INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

E INVESTIGACIÓN

“INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES CON INFLUENZA HUMANA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS”

TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE

ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS

PRESENTA:

SONIA MARGARITA SANTOS ESPINOSA

DIRECTORES DE TESIS

ESP. GABRIELA RODRIGUEZ ABREGO DR. JUAN MANUEL ARAUJO ALVAREZ

MÉXICO, D. F. ENERO 2010

2

3

4

“INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES CON INFLUENZA HUMANA Y FACTORES

DE RIESGO ASOCIADOS”

5

AGRADECIMIENTOS

A MI MADRE

Quien con tu apoyo he podido lograr esto, gracias por todo el tiempo que has estado presente, por tus

consejos, tu sabiduría, tu apoyo que me has brindado a lo largo de mi vida, pero más durante esta

etapa tan importante de mi vida donde fuiste una clave para lograrlo. Gracias por todos esos desvelos

junto a mi para logra esto.

A MIS HERMANOS

Gracias porque aunque fue un inicio difícil siempre estuvieron a mi lado, lo cual agradeceré hoy y

siempre, Gracias por confiar en mi siempre y levantar los ánimos cuando más los necesite, los quiero

mucho.

A RICARDO

A ti que has sido una parte muy importante en mi vida, que siempre has estado a mi lado, que

soportaste todos esos sentimientos durante la residencia, gracias por todas tus palabras de apoyo y no

dejarme vencer, por regalarme el tiempo que debía compartir a tu lado, por cuidarme y procurarme. Te

amo.

A MIS PROFESORES

Gracias por todo el apoyo, conocimientos, amistad que muchos de ustedes me brindaron, la confianza

que me otorgaron en un principio para después convertirse en enseñanza. Gracias ahora por ser mis

amigos, ocupan un lugar muy especial en mi corazón

6

INDICE

GLOSARIO………………………………………………………………………….. 9

ABREVIATURAS………………………………………………………………….... 10

RESUMEN…………………………………………………………………………… 11

ABSTRACT………………………………………………………………………… 13

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………... 15

ANTECEDENTES…………………………………………………………………... 16

JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………….…… 34

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………..……. 35

PREGUNTA DE INVESTIGACION

HIPÓTESIS GENERAL...………………………………………………………….. 36

OBJETIVOS…………………………………………………………………………. 37

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

MATERIAL, PACIENTES Y MÉTODOS……………………………………….. 39

LUGAR DONDE SE REALIZARÁ EL ESTUDIO

DISEÑO DEL ESTUDIO

TIPO DE ESTUDIO

GRUPOS DE ESTUDIO

CRITERIOS DE SELECCIÓN

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

7

TAMAÑO DE LA MUESTRA

DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLES INDEPENDIENTES

VARIABLES DEPENDIENTES

VARIABLES UNIVERSALES

VARIABLES DE CONTROL

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO……………………………………...

48

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

PROCESAMIENTO DE MUESTRA PARA EL ESTUDIO VIROLOGICO E

HISTOPATOLOGICO

INSTRUMENTOS DE MEDICION

METODO DE RECOLECCION DE DATOS

ESTRUCTURA Y DISEÑO DEL CUESTIONARIO

PRUEBA PILOTO

CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS………………………………………….. 57

NORMAS ÉTICAS Y REGULATORIAS…………………………………….…… 57

PRINCIPIOS ETICOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

APROBACION POR EL COMITÉ LOCAL DE INVESTIGACION

MONITOREO DEL ESTUDIO……………………………………………………. 59

RESPONSABILIDADES DE LOS INVESTIGADORES

RECURSOS FINANCIEROS……...………………………………………………. 60

FACTIBILIDAD………………………………………………………………...….. 61

8

RESULTADOS………………………………………………………………………. 62

DISCUSIÓN………………………………………………………………………..... 73

CONCLUSIONES…………………………………………………………………... 75

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………... 76

ANEXOS…………………………………………………………………………….. 79

ANEXO 1 HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

ANEXO 2 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

ANEXO 3 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

9

GLOSARIO

• Caso infección por influenza humana: Una persona con una enfermedad respiratoria aguda de

al menos 72 hrs de evolución, en quien se establezca el diagnóstico confirmatorio de infección

por el virus de la influenza humana tipo A (H1N1) mediante estudio de exudado faríngeo

• Caso confirmado: Es una persona de cualquier edad que presente fiebre, cefalea, tos,

acompañadas de uno o más de los siguientes signos o síntomas: odinofagia, rinorrea, coriza,

artralgias, mialgias, ataque al estado general, dolor torácico, o dificultad respiratoria y que se

hubiera confirmado por laboratorio

• Tiempo de evolución de la enfermedad: Se define como el tiempo transcurrido desde el inicio

del padecimiento actual hasta su ingreso a hospital

10

ABREVIATURAS

• µg/dL: Microgramo sobre litro.

• APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluated II

• IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social.

• mg: Miligramo.

• min: Minutos

• mmHg: Milímetros de mercurio.

• UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

• VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana.

• meq/L: Miliequivalentes por litro

• ATS: American Toracic Society

• CURB-65: Confusión mental de reciente aparición, Nitrógeno Ureico, frecuencia Respiratoria,

presión arterial diastólica y la edad mayor de 65 años.

11

RESUMEN

La influenza es una infección que causa una morbilidad y mortalidad significativa en los Estados

Unidos cada año, además de ser altamente contagiosa con grados variables de mortalidad que

incrementan los ingresos hospitalarios principalmente por complicaciones de enfermedades

cardiovasculares y/o pulmonares.

Objetivo; de este estudio fue medir la incidencia y tipo de complicaciones que presentan los pacientes

con diagnóstico de influenza..

Material y Métodos: Se realizo un estudio observacional de tipo longitudinal en una Cohorte

ambispectiva, con seguimiento de los casos seleccionados de pacientes atendidos en el Hospital

General Regional No 1 Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro, Delegación DF Sur del Instituto

Mexicano del Seguro Social. La población de estudio fueron los pacientes con diagnóstico de

Influenza humana A, el padecimiento se documento inicialmente con diagnóstico clínico y

epidemiológico. Los criterios de inclusión: Se incluyeron los casos de infección por el virus de la

influenza tipo A (H1N1), con resultado de estudio de PCR-RT de Influenza positivo, Mayores de 18

años de ambos sexos y pacientes con expediente clínico y estudio epidemiológico completo. Los

criterios de exclusión: Pacientes con información incompleta y que se pierdan en el seguimiento y

pacientes que se haya realizado el estudio de PCR RT pero no se disponga de resultado. El tamaño de la

muestra fue de tipo no probabilístico con un tamaño muestral elegido por conveniencia. Se realizo un

análisis exploratorio de los datos de cada una de las variables con la finalidad de identificar errores de

captura o codificación. En el análisis univariado se obtuvo: Frecuencias y proporciones, medidas de

tendencia central y dispersión cuando se distribuyan normalmente, mediana y rangos intercuartilares

cuando no se distribuyan normalmente los datos.

12

Resultados: Se estudiaron a 59 pacientes hospitalizados, la edad de la población se encontró entre 16

y 76 años, de los cuales el 50.8% corresponden al sexo masculino y el 49.2% al sexo femenino. Se

estudiaron además comorbilidades presentes al ingreso, complicaciones respiratorias y no respiratorias.

De las variables de estudio se encontraron diferencias significativas en las siguiente: linfocitos

absolutos al ingreso, plaquetas, urea, creatinina, potasio, hematocrito, TGO, bilirrubinas totales, BUN,

PaO2 gasometría arterial. 8

Palabras claves: Influenza A, Neumonía, complicaciones de Influenza, tratamiento antiviral oportuno

13

ABSTRACT

Influenza is an infection that causes significant morbidity and mortality in the United States each year,

in addition to being highly contagious with variable degrees of mortality of hospital admissions

increased primarily due to complications of cardiovascular disease and lung.

Objective; of this study was to measure the incidence and type of complications presented by patients

diagnosed with influenza.

Material and Methods: We performed a longitudinal observational study in a cohort ambispective,

follow up of selected cases of patients treated at the Hospital General Regional No 1 Dr. Carlos Mac

Gregor Sanchez Navarro, South City Delegation Mexican Social Security Institute. The study

populations were patients with a diagnosis of human influenza A, the condition is initially document

the epidemiological and clinical diagnosis. Inclusion criteria: We included cases of infection with

influenza virus type A (H1N1), resulting in RT-PCR study of positive influenza, Over 18 years of both

sexes and patients with medical records and epidemiological studies complete. Exclusion criteria:

Patients with incomplete information and get lost in the monitoring and patients who carried out the RT

PCR study but results are not available. The size of the sample was not selected with a sample size

chosen for convenience. We performed an exploratory analysis of data from each of the variables in

order to identify capture or encoding errors. In univariate analysis was obtained: Frequencies and

proportions, measures of central tendency and dispersion when they are distributed normally, median

and range intercuartilares when not normally distributed data.

14

Results: We studied 59 patients hospitalized, the age of the population was between 16 and 76 years, of

which 50.8% were male and 49.2% females. Were also studied comorbidities present at admission,

respiratory and respiratory complications.

In the study variables were significant differences in the following: admission absolute lymphocyte,

platelets, urea, creatinine, potassium, hematocrit, SGOT, total bilirrubinm, BUN, arterial blood gas

PaO2.

Keywords: Influenza, pneumonia, influenza complications, appropriate antiviral treatment.

15

INTRODUCCIÓN

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan un problema prioritario de salud a nivel

mundial. Son aspectos a destacar su alta morbimortalidad que aumenta en los meses de invierno donde

constituyen el motivo de consulta más frecuente en atención primaria y en centros hospitalarios. Es la

causa más frecuente de ausentismo laboral y escolar. Primer causa de internamiento en los meses

invernales generando grandes exigencias a los centros hospitalarios, tanto en niños como en adultos.

Los virus respiratorios son los agentes responsables de la mayoría de las IRA, los mismos penetran por

vía aérea y se replican en el tracto respiratorio, la transmisión se produce por las gotitas de flügge o

bien por manos u objetos contaminados con secreciones respiratorias.

Numerosos virus afectan predominantemente y en forma primaria el aparato respiratorio, representan

más de 100 agentes etiológicos distintos, para fines del presente estudio la influenza en la actualidad es

uno de los agentes virales de gran importancia debido al fenómeno pandémica que afecta a todo el orbe

y que hace necesario, el monitoreo de circulación del virus entre la población, así como la medición de

la frecuencia de las complicaciones asociadas a la enfermedad en población susceptible

16

ANTECEDENTES

Las infecciones del tracto respiratorio dependen de la virulencia del organismo y la respuesta

inflamatoria pulmonari. La influenza es una infección que causa una morbilidad y mortalidad

significativa en los Estados Unidos cada año, además de ser altamente contagiosa con grados variables

de mortalidad que incrementan los ingresos hospitalarios principalmente por complicaciones de

enfermedades cardiovasculares y/o pulmonares ii,iii

Virus de la influenza

.

El virus de la influenza A pertenece a la familia de los Orthomyxoviridae, que estos contienen dos

géneros: virus influenza A y tipo B. el virus de la influenza tipo C probablemente representa otro

género, aunque todavía no ha sido clasificado así oficialmenteiv

La influenza A se encuentra en diversas especies entre las que destacan el ser humano, las aves, especie

porcina, mamíferos acuáticos. Los tipos B y C son encontrados solo en humanos y en cerdos. La

influenza tipo A y B son las más comunes y causan enfermedades más graves.

.

