INSPIRIUM NAUČNO – STRUČNI ČASOPIS ZA MEDICINSKE SESTRE

ISSN2217-656X

DVANAESTI BROJ – APRIL 2015.

CIP - Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије, Београд 61 INSPIRIUM : naučno-stručni časopis za medicinske sestre / glavni i odgovorni urednik Gordana Dragošev. - 2011, br. 1 (avgust)- . - Niš¡ (Bulevar Nikole Tesle 23/1) : Udruženje medicinskih sestara-tehničara intenzivnih nega, anestezije i reanimacije Srbije, 2011- (Niš : Control P). - 30 cm Tri puta godišnje ISSN 2217-656X = Inspirium (UINARS) COBISS.SR-ID 185888524

NAUČNO – STRUČNI ČASOPIS „INSPIRIUM“ APRIL 2015.

IZDAVAČ

UDRUŽENJE MEDICINSKIH SESTARA – TEHNIČARA INTENZIVNIH NEGA, ANESTEZIJE I REANIMACIJE SRBIJE

GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK

Gordana Dragošev, Niš (SRB)

IZVRŠNI UREDNICI Sofija Alijević, Beograd (SRB)

Sanja Ivanković, Beograd (SRB)

UREDNIŠTVO Jelena Panović, Užice (SRB)

Jelena Milovanović, Niš (SRB) Maja Ivošević, Beograd (SRB)

Emina Stojanović, Kruševac (SRB) Dragana Milutinov, Kikinda (SRB)

Daničić Leposava, Sremska Kamenica (SRB) Slavica Trifunčević, Sremska Kamenica (SRB)

REDAKCIJA

Biljana Savić, Niš (SRB) Suzana Stanišev, Niš (SRB) Jelena Branković, Niš (SRB)

Dunja Majstorović - Šabac (SRB)

DIZAJN I TEHNIČKO UREĐENJE Gordana Dragošev

ADRESA UREDNIŠTVA I REDAKCIJE UINARS - INSPIRIUM

Bulevar Nikole Tesle 23/1 18 000 NIŠ

TELEFON – FAX +381 (0) 18 589 370 E-mail – inspirium.uinars@gmail.com

Web – www.uinars.info

ŠTAMPA Control P – Niš

TIRAŽ – 200

ISSN 2217-656X

NAUČNO – STRUČNI ČASOPIS „INSPIRIUM“ APRIL 2015.

SADRŽAJ

PREGLEDNI ČLANAK - REVIEW ARTICLE OSNOVI METODOLOGIJE NAUČNO – ISTRAŽIVAČKOG RADA

METHODOLOGY BASIS OF SCIENTIFIC RESEARCH

ORGINALNI ČLANAK - ORIGINAL ARTICLE PRIMENA STANDARDIZOVANIH PROCEDURA U PLASIRANJU

I NEZI PERIFERNOG VENSKOG KATETERA/KANILE USE OF STANDARDIZES PROCEDURES IN PLACING AND CARE

OF PERIPHERAL VENOUS CATHETER/CANNULA

STRUČNI RAD - PROFESSIONAL ARTICLE ETIČKI ASPEKTI PALIJATIVNE SEDACIJE

ETHICAL ASPECTS OF PALLIATIVE SEDATION

AKTUELNI PROBLEM - ACTUAL PROBLEM

ZDRAVSTVENA NEGA BOLESNIKA SA ARTERIJSKOM HIPERTENZIJOM

HEALTH CARE PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

ISTORIJAT MEDICINE I ZDRAVSTVENE NEGE

EDUKACIJA MEDICINSKIH SESTARA INTENZIVNIH NEGA, ANESTEZIJE I REANIMACIJE U SRBIJI - juce, danas, sutra

NURSING EDUCATION IN ICU, ANESTHESIA AND RESUSCITATION IN SERBIA – yesterday, today, tomorrow

UPUTSTVA AUTORIMA INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

PRIKAZ KNJIGE ZAUSTAVI SEPSU – SPASI ŽIVOT

Inspiracija koja ne prestaje! Ušli smo u petu godinu redovnog objavljivanja Naučno – stručnog časopisa za medicinske sestre i tehničare “INSPIRIUM”. Naučno – stručni časopis „Inspirium“ za medicinske sestre i tehničare Srbije ima za cilj stručno informisanje i edukaciju svih medicinskih sestara koje rade sa kritično obolelima pacijentima, unapređenje sestrinske profesije, iniciranje naučno-istraživačkog rada u sestrinstvu, kao i podizanje struke na akademski nivo koji svakako, zaslužuje.

”INSPIRIUM” je osnovan 2011. godine na inicijativu kreativnih i inovativnih aktivista UINARS kao prvi naučno-stručni časopis sa stručnom klasifikacijom po UDK sistemu za medicinske sestre u našoj zemlji.

U sestrinskom profesionalnom okruženju u Srbiji postoji veći broj časopisa, ali na žalost, nijedan nije indeksiran, tako da objavljeni radovi u njemu nisu u potrebnoj meri dostupni domaćoj i stranoj sestrinskoj javnosti, što je za autore članaka, a i za sam časopis sigurno velika šteta. Ukazala se potreba za savremenim časopisom koji će imati dobre preduslove da u dogledno vreme bude uvršten u priznate međunarodne baze podataka, tj. da bude indeksiran. To će omogućiti da radovi objavljeni u njemu budu dostupni i međunarodnoj javnosti. Tako je nastao “Inspirium”. Put kojim smo krenuli nije bio ni malo lak, a još manje jednostavan. Mnogo je rada i strpljenja potrebno da bismo ostvarili zadati cilj, da naš “Inspirium” u dogledno vreme bude uvršten u priznate međunarodne baze podataka tj. da bude indeksiran u SCI listi.

U naučnoj zajednici, broj objavljenih radova u časopisima na SCI listi je jedan od najznačajnijih pokazatelja uspešnosti, kvaliteta i vrednosti rada istraživača, naučnika i institucija u kojima rade. Ovo je takođe značajan pokretač obrazovanja, razvoja i privrede svake zemlje. Časopisi na SCI listi u pravilu imaju veoma stroge recenzije i objavljivanje rada zahteva veliku predanost i trud. Ukratko: strogi kriterijumu obezbeđuju da samo najkvalitetniji radovi, koji nose naučno-istraživački doprinos, prolaze recenziju i budu objavljeni. Očekujemo skori ulazak našeg “Inspiriuma” na SCI listu što će biti veliki uspeh značajan za ugled sestrinstva Srbije u svetskoj naučnoj zajednici. Ono što “Inspirium”, pored redovnog objavljivanja, kandiduje za SCI listu su objavljeni i razvrstani po

kategorijama naučno – stručni radovi: 12 orginalnih radova, 3 orginalna rada – duplikata, 12 preglednih

članaka, 15 stručnih članaka, 6 kliničkih standard, 9 aktuelnih problema, 3 prikaza slučaja, 11 prikaza knjiga

i 12 osvrta na istorijat medicine i zdravstvene nege. Pred nama su godine u kojima smo spremni predstaviti svoj potpun profesionalni kapacitet i preuzeti nove odgovornosti koje su od interesa za profesionalni razvoj medicinskih sestara i tehničara Srbije. Iskustvo nas je naučilo da medicinske sestre nesebično daju svoje znanje za dobrobit pacijenata, ali jako teško to isto znanje dele sa kolegama i koleginicama! Poučeni ovim iskustvima sebi smo dali zadatak da inspirišemo i ohrabrimo medicinske sestre i tehničare da objave svoje znanje u Naučno - stručnom časopisu „Inspirium“ koji za njih i zbog njih postoji.

PREGLEDNI ČLANAK - REVIEW ARTICLE DATUM PRIJEMA:14.02.2015. DATUM PRIHVATANJA:15.03.2015. UDK BROJEVI: 001.89:61 COBISS.SR-ID 214658316 PODACI O AUTORU: Damir Peličić¹, Danilo Radunović¹, Darijo Bokan²

¹Klinika za urologiju i nefrologiju, Klinički centar Podgorica, Crna Gora ²Institut za plućne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica, Srbija

OSNOVI METODOLOGIJE NAUČNO – ISTRAŽIVAČKOG RADA

METHODOLOGY BASIS OF SCIENTIFIC RESEARCH SAŽETAK U konstelaciji globalnih oscilacija razvoja nauke, klasifikacije nauke i naučnih istraživanja postavljen je naučni problem istraživanja: znanja naučnika, istraživača, intelektualaca o klasifikaciji nauke kao naučnoj paradigmi, o savremenoj metodologiji i tehnologiji naučnog istraživanja ispod je naučno-egzistencijalnoga minimuma.

Naučni metod, kao opšta zajednička karakteristika svih nauka, predstavlja put koji svaka nauka prelazi u traganju za odgovorima na prethodno postavljena pitanja. Metod je stoga nosilac zajedničkih težnji u svim naukama da one dođu do istinitih saznanja o predmetima svojih istraživanja. Metod je način mišljenja i istraživanja u nauci. Naučni metod se koristi radi sticanja što istinitijeg saznanja.

Sadašnji trenutak u razvoju nauke karakteriše se multidisciplinarnošću, što podrazumeva kombinaciju teorijskih pristupa i tehnika istraživanja različitih disciplina.

Ključne reči: Nauka, metodologija, naučno-istraživački rad.

ABSTRACT In the constellation of global oscillations of development of science, classification of science and research is set up scientific research problem: the knowledge of scientists, researchers, intellectuals on the classification of science as a scientific paradigm, on the contemporary methodology and technology of scientific research.

The scientific method, as a general common feature of all science, it is a journey that every science passes in the search for answers to these questions. The method is therefore the holder of a common aspiration of all the sciences that they reach the true knowledge of the subjects of their research. The method is a way of thinking and research in science. The scientific method is used in order to acquire as truthful information.

The present moment in the development of science is characterized by a multidisciplinary approach, which involves a combination of theoretical approaches and research techniques of different disciplines.

Keywords: Science, methodology, scientific research. Stra

na

2

UVOD Zajednička karakteristika svih nauka jeste postojanje naučnog metoda. Reč ,,metod'' je grčkog porekla. Ona vodi poreklo od reči ,,methodus'' (etimološki put, staza, hod, uobičajeni postupak, način). Naučni metod, kao opšta zajednička karakteristika svih nauka, predstavlja put koji svaka nauka prelazi u traganju za odgovorima na prethodno postavljena pitanja. Metod je stoga nosilac zajedničkih težnji u svim naukama da one dođu do istinitih saznanja o predmetima svojih istraživanja (1).

Metod je način mišljenja i istraživanja u nauci. Naučni metod se koristi radi sticanja što istinitijeg saznanja. Metod u najširem smislu reči obuhvata tri osnovne komponente:

- opšti pristup istraživanju (principi naučne spoznaje), - metodološki postupak istraživanja (faze istraživačkog postupka), - metode i tehnike istraživanja (2).

Opšti pristup (predhodno znanje) je znanje o opštim principima naučne spoznaje (objektivnost, pouzdanost, preciznost itd.). U drugom značenju, metodološli postupak, odnosi se na znanje o procedurama i postupcima naučne spoznaje (faze naučnog istraživanja). Treću komponentu metoda sačinjava znanje o metodama i tehnikama istraživanja i prikupljanja podataka (2).

