INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL

UNIDAD DE EMERGENCIAS MEDICAS ADULTO

RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA

Disertantes: Dra. Liliana Olmedo

Dra. Paola Cuadros

Dra. Silvia Martinez

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

REUNION CLINICA

Caso Clínico:Filiación:

Nombre: NNSexo: MasculinoEdad: 36 añosE. Civil: casado Procedencia: LuqueFecha de ingreso:18/05/14 Hora:18:25 hs

REUNION CLINICA

Caso Clínico:Motivo de consulta:

Remisión facultativa (12 de junio)

REUNION CLINICA

Caso Clínico:Antecedentes patológicos personales:

• DM tipo 2 insulino dependiente: NPH 40 – 20 UI

• No HTA, asmático ni alérgico a medicamentos comunes

REUNION CLINICAANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD

ACTUAL

Datos aportados por el paciente y merecen fe

Horas antes del ingresa presenta cuadro de dolor abdominal , acompañado de nauseas y vómitos en varias oportunidades en principio de contenido alimentario y luego acuosos. Consulta en dicho servicio y lo medican con metoclopramida + hidratación,. Se solicita control laboratorial el cual informa GB: 24.000 N: 86% Glic: 580 y lo derivan a nuestro servicio

REUNION CLINICASignos vitales de ingreso

Pa: 130/80 mmHg

Fc: 100 l/min

Fr: 20 r/min

Temp. Ax.: 37.7 º C

HGT: 333 mg/dl

REUNION CLINICA

EXAMEN FISICO

Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos audibles

Pulmones: limpios

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación

Extremidades: simétricas

Piel y mucosas: secas

SNC: lucido, sin déficit motor ni sensitivo

REUNION CLINICA

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

1) Diabetes mellitus tipo 2 insulino requiriente

descompensado

2) Deshidratación al 5%

3) Vomito de origen a determinar

REUNION CLINICALaboratorio del ingreso:

Gb: 17.300 N: :79%

Hb 14.6 Hto: 42.7

Plt: 242.000 Linf: 20%

Electrolitos:

Na.:135 Cl.: 107 K.: 4.99

REUNION CLINICA

Perfil renal:

UREMIA....................................... 50 mg/dl

CRATININA................................. 1.04

GLICEMIA................................... 413 mg/dl

Orina simple: Proteinas: + Glucosa: ++ Cuerpos cetónicos: ++

CETOACIDOSIS DIABETICA

DRA PAOLA CUADROS

MAYO - 2014

ACTUALIZACION TERAPEUTICA

CONCEPTO

SE CARACTERIZA POR LA TRIADA COMPUESTA POR: HIPERGLUCEMIA (>250mg/dl), CETONEMIA (>o=3+) Y ACIDOSIS (pH <7,3 con Bicarbonato sérico <15mEq/l).

COMPLICACION METABOLICA AGUDA DEBIDA A LA FALTA DE INSULINA, AFECTA SOBRETODO A PACIENTES CON DM TIPO 1.

LA HIPERGLUCEMIA CAUSA DESHIDRATACIÓN INTRACELULAR PROGRESIVA, POLIURIA, DEPLECIÓN DE VOLUMEN, CON BAJO FLUJO URINARIO Y MAYOR RETENCIÓN DE GLUCOSA EN PLASMA. ESTA CADENA DE ACONTECIMIENTOS PRODUCEN LOS SIGUIENTES DÉFICITS: AGUA: 6L, O 100 ML/KG; SODIO: 7 A 10 MEQ/KG; POTASIO: 3 A 5 MEQ/KG; FOSFATOS: 1,0 MMOL/KG.

HAY DESHIDRATACION Y ACIDOSIS METABOLICA NORMOCLOREMICA CON ANION GAP ELEVADO (>14) DEBIDO A LA FORMACION AUMENTADA DE AC GRASOS LIBRES Y CUERPOS CETONICOS.

EVENTUALMENTE TAMBIEN SE OBSERVA CETOACIDOSIS EUGLICEMICO , SE VE EN PACIENTES QUE ESTAN EN AYUNO PROLONGADO Y GESTANTES

CRITERIOS DE GRAVEDAD:

1. Acidosis Respiratoria

2. Shock.

3. Arritmias.

4. Hipotensión.

5. Insuficiencia Cardíaca.

6. Hipokalemia.

7. pH de ingreso menor de 7,10 (en la embarazada un pH menor de 7,20).