El virus de la influenza tipo A se tipifica de acuerdo a las glucoproteínas de superficie: la hemaglutinina

(HA) y la neuraminidasa (NA). Puede presentarse hasta en 144 combinaciones, desde H1N1 hasta

H16N9, ya que se han identificado hasta el momento 16 subtipos de hemaglutinina y 9

neuroaminidasas, solo 3 combinaciones (H1N1, H2N2, H3N2) circulan ampliamente en humanos.

Una característica de los virus de la gripe es que presentan mutaciones frecuentes e imprevisibles.

En la actualidad el virus de la influenza de tipo pandémico, ha tomado especial relevancia por su

importancia epidemiológica, ya que la facilidad con que se trasmite de persona a persona permite la

17

propagación del virus, principalmente entre susceptibles. De acuerdo al análisis filogenético el virus de

influenza A H1N1 presenta un genoma de ARN fragmentado en ocho segmentos. Los virus influenza

pueden experimentar cambios antigénicos. Los cambios menores (drift) ocurren gradualmente en los

miembros de un mismo subtipo por acumulación de sustituciones de aminoácidos en la HA y en la NA

que son resultado de errores cometidos por la polimerasa viral durante la replicación. Estos cambios

determinan la necesidad de reformular, cada año, la composición antigénica de la vacuna contra la

influenza. Los cambios mayores (shift), por lo general de brusca aparición, caracterizan a las cepas

pandémicas; que se originan por recombinación genética, en ocasión de infecciones mixtas con

subtipos del tipo A en un huésped susceptible. Sólo los virus influenza A son capaces de sufrir cambios

antigénicos mayores y por lo tanto causar pandemia.v De ahí que esta cepa viral presente

recombinación de partículas de virus de Influenza A (H1N1) de origen porcino y en cuya composición

se mezclan componentes genéticos de influenza aviar y humana. vi,1

De ahí que esta nueva cepa pudiera reunir por tanto la alta patogenicidad de la cepa aviaria y la

facilidad de la variante humana para transmitirse de persona a persona, de ahí que la caracterización

epidemiológica del virus de Influenza A (H1N1) mediante el análisis genético y antigénico, se realiza

para identificar la aparición de variantes antigénicas y su posible diseminación. Idem 5

Por otra parte la enfermedad no complicada se caracteriza por tener un inicio súbito con un cuadro

respiratorio difícil de diferenciar de otras enfermedades respiratorias debidas a otros patógenos

teniendo como base a los síntomas únicamente. La enfermedad típicamente desaparece en 3 a 7 días en

la mayoría de los pacientes, aun cuando la tos y el malestar pueden persistir por más de dos semanas.

En algunas personas, la influenza puede exacerbar padecimientos preexistentes como enfermedad

1 Zambon M, J, Webster A et al. Diagnosis of influenza in the community: relationship of clinical diagnosis to confirmed virological, serologic or molecular detection on influenza. Arch Intern Med 2001; 161: 2116-2122.

18

cardiaca o respiratoria, evolucionar a neumonía primaria por influenza o complicarse con neumonía

secundaria bacteriana. Ningún paciente ha desarrollado trastornos neurológicos.

La enfermedad no responde a los antibióticos convencionales que se emplean en la neumonía atípica;

sin embargo, el nuevo virus es sensible a fármacos que inhiben a la neuramidasa, como oseltamivir y

zanamivir, pero es resistente a otra clase de antivirales, como son la amantadina y la rimantadina.

La gravedad global de una pandemia de gripe, medida por el número de muertes y de casos graves,

depende principalmente de la virulencia intrínseca del virus, pero hay otros factores que pueden influir,

tal es el caso de la edad, la obesidad, comorbilidad de padecimientos cardiopulmonares,

inmunocomprometidos, oportunidad del diagnóstico e inicio del tratamiento antiviral, entre otros. 2

Epidemiología

A

pesar de ello se desconoce la frecuencia de las complicaciones respiratorias graves, las no respiratorias

asociadas a falla orgánica y los procesos de discapacidad.

Durante el siglo pasado ocurrieron 3 pandemias. La introducción del virus de Influenza A del subtipo

H1N1 en 1918 es probablemente el ejemplo mayor conocido de una pandemia. Se estima que

aproximadamente 50 millones de personas fallecieron debido a la llamada “Influenza Española”. 3

Aunque la influenza estacional circula ampliamente, en la actualidad, la gripe por influenza A (H1N1)

ha tomado especial relevancia por su comportamiento pandémico. Es una enfermedad emergente

causada por un nuevo virus de la influenza que se detectó por primera vez en México y los Estados

2 Evaluación de la gravedad de una pandemia de gripe. Documento 11 de mayo de 2009 OMS

disponible

http://www.who.int/csr/disease/swineflu/assess/disease_swineflu_assess_20090511/es/print.html

3 Emmie W, Ron F. Emergenging influenza. Journal of Clinical Virology 2008; 41: 1-6.

19

Unidos entre marzo y abril del 2009, un brote epidémico de neumonía atípica que rápidamente se

extendió a otros países.4,5

Según el InDre, al 23 de diciembre de 2009

El 23 de abril, el Instituto Nacional de Referencia Epidemiológica INDRe

perteneciente a la Secretaria de Salud, activó la Alerta Epidemiológica sobre la presencia de casos

confirmados de esta cepa.

6 México ocupa a nivel mundial el segundo lugar en

presencia de casos con 68,123 confirmados, y las muertes relacionadas a la infección ubican a nuestro

país en primer lugar, con un total de 823 muertes, la mayoría de los casos se presentaron en población

joven, previamente sana. 7,8

De acuerdo a la experiencia observada alrededor del 60% de los casos de Influenza A (H1N1) fueron

moderados y autolimitados, pero el 30% de casos restantes requirieron hospitalización por neumonía y

aproximadamente el 10% presentaron enfermedad grave y/o muerte asociada. Aunque su

comportamiento afectó amplios núcleos de población y ha ocasionado la presencia de brotes

epidémicos, en algunos estados del país, la contribución al conocimiento del comportamiento clínico de

la enfermedad es de suma importancia, ya que el estudio de la enfermedad se ha centrado en el

4 Swine influenza A (H1N1) infection in two children -- southern California, March-April 2009.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58:400-402

5 Brownstein JS, Freifeld C C, Lawrence C, Madoff C. Influenza A (H1N1) Virus, 2009 — Online Monitoring. New Eng J Med 2009:360(21) 2156 6 Disponible en http://portal.salud.gob.mx/sites/salud/descargas/pdf/influenza/situacion_actual_epidemia_231209.pdf

7 Disponible en

http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/High_Level_Consultation_18_May_2009.pdf

8 Actualización Casos de Gripe por A(H1N1) disponible http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_frontpage&Itemid=1

20

comportamiento de la epidemia y solo algunas evidencias publicadas han reportado la evolución

clínica, para otras cepas de virus de influenza principalmente la de tipo aviar.

Fisiopatología

La infección se transmite por medio de secreciones respiratorias de un individuo afectado a otro

susceptible. Las evidencias indican que los aerosoles de partículas pequeñas (diámetro promedio de la

masa de <10µm) constituyen el factor predominante en la transmisión de persona a persona. Primero se

presentan grandes cantidades del virus en las secreciones respiratorias de las personas infectadas en el

momento de la enfermedad y, por lo tanto, pueden pequeñas partículas de aerosoles, conteniendo hasta

un millón de viriones se dispersan en aerosoles en cada gotita de saliva al toser, estornudar o hablar

(10).

La naturaleza explosiva y el inicio simultáneo en muchas personas sugieren que una sola persona

infectada puede transmitir el virus a un gran número de individuos susceptibles. 9

El virus invade las vías aéreas y las células del tracto respiratorio, una vez que se deposita en el epitelio

del tracto respiratorio, puede fijarse a las células del epitelio cilíndrico y la penetra, si no lo impiden los

anticuerpos secretorios específicos (IgA), nucleoproteínas inespecíficas a las que puede fijarse el virus

o la acción mecánica del aparato mucociliar. Una vez producida la absorción, el virión inicia un ciclo

de replicación, algunos estudios indican que la replicación celular única tarda 4-6 horas. La liberación

viral continúa durante varias horas antes de que se produzca la muerte celular (apoptosis). Entonces, el

virus liberado puede iniciar la infección en células adyacentes o cercanas, ocasionando disfunción y

Por ello la

implementación de medidas de distanciamiento social y educación para la salud, son algunas de las

medidas de control,

9 Chang H, Burke A, Glass R. Influenza. JAMA 2009; 302 (17): 1926.

21

degeneración celular al mismo tiempo que ocurre replicación viral activa, al igual que con otras

infecciones virales, los síntomas se ocasionan de 18 a 72 horas, dependiendo de la cantidad del inóculo.

10 El virus es detectado por primera vez, antes del inicio de la enfermedad (dentro de las 24 horas) se

mantiene una elevada replicación viral durante 24 a 48 horas y luego disminuye rápidamente. Por lo

general el virus ya no es detectado después de 5 a 10 días de eliminación viral11

La literatura refiere que el virus pandémico A H1N1 identificado en 2009 es capaz de mantener altos

niveles de transmisión de humano a humano, lo que ubica a la pandemia en la Fase 6. Aunque no

parece tener el comportamiento de la pandemia de 1918, pero el virus de influenza A H1N1, parece ser

sustancialmente más transmisibles que la gripe estacional. El periodo de transmisibilidad (el tiempo

que transcurre entre la infección y que una persona comienza a infectar a otras personas) se ha

estimado que es de 1.3 - 2.7 días, que es más corta que las estimaciones hechas para las pandemias

anteriores. El tiempo de incubación del virus de la pandemia de A H1N1 parece oscilar entre 2 y 7

días. Aunque este sólo puede considerarse como una estimación aproximada y preliminar, el tiempo de

incubación puede ser más largo que él la estacional

.

12

Con respecto a la hemaglutinina se une a los lípidos y proteínas que contienen ácido siálico en las

células del receptor, lo que facilita la entrada del virus al endosoma y la liberación desde el mismo, esta

depende de la proteína M2 que regular el pH. El RNA y las proteínas responsables de la replicación

entran al núcleo de la célula huésped dando lugar a la replicación de los segmentos y a la producción de

las diferentes proteínas en los ribosomas. Luego se produce el ensamblaje y la liberación de nuevos

.

10 Simmons C. Farrar. Insights into Inflammation and Influenza. NEJM 2008; 359; 15: 1621- 1623. 11 Josset L, Frobert E, Rosa-Calatrava M. Influenza A replication and host nuclear compartments: Many changes and many questions. Journal of clinical Virology 2008; 43: 381-390 12 Michaelis M, Doerr J. An Influenza A H1N1 virus revival- Pandemic H1N1/09 virus. Infection 2009; 37: 381-389

22

virus por gemación y lisis de las células infectadas. La Neuroaminidasa hidroliza los radicales libres de

ácido siálico presente en glucoconjugados celulares interviniendo en el proceso de liberación de las

partículas virales y favoreciendo su diseminación. idem 17

Cuadro clínico

Inicialmente debemos considerar la diferencia entre un resfriado común y la presencia de Influenza.

(Tabla 1). Los síntomas clásicos incluyen fiebre, mialgias, odinofagia, tos no productiva, cerca del 50%

de los pacientes los presentan. La fiebre usualmente se presenta de forma súbita y es mayor de 38°C.

