instumento calidad en servicio

Granada - Modelo movilizacin actividad fsica 443

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Rev. salud pblica. 10 (3):443-451, 2008

Validacin de un Instrumento para MedirCalidad Percibida por Usuarios de

Hospitales de ColombiaValidating an instrument for measuring the perceived quality of

services received by people using hospitals in Colombia

Gustavo A. Cabrera-Arana, Jaime L. Londoo-Pimienta yLen D. Bello-Paras

Facultad Nacional de Salud Pblica Hctor Abad Gmez, Universidad de Antioquia. Medelln,Colombia. [email protected], [email protected]

Recibido 3 Octubre 2007/Enviado para Modificacin 25 Mayo 2008/Aceptado 11 Junio 2008

RESUMEN

Objetivo Validar un instrumento para medir calidad percibida por usuarios dehospitales del Programa de reestructuracin, rediseo y modernizacin de redesprestadoras de servicios de salud del Ministerio de la Proteccin Social de Colombia.Mtodo Ante la inexistencia en Colombia de instrumento vlido, se siguieron loslineamientos de Snchez y Echeverri para validar escalas de medicin en salud.Resultados Segn sntesis conceptual se identific una estructura de indicadores,dominios y subdominios constituyentes de la percepcin de calidad de servicios desalud. Se desarroll un listado de reactivos con escala de categorizacin derespuestas que se analizaron segn validez de apariencia, constructo, criterio y utilidadas como criterios de sensibilidad y practicidad. Revisiones sucesivas y tres rondasde prueba en campo generaron el PECASUSS, acrnimo dado al instrumento porPercepcin de Calidad Segn Usuarios de Servicios de Salud.Conclusiones Los lineamientos orientaron eficazmente la validacin del instrumentorequerido para medir calidad percibida por usuarios de hospitales del Programa.

Palabras Clave: Percepcin, calidad de la atencin de salud, hospital (fuente:DeCS, BIREME).

ABSTRACT

Objective Validating an instrument for measuring the perceived quality of servicesreceived by people using hospitals forming part of the Colombian Ministry of SocialProtections restructuring, redesigning and modernisation programme for health-serviceproviding networks.Methods Snchez and Echeverris guidelines for validating health quality measurementscales were followed due to the lack of a valid instrument for doing this in Colombia.Results Conceptual synthesis led to identifying a structure of constituent indicators,domains and sub-domains regarding the perception of health service quality. A list of

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reactions (having a scale for categorising the replies) was analysed according to thevalidity of appearance, construct, criteria and utility as criteria for sensitivity andusefulness. Successive revisions and three rounds of field-trials led to producingPECASUSS, an acronym given to the instrument for measuring users perception ofhealth service quality (Percepcin de Calidad Segn Usuarios de Servicios de Salud).Conclusions The guidelines effectively orientated the validation of the instrument requiredfor measuring the perceived quality of health services received by people using hospitalsforming part of the programme.

Key Words: Validation studies, quality of healthcare, hospital (source: MeSH, NLM).

Lservicios de salud, parte de la macroestrategia sectorial orientada a que estadimensin del Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS se desarrolleen un contexto de ajuste fiscal, competencia regulada y modernizacin de lasinstituciones pblicas del pas. El Programa apoya la transformacin de hospitales,de las instituciones pblicas prestadoras de servicios para que, mejorando suefi-ciencia y calidad, den viabilidad tcnico-financiera a redes de prestadores y,consecuentemente, se liberen recursos que amplen el aseguramiento en el SGSSS.Adems, pretende implementar un sistema de evaluacin de la calidad de losservicios de tales redes y de seguimiento a la Poltica Nacional de Prestacin deServicios de Salud (1,2).

En este marco, el Ministerio de la Proteccin Social-MPS de Colombia con-vocuna consultora para determinar una lnea base 2006 de la calidad de los serviciossegn la percepcin de los usuarios de las instituciones intervenidas por el Programa(1). El presente artculo describe el proceso seguido para construir y validar elinstrumento requerido y resea la estructura del PECASUSS, acrnimo delinstrumento por su especificidad en medir Per-cepcin de Calidad Segn Usuariosde Servicios de Salud.