Unutar naučnog metoda mogu se razlikovati sledeća tri segemnta: opšti pristup, metodološki pristup i tehnika istraživanja (1). OPŠTI PRISTUP je segment naučnog metoda koji se obično naziva generalnim metodom ili prethodnim znanjem. Taj deo metoda sadrži osnovnu teorijsku bazu koja upućuje istraživača na onaj deo realnosti kome se pridaje najveći značaj u oblasti kojom se bavi, odnosno iz koje može formirati svoju teoriju. U medicinskim naukama to bi predstavljalo istraživačko opredelenje za jedan od prevalirajućijih koncepata bolesti i zdravlja, kao što su recimo ,, medicinski model'', ,,socijalni'', ,,bihevioralni'' ili ,,sistemski koncept''. Opredelenje za jedan od tih koncepata mogu imati i druge nauke koje se bave zdravljem i bolešću (1). Izbor jednog teorijskog konecepta određuje i opredeljuje za uži deo metoda, koji obuhvata metodološke postupke i tehnike istraživanja. U istraživanjima, posebno medicinskim, ovaj opšti pristup u naučnom metodu smatra se apstraktnim i o njemu se najčešće i ne govori. Na taj način se definisanje naučnog metoda svodi u nešto redukovanije okvire, odnosno on se shvata kao ,,skup planskih postupaka koji označavaju načine sakupljanja činjenica, njihovog sistematizovanja, tumačanja, praktičnog proveravanja i verifikacije naučne istine (1).'' Opšti pristup procesa saznanja predstavljaju poluge pomoću kojih se dolazi do objašnjenja predmeta, pojava i promena (3).

Pojam se difiniše kao misao o suštini predemeta (stvari, pojave, kretanja). Suštinska obeležja pojma čine njegov sadržaj. Na primer ,,eritrocit je ćelija krvi ispunjena hemoglobinom koji služi prenosu kiseonika i ugljen-dioksida'. 'Osim sadržaja, pojam ima i svoj obim. Obim pojma je skup nižih pojmova koje obuhvata jedan viši ili složeniji pojam. Reč kojim se pojam izražava je termin (3,4).

Sud je skup pojmova kojima se nešto tvrdi ili poriče, a svaka tvrdnja mora da bude istinita ili neistinita. Zbog lakšeg sporazumevanja može se prihvatiti da su termini: sud, stav ili iskaz praktično sinonimi (4). Opažanje predmeta koji ima svoju strukturu ili opažajne pojave ili promene predstavlja utisak o nečemu. Kada se napiše ili saopšti označava se kao podatak. Podaci su uvek pojedinačni jer se odnose na određeni objekat, pojavu ili promenu. Postoji bitna razlika između dva tipa podataka – kvalitativnih i kvantitativnih. Kvantitativni podatak se iskazuje brojem (numerička vrednost), a kvalitativni podatak se formuliše na drugi način i ne može se sam po sebi brojem iskazati (3,4). Provereni, objašnjeni podatak postaje činjenica ako se naučnim istraživanjem to potvrdi. Kada činjenice pomažu da se neki naučni problem reši, označavaju se kao naučne činjenice, a sud kojim se iskazuje istina zasnovana na činjenicama jeste činjenički sud (3,4).

Zaključak je sastavljen iz dva ili više sudova u nizu, gdje se jedan sud može izvesti iz drugog, bilo iz jednog ili više njih. Zaključivanje je misaoni proces kojim se izvodi jedan sud iz drugog ili više njih. Zaključivanje je proizvod mišljenja i njegov najvažniji deo. Stavovi od kojih zaključivanje potiče nazivaju se premise, a stav koji se iz premisa izvodi jeste zaključni stav konkluzija (4). METODOLOŠKI POSTUPAK je drugi segment u naučnom metodu koji po svojoj suštini u potpunosti odgovara gore navedenoj definiciji. Na osnovu ,,planskih'' postupaka razlikuju se mnoge nauke. Suština njihovih razlika leži u fazama kroz koje jedno istraživanje prolazi. Te faze su različite u ekonomskim, matematičkofizičkim, statističkim ili epidemiološkim naukama (1).

Najčešće korišćen metodološki postupak u medicinskim naukama je onaj koji bi se mogao nazvati formiranje sudova (donošenje zaključka) na osnovu činjenica (4). Osim opštih naučnih metoda (anskiomatski, modelovanje, statistički) u savremenoj medicini važnu ulogu imaju i opšti metodološki postupci i posebni metodi koji su izgrađeni u proces saznavanja i predstvaljaju njegov nerazdvojni deo. Posebni metodski postupci: analiza, sinetza, apstrakacija, generalizacija i specifikacija imaju određenu ulogu u utvrđivanju činjenica i njihovom odnosu. Metodi indukcije i dedukcije su veoma značajni u zaključivanju (3,4).

Analitičko saznavanje se zasniva na raščlanjivanju složenih oblika na jednostavne jer je njen cilj da objasni pojmove i činjenice i da osvetli njihov odnos, omogući upoređivanje i objasni nastanak ili nedostatak pojave. Raščlanjivanje složenih celina (predmeta, pojava, promena) na proste delove jeste analiza u širem smislu, a analiza u užem smislu St

ran

a 3

jeste raščlanjivanje pojmova, sudova, zaključaka i sistema sudova na njihove elemente. Razlikuju se četiri vrste analiza: strukturna analiza, funkcionalna analiza, komparativna analiza i genetičke analiza (3,5).

Strukturna analiza otkriva činioce i njihovu povezanost. Na primer istraživanje određenjog obolenja polazi od činilaca koji definišu poremećaj i ukazuju na dijagnozu. Analiza se produbljuje utvrđivanjem oblika i jačine obolenja, kao i drugih obeležja koji upotpunjuju sliku predmeta istraživanja: godine, pol, komorbiditet, zanimanje, socijalni status, genetsko opterećenje. navike itd. Dubinom prodora, analiza identifikuje sve elemente poremećaja zdravlja koji se istražuju (5).

Funkcionalana analiza se odvija zajedno sa strukturnom analizom sa zadatkom da objasni i međusobne odnose elemenata raščlanjenje celine. Odnosi mogu biti raztličiti, bilo da su kvantitativni ili kvalitativni, statički ili dinamički uzročnici. Primer bi bila strukturna analiza koronarne bolesti koja je utvrdila faktore rizika: hipertenzija, pušenje, hiperholesterolemija, gojaznost, diabetes mellitus, fizička neaktivnost. Funkcionalnom analizom izdvajaju se ovi faktori kao glavni, između mnogih drugih, za koje neka istraživanja pokazuju povezanost sa koronarnom bolešću. Produbljivanjem analize odnosa (funkcionalna analiza) utvrđuje se značaj efekta sumacije štetnosti i kavntifikuje intezitet rizičnosti. Dinamski aspekti funkcionalne analize označavaju uticaj ekspozicije (4,5).

Komparativna analiza predstavlja složen proces saznavanja i odnosi se na upoređivanje strukturnih i funkcionalnih karakteristika dva ili više istraživanih problema, te se tako objašnjavaju zakonitosti koje vladaju u međusobnim odnosima različitih pojava. Upoređuju se sličnosti i razlike i objašnjavaju mogući uzroci koji su uticali na razlike. Na primer, komparativno istraživanje kvaliteta vođenja medicinske dokumentacije može se planirati tako što se upoređuju rezultati dvije razlićite grupe medicinskih tehničara. Prethodno se utvrde standardi podataka koji moraju da se evidentiraju. Posmatraju se iste pojave koje moraju da se evidentiraju. Ocenjuje se broj relevantnih podataka evidentiranih u medicinskoj dokumentaciji dve komparativne grupe. Upoređeuju se sličnosti i razlike i objašnajvaju mogući uzroci koji su uticali na razlike (4,5).

Genetička analiza je usmerena na otkrivanje porekla i razvoja pojave koja se istražuje. Primer za ovu vrstu analize je epidemiološka anketa kod pojave zaraznog obolenja. Istraživač obogaćen sposobnostima razlaže složene pojmove, identifikuje strukturne elemente, otkriva međusobne odnose činioca, upoređuje analizirane pojave i objašnjava njihovu genezu (4,5).

Sinteza je misaoni proces saznavanja složenih predmeta, pojava i promena, sastavljenih od prostih elemenata koji su međusobno povezani u jedinstvenu celinu. jedinstvo raznovrsnih elemenata nije samo prosti zbir, tj, mehanički skup sastavnih delova, već je to celina koja je sastavljena od protivrječnih elemenata (npr. ferment – supstrat – proces – regulacija) i to jedinstvo dovodi do razvoja novih pojava koje proističu iz starih, jer u tom jedinstvu uzrok uvek sadrži i posledicu, tako da se novo rađa iz temelja prethodnog i tako nastali osnov su za nove procese (6).

Analiza rastavlja složeno na proste činioce i omogućuje saznavanje međusobnih odnosa tih činioca. Na primjer, kod gojaznih dijabetičara redukcijom tjelesnom masom smanjuje se i hiperglikemija. Metodskim postupkom analize utvrđena su dva činioca, njihov međusobni odnos značaj tog odnosa u lečenju: smanjenjem telesne mase bolje se ruguliše glikemija. Stvaralačka sinteza objašnjava jedinstvo svih činioca koji su dobijeni analizom i objašanjava njihov odnos u jedinstvenoj celini (6). Analiza i sinteza predstavljaju jedinstven metodski postupak saznavanja, a sama sinteza celine ne može se ni zamisliti bez prethodne analize. Misaoni proces u analizi predstavlja kretanje mišljenja od celine prema delovima, a sinteza je proces mišljenja od delova ka celini, od činilaca prema njihovom jedinstvu. Analitičko sintetski metodski postupci sa dva suprotna pola: početni (analiza) i završni (sinteza). Lečenje arterisjke hipertenzije može poslužiti kao primer metodskog postupka analize i sinteze. U prvoj etapi utvrđuje se struktura pojma i identifikuju karakteristične grupe: modifikacija načina života, racionalna ishrana, medikamenti. U drugoj fazi razčlanjuju se navdene grupe u prostije elemente i povezuju se odnosi prostih činioca u okviru iste grupe (strukturno-funkcionalna) analiza. Na primer, analiza energetskog potencijala ishrane, ritam korišćenja obroka, korišćenje soli i dr. Funkcionalna analiza pokazuje uzajamnu vezu između telesne mase i energestkog bilansa, zatim vrste namirnica i količine soli (suhomesnati proizvod), U drugom skupu rašćlanjuju se problemi u vezi koriščenja lekova, određuju se problemi u vezi korišćenja lekova, određujse se vrsta i doza leka itd. Kada se završi analitički proces, sintezom se obuhvataju sve činjenice i njihov odnos i donosi odluka o planu lečenja i saradnji sa bolesnikom (4,5,6). Analiza i sinteza su nerazdvojni elementi i delovi drugih metoda, kao što su generalizacija i specijalizacija, indukacija i dedukcija. Analitičko – sintetski postupci su gradivni elementi saznavanja (6).

Apstrakcija je izdvajanje opšteg i zanemarivanje posebnog , ili obrnuto – privremeno zanemarivanje opšteg i usredsređivanje na posebno. Apstrakcija se primjenjuje u slučajevima kada se proces saznavanja usmerava na izdvojene karakteristike. U epidemiološkim i kliničkim istraživanjima metodskim postupkom apstrakcije izdvaja se bitno od manje važnog, značajno od manje značajnog. Na primer, prospektivne studije otkrile su faktore rizike i rangirale inetzitet štetnosti ili na primer pri utvrđivanju kriterijuma za ocenu kvaliteta rada izdvajaju se kategorički kriterijumi (oni poslovi koji se moraju obaviti) od ostalih. Ili, u ispitivanju delovanja lekova apstrahuju se manje važne neželjene reakcije i izdvajaju one značajnije. Razlika između analize i apstrakcije ogleda se u tome što analizira raščlanjuje složne pojmove, a apstrakcija izdvaja neke karakteristike da bi se bolje objasnile i odredio njihov značaj (6,7).

Generalizacija ili uopštavanje je misaoni proces kojim se od jednog pojma dolazi do drugog, opšteg i šireg, odnosno onaj prelaz od saznanja posebnih obeležja ka opštim odredbama. Na primer, utvrđivanje prevalencije hipertenzije u manjem delu jednog grada može se pod određenim uslovima prihvatiti kao zastupljenost hipertenzije u tom gradu. St

ran

a 4

Visok pritisak je zajednička karakteristika, tj. obeležje otkriveno posmatranjem relativno velikog broja građana i uopštava se kao zajednička odredba. Značaj generalizacije kao metodskom postupka može se oceniti po tome što je njime moguće saznati ono što je opšte i bitno u mnoštvu pojedinosti. Uopštavanjem se stvaraju opšti pojmovi koji mogu biti temelji stvaranja zakona u nauci (6,7).

