PELACAKAN BALITA GIZI BURUK

Puskesmas : Keputih

Kelurahan : Keputih

Kecamatan : Sukolilo

Tanggal Pelacakan :

KUNJUNGAN RUMAH

A. IDENTITAS KASUS :

Nama Anak :

Jenis Kelamin :

Anak Ke :

Jumlah Saudara :

Tanggal Lahir/Umur :

BB/PB Lahir :

Tempat Lahir (rumah/sarana kesehatan) :

Lahir secara normal/spontan/dengan penyulit :

Diterapkan IMD (Ya/Tidak), Jika tidak, alasan? :

Keadaan anak saat dilahirkan :

Lokasi melahirkan di mana dan ditolong siapa:

Keadaan Ibu saat hamil kasus:

Keluhan saat hamil:

Status Gizi Lahir

Berat Badan :

Panjang Badan :

BB / U :

PB / U :

PB / BB :

Status Gizi Ditemukan dan Saat Ini:

Tanggal

Penimbangan

BB

(kg)

PB

(cm)BB / U PB /U BB / PB Ket

B. IDENTITAS KELUARGA : - Nama ayah / Umur :

- Nama Ibu / Umur :

- Pekerjaan Ayah / Ibu :

- Pendidikan Ayah/Ibu :

- KTP :

- Alamat lengkap :

- Gakin :

- Askeskin/Jamkesmas :

C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Penyakit apa saja yang pernah diderita :

D. RIWAYAT KASUS DIPOSYANDU : Bagaimana rutinitas balita ke posyandu:

Alasan balita jarang/tidak datang ke posyandu:

E. RIWAYAT SOSIAL MASYARAKAT & LINGKUNGAN1. Bagaimana kondisi lingkungan tempat tinggal (status, ukuran, jumlah

penghuni,dan sanitasi rumah):

2. Bagaimana interaksi keluarga dengan masyarakat sekitar

3. Bagaimana pola asuh & perilaku orang tua (keterampilan ibu menyediakan

& memberikan makanan pada balita, kebiasaan merokok ayah)

F. RIWAYAT NUTRISI1. Bagaimana pemberian ASI Eksklusif (Ya/Tidak). Jika tidak, alasan?

2. Bagaimana pemberian MP-ASI, mulai diberikan pada umur berapa dan apa

saja macam dan jumlahnya?

3. Bagaimana asupan makan sehari –hari (jenis dan macam makanan yang

diberikan sampai dengan usia sekarang)

G. PERKEMBANGAN BB, PENYAKIT DAN STATUS GIZI :a. Perkembangan Status Gizi

Bulan BB

(kg)

PB

(cm)

BB/U BB/TB TB/U

H. TINDAKAN UPAYA/INTERVENSI YANG DIBERIKAN DI :PUSKESMAS :

I. SARAN YANG DIBERIKAN :

Memberikan saran kepada ibu berupa:

J. RECALL MAKANAN (Lampiran 1)K. FOTO BALITA (Lampiran 2)

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Keputih

Drg. Dwiana BoediastikaNIP. 19620321 198901 2 002

Pelaksana,

Susanti Kartika Ekawati, S.Gz

RECALL MAKANAN (Lampiran 1)

====================================================================HASIL PERHITUNGAN DIET/

==================================================================== Nama Makanan Jumlah energy carbohydr. ____________________________________________________________________________

makan paginasi putih 30 g 39.0 kcal 8.6 g

Meal analysis: energy 39.0 kcal (4 %), carbohydrate 8.6 g (10 %)

tempe gorengtempe kedele murni 20 g 39.8 kcal 3.4 gminyak kelapa sawit 3 g 25.9 kcal 0.0 g

Meal analysis: energy 65.7 kcal (7 %), carbohydrate 3.4 g (4 %)

oseng-oseng buncis-wortelsayur bayam wortel 20 g 3.8 kcal 0.8 gminyak kelapa sawit 25 g 215.5 kcal 0.0 g

Meal analysis: energy 219.3 kcal (23 %), carbohydrate 0.8 g (1 %)

biscuit 25 g 126.7 kcal 19.5 g

Meal analysis: energy 126.7 kcal (13 %), carbohydrate 19.5 g (23 %)

makan siangnasi putih 30 g 39.0 kcal 8.6 g

Meal analysis: energy 39.0 kcal (4 %), carbohydrate 8.6 g (10 %)

tempe gorengtempe kedele murni 20 g 39.8 kcal 3.4 gminyak kelapa sawit 3 g 25.9 kcal 0.0 gminyak kelapa sawit 3 g 25.9 kcal 0.0 g

Meal analysis: energy 91.5 kcal (10 %), carbohydrate 3.4 g (4 %)

sop wortelsayur bayam wortel 30 g 5.7 kcal 1.2 gayam 20 g 57.0 kcal 0.0 gminyak kelapa sawit 3 g 25.9 kcal 0.0 g

Meal analysis: energy 88.5 kcal (9 %), carbohydrate 1.2 g (1 %)

makan sorenasi putih 20 g 26.0 kcal 5.7 gbakso pentol 30 g 111.0 kcal 0.0 g

Meal analysis: energy 137.0 kcal (14 %), carbohydrate 5.8 g (7 %)

wafer 50 g 153.0 kcal 31.9 g

Meal analysis: energy 153.0 kcal (16 %), carbohydrate 31.9 g (38 %)

====================================================================HASIL PERHITUNGAN

====================================================================Zat Gizi hasil analisis rekomendasi persentase nilai nilai/hari pemenuhan____________________________________________________________________________energy 959.7 kcal 1050.0 kcal 91 % water 0.0 g 1300.0 g 0 % protein 28.1 g(12%) 13.5 g(12 %) 209 % fat 58.7 g(53%) 41.0 g(< 30 %) 143 % carbohydr. 83.2 g(35%) 155.0 g(> 55 %) 54 % dietary fiber 2.7 g - -alcohol 0.0 g - -PUFA 5.9 g 9.0 g 65 % cholesterol 53.3 mg - -Vit. A 2278.4 µg 600.0 µg 380 % carotene 0.0 mg - -Vit. E 0.0 mg - -Vit. B1 0.2 mg 0.6 mg 31 % Vit. B2 0.3 mg 0.7 mg 42 % Vit. B6 0.4 mg 0.4 mg 103 % folic acid eq. 0.0 µg - -Vit. C 2.0 mg 60.0 mg 3 % sodium 76.8 mg - -potassium 492.8 mg 1500.0 mg 33 % calcium 123.0 mg 600.0 mg 20 % magnesium 73.7 mg 80.0 mg 92 % phosphorus 303.7 mg 500.0 mg 61 % iron 2.8 mg 8.0 mg 36 % zinc 3.1 mg 3.0 mg 105 %

FOTO BALITA (Lampiran 2)