MTODOS

Con el fin de identificar mtodos, tcnicas e instrumentos para la medicin decalidad percibida por usuarios en servicios de salud se realiz una bsqueda deliteratura (4-24). Revisado el material se concluy que, a pesar de la variedad demediciones y recursos, no exista en Colombia ni se haba adaptado del exteriorun instrumento validado para medir el asunto de inters de la consultora (1). As,segn lineamientos y pasos propuestos por Snchez y Echeverri para desarrollar

a Repblica de Colombia y el Banco Interamericano de Desarrollosuscribieron en el 2004 un contrato para ejecutar un Programa dereorganizacin, rediseo y modernizacin de redes prestadoras de


escalas de medicin en salud (3), tiles en asuntos de medicin compleja y decaractersticas difusas, se ejecut un proceso para validar un instrumento original.El primer paso consisti en compilar definiciones de calidad en servicios de salud,que fueron discutidas con profesores universitarios e investigadores con experienciaen cuestiona-rios y estudios de conocimientos, actitudes, percepciones y prcticasen sa-lud y en calidad. Tambin se consult a dos ex secretarios departamentalesde salud, a tres ex secretarios de salud de capitales y municipios no capitales y acuatro directores o ex directores de hospitales de diversos niveles de atencin(1).

Esto deriv en una sntesis conceptual compatible con la definicin tcnica dela calidad de servicios de salud del MPS: servicios dados al usuario, accesibles yequitativos, brindados con las mejores condiciones cientficas, profesionales einstitucionales para satisfacer y adherir al usuario (1,2). El segundo paso permitiidentificar en la literatura una estructura general de indicadores, dominios o factorespropios a la percepcin de calidad en usuarios de servicios de salud, depurablemediante aproximacin sucesiva conceptual o emprica y medible por clasificacino categorizacin de un fenmeno que no es valorable de modo directo, es dedelimitacin imprecisa y no tiene una medida simple como ocurre con otrosatributos (3).

Se identificaron indicadores de: accesibilidad, barreras o facilitadores paraacceder a un servicio, con dominios y factores geogrficos, culturales,econmicos, administrativos, operativos, normativos, entre otros. De efectividad,expresada en dominios o factores percibidos por los usuarios como claves parasatisfacer necesidades de atencin con servicios generales, electivos especializadoso de urgencias, la bondad clnica de las intervenciones, cumplir expectativas ymantener o recuperar la salud. De oportunidad, expresada en la percepcin detiempo de espera desde que llega a la institucin con da y hora para una citao, desde que se aprueba la elegibilidad para atencin sin cita previa o, desde quese llega a urgencias y, en cualquiera de las opciones ocurre la resolucin delmotivo de consulta.

De continuidad y coordinacin, percibida como la unidad temporal, espacial,orgnica y funcional que hospitales o redes presentan en los distintos momentosen que se fragmenta la atencin. De adhesin, expresada como la intencinfavorable o desfavorable del usuario por regresar a la institucin y solicitar elmismo u otro servicio. Otros factores de atencin incluyen el trato recibido delpersonal administrativo o asistencial; las caractersticas esttico-funcionales yde aseo de la institucin; la comunicacin con el usuario; el estndar de hotelera

Cabrera - Validacin instrumento calidad


en hospitalizacin (no todos lo viven pero la mayora lo observan o comentan); elnivel de confianza percibido por el usuario para expresar sus requerimientos einquietudes y, la valoracin de la competencia clnica-profesional de losprestadores de la atencin.

As, con la certeza de estar frente a un fenmeno que poda ser medido segnestos elementos (3), se avanz al paso siguiente. Se gener una lista con 80aspectos referidos a calidad percibida que luego se aglutinaron en 40 pre-guntaso enunciados (1). Para consolidar las preguntas se recurri de nuevo a la literatura,a opiniones de expertos y contrastacin frente a muestras de material usado enhospitales para evaluar calidad o satisfaccin.

La versin entonces existente del instrumento se revis al interior del equipoconsultor para certificar o validar si las preguntas: median lo que se quera,pareca y deban medir (apariencia); incluan los dominios y subdominios de lacalidad percibida, sin los de calidad tcnica o satisfaccin (validez de constructo);funcionaban como otros instrumentos de percepcin de calidad (validez de criterio);medan cambios en la realidad (sensibilidad al cambio) y, finalmente, si era en suconjunto un instrumento prctico, amigable, de extensin adecuada, rpido deaplicar, procesar y conservar en un archivo, para conocer la validez de su utilidady practicidad (3).