Indukcija je metodski postupak zaključivanja iz pojedinačnog ka opštem, postupka uopštavanja (generalizacije), budući da se iz posebnih zaključivanja stiče opšti zaključak, odnosno sud o istraživanom predemtu ili procesu. Indukacija je sinteza više pojedinačnih stavova u jedan opšti stav. Sama indukcija je složen metodski postupak sastavljen od potpune, nepotpune i kauzalene indukcije (4).

Potpuna indukcija polazi od utvrđivanja svih podataka pomoću kojih se saznaje istina. Jedan od oblika potpune indukcije jeste statistička srednja vrednost kao opšta karakteristika u okviru određenog skupa. Na primer, jedno istraživanje pokazalo je da je kod 76 od ukuopno 300 ispitanika potvrđena urinarana infekcija. Analiza distribucije frekvencije prema godinama života, u istom istraživanju, pokazala je da je od svih 76 pacijenata, 64 (85%) pripada starosnoj grupi iznad 65 godina života (4,7).

Nepotpuna indukcija i zaključivanje po ovom metodskom postupku je delimično istinito jer se zaključak izvodi iz izvesnog broja podataka, dok ostali slučajevi nisu poznati jer nije poznat konačan skup. Zaključak nepotpune indukcije je pouzdaniji ako se oslanja na bitna obeležja. Na primer kašalj koji se javlja uzastopno tri meseca u poslednje dve godine, praćen auskultatornim nalazom wheezing-a, ispunjava kriterijume za dijagnozu hronične opstruktivne bolesti pluća, jer se zaključak (dijagnoza) zasniva na dva bitna obeležja ovog sindroma: karakterističan kašalj i ,,wheezing'' (4,7).

Deduktivni metodski postupak primenjuje deduktivno zaključivanje da dokaže istinu, Izvođenje zaključka polazeći od opšteg ka posebnom, izvođenje posebnih stavova, saznavanje pojedinačnih istina jeste deduktivni metodološki postupak, koji je suprotan induktivnom metodu. Na završetku svakog istraživanja, odnosno na kraju teksta rada pripremljenog za publikovanje, izvode se zaključci. U tom slučaju se iz celine saznaju posebnosti, iz opšteg posebno. Tako izvedeni deduktivni zaključci su pouzdani. Povezanost indukcije i dedukcije kao metodskih postupaka u zaključivanju i saznavanju ogleda se u tome što se na principu jedinstva ovi metodi odnose na isti predmet istraživanja , bilo da se zaključivanje odvija od posebnog ka opštem ili od opšteg ka posebnom (5,7).

Sinteza indukcije i dedukcije. Dedukcija, put naučne spoznaje karakterističan za teorijsko racionalne analize. Polazi se od nekog opšte-prihvaćenog stava, pa se zaključuje na pojedinačne i posebne slučajeve ,,dozgo prema dole‘‘. Indukcija je obrnut put spoznaje ,,odozdo prema gore‘‘ karakterističan za empirijska istraživanja. Polazi se od prikupljenih podataka (pojedinačnog) pa se izvodi opšti zaključak koji važi za sve te slučajeve. Savremeni put naučne spoznaje podrazumeva sintezu dedukcije i idukcije. U savremenim istraživanjima polazi se od opšteg stava hipoteze, koja se proverava (prihvata ili odbacuje) na osnovu prikupljenih empirijskih podataka (5,7). TEHNIKA ISTRAŽIVANJA je treći, najpraktičniji deo istraživanja. Ona podrazumeva neposredni način na koji se dolazi do podataka, odnosno sredstava, oruđa i aktivnosti koje se koriste u istraživanju. Izbor istraživačkih tehnika zavisi od naučne discipline i predmeta istraživanja (1). Sadašnji trenutak u razvoju nauke karakteriše se multidisplinarnošću, što podrazumeva kombinaciju teorijskih pristupa i tehnika istraživanja različitih disciplina.

Istraživanja u tom postupku prolaze sledeće faze: uočavanje i definisanje naučnog problema, postavljanje hipoteze o najverovatnijim uzročnoposledičnim odonosima, izrada plana istraživanja radi prikupljanja podatka i njihove klasifikacije, kao i samo prikupljanje, obrada podataka, interpretacija rezultata, verifikacija hipoteze ili njeno odbacivanje i prezentacija rezultata (1).

Ove faze su identične za različite discipline, a razlike nastaju u načinima prikupljanjima podataka, koji je određene predmetom istraživanja. Predmeti istraživanja u medicinskim naukama mogu biti: zdrave ili bolesne individue, grupe ljudi, teritorije, mikroorganizmi, organi, sistemi, pojedinačne manifestacije i sl. Težište posmatranja može da bude na jedinici mjere, jedinki, grupi i sl. Mesto posmatranja je takođe različito. To su laboratorije, bolničke sobe, ambulante, itd...Sve ove razlike određuju opredeljenja za specifične istraživačke tehnike, koje omogućavaju prikupljanje podataka u istraživanju (1).

Naučni problem je neko nerešeno pitanje koje se mora objasniti samo primenom određenim metodskih postupaka i tehnika naučnog istraživanja, tj. traganja za činjenicama i njihovim odnosima. To je neka ideja koja je važana za praksu i koju treba objasniti. Istraživač može da usmeri istraživanje na objašnjenje neke nove ideje koja nije dovoljno obrađena, da napravi predlog novog pristupa u istraživanju određenih naučnih problema i da da predlog originalnog naučnog istraživanja. Osim utvrđivanja važnosti naučnog problemna potrebno je oceniti uslove i mogućnosti za istraživanje (8). Kada je ideja prepoznata, tj, utvrđen izbor problema, prelazi se na njegovo definisanje. Definicija je neki iskaz koji bliže određuje pojam. Pri definisanju naučnog problema polazi se od predmeta istraživanja, obima pojma i nejgovog sadržaja. Definisanje izabranog problema odvija se dogovorima na pitanja koja istraživač sebi postavlja. Na primer:,,Gonartroza je degenerativno obolenje kolena''je iskaz koji pokazuje predmet definicije – artrozu kolena, a termin ,,degenerativno obolenje'' obuhvata obim i sadržaj pojma. Pojam gonartroza definisan je (određen) njenim bitnim obiležjima, tj . raspravljalo se o tri komponente pojma: predmet (gonartroza), termin ili reč kojim se pojam izražava (artroza) i sadržaj (bitne karakteristike) (7,9). Kada se definiše problem koji treba istražiti, pristupa St

ran

a 5

se njegovoj formualciji. Izbor, definisanje, i formulisanje naučnog problema predstavlja delikatan deo istraživanja. Ovim postupcima je određen cilj istraživanja, tj. utvrđena je osnovna namera – da se objasni uočena pojava. Izbor, definisanje, formulisanje i utvrđivanje cilja moraju se tako obaviti da istraživačima bude jasno šta žele, jer od te faze zavise naredne faze istraživanja (9).

Hipoteza (pretpostavka) predstavlja specifično predviđanje koje u konkretnom slučaju opisuje šta istraživač očekuje da će se dogoditi na kraju istraživanja. Radna hipoteza je putokaz u istraživanju. Kada su obuhvaćeni svi činioci o kojima su istraživači saznali čitanjem i pretragom literature i na osnovu soptsvenog iskustva postvlja se radna hipoteza. Čak i kada se u toku istraživanja radna hipoteza modifikuje ili dopunjava drugim pretpostavkama, u prcesu istraživanja se potvrđuje ili odbacuje radana hipoteza i u tome je njena saznajna vrijednost. Utvrđeni i definisani pojam može da bude složen da se ne može definisatri primenom izabrane radne hipoteze. Radna hipoteza objašnajva deo otkrivenih činjenica, ali je ograničen domet njene saznajne vrednosti samo na taj broj pojmova. U tom slučaju se osim radne hipoteze postavlja i pomoćna hipoteza , kojom se koriguje ili dopunjava radna hipoteza. U istraživanjima se koriste dve vrtse hipoteza koje označavaju odnos između dve varijable u studiji: jedna predviđa želju istraživača a druga opisuje druge mogućnosti ishoda (3,4,9).

U narednoj fazi – izrada plana istraživanja – utvrđije se način rada, određuje obuhvat, utvrđuje mesto i vreme istraživanja, izbor tehnike i formiranje instrumenata (10).

Sistematsko eksperimentalno istraživanje koristi primarne podatke, koji su sitraživači prikupili svojim originalnim instrumentom istraživanja. Pojam sistematski određen je načinom izbora jedinica istraživanja ili posmatranja. Neekeperimentalno istraživanje najčešće koristi sekundarne podatke koji su ranije prikupljeni, sređeni i obično prikazani u tabelama ili dijagramima. koriste se podaci najčešće iz osnovne medicinske dokumentacije (zdravstveni karton, registar obolenja. listovi sistematskih pregleda, statistički izveštaji, itd..) (11).

Određivanjem obuhvata precizira se širina istraživanja, utvrđuje broj jedinica koji ulazi u istraživanje (10,11). Većina istraživanja u primarnoj zaštiti odvija se pomoću uzorka, jer je pregled celokupne populacije praktično neizvodljiv. Osnovna funkcija uzorka predstavlja mogućnost da se na osnovu njegovog prikaza dobije ocena celine. Osobine uzorka su reprezentativnost, preciznost i pouzdanost i tačnost. Tipovi uzoraka su: prost ili slučajni uzorak koji označava da svaka jedinica skupa ima istu mogućnost da bude izabrana, što se obezbeđuje tablicom slučajnih brojeva i stratifikovani uzorak koji se bira nakon određivanja podgrupa (stratuma), bilo po polu, godinama i sl., pa se zatim iz te podgrupe slučajnim izborom izdvajaju osobe za uzorak (11). U planu istraživanja sastavni deo jeste i definisanje mesta i vremena procesa istraživanja. Mesto može biti različito: bolnice, škole, domovi zdravlja, različite radne ustanove, itd..Vreme se utvrđuje datumom početka i završetka istraživanja (10,11).

Tehnike istraživanja i instrumenti istraživanja koji se najčešće koriste u ispitivanjima su: registri obolenja, zdravstveni kartoni, upitnici, listovi laboratorijskih analiza itd..Svi instrumenti istraživanja , fizički (aparati) ili ankentni (uputnik) i drugi prethodno su standardizovani, provereni i pripremljeni za korišćenje (10).

Istraživači u izvođenju istraživanja treba do detalja da znaju svoje obeveze, kao i da poznaju proces istraživanja u celini. Iskustvo, znanje i ujednačeni stavovi među njima obezbeđuju uspeh i valjanost prikupljenih podataka. Plan izvođenja istraživanja mora unapred biti definisan. Podaci iz isntrumenata istraživanja se obično grupišu i prikazuju pomoću tabela i grafikona. Obrađuju se metodama statističke analize, a potom se dobijeni rezultati prikazuju (10). Prezentacija rezultata istraživanja običeno se vrši u različitim publikacijama od strane istraživača (radovi, monografije, abstrakti, prezentacije, itd...).

Postoje određeni principi koji odlikuju naučnu, u odnosu npr. na zdravorazumsku spoznaju. Neki od najvažnijih su: princip objektivnosti, princip pouzdanosti, princip opštosti, princip sistematičnosti, sinteza indukcije i dedukcije, sinteza kvantitativnog i kvalitativnog (12).

Princip objektivnosti ima nekoliko osnovnih značenja. Prvo i najvažnije je poznavanje i korišćenje logike ili puta naučnog saznaja (primena metodološkog postupka). U drugom značenju objektivnost podrazumeva nepristrasnost prema podacima i činjenicama do kojih istraživač dolazi. Naučnik podacima i činjenicama pristupa „sterilnih ruku“ bez ličnih, kulturnih ideoloških i svakih drugih predubeđenja. Konačno, objektivnost je zadovoljena ako postoji intersubkjektivna saglasnost, ako je ono do čega smo došli provjerljivo (ako drugi istraživači koristeći se istom metodologijom dobijaju iste rezultate) (12,13).

