instabilitatea hemodinamicĂ ca factor prognostic nefavorabil În traumatismele cranio-cerebrale...
DESCRIPTION
INSTABILITATEA HEMODINAMICĂ CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL ÎN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE ȘI SEVERETRANSCRIPT
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
“Nicolae Testemiţanu”
FACULTATEA MEDICINĂ NR. 1
Catedra Urgență Medicală
Șef catedră: d.h.ş.m., prof.univ., Gheorghe CIOBANU
TEZĂ DE DIPLOMĂ
INSTABILITATEA HEMODINAMICĂ CA FACTOR PROGNOSTIC
NEFAVORABIL ÎN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
MODERATE ȘI SEVERE
Autor: COJOCARI Vladimir, gr.1623
Conducător științific: d.h.ş.m., prof.univ., Gheorghe CIOBANU
Consultant: asist.univ., Natalia SCURTOV
Chişinău, 2013
1
CUPRINS
Abrevieri 3
INTRODUCERE 5
I. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI 9
1.1 Definitie 9
1.2 Clasificare 11
1.3 Fiziopatologia hemodinamicii cerebrale în traumatismele
cranio-cerebrale
12
1.4 Aspectele clinico-diagnostice și de evaluare a traumatismelor
cranio-cerebrale la etapa de prespital
15
1.5 Managementul terapeutic contemporan al traumatismelor cranio-
cerebrale moderate și severe la etapa de prespital
16
1.6 Prognostic 18
II. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE 19
2.1 Metodologia cercetării 19
III. SINTEZA REZULTATELOR ȘI DISCUȚII 24
3.1 Structura morbidității prin traumatisme cranio-cerebrale în
Republica Moldova
24
3.2 Structura morbidității populației mature a municipiului Chișinău
prin traumatisme cranio-cerebrale
25
3.3 Analiza descriptivă a lotului de studiu 27
3.4 Analiza inferențială 33
3.5 Analiza cauzală. hTAp și GCS - asociere sau cauzalitate? 35
IV. CONCLUZII. RECOMANDĂRI 39
BIBLIOGRAFIE 41
ANEXE 49
2
ABSTRACT
Hemodynamic instability as an unfavorable prognostic factor of severe and moderate
traumatic brain injury
A variety of trauma scores use systolic blood pressure (SBP) and GCS score as independent factors
for severity grading and prognosis. This study estimates: (1) the measure of association of these two
variables with a case-control study on 172 TBI patients, (2) the measure of admission GCS score
(aGCS) dependence on prehospital hypotension (SBP <110 mm Hg) or hypertension (SBP>140 mm
Hg) with a regression model; and (3) tries to prove a cause-effect relationship between prehospital
hypotension and lower admission GCS score, using Hill’s criteria. The study has revealed
prehospital hypotension was 3.8 times more common in severe and moderate TBI vs minor,
p=0,016; 95% CI [1.2, 12.29]. GCS score was lower in the prehospital hypotensive group [n=13]
(11.8 GCS) vs normotensive [n=111] (13.8 GCS), p=0.001. Categorical regression found aGCS
moderately correlated (r=0.636) with prehospital hypotension, and weakly correlated (r=0,285) to
prehospital hypertension, the regression models being a good fit for the data. Causal inference was
sustained by 5 of 9 criteria proposed by Bradford Hill, which are considered essential and were
sufficient in other studies to prove some weak associations. aGCS score has been found to depend
on prehospital SBP, when it is lower than 110 mm Hg, the association being lost in a wider range
(90÷240mm Hg). Therefore, prehospital hypotension influences prognosis of tbi patients also by
mean of GCS score alteration, not just independently of it.
Key words: prehospital hypotension, admission GCS score; GCS-SBP correlation; traumatic brain
injury.
3
ABREVIERI
ACSOS Agresiuni cerebrale secundare de origine sistemică (Agressions
Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique)
ALS Suportul Vital Avansat (Advanced Life Support)
AMU Asistență Medicală de Urgență
ASCOT Scor denumit „Caracterizare a severităţii traumei” (A Severity
Characterization of Trauma)
AVDO2 Diferența arterio-venoasă de oxigen (Arterior Venous
Difference of Oxygen)
BLS Suportul Vital de Bază (Basic Life Support)
BTF Brain Trauma Foundation
CBF Fluxul sanguin cerebral (Cerebral Blood Flow)
CI Interval de siguranță (Confidence Interval)
CMRGlc Rata metabolică cerebrală pentru glucoză (Cerebral metabolic
rate of glucose)
CMRO2 Rata metabolică cerebrală pentru oxigen (Cerebral metabolic
rate of oxygen)
CNMS Centrul Național de Management în Sănătate
CNȘPMU Centrul Național Științifico-Practic de Medicină de Urgență
CPP Presiunea de perfuzie cerebrală (Cerebral Perfusion Pressure)
CT Tomografie Computerizată
EEG Electroencefalografie
ETCO2 Concentrația CO2 la sfârșitul expirului (End-Tidal CO2)
GCS Scala de comă Glasgow (Glasgow Coma Scale)
GOS Scala prognostică Glasgow (Glasgow Outcome Scale)
hTA Hipotensiune arterială sistemică
hTAp Hipotensiune arterială sistemică la etapa prespital
4
ICD-10 Clasificarea Internatională a Maladiilor, revizia a X-a
(International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems, 10th Revision)
ICP Presiunea intracraniană (Intracranial pressure)
IMPACT Misiunea internațională pentru pronosticul și proiectarea
cercetărilor clinice în traumatismele cranio-cerebrale
(International Mission for Prognosis and Clinical Trial design in
TBI)
ISS Scorul de gravitate al leziunilor (Injury Severity Score)
LCR Lichid cefalo-rahidian
MGAP Scor denumit „Mecanism, scala de comă Glasgow, vârstă,
tensiune arterială” (Mechanism, glasgow coma scale, age, and
arterial pressure)
N/A Nu este valabil (Not Available)
NICE Institutul National de Sănătate si Excelentă Clinică din Marea
Britanie (National Institute for Health and Clinical Excellence)
OMS Organizația Mondială a Sănătății
OR Raportul cotelor (Odds Ratio)
PbtO2 Presiunea parțială a oxigenului în țesutul cerebral (Partial
pressure of oxygen in brain tissue)
SD Deviație standard
TA Tensiunea arterială
TAs Tensiunea arterială sistolică
TCC Traumatism cranio-cerebral
5
INTRODUCERE
Actualitatea temei:
Traumatismul cranio-cerebral (TCC) reprezintă o problemă globală critică a
sănătății publice. Totuși, deoarece problemele resimțite de cei ce suferă de TCC,
precum dereglări de memorie sau cogniție, sunt adesea invizibile, a fost referit către
„epidemie silențioasă”. Din totalitatea tipurilor de leziuni, cele ale creierului sunt
printre cele mai probabile a rezulta în deces sau invalidizare [31]. Conform OMS, în
2020, accidentele rutiere, factorul determinant major a TCC, va fi a 3-a cauză
principală a mortalității și dizabilității în lume, cedând doar bolii ischemice a cordului
și depresiei majore unipolare [1, 21]. Este estimat că TCC afectează peste 10 mln
persoane anual determinând spitalizare sau deces [31]. TCC reprezintă 50% din
totalitatea deceselor de origine traumatică [21]. Informația disponibilă indică că,
aproximativ 60% TCC sunt consecința accidentelor rutiere în diverse părți ale terrei;
20-30% sunt datorită căderilor; 10% datorită violenței și alte 10% datorită
combinației leziunilor la locul de muncă și celor legate de sport [31].
În SUA 1,7 mln persoane anual suportă TCC, dintre care 52.000 decedează,
275.000 sunt spitalizate și 1,365 mln (~80%) sunt tratate și externate. Pentru orice
grup de vârstă, rata TCC este mai mare pentru bărbați decât pentru femei [20].
În Europa incidența medie a TCC constituie 235:10.000 per an, prevalența a
fost calculată a fi 7.775.000 și include atât cazurile nou diagnosticate într-un interval
de 10 ani cât și sechelele TCC; mortalitatea medie 15:100.000 per an; raportul TCC
ușor:moderat:grav este 22:1,5:1 care în procente este 79%/12%/9%; rata letalității
spitalicești constituie în medie 3 per 100 pacienți internați, iar rata letalității totale (ce
include deces intra- și extraspital) constituie 11 per 100 pacienți cu TCC, consecințele
TCC (%GOS nefavorabil) - 50% [71].
În Republica Moldova, conform datelor Centrului Național de Management în
Sănătate, în anul 2011 au fost înregistrate 7252 cazuri TCC, corespunzător categoriei
6
S06 (leziuni intracraniene) din ICD-10. În același an, au fost 434 decese ale adulților
din cauza TCC, dintre care 352 bărbați.
Termenul de instabilitate hemodinamică se referă la alterări în: frecvența
contracțiilor cardiace, tensiunea arterială, presiunile de umplere cardiacă sau debitul
cardiac; care în lipsa corectării rezultă în disfuncție organică, și ulterior în
insuficiență organică. [68]
Hipotensiunea arterială ce complică TCC este după frecvență a treia cauză
pentru leziune cerebrală secundară, care afectează negativ pronosticul și calitatea
vieții. Dintre 717 pacienți cu TCC închise înscriși în Traumatic Coma Data Bank,
35% aveau TAs<90 mm Hg când au sosit la departamentul de urgență, și
hipotensiunea la acea etapă era asociată cu creșterea mortalității cu 150% [45]. În
baza de date IMPACT ce include 9205 pacienți, prevalența hipotensiunii arteriale la
internare (TAs<90 mm Hg) varia între 5-25% [46].
Hipertensiunea arterială sistemică este un factor de agresiune care agravează
leziunea cerebrală secundară în TCC grave când TAs depășește 160 mm Hg [30].
Incidența hipertensiunii arteriale e relevată de un studiu pe un eșantion de 7238
pacienți cu TCC izolate incluși în National Trauma Data Bank, dintre care pacienți cu
TAs>140 mm Hg la internare erau 4130 (57%) [77]. Durata tranzitorie este notată de
studiul retrospectiv a lui Labi și Horn, care implica 74 pacienți fără anamneză
premorbidă de hipertensiune arterială, externați dintr-un centru de reabilitare după
primul lor TCC, unde doar 11 (15%) aveau hipertensiune arterială la internare [38].
Gradul de studiere a temei investigate:
Interrelația între scorul GCS și hipotensiunea arterială se explică prin afectarea
presiunii de perfuzie cerebrală din cauza hipotensiunii sistemice, și în consecință -
diminuarea scorului GCS, teorie menționată în literatura de specialitate [52]. Un
studiu observațional retrospectiv asupra 2207 pacienți traumatizați repartizați în 2
grupe: hipotensivi (TAs ≤90 mm Hg la nivel prespital și TAs normală la internare,
7
>90 mm Hg) și normotensivi (TAs normală atât la nivel prespital, cât și la admitere),
a determinat (cu valoarea p<0.0001) un scor GCS inferior în grupul hipotensiv (10.8
GCS) în comparație cu cel normotensiv (14.0 GCS) [64].
Nivelul de corelație între TA medie și scorul GCS a fost investigat
observațional prospectiv în baza a 24 pacienți din secția terapie neurointensivă pe o
durată medie de 3 zile, și s-a determinat absența corelației statistic semnificative,
rezultat pe care autorii îl explică prin utilizarea procedeelor iatrogene orientate spre
menținerea TA medii [53]. Același studiu relevă corelație negativă între scorul GCS
și ICP (p=0,006) și corelație pozitivă între scorul GCS și CPP (p=0,016) [53].
