Instituto e

Departamento

de Psiquiatria

1. Médico Psiquiatra

2. Supervisor da Equipe de Interconsulta-IPq-PS-HCFMUSP

3. Orientador de Pós-Graduação, Departamento de Psiquiatria, FMUSP

4. Clínica privada

5. Honorários da Indústria nos últimos 2 anos-não

6. Organizações não governamentais nos últimos 2 anos-não

7. Participação em partidos políticos nos 2 últimos anos-não

Renério Fráguas JúniorRenério Fráguas Júnior

Instituto e

Departamento

de Psiquiatria

Instrumentos para detectar depressão pelo Instrumentos para detectar depressão pelo

médico generalista

Porque justo eu???

Instituto e

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de Psiquiatria

www.searo.who.int/LinkFiles/Reports_GBD_report_2004update_full.pdf

Por que eu?

Evans e cols., Biol Psychiatry, 2005Evans e cols., Biol Psychiatry, 2005

Por que eu?Por que eu?

Instituto e

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de Psiquiatria

Doença Doença % %

Doença cardíaca 17-27

Doença Cerebrovascular 14-19

Doença de Alzheimer 30-50

Doença de Parkinson 4-75

Epilepsia 20-55

Diabetes 9-26

Cancer 22-29

HIV-AIDS 5-20

Dor 30-54

Obesidade 20-30

População em Geral 10.3

Elevada

comorbidade com outras condições médicas

Instituto e

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de PsiquiatriaPrevalência de depressão

Por que eu?

Episódio depressivo maior ao longo da vida

♀ = 21,3% ♂ = 12,7%

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de Psiquiatria

Introdução

Prevalência elevada

Kessler e cols., 1994, ArchGenPsychiatry

Suicídio e atendimento em saúde mental

PaisPaisNúmero de Número de

estudosestudosÚltimo Último

mês (%)mês (%)Último Último

ano(%)ano(%)Estados Unidos 2 27Inglaterra 16 7-28 16-37Suécia 3 21-23 36-46Total 21 18,7 32,08

Luoma e cols., Am J Psychiatry, 2002Luoma e cols., Am J Psychiatry, 2002

Por que eu?Por que eu?

Instituto e

Departamento

de Psiquiatria

Luoma e cols., Am J Psychiatry, 2002

Instituto e

Departamento

de Psiquiatria

PaisPaisNúmero de Número de

estudosestudosÚltimo Último

mês (%)mês (%)Último Último

ano(%)ano(%)

Estados Unidos 1 38

Inglaterra 11 20-76 57-90

Suécia 1 75

Total 13 44,83 76,63

Suicídio e atendimento em atenção primária

Risco de

suicídio

Por que eu?Por que eu?

Lesperance e cols., Circulation, 2002

Maior

mortalidade

Depressão e mortalidade

Dias após o IM

%

vivos

Por que eu?Por que eu?

Instituto e

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de Psiquiatria

Uso de antidepressivos = tratamento adequado?

(n= 9282)

Mojtabai e Olfson., J C Psychiatry, 2008

usaram antidepressivos no ano anterior

10,5%

Psiquiatras e clínicos

1,7%Psiquiatras

24,7%

Clínicos

73,6%

Por que eu?

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de Psiquiatria

DSM-III, critério operacional e confiabilidade entre avaliadores entrevistadores

reativa

endógena

psicóticaneurótica

Instituto e

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de Psiquiatria

Por que um instrumento?

A confiabilidade do diagnóstico de depressão

Nova York Londres

Transtorno afetivo 19 44

Depressão neurótica 20 10

Depressão psicótica 24 30

Spitzer e cols., Brit J Psychiatry, 1974

Instituto e

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de Psiquiatria

Por que um instrumento?

Confiabilidade do Diagnóstico Clínico de Depressão em Atenção primária

Mitchell e cols. Lancet, 2009

Muitos falso positivos!

Situação atualSituação atual

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de Psiquiatria

Residência MédicaDepartamento de Psiquiatria

HC-FMUSP Grade 2010

Instituto e

Departamento

de PsiquiatriaInstrumentos para detectar depressão pelo médico

generalista

Qual instrumento?

Instituto e

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de Psiquiatria

Depressão • É comum em pacientes com DAC• Está independentemente associada à maior morbidade e mortalidade cardiovascular• Deve-se realizar screening para identificar sintomas depressivos• Identificar pacientes para reavaliação e tratamento

Circulation, 2008

Qual instrumento?