Suele ser continua pero puede ser intermitente, en especial si se administran antipiréticos. Al segundo y

tercer día de la enfermedad la elevación térmica suele disminuir en al menos 1°C y a medida que cede,

los síntomas sistémicos disminuyen, pero los síntomas y hallazgos respiratorios se vuelven más

evidentes. La tos es el síntoma más frecuente, que puede acompañarse con malestar o dolor

retroesternal. Entre los síntomas agregados se encuentran rinorrea, cefalea, nausea y ocasionalmente

diarrea. En la mayoría de los pacientes estos síntomas persisten por 2 a 3 días 13

Con respecto a la edad y su relación con la enfermedad, las tasas de ataque son mayores en niños que

en adultos, aunque la incidencia de complicaciones pulmonares es menor en niños. Entre los adultos

mayores la fiebre sigue siendo un hallazgo muy frecuente, aunque el grado de la respuesta febril puede

ser menor que entre los niños y los adultos jóvenes. idem 2

.

13 Nicholson K, Wood J, Zambon M. Influenza. Lancet 2003; 362: 1733-1745.

23

TABLA 1. Resfriado Común vs Influenza

SINTOMAS RESFRIADO INFLUENZA

Infección causada por virus Si Si Fiebre Raro Usual, de 2 a 3 días Cefalea Raro Común Malestar general y dolor Escaso Usual, regularmente severa Fatiga Algunas veces Usual, dura 2 semanas Cansancio Raro Usual Constipación nasal Común Algunas veces Estornudos Usual Algunas veces Odinofagia Común Algunas veces Tos Leve a Moderada Común

La infección puede presentarse como una Neumonía Adquirida en la Comunidad con fiebre, tos,

infiltrados intersticiales bilaterales, hipoxemia y leucopenia. Se han encontrado casos graves, donde la

etiología es la influenza en un 5 a 10% de las Neumonías Adquiridas en la Comunidad. La enfermedad

grave se observa generalmente en personas mayores de 65 años y personas previamente sanas. Idem 18

Durante la influenza estacional (la cual se define como el periodo donde los virus de influenza circulan

habitualmente en la población y coincide con los periodos invernales) de acuerdo a las Guías de

Influenza estacional 2009, se debe dar seguimiento a los siguientes pacientes a pesar de la aplicación de

la vacuna:

Personas inmunocomprometidas o inmunocompetentes incluyendo personal de salud, con fiebre y

signos y síntomas respiratorios.

Personas con fiebre exacerbaciones de Enfermedad pulmonar subyacente.

24

Adultos mayores con síntomas respiratorios nuevos, incluyendo exacerbación de Insuficiencia Cardíaca

Congestiva o alteraciones del estado mental con o sin presencia de fiebre.

Pacientes críticamente enfermos con fiebre o hipotermia.

Adultos hospitalizados sin fiebre y síntomas respiratorios agudos y posteriormente desarrollen fiebre o

enfermedad respiratoria después del ingreso hospitalario 14

De acuerdo al Hospital Universitario Winthrop, división de Enfermedades Infecciosas proponen un

sistema de puntuación para diagnosticar la Influenza A severa en adultos la cual consta de 3 categorías

que son: síntomas, signos y estudios de laboratorio.

.

15

Clasificándola de la siguiente manera:

.

Influenza A muy probable >20 Puntos

Influenza A leve a moderamente probable 10- 20 Puntos

Influenza A no probable <10 Puntos

14 Harper S, Bradley J, England J, et al. Seasonal Influenza in Adults and Children- Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. CID 2009; 48: 1003-1032.

15 Cunha B. The Clinical Diagnosis of severe viral Influenza A. Infection 2008; 36: 92-93.

25

Tabla 3. Sistema de puntuación para Diagnóstico de Influenza A Severa en adultos

PRESENTACIÓN CARACTERISTICAS CLÍNICAS PUNTOS Síntomas Inicio Postración Dolor muscular generalizada Dolor torácico/cuello

Agudo Agudo/severo Severo Severo

+5 +5 +5 +5

Signos Fiebre (>38.8°C ) Tos seca Coriza Lagrimeo Hemoptisis Esputo purulento Estertores localizados Cianosis Colapso vascular

Presente Presente Presente Inexplicable Inexplicable Presente Presente Inexplicable Choque

+2 -4 +1 +5 +5 +3 -3 +5 +5

Laboratorio Leucocitosis Leucopenia Linfopenia Trombocitopenia Rayos X

Presente Inexplicable Inexplicable Inexplicable Mínimos o sin infiltrados (<1 día) Infiltrados focal o segmentarios Infiltrados intersticiales difusos bilaterales(>1 día) Hipoxemia severa (A-a gradiente >30) Leve o sin Hipoxemia Derrame Pleural

-4 +3 +3 +3 +3 -5 +5

+5 +5 -5

Como reconocer a un enfermo grave

De acuerdo a las Guías Clínicas para Influenza del 2009, se menciona que los enfermos graves se

reconocen por fiebre alta persistente y alguno de los siguientes datos de alarma:

26

Adultos:

Dificultad para respirar

Vómito o diarrea persistentes

Trastornos del estado de conciencia

Deterioro agudo de la función cardiaca

Agravamiento de una enfermedad crónica

Hipotensión arterial

Saturación de oxígeno <90%

Niños

Fiebre alta y dificultad para respirar

Aumento de la frecuencia respiratoria:

Entre 2 y 11 meses: >50 respiraciones por minuto

Entre 1 y 5 años: >40 respiraciones por minuto

Rechazo a la vía oral, deshidratación

Irritabilidad y/o convulsiones

Trastornos del estado de conciencia

Saturación de oxígeno <90%

Cuando los pacientes presenten algunos de los síntomas aquí mencionados se deberán acudir a un

Hospital para su valoración y de esa forma diagnostico oportuno y evitar posibles complicaciones 16

Diagnostico

El diagnostico es clínico en el 80% de los casos, caracterizados por la triada de fiebre, síntomas

16 Guías de Manejo Clínico de Influenza A (H1N1). Secretaría de Salud 2009.

27

respiratorios (tos, odinofagia y síntomas nasales) y síntomas constitucionales (cefalea, mialgias o

fatiga), lo anterior con una sensibilidad del 60%.

Las anormalidades radiográficas se encuentran en un 52% aproximadamente como infiltrados

bilaterales difusos seguido de consolidación lobar en un 35%.

Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos encontrándose con leucopenia y linfopenia, así como de

trombocitopenia.

La confirmación del diagnostico de influenza puede realizarse utilizando la PCR- RT (Prueba de

reacción en cadena de polimerasa- Tiempo Real)

Esta prueba se considera la prueba de oro por su sensibilidad y especificidad del 100%, se obtienen

resultados confiables si la muestra se obtiene desde el primer día del inicio de los síntomas, con un pico

máximo a las 72hrs que es cuando se presenta la curva de mayor replicación viral .

Cultivo viral

La identificación y tipificación del cultivo de virus de influenza puede llevarse a cabo por PCR, por la

técnica de identificación de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecto (IFA), con anticuerpos

monoclonales. Cuenta con una sensibilidad y especificidad alta (100%) idem 19. Debe recalcarse que

estas pruebas no diferenciarán la influenza estacional de la del virus de influenza de tipo A (H1N1).

Prueba Rápida comercial de influenza

Esta prueba puede proporcionar resultados de 10 a 30 minutos, pero tiene una sensibilidad de 70% y

una especificidad de 60%, porque dependerá de varios factores como son: edad del paciente, duración

de la enfermedad, tipo de virus.

28

Estratificación de Riesgo de complicaciones

Existen condiciones médicas que pueden favorecer el desarrollo de complicaciones a los pacientes que

desarrollan influenza (Tabla 2)

CARACTERÍSTICAS

GRUPOS

Edad

>60 años <2 años

Enfermedad crónica o debilitante

Cardiopatías (excepto hipertensión arterial aislada) Enfermedad respiratoria crónica (incluye asma) Diabetes mellitus Obesidad mórbida Cáncer Condiciones con depresión inmunológica, enfermedad renal crónica

Otras condiciones Embarazo y primeros 6 meses postparto Personas con difícil acceso a los servicios de salud Pacientes que acudan a una segunda consulta por deterioro o sin mejoría clínica

Guía manejo clínico Influenza

Complicaciones

Los pacientes con esta enfermedad pueden desarrollar múltiples complicaciones, entre las que se refiere

en la literatura las siguientes:

Complicaciones Pulmonares

Las más frecuentes y serias complicaciones de influenza se pueden dividir en 4 categorías; Neumonía

primaria por influenza, Neumonía bacteriana secundaria, Neumonía de patógenos inusuales o

inmunocomprometidos y exacerbaciones de Enfermedades Pulmonares.

29

Neumonía primaria por influenza

Este tipo de pacientes ocupa el 18% de los pacientes que se admiten al hospital con evidencia de

complicaciones de vías respiratorias bajas. Frecuentemente se presentan en mayores de 45 años,

presentan los síntomas clásicos de influenza incluyendo fiebre, tos no productiva y mialgias. En

enfermedades severas puede encontrarse disnea y cianosis. Patológicamente se puede encontrar

bronquitis necrotizante, membrana hialina edema o hemorragia intraalveolar, inflamación intersticial.

Neumonía bacteriana secundaria

Esta neumonía se ha identificado desde la pandemia de 1918. Típicamente se presenta en pacientes

quienes cursaron con Neumonía por Influenza seguido de resolución, complicada subsecuentemente de

4 a 14 días después con recurrencia de fiebre, disnea, tos productiva y consolidación pulmonar. El

patógeno más comúnmente encontrado es Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,

Haemophilus influenzae y ocasionalmente otros bacilos gran negativos.

Neumonía de patógenos inusuales

Múltiples reportes describen que las neumonías secundarias son debidos a otros microorganismos como

son; Aspergillus sp, Chlamydia pneumoniae, Streptococo beta hemolítico y Legionella pneumophilia.

Exacerbaciones de Enfermedades Pulmonares

Algunos rinovirus y coronavirus son la mayoría de los microorganismos que exacerban las

enfermedades pulmonares pero la influenza ocurre en un 25% de los pacientes, el mecanismo no se ha

establecido de forma adecuada, pero se sabe que está relacionada con mediadores inflamatorios,

incluyendo interleucinas, citocinas y células T.

30

Complicaciones Neurológicas

Incluyen encefalopatía, encefalomielitis, Mielitis transversa, meningitis aséptica y desordenes

neurológicos focales, esta se presenta de forma más común en niños. La patogénesis incluye la invasión

viral directa y desarrollo de complejo antígeno-anticuerpo. Su presentación en generalmente rápida y

con una mortalidad del 30%.Se deberá realizar punción lumbar demostrado proteínas elevadas y

pleocitos linfociticos. Además de Tomografía computada y Resonancia Magnética.

Complicaciones cardíacas

La miocarditis y la pericarditis rara vez se han asociado con infección por influenza A o B. Algunos

investigadores han asociado la influenza con infarto de miocardio, sin embargo no se observa con

frecuencia miocarditis ni pericarditis en la necropsia de los que fallecieron por neumonía primaria por

influenza.

Miositis y mioglobinuria

Se comenta en la literatura que se puede presentar miositis y mioglobinuria, con dolor muscular a la

palpación y con niveles elevados de creatinfosfoquinasa (CPK) en suero, principalmente en niños

después de la infección de influenza A o influenza B, en particular después de la última, pero puede

presentarse también en adultos.

Síndrome de Reye

Es una encefalopatía aguda no inflamatoria que cursa con edema cerebral pero sin inflamación de las

meninges o perivascular. Ocurre más común en niños en el 90% de los casos en edad de 14 años y se

relaciona con ingesta de acido acetil salicílico durante el período de infección. Cuenta con una

mortalidad del 33%. Los síntomas son vómito y confusión, la cual progresa hasta el coma. Raramente

31

se presenta en adultos después de la administración de acido acetil salicílico. Por lo cual no se debe

usar en el tratamiento de la influenza17

Tratamiento

.