Pouzdanost je zadovoljena ako su rezultati do kojih smo u istraživanju došli relativno trajni, ako se u ponovljenim istraživanjima dobijaju isti rezultati, ako u relativno dužem vremenskom periodu osnovni nalazi istraživanja trpe kritiku, ako osnovna svojstva fenomena ostaju nepromenjena (stabilna) (12,14).

Princip preciznosti najbolje se ogleda u primeni jezika. Jezik nauke je do te mere precizan da pitanje značenja osnovnih pojmova nikada ne sme doći u pitanje. U naučnom radu koriste se simboli koji imaju definisane sve osnovne dimenzije, a jedan simbol može da ima samo jedno značenje (12,14).

Princip opštosti. Nauka teži da otkrije ono što je opšte, što važi za niz pojedinačnih specifičnih slučajeva. Dok je u prirodnim naukama princip opštosti uglavnom zadovoljen, u društvenim naukama opštost je uslovna. Društveni zakoni važe pod određenim uslovima. Da bi jedan zakon u društvenim naukama zadovoljio zahtev naučnosti, pored samog zakona potrebno je precizno definisati i uslove pod kojima se on ostvaruje (12,14).

Stra

na

6

Princip sistematičnosti. Nauka je zaokružen sistem znanja koji može biri funkcionalno ili uzročno-posledično povezan. Svaka činjenica, zakon, teorija itd. do koje istraživač u istraživanju dolazi mora biti dovedena u vezu sa svekolikim naučnim saznanjem (13).

Sinteza kvantitativnog i kvalitativnog. U različitim periodima razvoja naučnog metoda dominaciju su imale kvalitativna ili kvantitativna analiza. Na primer, Aristotelov put spoznaje »deduktivna doslednost« podrazumevao je isključivo kvalitativnu, logičku analizu. Sa druge strane pozitivisti teže samo ustanovljavanju kvantitativnih odnosa koje naknadno ne treba tumačiti. Savremeni put naučne spoznaje podrazumeva sintezu kvantitativne i kvalitaivne analize. Kvantitativna analiza znači mjerenje (utvrđivanje odnosa), a kvalitativna tumačenje tih odnosa (12,14). LITERATURA – REFERENCE 1. Ristanović D, Dačić M. Osnovi metodologije

naučnositraživačkog rad u medicini. Velarta, Beograd, 1999.

2. Mihailović D. Metodologija naučnih istraživanja. Napredak, Beograd 2004.

3. Marušić M. Uvod u znanstveni rad u medicine. Medicinska naklada, Zagreb, 2004.

4. Lapčević M, Žigić D, Ivanković D. Metodologija naučnog istraživanja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, AS, Beograd, 2002.

5. Gaćinović R. Metodološki proces u pisanju naučnog rada. Vojno delo. 2010; 62(2): 9-28.

6. Carić MĐ, Carić OS, Smieško OT. Konstrukcija i tehnika pisanja naučnog rada u prirodnim i inženjerskim naukama. Zbornik Matice srpske za prirodne nauke. 2013; (125): 119-128.

7. Carić O, Carić M. Metodologija naučnih istraživanja. Pedagoška stvarnost. 2011; 57(1-2): 26-32.

8. Suša B. Vrednovanje naučnog rada objektivnim pokazateljima. Vojno delo. 1999; 51(1):57-72.

9. Skledar N. Metodologičke osnove znanstvenih istraživanja. Sociologija i prostor. 2006; 44 (2): 309-29.

10. 10.Marušić A, Mišak A, Marušić M. Jasnoća znanstvenog izražavanja: preduvjet za komunikaciju između znanosti i javnosti. Medijska istraživanja 2002; 8 (2): 6-18.

11. Gauch, Hugh G. Scientific Method in Practice. Cambridge University Press, New York, 2002.

12. Mathew A, Murthy NS. Clinical research methods. The National Medical Journal of India. 1998; 11 (6): 283-86.

13. Sypsa V, Hatzakis A. Assessing the impact of biomedical research in academic institutions of disparate sizes. BMC Medical Research Methodology. 2009; 33 (9): 1471-9.

14. Vuković M, Živković Ž. Metodologija naučno-istraživačkog rada, Beograd 2005.

Stra

na

7

ORIGINALNI ČLANAK - ORIGINAL ARTICLE DATUM PRIJEMA:10.03.2015. DATUM PRIHVATANJA:15.03.2015. UDK BROJEVI: 616-089.819.1 COBISS.SR-ID 214659340 PODACI O AUTORU: Olivera Milanović, dipl.med.sestra Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“

PRIMENA STANDARDIZOVANIH PROCEDURA U PLASIRANJU I NEZI PERIFERNOG VENSKOG KATETERA/KANILE

USE OF STANDARDIZES PROCEDURES IN PLACING AND CARE OF PERIPHERAL VENOUS CATHETER/CANNULA

SAŽETAK Postavljanje perifernog venskog katetera/kanile je najčešća invazivna procedura koja se primenjuje u hospitalnom lečenju i nezi. Prema podacima iz stručne literature, preko 60% hospitalizovanih bolesnika ima plasiranu perifernu intravensku (i.v.) kanilu (Hindley 2004). Ispitivanja u Evropi su pokazala da se taj procenat kreće oko 60% za hirurške bolesnike, a najmanje 70% korisnika zdravstvene zaštite u lečenju akutne faze bolesti prima intravensku terapiju. Zato se danas naglasak stavlja na standardizovanje aktivnosti i praćenje najnovijih preporuka i smernica relevantnih stručnih asocijacija, koje se odnose na pripremu i sprovođenje postupka plasiranja periferne i.v. kanile, odabir intravenske kanile, nadzor i održavanje njene prohodnosti, a naročito na prevenciju nastanka infekcije i bezbednost kako pacijenta, tako i zdravstvenih radnika koji sprovode ovaj postupak. Protokol za plasiranje perifernog venskog katetera/kanile se kao standardizovana procedura primenjuje u Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“ od 2011.godine. CILJ–Prikaz primene standardizovanih procedura u oblasti tehnike i sigurnosti pri pripremi i plasiranju perifernog venskog katetera/kanile, kao i prikaz komplikacija i nege i.v katetera/kanile. Takođe, u radu će biti prikazano istraživanje o primeni Protokola za plasiranje perifernog venskog katetera/kanile u Institutu „Dr Vukan Čupić“. METOD–Deskriptivan metod. Analiza dokumentacije. Kao instrument korišćen je upitnik sastavljen od pitanja sa ponuđenim odgovorima. Istraživanje je sprovedeno u IZZMD „Dr Vukan Čupić“. REZULTATI–U anketi je učestvovalo 110 medicinskih sestara – tehničara. Sestre su u zadovoljavajućem obimu informisane o značaju primene pisanih procedura za plasiranje intravenske kanile. Samo 4% smatra da nema značaja. DISKUSIJA–Rezultati ovog istraživanja su potvrdili da je za unapređenja kvaliteta rada neophodno postojanje pisanih procedura. ZAKLJUČAK–Primena standardizovanih procedura je u funkciji smanjenja rizika od komplikacija plasirane i.v. kanile. Takođe, ona omogućava evaluaciju učinjenog i predstavlja osnovu za dalja istraživanja, u cilju unapređenja kvaliteta nege i bezbednosti kako bolesnika, tako i zaposlenih. Ključne reči: periferna venska kanila, protokol za plasiranje i.v. kanile, primena protokola, istraživanje.

ABSTRACT Placement of peripheral venous catheter/cannula is the most common invasive procedure that is used in hospital treatment and healthcare. According to expert literature, over 60% of hospitalized patients have peripheral intravenous (i.v.) cannula (Hindley 2004). Studies in Europe have shown that this percentage is around 60% for surgical patients, and at least 70% of healthcare users receiving intravenous therapy in the treatment of acute illness. Therefore today focuses on standardization of activities and on following the latest recommendations and guidelines of relevant professional associations, that are relating to preparation and implementation of peripheral iv cannula placement procedures, cannula selection, monitoring and maintenance of its mobility, especially on prevention of infection and safety of patient and healthcare workers who carry out this procedure. Protocol for placement of peripheral venous catheter/cannula applied as standardized procedures from 2011th at Institute "Dr Vukan Cupic" in Serbia. OBJECTIVE–To present the application of standardized procedures in the field of technology and safety in preparation and placement of peripheral venous catheter/cannula, as well as view of complication associated with that and its care. Also, in this work will presenting the research on Protocol application for placement of peripheral venous catheter/cannula at the Institute "Dr Vukan Cupic". METHODS–A descriptive methods. Analysis of documentation. As an instrument was used a questionnaire composed of questions with offered answers. The survey was conducted at the Institute "Dr Vukan Cupic". RESULTS–The survey involved 110 nurses - technicians. Nurses were informed about importance of implementing written procedures for placing the cannula in a satisfactory extent. Only 4% said that there is no significance. DISCUSSION–The results of this study confirmed that for work quality improvement is necessary to have the written procedures. CONCLUSION–Use of standardized procedures is to reduce the risk of i.v. cannula complications. Also, that allows evaluation of effect and provides a basis for further research, in order to improve healthcare quality and safety of patients as well as safety of employees. Keywords: peripheral venous cannula, protocol for placing i.v. cannula, implementation of the protocol, research.

Stra

na

8

UVOD Ko zna a ne zna da zna, probudi ga!

Ko ne zna a zna da ne zna, nauči ga! Ko zna i zna da zna, sledi ga!

Ko ne zna a ne zna da ne zna, kloni ga se! Ko ne zna a tvrdi da zna, čuvaj ga se!“

Mudrost Veda-Indija

Postavljanje perifernog venskog katetera/kanile je najčešća invazivna procedura koja se primenjuje u hospitalnom lečenju i nezi, a koju sprovodi medicinska sestra. Prema podacima iz stručne literature, preko 60% hospitalizovanih bolesnika ima plasiranu perifernu intravensku (i.v) kanilu (Hindley 2004) (1). Ispitivanja u Evropi su pokazala da se taj procenat kreće oko 60% za hirurške bolesnike, a najmanje 70% korisnika zdravstvene zaštite, u lečenju akutne faze bolesti prima intravensku terapiju (2). U SAD-u godišnje se plasira preko sto pedeset miliona perifernih i.v.kanila (3). Periferni intravenski kateteri/kanile su od vitalnog značaja za sprovođenje dijagnostičkih i terapijskih postupaka - intravenska nadoknada tečnosti i elektrolita, primena lekova, transfuzija krvi i krvnih komponenti. Takođe, koriste se u radiološkoj, CT i MR dijagnostici za administraciju kontrastnih i.v sredstava. Plasiranje perifernog intravenskog katetera/kanile je postupak koji svakodnevno, u našoj sredini sprovode uglavnom medicinske sestre koje rade u sekundarnim i tercijarnim zdravstvenim ustanovama. Upravo iz razloga što se često sprovodi, ovaj postupak se ponekad u svakodnevnoj sestrinskoj praksi prihvata rutinski, kao usvojena veština, bez potrebe za unapređenjem znanja i praćenjem novih smernica. Napredak nauke i tehnologije kao i sve dinamičnije radno okruženje predstavljaju svakodnevni izazov za zdravstvene radnike, a naročito za medicinske sestre. Takvo okruženje može da predstavlja značajan bezbednosni problem, naročito zbog mogućnosti nastanka infekcije (preko 30 različitih antigena - virusa, bakterija, protozoa...) uzrokovane ubodnim incidentom, tj., kontaktom sa krvlju i telesnim tečnostima. Zato se danas naglasak stavlja na standardizovanje aktivnosti i praćenje najnovijih preporuka i smernica relevantnih stručnih asocijacija, koje se odnose na pripremu i sprovođenje postupka plasiranja periferne i.v. kanile, odabir intravenske kanile, nadzor i održavanje njene prohodnosti, a naročito na prevenciju nastanka infekcije i bezbednost kako pacijenta, tako i zdravstvenih radnika koji sprovode ovaj postupak. Dosadašnja istraživanja su pokazala da postavljanje i nega perifernih venskih katetera/kanile primenom standardizovanih procedura smanjuje mogućnost nastanka komplikacija. Infusion Nursing: An Evidence-Based Approach, The RCN IV Therapy Forum (2010): Standards for infusion therapy, The Infusion Nurses Society (INS) (2012): Infusion Therapy Device Selection Algorithm Cards, samo su neki od primera standardizovanih pristupa plasiranju i nezi perifernih venskih katetera/kanile koji se primenjuju u sestrinskoj praksi u zapadnoj Evropi i SAD-u.