PHQ-2

PHQ-9

Instrumento para detectar depressão pelo médico Instrumento para detectar depressão pelo médico generalistageneralista

MelancoliaTristeza e medo por muito tempo

Contreras Mas, History of Psychiatry, 2003

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Kroenke e cols., 2003 Med Care

Duas últimas semanas

Freqüência com que foi incomodado por sentir:•Pouco interesse ou prazer em fazer coisas, •Sentir-se para baixo, deprimido ou sem esperança

0- em nenhum momento,

1- alguns dias,

2- mais da metade dos dias,

3- quase todos os dias. Ponto de corte >2

•sensibilidade de 93%

•especificidade de 74%

PHQ-2

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de Psiquiatria

Durante as últimas 2 semanas, com que freqüência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo?Nenhum

Vários +

metade

Quase

todos

1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas 0 1 2 3

2. Se sentir “para baixo”, deprimido/a ou sem perspectiva 0 1 2 3

3. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume 0 1 2 3

4. Se sentir cansado/a ou com pouca energia 0 1 2 3

5. Falta de apetite ou comendo demais 0 1 2 3

6. Se sentir mal consigo mesmo/a – ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a

0 1 2 3

7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão 0 1 2 3

8. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto da outras pessoas perceberem? Ou o oposto – estar tão agitado/a ou irrequieto/a que você fica andando de um lado para o outro muito mais do que de costume

0 1 2 3

9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a 0 1 2 3

PHQ-9P

Nenhuma Dificuldade

Alguma Dificuldade

Muita dificuldade

Extrema dificuldade

□ □ □ □

Se você assinalou qualquer um dos problemas, indique o grau de dificuldade que os mesmos lhe causaram para realizar seu

trabalho, tomar conta das coisas em casa ou para se relacionar com as pessoas?

Qual instrumento?

Menos freqüente:

• Humor depressivo

• Falta de prazer/anedonia*

• Hipersônia

• Culpa

• Diminuição de concentração*

• Ideação suicida*

Gaynes e cols., Ann Fam Medicine, 2007

Mais freqüente:

• Insônia intermediária• Aumento do apetite

Depressão no contexto médico psiquiátrico

e não psiquiátrico

O psiquiatra ficou com a parte mais fácil!O psiquiatra ficou com a parte mais fácil!

Instituto e

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de Psiquiatria

Total

Paradiso e cols., JNCNeurosciences, 2008Paradiso e cols., JNCNeurosciences, 2008

Instituto e

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de Psiquiatria

%

Depressão

sem humor

depressivo

Depressão

Depressão pós AVC e psicopatologia

O psiquiatra ficou com a parte mais fácilO psiquiatra ficou com a parte mais fácil

• Sintomas vegetativos predizem depressão• Sintomas cognitivos não foram preditivos de depressão

Depressão e interferon

Instituto e

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de Psiquiatria

Robayes e cols., World J Gastroenterology, 2007

O psiquiatra ficou com a parte mais fácilO psiquiatra ficou com a parte mais fácil

Instituto e

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de Psiquiatria

Depressão pós-AVC

Terroni e cols., Rev Bras Psiquiatr. 2008

Instituto e

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p-valuep-value OROR 95%CI95%CI

Constante 0,011 0,000

Domínios Cognitivos* e Ansiedade

0,012 2,388 1,211-4,710

Retardo e Fadiga/Interesse

0,020 3,8621,238-12,046

Sintomas somáticos são relevantes

O psiquiatra ficou com a parte mais fácilO psiquiatra ficou com a parte mais fácil

Depressão pós AVC e psicopatologia

Fraguas e cols., J A Disorders, 2006

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Número de sintomas

Distinção entre depressão maior

e depressão subsindrômica

Pacientes Muitos pacientes no limite da depressão maior

O psiquiatra ficou com a parte mais fácilO psiquiatra ficou com a parte mais fácil

Gravidade da depressão

Kirsch e cols., Plosmedicine, 2008

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E o depois?E o depois?

Eficácia de antidepressivo em ICC

Fraguas e cols., Cont Clin Trials, 2009

VariávelVariável Grupo PlaceboGrupo Placebo Grupo CitalopramGrupo Citalopram p-valorp-valor

Redução

HAM-D-17 9,1 6,5 9,7 6,2 ,798MADRS 9,4 9,25 15,0 9,7 ,082

HAM-D-17 % %

Remissão 9 56,3 13 68,4 ,458

MADRS

Remissão 10 55,6 15 78,9 ,129

Examinar e ouvir o paciente e

familiares

E o depois?E o depois?