Durante un brote de Influenza, los medicamentos pueden prevenir la enfermedad, disminuir los

síntomas y prevenir complicaciones. Los antivirales disminuyen la gravedad y la duración de la

enfermedad en 1 a 2 días. Existen dos clases de antivirales apropiados para esta enfermedad,

1) Inhibidores de la neuroaminidasa, como Oseltamivir y Zanamivir

2) Inhibidores de las Proteína M2 como amantadina y rimantadina.

Los inhibidores de la proteína M2 son aminas tricíclicas que inhiben la replicación del virus de

influenza a bajas dosis. La amantadina es efectiva en la prevención y tratamiento del virus influenza

tipo A. En niños, cuando es usada profilácticamente, disminuye en 50% la infección y entre 70-90% la

enfermedad; empleada como tratamiento reduce los síntomas, acorta la enfermedad en un día y reduce

las complicaciones, cuando el tratamiento se inicia dentro de dos días de la aparición de los síntomas.

Sin embargo la amantadina produce una rápida resistencia, que suele aparecer a los 2-4 días de iniciado

el tratamiento, La rimantadina tiene una acción similar a la amantadina, aunque con menos efectos

adversos.

Los inhibidores de la neuroaminidasa como el Oseltamivir y zanamivir, inhiben la enzima

neuroaminidasa del virus, una proteína implicada en la separación de la partícula viral desde la

superficie celular luego del proceso replicativo. Al imposibilitarse la acción de esta enzima, se impide

17 Rothberg M, Haessler S, Brown R. Complications of viral Influenza. The American Journal of Medicine 2008; 121: 258-264.

32

la separación de la nueva progenie viral desde las células a las cuales están adheridas por unión de

hemaglutinina viral al ácido siálico de la mucosa.

Oseltamivir es rápidamente absorbido desde el tracto intestinal y metabolizado por esterasas hepáticas

a oseltamivir carboxilato, que es su metabolito activo. Se distribuye en la superficie del epitelio

respiratorio, oído medio y senos paranasales. Es absorbido y metabolizado a GS4071 que es el

oseltamivir carboxilato, tiene una vida media de 6-10 horas y es excretado en la orina por filtración

glomerular y secreción tubular. Oseltamivir no metabolizado también es excretado en la orina por

filtración glomerular y secreción tubular.

La terapéutica antiviral con este medicamento se menciona en la Tabla 4 y 5.

Tabla 4. Terapéutica antiviral con oseltamivir

GRUPO DE EDAD DOSIS OSELTAMIVIR

VÍA ORAL

Adultos 75 mg cada 12 hrs por 5 días

Obesidad mórbida (>40 IMC) 150 mg cada 12 hrs por 5 días

Niños:

Mayores de 1 año y menores de 3 años y

menos de 15 kg de peso

30 mg cada 12 hrs por 5 días

Mayores de 3 y hasta 7 años de 15 a 23 kg de

peso

45 mg cada 12 hrs por 5 días

Mayores de 7 años y hasta 10 años de 24 a 40

kg de peso

60 mg cada 12 hrs por 5 días

Mayores de 10 años y más de 40 kg de peso 75 mg cada 12 hrs por 5 días

33

Tabla 5. Terapéutica antiviral con Oseltamivir en menores de 1 año de edad

EDAD DOSIS DE OSELTAMIVIR VÍA ORAL Menores de 3 meses Edad Dosis de Vía 12 mg (0.8 mL) cada 12 hrs por 5 días

De 3 a 5 meses 20 mg (1.3 mL) cada 12 hrs por 5 días De 6 a 11 meses 25 mg (1.7 mL) cada 12 hrs por 5 días

Zanamivir se usa de forma inhalatoria, ya que presenta muy baja absorción oral y aún menor en el

tracto respiratorio. Alcanza concentraciones de 13% en bronquios y pulmón y 77% en orofaringe.

Aproximadamente 4 - 17% de la cantidad total de zanamivir oralmente inhalado, es absorbido

sistémicamente. El zanamivir absorbido de esta manera tiene una vida media de 2,5 - 5,1 horas y es

excretado inalterado en la orina.

La eficacia de la administración profiláctica en la influenza sintomática, de 10 mg vía inhalatoria

diariamente de zanamivir es 62%, según resultados de meta análisis.

La neumonía bacteriana secundaria debe ser tratada con prontitud con antibióticos. Debido al reciente

aumento de las tasas de la neumonía por Estafilococo Aureus Meticilino-resistente (MRSA) después de

la infección de la gripe, los médicos en los países donde el MRSA es común debe considerar

seriamente la utilizando la vancomicina u otro antimicrobiano empírico con eficacia contra la MRSA

en espera de los datos bacteriológicos.

34

JUSTIFICACIÓN

La influenza es una infección respiratoria aguda causada por el virus de la influenza tipo A o B es una

enfermedad de tipo estacional que se presenta en el periodo invernal, durante los meses de Diciembre a

Marzo, pero también se presenta en brotes epidémicos. Durante los meses de abril y mayo de 2009, en

México se inicio la Pandemia por Influenza Humana A H1N1, lo cual condicionó que los pacientes que

desarrollaron dicha enfermedad presentaran internamientos por complicaciones tanto respiratorias

como no respiratorias, con elevada mortalidad y en los sobrevivientes la presencia de secuelas graves.

Se ha observado que los pacientes que ingresan al servicio de urgencias con datos clínicos de neumonía

por influenza y otras complicaciones graves, que ameritan atención hospitalaria, en general no han

recibido atención médica oportuna, ni tratamiento antiviral.

Por lo anterior el protocolo de tesis de especialidad pretende realizar la medición de la incidencia de

complicaciones respiratorias asociadas a neumonía y las no respiratorias relacionada con falla orgánica

secundaria a los procesos de hipoxia que presenta el paciente que requiere ventilación mecánica

inclusive en los casos más graves.

La importancia del análisis de los factores que inciden en la presencia de dichas complicaciones,

permitirá evaluar el pronóstico de los pacientes de acuerdo a sus características clínicas a su ingreso y

estratificar el riesgo de muerte o discapacidad, según sus antecedentes, tiempo de evolución y

comorbilidad, entre otras.

La aportación del presente protocolo radica en la identificación y análisis de las condiciones de los

pacientes que permita posteriormente realizar intervenciones clínicas para modificar la historia natural

de la enfermedad.

35

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Durante los meses de abril y mayo en México se encontró frente a una Pandemia por Influenza

Humana A H1N1, lo cual condicionó que los pacientes que desarrollaron dicha enfermedad presentaran

internamientos por múltiples complicaciones tanto respiratorias como no respiratorias, y presencia de

mortalidad elevada en los casos graves. Debido a que en la actualidad solo existe evidencias

documentadas de alteraciones histopatológicas, aspectos clínicos e inmunológicos relacionados a casos

de Influenza Aviar que fueron reportados en Hong Kong,18

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

existe la necesidad de conocer la evolución

clínica considerando la historia natural de la enfermedad de los pacientes atendidos en el hospital,

identificar aquellos factores del huésped y de los servicios de salud que condicionen un diagnostico

oportuno, tratamiento especifico que permita reducir la presencia de complicaciones. Ya que de acuerdo

a las evidencias observadas (no publicadas) de pacientes con complicaciones pulmonares que

fallecieron, se observaron en el análisis histopatológico datos de neumonitis, bronquiolitis necrosante

con daño alveolar difuso y apoptosis de tejido pulmonar acompañada de infiltrado de células

mononucleares en tejido alveolar, esto hace suponer que la respuesta inflamatoria sistémica pueda estar

relacionada con un efecto retardado de la migración de células principalmente macrófagos y que de

acuerdo a lo encontrado los pacientes tenían el antecedente de inicio tardío o no haber recibido el

tratamiento antiviral

¿Cuál es la incidencia de las complicaciones y su asociación al tratamiento oportuno antiviral en

pacientes con Influenza Humana?

18 Kim HM, Lee YW, Lee KJ, Kim HS, Cho SW, van Rooijen N, et al. Alveolar macrophages are indispensable for controlling influenza viruses in lungs of pigs. J Virol 2008 May ;82(9): Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih .gov/picrender.fcgi?artid=2293 066&blobtype=pdf

36

HIPÓTESIS GENERAL

La incidencia de las complicaciones disminuye con la oportunidad del tratamiento antiviral en paciente

con influenza Humana.

37

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Medir la incidencia y tipo de complicaciones que presentan los pacientes con diagnóstico de influenza.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y la oportunidad del

tratamiento.

Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y el tiempo de evolución de la

enfermedad

Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y la ocupación

Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y la Obesidad

Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y el tabaquismo

Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y la edad

Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y el sexo

Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y las comorbilidades

Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y la severidad del padecimiento

Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y el tiempo de sobrevida

Medir la frecuencia de aislamientos de los tipos de virus de influenza (estacional y pandémica)

38

Evaluar el perfil clínico de los pacientes con neumonía que ingresan al servicio de urgencias

Evaluar las variables fisiológicas y su correlación con la gravedad de las complicaciones por influenza

en área de choque

Evaluar las variables gasométricas y su correlación con las complicaciones respiratoria por influenza en

área de choque

39

MATERIAL, PACIENTES Y MÉTODOS

XVI.1 LUGAR DONDE SE REALIZARÁ EL ESTUDIO

Se realizo en el Hospital General Regional “Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro”, en los Servicio

de Urgencias, medicina interna y Unidad de cuidados intensivos.

XVI.2 DISEÑO DEL ESTUDIO

Se realizo un estudio observacional de tipo longitudinal en una Cohorte ambispectiva, con seguimiento

de los casos seleccionados de pacientes atendidos en el Hospital General Regional No 1 Dr. Carlos Mac

Gregor Sánchez Navarro, Delegación DF Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social.

XVI.3 GRUPOS DE ESTUDIO

La población de estudio fueron los pacientes con diagnóstico de Influenza humana A, el padecimiento

se documento inicialmente con diagnóstico clínico y epidemiológico, se incluyeron los casos que

cumplían con la definición operacional de caso confirmado: que es una persona de cualquier edad que

presente fiebre, cefalea, tos, acompañadas de uno o más de los siguientes signos o síntomas:

odinofagia, rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, ataque al estado general, dolor torácico, o dificultad

respiratoria y que se hubiera confirmado por laboratorio. La información los casos de influenza se

tomo del censo nominal del servicio de epidemiología, posteriormente se procedió a realizar la

búsqueda de los expedientes clínicos y estudios epidemiológicos para consignar las características

clínicas de los pacientes estudio en el archivo. La información de los pacientes se obtuvo mediante la

40

entrevista directa al momento de su ingreso al hospital, se siguió la normatividad establecida por el

Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Influenza SISVEFLU. 19

Para el manejo del paciente con diagnóstico de influenza se utilizaron las medidas de protección como

son mascara N95, visores desechables, guantes, bata desechable, antes de ingresar al cuarto de

aislamiento

XVI.5 CRITERIOS DE SELECCIÓN

XVI.5.1 Criterios de inclusión

Se incluyeron los casos de infección por el virus de la influenza tipo A (H1N1) la cual se define como:

Una persona con una enfermedad respiratoria aguda de al menos 72 hrs de evolucion, en quien se

establezca el diagnóstico confirmatorio de infección por el virus de la influenza humana tipo A (H1N1)

mediante estudio de exudado faríngeo. Con resultado de estudio de PCR-RT de Influenza positivo

Mayores de 18 años de ambos sexos.

Pacientes con expediente clínico y estudio epidemiológico completo

XVI.5.2 Criterios de no inclusión

Menores de 18 años.

