INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL AGUDA EN EL

PACIENTE PACIENTE CRITICAMENTE CRITICAMENTE

ENFERMOENFERMO

Jorge Chirinos HoyosJorge Chirinos HoyosMR2 Nefrología MR2 Nefrología

La oliguria y la disfunción renal son La oliguria y la disfunción renal son comunes en los pacientes comunes en los pacientes críticamente enfermoscríticamente enfermos

La mayoría de los pacientes en la La mayoría de los pacientes en la UCI mueren con IRA y no de IRAUCI mueren con IRA y no de IRA

Los riñones son órganos que Los riñones son órganos que primariamente regulan el volumen y primariamente regulan el volumen y la composición de los fluidos internos la composición de los fluidos internos del cuerpo, su función excretora es del cuerpo, su función excretora es incidental a su función reguladoraincidental a su función reguladora

En la insuficiencia renal, esta función En la insuficiencia renal, esta función reguladora esta alteradareguladora esta alterada

La IRA es definida como una caída en La IRA es definida como una caída en la tasa de filtración glomerular la tasa de filtración glomerular (TFG), con la acumulación (TFG), con la acumulación consecuente de los productos de consecuente de los productos de degradación del Nitrógeno en el degradación del Nitrógeno en el plasma, así como trastornos en los plasma, así como trastornos en los fluidos, electrolitos y en el balance fluidos, electrolitos y en el balance ácido base, pudiendo ser esta ácido base, pudiendo ser esta oligúrica o no oligúrica.oligúrica o no oligúrica.

La IRA es una enfermedad adquirida La IRA es una enfermedad adquirida en la comunidad pero que en la comunidad pero que usualmente se desarrolla en paciente usualmente se desarrolla en paciente hospitalizados hospitalizados

Complica al 5% de todos los Complica al 5% de todos los pacientes hospitalizados pacientes hospitalizados

Los pacientes en UCI tienen la mas Los pacientes en UCI tienen la mas alta incidencia de IRA , mas del 20%alta incidencia de IRA , mas del 20%

Etiología nefrológica convencional, Etiología nefrológica convencional, pronostico y tratamiento no pueden pronostico y tratamiento no pueden ser aplicados a estos pacientes.ser aplicados a estos pacientes.

IRA vista por un nefrólogo vs IRA vista por un nefrólogo vs intesivistaintesivista

NEFROLOGONEFROLOGO INTENSIVISTAINTENSIVISTA

Usualmente se Usualmente se presenta al momento presenta al momento de la admisiónde la admisión

Después de la Después de la admisiónadmisión

Usualmente Usualmente unifactorialunifactorial

Usualmnet Usualmnet multifactorialmultifactorial

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Injuria renal mediada Injuria renal mediada inmunologicamenteinmunologicamente

Hipovolemia, Hipovolemia, hipotensión y shockhipotensión y shock

DrogasDrogas Sepsis, Sepsis, postraumática y postraumática y postoperatoriapostoperatoria

Uropatía obstructiva, Uropatía obstructiva, IC, enfermedad IC, enfermedad hepáticahepática

CAUSAS DE IRA

PRERRENAL

RENAL

POSTRRENAL

IRA en Hospitalizados vs UCIIRA en Hospitalizados vs UCI

ESTADOS ESTADOS CLINICOSCLINICOS

INJURIASINJURIAS

PostoperatoriosPostoperatorios Deficit Vol ECDeficit Vol EC

Enf. CAV avanzadaEnf. CAV avanzada Inestabilidad Inestabilidad hemodinámicahemodinámica

Enf NeoplásicaEnf Neoplásica Exposición Exposición NefrotoxinasNefrotoxinas

Trasplante órganosTrasplante órganos SepsisSepsis

FMOFMO

IRA en UCIIRA en UCI

MecanismosMecanismos

Sepsis/ shock séptico 48%Sepsis/ shock séptico 48%

Hemodinámica 32%Hemodinámica 32%

Tóxica 20%Tóxica 20%

Causas de IRA: Hospitalizados vs Causas de IRA: Hospitalizados vs UCIUCI

HOSPITALHOSPITAL UCIUCI

NTANTA 45%45% 78%78%

Prerrenal Prerrenal 21%21% 10%10%

PostrrenalPostrrenal 10%10% 5%5%

Transtornos Transtornos vasculares vasculares renalesrenales

3%3%

GMNGMN 3%3%

NIANIA

La azoemia prerrenal es confirmada La azoemia prerrenal es confirmada si el gasto urinario mejora y la si el gasto urinario mejora y la azoemia se resuelve con la azoemia se resuelve con la administración de fluidos isotonicos o administración de fluidos isotonicos o la mejoría de la condición patológica la mejoría de la condición patológica de base de base