Studii ce ar evidenția relația de dependență între variabilele GCS și TAs în
prezent nu există, cu toate că practica impune a corecta hipotensiunea arterială
preventiv evaluării scorului GCS – măsură aprobată de BTF cu nivelul III de calitate
a evidenței și puterea recomandării de nivel jos [28].
Un studiu prospectiv confirmă corelație directă între fluxul sanguin cerebral
(CBF), scorul GCS la internare și prognostic în primele 8 ore de la traumă
(coeficientul Spearman ρ(184)=0.69, p<0.001), care însă dispare deja în primele 12
ore post-traumă [5] și nu a putut fi depistată de alt studiu în 48 ore post-traumă (F =
2.151, p = 0.142) [19].
Hipotensiunea arterială sistemică în TCC este o insultă cerebrală secundară
care potențează leziunea cerebrală secundară, și BTF certifică cu clasa II de evidență
din medicina bazată pe dovezi evitarea TAs <90 [7]. Speculând în funcție de acest
factor, leziunea cerebrală secundară diminuă scorul GCS în dinamică. Din nou, nu
există studii care ar interpreta această ”teorie”, cu toate că este demonstrată influența
negativă atât a TAs înalte, cât și joase, asupra consecințelor funcționale GOS
(Glasgow Outcome Scale) și mortalității [11].
8
Scopul și obiectivele tezei:
Scopul: determinarea influenței hipotensiunii arteriale sistemice la etapa prespital
asupra scorului GCS la admitere.
Obiective:
1. Aprecierea corelației: hipotensiune – GCS
2. Determinarea dependenței GCS de hipotensiune
Noutatea științifică a rezultatelor obținute:
Cuantificarea măsurii asocierii TAs<110 mm Hg la etapa prespital cu scorul
GCS la internare, și măsurii dependenței scorului GCS de hTAp.
Importanța teoretică a lucrărării:
O varietate de scoruri de apreciere a gravității traumatismului (ASCOT [55],
MGAP [63]) includ TAs și scorul GCS în calitate de factori independenți. Studiul
propriu-zis atrage atenție la dependența scorului GCS de TAs la etapa prespital cînd
aceasta e mai mică decât 110 mm Hg, influență ce necesită a fi considerată în
proiectarea și utilizarea acestor instrumente.
Valoarea aplicativă a lucrărării:
Confirmă necesitatea corectării hipotensiunii arteriale în normotensiune înainte
de a estima scorului GCS.
9
I. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI
1.1 Definiție
Nu există o definiție unanim acceptată a traumatismului cranio-cerebral, iar
majoritatea clinicienilor consideră termenul sine-explicabil. O analiză recentă [47] cu
scop de a stabili consensus în definire afirmă următoarea poziție:
Traumatismul cranio-cerebral, actualmente denumit mai specific “leziune
cerebrală traumatică”, este o alterare a funcției cerebrale, sau o altă evidență de
patologie a creierului, cauzată de o forță externă.
Note explicative:
[A] Alterare a funcției cerebrale este definită ca 1 din următoarele semne clinice:
Orice perioadă de pierdere sau diminuare a nivelului de conștiență
Orice pierdere a memoriei pentru evenimente imediat înainte de (amnezie
retrogradă) sau după traumatism (amnezie post-traumatică)
Deficit neurologic (slăbiciune, pierderea echilibrului, schimbări în vedere,
dispraxie, pareză/plegie, pierderea sensibilității, afazie, etc.)
Orice alterare a stării mentale apărută în timpul traumatismului (confuzie,
dezorientare, gândire întârziată, etc.)
[B] sau o altă evidență de patologie a creierului (en: brain); O astfel de evidență
poate include confirmarea vătămării creierului - obiectiv, neuroradiologic sau prin
metode de laborator.
[C] cauzată de o forță externă; include oricare din următoarele evenimente:
Capul este lovit de un obiect
Capul lovește un obiect
10
Encefalul suportă o mișcare de accelerare/decelerare fără o traumă externă
directă a capului
Un corp eterogen penetrează encefalul
Forțe generate de evenimente precum explozia
Alte forțe ce urmează a fi definite. [47]
Definiția OMS (1995) a traumatismului cranio-cerebral este:
leziunea regiunii capului (în consecința traumei bonte, penetrante sau prin forțe
de accelerare/decelerare) asociată cu măcar unul din următoarele:
- alterarea conștienței sau amnezie post-traumatică determinată obiectiv
sau raportată de bolnav,
- schimbări neurologice, neuropsihologice (determinate prin examen
neurologic și neuropsihologic) sau diagnosticul de fractură a craniului
sau leziuni intracraniene (determinate prin examen radiologic sau alte
proceduri neurodiagnostice) ce pot fi atribuite traumei regiunii capului,
(sau) moartea din cauza traumatismului asociat cu leziunea capului sau
traumatismului cranio-cerebral inclus în certificatul de deces, raportul de
autopsie, sau raportul examinatorului medical în secvența de condiții ce au
rezultat în deces. [72]
Conform OMS, definiția traumatismului cranio-cerebral exclude: (1) lacerațiile,
avulsiile, sau contuziile feței, ochiului, urechii, scalpului, sau frunții în lipsa criteriilor
enumerante în amonte; (2) fracturile oaselor faciale în lipsa criteriilor enumerate în
amonte; (3) traumatismul la naștere; (4) anoxia cerebrală care nu e o complicație a
traumei cerebrale; (5) encefalopatiile toxice, inflamatorii, infecțioase sau metabolice
care nu sunt complicații ale traumei cerebrale; (6) neoplasme; (7) accidentul vascular
cerebral sau hemoragiile în lipsa traumei. [72]
11
Clasificarea internațională a maladiilor ICD-10 propune următoarele coduri
corespunzător definiției traumatismului cranio-cerebral:
S02.0-S02.1 Fractura craniului
S02.7, S02.9 Fractură(i) ale craniului și oaselor faciale
S06.0-S06.9 Leziune intracraniană
S07.1, S07.9 Leziune prin zdrobire a craniului sau capului, parte nespecificată
T06.0 Alte leziuni ce implică creierul, nervii cranieni și coloana
vertebrală la nivel cevical. [72]
Unele cazuri de traumatism cranio-cerebal pot fi codificate de următoarele rubrici ale
ICD-10:
S01.7-S01.9 Plăgi(ă) deschise ale capului
S07.8 Leziuni zdrobite alte altor părți ale capului
S09.7-S09.9 Alte leziuni ale capului, multiple, nespecificate
T04.0 Leziuni zdrobite ce implică capul și gâtul
Deoarece aceste categorii sunt mai puțin specifice, confirmarea unor potențiale cazuri
codificate în aceste rubrici va necesita o revizuire a înregistrărilor medicale
individuale sau altor înregistrări pentru a obține informație adițională asupra naturii
leziunii. [72]
1.2 Clasificare
Literatura de specialitate admite numeroase clasificări ale TCC, și deoarece
enumerarea lor nu corespunde scopului studiului, este prezentată anume acea cu
nemijlocită importanță pentru lucrarea propriu-zisă.
12
În dependență de scorul GCS în primele 48 ore de la leziune se consideră [18]:
TCC grav (3-8)
TCC moderat (9-12)
TCC minor (13-15)
Nivelul gravității TCC are valoare pronostică, dar nu prezice în mod necesar nivelul
funcțional definitiv al pacientului [13].
1.3 Fiziopatologia hemodinamicii cerebrale în traumatismele cranio-cerebrale
Leziunea cerebrală primară rezultă imediat după trauma inițială și se manifestă ca
leziune focală (fractură a craniului, hemoragie intracraniană, lacerație cerebrală,
contuzie cerebrală, leziune penetrantă) sau difuză (leziune axonală difuză) [18, 14].
În termeni de tratament, acest tip de leziune este în exclusivitate sensibilă pentru
măsuri de profilaxie, dar nu și terapeutice.
Leziunea cerebrală secundară este cauzată de apoptoză [48]; adesea e difuză și
multifocală, incluzând comoția cerebrală și leziunea cerebrală hipoxică [59]. Se
dezvoltă imediat după trauma inițială [37], însă prezentarea clinică este întârziată –
fiind manifestă după ore sau zile de la impact [37, 18].
Leziunea cerebrală secundară se extinde în prezența factorilor de agresiune
cerebrală secundară, numiți în sursele engleze “insulte cerebrale secundare”, care
sunt [61]:
- Sistemici (cunoscuți după acronimul francez “ACSOS”): hipoxia, hipercapnia,
hipocapnia, hiperglicemia, hipotensiunea arterială, febra, anemia,
hiponatriemia, hipertermia.
- Intracranieni: hemoragia, ischemia, edem, hipertensiune intracraniană,
vasospasm, infecție, epilepsie, hidrocefalie.
13
Insulte cerebrale secundare au fost găsite în mai mult de 90% pacienți cu TCC
acut [27]. 90% dintre cei decedați ca urmare a TCC prezintă modificări celulare
ischemice, și ischemia cerebrală poate fi cel mai important eveniment secundar ce
afectează pronosticul [25].
Tabel 1.1
Definirea gradelor insultelor secundare după Scara Universității din Edinburgh, 1999.
Fiecare dereglare trebuie să persiste minimum 5 minute pentru a fi considerată insultă
secundară, cu excepția pirexiei, care trebuie să dureze minimum 60 minute. [69]
Categoria insultei Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3
Hipertensiune intracraniană
≥20 mm Hg ≥30 mm Hg ≥40 mm Hg
Hipotensiune arterială
TAmedie ≤70 mm Hg sau TAs ≤90 mm Hg
TAmedie ≤55 mm Hg sau TAs ≤70 mm Hg
TAmedie ≤40 mm Hg sau TAs ≤50 mm Hg
Hipertensiune arterială
TAmedie ≥110 mm Hg sau TAs ≥160 mm Hg
TAmedie ≥130 mm Hg sau TAs ≥190 mm Hg
TAmedie ≥150 mm Hg sau TAs ≥220 mm Hg
Presiunea de perfuzie cerebrală (CPP) joasă
≤60 mm Hg ≤50 mm Hg ≤50 mm Hg
Hipoxie SaO2≤90 SaO2≤85 SaO2≤80
Pirexie t°≥38°C t°≥39°C t°≥40°C
Tahicardie FCC≥120bpm FCC≥135bpm FCC≥150bpm
Bradicardie FCC≤50bpm FCC≤40bpm FCC≤30bpm
* bpm – bătăi per minut; FCC-frecvența contracțiilor cardiace; SaO2 – Saturația cu oxigen a
hemoglobinei; TAs – tensiunea arterială sistolică; TAmedie – tensiunea arterială medie.
Doctrina Monro-Kellie stabilește că compartimentul intracranian este
incompresibil și conține un volum fix al creierului (80-85%), LCR (5-12%) și
sîngelui (5-7%); astfel, orice augumentare în volum a unuia din constituenți trebuie să
fie compensată pe seama diminuării în volum a celorlalte [70, 4].
Fluxul sanguin cerebral (CBF) normal variază între 40-60mL/100g țesut
cerebral, cu o medie de 50mL/100g țesut cerebral sau 750mL/min [4], și un flux mai
mare către substanța cenușie datorită densității capilare mai mari [43]. Autoreglarea
cerebrală menține un flux sanguin cerebral relativ constant în pofida variabilității
presiuniei de perfuzie cerebrală (CPP) [25]. CPP este definită ca diferența între TA
medie și presiunea intracraniană (ICP). CPP sub 50 mm Hg sau >150 mm Hg [4]
14
induce colapsul autoreglării, moment în care perfuzia creierul devine complet
dependentă de TA medie [25].