U našoj zemlji je od 2004.g u upotrebi Vodič za medicinske sestre – tehničare i babice: Standardizovane aktivnosti zdravstzvene nege i zbrinjavanje pacijenta, u kojem je opisana i procedura plasiranja i nege perifernog i.v kanile/katetera (4). Protokol za plasiranje perifernog venskog katetera/kanile se kao standardizovana procedura primenjuje u Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“ od 2011.g.

ISTORIJSKI OSVRT Iako je još početkom XVII veka bilo ideja da se neki lek ili tečnost mogu injektirati u krvotok, ti prvi pokušaji su zbog

nedovoljnog znanja i metoda tog vremena bili neuspešni i sa fatalnim ishodom. (5)

Ovi pokušaji su se odnosili najpre na primenu transfuzije krvi. Prvu transfuziju životinjske krvi izveo je 1667.god Dr. Jean Baptiste Denis, profesor filosofije i matematike iz Pariza. On je transfundovao jagnjeću krv mladiću koji je patio od „duševne“ bolesti. Doktor Denis je opisao reakciju koja je postala prva dokumentovana transfuzijska reakcija: “Ubrzo pošto je krv počela da ulazi u njegovu venu, osetio je...vrućinu duž ruke...puls mu se ubrzao i oblio ga je znoj...žalio se na jake bolove u leđima, bilo mu je muka...“ Nakon par neuspešnih pokušaja sa smrtnim ishodom, u Francuskoj i Engleskoj najpre crkva, a potom i vlasti ovih zemalja zabranjuju dalja istraživanja.

Tek oko 150 godina kasnije, Dr. James Blundell, britanski akušer, koristeći specijalno napravljen uređaj, izvodi transfuziju ljudske krvi za lečenje postpartalne hemoragije.

slika1. slika 2. Early lamb blood transfusion

(slika 3. Blundell’s instrument)

Stra

na

9

Vizionari kao što su Christopher Wren, Dr. Richard Lower i njihovi sledbenici započeli su eru intravenske primene tečnosti i lekova koristeći za opremu guščja pera i tkivo životinja. Ova primitivna sredstva u devetnaestom veku, zamenjuju metalne igle, gumena creva i stakleni kontejneri.Iako se ova oprema koristila više puta i zahtevala čišćenje, pranje i sterilizaciju između korišćenja, unapredila je intravensku primenu krvi, tečnosti i lekova.

Usavršavanje opreme i procedura za plasiranje intravenske kanile intenzivirano je u drugoj polovini XX veka, a nastavlja se i danas. Razvojni proces materijala tekao je od čelične igle do današnjih teflonskih i poliuretanskih katetera i kanila. (6)

slika 4. The evolution of Lower's instruments

Od samog početka medicinske sestre učestvuju u sprovođenju intravenske terapije. Periferni venski put je tako suvereno polje rada medicinske sestre. Čak i razvojem tehnologije centralnog venskog pristupa gde lekar izvodi inserciju CVK, priprema, asistiranje pri plasiranju i sprovođenje nege centralnog katetera posao je medicinske sestre. (6)

(slika 5. i.v.kanila sa sigurnosnim mehanizmom)

INTRAVENSKA TERAPIJA – STANDARDI Standardi u infuzionoj terapiji predstavljaju merljive komponente u funkciji utvrđivanja i evaluacije potreba bolesnika kao i sestrinskih kompentencija. Oni predstavljaju praktične vodiče u planiranju nege, a sve u cilju – bezbednosti i sigurnost u sprovođenju zdravstvene nege kod primene i.v. terapije (5). Intravenska terapija je međuzavisna sestrinska funkcija jer vrstu, količinu, vreme i način aplikacije određuje lekar, a medicinsko zbrinjavanje pacijenta i striktno sprovođenje ordinirane terapije sprovodi medicinska sestra (4).

PROTOKOL ZA POSTAVLJANJE PERIFERNE VENSKE KANILE/ KATETERA (7)

Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“

Svrha protokola - smanjenje komplikacija i rizika, poboljšanje ishoda lečenja. Protokol obuhvata - definiciju, kriterijum za izvođenje, izbor mesta postavljanja izbor perifernog i.v. katetera /kanile, neophodni materijal, tehniku izvođenja, negu i komplikacije. Definicija - postavljanje perifernog i.v.katetera je invazivna medicinsko – tehnička intervencija. Izbor opreme i mesta za venepunkciju zavise od: vrste rastvora koji će se davati, brzine i dužine primene, promera i položaja dostupnih vena, bolesnikovog uzrasta i stanja. Kriterijum za izvođenje intervencije – nalog lekara. Periferni venski kateter/kanila - kateter/kanila koja se postavlja u perifernu venu, a kraći je od 7,5cm. Sastoji se od: kanile (teflonska ili poliuretanska) i metalne igle. G – gauge - mera za veličinu (prečnik) kanile, (broj kanila iste veličine koje mogu da stanu u cilindar prečnika 2,54 cm). Izbor mesta postavljanja periferne i.v. kanile - metakarpalne vene, v.cephalica, v.basilica, v.mediana cubitalis, dobro palpabilne vene sa dobrim kapilarnim punjenjem, vene na nedominantnoj ruci, vene suprotno od mesta hirurškog zahvata, vene sa najvećim prečnikom, distalne vene, iznad mesta prethodne insercije, razlog plasiranja, uzrast i aktivnost pacijenta. Treba izbegavati sledeće: mesta fleksije, vene smeštene blizu arterija, vidljive zalistke, male vidljive površinske vene, oštećene vene, sklerozirane vene, ekstremitet zahvaćen/oslabljen osnovnom bolešću, ekstremitet na strani tela zahvaćenom bolešću, inficirana koža, oštećena koža, mesto mogućeg postavljanja A-V fistule. Postupak – priprema bolesnika (psihička i fizička, utvrđivanje identiteta, saglasnost za sprovođenje postupka), priprema sestre i materijala (pranje i dezinfekcija ruku, priprema pribora, stavljanje rukavica, rad po principima asepse, korišćenje standardnih mera zaštite).

Izbor intravenske kanile - preporučuje se upotreba katetera od poliuretana, veličinu i lumen katetera uvek treba prilagoditi: stanju i uzrastu pacijenta, kondiciji vena, propisanoj terapiji, dužini njene primene. Preporučuju se kateteri sa sigurnosnim mehanizmom - smanjenje rizika od nastanka: ubodnih incidenata, ogrebotina, prskanja krvi u oči, kontakta sa krvlju.

(slika 6. i.v.kanila sa sigurnosnim mehanizmom)

Stra

na

10

Moguće komplikacije povezane sa plasiranjem i.v. kanile - flebitis (hemijski, mehanički, infekcijski), transfiksacija, hematom, infiltracija, ekstravazacija, embolija (vazdušna, trombotička, kateterska) tromboza.

ISTRAŽIVANJE Cilj ovog istraživanja je bio da se ispita primena “Protokola za plasiranje periferne intravenske kanile” u odeljenjima Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“. Takođe, potrebno je bilo utvrditi da li je primenom novih smernica u plasiranju periferne i.v kanile povećana bezbednost pacijenata i medicinskih sestara kao i ispitati odnos ms/mt prema primeni pisanih procedura za plasiranje i.v kanile.

Istraživanje je sprovedeno po tipu studije preseka, primenom sociodemografskog upitnika kao i upitnika sačinjenog za potrebe ovog istraživanja. U istraživanju je učestvovalo 110 medicinskih sestara i zdravstvenih tehničara Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan Čupić”. Ukupno je podeljeno 120 upitnika., što znači da je uspešno popunjeno (92%). Istraživanje je sprovedeno u maju i junu 2013.godine.

REZULTATI ISTRAŽIVANJA Demografski podaci pokazuju da je od ukupnog broja anketiranih medicinskih sestara (90%) ženskog pola, starosne dobi od 20 do 30 god (45%) (grafikon br.1). Srednje obrazovanje imalo je (86%), dok je više i visoko obrazovanje imalo (14%) anketiranih (grafikon br.2). Najveći broj ispitanika (40%) imao od 5 do 10 god. radnog iskustva (grafikon br.3), a (36%) od ukupnog broja (n=110) ispitanika radi u odeljenjima intenzivnih nega (grafikon br.4).

grafikon br.1

grafikon br.2 grafikon br.3

Stra

na

11

grafikon br.4

Procedura obeležavanja datuma plasiranja intravenske kanile u listu sestrinske nege primenjena kod 84% bolesnika u neonatalnoj i 85% bolesnika u pedijatrijskoj hirurškoj intenzivnoj nezi.

Grafikon br.5. Primena procedure obeležavanja datuma plasiranja intravenske kanile u listu sestrinske nege u neonatalnoj (NICU) i pedijatrijskoj (PICU) hirurškoj intenzivnoj nezi

Pomeranje i.v. kanile je najčešća evidentirana komplikacija plasirane intravenske kanile (43%) što predstavlja skoro polovinu evidentiranih komplikacija, dok je flebitis evidentiran kod 8% bolesnika sa plasiranom i.v.kanilom. Zastupljenost tromboflebitisa nije posebno evidentirana komplikacija da bi se mogla porediti sa postojećim podacima iz literature u kojima se navodi da se thrombophlebitis kao vodeća komplikacija plasirane intravenske kanile javlja kod 2.3% do 67% bolesnika (8).

Evidentiranih opštih komplikacija kao posledice plasirane periferne intravenske kanile u smislu sistemske infekcije nije bilo, što je u skladu sa podacima iz literature prema kojima se infekcije i sepsa, kao jedna od najtežih komplikacija javljaju u 0,1% postavljenih i.v. kanila i 0,5 na 1000 dana stajanja i.v. kanile u veni. (8)

Grafikon br.6. Učestalost komplikacija u vezi plasirane periferne intravenske kanile u odeljenju hirurške intenzivne nege St

ran

a 1

2

Grafikon br.7. Zastupljenost „zatvorenih“ sistema (periferni i.v. kateteri sa sigurnosnim mehanizmom) u odnosu na „otvorene“ sisteme (kateteri bez sigurnosnog mehanizma) u odeljenjima intenzivnih nega

Zatvoreni sistemi, odnosno i.v. kanile sa sigurnosnim mehanizmom korišćeni su kod 5% hospitalizovanih bolesnika u odeljenjima intenzivnih nega. Da je za plasiranje intravenske kanile potrebna stalna edukacija i praćenje inovacija smatra 90% anketiranih, a 10% misli da su dovoljni znanje i veštine stečene u toku školovanja.

Dijagram br.1 Mišljenje ispitanika o edukaciji

za plasiranje intravenske kanile

Primena pisanih procedura za plasiranje intravenske kanile je za 96% ispitanika značajna zbog smanjenja komplikacija, bolje evidencije, unapređenja kvaliteta, edukacije i evaluacije, dok 4% smatra da primena pisanih procedura nema značaja (grafikon br.8).

Grafikon br.8. Mišljenje anketiranih o značaju primene pisanih procedura za plasiranje intravenske kanile

Svi anketirani su upoznati sa postojanjem Protokola za plasiranje intravenske kanile na njihovom odeljenju (grafikon br.9), dok je sa njegovim sadržajem potuno upoznato 80%, delimično 15%, a 5% ispitanika ne zna sadržaj Protokola (grafikon br.10).