Pacientes que presenten síntomas respiratorios, pero no se haya realizado el estudio de PCR –RT para

influenza

19 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Influenza. Dirección General de Epidemiología. 2ª edición febrero de 2007. disponible http://www.dgepi.salud.gob.mx/SISVEFLU/sisveflu_2008.html

41

XVI.5.3 Criterios de exclusión

Pacientes con información incompleta y que se pierdan en el seguimiento

Pacientes que se haya realizado el estudio de PCR RT pero no se disponga de resultado

XVI.6 TAMAÑO DE LA MUESTRA

Se realizo un muestreo de tipo no probabilístico con un tamaño muestral elegido por conveniencia,

considerando todos los pacientes que ingresaron al hospital con diagnóstico de influenza, en el periodo

de estudio y que reunieron los criterios de inclusión.

XVI.7 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES

XVI.7.1 Variable independiente

Oportunidad de tratamiento antiviral oportuno

XVI.7.2 Variables dependientes

Complicaciones por infección de Influenza

XVI.7.3 Variables universales

Edad

Género

XVI.7.4 Variables de control

Obesidad

Tabaquismo

Comorbilidades

42

XVI.7.5 Operacionalización de las variables

VARIABLE DEPENDIENTE

DEFINICIÓN OPERACIONALI ZACIÓN

TIPO DE VARIABLE Y ESCALA

DE MEDICIÓ

N

INDICADOR.

Complicaciones por Infección Influenza

Es aquella condición patológica de gravedad relacionada con el diagnostico de influenza y que se manifieste en complicaciones pulmonares y extrapulmonares

Se determinara el diagnostico de acuerdo a lo consignado en el expediente clínico

Nominal Dicotómica

1) Si 2) No

VARIABLES INDEPENDIENTES

DEFINICIÓN OPERACIONALIZACION

TIPO DE VARIABLE Y ESCALA DE MEDICIÓN

INDICADOR

Tiempo de evolución de la enfermedad

Se define como el tiempo transcurrido desde el inicio del padecimiento actual hasta su ingreso a hospital

Tiempo transcurrido en días

Cuantitativa continua

En días

Ocupación Actividad que a la que cotidianamente se dedica una persona y por la cual puede o no recibir una remuneración económica y que implique riego para adquirir la infección

Se obtendrá del expediente e historia clínica

Cualitativa Nominal

1) Si

2) No

Obesidad Se definirá de acuerdo a la exploración física y habitus externo del paciente (en el servicio de urgencias

Se obtendrá del expediente e historia clínica

Cualitativa Nominal

1) Si

2) No

43

no se cuenta con bascula y estadímetro para calculo e IMC).

Tabaquismo Es el antecedente de exposición al consumo de tabaco o no durante un periodo de tiempo determinado

Se obtendrá del expediente e historia clínica

Cualitativa Nominal

1) Si 2) No

VARIABLES INDEPENDIENTES

DEFINICIÓN OPERACIONALIZACION

TIPO DE VARIABLE Y ESCALA DE MEDICIÓN

INDICADOR

Vacunación influenza Antecedente reciente ( en el año 2009) de aplicación de vacuna de influenza estacional

Se obtendrá del expediente e historia clínica

Cualitativa Nominal

1) Si

2) No

Estado vital Condición en la que el paciente se encuentra al momento del egreso hospitalario

Se obtendrá del expediente e historia clínica

Cualitativa Nominal

1) Vivo

2) Muerto

Clasificación BTS CURB-65

Se define como la clasificación propuesta por la Sociedad británica de Tórax para riesgo de muerte en pacientes con Neumonía

Paciente que reúnan los criterios de la sociedad británica del tórax que son: frecuencia respiratoria mayor 30x’, presión diastólica menor 60mmHgm nitrógeno ureico mayor de 20 mg/dl y confusión mental de recién aparición. Mayor de 65 años Siendo la

Nominal 1) 0 -1 Bajo riesgo

2) 2 - 3 riesgo moderado

3) 4 – 5 alto riesgo

44

puntuación máxima 5

Clasificación Neumonía ATS

Se define como la propuesta de la Sociedad Americana del Tórax (ATS) para Neumonía Adquirida en la Comunidad

Se determinar considerando las características clínicas con neumonía al servicio de urgencias

Ordinal 1) I

2) II

3) IIIA

4) IIIB

5) IVA

6) IVB

Fecha de ingreso a UCI Se define la fecha de admisión al servicio de Unidad de Cuidados Intensivos

Tiempo transcurrido en días

Cuantitativa Continua

En días

Apoyo con Mecánico ventilatorio

Se define como la aplicación de un dispositivo externo para la ventilación

Paciente que mediante observación directa se encuentra con ventilación mecánica

Nominal dicotómica

1) Si

2) No

Comorbilidades Se define como alguna otra enfermedad crónica que el paciente presente al momento de cursar con la enfermedad

Si el paciente presenta o no comorbilidades

Nominal Dicotómica

1) Si

2) No

Tipo de comorbilidad Se define como la enfermedad crónica que presenta el paciente al momento de cursar con la enfermedad

Especificar qué tipo de comorbilidad presenta el paciente

Cualitativa nominal

1- Asma 2- Diabetes

Mellitus 3- Enfermedad

pulmonar Obstructiva Crónica

4- Inmunosupresión

5- HIV 6- Cáncer 7- Hipertensión

45

Arterial Sistémica

8- Enfermedades cardiovasculares

9- Insuficiencia Renal Crónica

10- Otras Severidad del padecimiento

Se define como la utilización de la escala de severidad del padecimiento utilizando la escala pronostica APACHE II

Se otorgara una puntuación de acuerdo a los valores especificados en instrumentos de medición

1) 0-4

2) 5-9

3) 10-14

4) 15-19

5) 20 -24

6) 25-29

7) 30-34

8) + 35

Variables fisiológicas Temperatura Es el valor de la temperatura

corporal que presente el paciente durante estancia en el servicio

Valor de temperatura, medida con un termómetro clínico

Cuantitativa continua

En grados centígrados

Frecuencia cardiaca por minuto

Números de latidos por minutos

Se obtendrá de la hoja de registro clínico

Cuantitativa continua

Latidos por minuto

Frecuencia respiratoria Ventilado o no ventilada

Número de respiraciones por minuto

Numero de respiraciones por minuto

Cuantitativa continua

Respiraciones por minuto

Tensión arterial Diastólica

Se define como la cifra de tensión arterial diastólica

Cifra de tensión arterial diastólica

Cuantitativa continua

mm/Hg

Tensión arterial sistólica

Se define como la tensión arterial sistólica

Cifra de tensión arterial sistólica

Cuantitativa continua

mm/Hg

Tensión arterial media

Se define como la tensión arterial media

Se obtiene mediante la sig. Fórmula: tensión arterial

Cuantitativa continua

mm/Hg

46

sistólica + 2 veces la tensión arterial diastólica todo lo anterior dividido en 3.

Saturación de oxigeno

Se define como la cifra de oxigeno tomada al ingreso a Urgencias mediante oximetría de pulso.

Se obtendrá del expediente clínico a su ingreso

Cuantitativa continua

Porcentaje

PH Medición del PH arterial sérico

Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico

Cuantitativa continua

HCO3 Se define como la cifra de bicarbonato registrado en la gasometría arterial

Se obtiene de la gasometría arterial al ingreso, incluido en el expediente clínico

Cuantitativa continua

VARIABLES INDEPENDIENTES

DEFINICIÓN OPERACIONALIZACION

TIPO DE VARIABLE Y ESCALA DE MEDICIÓN

INDICADOR

Presión parcial de oxigeno arterial (PO2)

Se define como la cifra de presión parcial de oxigeno encontrado en la gasometría arterial al ingreso

Se obtiene de la gasometría arterial al ingreso, incluido en el expediente clínico

Cuantitativa continua

mm/Hg

Presión parcial de CO2 ( PCO2)

Se define como la cifra de presión parcial de bióxido de carbono encontrado en la gasometría arterial al ingreso

Se obtiene de la gasometría arterial al ingreso, incluido en el expediente clínico

Cuantitativa Continua

mm/Hg

Hemoglobina Nivel sérico de hemoglobina, reportado por medio de estudios de laboratorio

Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico

Cuantitativa continua

mg/dl

Hematócrito Se define como el nivel sérico de hematocrito

Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico

Cuantitativa continua

%

47

reportado mediante estudios de laboratorio

Plaquetas Cuenta plaquetaria, establecido de acuerdo a parámetros clínicos,

Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico

Cuantitativa continua

No. de plaquetas por ml

Leucocitos Cuenta leucocitaria, establecida por parámetros clínicos

Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico

Cuantitativa continua

No. de leucocitos por (1000) mm3

Linfocitos Cuenta de linfocitos en la formula blanca, establecido de acuerdo a parámetros clínicos,

Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico

Cuantitativa continua

Porcentaje de linfocitos por ml

Sodio sérico Nivel sérico de sodio, establecida por parámetros clínicos

Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico

Cuantitativa continua

Medido en mMol/L

Potasio sérico Nivel sérico de potasio, establecida por parámetros clínicos

Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico

Cuantitativa continua

Medido en mMol/L

Creatinina sérica Nivel sérico de creatinina establecida por parámetros clínicos

Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico

Cuantitativa continua

mg/100 ml

48

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO

XVII. 1 INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS

Se utilizo el cuestionario anexo para el registro de la información, utilizando como fuente de

información el expediente clínico y el estudio epidemiológico. La recolección de datos se realizo por

parte del investigador, con la finalidad de reducir el error en la medición y evitar variabilidad

interobservadores.

Con respecto a posibles errores relacionados al instrumento de medición (cuestionario) se estableció la

definición operacional de las variables con la finalidad de reducir evitar imprecisiones en las variables

de estudio, especificando en el instrumento los criterios ó indicadores de la medición de dichas

variables.

XVII. 2 PROCESAMIENTO DE MUESTRAS PARA EL ESTUDIO VIROLÓGICO E

HISTOPATOLOGÍA.

En todos los casos se realizo la toma de muestra de exudado faríngeo dentro de las primeras 72 horas

de iniciados los síntomas. Si el paciente se encontraba intubado se tomaron muestra de 2 ml. de

lavado bronquioalveolar, hasta cinco días después de iniciados los síntomas. En los casos que

presentaron defunción se recuperaron muestras por biopsia de tejido fresco del lóbulo inferior del

pulmón derecho y del lóbulo inferior del pulmón izquierdo y depositado en medio de transporte viral a

temperatura entre 4 a 8 °C, en los casos iniciales el envió se realizó al laboratorio del Instituto de

Diagnóstico y Referencia Epidemiológica (InDRE) perteneciente a la Secretaria de Salud para

procesamiento de virus de Influenza Humana H1N1 por Reacción en Cadena de Polimerasa en tiempo

49

real RT-PCR y/o aislamiento viral. Posteriormente al laboratorio de la Unidad de Investigación Médica

en Inmunologia e Infectologia, para la confirmación diagnostica de Influenza perteneciente al IMSS

XVII. 3 INSTRUMENTO DE MEDICION

Para fines de medición del pronóstico de muerte se utilizara el siguiente instrumento:

• APACHE II Clasificación de la severidad del padecimiento (Apache II: A severy of

disease classification system. Kanus AW, et al Critical Care Medicine, 1985; 13: 818.

El sistema APACHE II se basa en una puntuación obtenida a partir de la evaluación de 12

variables fisiológicas, la edad y el estado de salud previo del paciente. La suma de toda la

puntuación obtenida de la evaluación de las variables fisiológicas constituye la puntuación

fisiológica aguda (Acute Physiology Score APS), la suma del APS más las puntuaciones dada

por la edad y de la existencia o no de enfermedades crónicas importantes determinan el valor

final de la evaluación.

