INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN EL RESPIRATORIA AGUDA EN EL

NIÑONIÑO

William Parra CardeñoWilliam Parra Cardeño

Neumólogo PediatraNeumólogo Pediatra

Universidad de AntioquiaUniversidad de Antioquia

La psiquiatria es el único negocioLa psiquiatria es el único negociodonde el cliente nunca tiene la donde el cliente nunca tiene la razón.razón.

Si un pájaro te dice que estás Si un pájaro te dice que estás locoloco

Debes estarlo, pues los Debes estarlo, pues los pajaros nunca hablan.pajaros nunca hablan.

Muro de graffitisMuro de graffitis

IRAIRA

DefiniciónDefinición DisfunciónDisfunción

Función del sistema RespiratorioFunción del sistema Respiratorio

ImpideImpide

Liberar oxígenoLiberar oxígeno Remover CORemover CO22

IRAIRAFFIISSIIOOLLOOGGIIAA

Pa O2 < 50 mm HgPa O2 < 50 mm Hg

Pa CO2 > 50 mm HgPa CO2 > 50 mm Hg

Ausencia de shunt intracardiacoAusencia de shunt intracardiaco

DIFERENCIAS: NIÑO VS ADULTODIFERENCIAS: NIÑO VS ADULTO

• Caja torácicaCaja torácica• Músculos intercostalesMúsculos intercostales• DiafragmaDiafragma• Vía aéreaVía aérea• Unidades de intercambioUnidades de intercambio• Ventilación colateralVentilación colateral

EstabilidadEstabilidad Riesgo colapsoRiesgo colapso

DISFUNCIÓN VENTILO PERFUSORIADISFUNCIÓN VENTILO PERFUSORIA

CURVA DISOCIACIÓN OCURVA DISOCIACIÓN O2 2 - Hb- Hb

CLASIFICACIÓN CLÍNICACLASIFICACIÓN CLÍNICA

Tipo I Tipo IITipo I Tipo II

No ventilatoria VentilatoriaNo ventilatoria Ventilatoria

Pa OPa O2 2

Pa COPa CO2 2 N ó N ó

PATRÓN FISIOLÓGICO: DIFERENTES ENFERMEDADESPATRÓN FISIOLÓGICO: DIFERENTES ENFERMEDADES

Mecanismo SDRA Neumonía Obstrucción AsmaMecanismo SDRA Neumonía Obstrucción Asma

Alteración + ++ +++ +++Alteración + ++ +++ +++ V/QV/Q

Shunt +++ +++ + 0Shunt +++ +++ + 0Corto-circuitoCorto-circuito Hipoventilación 0 0 0/* 0/*Hipoventilación 0 0 0/* 0/*

Alteración 0 0 0 0Alteración 0 0 0 0DifusiónDifusión

CAUSAS DE FALLA RESPIRATORIACAUSAS DE FALLA RESPIRATORIA

SDRASDRA

AspiraciónAspiración

AtelectaciaAtelectacia

BronquiolitisBronquiolitis

Edema pulmonarEdema pulmonar

Fibrosis QuísticaFibrosis Quística

Enf IntersticialEnf Intersticial

SepsisSepsis

Neumonía severaNeumonía severa

Centro RespiratorioCentro Respiratorio

DrogasDrogas

S. HipoventilaciónS. Hipoventilación

Hipotonía MuscularHipotonía Muscular

Guillain – barréGuillain – barré

Resistencia Vía aéreaResistencia Vía aérea

- Crup- Crup

- Asma- Asma

Tipo I Tipo IITipo I Tipo II

• Shunt intra pulmonarShunt intra pulmonar• Limitación difusión alveolo-capilarLimitación difusión alveolo-capilar• Desequilibrio V/QDesequilibrio V/Q• Hipoventilación alveolarHipoventilación alveolar

IRA Tipo IIRA Tipo I

HipoxemiaHipoxemia

• Vías aéreas mayoresVías aéreas mayores• BronquiosBronquios• MúsculosMúsculos• Caja torácicaCaja torácica

IRA Tipo IIIRA Tipo II

Hipoventilación alveolarHipoventilación alveolar

Disfunción de estructuras que ventilan el pulmónDisfunción de estructuras que ventilan el pulmón

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Forma de presentaciónForma de presentación