Grafikon br.9 Grafikon br.10

St

ran

a 1

3

Procedure za plasiranje intravenske kanile navedene u Protokolu primenjuju se u potpunosti, svakodnevno na njihovom odeljenju, tvrdi 78% anketiranih. Da se primenjuju delimično ili ponekad smatra 5%, a nije bilo onih koji su se izjasnili da se procedure ne primenjuju (grafikon br.11). Primenom protokola značajno smanjen broj komplikacija smatra 75% anketiranih, dok je 19% mišljenja da ne postoji razlika u odnosu na period pre korišćenja Protokola (grafikon br.12).

Grafikon br.11 Grafikon br.12

ZAKLJUČAK Plasiranje i nega periferne intravenske kanile/katetera, kao jedna od najinvazivnijih procedura koju sprovodi medicinska sestra u svetu je već dugi niz godina, standardizovana procedura zdravstvene nege. Primena standardizovanih procedura je u funkciji smanjenja rizika od komplikacija. Najčešće komplikacije plasirane intravenske kanile su pomeranje kanile, flebitis i ekstravazacija leka, što je i ovo istraživanje pokazalo, dok se prema podacima iz literature sepsa, kao najteža komplikacija, javlja veoma retko. Medicinske sestre – tehničari u svakodnevnom radu sprovode plasiranje i negu periferne intravenske kanile po usvojenom protokolu u zadovoljavajućem obimu. Evidencija datuma plasiranja intravenske kanile se u Institutu sprovodi u skladu sa procedurom, dok je evidencija tromboflebitisa, kao najčešće u literaturi opisane komplikacije nezadovoljavajuća. U odeljenjima intenzivnih nega se pored standardnih perifernih i.v.kanila iako u malom procentu (5%) koriste i zatvoreni sistemi, odnosno i.v. kanile sa sigurnosnim mehanizmom, što je značajano sa aspekta bezbednosti kako bolesnika tako i medicinskih sestara.

Uzimajući u obzir rezultate ankete za medicinske sestre – tehničare može se zaključiti da se Protokol za plasiranje intravenske kanile primenjuje u njihovom svakodnevnom radu. Same sestre su se veoma pozitivno izjasnile prema primeni pisanih procedura u sestrinskoj praksi, navodeći značaj njihove primene u smanjenju komplikacija, boljoj evidenciji i unapređenju kvaliteta. PRILOG 1

Nanda klasifikacija dijagnoza nege u vezi sa plasiranom intravenskom kanilom (9) Kategorija 11 – sigurnost/zaštita Risk for vascular trauma – rizik od vaskularne trauma Risk for infection – rizik od nastanka infekcije Risk for bleeding – rizik od iskrvavljenja Impaired tissue integrity – oštećenje integriteta kože Kategorija 9 – tolerancija stresa Anxiety – anksioznost Fear – strah Powerlessness – nemoć Kategorija 4 – aktivnosti/odmor Disturbed sleep pattern – poremećaj sna Bathing self-care deficit – deficit u samozbrinjavanju - kupanje Feeding self-care deficit- deficit u samozbrinjavanju - hranjenje Toileting self-care deficit - deficit u samozbrinjavanju – fiziološke potrebe Dressing self-care deficit- deficit u samozbrinjavanju – oblačenje PRILOG 2

Istraživanja i preporuke za negu plasiranog I.V. i CV katetera

1. Pohl F, Hartmann W, Holzmann T, Gensicke S, Kölbl O, Hautmann MG. Risk of infection due to medical interventions via central venous catheters or implantable venous access port systems at the middle port of a three – way cock: luer lock cap vs. luer access split septum system (Q-Syte). BMC Infect Dis. 2014 Jan 25;14:41.

Stra

na

14

„Trokraka slavina“ Q- Syte

Rezultati su testirani i računati na 1 000 pristupa klasičnoj trokrakoj slavini/Q-syte Kraće vreme procesa rada (sa prosečnih 5,5 min. na 2,97 min); Manja cena usluge (cost/benefit); Povećanje bezbednosti pacijenta – smanjenje IHI

- 4 od 50 (8%) uzoraka klasičnih trokrakih slavina je bilo kolonizovano bakterijskom florom (S.epidermidis, E.colli, Acinetobacter),

- 0 % (nije primećen rast ni jedne bakterije kod uzoraka Q-syte) Higijena – rizici kontaminacije tokom rada su manji za 65,38% 2. Durussel J.J, Merck J, Dubois N, Vigier J.P, Mousset P, Flaud P, Guiffant G. Comparative analysis on the effectiveness of various intravascular catheter flushing methods. Universite Paris, Hospital Necker, Paris, France, 2014. “Flushing” – propiranje: kontinuirano (i.v. infuzija), intermitentno (brizgalicom, “pulsirajuća” tehnika).

3. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter – Related Infections, 2011.CDC, USA 4. Casanova Vivas S. Recommendations from CDC for the prevention of catheter-related infections (2013 update).Rev Enferm. 2014 Apr;37(4):28-33. LITERATURA – REFERENCE 1. McDermot M, McCarthy S, Pearce M, Donnelly M.

Cannulation (a guide to practice). Infection Control Nurses Association. 2011.

2. Wilkinson R. Nurses' concerns about IV therapy and devices. Nursing Standard 1996:10:35:35-37.

3. www.nursing-standard.co.uk Available from: http://standard.co.uk/archives/wk35/research.htm. Pristupljeno: 13.2.2014.

4. Ćorluka V, Aleksić Ž, Đerić M, Petrović Z, Pejović D, Milošević Z. Vodič za med.sestre – tehničare i babice, drugo, dopunjeno izdanje. 2007.

5. Šantić A, Radenović A. Intravenska kanila, Sestrinski edukacijski magazine. 2011. 8(1).

6. Medicine 2010, 8:53 doi:10.1186/1741-7015-8-53 7. Milanović O. Protokol za postavljanje periferne

venske kanile/ katetera. IZZMDS “Dr Vukan Čupić”. 2011.

8. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ.The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc 2006; 81(9):1159-1171.

9. www. nurseslabs.com Available from: http://nurseslabs.com/nanda-nursing-diagnosis-list-2012-2014. Pristupljeno: 11.3.2014.

10. Infusion Nurses Society. Policies and Procedures for Infusion Nurses. 2006. 3rd edition, Norwood.

11. Royal College of Nursing. Standars for Infusion Therapy. London; 2010.

12. Ladwig G.B, Ackley B.J. Guide to Nursing Diagnosis, third edition. 2011.

13. Ambrose S. M...et all. Nursing Procedures, prevodioci Babić G... et all. Sestrinske procedure, četvrto izdanje.2010.

Stra

na

15

AKTUELNI PROBLEM - ACTUAL PROBLEM DATUM PRIJEMA:05.03.2015. DATUM PRIHVATANJA:15.03.2015. UDK BROJEVI: 616.12-008.331.1-083 COBISS.SR-ID 214660876

PODACI O AUTORU: Jelena Pavlović, Gordana Dragošev Medicinski fakultet Foča, Studijski program zdravstvena nega Klinički centar Niš, Visoka medicinska škola strukovnih studija, Ćuprija

ZDRAVSTVENA NEGA BOLESNIKA SA ARTERIJSKOM HIPERTENZIJOM

HEALTH CARE PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

SAŽETAK Uvod Pod arterijskom hipertenzijom se najčešće smatraju vrednosti sistolnog krvnog pritiska ≥140 mmHg i dijastolnog krvnog pritiska ≥90 mmHg. Hipertenzivna kriza predstavlja akutno povećanje (skok) vrednosti krvnog pritiska, pri čemu vrednosti sistolnog pritiska obično prelaze vrednosti od 180 mmHg, a dijastolnog preko 120 mmHg. Za merenje arterijskog krvnog pritiska neophodno je pripremiti bolesnika, pripremiti potreban materijal i ispravno pristupiti merenju arterijskog krvnog pritiska. Zaključak: Neophodno je redovno merenje krvnog pritiska i redovno korišćenje ordinirane terapije, jer na taj način bolesnik doprinosi boljem kvalitetu svog života i prevenira mnoštvo kolaborativnih problema, jer hipotenzija ili hipertenzija remeti ravnotežu i odrednicu životnog stila kako bolesnika, tako i njegovu porodicu. Ključne riječi: zdravstvena nega, arterijska hipertenzija, bolesnik.

ABSTRACT Introduction Under arterial hypertension is usually considered the value of systolic blood pressure >140mmHg and diastolic blood pressure >90mmHg. Hypertensive crisis poses an acute increase and mean arterial pressure, where in the values of systolic blood pressure usually exceed the value of 180 mmHg, and diastolic over 120 mmHg. . For the measurement of arterial blood pressure is necessary to prepare the patient, prepare the necessary materials and proper access to the measurement of arterial blood pressure. The main goal of arterial hypertension is the maximum long term reduction of total cardiovascular risk, including reduction of blood pressure and control all the variables associated risk factors. Consultion It is necessary to regularly measure blood pressure and regular use of prescribed therapy, because in the way the patient conttibutes contributes to a better quality of of life and prevent a meltitute of collaborative problem because hyoitension and hypertension discrupts and lifestyle determinant to the patient and his family. Key words: helath care, arterial hzpertension, patient.

Stra

na 1

6

UVOD Pod arterijskom hipertenzijom se najčešće smatraju vrednosti sistolnog krvnog pritiska ≥140mmHg i dijastolnog krvnog pritiska ≥90 mmHg. Međutim, brojna istraživanja su pokazala da se dugoročna prognoza u pojedinim grupama visokorizičnih bolesnika može poboljšati ukoliko su postignute ciljne vrednosti krvnog pritiska još niže od ovih vrednosti (npr. kod osoba sa proteinurijom ili rizikom od šloga). Arterijski krvni pritisak se prema predlogu Joint National Committee može klasifikovati na osnovu srednje vrednosti dva ili više odgovarajućih merenja na svakom od dva ili više uzastopnih pregleda [1]:

• normalan arterijski krvni pritisak: sistolni <120 mmHg i dijastolni <80 mmHg, • prehipertenzija: sistolni 120–139 mmHg ili dijastolni 80–89 mmHg, • hipertenzija

- stadijum 1: sistolni 140–159 mmHg ili dijastolni 90–99 mmHg, - stadijum 2: sistolni ≥160 mmHg ili dijastolni ≥100 mmHg.

Sličnu, ali ne i identičnu, podelu predložio je European Society of Hypertension 2 [1]: • optimalan arterijski krvni pritisak: sitolni <120 mmHg i dijastolni <80 mmHg, • normalan arterijski krvni pritisak: sistolni 120–129 mmHg i/ili dijastolni 80–84 mmHg, • visok-normalan arterijski krvni pritisak: sistolni 130–139 mmHg i/ili dijastolni 85–8 mmHg • hipertenzija:

- stadijum 1: sistolni 140–159 mmHg i/ili dijastolni 90–99 mmHg, - stadijum 2: sistolni 160–179 mmHg i/ili dijastolni 100–109 mmHg, - stadijum 3: sistolni ≥180 mm i/ili dijastolni ≥ 110 mmHg, - izolovana sistolna hipertenzija: sistolni ≥ 140 mmHg i dijastolni < 90 mmHg.

Hipertenzivna kriza predstavlja akutno povećanje (skok) vrednosti krvnog pritiska, pri čemu vrednosti sistolnog pritiska obično prelaze vrednosti od 180mmHg, a dijastolnog preko 120mmHg [3]. U literaturi je prihvaćena anglosaksonska klasifikacija hipertenzivne krize prema toku, načinu , lečenja i prognozi. Po toj klasifikaciji hipertenzivne krize se obično dele u dve velike grupe: I red hitnosti (engl. hypertensive emergencies) i II red hitnosti (engl. hypertensive urgencies).

