INSUFICIÈNCIA EXOCRINA:Com es detecta? Quines

conseqüències clíniques i nutricionals té?

V. Puig DivíServei de Digestiu

Hopsital Parc Taulí, Sabadell

Reducció secreció Pancreàtica exocrina

MaldigestióMalabsorció

DESNUTRICIÓ

ESTUDI DE PATOLOGIA PANCREÀTICA

ESTUDI DE INSUFICIÈNCIA PANCREÀTICA EXOCRINA

IP EN MALALTIES SISTÈMIQUES

Layer, et al. Gastroenterology 1994

Diferents prevalences segons tècnica quirúrgica utilitzada

Diener M, et al. Annals Surgery 2008.

Pancreatitis aguda

Pancreatitis crònica

Fibrosi quística

Càncer de pancrees

Diabetis Mellitus

Post-cirurgia pancreàtica

Post-gastrectomia

Celiaquia

Sd. Zollinger Ellison

Altres

DOLOR ABDOMINAL

Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, McMahon MJ. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011;377(9772):1184-97

INSUFICIÈNCIA

PANCREÀTICA

80%

• La malnutrició augmenta la morbi-mortalitat IPE

Ockenga J. Importance of nutritional management in diseases with exocrine pancreatic insufficiency. HBP (Oxford)2009;11 Suppl 3:11-5

DÈFICIT MICRONUTRIENTS amb PROPIETATS ANTIOXIDANTS(seleni, glutatió, zenc, metionina)

DÈFICIT VITAMINA C(antioxidant)

-Van Gossum A, Closset P, Noel E et al. Deficiency in antioxidant factors in patients with alchol-related chronicpancreatitis. Dig Dis Sci 1996;41(6):1225-31-Girish BN, Rajesh G, Vaidyanathan K, Balakrishnan V. Zinc status in chronic pancreatitis and its relatioshipwith exocrine and endocrine insufficiency. JOP 2009;10(6):651-6-Uden S, Schofield D, Miller PF et al. Antioxidant therapy for recurrent pancreatitis:biochemical profiles in aplacebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 1992;6:229-40

Disminució leptina sèrica

Disminueix lipòlisi i l’alliberació del greix capteixits perifèrics (múscul, fetge) on s’oxiden

Major dipòsit greixos en teixit vascular

(vasculopaties)

Disminució dels aminoàcids ramificats

-Sajewicz W, Milnerowicz S, Nabzdyk S. Blood plasma antioxidant defense in patients with pancreatitis. Pancreas 2006;32:139-44-Adrych K, Smoczynski M, Stelmanska E et al. Serum adiponectin and leptin concentrations in patients with chronic pancreatitis of alcoholicand nonalcoholic origin. Pancreas 2008;36(2):120-4

ALTERACIÓ PERFIL LIPOPROTEINES PLASMÀTICAS ( augment TG,

Quilomicrons,VLDL, LDL, Àc. grassos lliures)

MAJOR PREVALÈNCIA CARDIOPATIA ISQUÈMICA

-Diakowska D, Knast W, Diakowska W et al. Abnormal metabolism of triglycerides fractions in chronic pancreatitis and results after the operation treatment. Pol Merkur Lekarski 2005;18(108):629-33-Hebuterne X, Hastier P, Peroux JL et al. Resting energy expenditure in patients with chronic alcoholic pancreatitis. Dig Dis Sci 1996; 41(3):533-9

HomocisteïnaTransmetilació i transsulfuracióFolat

DISFUNCIÓ VASCULAR, TROMBOSIMAJOR ACTIVITAT PROINFLAMATÒRIA

-Girish BN, Vaidyanathan K, Rao NA et al. Chronic pancreatitis is associated withhyperhomocysteinemia and derangements in transsulfuration and transmethylation pathways.Pancreas 2010;39(1):11-6

Vitamina D

Vitamina E

Vitamina A

Vitamina K

Vitamina B12

Coure alt

Disminució de Carotenoids(β carotens ) i Licopens

MAJOR PREVALENÇA

SD. METABÒLICA (Obesitat central, HTA, Alteració metabolisme glucosa)

Quilliot D, Forbes A, Dubois F, et al. Carotenoid defficiency in chronic pancreatitis. Eur J Clin Nutr 2011;65(2):262‐8

Dr. V. Puig DivíHospital Parc Taulí

Sabadell

Tests directes

Tests indirectes

Necessiten estimulació

Necessiten intubació duodenal

• Mesura la quantitat de secreció pancreàtica,

concentració de bicarbonat i enzims

• Només en centres de referència

• No precisen estimulació del pàncrees

amb menjar/hormones ni intubacions

per mesurar la secreció pancreàtica.