A. Variables fisiológicas Rangos anormales (altos) Rangos anormales bajos

(Suma de los puntos 12) +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperatura (℃) > 41 39-40.9 38.5-38.9

36-38.4

34-35.9

32-33.9 30-31.9 < 29.9

Presión arterial media (mm/Hg)

> 160 130-159

110-129

70-109 50-69 < 49

Frecuencia cardiaca (respuesta ventricular)

> 180 140-179

110-139

70-109 55-69 40-54 < 39

Frecuencia respiratoria (ventilado – no ventilado)

> 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 < 5

Oxigenacion (Gradiente alvéolo arterial de oxigeno) AaDO2

> 500 350-499

200-349

<200

50

B. Puntuación para la edad

Edad en años Puntos

<44 0

45-54 2

55-64 3

65-74 5

75+ 6

Gases arteriales PaO2 (mmHg)

PaO2

>70 PaO2 61-70

PaO2 55-60

PaO2 <55

PH arterial > 7.7 7.6-7.69

7.5-7.59

7.33-7.49

7.25-7.32

7.15-7.24

<7.15

Sodio sérico (mmol/l) > 180 160-179

155-159

150-154

130-149

120-129

111-119

< 110

Potasio sérico (mmol/l) > 7 6-6.9 5.5-5.9

3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 < 2.5

Creatinina sérica (mg/dl) (registrar 2 puntos en insuficiencia renal aguda)

> 3.5 2-3.4 1.5-1.9

0.6-1.4 <0.6

Hematocrito (% ) > 60 50-59.9

46-49.9

30-45.9

20-29.9 <20

Formula blanca ( 102/mm3)

> 40 20-39.9

15-19.9

3-14.9 1-2.9 <1

Graduacion neurológica del coma Glasgow =15- actual

3 4-6 7-9 10-12

13-15

51

C. Enfermedades crónicas

Si el paciente tiene una historia de Insuficiencia orgánica severa o tienen inmunocompromiso

asignar el siguiente puntaje:

1. Paciente no quirúrgico o emergencia postoperatoria, 5 puntos.

2. Paciente con cirugía electiva programada 2 puntos.

Insuficiencia orgánica o estado de inmunocompromiso deberán ser previstas al ingreso conforme a

los siguientes criterios

Hígado: Presencia de cirrosis confirmada por biopsia o hipertensión portal, episodios previos

de sangrado de tubo digestivo recientes atribuibles a hipertensión portal, o episodios previos de

falla hepática, encefalopatía o coma.

Cardiovascular: Insuficiencia cardiaca, con choque cardiogénico Clase IV según la

clasificación (NYHA) New York Heart Association

Respiratorio: Paciente con padecimiento restrictivo crónico, obstructivo, o enfermedad

vascular resultando en restricción severa para la actividad física o limitación funcional para

subir escalera, realizar actividades de arreglo personal, o hipoxia crónica documentada,

hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia

de oxigeno.

Renal: Pacientes en tratamiento de diálisis crónica.

52

Inmunocompromiso: El paciente recibe o ha recibido terapia inmunosupresora, quimioterapia,

radiación, altas dosis de esteroides recientes, o que padece una enfermedad lo suficientemente

avanzada para suprimir el efecto de resistencia a la infección (leucemia, linfoma, SIDA)

PUNTOS TOTALES APACHE II= A+B+C

A mayor puntuación, es mayor el riesgo de muerte del paciente evaluado. Este sistema ha sido

útil pues clasifica a los enfermos críticos por grupos de riesgos de muerte, permite demostrar la

utilidad de nuevos ensayos terapéuticos, hace objetiva la calidad de la asistencia médica

brindada y compara resultados de diferentes unidades o de un mismo grupo de trabajo, en

distintas etapas

Porcentaje de Mortalidad Puntos Paciente quirúrgico Paciente no quirúrgico 0-4 2% 4% 5_9 4% 8%

10_14 8% 12% 15_19 12% 25% 20_24 29% 40% 25_29 35% 50% 30-34 70% 70% 35+ 88% 80%

• Medicion de Neumonía grave del adulto adquirida en la comunidad CURB-65. 20

De acuerdo a la Sociedad Británica de Tórax (British Thoracic Society- BTS) se desarrolla una

regla predictora que pronostica el riesgo de muerte del paciente con Neumonía basada en la

medición de 5 parámetros: Confusión mental de reciente aparición, Nitrógeno Ureico >20mg/dl

en la admisión al hospital, frecuencia Respiratoria >30 respiraciones por minuto, presión

20 Neumonía grave del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Respir 2005; 21: 111-116.

53

arterial diastólica <60 mmHg y la edad mayor de 65 años. Se asignara un punto a cada uno de

los parámetros. Clasificándose de la siguiente manera.

CURB-65 Mortalidad (%)

Recomendación

0 0.6 Bajo riesgo; considerar tratamiento ambulatorio 1 2.7 2 6.8 Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio

estrechamente supervisado 3 14.0 Neumonía severa; hospitalizar y considerar la admisión

a cuidados intensivos 4 o 5 27.8

• La clasificación de Neumonías de acuerdo a la Sociedad Americana del tórax (ATS) 21

La evaluación de la neumonía toma en cuenta los factores modificables que incrementan el

riesgo de infección por patógenos específicos, siendo estos:

Neumococo penicilino resistente Edad >65 años Terapia con betalactamicos en los 3 meses anteriores Alcoholismo Inmunosupresión (incluyendo terapia con corticoesteroides) Comorbilidades múltiples Exposición a niños que se encuentren en guarderías Enterococo gran-negativo Residencia en asilos Enfermedad cardiopulmonar subyacente Comorbilidades con múltiple medicación Reciente terapia antibiótica Pseudomonas aeuginosa Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias) Terapia con corticoesteroides ( más de 10mg de prednisona por día) Antibiótico de amplio espectro por más de 7 días en el mes pasado Malnutrición 21 ATS Guidelines for the Management of Adults with Communitary-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754.

54

Posteriormente de acuerdo a los factores de riesgo y la presencia de enfermedades cardiopulmonares se

clasificara de la siguiente manera:

I. Pacientes sin factores modificables o enfermedades cardiopulmonares

II. Pacientes con enfermedades cardiopulmonares (Insuficiencia Cardíaca Congestiva o

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y/o otros factores modificables.

III. Pacientes que no ameritan hospitalización a UCI y se subdivide de la siguiente manera

a. Enfermedades cardiopulmonares, y/o factores modificables (incluyendo residencia en

asilos).

b. No enfermedades cardiopulmonares y no otros factores modificables.

IV. Pacientes que ameritan ingreso a UCI y se subdivide de la siguiente manera:

a. Sin riesgo para Pseudomonas aeruginosa

b. Riesgo para Pseudomonas aeruginosa.

• ESCALA DE GLASGOW

La escala de coma de Glasgow (ECG) es usada ampliamente para la valoración del paciente con

traumatismo craneoencefálico. A pesar de que puede tener limitantes en un paciente en que no

puede evaluarse el componente verbal, una calificación baja en la ECG tiene implicaciones

pronosticas para el paciente

55

METODO DE RECOLECCION DE DATOS

El padecimiento se documento inicialmente con diagnóstico clínico y epidemiológico, se incluyeron los

casos que cumplan con la definición operacional de caso confirmado: y que de acuerdo a normatividad

establecida por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Influenza SISVEFLU 22

, se hubieran

estudiado y que se contara con el estudio epidemiológico, ya que ahí se identificaron las variables del

paciente desde su ingreso a hospitalización. En aquellos pacientes que por su gravedad presentaron

muerte asociada a las complicaciones de la enfermedad, se busco el reporte de autopsia o biopsia

pulmonar.

22 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Influenza. Dirección General de Epidemiología. 2ª edición febrero de 2007. disponible http://www.dgepi.salud.gob.mx/SISVEFLU/sisveflu_2008.html

EVALUA PUNTUACIÓN Ocular 4 Apertura espontanea

3 Apertura al habla 2 Apertura al dolor 1 Sin apertura

Verbal 5 Habla coherente 4 Habla confusa 3 Habla inapropiadas 2 Sonidos incompresibles 1 No habla

Motora 6 Obedece 5 Localiza 4 Retira 3 Flexiona 2 Extiende 1 No movimiento

56

La recolección de los datos de realizo de forma diaria, se reviso diariamente el censo nominal en el

servicio de Epidemiología, de pacientes con Diagnostico de Influenza confirmados por PCR-RT y que

cumplían los criterios de ingreso a este estudio, los cuales ingresaron al servicio de Urgencias.

Posteriormente de acuerdo al número de afiliación se revisaron los expedientes clínicos en el archivo

del hospital, obteniéndose los datos necesarios para el estudio, completando el cuestionario establecido.

Con estos datos se realizo una base de datos que posteriormente mediante el análisis estadístico se

analizo.

ESTRUCTURA Y DISEÑO DEL CUESTIONARIO

De acuerdo a los criterios de inclusión se obtuvieron los siguientes datos para fines estadísticos

mostrado en el Anexo 1.

PRUEBA PILOTO

Previo a la aplicación del instrumento se realizo una prueba piloto, a fin de determinar su calidad y los

ajustes que amerita. Se llevo a cabo el proyecto piloto destinado a formular los procedimientos

operativos de la investigación que incluye:

1. Que permitió validar el instrumento de medición e identificar dificultades para su llenado

2. Verificar que el cuestionario que se utilizo fue el adecuado a la población de estudio

57

CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS

Inicialmente se realizo un análisis exploratorio de los datos de cada una de las variables con la finalidad

de identificar errores de captura o codificación. Posteriormente, para describir las características de la

población, la información se integro de la siguiente manera: En el análisis univariado se obtuvo:

Frecuencias y proporciones, medidas de tendencia central y dispersión cuando se distribuyan

normalmente, mediana y rangos intercuartilares cuando no se distribuyan normalmente los datos.

NORMAS ÉTICAS Y REGULATORIAS.

PRINCIPIOS ÉTICOS

Con base a lo establecido en la Ley General de Salud en el capítulo referente a “Investigación en

Salud”; y por el objetivo del estudio; para poder llevarlo a cabo se necesita la autorización del Comité

de Investigación, así como de la aceptación del jefe de servicio del hospital donde se realizará la

investigación. Finalmente se realizará el consentimiento informado y la aceptación de participación, de

los individuos seleccionados para el estudio.

Otorgada por un familiar en caso de que el paciente por la gravedad no pueda decidir.

Por otra parte, las recomendaciones éticas y de seguridad para investigación establecidas por la OMS,

establecen que:

58

1. De acuerdo a los objetivos del estudio y considerando que la información obtenida proviene de

fuentes secundarias (es decir, de la revisión del expediente clínico) aun así se deberá garantizar

la confidencialidad y anonimato de la información recabada.

2. Se realizara revisión de los expedientes clínicos y el censo nominal de pacientes del servicio de

Epidemiología.

3. Tampoco existe consideraciones éticas, con respecto al manejo terapéutico, ya que todos los

pacientes independientemente del tiempo trascurrido desde el inicio del padecimiento, recibirán

el tratamiento antiviral, que permita modificar la historia natural de la enfermedad, sin que

exista modificación a los objetivos del estudio

De acuerdo a los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos de la Asociación

Médica Mundial (Declaración de Helsinki, 1964). El estudio implica sin riesgo, ya que sólo se obtendrá

información a través de los expedientes (registro clínico), sin emitir la identificación de los individuos

titulares de los mismos, conservando su anonimato. Por lo tanto, el desarrollo de la investigación, se

llevará a cabo considerando y tomando en cuenta cada una de estas recomendaciones. (Anexo 2)

CONSENTIMIENTO INFORMADO

El investigador (de acuerdo con los requisitos de la Ley General de Salud) o una persona asignada por

él, informó perfectamente al paciente de todos los aspectos pertinentes del estudio clínico, incluyendo

la información por escrito todo lo anterior aprobado por parte del Comité local de investigación.