KOMPLIKACIJE HIPERTENZIJE Hipertenzija je povezana sa brojnim neželjenim događajima. Verovatnoća da do njih dođe zavisi od visine krvnog pritiska i trajanja hipertenzije. Rizik raste sa povećanjem krvnog pritiska već od vrednosti 110/75mmHg, u svim dobnim grupama [4,5,6]. Porast ukupnog kardiovaskularnog rizika povezanog sa hipertenzijom zavisi i od prisustva ili odsustva drugih faktora rizika [7]. Poznate su sledeće činjenice vezane za rizik udružen sa hipertenzijom: • Hipertenzija je vodeći faktor rizika za rani nastanak kardiovaskularnih bolesti, značajniji od pušenja, dijabetesa i

dislipidemije 8 (30). Kod starijih ljudi (>65 godina), visina sistolnog krvnog pritiska, odnosno vrednost pulsnog pritiska, važniji su pokazatelji rizika od visine dijastolnog pritiska [9,10].

• Hipertenzija povećava rizik od nastanka srčane insuficijencije u svim dobnim grupama i on je direktno povezan sa stepenom porasta krvnog pritiska [11].

• Hipertrofija leve komore je česta u bolesnika sa hipertenzijom i povezana je sa povećanom incidencijom srčane insuficijencije, aritmija, fatalnih infarkta miokarda i naprasne srčane smrti [12,13].

• Hipertenzija je najčešći i najznačajniji faktor rizika za nastanak ishemijskog moždanog udara i intrakranijalne hemoragije [14,15].

• Hipertenzija je značajan faktor rizika za nastanak novih bolesti bubrega (hipertenzivna nefroskleroza), kao i faktor rizika za pogoršanje hroničnih bolesti bubrega [16,17]. Ovde treba istaći značaj razlikovanja oštećenja vitalnih organa usled dugotrajnog delovanja hipertenzije (oštećenje ciljnih organa) od komorbiditeta koji nisu posledica hipertenzije (udružena klinička stanja).

DIJAGNOSTIKOVANJE HIPERTENZIJE Skrining Optimalni interval skrininga za hipertenziju nije poznat. Za sada se preporučuje da se visina krvnog pritiska proverava na svake dve godine kod osoba koje imaju krvni pritisak ispod 120/80mmHg, odnosno jednom godišnje kod osoba koje imaju krvni pritisak u opsegu 120–139/80–89 mmHg [18].

Merenje krvnog pritiska Pravilno merenje i interpretacija izmerenih vrednosti krvnog pritiska od ključnog su značaja za postavljanje dijagnoze i započinjanje adekvatne terapije hipertenzije. U praćenju efikasnosti terapije presudne su vrednosti krvnog pritiska pre započinjanja lečenja.

Vreme merenja Za postavljanje dijagnoze hipertenzije potrebno je uraditi više merenja u različitim momentima, kada je bolesnik budan. Spoljasnji faktori koji mogu uticati na vrednosti izmerenog krvnog pritiska trebalo bi da se izbegavaju bar 60 minuta pre merenja [18]. Ovo se pre svega odnosi na uzimanje hrane, kofeina, pušenje i naporne fizičke vežbe. Oprema za merenje krvnog pritiska Manometri sa živom daju najpreciznije rezultate merenja krvnog pritiska, ali je njihova upotreba uglavnom napuštena zbog toksičnosti žive. Aneroidni manometri, koji se najčešće upotrebljavaju, trebalo bi da se kalibrišu najmanje dva puta godišnje. Automatski (digitalni) manometri se sve češće koriste i u bolničkim i u kućnim uslovima; rezultati merenja dobijeni ovim uređajima obično su niži od onih dobijenih na klasičan način (auskultacijom). St

ran

a 1

7

Veličina manžetne aparata za merenje krvnog pritiska je od ključnog značaja. Ukoliko upotrebimo suviše malu manžetnu, pritisak koji se u njoj stvara njenim naduvavanjem neće se u potpunosti preneti na brahijalnu arteriju i biće veći od krvnog pritiska u arteriji, a to dovodi do lažno većih vrednosti sistolnog pritiska za 10–50mmHg. Dužina manžetne treba da bude najmanje 80%, a širina najmanje 40% obima nadlaktice [19]. Preporučene veličine manžetne prema obimu nadlaktice su: prema Britanskom udruženju za hipertenziju [19]: mršavi–12 x 18 cm, normalno uhranjeni–12 x 26 cm, gojazni–12 x 40 cm, • prema Američkom udruženju za srce [20]: - obim nadlaktice 22–26 cm – 12 x 22 cm, - obim nadlaktice 27–34 cm – 16 x 30 cm, - obim nadlaktice 35–44 cm – 16 x 36 cm, - obim nadlaktice 45–52 cm – 16 x 42 cm. Manžetna se postavlja na slobodnoj nadlaktici (bez odeće koja bi stezala nadlakticu), tako da njena sredina bude iznad mesta gde se palpiraju pulsacije brahijalne arterije i ukoliko je moguće 2–3 cm iznad antekubitalne jame, da bi se izbegao šum koji bi mogao nastati kontaktom glave stetoskopa i same manžetne.

ULOGA MEDICINSKE SESTRE PRILIKOM MERENJA KRVNOG PRITISKA Zdravstveno vaspitni rad jeste samo jedan od osnovnih segmenata rada kao i funkcija medicinskih sestara sa bolesnicima. Veoma je važno da svaka medicinska sestra zna, kada i kako da reaguje i priđe kroz mnogobrojne intervencije s ciljem da edukuje pacijenta a i njegovu porodicu o specifičnostima u zavisnosti od postojećeg problema. Postoje višestruke sestrinske intervencije u svim oblastima zdravstvene nege, gde se od medicinske sestre očekuje adekvatnost i profesionalnost, pa tako i kod kardioloških pacijenata. Za merenje arterijskog krvnog pritiska neophodno je pripremiti bolesnika, pripremiti potreban materijal i ispravno pristupiti merenju arterijskog krvnog pritiska.

Priprema bolesnika Bolesnik treba da sedi opušteno, naslonjen i sa rukom oslonjenom na čvrstu podlogu u nivou srca [20]. Vrednosti krvnog pritiska izmerene u ležećem položaju donekle se razlikuju – sistolni pritisak je obično viši za 2–3 mmHg, a dijastolni obično za toliko niži [19]. Merenja u ležećem i stojećem položaju treba uvek uraditi kod starijih osoba i dijabetičara, u cilju dijagnostikovanja posturalne hipotenzije. U slučaju da ruka na kojoj merimo krvni pritisak slobodno visi dok bolesnik sedi ili stoji, brahijalna arterija je otprilike 15 cm ispod nivoa srca. Kao posledica toga, izmereni krvni pritisak biće viši za 10–12 mmHg zbog gravitacijom izazvanog povećanja hidrostatskog pritiska. Suprotno se dešava ukoliko je položaj ruke iznad nivoa srca. Pre merenja krvnog pritiska, bolesnik treba opušteno da sedi bar 5 minuta [21]. Čak i u optimalnim uslovima, mnogi bolesnici su preplašeni pri susretu sa lekarom, što može dovesti do naglog porasta krvnog pritiska. Oko 20–30% bolesnika koji su hipertenzivni u ordinaciji lekara, van nje su normotenzivni [21]. Na ovaj fenomen, nazvan „hipertenzija belog mantila“, treba posumnjati kod svakog bolesnika koji nema oštećenja ciljnih organa ili kod kojih je krvni pritisak izmeren kod kuće ili na poslu normalan. Prisustvo „hipertenzije belog mantila“ može se dokazati 24-časovnim ambulatornim merenjem krvnog pritiska. Ovaj fenomen je češći kod starih, a veoma je redak kod osoba kojima je u ordinaciji izmeren dijastolni krvni pritisak ≥105 mmHg. Jedan od načina da se fenomen „hipertenzije belog mantila“ izbegne jeste da merenja u ordinaciji izvodi medicinski tehničar ili sestra [21].

Tehnika merenja Manžetnu treba naduvati do vrednosti pritiska koji je za oko 30mmHg viši od sistolnog, što se procenjuje palpacijom brahijalne ili radijalne arterije (nestanak pulsa) [19]. Procenom sistolnog pritiska na ovaj način izbegava se potencijalni problem sa tzv. auskultatornim zjapom. Naime, kod nekih osoba Korotkofljevi tonovi tranzitorno nestaju sa izduvavanjem manžetne. Na primer, kod bolesnika sa sistolnim pritiskom od 180 mmHg Korotkofljev ton može da se čuje najpre na 180 mmHg, da nestane na 165 mmHg i da se ponovo čuje na 140 mmHg. Ukoliko se manžetna naduva samo do 160 mmHg, nijedan zvuk se neće čuti dok se pritisak ne spusti do 140 mmHg, što se može pogrešno protumačiti kao vrednost sistolnog pritiska. Fenomen auskultatornog zjapa povezan je sa povišenom krutošću arterija i aterosklerozom karotidnih arterija [20].

Kada je manžetna adekvatno nameštena i naduvana, treba obratiti pažnju na sledeće : • Merenje obaviti u tišini, bez razgovora; bolesnik je u sedećem položaju, naslonjen, sa rukom na kojoj se meri

krvni pritisak oslonjenom na čvrstu podlogu i u nivou srca; • Stetoskop je blago pritisnut iznad brahijalne arterije; snažno pritisnut stetoskop može da dovede do turbulencije

i kasnog nestanka Korotkofljevih tonova – rezultat toga je lažno snižen dijastolni pritisak za 10–15 mmHg ; • Manžetnu treba izduvavati brzinom od 2–3 mmHg po svakom otkucaju srca. Sistolni pritisak je jednak očitanoj

vrednosti na kojoj se čuje prvi Korotkofljev ton (I faza); • Kako se manžetna dalje izduvava, tonovi se i dalje čuju sve dok ne dođe do njihovog naglog slabljenja (IV faza), a

otprilike 8–10 mmHg kasnije i potpunog nestanka (V faza). Dijastolni pritisak je uglavnom jednak V fazi, mada momenat slabljenja tonova treba koristiti kod onih osoba gde je razlika između IV i V faze veća od 10 mmHg. To je slučaj kod bolesnika sa tireotoksikozom, anemijom ili aortnom regurgitacijom (stanja sa velikim minutnim volumenom). Krvni pritisak treba da se izmeri na obe ruke, a beleži se onaj koji je veći. Uobičajena srednja razlika sistolnog i dijastolnog pritiska između dve ruke je 3–5 mmHg. Krvni pritisak treba izmeriti najmanje dva puta na svakom pregledu, u razmaku od oko 1–2 minuta. Ukoliko je vrednost drugog merenja veća za više od 5 mmHg, treba učiniti i dopunska merenja sve dok se ne dobiju ujednačeni rezultati. Kao zvanična, upisuje se srednja vrednost dva poslednja merenja [22,23].

Stra

na

18

SESTRINSKE PROCEDURE I EVALUACIJA BOLESNIKA SA HIPERTENZIJOM

Anamneza je najznačajnija, često zapostavljena dijagnostička procedura, obično zbog „nedostatka vremena“. Zato je neophodno uzeti iscrpne podatke o samoj hipertenziji, drugim glavnim faktorima rizika (ličnim i porodičnim), mogućim sekundarnim uzrocima hipertenzije i simptomima oštećenja organa i načinu (stilu) života. Ako se ne uzmu svi neophodni anamnestiči podaci pri prvom pregledu, greška se mora ispraviti na kasnijim kontrolama. Iako je fizikalni nalaz najčešće potpuno normalan kod bolesnika sa arterijskom hipertenzijom, svim bolesnicima treba uraditi sveobuhvatan fizikalni pregled.

