata eterogeneità dei profili funzionali e di espressività con cui i DSA si manifestano, e che comporta significative ricadute sul versante dell’indagine diagnostica;

Il carattere neurobiologico delle anomalie processuali che caratterizzano i DSA;

E’ altrettanto importante sottolineare che i fattori “biologici” interagiscono attivamente nella determinazione della comparsa del disturbo, con i fattori ambientali;

Il disturbo specifico deve comportare un impatto significativo e negativo per l’adattamento scolastico e/o per le attività della vita quotidiana.

Casi particolari:i disturbi aspecifici

Viene riconosciuta la possibile esistenza di un Disturbo di Apprendimento (non categorizzabile come specifico) in presenza di altre patologie o anomalie, sensoriali, neurologiche, cognitive e psicopatologiche, che normalmente costituiscono criteri di esclusione, quando l’entità del deficit settoriale è tale che non può essere spiegata solo sulla base di queste patologie.

In tali casi, poiché lo stato attuale delle conoscenze non consente di distinguere in modo compiuto le relazioni etiopatogenetiche fra i disturbi compresenti, si esprime la raccomandazione ad estendere e ad approfondire la valutazione diagnostica su tutte le aree implicate.

Disturbo specifico di lettura (dislessia evolutiva)

La necessità di somministrare prove standardizzate di lettura a più livelli: lettere, parole, non-parole, brano

La necessità di valutare congiuntamente i due parametri di Rapidità Accuratezza

La necessità di stabilire una distanza significativa dai valori medi attesi per la classe frequentata dal bambino convenzionalmente fissata a -2ds dalla media per la velocità e al di sotto del 5° percentile per l’accuratezza, in uno o nell’altro dei due parametri menzionati.

Disturbi della comprensione del testo scritto

Nell’ambito della letteratura internazionale inoltre, vari studi stanno evidenziando, accanto al profilo della dislessia anche l’accezione di DCT come indipendenti sia dai disturbi di comprensione da ascolto che dagli stessi disturbi di decodifica

La Consensus Conference accoglie l’invito a considerare il disturbo dicomprensione come un possibile disturbo specifico di apprendimento ma sottolinea la necessità di studiarne meglio le caratteristiche, avviando progetti di ricerca in questa direzione, in particolare rispetto al ruolo della comprensione da ascolto.

Diagnosi ed età L’età minima in cui è possibile effettuare la diagnosi

dovrebbe teoricamente coincidere con il completamento del 2° anno della scuola primaria (2^ elementare), dal momento che questa età coincide con il completamento del ciclo dell’istruzione formale del codice scritto entro questa età però l’elevata variabilità inter-individuale

nei tempi di acquisizione non consente una applicazione dei valori normativi di riferimento che abbia le stesse caratteristiche di attendibilità riscontrate ad età superiori

E’ importante sottolineare che già alla fine del 1° anno della scuola primaria (1^ elementare) può capitare di valutare bambini con profili funzionali così compromessi e in presenza di altri specifici indicatori diagnostici (pregresso disturbo del linguaggio, familiarità accertata per il disturbo di lettura), che appare possibile e anche utile anticipare i tempi della formulazione diagnostica, o comunque, se non di una vera diagnosi, di una ragionevole ipotesi diagnostica, prevedendo necessari momenti di verifica successivi.

Disturbi specifici di scrittura (disortografia e disgrafia)

Due componenti:

una di natura linguistica (deficit nei processi di cifratura)

una di natura motoria (deficit nei processi di

realizzazione grafica).

Criteri diagnostici

per la disortografia è condiviso il parametro di valutazione della correttezza, costituito dal numero di errori e dalla relativa distribuzione percentilare (al di sotto del 5° centile),

per la disgrafia, i principali parametri di valutazione riguardano la fluenza (- 2 dev. stand) e l’analisi qualitativa delle caratteristiche del segno grafico (“valutazione occhiologica”).

Disturbi specifici del calcolo (discalculia)

La più recente letteratura sul Disturbo del Calcolo distingue, nella Discalculia: profili connotati da debolezza nella strutturazione

cognitiva delle componenti di cognizione numerica (cioè intelligenza numerica basale: subitizing, meccanismi di quantificazione, comparazione, seriazione, strategie di calcolo a mente)

profili che coinvolgono procedure esecutive (lettura, scrittura e messa in colonna dei numeri) ed il calcolo (recupero dei fatti numerici e algoritmi del calcolo scritto)

Criteri diagnostici

per il Disturbo Specifico del Calcolo, come per quelli della lettura e della scrittura, vi è un generale accordo sulla necessità di somministrare prove standardizzate che forniscano parametri per valutare

la correttezza

la rapidità

di applicare il criterio di –2ds dai valori medi attesi per l’età e/o

classe frequentata nelle prove specifiche.