El paso siguiente fue someter a prueba el instrumento, ya denominado con elacrnimo PECASUSS, en tres hospitales del rea metropolitana de Medelln,dos del I y uno del II nivel de atencin. Tres encuestadores aplicaron al me-nosdiez instrumentos en cada hospital y la experiencia fue discutida para incorporarlos ajustes pertinentes de formato y contenido (3). Avanzando con los lineamientosde validacin se realiz una prueba piloto; se llev a cabo en 12 instituciones delI, II y III nivel de atencin en Antioquia, Valle del Cauca, Bogot y Barranquilla;se aplicaron 275 cuestionarios, de 20 a 25 por institucin. Esta prueba revelque el PECASUSS haca una ptima identificacin preliminar de dominios dela calidad percibida a los que se agreg una pregunta sobre las instalaciones y seretir, por intil, una sobre requerimientos de trmite para egreso. Se hicieronajustes para replanear el estilo y contenido de algunas preguntas, para que fueranms precisas y parecidas a la forma en que se formulan y, para limitar a 5 lasopciones de categorizacin o respuesta de los usuarios, particularmente debido albajo nivel de escolaridad y desempeo comunicativo de la mayora de las personasindagadas pues se observ que entre ms directo se preguntara y se enlazaraesto con la forma natural en que las personas responden se tendran una mejorprecisin de respuesta, lo que las opciones de respuesta tipo Likert no lograbanhasta entonces (3).


Al final se redise el formato y tamao de los textos del cuestionario para,con una menor cantidad de papelera, consignar respuestas del mayor nmero deusuarios; con esta versin ajustada se realiz una ltima prueba en terreno endos hospitales pblicos de Bogota. Se observ un excelente comportamientodel instrumento en cuanto a: el tiempo total de aplicacin que no superaba los 5minutos; la estabilidad de la forma de preguntar, pues se minimiz la probabilidadde equivocacin gracias a la precisin semntica alcanzada en cada pregunta; laclara y sistemtica comprensin por el usuario de cada pregunta y las opcionesde respuesta. Dicha versin fue la utilizada en la medicin de lnea base efectuadaen agosto de 2006.

RESULTADOS

El producto de los pasos seguidos con el mtodo de validacin es un instrumentode tres componentes estructurales: la pgina de instrucciones, la pgina derespuestas y el instructivo general para aplicacin.

La pgina A, de instrucciones, es una pgina plastificable, de 29 reactivosestndar en total que contiene un encabezado con los crditos institucionales ynombre del instrumento as como los primeros tres reactivos bsicos para identificar:el hospital, su nivel de complejidad y el municipio de su localizacin. Enseguidapresenta seis reactivos para identificar: el momento de aplicacin, el servicioevaluado, la tipologa de afiliacin al SGSSS, el sexo, la edad, la educacin, laocupacin y el estrato socioeconmico del encuestado. Por ltimo aborda diecinuevereactivos especficos para la valoracin por parte del informante de los indicadores,dominios y factores de calidad percibida que el proceso de validacin seal comopertinentes frente a los criterios de validez utilizados (3).

Para la mayora de este grupo de reactivos especficos, el PECASUSSpresenta al encuestado cinco opciones de respuesta y le seala explcitamente,mediante palabras y frases ledas rigurosamente por el encuestador la necesidadde escoger una sola opcin de respuesta.

Por ejemplo, respecto del trmite que el encuestado hizo para ser atendido enla institucin o en el servicio del que sale al momento de la encuesta, indagaespecficamente mediante una frase estandarizada como lo percibe el usuariodicho trmite en una escala que vara desde uno muy complicado, complicado, nicomplicado ni sencillo, sencillo o uno muy sencillo.



Sucesivamente, en esta pgina del instrumento se abordan reactivos paradeterminar la percepcin: del costo de los pagos, si los hubo; del tiempo esperadotanto en minutos como en la valoracin de la duracin de espera; de la solucinrecibida a la demanda de atencin; de la capacidad del recurso humano en esesentido; de la pertinencia de las respuestas del personal ante inquietudes o preguntasdel usuario y de las orientaciones recibidas para el cuidado de la salud ; del aseo, laplanta fsica y la comodidad del mobiliario; del trato de los profesionales en salud yde otro tipo de personal; de la cooperacin entre funcionarios de diversos serviciosen el mismo hospital o de varias instituciones; de la calificacin numrica y lasatisfaccin por el servicio recibido; de la intencin de volver al hospital, sus razonesy sugerencias.