8. Insuficiencia Renal Aguda.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Cetosis por ayuno prolongado Cetoacidosis alcohólica Acidosis láctica Intoxicación por salicilatos Intoxicación por metanol Intoxicación por metilen-glicol IRC Rabdomiolisis Pseudoketosis

OBJETIVOS:

1. CORRECCION DE LA DESHIDRATACION

2. CORRECCION DE LA HIPERGLICEMIA

3. CORRECCION DE LAS ALTERACIONES ELECTROLITICAS

TRATAMIENTO DE LA CAD

INFECCIONES (35%) OMISIÓN O INADECUADA ADMINISTRACIÓN DE LA INSULINA (30%) DEBUT DE DIABETES (20%) ENFERMEDADES MÉDICAS (10%) SIN CAUSA APARENTE (5%).

FACTORES DESENCADENANTES

LOS PILARES SOBRE LOS QUE SE SUSTENTALA ACCIÓN TERAPÉUTICA SON:

RECOMENDACIONES DE GRADO 1A ES LA REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y POTASIO

RECOMENDACIONES DE GRADO 1B ES EL USO DE INSULINA POR VÍA INTRAVENOSA

RECOMENDACIONES DE GRADO 2B ES EL USO DE BICARBONATO, SIEMPRE CONTROVERTIDO

RECOMENDACIONES DE GRADO 2C ES EL USO DE FOSFATO ,SIENDO RECOMENDACIÓN 1A EL NO

EMPLEO INDISCRIMINADO DEL MISMO.

1.LA REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA

2.LA UTILIZACIÓN DE INSULINOTERAPIA INTENSIVA.

2 X NA + GLUCEMIA + UREA >= 330

18 5.6

CALCULO DE OSMOLARIDAD PLASMATICA

2 X NA + GLUCOSA + BUN

18 2.8

OSMOLARIDAD EFECTIVA:

2(NA) +( GLICEMIA/18) VN:280-290

AG AUMENTADO: HAY FRANCO AUMENTO DE ACIDOS HCL NORMAL AUMENTO AC ORGANICOS QUE CONSUMEN HC03 (ACIDOSIS LACTICA, IR, CAD, INTOX. METANOL)

AG NORMAL: HAY DISMINUCION DE BASES HCL AUMENTADO, ACIDOSIS HIPERCLOREMICA QUE CONSUME HC03 VGR: DIARREAS, ACIDOSIS TUBULAR R, RIÑON FALLA EN REABS HCO3, HIPOALDOSTERONISMO,

FISTULA ENTERICA, ILEOSTOMIA.

ANION GAP (AG): NA – (CL + HCO)

1. DESHIDRATACION S. FISIOLOGICO 0.9% 15–30 ML/KG/HORA

NO SE DEBE REDUCIR LA OSMOLARIDAD MAYOR A 3 mOsm\lit\hora

EN SHOCK USAR COLOIDES

PA ESTABLE Y NA+ >155 mEq/dl USAR SOLUCION SALINA MEDIO OSMOLAR 0.45% (CONTRAINDICADO EN NIÑOS POR PRODUCIR EDEMA CEREBRAL)

EN SHOCK CARDIOGENICO POR DEPRESION MIOCARDICA COMO CONSECUENCIA DE LA ACIDOSIS METABOLICA USAR INOTROPICOS

EN SHOCK SEPTICO COMO FACTOR DESCENCADENANTE USAR VASOPRESORES (NORADRENALINA) + REPOSICION DE FLUIDOS

CALCULO DE DEFICIT DE AGUA: AGUA LIBRE: 0.5 X KG X ((NA REAL /140) – 1)

CALCULO DE TIEMPO DE CORRECCION: 2 X ( NA REAL - 140) – 1 PASAR LA MITAD EN 12 HS, EL RESTO EN LAS HORAS CALCULADAS RESTANTES

CUANDO GLICEMIA <250 AGREGAR DEXTROSA 5%. REALIZAR REPOSICION HIDRICA CON CUIDADO PARA EVITAR LA ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA; EAP; CAIDA BRUSCA DE LA GLICEMIA, POTASEMIA Y OSMOLARIDAD PLASMATICA

MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA , INSUFICIENCIA RENAL, SHOCK SEPTICO, ENFERMEDAD PULMONAR SEVERA O HIPOTENSION REFRACTARIA A LIQUIDOS

2. HIPERGLICEMIA

INSULINA + HIDRATACION

PARA EVITAR EL EDEMA CEREBRAL LA GLUCEMIA DEBE DESCENDER LENTAMENTE A RAZÓN DE 50-70MG/DL EN LA PRIMER HORA. SI DESCIENDE MENOS DE 50MG/DL, LA INFUSIÓN EV DE INSULINA DEBERÍA SER DOBLADA O ADMINISTRAR UN BOLO EV ADICIONAL DE 10U CADA HORA.

