Dra. Lina Patricia Pradilla S.

MD internista – endocrinóloga

Universidad Industrial de Santander – Universidad Nacional de Colombia

Endocrinóloga Adscrita a Ecopetrol

Bucaramanga, 2 de Julio 2014

INSULINA PARA PRINCIPIANTES Y

EXPERTOS…

• Conferencista:

• Novartis

• Novonordisk

• Sanofi- Aventis

• Investigación

• MSD

CONFLICTOS DE INTERÉS

Educación Médica Continuada

Abbott

Elly – Lilly

Boehringer

Novonordisk

Sanofi Aventis

DIABETES MELLITUS

gr. diabainein:

Llave abierta.

lat. mellitus:

Dulce como miel

DIABETES MELLITUS 1

• No se produce la

insulina

• Se destruyen las

células que la

producen

DIABETES MELLITUS 2

• Se produce

insulina pero no

actúa.

• Al final hay

destrucción de las

células beta

TIPOS DE DIABETES

INSULINA TABLETAS

INSULINA

SECRECIÓN FISIOLÓGICA DE INSULINA

6 12

A

B

C

D

E F G

A

6 12 am

6

Fenómeno

«Dawn»

Secreción

Insulina

diaria:

0,3U/kg

Secreción

basal

Niv

ele

s d

e insulina

Hora

Mayores

requerimientos

Requerimientos

mínimos

Secreción prandial

Thr

Lys

ThrTyr

Phe Phe Gly ArgGlu

Gly

Glu

Cys

Val

Leu

Tyr

Leu

Ala

Val

Leu

His

Ser

GlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1

B28B30

Pro

INSULINA HUMANA

Asn CysTyr

Asn

Glu

Leu

Gln

Tyr

LeuSer

CysIleSerThrCysCys

Gln

Glu

Val

Ile

Gly

A21

A1

Owens D. Nature Reviews Drug Discovery 1, 529-540 (July 2002)

LAS INSULINAS ANÁLOGAS

DIFERENTES TIPOS DE INSULINAS

Sáez de la Fuente J. Tipos de insulinoterapia. Rev Clin Esp. 2008;208(2):76-86

OPCIONES DE TRATAMIENTO CON

INSULINA

Acción ultra-

rápida

Acción

corta

Acción

intermediaAcción larga Pre-mezclas

*análogas

SECRECIÓN INSUFICIENTE DE INSULINA

EN PERSONAS CON DM 2

Horas del día

Niv

ele

s d

e in

su

lin

a e

n p

lasm

a DM 2

Horas del día

Niv

ele

s d

e in

su

lin

a e

n p

lasm

a

1er paso.

Suplementar

insulina basal

2do paso.

Suplementar

insulina prandial

EXPLICANDO LA TERAPIA:

INICIO DE INSULINA EN DM 2

SE REQUIERE LA INTENSIFICACIÓN

PROGRESIVA DE LOS TRATAMIENTOS DE

INSULINA CONFORME PROGRESA LA DIABETES

Deterioro progresivo de la función de las células

Sólo BasalAñadir insulina basal y titular

Basal-plusAñadir insulina prandial en la comida principal

Basal-boloDosis adicionales de insulina

prandial según se requiera

GSA en la meta

HbA1c arriba de la

meta

Raccah D y cols. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257–64.

GSA arriba de la meta

HbA1c arriba de la meta

GSA en la meta

HbA1c arriba de la meta

TIPOS DE INSULINAS INCLUIDAS EN EL

POS

Basal

NPH Detemir Glargina

Prandial

Regular Asparta Lispro Glulisina

CRITERIOS PARA DETERMINAR LOS

BENEFICIOS PARA EL PACIENTE

Paciente

Control glicémico

Variabilidad

DuraciónHipoglicemia

Efectos sobre el peso

AJUSTES DE INSULINA BASAL

INSULINA BASAL (MÉTODO 3-0-3):