Aguda: Sin enfermedad previaAguda: Sin enfermedad previa

Crónica: Con enfermedad previaCrónica: Con enfermedad previa

• Disfunción V/QDisfunción V/Q• Shunt intrapulmonarShunt intrapulmonar• Hipoventilación Hipoventilación

alveolaralveolar• Alteración de la Alteración de la

difusióndifusión

• Hipoventilación Hipoventilación alveolaralveolar

• Disfunción V/QDisfunción V/Q

• Ambiente rico en COAmbiente rico en CO22

HIPOXEMIAHIPOXEMIA HIPERCAPNIA HIPERCAPNIA

MECANISMOS DEL DAÑO PULMONARMECANISMOS DEL DAÑO PULMONAR

DirectoDirecto IndirectoIndirecto

EnfermedadEnfermedad AgenteAgente OxidantesOxidantes MediadoresMediadores

PATOGENESISPATOGENESIS

Células epiteliales tipo ICélulas epiteliales tipo I

Necrosis Neumocitos tipo INecrosis Neumocitos tipo I

Altera EpitelioAltera Epitelio

Expone Membrana basalExpone Membrana basal

Invasión espacio AlveolarInvasión espacio Alveolar

Colapso - AtelectasiaColapso - Atelectasia

Células endotelialesCélulas endoteliales

PermeabilidadPermeabilidad

Líquido IntersticioLíquido Intersticio

Altera flujo sanguíneoAltera flujo sanguíneo

Disfunción severa V/QDisfunción severa V/Q

Daño selectivoDaño selectivo

EstímuloEstímuloDel pulmónDel pulmón

óóCls residentesCls residentes

InflamaciónInflamación

Macrofago alveolarMacrofago alveolar

PMN (Leucocitos) PMN (Leucocitos) los más importantes los más importantesIntegrinasIntegrinas

CitocinasCitocinasQuemotoxinasQuemotoxinas

InteracciónInteracciónMacrofago activadoMacrofago activado

++LinfocitosLinfocitos

CLÍNICACLÍNICA Estado compensatorioEstado compensatorioRREESSPPIIRRAATTOORRIIOO

-TaquipneaTaquipnea-Quejido espiratorioQuejido espiratorio- CianosisCianosis-TirajeTiraje-Aleteo nasalAleteo nasal

CCAARRDDIIAACCOO

TaquicardiaTaquicardiaHipertensiónHipertensiónBradicardiaBradicardiaHipotensiónHipotensión

CCEERREEBBRRAALL

IrritabilidadIrritabilidadCefaleaCefaleaConfusiónConfusiónPapiledemaPapiledemaConvulsionesConvulsionesComaComa

FatigaFatigaSudoraciónSudoración

SEMIOLOGÍA DE LA IRASEMIOLOGÍA DE LA IRA

ConfusiónConfusión

Alteración personalidadAlteración personalidad

InquietudInquietud

Disnea – taquipneaDisnea – taquipnea

PalpitacionesPalpitaciones

TaquicardiaTaquicardia

ConvulsionesConvulsiones

Cianosis Cianosis

ComaComa

CefaleaCefalea

ConfusiónConfusión

LetargiaLetargia

PapiledemaPapiledema

ConvulsionesConvulsiones

DiaforesisDiaforesis

HipotensiónHipotensión

MiosisMiosis

ComaComa

HipoxemiaHipoxemia HipercapniaHipercapnia

DIAGNÓSTICO DE IRADIAGNÓSTICO DE IRA

ClínicaClínica

Signos vitales: Taquicardia, taquipneaSignos vitales: Taquicardia, taquipnea

Generales: Cianosis, diaforesis, confusión, Generales: Cianosis, diaforesis, confusión, disnea, fatiga, apnea, quejido, estridordisnea, fatiga, apnea, quejido, estridor

Gasimetría: Pa COGasimetría: Pa CO22 > 50 con acidosis (PH< 7.25) > 50 con acidosis (PH< 7.25)

Pa COPa CO22 > 40 con severo distres > 40 con severo distres

Pa OPa O22 < 60 (o Sa O < 60 (o Sa O22 < 90%) < 90%)

PFP: capacidad vital < 15 ml/ kgPFP: capacidad vital < 15 ml/ kg

Presión inspiratoria < 25 – 30 cm HPresión inspiratoria < 25 – 30 cm H22OO

ManejoManejo

ObjetivosObjetivos

- Anticiparse y reconocer problemas Anticiparse y reconocer problemas respiratoriosrespiratorios

- Mantener las funciones comprometidasMantener las funciones comprometidas o pérdidaso pérdidas

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Manejo hipoxemiaManejo hipoxemia

• Manejo hipoventilación alveolarManejo hipoventilación alveolar

• Tratamiento complementarioTratamiento complementario

VALORACIÓN CARDIO PULMONARVALORACIÓN CARDIO PULMONAR

A.A. Vía aérea Vía aéreaB.B. Respiración Respiración - Frecuencia- Frecuencia - Entrada aire- Entrada aire - Mecánica- Mecánica - Color- Color