AZOEMIA POSTRENALAZOEMIA POSTRENAL

Todo paciente con una franca IRA Todo paciente con una franca IRA oligúrica debe tener debe tener una oligúrica debe tener debe tener una sonda Foley y un US hecho sonda Foley y un US hecho tempranamente tempranamente

Causas de Azoemia prerrenalCausas de Azoemia prerrenal

DISMINUCION ABSOLUTA DEL VECDISMINUCION ABSOLUTA DEL VEC

Hemorragia GI Hemorragia GU Hemorragia GI Hemorragia GU

QuemadurasQuemadurasDISMINUCION DEL VEC EFECTIVODISMINUCION DEL VEC EFECTIVO

Insuf. cardíaca Cirrosis NefrosisInsuf. cardíaca Cirrosis Nefrosis

VOLUMEN EN TERCER ESPACIOVOLUMEN EN TERCER ESPACIO

Catástrofes abdominalesCatástrofes abdominales

AZOEMIA PRERRENAL VS NECROSIS AZOEMIA PRERRENAL VS NECROSIS TUBULAR AGUDATUBULAR AGUDA

PRERRENAPRERRENALL

NTANTA

Relación Relación BUN:CrBUN:Cr

2020 1010

Osmolar UrOsmolar Ur >350>350 <300<300

Osm:Ur/POsm:Ur/P >1,5>1,5 11

Na urinNa urin <20<20 >30>30

FENa (%)FENa (%) <1<1 >1>1

FEUrea (%)FEUrea (%) <35<35 >50>50

AZOEMIA POSTRENALAZOEMIA POSTRENAL

UretraUretra: Constricción, cálculos: Constricción, cálculos

Próstata:Próstata: Hipertrofía, tumor Hipertrofía, tumor

VejigaVejiga: Neurogénica, tumor, coágulos: Neurogénica, tumor, coágulos

UreteresUreteres: cálculos, tumor, coágulos.: cálculos, tumor, coágulos.

RetroperitoneoRetroperitoneo: tumor, fibrosis: tumor, fibrosis

IRAIRA

Enfermedad GlomerularEnfermedad Glomerular GMN Alterac GMN Alterac

hemodinamiahemodinamia Enfermedad IntersticialEnfermedad Intersticial

Enfermedad vascularEnfermedad vascular

Enfermedad TubularEnfermedad Tubular

Causas de GMN en UCICausas de GMN en UCI

Infecciosas: Endocarditis BacterianaInfecciosas: Endocarditis Bacteriana Hepatitis BHepatitis B Abscesos visceralesAbscesos viscerales Síndrome de GoodpastureSíndrome de Goodpasture Nefritis LúpicaNefritis Lúpica GMN rápidamente progresivaGMN rápidamente progresiva

En los casos de GMN fulminante se En los casos de GMN fulminante se debe buscar en orina en el debe buscar en orina en el uroanálisis: GR dismórficos, uroanálisis: GR dismórficos, moderada a severa proteinuria, moderada a severa proteinuria, pruebas serológicas, e incluso hasta pruebas serológicas, e incluso hasta la biposia renalla biposia renal

Alteraciones en la Hemodinamia Alteraciones en la Hemodinamia GlomerularGlomerular

Sindrome HepatorrenalSindrome Hepatorrenal

IECAIECA

SEPSISSEPSIS

AINESAINES

Nefritis Intersticial AgudaNefritis Intersticial Aguda

Fármacos:Fármacos: ATBs: PNC, cefalosporinas, ATBs: PNC, cefalosporinas, sulfonamidas, RFP sulfonamidas, RFP AINESAINES Diureticos: tiacidas, furosemidaDiureticos: tiacidas, furosemida InfeccionesInfecciones Transtornos inmunológicosTranstornos inmunológicos IdiopáticoIdiopático

Enfermedad VascularEnfermedad Vascular

Síndrome Hemolítico urémicoSíndrome Hemolítico urémico

púrpura trombocitopénica trombóticapúrpura trombocitopénica trombóticaTrombosis de la vena renalTrombosis de la vena renal

VasculitisVasculitis

Microembolismos de colesterolMicroembolismos de colesterol

Hipertensión malignaHipertensión maligna

Vasculitis RenalVasculitis Renal

SINDROMESSINDROMES DxDx TERAPIATERAPIA

Granulomatosis Granulomatosis de Wegenerde Wegener

ANCAANCA CitostaticosCitostaticos

Poliarteritis Poliarteritis NodosaNodosa

ANCAANCA CitostaicosCitostaicos

Purpura Henoch Purpura Henoch ScholeinScholein

Ig AIg A EsteroidesEsteroides

CrioglobulinemiaCrioglobulinemia CrioglobulinCrioglobulinasas

C3C3

EsteroidesEsteroides

InterferonInterferon

CitostaticosCitostaticos

NECROSIS TUBULAR AGUDANECROSIS TUBULAR AGUDA

Es la causa más común de IRA Es la causa más común de IRA adquirida tanto en hospitalaria como adquirida tanto en hospitalaria como la de UC, la cual puede ser de la de UC, la cual puede ser de causa : Toxica ó Isquemicacausa : Toxica ó Isquemica