Autoreglarea este frecvent afectată în urma TCC grave, în esență datorită
componentelor: decuplarea debit-metabolism și autoreglării vasomotorii. Chiar și în
TCC minore autoreglarea vasomotorie suferă în ~30% cazuri [43]. Studiile existente
sugerează că CBF este alterat într-un mod fazic după TCC, fiind redus sau crescut la
intervale specifice după traumă [74]. Aceste faze decurg în următoarea secvență: (1)
hipoperfuzie în 24 ore inițiale, (2) hiperemie în zilele 1-3 post-traumă, (3) vasospasm
în zilele 4-14 post-traumă și (4) rezoluția CBF-ului redus până la 3 săptămâni după
TCC [74]. CBF poate fi alterat nu doar global, ci și focal - corespunzător nucleului
ischemic înconjurat de regiunea de penumbră [9]. Aceste alterări ale CBF pot induce
ischemie cerebrală datorită unui flux mic în primele 24 ore sau datorită
vasospasmului în zilele următoare [74].
Afirmația că hipotensiunea arterială sistemică apărută după TCC nu este
cauzată prin leziunea cerebrală însăși, este deja o doctrină general acceptată. Cu
excepția circumstanțelor neobișnuite, precum leziunea directă a cordului, pierderea
tonusului simpatic atribuită leziuniei măduvei spinării, sau infarctul de miocard
stress-indus, doctrina susține că hipotensiunea în condițiile leziunii este de origine
hipovolemică. O altă cauză a hipotensiunii în acest context a fost depistată de
Chesnut și colegii săi într-un studiu de 248 pacienți cu TCC, dintre care 8,5% aveau
hipotensiune neurogenă. [12]
Însă, indiferent de origine, hipotensiunea arterială este permanent un detriment
pentru TCC deoarece în cazul autoreglării intacte are loc vasodilatație și creșterea
ICP, iar în cazul autoreglării defecte - diminuarea CBF cu pericolul ischemiei [51].
Hipertensiunea arterială apărută după TCC în faza acută este manifestare a stării
hiperadrenergice, cauzate de eliberarea excesivă a catecholaminelor în sânge asociată
direct cu gravitatea TCC [66]. Hipertensiunea arterială apărută după TCC poate
15
indica efortul autoreglării intacte de a optimiza CBF și CPP [67]. Cînd însă există
condiții care excedă capacitatea funcțională a sistemului de autoreglare, creșterea
CBF și TAs se manifestă direct asupra patului capilar cerebral, provoacă ruperea
fiziologică a barierei hemato-encefalice și rezultă în edem vasogen. Deoarece
autoreglarea și bariera hemato-encefalică sunt adesea perturbate în creierul lezat,
hipertensiunea arterială sistemică cauzează edem cerebral și hipertensiune
intracraniană în TCC [66]. Hipertensiunea arterială sistemică apărută după TCC se
poate prezenta în 2 moduri: persistentă, și labilă - care este foarte rară.
1.4 Aspectele clinico-diagnostice și de evaluare a traumatismelor cranio-
cerebrale la etapa de prespital
Ciurea A.V. [14] propune diagnosticul TCC în prespital centrat pe parametrii
clinici în baza unui algoritm de 3 etape, ce include:
a) Stabilirea severității TCC conform GCS după resuscitarea cardio-respiratorie
b) Consemnarea deficitelor neurologice sau/și a semnelor clinice de hipertensiune
intracraniană
c) Examenul local al extremității cefalice
Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică (NICE) din Marea
Britanie, sugerează evaluarea și luarea deciziilor la etapa prespital în baza a anumite
variabile predictive, care au fost identificate a eleva riscul unei leziuni cerebrale de
importanță clinică [76]. Aceste variabile sunt: pierderea conștienței, amnezia,
semnele neurologice de focar sau convulsiile, prezența diatezelor hemoragice sau
utilizarea anticoagulantelor, fractura craniului, vârsta înaintată, mecanismul
traumatizării, cefaleea, voma, iritabilitatea și comportamentul modificat, intervenții
neurochirugicale craniene în anamneză.
16
1.5 Managementul terapeutic contemporan al traumatismelor cranio-cerebrale
moderate și severe la etapa de prespital
Inițial, la locul solicitat, se recomandă ca personalul medical al AMU să efectueze
evaluarea rapidă a permeabilității căilor aeriene și restabilirea ei, menținerea
respirației și circulației sanguine, mini-examenul disabilității neurologice (evaluarea
stării de conștiență, stării pupilelor și deficitului motor lateralizat) (examenul A-B-C-
D). În cazul necesității se efectuează suportul vital bazal (BLS) sau avansat (ALS),
fără vre-un beneficiu demonstrat pentru utilizarea ALS în loc de BLS la pacienții cu
TCC [3]. Deoarece incidența leziunilor maduvei spinarii de la nivel cervical
concomitente cu TCC este de 2-6%, iar a celor post-traumatice iatrogene - 10-25%
[45], pacienților cu suspecție la TCC moderate sau severe li se aplică imobilizare
cervicală în timpul examenului secundar [3, 58, 16]. Adițional, măsurile de urgenţă
la etapa de prespital trebuie să includă depistarea leziunilor craniocerebrale cu risc
vital şi înlăturarea lor, acordarea unei terapii intensive adecvate pentru stabilizarea
pacientului, transportarea cât mai rapidă a traumatizatului la instituţia medicală de
profil [65].
Managementul curent al TCC este în mare măsură orientat spre prevenirea
leziunilor cerebrale secundare [44]. BTF a identificat 4 arii de importanță pentru
evaluarea prespital a pacienților cu TCC: oxigenarea, TA, scorul GCS și examinarea
pupilelor [49].
17
Tabel 1.2
Concepte esențiale în managementul prespital al TCC [49]
Aprecierea (A) Căile respiratorii
(B) Respirația (C) Circulația sanguină
Puls oximetrie
TA
GCS
Pupilele
ETCO2 (dacă e intubat)
Menținerea puls-oximetriei >90%
Intubare dacă nu e posibil a menține aerația adecvată, sau dacă GCS<9
Evitarea hiperventilației
Menținerea ETCO2 35-40
Hiperventilație (ETCO2 30-35) în cazul semnelor de herniere
Menținerea normotensiunii cu sol. cristaloide izotonice
Sol. NaCl hipertonică este opțiune pentru tratamentul adulților cu GCS<9
1.6 Prognostic
Stabilirea pronosticului implică alcătuirea afirmațiilor de probabilitate care depind
de o relație logică între consecințe și proprietățile încapsulate în antecedente. Deși
clinicienii uzual încearcă să ia în considerție un spectru larg de factori în luarea
deciziilor clinice și stabilirea pronosticului, este probabil o redundanță pentru ca acest
efort să fie deplin. În practică, relativ puține calități au fost găsite a conține informație
pronostică; acestea includ: vârsta pacientului, indicii clinici ai gravității leziunii
cerebrale (de ex.: profunzimea și durata comei și altor anomalii neurologice), și
rezultatele investigațiilor și studiilor imagistice, în special presiunea intracraniană și
CT, care relevă caracterul leziunii cerebrale și efectele ei asupra dinamicii
intracerebrale. [8]
Studiul IMPACT a determinat că severitatea clinică avea cea mai mare valoare
pronostică, fiind urmată de caracteristicile CT [42]. În baza rezultatelor studiului, a
fost elaborat un calculator al prononsticului accesibil gratuit pe site-ul proiectului
[32]. Un alt model, studiul MRC CRASH, utilizează vârsta, scorul GCS, reactivitatea
pupilelor, prezența leziunilor extracraniene majore, și (opțional) rezultatelor CT
pentru a calcula riscul decesului la 14 zile post-traumă și GOS la 6 luni pentru
supraviețuitori [60].
18
Tabel 1.3
Puterea asocierii între predictor și rezultat (GOS ordinal) în TCC în baza de date
IMPACT (n=8686) [42,50]
Odds Ratio (95% CI)*
Univariată Multivarită†
Demografie Vârsta‡ 2,14 (2,00-2,28) .. Sexul
M§ 1 1 F 1,01 (0,92-1,11) 0,94 (0,85-1,04)
Originea etnică Caucazian§ 1 1
Negroid 1,30 (1,09-1,56) 1,44 (1,08-1,93) Asian 1,09 (0,78-1,51) 1,22 (0,84-1,78)
Severitatea clinică Scorul GCS motor
Absent 5,30 (3,49-8,04) .. Extensie anormală 7,48 (5,6-9,98) ..
Flexie anormală 3,58 (2,71-4,73) .. Flexie 1,74 (1,44-2,41) ..
Localizează/ Se supune comenzilor§ 1 ..
Reactivitatea pupilelor Ambele reacționeaz㧠1 ..
Una nu reacționează 2,70 (2,07-3,53) .. Ambele nu reacționează 4,77 (3,46-6,57) ..
Prezența insultelor secundare Hipotensiunea 2,67 (2,09-3,41) 2,06 (1,64-2,59)
Hipoxia 2,08 (1,69-2,56) 1,65 (1,37-2,00) Hipotermia 2,21 (1,56-3,15) 1,63 (1,11-2,40)
Anormalități structurale Clasificarea CT
Clasa I 0,45 (0,35-0,67) 0,47 (0,32-0,70) Clasa II§ 1 1
Clasa III/IV 2,62 (2,13-3,21) 2,23 (1,83-2,72) Leziuni masive pe CT 2,18 (1,83-2,61) 1,48 (1,27-1,71) Prezența hemoragiei subarahnoidiene traumatice 2,64 (2,42-2,89) 2,01 (1,83-2,21) Prezența hematomului epidural 064 (0,56-0,72) 0,63 (0,55-072) Valori de laborator
Glucoza‡ 1,68 (1,54-1,83) 1,45 (1,36-1,55) pH‡ 0,80 (0,74-0,88) 0,84 (0,67-0,92)
Timpul protrombinei‡ 1,41 (0,99-1,99) 1,63 (1,40-1,89) Hemoglobina‡ 0,69 (0,60-0,78) 0,76 (0,66-0,88)
Sodiu <137 mmol/L¶ 1,40 (1,22-1,60) 1,14 (0,91-1,43)
Leziunile extracraniene nu au fost incluse în nici unul din modele. *Din analiza cotelor (Odds) proporționale. †Ajustat pentru vîrstă, scorul GCS motor și reactivitatea pupilelor. ‡Odds ratio este pentru percentila 75-a în comparație cu percentila 25-a. § Categorie de referință. ¶ Categoria de referință pentru sodiu a fost considerată 137-142 mmol/L .
19
II. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE
2.1 Metodologia cercetării
Studiul propriu-zis realizează 2 obiective :
(1) aprecierea asocierii hipotensiunii arteriale sistemice (la etapa prespital) cu
scorul GCS (la admitere) – prin intermediul:
A. unui studiu caz-control și
B. calculului corelației implicând coeficientului de rang Spearman
(2) determinarea dependenței scorului GCS de hipotensiune – prin intermediului:
C. regresiei categorice.
A. Studiu epidemiologic observațional retrospectiv tip caz-control
Pentru a demonstra “măsura de asociere” a hipotensiunii arteriale sistemice la
etapa prespital cu scorului GCS la admitere, se stabilește ipoteza nulă (H0) pentru
studiu unidirecțional, anume H0: Pc-Pi=0, rata hipotensiunii arteriale la etapa
prespital este acceași la pacienții cu TCC grave și moderate (Pi) ca și la pacienții cu
TCC minore (Pc). Respectiv ipoteza alternativă, spre care intenționează studiul, HA:
Pc-Pi<0, rata hipotensiunii arteriale la etapa prespital este mai mare la pacienții cu
TCC grave și moderate.
Lotul comun de studiu a fost selectat conform criteriilor:
Criterii de includere în studiu: toți pacienții adulți (definiți cu vârsta ≥18 ani)
internați la CNȘPMU în perioada 11.2011 - 06.2012 cu traumatism cranio-
cerebral acut, care au fost transportați de către ambulanță.