ESTUDIO REALIZADOS EN LOS ULTIMOS AÑOS COMPROBÓ QUE DOSIS BAJAS DE INSULINA CORRIENTE SON TAN EFECTIVAS COMO LAS ELEVADAS PARA REDUCIR LOS NIVELES SERICOS DE GLUCOSA, DISMINUYENDO EL RIESGO DE HIPOGLICEMIA E HIPOPOTASEMIA DURANTE ELTRATAMIENTO.

VIA RECOMENDADA EV

BOLO INICIAL: 0.15 UI/kg EV

0,3 UI/kg IM

INFUSION: 0,1\kp\hora

INICIAR TTO EN BOLO DE INSULINA 0.15 – 0.2 U/KG. REPETIR EL BOLO SI GLICEMIA NO DISMINUYE MAS DEL 10% DENTRO DE LA PRIMERA HORA DE SU ADMINISTRACION

COMENZAR INFUSION CONTINUA DE INSULINA 0.1 U/KG/HORA. REALIZAR MEDICION DE GLICEMIA C/ 1 – 2 HS

CUANDO LA GLICEMIA <250: REDUCIR LA DOSIS POR LA MITAD 0,05 UI/Kg/Hora

UNA VEZ RESUELTA LA ACIDOSIS, CONTINUAR EL TTO CON INSULINA 0.3 – 0.5 U/KG/DIA

PARA SUSPENDER LA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS E INSULINA SE DEBEN OBTENER POR LO MENOS 2 DE LOS SIGUIENTES PARÁMETROS: BICARBONATO MAYOR DE 18 MEQ/L, PH ARTERIAL DE 7,3 O MAYOR, Y ANIÓN GAP MENOR DE 14 MEQ/L. 

CUANDO SE DECIDE INDICAR LA ALIMENTACION DEL PACIENTE, ES CONVENIENTE SUSPENDER LA VIA EV O IM MEDIA HORA ANTES DE LA COMIDA,Y COMENZAR CON LA ADMINISTRACION SC. MEDIR LA GLICEMIA C/ 4 HS HASTA QUE SE LOGRE UN REGIMEN DE TTO ESTABLE.

3. TRASTORNOS METABOLICOS

PERDIDAS DE K+ DURANTE LA CAD (3 – 10 mEq/ kg) SE PRODUCE POR SALIDA DE K+

HACIA EL ESPACIO EXTRACELULAR ANTE LA ACIDOSIS METABOLICA, AGRAVADA

POR LA DIURESIS OSMOTICA

INICIAR REPOSICIÓN DE K+ DESPUES DEL 1er LITRO DE S. FISIOLOGICO

ADMINISTRADO Y EL PCTE RECUPERÓ EL RITMO DIURETICO > 1 ml/kg/h

3,3 a 5,5 : 20 a 30 mEq EV

<3,3 : 40 A 60 mEq \L ( SUSPENDER INSULINA )

POTASIO CORREGIDO EN CAD: K + (0.6 mEq/L por cada 0.1 unidad que cae el PH por

debajo de 7.3)

ADMINISTRAR BICARBONATO (INFUSION EN 20 MIN) EN CASO DE ACIDOSIS METABOLICA SEVERA 1 mEq/kg si ph <6.9 o HCO3 < 8 ò 100 mEq \400 cc de SF a pasar en 2 hs 0.5 mEq/kg si ph 6.9 -7.0 ò 50 mEq\200 cc de SF a pasar en 1 hs Maximo 1mEq \ Kg Indicado en pactes con cambios en el ECG por hiperpotasemia, junto con gluconato de calcio. El pronostico empeora si se administra bicarbonato cuando el ph es > 7

APORTE DE FOSFATOS: SU REEMPLAZO NO SE RECOMIENDA RUTINARIAMENTE.

P < 1 mg\dl , riesgo de depresión cardiaca , respiratoria y debilidad muscular .

Considerar reposición : P < 1 mg\dl y en pacientes cardiopatas , anemicos o com depresión respiratoria

Calcio, Magnesio : raramente necesario.

CRITERIOS DE ADMISION EN UTI

PARAMETROS DE RESOLUCION

POR LO MENOS 2 DE:

1. BICARBONATO - 18 meq/l.

2. pH venoso +- 7.3

3. BRECHA ANIONICA +- 14 mEq/L

REUNION DE CALIDAD

1) No es Motivo de consulta remision facultativo.

2)mejor anemnesis en la AEA

3) DENTRO DELOS DIAGNOSTICOS FALTA DX DE PROCESO INFECCIOSO POR EL CUAL YA LE AGREGA ATB

4)HIDRATACION INSUFICIENTE

5 ) AAS Y ATORVASTATINA EM UM PACIENTE JOVEN SIN PATOLOGIA CARDIACA DE BASE .

6:) GASOMETRIA EM EL 2DO DIA RECIEN

7) CORRECION DE POTASIO