APROBACIÓN POR EL COMITÉ LOCAL DE INVESTIGACIÓN.

59

MONITOREO DEL ESTUDIO

RESPONSABILIDADES DE LOS INVESTIGADORES

Los investigadores responsables realizaron el estudio basado en las Buenas Prácticas Clínicas y los

requisitos regulatorios aplicables.

El investigador principal se encargó del cumplimiento del cronograma de trabajo y los procedimientos

requeridos por el protocolo. El investigador estuvo de acuerdo en suministrar toda la información

solicitada en la forma para reporte de caso de manera exacta y legible, de acuerdo con las instrucciones

suministradas y aseguró el acceso directo a los documentos fuente a los representantes del comité local

de investigación

La captación de la información se llevó a cabo en el servicio de urgencias de acuerdo a la hoja de

captación de datos por el investigador quien realizó la evaluación de los pacientes, de acuerdo a las

variables estipuladas de cada paciente y de acuerdo a la forma de recolección de datos.

60

RECURSOS FINANCIEROS

El presente proyecto de investigación no requirió de financiamiento.

Se realizo revisión de expedientes clínicos, sin necesidad de obtener estudios de laboratorio o gabinete

extra a los ya solicitados.

Las necesidades de papelería y otros gastos fueron cubiertas por los investigadores involucrados.

No se contó con otro tipo de financiamiento.

61

FACTIBILIDAD

Se conto con personal adiestrado para la revisión de los expedientes clínicos y la realización del

análisis estadístico. Además de el adiestramiento necesario del personal médico del servicio de

urgencias del hospital donde se realizara el estudio, para realizar el diagnostico y tratamiento de los

paciente con influenza, así como aplicar las medidas adecuadas de protección.

62

RESULTADOS

Se estudiaron a 59 pacientes hospitalizados en el Hospital Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro, la

edad de la población se encontró entre 16 y 76 años con una media de 40.93 ± DE 14.93 años, de los

cuales el 50.8% corresponden al sexo masculino y el 49.2% al sexo femenino.

En el cuadro l. podemos observar que de acuerdo a los grupos de edad encontramos una proporción de

40.7% entre los 25 a 44 años y 37.3% de 45 a 64 años de edad, Además que con respecto a la

escolaridad el 52.6% de los pacientes cursaban con escolaridad media. El 58% de los pacientes no

contaba con antecedente de viajes.

En el análisis de las características clínicas al ingreso por el cual los pacientes acudieron a valoración

médica, se reporto que presentaba disnea el 67.8% de los casos, tos en un 94.9% de los mismos y solo

el 20.3% de los casos estudiados presentaba dolor toracico y cianosis en un 11.8% Cuadro II.

En el Cuadro III. Con respecto a las variables bioquímicas se encontró que la hematológicas 59

pacientes contaban con hematocrito con un minimo de 25.9%, un máximo de 57.8, con una mediana de

45.9%. Cifras de Leucocitos con un minimo de 1.25 (10*3/µL), con una mediana de 7.24 (10*3/µL) y

un máximo de 38.7 (10*3/µL). Las cifras de linfocitos absolutos con un mínimo de 0.11 (10*3/µL),

con una mediana de 2.77 (10*3/µL) y un máximo de 0.81(10*3/µL).

Los valores de las pruebas de funcionamiento hepático se encontraron en 59 casos de la siguiente

manera: Bilirrubina total con un minino de 0.12mg/dl, un máximo de 3.26 mg/dl y una mediana de

0.575 mg/dl. La Transaminasa Glutámico Oxalacética (TGO) con un minino de 12mg/dl, un máximo

de 178mg/dl y una mediana de 36mg/dl. La Transaminasa Glutámico Pirúvica TGP con un minino de

63

12mg/dl, un máximo de 173mg/dl y una mediana de 31.9mg/dl. La Deshidrogenada láctica DHL con

un minino de 113mg/dl, un máximo de 487mg/dl y una mediana de 164 mg/dl.

Los valores de las pruebas de renal se encontraron en 59 casos de la siguiente manera: la urea con un

minino de 12 mg/dl, un máximo de 398 mg/dl y una mediana de 30.6 mg/dl. La creatinina con un

minino de 0.22 mg/dl, un máximo de 20.5 mg/dl y una mediana de 0.99 mg/dl. Nitrógeno ureico con un

minino de 5.6 mg/dl, un máximo de 105 mg/dl y una mediana de 14.3 mg/dl. Los electrolitos séricos,

con un sodio de minino de 127meq/L, un máximo de 151.7meq/L y una mediana de 138.5meq/L. con

un Potasio de minino de 1.8meq/L, un máximo de 8.6meq/L y una mediana de 3.89meq/L.

En el cuadro IV se muestran las características de los pacientes con complicaciones de influenza según

la oportunidad del diagnóstico, encontrando con días de evolución antes de iniciar el tratamiento con

una mediana de 3, con un mínimo de 0 y un máximo de 17 días. La puntuación APACHE II a las 24

horas la mediana 7, con un mínimo de 0 y una máximo de 24. Los días de estancia hospitalaria con una

mediana de 7, mínimo de 0 y un máximo de 110 días.

En el cuadro V se analizaron los datos para variables continuas y se encontró que no mostraban

distribución normal, se procedió a calcular una prueba no paramétrica con la U de Mann-Whitney con

la finalidad de comparar la diferencia de medias de las variables de estudio entre pacientes complicados

y pacientes no complicados por influenza. Donde los días de evolución al asistir a Urgencias se

encontró con un valor de P de 0.04. Los días de apoyo mecánico ventilatorio con una P de 0.04 y un

índice de APACHE II a las 24 horas de P de 0.03.

Las diferencias de medias de las variables fisiológicas en pacientes con complicaciones por influenza

se muestran en el cuadro VI.

64

Las clasificaciones de Neumonía por Influenza de acuerdo a la American Toracic Society se muestra en

el Cuadro VII y la Figura 4 y mediante el CURB-65 se muestra en el cuadro VIII y Figura 5.

En el cuadro IX y X podemos observar las complicaciones que presentaron los pacientes con Influenza,

subdiviendose en respiratorias y no respiratorias. Figura 7 y 8.

Cuadro I. Datos sociodemográficos de los pacientes con Complicaciones de influenza A

Variables N Proporción Sexo 59

Masculino 30 50.8 Femenino 29 49.2

Grupos de Edad

>24 años 8 13.6 25 a 44 años 24 40.7 45 a 64 años 22 37.3

65 más 5 8.5

Escolaridad Escolaridad Baja 16 27.1

Escolaridad Media 31 52.5

Escolaridad alta 12 20.3

Antecedente de Viajes

Si 3 5.1 No 56 94.9

65

Figura 1. Resultados de acuerdo a edad en pacientes con Influenza

Cuadro II. Cuadro clínico por el cual acudieron los pacientes de influenza al servicio de urgencias

Variable N Proporción Dolor torácico

Si 12 20.3 No 47 79.7

Disnea Si 40 67.8 No 19 32.2

Cianosis Si 7 11.9 No 52 88.1

Esputo hemoptoico Si 6 10.2 No 53 89.8 Tos Si 56 94.9 No 3 5.1

Figura 2. Porcentaje de acuerdo al cuadro clínico inicial que presentaron los pacientes con Influenza

0

5

10

15

20

25

30

16 - 24 25 -44 45 -64 65 y más

Casos

Edad en años

10%

33%

6%5%

46%

Dolor torácico Disnea Cianosis Esputo hemoptoico Tos

66

Cuadro III. Condiciones bioquímicas de los pacientes de Influenza a su ingreso al servicio de Urgencias

Variables N Mínimo Máximo Mediana

Hematológicas Hematocrito 59 25.9 57.9 45.9 Leucocitos 59 1.25 38.7 7.24 Linfocitos absolutos 59 0.11 2.77 0.81 Plaquetas 59 17 489 215 Pruebas de Funcionamiento hepático Bilirrubina total 59 0.12 3.26 0.575 Transaminasa Glutámico Oxalacética TGO 59 12 178 36 Transaminasa Glutámico Pirúvica TGP 59 12 173 31.9 Deshidrogenada láctica DHL 59 113 487 164 Pruebas de Funcionamiento renal Urea 59 12 398 30.6 Creatinina 59 0.22 20.5 0.995 Depuración de creatinina 59 33.73 119 89.82 BUN 59 5.6 105 14.3 Sodio (Na) 59 127 151.7 136.5 Potasio (K) 59 1.8 8.6 3.89 Creatin fosfoquinasa (CPK) 59 1.27 2079.1 322 Gasometría Arterial PH 35 7.11 7.92 7.41 PCO2 35 14 69 31 PO2 35 31 167 59 EB 34 -23 8 -4.6 % Saturación O2 35 60 99 91 Gasometría Venosa PH 14 7.11 73.37 7.315 PCO2 14 26 61 39.5 PO2 14 17 51 36 EB 14 -12.7 -0.5 -5.6 % Saturación O2 14 14 85 58.5

67

Cuadro IV. Características de los pacientes con complicaciones de influenza según Oportunidad del diagnóstico. Variables N Mediana Mínimo Máximo Días de evolución antes de iniciar tratamiento

59 3 0 17

Puntuación APACHE a las 24 horas

59 7 0 24

Días de estancia hospitalaria 59 7 0 110

Figura 3. Días de inicio del tratamiento antiviral con respecto al inicio de Influenza.

Cuadro V. Diferencias de medias de las variables de gravedad en pacientes con complicaciones por influenza

Variables U de Mann-Whitney Z Valor de P Días de evolución al asistir a urgencias

170 -2.10 0.04

Días ventilador 7.5 -2.01 0.04 Índice APACHE a las 24 hrs. 149.5 -2.12 0.03

0

2

4

6

8

10

12

14

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 17 23

Caso

s

Días de inicio tratamiento antiviral

68

Cuadro VI. Diferencias de medias de las variables fisiológicas en pacientes con complicaciones por influenza

Variables U de Mann-Whitney Z Valor de P

Edad 314.5 -0.009 0.993 Temperatura 280.5 -0.617 0.537 Frecuencia Cardiaca 311 -0.071 0.943 Frecuencia respiratoria 295.5 -0.352 0.725 Tensión arterial Sistólica 277 -0.683 0.495 Tensión arterial Diastólica 297 -0.329 0.742 Tensión arterial media 282 -0.590 0.555 Biometría hemática Leucocitos al ingreso 270 -0.575 0.565 Linfocitos absolutos al ingreso 113 -3.232 0.001 Plaquetas 157.5 -2.661 0.008 Hematocrito 280 -0.389 0.697 CPK 7 -0.735 0.462 Pruebas de Funcionamiento Renal UREA 170.5 -2.251 0.024 CREATININA 169 -2.366 0.018 DEP CREAT 0 -1.342 0.180 BUN 124.5 -2.802 0.005 NA 285.5 -0.409 0.682 K 200 -1.963 0.050 Pruebas de Funcionamiento hepático

Bilirrubina total 64.5 -2.956 0.003 Transaminasa Glutámico Oxalacética TGO

83 -2.672 0.008

Transaminasa Glutámico Pirúvica TGP

110 -1.939 0.052

Deshidrogenada láctica DHL 11 -1.379 0.168

69

Gasometría Arterial PH 129 -0.107 0.915 PCO2 107.5 -0.876 0.381 PO2 76.5 -1.975 0.048 EB 89.5 -1.153 0.249 % Saturación O2 87.5 -1.588 0.112 Gasometría Venosa PH 11.5 -1.616 0.106 PCO2 21 -0.389 0.697 PO2 21.5 -0.323 0.746 EB 10.5 -1.502 0.133 % Saturación O2 19.5 -0.583 0.560