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De Jonge et al., Am J Psychiatry, 2007

%

Pacientes

Sem

evento

cardíaco

Dias desde a randomização para o tratamento

Não basta detectar

Tem que tratar

Não basta tratar

Tem que atingir a remissão

Resposta ao tratamento e prognóstico

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E o depois?E o depois?

O que não funciona:

• Guias sem mudança organizacional• Screening sistemático isoladamente• Educação dos médicos isoladamente

Gilbody e cols., JAMA, 2003Gilbody e cols., JAMA, 2003

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Instrumentos para detectar depressão pelo Instrumentos para detectar depressão pelo médico generalistamédico generalista

O que funciona

2. Complexo de intervenções 1. Screening sistemático

2. Manejo de caso

3. Realização de diagnóstico categorial e etiológico

4. Farmacológicas e psicoterápicas

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3. Treinamento de equipe, manuais

4. Avaliação de eficácia e eficiência

Gilbody e cols., JAMA, 2003

1. Trabalhar em integração com demais serviços e níveis de atenção

Instrumentos para detectar depressão pelo Instrumentos para detectar depressão pelo médico generalistamédico generalista

Instituto e

Departamento

de Psiquiatria

Currículo básico em Psiquiatria

para a Graduação

OMS

Descrever formas de apresentação da depressão no ambiente não psiquiátrico.

Desenvolver uma abordagem para avaliar e tratar transtornos afetivos na prática clínica não psiquiátrica.

Dep. Psych, Univ. Pennsylvania http://www.wpanet.org/education/core-curric-eng.shtml

Instrumentos para diagnostico da depressão pelo Instrumentos para diagnostico da depressão pelo médico generalistamédico generalista

Principal instrumento:

Ensino na graduação

““A identificação do risco de suicídio e os passos para A identificação do risco de suicídio e os passos para preveni-lo é uma obrigação de todo médico, independente de preveni-lo é uma obrigação de todo médico, independente de

sua área de atuação. sua área de atuação.

““Todo consultório médico deve ser uma estação de Todo consultório médico deve ser uma estação de prevenção de suicídio”prevenção de suicídio”

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de Psiquiatria

Ativamente investigar risco de suicídio

Conclusões e PerspectivasConclusões e Perspectivas

ECA VI-BR wave:

0,05% dos Brasileiros

apresentavam depressão no

ano anterior

Andrade L–II, Menezes P-III, Wang III, e cols.,

New England J Medicine,2099

Nós Nós estamosestamosOK!!OK!!

Brazilian last Brazilian last ECA survey!ECA survey!

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Departamento

de Psiquiatria

Conclusões e PerspectivasConclusões e Perspectivas

Agradecimentos

Interconsultas -pesquisaCamila C S Freitas

Cristina Gallerani

Danyella de Melo Santos

Luisa de Marillac Niro Terroni

Matildes de Freitas Menezes Sobreiro

Patrícia Mattos

Renata Telles

Sérgio Gonçalves Henriques Junior

Telma Ramos Trigo

Teng Chei Tung

Valeri Alexandra Delgado Guajardo

Outras áreas Ana Nery E. Pereira

Anna Andrei

Carlos Vicente Serrano

Claudia Leite

Eduardo Amaro

Eliane Correa Mioto

Gisele Tinone

Glaucia R G Benute

Irineu Tadeu Velasco

João Augusto Bertuol Figueiró

Luiz Eugênio Garcez Leme

Manoel Jacobsen Teixeira

Martino Martinelli Filho

Mauricio Wajngarten

Mara Cristina S. de Lucia

Milton de Arruda Martins

Paulo Rossi Menezes

PsiquiatriaBeny Lafer

Euripedes Constantino Miguel Filho

Francisco Lotufo Neto

Geraldo Bussato Filho

Tania Correa de Toledo Ferraz Alves

Valentim Gentil Filho

Wagner Farid Gattaz

PreceptoresMarcus Zanetti

Milena G Andrade

Saulo V Ciasca

Simone Soares

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BostonDan V. Iosifescu Maurizio Fava

Equipe do

Interconsultas-PS

Equipe da Divisão de

Psicologia do ICHC

Agradecimento a algumas das pessoas que muito contribuíram para o meu trabalho e formação acadêmica

SecretariaEliza Fukushima

Luciana Paula

M Rosângela Machado

Conclusões e PerspectivasConclusões e Perspectivas

Diagnóstico

Desequilíbrio dos humores com excesso de bile negra

MelancoliaTristeza e medo por muito tempo

Contreras Mas, History of Psychiatry, 2003

Instituto e

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de Psiquiatria

Sempre realizar diagnóstico

etiológico: medicamentos, condição

médica, fatores psicossociais.