NTANTA

TOXICASTOXICAS ISQUEMICASISQUEMICAS

AminoglicósidosAminoglicósidos ShockShock

ContrasteContraste HemorragiaHemorragia

RabdomioliosisRabdomioliosis SepsisSepsis

SepsisSepsis Azoemia CrónicaAzoemia Crónica

PlatinoPlatino Pinzamiento Pinzamiento

SuprarrenalSuprarrenal

Drogas que Inducen Daño RenalDrogas que Inducen Daño Renal

Tipos de DrogasTipos de Drogas AlteraciónAlteración

Diureticos, IECA, Diureticos, IECA, betabloqueantesbetabloqueantes

Disminución de la Disminución de la perfusión renalperfusión renal

AINES, contrasteAINES, contraste Alteración de la Alteración de la hemodinamia hemodinamia intrarrenalintrarrenal

Aminoglicosidos, Aminoglicosidos, anfotericna Banfotericna B

Toxicidad tubularToxicidad tubular

Lactamicos, AINES, Lactamicos, AINES, furosemida, furosemida, cimetidinacimetidina

Nefritis Intersticial Nefritis Intersticial alergicaalergica

SEPSIS e IRASEPSIS e IRA

La incidencia de IRA es aproximadamente La incidencia de IRA es aproximadamente del 20% al 25% en pacientes con SEPSIS del 20% al 25% en pacientes con SEPSIS moderadamente severa y presión moderadamente severa y presión sanguínea normal, una vez que la sanguínea normal, una vez que la hipotensión ocurre, la incidencia de IRA hipotensión ocurre, la incidencia de IRA excede el 50%excede el 50%

La causa fundamental de la NTA en la La causa fundamental de la NTA en la sepsis, aun en ausencia de hipotensión es sepsis, aun en ausencia de hipotensión es la hipoperfusión renal y la injuria la hipoperfusión renal y la injuria isquémica a las células del túbulo renal isquémica a las células del túbulo renal

FACTORES DE RIESGO PARA FACTORES DE RIESGO PARA NTA DESPUES DE CIRUGIANTA DESPUES DE CIRUGIA

VARIABLES PREOPERATORIASVARIABLES PREOPERATORIAS IRC . Creat IRC . Creat >2 mg/dl>2 mg/dl Edad AvanzadaEdad Avanzada Cirugía de emergenciaCirugía de emergencia Disfunción cardíacaDisfunción cardíaca Diabetes MellitusDiabetes Mellitus Enfermedad vascular ateroscleroticaEnfermedad vascular aterosclerotica Ictericia Obstructiva Ictericia Obstructiva

Tipo de CirugíaTipo de Cirugía Cardíaca, aneurisma de aorta abdominalCardíaca, aneurisma de aorta abdominal hepatobiliarhepatobiliarVariables Postoperatorias:Variables Postoperatorias: Disfunción cardíacaDisfunción cardíaca ReintervencionesReintervenciones PolitrnasfusionesPolitrnasfusiones Angiopatía dentro de las 24hr postQxAngiopatía dentro de las 24hr postQx

Tratamiento de la IRATratamiento de la IRA

Desafortunadamnete no existe tto Desafortunadamnete no existe tto específico para la mayoría de las específico para la mayoría de las causas de IRAcausas de IRA

Los esteroides y la CF estan Los esteroides y la CF estan indicadas para la PAN, enfe. Wegener indicadas para la PAN, enfe. Wegener para la nefropatía lùpicapara la nefropatía lùpica

La plasmaferesis esta indicada para La plasmaferesis esta indicada para el Sd Goodpasture, PTT y el el Sd Goodpasture, PTT y el mieloma.mieloma.

Indicaciones para el Tratamiento Indicaciones para el Tratamiento DialiticoDialitico

HiperkalemiaHiperkalemia Sobrecarga de VolumenSobrecarga de Volumen Acidosis no corregida Acidosis no corregida Signos o sintomas de Uremia severaSignos o sintomas de Uremia severa

PRONOSTICOPRONOSTICO

La mortalidad de todos los pacientes La mortalidad de todos los pacientes con NTA es aproximadamente del con NTA es aproximadamente del 50% y tiende a ser mucho mayor en 50% y tiende a ser mucho mayor en pacientes con trauma severo y sepsis pacientes con trauma severo y sepsis en aquellos con cirugias mayores y en aquellos con cirugias mayores y desarrollan FMO desarrollan FMO

GRACIASGRACIAS