Cuadro VII. Clasificación de los pacientes que presentaron Neumonía por influenza según la American Toracic Society ( ATS)

Frecuencia Casos Porcentaje I 1 1.7 II 1 1.7

IIIA 18 30.5 IIIB 28 47.5 IVA 3 5.1 IVB 2 3.4 Total 53 100.0

Figura 4. Clasificación de Neumonía de acuerdo a la American Toracic Society (ATS)

0 10 20 30 40 50

I

II

IIIA

IIIB

IVA

IVB

Porcentaje de pacientes

Clas

ifica

ción

ATS

70

Cuadro VIII. Clasificación de Neumonía por Sistema CURB-65 en pacientes con Influenza al momento del diagnóstico

Variable N Proporción 0 0 0 1 49 83.1 2 3 0 3 0 0

4 o 5 1 1.7

Figura 5. Clasificación de Neumonía de acuerdo a CURB-65 al momento del diagnóstico

Figura 6. Comorbilidades presentes en pacientes con Diagnostico de Influenza

05

101520253035404550

01

23

4 o 5

42%

13%

15%

8%

8%

6%4%

2% 2% HAS

ASMA

DIABETES MELLITUS

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

CANCER

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

HIV

71

Cuadro IX. Presencia de complicaciones Respiratorias en pacientes con Influenza

Variable N Proporción Neumonía

Si 53 89.8 No 6 10.2

Infección de Vías Respiratorias Altas Si 6 10.2 No 53 89.8

Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda Si 9 15.3 No 50 84.7

Insuficiencia Respiratoria Aguda Si 3 5.1 No 56 94.9

Figura 7. Complicaciones Respiratorias que presentaron los pacientes con Influenza

Cuadro X. Proporción de pacientes que presentaron Complicaciones No Respiratorias en pacientes con Influenza

Variable N Proporción Insuficiencia Renal Aguda 14 23.73

Sepsis 4 6.78 Choque séptico 2 3.39

Falla Orgánica Múltiple 1 1.69 Insuficiencia Cardíaca Aguda 1 1.69

Rabdomiolisis 1 1.69 Edema Agudo Pulmonar 1 1.69

Insuficiencia Hepática Aguda 1 1.69

72%

12%

12%4%

NEUMONIA

INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS ALTAS

SINDROME INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

72

FIGURA 8. Complicaciones No Respiratorias presentes en pacientes con Influenza

0 2 4 6 8 10 12 14

INSUFICIENCIA RENAL AGUDASEPSIS

CHOQUE SEPTICOFALLA ORGANICA MULTIPLE

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDARABDOMIOLISIS

EDEMA AGUDO PULMONARINSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA

Casos de Influenza

73

DISCUSIÓN

Se trata de un estudio observacional que permitió describir las características de los pacientes con

Influenza en una población del Hospital Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro.

Encontramos que esta Enfermedad se presento en su mayoría en el sexo masculino, con un promedio

de edad de 25 a 64 años de edad. Además en su totalidad no contaba con antecedente de viajes, la cual

se considero en una de la enfermedad como un factor de riesgo para desarrollar la misma.

Con respecto a los datos clínicos por los cuales acudieron a valoración los paciente la mayoría con tos

y disnea, a la exploración inicial un bajo porcentaje se encontró con cianosis.

De las variables de estudio se encontraron diferencias significativas en las siguiente: linfocitos

absolutos al ingreso, plaquetas, urea, creatinina, potasio, hematocrito, TGO, bilirrubinas totales, BUN,

PaO2 gasometría arterial.

Encontramos que los pacientes contaban con una mediana de 7 días de evolución antes de iniciar el

tratamiento. Los días de estancia intrahospitalaria encontramos una mediana de 7 días, con un máximo

de 110 días de un paciente que aun se encuentra hospitalizado.

Los pacientes que cursaron con Neumonía se encontró en una proporción de 89.8%, de los cuales a su

ingreso contaban con una clasificación CURB-65: 1, lo cual equivale a una mortalidad al ingreso de

2.7% y de acuerdo a la literatura se deberá consideran de bajo riesgo y se debe valorar su tratamiento

ambulatorio, aunque cabe destacar que de acuerdo a la American Toracic Society (ATS), el 78% de los

pacientes ameritaban ingreso a Hospitalización, por la presencia de comorbilidades o factores de riesgo

para complicaciones.

74

Con respecto a las variables bioquímicas encontramos que solo 35 casos estudiados contaban con una

gasometría arterial y solo 14 casos con una gasometría venosa, lo cual podemos considerar que al

tratarse de una padecimiento respiratorio y al demostrarnos los datos encontrados que la PaO2 de la

gasometría presenta una significancia estadística con respecto a las potenciales complicaciones, se

deberá dar seguimiento a este tipo de estudio.

Además encontramos que de acuerdo a algunas variables podemos considerar algunos diagnósticos o

complicaciones agregadas, pero que para mala fortuna de nuestro estudio, nos se cuenta reportado en el

expediente clínico algunas variables como por ejemplo, CPK, electrolitos urinarios o la relación

PaO2/FiO2 para poder determinar si algunos pacientes cursaban o no con Síndrome de Insuficiencia

Respiratoria Aguda, Falla Renal Aguda o Rabdomiolisis. Debido a que en el expediente clínico en la

mayoría de las ocasiones no se consignaba la presencia del diagnóstico de complicaciones tanto

respiratorias como no respiratorias.

Lo anterior nos lleva a sugerir seguir los protocolos de manejo de dichas complicaciones y de esa

forma mejorar la calidad de atención a los pacientes hospitalizados, que en esta ocasión fueron motivo

de estudio.

75

CONCLUSIONES

Con este estudio de 59 pacientes podemos mencionar que la influenza humana que se presento en

nuestro país ocurrió en su mayoría en el sexo masculino, en edad reproductiva. Los síntomas

principales por los cuales acudieron los pacientes fueron tos y disnea. Las alteraciones a nivel

bioquímico fueron en las cifras de neutrofilos absolutos, pruebas de funcionamiento hepático y la

PaO2 de oxigeno en la gasometría arterial. Cabe mencionar que la mayoría de los pacientes no contaba

con gasometría arterial por lo cual sugerimos se deberán seguir los protocolos de estudio y de esa

manera mejorar la calidad de atención a los pacientes. También concluimos que con un inicio de

tratamiento antiviral oportuno disminuye la incidencia de complicaciones tanto respiratorias como no

respiratorias, entre estas se presentaron Neumonía además de Insuficiencia Respiratoria Aguda.

76

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Epidemiología. 2ª edición febrero de 2007. disponible

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79

ANEXOS

ANEXO I. Instrumento de recolección de datos.

NOMBRE DEL PACIENTEAFILIACION CUADRO CLINICOsexo (1 MASC 2 FEM) FIEBRE grados CEDAD FCFECHA INICIO FRFECHA RECIBE ATENC HOSP TA SISTOLICAOCUPACION TA DIASTOLICAESCOLARIDAD TAMCONTACTO CASO SAT 02 PULSOVIAJE HOSPITALIZACION (1 SI 2 NO) EF SI NO

DOLOR TORAXNEUMONIA (1 SI 2 NO) DISNEAFECHA DX NEUM CIANOSISCLASIF NEUM ATS ESPUTO HEMOPTOICOCURB-65 TOSOTRO SIND RESPIRATORIOS (1 SI 2 NO)ESPECIFICAR DX ALT NEUROINFECCION BATERIANA SEC ( 1 SI 2 NO) ECGCOMORBILIDADES (1 SI 2 NO)ESPECIFICAR 1. ASMA SI _____ NO _______ LABORATORIOS

2. DM SI _____ NO _______ LEUCOCITOS AL INGRESO3. EPOC SI _____ NO _______ Linfocitos % al ingreso4. INMUNOSUPRESION SI _____ NO _______ Linfocitos Absolutos al ingreso5. VIH SI _____ NO _______ PLAQUETAS6, CANCER SI _____ NO _______ HB7. HAS SI _____ NO _______ HTO8. ENF CARDIOVASC SI _____ NO _______ TGO9. IRC SI _____ NO _______ TGP10. OTROS CPK

FECHA DE INGRESO A UCIA DHLVMA CON INTUB (1 si 2 no) UREADIAS VENTILADOR CREATININA

DEP CREATCOMPLICACIONES 1 SI 2 NO NACUALES KTABAQUISMO BTETILISMO BUNOBESIDAD GA VENOSAVACUNA INFLUENZA GA ARTERIALTOXICOMANIASAPACHE A LAS 24 HRS PHAPACHE A LAS 72 HRS PCO2

PO2FECHA DE EGRESO HCO3MOTIVO DE EGRESO EBFALLECIO ( 1 SI 2 NO) SAT O2FECHA DE DEFUNCIONANTIVIRAL 1 SI 2 NO

(1 OSELTAM 2 ZANAMIVIR) (VERIFICAR EN EXP) MUESTRA DXFECHA DE INICIO TX BIOPSIAANTIBIOTICO EXFARING

LAVADO BRONQUIAL 1 SECUELAS 2 SIN SECUELAS RESULTADO TIPFLUTIPO DE SECUELA (ESPECIF)

RELACION DE PACIENTES CON NEUMONIA POR INFLUENZA

80

ANEXO 2

El presente estudio consta de una revisión de expedientes clínicos de pacientes quienes estuvieron ingresados en el servicio de urgencias del Hospital General Regional No 1, “Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro”; se solicitara autorización por escrito a las autoridades correspondientes para el acceso a dichos expedientes. Se trata de un estudio retrospectivo que no interfiere con el tratamiento medico farmacológico de los pacientes, por lo que no se requiere de un consentimiento bajo información. Sin embargo por cuestiones académicas se realiza el siguiente:

CONSENTIMIENTO INFORMADO Lugar y Fecha______________________________________________________________ Por medio de la presente yo: __________________________________________________ Acepto participar en el proyecto de investigación Registrado ante el Comité de Investigación con el Número____________________________

“INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES CON INFLUENZA HUMANA Y SU

ASOCIACION CON ELTRATAMIENTO OPORTUNO”

Objetivo del estudio es: Medir la incidencia de las complicaciones y la asociación al tratamiento oportuno antiviral en pacientes con Influenza Humana Se me ha explicado que mi participación consistirá en: Permitir se analice mi expediente clínico con el objetivo antes descrito. Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes y molestias, al igual de los beneficios derivados de mi participación en el estudio El investigador encargado del estudio se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento que se me realizará, así como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que se plantee acerca de los procedimientos que se llevaran a cabo, así como los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación. Entiendo que conservo el derecho de retirarme en el momento que yo decida sin que ello afecte la atención médica que he recibido en el Instituto. El investigador principal me ha dado seguridades que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que se deriven de este estudio y que los datos obtenidos serán manejados en forma confidencial también se ha comprometido a proporcionarme información actualizada que obtenga durante el estudio, aunque pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a la permanencia en el mismo. __________________________________ Nombre y firma del paciente Nombre y firma del testigo

Dra. Sonia Margarita Santos Espinosa 99376496 Nombre, firma y matricula del Investigador Principal

81

ANEXO 3. Cronograma de Actividades

ACTIVIDADES SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO

Planeación del proyecto

XXXXX

Etapa de ejecución del proyecto

XXXX XXXX

Revisión del Proyecto del comité local de Investigación

XXXX

Recolección de datos

XXXX XXXX

Análisis de los datos

XXXX

Descripción de los resultados

XXXX

Discusión de los resultados

XXXX

Conclusiones del estudio

XXXX

Reporte final XXXX

Impresión del trabajo final

XXXX