• Són més fàcils de realitzar

Mètodes de diagnòstic indirectes

•Tripsinogen en sèrum

•Pancreolauryl

•Mètodes fecals: Quimiotripsina i Elastasa

•Coeficient d’absorció de greix

•Test d’alè: 13C-MTG

AVENTATJES

• No necessiten substrats• Són barats• Són fàcils de fer

DESVENTATJES

• Baixa sensibilitat en insuficièncialleu-moderada

Tyler Stevens, Dawin L Conwell.Pancretic exocrinefunction tests.UptoDate.Enero 2011

• Proenzim proteolític

• L’activació del tripsinogen a tripsina inicia l’activitat

proteasa (elastasa)

• És un enzim d’alta estabilitat en el budell prim

• A més de la seva acció proteolítica, transporta el

colesterol i els seus metabòlits.

• El valor normal és > 200 µg /g

• ELISA aplicant anticossos policlonals

• Estable : pH, de temperatura i en el temps

• És estable a la degradació bacteriana

• Detecta només l’elastasa humana, de manera que

els enzims externs no modifiquen la determinació.

N Nandhakumar.MR Green Arch Dis Child EducPract Ed 2010;95:119-123

J.E Dominguez Muñoz.Medicine 2004;9(12):737‐41 

N Nandhakumar.MR Green Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010;95:119‐123

• <50 µg/g indica IPE amb una sensibilitat de

100% i especificitat del 90%

• En hipofunció pancreàtica, l’elastasa és

menys sensible, però és un test adequat per

fer una aproximació de la funció pancreàtica

QUIMIOTRIPSINA ELASTASA

DETERMINACIÓ Colometria ELISA

VALOR >3 U/g 200 µg /g

MOSTRA 3 díes 1 mostra

SENSIBILITAT Baja Segons grau d’insuficiència

ESPECIFICITAT Limitada Alta

INFLUÈNCIA AMB ENZIMS Si No

ESTABILITAT EN BUDELL PRIM

Baixa Alta

PREU 35 € 24 €

(*) Enrique Domínguez..Cinical Pancreatolog.Blackwell Publishingy,2005.259‐272 

• “Patró or” per diagnòstic IPE– Quantificació de l’excreció de greix (Van de Kamer)– Quantificació exacta de la ingesta de greixos– CFA (%) = 100 – [(greix diari excretat / greix diari ingerit) x

100]. Normal >92,5%• Inconvenients

– Dieta durant 5 dies– Recollida de femta 3 dies– Manipulació

Dominguez‐Muñoz, Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 

13C-MTG

13CO2

13CO2

Digestió

• Evitar aliments rics en 13C (blat de moro…) les

48-72 hores prèvies

• Dejú nocturn

• Metoclopramida 10 mg oral 20 min (abans).

• 250 mg 13C-MTG en el menjar de proba

• Menjar sòlid (16 g de greix):

- Dues torrades + 20 g mantega + 200 ml

aigua

Domínguez‐Muñoz, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005Domínguez‐Muñoz, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007

• Mostres d’alè bassal i cada 30 min durant 6 h

• 13CO2/12CO2 espectrometria de masses o

infrarojos

• Resultat del test: 13CO2(%) recuperat durant les

6 hores del test (CCR)

• Normal > 29%

• Sensibilitat 92%, especificitat 90% en

comparació amb %CFA

• Alta sospita d’IPE abans de presentar clínica

• Els dèficits nutricionals, vitamínics i de

micronutrients condicionen patologia associada

significativa

• Elastasa en femta/test d’alè 13C-MTG per

valoració de funció pancreàtica.

• Control de tractament Test d’alè 13-C-MTG vs

%CFA

Lee, et al. Gastrointest Endosc 2002

Leeds, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2010

N=403 pacientes con criterios de Roma-II de D-SII

4‐10%

IMPACTO TRAS DPC

• Cambios en función gástrica• Cambios en función duodenal• Cambios en función

pancreática:

- En función endocrina: DM:20-50%

- En función exocrina:Factores asociados a resección gástrica y duodenalFactores operatorios

Tran TC, et al.Pancreatology 2009.

Incidencia de 62% de IPE en DPC

Difícil distinguir si es condición previa por patología de base (PC-neoplasia…) o es consecuencia o ambas

Factores predictores:- Factores predictores preoperatorios:

Presencia de IPE previaPancreatitis obstructiva con sustitución por fibrosis

- Factores predictores según técnica quirúrgica

Nakamura H, et al. Gastrointest Surg 2009. Kahl S, et al. Best Pract Reser Clin Gastroenterol 2004.

Son válidos para diagnóstico:◦ Elastasa fecal◦ TG marcados con C13

Recomendaciones:◦ Sustitución empírica si no método diagnóstico

disponible.

◦ Ratio preoperatoria ducto/parénquima con puntode corte 14.5mm (S:67,6% E:72,2%) más riesgode IPE.

Nakamura H, et al. Surgery 2009; Nakamura H, et al. J Sur Res 2010;

El confluente gastro-duodeno-pancreático juega unpapel importante en la digestión de los alimentos.