AJUSTE DE DOSIS POR EL PACIENTE

Glucosa de ayunas

70-90mg/dl

0

Mantener

Dosis

Glucosa de ayunas

80-110 mg/dl

Incrementar

3 unidades

Disminuir3 unidades

Glucosa deayunas >90 mg/dl

Glucosa deayunas <70 mg/dl

Glucosa deayunas >110 mg/dl

Glucosa de ayunas <80 mg/dl

Ajuste cada 3er día según el promedio de la glucosa de ayunas

244 pacientes con DM 2 con falla a orales que iniciaban insulina detemir

Diabetes Obes Metab. Jun 2009;11(6):623-631

Se pone una meta para la glucemia en ayunos y

se aumenta 1 unidad cada día hasta alcanzarla

Ejemplo: Aumentar 1UI/d hasta tener

glucometría en ayunas de 100mg/dl

Si se está muy lejos de la meta puede

modificarse usando 2UI/d pero no hay estudios

que lo recomienden

MÉTODO DE AJUSTE DIARIO

AJUSTES DE INSULINA PRANDIAL

METODOS PARA APAGAR INCENDIOS:

AJUSTES DE INSULINA PRANDIAL

• Conteo de carbohidratos

• Complejo o simple…depende de lo que se coma

• Permite ajustar si se tiene hipoglicemia o pico de

hiperglicema

• Ajuste “fijo”:

• Es más sencillo

• Problemas surgen de la irregularidad en la dieta

• Incremente la dosis prandial 10% para

cualquier comida si la GLC 2h-post o la

siguiente precomida es >180mg/dl

• Si hay hipoglucemia de ayuno, reduzca dosis

basal

• Si hay hipoglucemia nocturna, reduzca basal

y /o insulina rápida precomida o presnack

nocturno

• Si hay hipoglucemia entre comidas en el día,

reduzca insulina ultrarápida de la comida

anterior al episodio

http://www.aemmedi.it/algoritmi_en_2013/algoritmi.html

METAS ADA

HbA1c <7%

Glucometrias preprandiales entre 70-130mg/dl

Glucometrías 2h postprandial <180mg/dl

INDIVIDUALIZAR:◦ Duración de la diabetes

◦ Edad y expectativa de vida

◦ Enfd CV o complicaciones microvasculares

◦ Hipoglucemia inadvertida

◦ Consideraciones individuales del paciente

El nivel de A1c debe ser individualizado, basado en

múltiples factores como edad, enfermedades

asociadas, duración de la diabetes, riesgo de

hipoglucemia, motivación del paciente, adherencia a

tratamientos, expectativa de vida, etc.

Una A1c ≤6.5% es el objetivo óptimo si se puede

lograr sin riesgos significativos, pero niveles más

elevados pueden ser adecuados, dependiendo de

las circunstancias del paciente.

En los objetivos glucémicos se debe incluir la

glucometría en ayunas y postprandial.

META HBA1C EN AACE

Endocrine Practice 2013;19:536Endocrine Practice 2013;19:536

La ADA en sus "Normas de atención médica para la diabetes" recomienda reducir la HbA1c a <7.0% en la mayoría de los pacientes para disminuir la incidencia de enfermedades microvasculares”

En ciertos pacientes se podrían considerar metas de A1c más estrictas (por ejemplo, 6.0 - 6.5%)

Las metas de A1c menos estrictas -por ejemplo, 7.5–8.0% o incluso un poco más altas- son adecuadas para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, corta expectativa de vida limitada, complicaciones avanzadas, etc.

INDIVIDUALIZAR LAS METAS DEL

CONTROL GLUCÉMICO

Diabetes Care 2012;35:1364

Diabetes Care 2012;35:1364IDEAL IDEAL PERO NO DESEABLE

MUNDO REAL

Y ES PARA SIEMPRE?

…DEPENDE

• Existen episodios que requieren insulina temporal:

• Embarazo

• Cirugías

• Hospitalizaciones

• Aumenta la posibilidad de que sea permanente:

• Años de evolución de la enfermedad

• Obesidad

• La

respuesta

es SI

• No por la

insulina,

sino por la

enfermedad

SE ME DAÑAN LOS ÓRGANOS?

DONDE LA APLICO, COMO LA GUARDO,

LA PUEDO LLEVAR EN UN VIAJE, ETC…

EDUCADORA…

http://www.aemmedi.it/algoritmi_en_2013/algoritmi.html

http://www.aemmedi.it/algoritmi_en_2013/algoritmi.html

http://www.aemmedi.it/algoritmi_en_2013/algoritmi.html

http://www.aemmedi.it/algoritmi_en_2013/algoritmi.html

“No iniciamos

insulina lo

suficientemente

temprano ni lo

suficientemente

agresiva”

Robert Turner

Profesor U. Oxford

Investigador

UKPDS