Criterii de excludere: gravide; decedat la sosire în spital; pacienții în fișa
cărora lipseau informații despre TA sistolică la etapa prespital, GCS la
internare.
20
Selectarea cazurilor din lotul comun de studiu a fost efectuată prin includerea
pacienților ce corespund criteriului de eligibilitate – scorul GCS ≤12 în primele 24h,
ceea ce detectă traumatismele cranio-cerebral moderate și severe.
Selecția lotului control din lotul comun a fost efectuată considerând element
obligatoriu pentru includere scorul GCS 13÷15.
În calitate de lot control sunt pacienții cu un grad diferit al efectului final față de
cei din lotul cazurilor, adică un TCC mai ușor și respectiv un scor GCS mai înalt.
Însă, deoarece diferența dintre cazuri și control e mai mică decât prin compararea
cazurilor cu TCC versus control fără TCC, puterea de a detecta un efect al expunerii
la factorul de risc – scade. Astfel, pentru a crește abilitatea studiului de a detecta
diferențe importante, lotul control depășește numeric lotul cazurilor de 4 ori [26].
Hipotensiune în acest studiu a fost considerată valoarea TA sistolică < 110 mm
Hg, în conformitate cu studiul Berry C. et al., 2011 [2], ce redefinește hipotensiunea
în TCC și studiul Burns B. et al., 2008 [10] ce redefinește hipotensiunea la etapa
prespital.
Pacienți cu TCC incluși în studiu corespund codificării ICD-10 a traumatismului
cranio-cerebral și au fost selectați după diagnosticul clinic definitiv din fișa medicală
de staționar a bolnavului. Selectarea lotului comun de studiu a fost în baza analizei
fișelor pacienților internați în CNȘPMU secțiile de neurochirurgie 1 și 2.
21
Fig. 2.1 Definirea loturilor în studiu (schemă)
Lotul comun de studiu
(Traumatisme cranio-cerebrale)
Lotul cazurilor
(TCC medii și severe)
Lotul control
(TCC minore)
GCS≤12
Nu Da
Lotul de studiu
TCC minore
Selectare
aleatoriu
Totalitatea traumatismelor cranio-
cerebrale din perioada 01.11.2011
– 30.06.2012 de la CNȘPMU
Criteriile
studiului
Criterii de includere:
Adult
TCC acut
Transportat cu
ambulanța
Criterii de excludere:
Gravide
Decedat la sosire
în spital
Lipsa în fișă a
informației despre
GCS sau TAs
N=978
N=352
N=35 N=137
N=172
22
Volumul eșantionului este calculat după formula variabilelor cu răspuns
dihotomic pentru mulțimi independente [22] :
2N – numărul total de pacienți (N – nr. de participanți în 1 grup)
(Media aritmetică)
Za – valoarea critică a semnificativității statistice
Zβ – corespunde puterii statistice 1-β
Pc – probabilitatea hipotensiunii arteriale în lotul control
Pi – probabilitatea hipotensiunii arteriale în lotul de intervenție
(grupul cazurilor)
Nivelul semnificativității studiului se consideră 2,5% (α = 0,025), ceea ce
corespunde Za=1,96 pentru test unilateral. Puterea statistică (1-β) a fost prestabilită
95%, ce corespunde Zβ = 1,645.
Hipotensiunea arterială în lotul control este anticipată a fi 5% (Pc = 0,05); iar
în lotul cazurilor 35% (Pi = 0,35) precum a fost documentată într-un studiu de 717
pacienți cu TCC închise grave înscriși în baza de date Traumatic Coma Data Bank, în
care hipotensiune era considerată valoarea TAs <90 mm Hg [45].
Astfel, numărul minim estimat de pacienți pentru studiu este:
8636,86)35,005,0/(})35,01(35,0)05,01(05,0645,12,012,0296,1{22 22 N ,
ce corespunde cu 43 pacienți per grup. În total, în studiu au fost incluși 172 pacienți,
număr ce depășește minimul necesar pentru validarea veridicității studiului, ceea ce
influențează pozitiv credibilitatea rezultatelor obținute.
23
B. Calculul corelației
În analiza statistică a datelor am ținut cont de tipul ordinal al variabilei scorului
GCS [6], astfel informația colectată a fost analizată utilizând coeficientul de rang
Spearman [41] pentru a evidenția corelația între o variabilă continuă (hTAp) și una
ordinală (GCS), deci pentru a determina asocierea acestor două variabile. Spearman’s
Rho a fost cercetat unilateral (one-tailed) pentru asociere pozitivă.
C. Regresia categorică
Ulterior s-a efectuat regresia categorică pentru a evidenția caracterul de
dependență între variabile prin intermediul SPSS v20 (Statistical Package for the
Social Sciences), procedurii CATREG, cu specificarea tipului ordinal al variabilei
dependente GCS.
Anchetarea
Chestionarul utilizat în studiu conține următoarele variabile: vârstă, sex, mediul
de trai, locul solicitării AMU, prezența stării de ebrietate la internare, data internării,
diagnosticul clinic definitiv, codul diagnostic conform ICD-10, TA (prespital), GCS
(admitere).
24
III. SINTEZA REZULTATELOR ȘI DISCUȚII
3.1 Structura morbidității prin traumatisme cranio-cerebrale în Republica
Moldova
Tabel 3.1
Dinamica multianuală a leziunilor intracraniene (S06) în Republica Moldova,
conform datelor Centrului Național de Management în Sănătate
Anul
Categoria de vîrstă
Total
Adulți (18 ani și
peste)
Copii (0-17 ani 11 luni 29 zile)
2007 9587 4073 13660
2008 6918 3268 10186
2009 5176 2143 7319
2010 5392 2464 7856
2011 4892 2360 7252
Fig. 3.1 Traumatismul cranio-cerebral prin leziuni intracraniene (S06) în Republica
Moldova
Analiza datelor CNMS despre TCC în Republica Moldova relevă scăderea
numărului de traumatizați cu leziuni intracraniene pe parcursul ultimilor ani.
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
2007 2008 2009 2010 2011
Nu
măr
ul p
acie
nți
lor
(Val
oar
e a
bso
lută
)
Anul
S06 Leziuni intracraniene în Republica Moldova
Adulți (18 ani și peste)
Copii(0-17 ani 11 luni29 zile)
25
Fig. 3.2 Structura multianuală a mortalității adulților prin traumatisme cranio-
cerebrale în Republica Moldova
Letalitatea preponderentă în grupul de vârstă ≥18 ani o deține categoria S06.9
(leziune intracraniană nespecificată).
3.2 Structura morbidității populației mature a municipiului Chișinău prin
traumatisme cranio-cerebrale
Tabel 3.2
Dinamica traumatismelor cranio-cerebrale în CNȘPMU conform datelor din
sistemului informațional Hippocrates
Traumatisme cranio-cerebrale
ICD-10 2009 2010 2011
S020 Fractură a boltei craniene - - 5
S021 Fractură a bazei craniene - 1 -
S027 Fracturi multiple ale craniului si oaselor fetei 2 - 1
20112010
2009
0
50
100
150
200
250
300
350
S02
0S0
21
S02
7
S02
9
S06
0
S06
1
S06
2
S06
3
S06
4
S06
5
S06
6
S06
8
S06
9
S07
1
S07
9
T06
0
Nu
măr
ul d
e d
ece
se
S020 S021 S027 S029 S060 S061 S062 S063 S064 S065 S066 S068 S069 S071 S079 T060
2011 14 43 2 16 0 1 18 7 5 28 26 91 172 3 6 2
2010 6 26 1 16 1 0 2 1 2 29 15 14 341 2 4 0
2009 18 33 6 17 1 0 1 0 2 12 12 4 295 20 1 0
26
20
09
20
10
20
11
0
500
1000
1500
2000
S02
0
S02
1
S02
7
S02
9
S06
0
S06
1
S06
2
S06
3
S06
4
S06
5
S06
6
S06
8
S06
9
S07
1
S07
9
T06
0
2009
2010
2011
S029 Fractură a craniului si a oaselor fetei, localizare nespecificată - 4 -
S060 Leziune comotională 1588 1879 1778
S061 Edem cerebral traumatic 55 42 25
S062 Leziune cerebrală difuză 64 39 106
S063 Leziune a creierului in focar 96 81 180
S064 Hemoragie epidurală 55 28 16
S065 Hemoragie subdurală traumatică 50 33 65
S066 Hemoragie subarahnoidă traumatică 27 42 13
S068 Alte leziuni intracraniene - - 7
S069 Leziune intracraniană, nespecificată 1 2 1
S071 Leziune prin zdrobire a capului - - -
S079 Leziune prin zdrobire a capului, parte nespecificată - - -
T060 Leziuni ale creierului si nervilor cranieni cu leziuni ale nervilor si măduvei spinării la nivelul gâtului - - -
Total 1938 2151 2197
Fig 3.3 Numărul traumatismelor cranio-cerebrale din CNȘPMU conform ICD-10
La CNȘPMU cea mai numeroasă categorie de TCC sunt leziunile intracraniene
(S06) – 99%, cu subcategoria predominantă - comoția cerebrală (S060).
27
3.3 Analiza descriptivă a lotului de studiu
Perioada studiului 01.11.2011 – 30.06.2012 include 978 cazuri de TCC, dintre
care 48 (4,9%) fatale – conform ICD-10 codificate drept leziuni intracraniene (S06).
Din numărul total de cazuri, au corespuns criteriilor studiului – 352 de fișe, care
formează lotul comun de studiu. Toți pacienții cu scorul GCS ≤12 au constituit lotul
cazurilor [n=35], iar din cei rămași a fost selectat în mod aleatoriu lotul control
[n=137].
Tablel 3.3
Profilul pacienților cu traumatism cranio-cerebral incluși în studiu [n=172]
Variabile Valoarea
Vârsta (ani), Media ± SD 46,09 ± 19,11
Genul
Bărbați, n (%) 112 (65,11%)
Femeii, n (%) 60 (34,88%)
Mediul de trai
Urban, n (%) 123 (71,51%)
Rural, n (%) 49 (28,48%)
TA sistolică (prespital) mm Hg , Media ± SD 129,7 ± 23,27
TA sistolică (admitere) mm Hg, Media ± SD 123,45 ± 13,02
TA medie (prespital) mm Hg, Media ± SD 96,81 ± 14,60
GCS la admitere, n (%)
TCC Ușor (13-15) 137 (79,65%)
TCC Moderat (9-12) 30 (17,44%)
TCC Sever (3-8) 5 (2,9%)
Stare de ebrietate, n (%) 44 (25,58%)
28
Fig. 3.4 Repartizarea TCC din lotul de studiu [n=172] conform ICD-10
Fig. 3.5 Distribuția pacienților din lotul de studiu [n=172] după locul de solicitare al
serviciului asistenței medicale de urgență
Majoritatea pacienților (61%) [n=105] au solicitat serviciul AMU la
apartament, ce presupune condițiile casnice drept factor al leziunilor cerebrale
primare. Dintre aceștia, 13 (12%) pacienți erau în stare de ebrietate, confirmată de
80%
2%
4% 7%
1%
5%
1%
S060 Leziune comoțională
S061 Edem cerebraltraumatic
S062 Leziune cerebralădifuză
S063 Leziune a creierului infocar
S064 Hemoragie epidurală
S065 Hemoragie subduralătraumatică
S066 Hemoragiesubarahnoidă traumatică
61%
28%
2%
5%
0,5% 2%
2%
1 Apartament
2 Stradă
3 Loc de muncă
4 Instituție medicală
5 Substație de AMU
6 Loc public
7 Școală
8 Instituție preșcolară
9 Poliție
10 Altele
29
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Distribuția pacienților după GCS și Vîrstă (ani)
testarea alcoolscopică la internare. În cazul celor care au solicitat AMU în stradă
[n=49], 24 (49%) pacienți erau în stare de ebrietate.