La pgina b, de respuestas, es un componente estructural del PECASUSSdiseado para el registro estandarizado de los hallazgos del proceso de en-cuesta.Tiene la particularidad de servir como una pgina resumen del levantamiento dedatos por ofrecer en cada pgina la capacidad de registro de respuestas de sieteusuarios, facilitando su rpida visualizacin, su trascripcin a bases electrnicas ysu manutencin como archivo fsico.

DISCUSIN

Como toda medicin est sujeta a error -algo que ocurre al medir el largo de unobjeto, el peso de personas y es an ms crtico al colectar informacin cualitativao de naturaleza perceptual reportada por humanos y el error puede ser aleatorio (alazar) o sistemtico (sesgo)-, para detectar, estimar, controlar o minimizar la presenciade error en la medicin de base del Programa, era indispensable contar -como ejeestructurante de la metodologa- con un instrumento confiable y vlido para lamedicin de la calidad percibida de los servicios de salud (3).

La confiabilidad (reproducibilidad o repetibilidad) del instrumento valorara lacapacidad de repetir la medicin (al aplicar un formulario en manos de diversosencuestadores en diferente lugar y tiempo); evaluara hasta qu punto la informacinobtenida correspondera a respuestas aleatorias, debidas al azar y no a un errorsistemtico de la medicin. La validez (precisin o exactitud) del instrumento reflejarahasta qu punto existira una desviacin sistemtica, sesgada, en las respuestasrecogidas con los usuarios (1,3).

El levantamiento de una lnea de base es el ejercicio indispensable para laevaluacin de la adecuacin de procesos y de la plausibilidad para interpretar lasevidencias del impacto de toda iniciativa o intervencin social as como de programas


de salud y de salud pblica (25,26). El monitoreo y la evaluacin rigurosa de losservicios de salud en general y, de la calidad de la atencin en los hospitales enparticular son, hace dcadas y por el efecto social que tienen, asuntos relevantesdentro de los sistemas de salud (27).

Estas son acciones particularmente desafiantes por la necesidad irrefutable deencontrar o desarrollar metodologas, tcnicas e instrumentos vlidos y confiablespara medir la calidad e interpretar estas mediciones una vez realizadas, especialmentesi se considera que la evaluacin de la calidad de los servicios ofrecidos en loshospitales puede tener distintos objetivos. Por esto, mtodos, procesos, tcnicas einstrumentos de evaluacin deben guardar correspondencia con los propsitosglobales y con los objetivos especficos por los que son propuestos y aplicados enun momento dado a una institucin hospitalaria o a un programa implementado enlas instituciones; de ser necesario, el evaluador o el programa deben invertir unacantidad considerable de tiempo y dinero en el desarrollo de los mtodos y,particularmente, en el instrumental ms vlido, confiable, replicable y prctico posible(28).

Con la versin desarrollada, validada y ajustada del PECASUSS despus de suaplicacin para levantar una lnea de base 2006 de la calidad percibida por losusuarios de los hospitales del Programa (1) y al amparo del inters explicito de lapoltica pblica de prestacin de servicios (2) para que la informacin sea un bienpblico, se considera altamente pertinente efectuar acciones conducentes paraque se disemine el uso de esta metodologa general y el instrumento de medicin enparticular, de modo que las mediciones intermedias de 2008 y final de 2010 delimpacto del Programa se vean enriquecidas por hallazgos que ocurran en manosde otros evaluadores o grupos interesados en el tema de la calidad percibida.

Tales hallazgos permitirn discutir con mayor evidencia las limitaciones yfortalezas tanto de la metodologa como del instrumento cuya validacin aqu serelat. Uno de los fines ltimos de la validacin es que, gracias a la forma en que sedesarroll el PECASUSS, este se convierta en el mediano plazo en el instrumentode referencia para la comparabilidad de las medicio-nes de calidad percibida en lasIPS pblicas del pas

Agradecimientos: La informacin relatada se toma con autorizacin de la Direccin deCalidad de Servicios del MPS, del informe final del contrato de consultora 2060685 firmadoentre el Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo-FONADE y la Universidad deAntioquia-UdeA, convenio de Gerencia Integral del Proyecto 194045 FONADE-Ministeriode Proteccin Social-MPS, contrato Prstamo 1525/OC-CO Repblica de Colombia y BancoInteramericano de Desarrollo-BID



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