Impacto directo en el proceso de digestión.

86% padecen síndrome postgastrectomía: síndromede dumping, malnutrición y pérdida de peso.

Déficit funcional de lipasa pancreática.

Prevalencia 72-91% de IPE en gastrectomizados.

Friess H, et al. Am J Gastroenterol 1996.

• Pro-lipasa pancreáticano puede activarse

GastrinaLipasa

• Hipoclorhidria

Bicarbonato Secretina

• Malnutriciónlipasa.

• Gastrectomía +reconstrucción BI presentan datos de IPE similares a controles (paso por duodeno)

• Gastrectomía +reconstrucción en Y de Roux: IPE (64‐70%)- Alteraciones motoras: afectado complejo motor migratorio - By pass duodenal: ausencia de estímulo por CCK. 

Nakamura H, et al. Digestion 2009.

No se evalúa de rutina

Discrepancias en el manejo: sustitución vs no◦ Brägelmann et al: Serie 52 pacientes gastrectomizados por

neoplásica.Grasa fecal >15 gr/día, con 90.000UI de enzimaspancreáticos/día durante 14 días .Beneficio residual en los síntomas y dela esteaorrea que presentaban estos pacientes.

◦ Armbrecht et al: Doble ciego que compara la administración de enzimassustitutivos (Kreon® a dosis de 3,6gr/día) vs placebo. Reducciónsignificativamente estadística de la excreción de grasa fecal y mejoríasintomática.

Valorar si síntomas persistentes con pérdida ponderal

Excluir otras causas (SIBO, Intolerancia hidratos decarbono)

Brägelmann, et al. Gastroenterol Hepatol 1999 . Armbrecht, et al. Aliment. Pharmacol.Therap 1988. 

ESTEATORREA

• Poco frecuente como síntoma llamativo• Secreción lipasa < 10% de la normal• Heces voluminosas, malolientes SIN dolor

cólico o heces acuosas• Aparece ANTES que la maldigestión de CHO

/proteínasSecreción HC03− pH duodenal

inactivación lipasa

Forsmarrk CE. Chronic pancreatitis and malabsortion. Am J Gastroenterol 2004;99(7):1355‐7Dumasy V, Delhaye M, Cotton F, et al. Fat malabsortion screening in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2004;99(7):1350‐4

ESTEATORREA

PH duodenal precipita sales biliares (micelas)

• La lipasa es más sensible a la digestión y a la degradación por las proteínas pancreáticas que otras enzimas

• Poco frecuente la pérdida significativa de peso (el paciente aumenta la ingesta calórica total y disminuye ingesta grasas)

• La pérdida de peso ocurre en las exacerbaciones dolorosas de la pancreatitis cuando se dificulta la ingesta oral

Forsmarrk CE. Chronic pancreatitis and malabsortion. Am J Gastroenterol 2004;99(7):1355-7Dumasy V, Delhaye M, Cotton F et al. Fat malabsortion screening in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2004;99(7):1350-4

• Es fácil de realizar

• Solo sirve para IP avanzada.

• Su uso no está extendido

* Tyler Stevens,Dawin L Conwell.Pancretic exocrinefunction tests Upto Date 2011

• El dilaurato de fluoresceína se hidroliza por las

esterasas, se libera la fluoresceína y se cuantifica en

orina.

• El test de la fluoresceína en el suero tras la

estimulación con secretina fue optimizado,

consiguiendo altas tasas de sensibilidad y especificidad

*

• Actualmente no se fabrica

* Enrique Domínguez..Cínical Pancreatolog. Blackwell Publishing,2005.259‐272 

• Se secreta como quimotripsinógeno

• Se activa por la tripsina

• Es proteolítico y rompe enlaces peptídico

• Se considera patológico menos de 3 u/g en

heces

• Puede inactivarse en el intestino por lo que sus

valores en heces no son equivalentes a los de la

secreción pancreática

• La dilución del enzima por la diarrea de cualquier

etiología puede modificar su cuantificación

• Precisa interrupción del tratamiento con enzimas

pancreáticos

• Detecta sólo la IP avanzada, pero tiene baja

sensibilidad para la disfunción pancreática

INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA Y CÁNCER DE PÁNCREAS

Davidson W, et al. Clin Nutr 2004; 23:239‐47.Capra S, et al. Nutr Clin Pract 2002;17(4):210‐3.Bauer L, et al. Clin Nutr 2005;24(6):998‐1004.

Bruno MJ, et al. Gut 1998;42(1):92‐6.

La malnutrició inherent al Càncer de pàncrees pot corregir-se parcialment amb tractament enzimàtic substitutiu.

MILLOR QUALITAT DE VIDAMENOR PÉRDUA PONDERAL

MÉS SUPERVIVENCIAMILLOR TOLERANCIA AL TRACTAMENT