C.C. Circulación Circulación

- Frecuencia- Frecuencia

- Presión- Presión

- Perfusión piel- Perfusión piel

- Perfusión SNC- Perfusión SNC

EI ABCEI ABC

OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA

• Disminuir el metabolismo anaerobioDisminuir el metabolismo anaerobio• Mejorar las funciones cerebralesMejorar las funciones cerebrales• Disminuir la arritmogénesisDisminuir la arritmogénesis• Reducir la hipertensión pulmonarReducir la hipertensión pulmonar• Mejorar la función del ventrículo Mejorar la función del ventrículo derechoderecho

OO22

Sistema de bajo flujoSistema de bajo flujo

• El gas proporcionado es insuficiente El gas proporcionado es insuficiente para los requerimientos inspiratoriospara los requerimientos inspiratorios

• La concentración de O2 es variable y La concentración de O2 es variable y depende del flujo de O2 y patrón resp.depende del flujo de O2 y patrón resp.

• Mayor FIO2 con respiración tranquila Mayor FIO2 con respiración tranquila que con taquipnea.que con taquipnea.

Sistema de débito altoSistema de débito alto

• El esquema ventilatorio del pacienteEl esquema ventilatorio del paciente

no modifica la FIOno modifica la FIO22

• Suministran la totalidad de la muestraSuministran la totalidad de la muestra

gaseosa inspirada y permitengaseosa inspirada y permiten

regular: temperatura y humedadregular: temperatura y humedad

VVEENNTTAAJJAASS

OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA

Sistema %Sistema %

Cáteter nasofaríngeo 50Cáteter nasofaríngeo 50

Cánula nasal 50Cánula nasal 50

Máscara sin reservorio 50Máscara sin reservorio 50

con reservorio 95con reservorio 95

Venturí 24 – 50Venturí 24 – 50

Campana cefálica 95Campana cefálica 95

EFECTOS HEMODINÁMICOS DEL OXÍGENOEFECTOS HEMODINÁMICOS DEL OXÍGENO

Frecuencia cardíacaFrecuencia cardíacaGasto cardíacoGasto cardíacoPresión arterial pulmonarPresión arterial pulmonarResistencias vascularesResistencias vascularesTrabajo sistólico V. derechoTrabajo sistólico V. derecho

Trabajo sistólico V. Izq.Trabajo sistólico V. Izq.Presión capilar pulmonarPresión capilar pulmonar

Presión venosa centralPresión venosa centralResistencia vascular sistémicaResistencia vascular sistémica

DisminuyenDisminuyen

No variaNo varia

AumentanAumentan

• Hipoxemia severa con oxígenoHipoxemia severa con oxígeno

• Hipercapnia progresivaHipercapnia progresiva

• Protección de la vía aéreaProtección de la vía aérea

INTUBACIÓNINTUBACIÓN

INTUBACIÓNINTUBACIÓN

Edad Pa Co2 Pa O2 (FIO2=100%)Edad Pa Co2 Pa O2 (FIO2=100%)

Neonato > 60 – 65 < 40 – 50Neonato > 60 – 65 < 40 – 50

Niño > 55 – 60 < 50 – 60Niño > 55 – 60 < 50 – 60

> 5 mm Hg/H> 5 mm Hg/H

GasimetriaGasimetria

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA

Soportar el intercambio de gasesSoportar el intercambio de gases

Ventilación alveolar (Pa CO2 y PH)Ventilación alveolar (Pa CO2 y PH)

Oxigenación arterial (Pa O2 y Sa O2)Oxigenación arterial (Pa O2 y Sa O2)

Aumentar el volumen pulmonarAumentar el volumen pulmonar

Inflacción al final inspiraciónInflacción al final inspiración

Capacidad funcional residualCapacidad funcional residual

Reducir el trabajo respiratorioReducir el trabajo respiratorio

ObjetivosObjetivos

..

..

..

RESUCITACIÓNRESUCITACIÓN

• Permeabilizar la vía aéreaPermeabilizar la vía aérea

• Iniciar la ventilaciónIniciar la ventilación

Evitar la hiperextensión del cuelloEvitar la hiperextensión del cuello

Decisión de intubación y soporte Decisión de intubación y soporte ventilatorioventilatorio

PrecozPrecoz

Decisión tardíaDecisión tardía

Intubación riesgosaIntubación riesgosaSoporte ventilatoria agresivoSoporte ventilatoria agresivo Complicaciones.Complicaciones.MuerteMuerte

Decisión: Clínica > laboratorioDecisión: Clínica > laboratorio

““El AmorEl AmorEs como el agua, hay queEs como el agua, hay queAgitarlo para que no se pudra”Agitarlo para que no se pudra”

AnónimoAnónimo

“ “ El AmorEl Amores el arquitectoes el arquitecto del universo”del universo”

AnónimoAnónimo