Fig. 3.6 Distribuția pacienților din lotul de studiu [n=172] după scorul GCS și vîrstă
Majoritatea pacienților (64%) [n=110] din lotul de studiu au scorul GCS 15.
Pacienții sub 45 ani constituie 54% [n=93], ce reflectă o distribuție omogenă a TCC
între vârste. Pacienții cu TCC grave [n=5] sunt în grupul de vârstă ≤45 ani.
30
Fig. 3.7 Histograma presiunii arteriale sistolice (mm Hg) la etapa de prespital în lotul
de studiu [n=172]
În lotul de studiu [n=172] TAs la etapa prespital are distribuție non-normală,
asimetrică la stânga, cu oblicitatea 1,54 și variația în boltire 3,68 (leptokurtosis).
Majoritatea pacienților (64,5%) [n=111] aveau TAs normală la etapa prespital, în
limitele 110÷139 mm Hg. Pacienți cu hipotensiune arterială sistemică (TAs <110 mm
Hg) – 7,55% [n=13]. Pacienți cu hipertensiune arterială 27,9% [n=48].
Dintre pacienții hipotensivi [n=13] – 3 (23%) aveau traumatisme asociate, 2 (15%) –
insuficiență cardiacă, 1(8%) - dilacerare cerebrală, 4 (30,8%) – TCC deschise.
31
Fig. 3.8 Histograma scorului GCS în lotul de studiu [n=172]
Scorul GCS în lotul de studiu [n=172] are distribuție non-normală, asimetrică
la dreapta, cu oblicitatea -1.97 și variația în boltire (kurtosis) 3.79 , ce se apropie de
distribuția generală în populația de traumatizați cranio-cerebrali. Majoritatea studiilor
care analizează TCC în functie de severitate, cuantificată dupa modelul GCS clasic
relevă distribuții de tipul [14]:
- TCC minor: 80%
- TCC moderat: 10%
- TCC grav: 10%
32
Fig. 3.9 Indicatorii statistici ai vârstei în lotul de studiu [n=172] în funcție de sexul
pacienților
Vârsta medie a pacienților incluși în studiu diferă în dependență de sex, fiind
mai mare la grupul femenin [n=60] – 59 ani, comparativ cu grupul masculin [n=112]
– 40 ani.
Fig. 3.10 Distribuția severității TCC în dependență de sex în lotul de studiu [n=172]
TCC grave în lotul de studiu [n=172] sunt distribuite preponderent în grupul
masculin, ce poate fi explicat prin numărul mai mare al pacienților în acest grup.
33
3.4 Analiza inferențială
Tabel 3.4
Studiul caz-control al traumatismelor cranio-cerebrale
Cazuri (TCC MODERATE și SEVERE) GCS ≤12
Control (TCC MINORE) GCS 15-13
Total
hTAp + 6 7 13 hTAp - 29 130 159
Total 35 137 172
Raportul cotelor (Odds ratio) este: 8,384,3297
1306
OR
p=0.016, 95% CI [1.2, 12.29]. Valoarea calculată p=0,016, unde p<α, permite a
respinge ipoteza nulă (H0) și accepta ipoteza alternativă.
Hipotensiunea arterială sistemică la etapa prespital este de 3,8 ori mai frecventă
în TCC severe și medii comparativ cu TCC minore, p=0,016; 95% CI [1.2, 12.29].
Raportul cotelor (OR) nu într-atât prezice boala, întrucît estimează puterea unui
factor de risc. Deasemeni, OR arată puterea asocierii între variabila pedictor și efectul
de interes, iar valoarea OR între 3÷10 indică o asociere puternică [35].
Scorul GCS evaluat la internare, are valori mai mici în grupul cu hipotensiune
arterială la etapa prespital [n=13] (11.8 GCS) față de grupul normotensiv [n=111]
(13.8 GCS), p=0.001, t=3.44. De asemenea, severitatea clinică a fost mai mare în
grupul hipotensiv (11.8 ± 2.8 GCS) versus hipertensiv (14.3 ± 1.7 GCS), t=4.16,
p=0,0001. Valorile au fost obținute la analiza bidimensională (2-tailed) cu testul t-
Student cu varianțe egale pentru două eșantioane (homoscedatic).
Valoarea estimată, pentru lotul de 172 pacienți cu TCC, a coeficientului de
rang Spearman este ρ(170)=0,288 (p<0,0005), ce măsoară corelația între variabila
continuă (TA) și ordinală (GCS). Această valoare indică o corelație slabă [56], care
este interpretată: tensiune arterială (de la etapa prespital) nu este asociată cu scorul
GCS la admitere. Rezultatul, probabil poate fi explicat prin influența certă a anumitor
34
diapazoane restrânse a cifrelor TAs asupra scorului GCS. Astfel, am cercetat mai
specific influența TA, anume a hipotensiunii (la etapa prespital) asupra scorului GCS.
Pentru aceasta, din lotul de studiu [n=172] am selectat toți pacienții hipotensivi (la
etapa prespital) [n=13]. Însă corelația înaltă [56] estimată ρ(11)=0,418 (p=0,078) nu
poate fi considerată semnificativă, din cauza p>0,05 că eșuează a respinge ipoteza
nulă din testele de corelație, H0: r=0 (nu există corelație între variabile).
În baza aceluiași lot de pacienți hipotensivi cu TCC [n=13], a fost efectuată
regresie categorică pentru a constata măsura în care hipotensiunea arterială la etapa
prespital poate prezice scorul GCS la admitere. S-a determinat o corelație pozitivă
moderată (r=0,636) și modelul de regresie a explicat 41% din totalul dispersiei
(varianță). Modelul avea o compatibilitate bună (F=7, p=0.02), ce permite a respinge
H0: β=0 (GCS nu este dependent de hTAp).
Tabel 3.5
Sumarul regresiei categorice
Coeficientul standartizat β
Eroarea Standard
TAsJp 0,636 0,256
*TAsJp – Tensiunea arterială sistolică joasă la etapa prespital (<110 mm Hg)
Interpretând valoarea coeficientului standartizat β se constată modificarea
scorului GCS (la admitere) cu 0,63 deviații standard odată cu modificarea TAs (<110
mm Hg) cu o singură deviație standard. Notă: În lotul de hipotensivi cu TCC [n=13],
deviația standard a GCS: SDGCS=2,86; deviația standard a TAsJp: SDTAs=5,54.
Modelul obținut la regresia categorică în baza lotului hipertensiv [n=48] a
exprimat corelație slabă între hipertensiunea arterială și scorul GCS (r=0,285) și a
reușit să explice doar 8% din varianță, având o compatibilitate bună (F=4, p=0.05).
Probabil cauza ar fi prezența la unii pacienți a hipertensiunii arteriale cronice, care
determină prin mecanism adaptativ devierea curbei autoreglatorii „CBF-TAmedie” la
dreapta, acești pacienți fiind abili a suporta valori mai mari ale CPP (80÷180mm Hg)
35
[73, 4]. Tipul retrospectiv al studiului nu a permis a exclude cu certitudine aceast
item.
Fig.3.11 Efectul modificării CBF în dependență de variația tensiunii arteriale medii la
pacienții normotensivi și hipertensivi. Adaptat din articolul original elaborat de
Tietjen et al.[73]
3.5 Analiza cauzală. hTAp și GCS - asociere sau cauzalitate?
Cu scop de a analiza relația de cauză-efect între hTAp și scorul GCS (la admitere)
am folosit criteriile de cauzalitate a lui Bradford Hill, un instrument epidemiologic ce
include un grup de 9 condiții necesare pentru a asigura justificare adecvată a relației
de cauzalitate între un eveniment și consecință.
i. Secvența temporală (expunerea precede efectul): hipotensiunea arterială
sistemică survine din momentul leziunii cerebrale primare. Hipotensiunea este
considerată factor de agresiune pentru leziune cerebrală secundară. În cazul
studiului actual, datorită unui scurt timp de transport, leziunea cerebrală
secundară nu reușește să se manifeste la internare – când este evaluat scorul
GCS (de admitere). Conform unui propriu studiu pilot cu [n=87] pacienți cu
TCC, timpul mediu – de la primirea apelului până la internare a fost
tmed=45,8±16,9 minute. Astfel, reducerea scorului GCS odată cu avansarea
hipotensiunii rămâne a depinde de altă cauză decât leziunea cerebrală
36
secundară. Cert este că hTAp diminuă scorul GCS [28], iar plauzibilitatea
biologică a acestei secvențe urmează să fie explicată.
ii. Puterea asocierii: corelație pozitivă moderată (r=0,63), estimată prin studiul
propriu-zis în baza unui lot de 13 pacienți cu TCC. Curent, nu există nici un
studiu publicat care ar evalua asocierea între hTAp și scorul GCS.
iii. Relaţia doză-efect sau gradientul biologic (expunerea sporită ar trebui să
crească sau să scadă incidența efectului): Schenarts et al., în baza unui studiu
observațional retrospectiv asupra 2207 pacienți traumatizați repartizați în 2
grupe: hipotensivi (TAs ≤90 mm Hg la nivel prespital și TAs normală la
internare, >90 mm Hg) și normotensivi (TAs normală atât la nivel prespital, cât
și la admitere), a determinat (cu valoarea p<0.0001) un scor GCS inferior în
grupul hipotensiv (10.8 GCS) în comparație cu cel normotensiv (14.0 GCS)
[64]. Studiul propriu a determinat hipotensiunea arterială la etapa prespital
fiind de 3,8 ori mai frecventă în TCC severe și moderate comparativ cu TCC
minore, p=0,016; 95% CI [1.2, 12.29], și un scor GCS mai mic în grupul cu
hipotensiune arterială la etapa prespital (11.8 GCS) față de grupul normotensiv
(13.8 GCS), p=0.001, ce indică o severitate mai mare a TCC, deci și un scor
GCS mai mic, în grupul hipotensiv.
iv. Reversibilitatea: lipsesc dovezi că corecția hTAp crește scorul GCS, cu toate că
sunt evidențe certificate de BTF cu nivelul III [28] căci corijarea hTAp scade
mortalitatea pacienților cu TCC. Unii autori sugerează ameliorarea scorului
GCS după administrarea soluțiilor saline hipertone sau manitolului [57, 58],
efecte care însă au fost cercetate în alte condiții decît TCC, anume în edem
cerebral și herniere transtentorială; cu creșterea scorului GCS≥2 puncte timp de
1 oră de la administrarea soluției saline de 23,4% [36].
v. Concordanţa: asocierea sugerată nu intră în conflict cu cunoștințele curente.
BTF a emis recomandare cu nivelul III de calitate a evidenței, ce consideră
necesară corectarea hipotensiunii arteriale înainte a evalua scorul GCS, din
motivul afectării negative a scorului GCS de hipotensiunea arterială [28].
37
Novkoski et al. au cercetat relația TAmedie – scor GCS și au determinat
absența corelației statistic semnificative, efect pe care autorii îl explică prin
utilizarea procedeelor iatrogene orientate spre menținerea TA medii [53].
vi. Plauzibilitate biologică: în condițiile pacientului traumatizat cranio-cerebral
autoreglarea este adesea dereglată [43], și astfel hipotensiunea arterială
sistemică reduce CPP [52, 62] și CBF [51]. În cazul autoreglării intacte, hTA
induce vasodilatație și creșterea ICP [51, 62]. Ambele mecanisme în practică
diminuă scorul GCS. Oxigenarea cerebrală inadecvată determină reducerea
activității electrice neuronale [57], procese brut obiectivizate prin intermediul
GCS. Diminuarea treptată a CBF (<30 mL/100g/min) determină reducerea
progresivă a amplitudei cu atenuarea frecvențelor înalte pe EEG, iar la
scăderea CBF sub 15-20mL/100g/min activitatea electrică cerebrală sistează
[29].