Per la valutazione delle competenze di cognizione numerica si raccomanda di tenere conto soprattutto del parametro rapidità.

Diagnosi: quando

L’età minima per porre la diagnosi non prima della fine del 3° anno della scuola primaria (3^ elementare), soprattutto per evitare l’individuazione di molti falsi positivi

Anche il Disturbo del Calcolo può presentarsi in isolamento o in associazione (più tipicamente: disortografia) ad altri disturbi specifici.

La procedura diagnostica nei DSA

Diagnosi clinica (classificazione nosografica)

Diagnosi funzionale

Diagnosi clinica

L’accertamento diagnostico di uno specifico disturbo evolutivo dell’apprendimento avviene in due distinte fasi finalizzate all’esame dei criteri diagnostici: di inclusione di esclusione

Prima fase Si somministrano:

prove di valutazione del livello intellettivo

prove necessarie per l’accertamento di un disturbo delle abilità comprese nei DSA (decodifica e comprensione in lettura, ortografia e grafia in scrittura, numero e calcolo in aritmetica).

Questa fase permette al clinico di formulare o meno una diagnosi provvisoria (nell’accezione utilizzata dal DSM IV) o di orientamento di disturbo specifico evolutivo dell’apprendimento.

Una particolare attenzione deve essere posta nella indagine anamnestica che deve indagare, oltre alle classiche aree di raccolta delle informazioni, lo sviluppo visivo e uditivo, tenendo conto del bilancio di salute operato dal pediatra o dal medico curante del bambino. Dai dati acquisiti in questa fase, il clinico è in grado di valutare, dopo la verifica strumentale relativa alla presenza dei sintomi di inclusione, se indicare ulteriori accertamenti relativi ai criteri di esclusione

Seconda fase

Vengono disposte quelle indagini cliniche necessarie per la conferma diagnostica mediante l’esclusione della presenza di: patologie o anomalie sensoriali neurologiche cognitive gravi psicopatologie.

Diagnosi funzionale L’approfondimento del profilo del disturbo è fondamentale per la qualificazione

funzionale del disturbo.

L’indagine strumentale e l’osservazione clinica si muovono nell’ottica di completare il quadro diagnostico nelle sue diverse componenti sia per le funzioni deficitarie che per le funzioni integre.

La valutazione delle componenti dell’apprendimento si approfondisce e si amplia ad altre abilità fondamentali o complementari (linguistiche, percettive, prassiche,visuomotorie, attentive, mnestiche) ai fattori ambientali e alle condizioni emotive e relazionali per una presa in carico globale

Un ulteriore contributo al completamento del quadro è l’esame delle comorbilità, intesa sia come co-occorrenza di altri disturbi specifici dell’apprendimento sia come compresenza di altri disturbi evolutivi (ADHD, disturbi del comportamento, dell’umore, ecc.).

La predisposizione del profilo funzionale è essenziale per la presa in carico e per un progetto riabilitativo

L’approccio interdisciplinare è la prassi clinica maggiormente auspicabile in considerazione delle caratteristiche del disturbo

Integrazione Scuola/Sanità/Famiglia

Segnalazione compartecipata Ragazzo e genitori Consiglio di classe

Diagnosi clinica Diagnosi funzionale

Difficoltà Risorse

Progetto abilitativo condiviso Strumenti compensativi PDP Supporto alle difficoltà emotive (se presenti) e

motivazionali

SEGNI PRECOCI, CORSO EVOLUTIVO E PROGNOSI

Sono possibili indicatori di rischio di DSA. Le difficoltà in età prescolare nelle: competenze comunicativo-linguistiche, uditive motorioprassiche e visuospaziali soprattutto in

presenza di una anamnesi familiare positiva

Gli screening degli indicatori di rischio andrebbero condotti dagli insegnanti con la consulenza di professionisti della salute.