Fig.3.12 Asocieri cercetate în relația hipotensiune arterială – scor GCS
Legendă:
relație cauzală
relație de asociere sau corelație
Hipotensiune arterială sistemică
↓ scorul GCS
↓CPP
↑Vasodilatația
↑CBF
↑ICP
↓CBF
Autoreglarea intactă Autoreglarea dereglată
38
Notă: Tabelul descriptiv al corelațiilor și asocierilor cercetate în relația
hipotensiune arterială – scor GCS la pacienții cu TCC, este prezent în anexă
(Tabelul 6.1).
vii. Specificitate: absentă. Scorul GCS este redus de factori variați, care includ
hipotensiunea arterială, hipoxemia, hipotermia [40, 28], hipoglicemia,
administrarea preparatelor sedative, opioide [28], etc. Hipotensiunea, la rândul
său, are efecte multiple - diminuarea scorului GCS fiind doar unul dintre ele.
Astfel, hTAp poate diminua scorul GCS, dar nu toți dintre cei cu scor GCS mic
au avut hipotensiune arterială la etapa prespital, relație ce denotă cauză sufientă
dar nu necesară.
viii. Analogie: nesugestivă.
ix. Demonstrație experimentală: necunoscută, nu a fost cercetată expunerea
gradată a traumatizaților cranio-cerebrali la hipotensiune arterială din motive
etice.
Concluzie: Inferența cauzală a afirmației “hipotensiunea arterială la etapa prespital
reduce scorul GCS” este susținută de 5 din 9 condiții enunțate de Bradford Hill, care
însă sunt considerate esențiale și au fost suficiente pentru a argumenta cauzalitatea
unor asociații slabe precum alcool-cancer mamar, vasectomie – cancer de prostată
[75]. Aceste criterii sunt: prezența secvenței temporale, puterea de asociere, relația
doză-efect, concordanță, plauzibilitate biologică.
39
IV. CONCLUZII. RECOMANDĂRI.
1) Instabilitatea hemodinamică la etapa de prespital este permanent în detrimentul
pacientul traumatizat cranio-cerebral, hipotensiunea fiind un prejudiciu mai grav
(14.3 ± 1.7 GCS) pentru severitatea clinică decît hipertensiunea arterială (11.8 ±
2.8 GCS), p=0,0001.
2) Hipotensiunea arterială sistemică la etapa prespital este de 3,8 ori mai frecventă în
TCC severe și moderate comparativ cu TCC minore, p=0,016; 95% CI [1.2,
12.29]. Scorul GCS a fost găsit a fi dependent de valoarea TAs când aceasta este
mai mică de 110 mm Hg, prin prezența corelației pozitive moderate (r=0,636).
Într-un diapazon mai larg (90÷240mm Hg) se pierde asocierea între tensiunea
arterială (de la etapa prespital) și scorul GCS la admitere, ρ(170)=0,288
(p<0,0005).
3) Pronosticul pacienților traumatizați cranio-cerebral depinde în mare măsură de
astfel de predictorii clinici precum scorul GCS inițial post-resuscitare[54, 27, 17]
sau scorul GCS la internare[17]. La rândul său, scorul GCS evaluat la internare, a
avut valori mai mici în grupul hipotensiv la etapa prespital (11.8 GCS), față de
grupul normotensiv (13.8 GCS), p=0.001. Am depistat că 41% varianță a scorului
GCS din grupul hipotensiv a putut fi prezisă în dependență de hTA, conform
modelului de regresie categorică calculat în studiu. Prin urmare hipotensiunea
arterială influențează pronosticul în TCC și prin alterarea scorului GCS, nu doar
independent de el. Pentru a crește veridicitatea, această aserțiune necesită a fi
cercetată pe un lot numeric mai extins decât lotul din studiu [n=13], luând în
considerare rezultatele contradictorii publicate [40, 15, 8]. Folosirea unui criteriu
științific actual al hipotensiunii arteriale la etapa prespital în TCC [2, 10], este o
diferență semnificativă a studiului propriu-zis, ce necesită a fi considerată în
avantaj defavorii numerice a lotului de studiu și dapazonului restâns al
hipotensiunii arteriale (90÷110 mm Hg).
4) Influența instabilității hemodinamice la etapa prespital asupra pronosticului am
reușit a o demonstra doar în baza hipotensiunii arteriale, nu și în baza
40
hipertensiunii arteriale – precum menționează studiile de rigoare [11]. Cauze
posibile ar putea fi: (1) tipul retrospectiv al studiului care nu permite a diferenția
hipertensiunea arterială cronică de cea acută, apărută după TCC, cea care este
argumentată fiziopatologic a avea repercusiuni asupra perfuziei cerebrale [66] și
implicit asupra scorului GCS și pronosticului; (2) eroarea sistematică de selecţie
(selection bias) datorită excluderii din studiu a persoanelor decedate până la
internare.
5) Relația de cauzalitate între hipotensiunea arterială la etapa prespital și scorul GCS
a fost confirmată în baza a 5 din 9 criterii propuse de Bradford Hill, care însă sunt
considerate esențiale [75].
Recomandări practice
1) Corectarea hipotensiunii arteriale în normotensiune preventiv evaluării scorului
GCS, cu scop de a evita managementul și pronosticul inadecvat.
2) Evaluarea repetată a scorului GCS, pentru a detecta ameliorare sau deteriorare
3) Managementul la etapa prespital se stabilește în baza scorului GCS inițial, și poate
fi ajustat ulterior în dependență de dinamica scorului GCS
41
BIBLIOGRAFIE:
1. Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention
Options. Investing in Health Research and Development (Document
TDR/Gen/96.1). Geneva: World Health Organisation, 1996.
2. Berry C., Ley E.J., Bukur M., et al. Redefining hypotension in traumatic brain
injury. Injury. 2012 Nov;43(11):1833-7.
3. Bhat R., Hudson K., Sabzevari T. An Evidence-Based Approach To Severe
Traumatic Brain Injury. Emergency medicine practice. 2008 Dec 10(12):1-24.
4. Bonner S., Ryan J. Chapter 26.2 Perfussion (pp 458-460). In Smith J., et al
(Eds.) Oxford Desk Reference of Major Trauma. New York, Oxford University
Press, 2011.
5. Bouma G.J., Muizelaar J.P., Choi S.C., Newlon P.G., Young H.F. Cerebral
circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role
of ischemia. J Neurosurg. 1991 Nov;75(5):685-93.
6. Bowers D. Chapter 1: First things first - the nature of data. Medical Statistics
from Scratch. An Introduction for Health Professionals. Second Edition. John
Wiley & Sons. Chichester, England, 2008.
7. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons,
Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the management of severe
traumatic brain injury, 3rd edition. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S1-106.
8. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons,
Joint Section on Neurotrauma and Critical care. Early Indicators of Prognosis
in Severe Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma. 2000; 17:449-627.
9. Bramlett H.M., Dietrich W.D. Pathophysiology of cerebral ischemia and brain
trauma: Similarities and differences. J Cereb Blood Flow Metab. 2004
Feb;24(2):133-50.
10. Bruns B., Gentilello L., Elliott A., Shafi S. Prehospital hypotension redefined.
J Trauma. 2008 Dec; 65(6):1217-21. PMID: 19077604
42
11. Butcher I., Maas A.I., Lu J., et al. Prognostic value of admission blood
pressure in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J
Neurotrauma. Feb 2007;24(2):294-302.
12. Chesnut R., Gautille T., Blunt B., Klauber M., Marshall L. Neurogenic
Hypotension in Patients with Severe Head Injuries. J Trauma. 1998
Jun;44(6):958-63; discussion 963-4.
13. Cifu D., Bowles, A., Hurley, R., et al. VA/DoD Clinical Practice Guideline for
Management of Concussion/Mild Traumatic Brain Injury. Department of
Veterans Affairs. Department of Defense. USA. 2009
14. Ciurea A.V. Tratat de neurochirurgie, Volumul I. Editura Medicală, București,
2010.
15. Corral L., Javierre C.F., Ventura J.L., et al. Impact of non-neurological
complications in severe traumatic brain injury outcome. Crit Care. 2012 Mar
12;16(2):R44.
16. Crivceanchii L.D. Capitolul X. Urgențe traumatologice. Urgențe medicale:
Ghid practic. Ediția II-a. Chișinău, 2009. 512p.
17. Davis D., Serrano J., Vilke G., et al. The Predictive Value of Field Versus
Arrival Glasgow Coma Scale Score and TRISS Calculations in Moderate-to-
Severe Traumatic Brain Injury. J Trauma. 2006 May; 60(5):985-990.
18. Dawodu S.T. Traumatic Brain Injury (TBI) - Definition, Epidemiology,
Pathophysiology. Retrieved AUG 2012, from
http://emedicine.medscape.com/article/326510
19. Della Corte F., Giordano A., Pennisi M.A., Barelli A., Caricato A., Campioni
P., Galli G. Quantitative cerebral blood flow and metabolism determination in
the first 48 hours after severe head injury with a new dynamic SPECT device.
Acta Neurochir (Wien). 1997;139(7):636-41; discussion 641-2.
20. Faul M., Xu L., Wald M., Coronado V. Traumatic Brain Injury in the United
States. Emergency Department Visits, Hospitalizations and Deaths 2002–2006.
U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centers for
43
Disease Control and Prevention National Center for Injury Prevention and
Control, 2010. www.cdc.gov/TraumaticBrainInjury
21. Finfer S.R., Cohen J., Severe traumatic brain injury. Resuscitation 2001; 48(1):
77–90.
22. Friedman L.M., Furberg C.D., DeMets D.L. Chapter 8: Sample size.
Fundamentals of Clinical Trials (pp. 133-162). Springer-Verlag New York Inc.,
United States, 2010.
23. Glasgow Coma Scale, Centers for Disease Control and Prevention, Mass
Casualities, May 2003. Retrieved SEPT 2012, from
http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/pdf/glasgow-coma-scale.pdf
24. Gordon E., von Holst H., Rudehill A. Outcome of head injury in 2298 patients
treated in a single clinic during a 21-year period. J Neurosurg Anesthesiol.
1995 Oct;7(4):235-47.
25. Greve M., Zink B. Pathophysiology of Traumatic Brain Injury. Mount Sinai
Journal of Medicine 76:97–104, 2009.
26. Grimes D.A., Schulz K.F. Compared to what? Finding controls for case-
control studies. Lancet 2005; 365: 1429–33.
27. Groom R., Oakley P.A. Secondary brain injury: mechanisms and prevention.
Current Anaesthesia and Critical Care (1997) 8, 248-253.
28. Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury. 2nd ed. New
York (NY): Brain Trauma Foundation; 2007.
29. Gullo A. Acute head injury (pp 115-138). Anaesthesia, Pain, Intensive Care
and Emergency Medicine, Volume 1. Springer-Verlag, Italia, Milano 2004.
30. Haddad S., Arabi Y. Critical care management of severe traumatic brain injury
in adults. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency
Medicine 2012, 20:12.
31. Hyder A.A., Wunderlich C.A., Puvanachandra P., Gururaj G., Kobusingye
O.C., The impact of traumatic brain injuries: A global perspective.
NeuroRehabilitation 2007;22(5):341-53.
44
32. IMPACT Study. Prognostic calculator. Coefficients model fit 2006. Retrieved
SEPT 2012, from http://www.tbi-impact.org/?p=impact/calc
33. Jennett B. The history of the Glasgow Coma Scale: an interview with professor
Bryan Jennett. Interview by Carole Rush. Int J Trauma Nurs. 1997 Oct-
Dec;3(4):114-8.