Corso evolutivo e prognosi

Prognosi dei DSA Evoluzione a distanza dei livelli di efficienza

dei processi di lettura, scrittura e calcolo Qualità dell’adattamento alle richieste

ambientali Presenza dei disturbi psicopatologici Carriera scolastica

Corso evolutivo e prognosi

• Fattori di protezione – Tempestività e

adeguatezza degli interventi

– Livello cognitivo – Organizzazione

metacognitiva– Compliance

ambientale– Capacità di

relisienza

• Fattori di vulnerabilità– Gravità iniziale del

disturbo– Estensione e

gravità delle compromissioni neuropsicologiche

– Co-occorrenza (difficoltà di lettura, scrittura e calcolo)

Velocità di lettura (evoluzione dal 2° anno s.p. al

3°sec.inf.)

Corso evolutivo e prognosi

Comorbilità psicopatologiche

Espressione di co-occorrenza

Secondaria al vissuto del disturbo

La diagnosi differenziale permette di formulare ipotesi prognostiche diverse

Presa in carico A lungo termine come regia del caso per la

gestione degli interventi riabilitativi, la condivisione e l’integrazione tra la famiglia e la scuola. Attenzione al disturbo neuropsicologico Attenzione alla dimensione psicologica interna

Individua il fattore critico oltre al disturbo specifico

Permette di seguire l’evoluzione dei profili delle difficoltà che cambiano dopo il trattamento e/o per effetto dello sviluppo.

Può non migliorare il disturbo specifico ma agire sul vissuto dell’esperienza della scuola

Presa in carico

E’ il processo integrato e continuativo con cui si conducono in modo coordinato gli interventi mirati alla riduzione del disturbo, a migliorare l’adattamento scolastico , sociale e lavorativo dell’individuo al fine di favorire il completo sviluppo delle sue potenzialità.

Lo scopo è MODIFICARE IN SENSO POSITIVO I DIVERSI TIPI

DI PROSPETTIVA PROGNOSTICA

Lettura e comprensione

Vi sono evidenze che documentano la sostanziale indipendenza fra gli aspetti della decodifica e della comprensione (Pazzaglia, De Beni)

Decodifica: dal grafema alla lettura lessicale

Comprensione: informazioni principali, struttura del testo, caratteristiche del testo, inferenze lessicali e semantiche

Istruzione secondaria

Segni di difficoltà

Lettura: lenta e faticosa (a prima vista)

Scrittura: difficoltà nella composizione di testi

Matematica: difficoltà anche nelle moltiplicazioni e

divisioni, problem solving

Lingue straniere: difficili soprattutto nella parte scritta

Studio: difficoltà aspecifiche, tempi lunghi, difficoltà di

comprensione del testo

Verifiche e valutazioni: discrepanza significativa tra

prestazioni nelle prove orali e scritte

Scelte scolastiche di basso profilo e rischio abbandono

Disturbi specifici di apprendimento:intepretazione

Disturbo Disabilità Caratteristica

Ognuno esprime caratteristiche diverse a secondo dell’obiettivo

Nelle varie fasi della vita rischio di non sviluppare le potenzialità o rischi di difficoltà di adattamento

Disturbo

Descrizione: “soffre di dislessia” Causa: origine costituzionale Spiegazione: solleva da responsabilità e

colpe genitoriali Azione: permette l’attivazione di

interventi mirati

Disabilità

Ha valenza una sociale ma non esprime una condizione soggettiva: necessità di un contesto di riferimento

Permette di attivare un sistema protezione sociale normative, leggi, protocolli, etc

Caratteristica Esprime una differenza Rappresenta la neurodiversità come

ricchezza e complessità Neurobiologica Nella lettura Nell’apprendimento

Consegue ad uno sviluppo neurologico atipico riconosciuto come parte della variabilità umana

Comporta interventi ambientali ecologici

Esistono disturbi puri?

Nella psicopatologia dell’infanzia e dell’adolescenza la comorbidità costituisce la regola più che l’eccezione (Caron e Rutter, 1991)

Disturbi specifici e disturbi emotivi

Dislessia, disturbi della coordinazione motoria e ADHD sono disturbi separati

(Crawford e Dewey, 2008)

Quando sono associati portano a risultati ai test neuropsicologici inferiori a quelli che si osservano negli stessi disturbi quando si osservano puri.

Adolescenti dislessici hanno punteggi più elevati in scale che misurano disordini ansiosi e affettivi; in particolare elevati livelli di fobia scolare e ansia generalizzata

Per quanto specifico possa essere il disturbo di un soggetto con DSA non è quasi mai puro

Nella maggior parte dei casi sono compresenti difficoltà emotive rilevanti

Co-occorenza neuropsicologica

Disortografia: 98% Disgrafia: 82% Discalculia: 70% Dsl: 15% Disturbi visuo-spaziali:11% Adhd: 25-40% Dcd:11 %

Disturbi emotivi associati (R.Penge)

Su 98 soggetti (7,6 e 14 anni) con DSA: 38 soggetti non disturbi significativi 19 difficoltà attentive 23 quadro depressivo 10 disturbo d'ansia 4 disturbo del comportamento

Comorbidità

(R.Penge)

Differenze tra i sessi nei disturbi psicologici

• Maschi– Più disturbi di

esternalizza-zione (DOP e condotta)– D.D.A.– Ansia

• Femmine– Più disturbi

dell'internaliz-zazione– Quadri

depressivi– Ansia

Fattori protettivi(Bonfè e al. 2005)

Diagnosi precoce e precisa Presenza di un ambiente familiare capace di accettare e

condividere la diagnosi Possibilità di fare esperienze extrascolastiche gratificanti Sentirsi riconosciuto dal gruppo dei coetanei Contesto scolastico attivo e collaborativo che dia peso

alla componente emotiva legata alle difficoltà scolastiche Per tutti i soggetti gli insuccessi scolastici antecedenti

alla diagnosi rappresentano un periodo traumatico in cui la presenza di adulti capaci di capire è fondamentale per proteggere il bambino da attribuzioni causali negative ed errate

La motivazione ad apprendere

• Allievo motivato– Voglia di

imparare– Buona tenuta

nello studio– Senso di

responsabilità verso i doveri scolastici

– Certo grado di sicurezza di sé

• Allievo demotivato– Svogliato– Poco sicuro di sé– Poco in grado di

affrontare le difficoltà di studio

La motivazione ad apprendere

• Comportamentismo:– Motivazione e

apprendimento sono connessi

– Ruolo del rinforzo– Il bisogno

• Le dimensioni della motivazione ad apprendere– L’obiettivo

Le tre dimensioni della motivazione

Ruolo attivo dell’individuo, che costruisce la propria motivazione perché

Modalità con cui l’individuo si percepisce in rapporto a un compito e al risultato conseguito

Strumenti che l’individuo mette in atto per raggiungere gli obiettivi

Ruolo attivo dell’individuo,

agisce intenzionalmente nell’ambiente valuta le proprie capacità prima e

durante l’azione utilizza i mezzi (strategie) di cui dispone

in funzione dell’obiettivo

Autopercezione dell’individuo

senso di efficacia, autopercezione di competenza, concetto di sé

rapporto tra prestazione e idea della propria competenza: influenza reciproca

Strumenti e obiettivi

Strategie di studio Monitoraggio e autosservazione Regolazione delle emozioni

pianificare, organizzare, controllare e valutare il proprio comportamento rivolto ad uno scopo

Le ragioni dell’apprendere

Obiettivi di riuscita (scopo): di padronanza:

centrato sul compito (fare e bene) l’individuo non si confronta con gli altri ma con se

stesso di prestazione:

guidati da aspettative sociali livello di competenze in relazione agli altri

di evitamento della prestazione: evitare di mostrare la propria incompetenza rispetto

agli altri La struttura di obiettivo

Messaggi sugli obiettivi dominanti in classe-scuola

Prognosi sociale Alcuni studi non hanno riscontrato differenze nelle

manifestazioni di problemi comportamentali, di attenzione o di assunzione di condotte pericolose per la salute( tabagismo, uso alcool e di sostanze) nonostante il persistere di difficoltà di lettura.(Shaywitz e al. 1999)

Alcuni studi affermano che nonostante i soggetti con DSA presentino maggior rischio di sofferenza emotiva e di coinvolgimento in fatti violenti, la famiglia e la scuola possono contribuire in modo efficace a ridurre tali rischi (Svetaz, e al. 2000)

Uno studio longitudinale (Ferguson e Lynskey, 1997) su 700 soggetti riscontra un’associazione fra difficoltà di lettura e problemi di condotta in età adolescenziale. Tale rischio tuttavia sarebbe attribuibile al fatto che i bambini con difficoltà di lettura presentano anche altre caratteristiche

che, indipendentemente dalle difficoltà di lettura, possono contribuire all’insorgenza di problemi di comportamento.

“La solitudine e la vergogna del ragazzo che non capisce perso in un mondo in cui gli altri capiscono”

Daniel Pennac (Diario di scuola)

grazie