34. Jennett B., Snoek J., Bond M.R., Brooks N. Disability after severe head injury:
observations on the use of the Glasgow Outcome Scale. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1981 April; 44(4): 285–293.
35. Jung B. A Brief Introduction to Epidemiology - X. Epidemiologic Research
Designs: Cohort Studies. Retrieved AUG 2012, from
http://www.pitt.edu/~super7/10011-11001/10301.ppt
36. Koenig M.A., Bryan M., Lewin J.L. 3rd, et al. Reversal of transtentorial
herniation with hypertonic saline. Neurology 2008;70:1023-1029.
37. Kushi H., Saito T., Makino K., Hayashi N. IL-8 is a key mediator of
neuroinflammation in severe traumatic brain injuries. Brain Edema XII:
Proceedings of the 12th International Symposium: Hakone, Japan, November
10-13, 2002. Edited by Kuroiwa T., et al. Springer-Verlag Wien, New York,
2003.
38. Labi M.L., Horn L.J. Hypertension in traumatic brain injury. Brain Inj. 1990
Oct-Dec;4(4):365-70.
39. Laxamana-Salud L., Mariano G.S.L. Hypertonic saline vs. mannitol in the
management of cerebral edema: A one year experience. Philippine Journal of
Neurology 10(2):66-67
40. Legome E., Shockley L.W. Section 2: The injured patient. Trauma: A
Comprehensive Emergency Medicine Approach. Cambridge University Press,
2011, pp 58-59.
41. Lehman A., O’Rourke N., Hatcher L., Stepanski E.J. Chapter 5: Measures of
Bivariate Association. JMP® for Basic Univariate and Multivariate Statistics:
A Step-by-Step Guide. Cary, NC: SAS Institute Inc. 2005.
45
42. Lingsma H.F., Roozenbeek B., Steyerberg E.W., Murray G.D., Maas A.I.
Early prognosis in traumatic brain injury: from prophecies to predictions.
Lancet Neurol. 2010 May;9(5):543-54.
43. Littlejohns L., Bader M.K. Prevention of secondary brain injury: targeting
technology. AACN Clin Issues. 2005 Oct-Dec;16(4):501-14.
44. Lollis S., Quebada P., Friedman J. Chapter 12: Traumatic brain injury.
Handbook of Clinical Neurology, Vol 90. Disorders of Consciousness. New
York, Elsevier 2008.
45. Marion W.D. Traumatic Brain Injury. New York, Georg Thieme, 1999. 320p.
pp58-59, 110-114.
46. McHugh G.S., Engel D.C., Butcher I., et al. Prognostic Value of Secondary
Insults in Traumatic Brain Injury: Results from the IMPACT Study. J
Neurotrauma. 2007 Feb;24(2):287-93.
47. Menon D.K., Schwab K., Wright D.W., Maas A.I., on behalf of The
Demographics and Clinical Assessment Working Group of the International
and Interagency Initiative toward Common Data Elements for Research on
Traumatic Brain Injury and Psychological Health. Position statement:
definition of traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2010;91: 1637-40.
48. Miñambres E., Ballesteros M.A., Mayorga M., Marin M.J., Muñoz P., Figols
J., López-Hoyos M. Cerebral apoptosis in severe traumatic brain injury
patients: an in vitro, in vivo, and postmortem study. J Neurotrauma. 2008
Jun;25(6):581-91.
49. Minardi J., Crocco T.J. Management of Traumatic Brain Injury: First Link in
Chain of Survival. Mt Sinai J Med. 2009 Apr;76(2):138-44.
50. Murray G.D., Butcher I., McHugh G.S., Lu J., Mushkudiani N.A., Maas A.I.,
Marmarou A., Steyerberg E.W. Multivariable Prognostic Analysis in
Traumatic Brain Injury: Results from the IMPACT Study. J Neurotrauma.
2007 Feb;24(2):329-37.
46
51. Murthy T., Bhatia P., Sandhu K., Prabhakar T., Gogna R.L. Secondary Brain
Injury: Prevention and Intensive Care Management. Indian Journal of
Neurotrauma 2005, 2(1): 7-12.
52. Neurotrauma: Acute Management of Traumatic Brain Injury. Retrieved JUL
2012, from http://www.trauma.org/archive/neuro/acutemanagement.html
53. Novkoski M., Gvozdenovic A., Kelecic M. et al. Correlation between Glasgow
Coma Scale and intracranial pressure in patients with severe head injury. Acta
clin Croat 2001; 40:191-195
54. Oestern H.J., Trentz O., Uranüs S. Chapter 1: Traumatic Brain Injury. Head,
Thoracic, Abdominal, and Vascular Injuries: Trauma Surgery I. Springer-
Verlag Berlin Heidelberg 2011. pp 1-93.
55. Osler T., Glance L., Bedrick E. Chapter 3: Injury Severity Scoring: Its
Definition and Practical Application. In Asensio J., Trunkey D. (Eds) Current
Therapy of Trauma and Surgical Critical Care (pp 10-21). Philadelphia, USA.
Mosby, 2008
56. Palant J.F. Chapter 11: Correlation. SPSS Survival Manual: A step by step
guide to data analysis using SPSS for Windows. Open University Press 2005.
57. Perrey S. Decrease in cerebral oxygenation influences central motor output in
humans. Acta Physiologica, 2009, (196):279–281.
58. Pimentel L., Diegelmann L. Evaluation and management of acute cervical
spine trauma. Emerg Med Clin North Am 2010; 28:719-738
59. Porth C.M. Chapter 51: Disorders of Brain Function. Traumatic Head Injury.
Pathophysiology: Concepts of Altered Health States, 8th Edition. Lippincott
Williams & Wilkins, 2010.
60. Prognostic model for predicting outcome after traumatic brain injury (online
calculator). MRC Crash Trial website. Available at:
http://www.crash2.lshtm.ac.uk/Risk%20calculator/index.html .Retrieved SEPT
2012.
47
61. Rangel-Castilla L., Gasco J., Hanbali F., Salinas P. Closed Head Trauma.
Retrieved AUG 2012, from http://emedicine.medscape.com/article/251834
62. Rosner M.J., Rosner S.D., Johnson A.H. Cerebral perfusion pressure:
management protocol and clinical results. J Neurosurg. 1995 Dec;83(6):949-
62.
63. Sartorius D., Le Manach Y, David J.S. et al. Mechanism, glasgow coma scale,
age, and arterial pressure (MGAP): a new simple prehospital triage score to
predict mortality in trauma patients. Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):831-7.
64. Schenarts P.J., Phade S.V., Agle S.C., et al. Field hypotension in patients who
arrive at the hospital normotensive: a marker of severe injury or crying wolf?
N C Med J. 2008 Jul-Aug;69(4):265-9. PMID: 18828314.
65. Scurtov N., Ciubotaru E., Codreanu O., et al. Pacientul cu traumatism
craniocerebral sever. Aspecte de abordare contemporană la etapa de prespital.
Buletinul Academiei de Științe a Moldovei. Științe medicale. 2(30)/2011:199-
203.
66. Shiozaki T. Hypertension and Head Injury. Current Hypertension Reports
2005, 7:450–453.
67. Shutter L.A., Narayan R.K. Blood Pressure Management in Traumatic Brain
Injury. Ann Emerg Med. 2008 Mar;51(3 Suppl):S37-8.
68. Sidebotham D., Gillham M. Chapter 20. Hemodynamic instability and
resuscitations (pp295-315). In Sidebotham D. (Ed.) Cardiothoracic critical
care. Elsevier Butterworth-Heinemann, 2007. 672p.
69. Signorini D.F., Andrews P.J., Jones P.A., Wardlaw J.M., Miller J.D. Adding
insult to injury: the prognostic value of early secondary insults for survival
after traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Jan;66(1):26-
31.
70. Su F., Raghupathi R., Huh J. Traumatic Brain Injury in Children. Retrieved
AUG 2012, from http://emedicine.medscape.com/article/909105
48
71. Tagliaferri F., Compagnone C., Korsic M., Servadei F., Kraus J. A systematic
review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien) (2006)
148: 255–268.
72. Thurman, David J., Kraus, Jess F., Romer, Claude J. Standards for
Surveillance of Neurotrauma . World Health Organization. Safety Promotion
and Injury Control. Division of Emergency and Humanitarian Action Geneva,
Switzerland, 1995, CDC. Retrieved JUL 2012, from
http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_EHA_SPI_96.1.pdf
73. Tietjen C.S., Hurn P.D., Ulatowski J.A., Kirsch J.R. Treatment modalities for
hypertensive patients with intracranial pathology: options and risks. Crit Care
Med. 1996 Feb;24(2):311-22.
74. Vespa P.M. Q.12 Should I Monitor Cerebral Blood Flow After Traumatic
Brain Injury? General Management of Brain-Injured Patients (pp 141-149). In
Valadka A. B., Andrews B. T. (Eds.) Neurotrauma: Evidence-Based Answers
to Common. Questions. New York: Thieme, 2005.
75. Weed D.L. On the use of causal criteria. International Journal of Epidemiology
1997, 26:1137-1141.
76. Yates D, Breen K., Brennan P., et al. Triage, assessment, investigation and
early management of head injury in infants, children and adults. Clinical
guidelines, CG56 - Issued: September 2007. London: National Collaborating
Centre for Acute Care (UK).
77. Zafar S.N., Millham F.H., Chang Y., et al. Presenting Blood Pressure in
Traumatic Brain Injury: A Bimodal Distribution of Death. J Trauma. 2011;71:
1179–1184.
49
ANEXE
Tabel 6.1
Corelații și asocieri cercetate în relația hipotensiune arterială – scor GCS la pacienții
cu traumatisme cranio-cerebrale
Asocierea de interes
Sursa Descrierea succintă a studiului
Rezultate
CBF-GCS; CBF-GOS
Della Corte F, Giordano A, Pennisi MA, et al. Quantitative cerebral blood flow and metabolism determination in the first 48 hours after severe head injury with a new dynamic SPECT device. Acta Neurochir (Wien). 1997;139(7):636-41; discussion 641-2.
Studiu prospectiv în baza a 23 pacienți cu TCC grav, internați în secția terapie intensivă generală, cărora li s-a efectuat CT, determinarea CBF, ICP și monitorizarea saturației cu oxigen în sângele din bulbul jugular în primele 48 ore de la traumă.
CBF în primele 48 ore de la traumă variază într-o gamă largă (8.0 ÷ 60.0 ml/100 g/min) și nu este corelat cu gravitatea (F = 2.151, p = 0.142) sau pronosticul (F = 0.491, p = 0.622: rs = 0.251, p = 0.246).
CBF-GCS; CBF-GOS
Bouma GJ, Muizelaar JP, Choi SC, Newlon PG, Young HF.Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role of ischemia. J Neurosurg. 1991 Nov;75(5):685-93.
Studiu în baza a 186 adulți cu TCC grav, cărora li s-a efectuat CT și evaluarea CBF, AVDO2 în primele 24 ore de la traumatism pe parcursul a fiecare 6 ore.
Corelație directă între scorul GCS motor și CBF (coeficientul Spearman ρ(184)=0.69, p<0.001) în primele 8 ore de la traumă. Corelația se pierde după 12 ore de la traumă. Un model similar e remarcat și în relație cu pronosticul.
CBF-GCS Muizelaar JP, Marmarou A, DeSalles AA, Ward JD, Zimmerman RS, Li Z, Choi SC, Young HF. Cerebral blood flow and metabolism in severely head-injured children. Part 1: Relationship with GCS score, outcome, ICP, and PVI. J Neurosurg. 1989 Jul;71(1):63-71.
Studiu în baza a 72 copii cu vârsta cuprinsă între 3÷18ani cu TCC grav, la care a fost estimat CBF, AVDO2, CMRO2 în primele 12 ore de la traumă.
Corelație pozitivă statistic nesemnificativă între CBF și GCS în primele 24 ore după traumă. Această tendință este inversă după 24 ore de la traumă, unde înregistrarea valorilor mai hiperemice corespundea scorul GCS mai inferior (p<0.05).
TAmedie-GCS; CPP-GCS; ICP-GCS.
Novkoski M., Gvozdenovic A., Kelecic M. et al. Correlation between Glasgow Coma Scale and intracranial pressure in patients with severe head injury. Acta clin Croat 2001; 40:191-195
Studiu observațional prospectiv în baza a 24 pacienți cu TCC grav internați în secția terapie intensivă neurochirurgicală, la care au fost monitorizate ICP, CPP, TA medie pe o durată de 1÷7 zile.
Absența corelației statistic semnificative între TA medie și scorul GCS. Corelație negativă între scorul GCS și ICP (p=0,006) și corelație pozitivă între scorul GCS și CPP (p=0,016)
50
CMRO2-GCS; CMRGlc-GCS.
Zaaroor M., Mahamid E., Shik V., Soustiel J.F. Course of cerebral blood flow and metabolism following severe brain injury. Correlation with neurological function and outcome. Indian Journal of Neurotrauma 2007, 4(1):25-29.
Studiu observațional prospectiv în baza a 55 pacienți cu TCC grave, cu vârsta cuprinsă între 16-82 ani, cărora li s-a estimat CBF, CMRO2, CMRGlc.
Corelație statistic semnificativă (p=0,0001) între CMRO2 și GCS. Absența corelației între CMRGlc și GCS (p=0,659). Valorile joase ale CBF erau asociate cu pronostic rezervat (p<0,0001).
CBF-GCS; CMRO2-GCS.
Chieregato A., Tanfani A., Fainardi E. A Practical Approach to Interpretation of CBF Measured by Mean of Xenon-CT in Patients with Traumatic Brain Injury. The Open Neurosurgery Journal, 2010, 3, 28-58
Nespecificat Lipsa asocierii între CBF și GCS, și o asociere slabă între CMRO2 și GCS.
Viteza fluxului în artera cerebrală medie – scorul GCS
Chan K.H., Miller J.D., Dearden N.M. Intracranial blood flow velocity after head injury: relationship to severity of injury, time, neurological status and outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992 September; 55(9): 787–791.
Studiu observațional prospectiv în baza a 121 pacienți cu TCC grave (50), moderat (16) și minor (55) cărora li s-a evaluat viteza fluxului sanguin prin artera cerebrală medie cu ajutorul Doppler ultrasonografiei transcraniene.
Corelație (r=0.46, p<0,01) între viteza fluxului sanguin prin artera cerebrală medie - scor GCS la admitere, și absența corelației între aceleași variabile la externare.
CPP-GCS;
Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg. 1995 Dec;83(6):949-62.
Studiu observațional prospectiv în baza a 158 pacienți mai mari de 14 ani, cu TCC grave, divizați în 2 grupuri: cei cărora li s-au administrat vasopresoare (CPP<70 mm Hg) și cei cărora nu.
Pacienții care necesitau vasopresoare (CPP<70 mm Hg) aveau scorul CGS inferior celor ce nu necesitau, 4.7±1.3 vs. 5.4±1.2 respectiv. Pacienții cu suport vasopresor necesitau cantități mai mari de manitol, și ICP-ul lor la admitere era 28.7±20.7 versus 17.5±8.6 mm Hg grupul non-vasopresor.
ICP-GCS Yuan ZH, Zhu JY, Huang WD, et al. Early change of plasma and cerebrospinal fluid arginine vasopressin in traumatic subarachnoid hemorrhage.Chin J Traumatol. 2010 Feb;13(1):42-5.
Studiu caz-control în baza a 21 pacienți cu hemoragie subarahnoidiană traumatică și 18 voluntari sănătoși ca grup control, cărora li s-a estimat nivelul de arginin-vasopresină în LCR în primele 24 ore de la traumă.
La pacienții cu hemoragie subarahnoidiană traumatică ICP era mai înaltă în grupul GCS≤8 decât în cel GCS>8 (25.9±9.7 vs 17.6±5.2, p<0.05).
51
ICP-GCS; ICP-ISS; ICP-PbtO2; GCS-PbtO2.
Katsnelson M, Mackenzie L, Frangos S, et al. Are initial radiographic and clinical scales associated with subsequent intracranial pressure and brain oxygen levels after severe traumatic brain injury? Neurosurgery. 2012 May;70(5):1095-105; discussion 1105.
Studiu obervațional în baza a 101 pacienți cu vîrsta 26-55 ani, cu TCC grave, cărora li s-a efectuat CT și s-a monitorizat ICP și PbtO2 pe durata aflării în secția terapie intensivă.
Nu a fost depistată nici o relație între GCS sau ISS și subsecvent ICP, PbtO2.
ICP-GCS;
Tsarenko, S. V.; Guseynova, K. T.; Petrikov, S. S.; Krylov, V. V. The significance of CT and detailed neurological examination for non-invasive evaluation of intracranial hypertension: E-1. European Journal of Anaesthesiology, 2005 22:13
Studiu observațional în baza a 48 pacienți cu scorul GCS 8.1±2.1 la admitere, dintre care 32 cu TCC grave, 7 cu AVC hemoragic, 7 cu ruperea aneurismului, 2 cu ruperea malformației arterio-venoase. Pacienților li s-a efectuat CT, a fost estimată ICP.
In perioada pre-operatorie corelația era absentă (r = -0.02; p = 0.196; n = 48), iar post-operator corelația era bună - după evacuarea hematomului și craniotomie decompresivă (r = -0.47; p = 0.007; n = 30), după evacuarea hematomului și craniotomie osteoplastică (r = -0.42; p = 0.026; n = 28) și în cazul celor operați doar pentru inserarea dispozitivului de măsurarea a ICP (r = -0.79; p = 0.0000; n = 18).
Tabel 6.2
Scala de comă Glasgow adaptată după originalul propus de Graham Teasdale și
Bryan Jennett în 1974 [53,54]
Scala de comă Glasgow
1 2 3 4 5 6
(E)
Deschiderea
ochilor
Nulă
La excitanți
dureroși (nefiind
aplicați pe față)
La cerință
verbală Spontan N/A N/A
(V)
Răspuns
verbal
Nul Sunete
neinteligibile
Rostește cuvinte
inadecvate
Confuz,
dezorientat
Orientat,
prompt N/A
(M)
Activitate
motorie
Nulă
Raspuns
extensor la
durere (reacție
de decerebrare)
Flexie anormală
la stimuli
dureroși (reacție
de decorticare)
Flexie/
Retragere la
stimuli dolori
Localizează
stimulii
dolori
Îndeplineste
instructiunile
Scor Glasgow = E+V+M = 3÷15
52
Tabel 6.3
Scala pronostică Glasgow (GOS), propusă de Jennett B. și Bond M. în 1975 [55]
1. Decedat
2. Stare vegetativă persistentă (Inapt de a interacționa cu mediul înconjurător, inactiv)
3. Dizabilități grave, conștient dar dependent (Apt de a urma instrucțiuni, inapt de a trăi independent de asistență)
4. Dizabilități moderate, independent dar invalidizat (Apt de a trăi independent de asistență, inapt de a se întoarce la lucru sau studii)
5. Recuperare favorabilă (Apt de a trăi independent, apt de a se întoarce la lucru sau studii)
Termenul recomanadat pentru evaluare
3 luni
6 luni
12 luni
Tabel 6.4
Clasificarea gravității TCC după Departamentul Afacerilor Veteranilor și
Departamentul Apărării Statelor Unite ale Americii
Criteriul Ușor Moderat Grav
Imagistică structurală Normală Normală sau anormală
Normală sau anormală
Pierderea conștienței 0-30 min >30 min și <24 ore >24 ore
Alterarea conștienței/stării mentale*
Pe o clipă – până la 24 ore
>24 ore. Gravitatea bazată pe celelalte criterii
Amnezia post-traumatică
0-1 zi >1 zi și <7 zile >7 zile
GCS (cel mai bun în primele 24 ore)
13-15 9-12 <9
*Alterarea statutului mental trebuie să fie imiediat după TCC. Simptome tipice ar
fi: arată sau se simte zăpăcit sau nesigur de ce se întâmplă, confuzie, dificultate de
a gândi clar sau răspunde adecvat la întrebări despre statutul mental, și nu este în
stare să descrie evenimentele imediat înainte sau după traumatismul propriu-zis
[42].
53
Tabel 6.5
Rezultatul estimării corelației tensiunii arteriale sistolice la etapa prespital (TAs) cu
scorul GCS la admitere (GCS) prin intermediul coeficientului de rang Spearman
(SPSS v.20)
Correlations
TA s GCS
Spearman's rho
TA s
Correlation Coefficient 1,000 ,280**
Sig. (1-tailed) . ,000
N 172 172
GCS
Correlation Coefficient ,280**
1,000
Sig. (1-tailed) ,000 .
N 172 172
**. Correlation is significant at the 0.01 level (1-tailed).
Tabel 6.6
Rezultatul estimării corelației TAs joase la etapa prespital (LSBPp) cu scorul GCS la
admitere (aGCS) prin intermediul coeficientului de rang Spearman (SPSS v.20)
Correlations
aGCS LSBPp
Spearman's rho
aGCS
Correlation Coefficient 1,000 ,418
Sig. (1-tailed) . ,078
N 13 13
LSBPp
Correlation Coefficient ,418 1,000
Sig. (1-tailed) ,078 .
N 13 13
Tabel 6.7
Rezultatul regresiei categorice (SPSS v.20)
CATREG - Regression for Categorical Data
Credit
Catreg
Version 3.0
by
Data Theory Scaling System Group (DTSS)
Faculty of Social and Behavioral Sciences
Leiden University, The Netherlands
54
Case Processing Summary
Valid Active Cases 13
Active Cases with Missing
Values 0
Supplementary Cases 0
Total 13
Cases Used in Analysis 13
ANOVA
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
Regression 5,254 1 5,254 7,462 ,020
Residual 7,746 11 ,704
Total 13,000 12
Dependent Variable: aGCS
Predictor: LSBPp
Coefficients
Standardized Coefficients df F Sig.
Beta Bootstrap
(1000) Estimate
of Std. Error
LSBPp ,636 ,256 1 6,189 ,030
Dependent Variable: aGCS
Correlations and Tolerance
Correlations Importance Tolerance
Zero-Order Partial Part After
Transformation
Before
Transformation
LSBPp ,636 ,636 ,636 1,000 1,000 1,000
Dependent Variable: aGCS
Model Summary
Multiple R R Square Adjusted R
Square
Apparent
Prediction Error
,636 ,404 ,350 ,596
Dependent Variable: aGCS
Predictor: LSBPp
55
Declaraţie
Prin prezenta declar că Lucrarea de diplomă cu titlul ”Instabilitatea hemodinamică
ca factor prognostic nefavorabil în traumatismele cranio-cerebrale moderate și
severe” este scrisă de mine şi nu a mai fost prezentată niciodată la o altă facultate sau
instituţie de învăţământ superior din ţară sau străinătate.
De asemenea, că toate sursele utilizate, inclusive cele de pe Internet, sunt indicate
în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:
- toate fragmentele de text reproduse exact, chiar şi în traducere proprie din altă
limbă, sunt scrise între ghilimele şi deţin referinţa precisă a sursei;
- reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alţi autori deţine
referinţa precisă;
- rezumarea ideilor altor autori deţine referinţa precisă la textul original.
Data
Absolvent, Cojocari Vladimir
________________________