Centralno mesto u fizikalnom pregledu ima potraga za znacima moguće sekundarne hipertenzije i oštećenja ciljnih organa. Kada je dijagnoza hipertenzije definitivno postavljena, neophodno je sprovesti dalju evaluaciju radi dobijanja sledećih informacija: • Utvrđivanjе prisustva i stepena oštećenja ciljnih organa (srce, krvni sudovi, mozak, bubrezi, oči), • Utvrđivanje ukupnog rizika od mogućih neželjenih kardiovaskularnih događaja, • Utvrđivanje eventualnog postojanja izlečivih uzroka hipertenzije (sekundarna hipertenzija). Veoma je važno da

se obrati pažnja na postojanje simptoma i znakova mogućih uzroka sekundarne hipertenzije, koji su često izlečivi, što često dovodi do delimične ili potpune normalizacije krvnog pritiska. Kapaciteti (laboratorijski i dijagnostički) većine ustanova u kojima se leče bolesnici sa hipertenzijom su po pravilu ograničeni, tako da njihova ekstenzivna evaluacija najčešće nije moguća, a kod većine nije ni potrebna.

Obavezni testovi za sve bolesnike sa hipertenzijom uključuju: • Biohemijske analize krvi (elektroliti, glikemija, ureja, kreatinin), • Analize urina (hematurija, proteinurija, mikroalbuminurija); prisustvo mikroalbuminurije je rana manifestacija

nefropatije i povezana je sa povišenom incidencijom kardiovaskularnih komplikacija; testiranje na mikroalbuminuriju je ranije bilo primarno rezervisano za obolele od dijabetesa, ali je sve više dokaza da je neophodno i kod obolelih od hipertenzije [2], lipidni profil (ukupni, LDL- i HDL-holesterol, trigliceridi),

• elektrokardiogram (hipertrofija leve komore, ishemija miokarda).

Ciljevi lečenja i prevencije arterijske hipertenzije Osnovni cilj lečenja arterijske hipertenzije je maksimalno dugoročno smanjenje ukupnog kardiovaskularnog rizika, što podrazumeva smanjenje vrednosti krvnog pritiska, ali i kontrolu svih pridruženih promenljivih faktora rizika [25]. Krvni pritisak treba smanjiti ispod 140/90mmHg kod svih bolesnika [25,26,27]. Tvrdnja da nižim ciljnim vrednostima krvnog pritiska (< 130/80 mmHg) treba težiti kod bolesnika sa dijabetesom, hroničnom bubrežnom insuficijencijom, prethodnim infarktom miokarda ili šlogom, pretrpela je izvesne korekcije [25]. One su usledile zbog nedostatka pouzdanih dokaza da je smanjenje vrednosti arterijskog pritiska <130/80 mmHg kod pacijenata sa pridruženim dijabetesom i kardiovaskularnim bolestima dalo veću dobit. Tačnije, najnovijima istraživanjem nije potvrđeno postojanje dokaza da smanjenje krvnog pritiska na normalne vrednosti (sistolni krvni pritisak < 130 mmHg) kod bolesnika sa dijabetesom melitusom i visokim kardiovaskularnim rizikom, redukuje incidenciju kardiovaskularnih događaja. Prema revidiranim preporukama Evropskog udruženja za hipertenziju, ciljna vrednost kojoj se teži je za sistolni pritisak 130–139 mmHg, a za dijastolni 80–85 mmHg [25].

Edukacija bolesnika sa hipertenzijom i boljšanje kvaliteta života 1. Informisati bolesnika o rizicima koje arterijska hipertenzija nosi, kao i koristima od lečenja. 2. Obezbediti jasna i razumljiva usmena i pisana uputstva za bolesnika. 3. Prilagoditi lečenje bolesnikovim potrebama i načinu života. 4. Pojednostaviti lečenje, ukoliko je to moguće, smanjivanjem broja i frekvencije uzimanja lekova. 5. Osigurati da bolesnik sam pravilno meri krvni pritisak. 6. Obratiti pažnju na neželjene efekte terapije, čak i kada imaju mali klinički značaj. 7. Prilagoditi cenu lečenja ekonomskom status bolesnika.

Zaključak: Nema dijagnoznog ili terapijskog postupka, u kome medicinska sestra ne učestvuje kao samostalni izvršilac celog postupka ili jednog dela. Rad na unapređenju zdravlja kao i sprečavanju mnogobrojnih bolesti, pa i hipertenzije (hipertenzivne krize) podrazumeva poznavanje pravila zdravog načina života (prevenciju), kao i sprečavanje dejstva mnoštva faktora rizika. Neophodno je redovno merenje krvnog pritiska i redovno korišćenje ordinirane terapije, jer na taj način bolesnik doprinosi boljem kvalitetu svog života i prevenira mnoštvo kolaborativnih problema, jer hipotenzija ili hipertenzija remeti ravnotežu i odrednicu životnog stila kako bolesnika, tako i njegovu porodicu.

Stra

na

19

LITERATURA – REFERENCE 1. 1.Dimković S, Ivanović B, Pavlović K, Ristić A, Stojanov V,

Živković R. Arterijska hipertenzija – nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, 2005. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije.www.minzdravlja.info/downloads /2008/Sa%20Zdravlja/dokumenta/Vodici/ARTERIJSKA%20HIPERTENZIJA.p

2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25(9):1751–62.

3. Dimković S, Obrenović Kirćanski B. Hipertenzivna kriza. Medicinski glasnik 2007;12(21):36–46.

4. Yan LL, Liu K, Matthews KA, Daviglus ML, Ferguson TF, Kiefe CI. Psychosocial factors and risk of hypertension: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) study. JAMA 2003;290:2138–48.

5. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet2002;360:1903–13.

6. Pastor-Barriuso R, Banegas JR, Damián J, Appel LJ, Guallar E. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and pulse pressure: an evaluation of their joint effect on mortality. Ann Intern Med 2003;139:731–9.

7. Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, Milne RJ, Rodgers A. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual’s absolute cardiovascular risk. Lancet 2005;365:434–41.

8. Wilson PW. Established risk factors and coronary artery disease: the Framingham Study. Am J Hypertens 1994;7:7S–12S.

9. Psaty BM, Furberg CD, Kuller LH, Cushman M, Savage PJ, Levine D, et al. Association between blood pressure level and the risk of myocardial infarction, stroke, and total mortality: the cardiovascular health study. Arch Intern Med 2001;161:1183–92.

10. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation 2001;103:1245–9.

11. Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KK. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996;275:1557–62.

12. Lorell BH, Carabello BA. Left ventricular hypertrophy: pathogenesis, detection, and prognosis. Circulation 2000;102:470–9.

13. Vakili BA, Oin PM, Devereux RB. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy. Am Heart J 2001;141:334–41.

14. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhäger WH, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet1997;350:757–64.

15. Thrift AG, McNeil JJ, Forbes A, Donnan GA. Risk factors for cerebral hemorrhage in the era of wellcontrolled hypertension. Melbourne Risk Factor Study (MERFS) Group. Stroke 1996;27:2020–5.

16. Coresh J, Wei GL, McQuillan G, Brancati FL, Levey AS, Jones C, Klag MJ. Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine level in the United States: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey (1988–1994). Arch Intern Med 2001;161:1207–16.

17. Hsu CY, McCulloch CE, Darbinian J, Go AS, Iribarren C. Elevated blood pressure and risk of endstage renal disease in subjects without baseline kidney disease. Arch Intern Med 2005;165:923–8.

18. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med2007;147:783–6.

19. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, De Leeuw P, Imai Y, et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008, 26:1505–30.

20. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill

MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation 2005;111:697–716.

21. Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH. How common is white coat hypertension? JAMA 1988;259:225–8.

22. Arnett DK, Tang W, Province MA, Oberman A, Ellison RC, Morgan D, et al. Interarm differences in seated systolic and diastolic blood pressure: the Hypertension Genetic Epidemiology Network study. J Hypertens 2005;23:1141–7.

23. Veerman DP, van Montfrans GA, Wieling W. Effects of cuff inflation on self-recorded blood pressure. Lancet 1990;335:451–3.

24. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560–72.

25. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351(9118):1755–62.

26. Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, et al. Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial. Lancet 2004;363:2049–2051.

27. Pepine CJ, Kowey PR, Kupfer S, Kolloch RE, Benetos A, Mancia G, et al. INVEST Investigators. Predictors of adverse outcome among patients with hypertension and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2006;47:547–551.

Stra

na

20

STRUČNI RAD - PROFESSIONAL ARTICLE DATUM PRIJEMA:10.03.2015. DATUM PRIHVATANJA:15.03.2015. UDK BROJEVI: 616-083 615.214.24:17 COBISS.SR-ID 214661132

PODACI O AUTORU: Čedomirka Stanojević 1, V. Stanojević 2, I. Vukosavljević 1 Visoka medicinska škola strukovnih studija Ćuprija 1, Zdravstveni centar Zaječar 2

ETIČKI ASPEKTI PALIJATIVNE SEDACIJE

ETHICAL ASPECTS OF PALLIATIVE SEDATION SAŽETAK U savremenom društvu uprkos tehnološkom napretku, smrt i umiranje ostaju neizbežna visoko tehnološka i zastrašujuća realnost. Kao odgovor, postmoderno društvo se vraća tradicionalnom pristupu „dobre smrti“ koji naglašava upravljanje simtomima, lečenje u skladu sa željama, blagostanje i društvenu podršku. Palijativno zbrinjavanje predstavlja ponovno otkrivanje stare prakse olakšanja patnje uz postizanje najvišeg mogućeg kvaliteta života bolesnika. Ono pomaže bolesniku da živi aktivno i kretaivno koliko je to moguće kroz borbu sa “totalnim bolom“ (fizička, psihološka duhovna i socijalna patnja). Uprkos nastojanju palijativnog zbrinjavanja postoje refrakterni simptomi čiji intenzitet približavanjem smrti raste i koji nepovoljno utiču na blagostanje bolesnika. Ovi simptomi se ne mogu lečiti bez ugrožavanja svesti bolesnika. Palijativna sedacija predstavlja intravenoznu primenu sedativa kojom se svest bolesnika snižava dovoljno duboko da bi mu se obezbedila udobnost do trenutka smrti. Palijativna sedacija nije „indirektna eutanatzija“. Ona se od eutanazije razlikuje po nameri. U palijativnoj sedaciji namera je olakšanje patnje, a ne smrt kao u eutanaziji, jer smrt nije neophodna za olakšanje patnje. Predvidiv efekat skraćenja života palijativnom sedacijom opravdava se principom dvostukog efekta. Jedan od mogućih odgovora na pitanje ljudskog dostojanstva u patnji i umiranju je onaj koga, u skladu sa ljudskim pravom na dostojanstvo u umiranju, zastupa palijativno zbrinjavanje. Ključne reči: palijativno zbrinjavanje, bol, kvalitet života, princip dvostrukog efekta, smrt, sedativi

ABSTRACT In contemporary society, despite technological advance, death and dying remain inevitable high technology and frightening reality. In response, post-modern society returns to the traditional approach of „good death“ that emphasizes managing with symptoms, treatment in accordance with the wishes, welfare and social support. Palliative care is a re-discover old practice of relief of suffering and the achievement of the highest possible quality of life. It helps to patient to live active and creative as far as possible through the struggle with the „total pain“(physical, psychological, spiritual and social pain). Despite the efforts of palliative care, there are refractory symptoms whose intensity increases with the approaching of death, which adversely affect the well-being of patients. These symptoms can’t be treated without compromising patient awareness. Palliative sedation represents the intravenous administration of sedatives which the consciousness of patients lowers deep sufficiently that would provide comfort to the moment of death. Palliative sedation is not „indirect euthanasia“. It is different from euthanasia by intent. In palliative sedation is intended relief of suffering, not death as in euthanasia, because death is not necessary for the relief of suffering. Predictable effect of shortening the life with palliative sedation is justified by the principle of double effect. One of the possible answers to the question of human dignity in suffering and dying is the one who is, in accordance with the human right to dignity in dying, present in palliative care. Key words: palliative care, pain, quality of life, double effect principle, death, sedatives.

Stra

na

21

1. UVOD Briga za pružanje podrške i udobnosti bolesnim i umirućim članovima zajednice datira od drevnih vremena. Unazad, još od 4. veka naše ere, u staroj Grčkoj, od kada datira i reč hospis (gostoprimstvo), preko Fabiole, rimske martone, Jeanne Garnier, Cicely Saunders i Elizabete Kubler-Ross pokušavao se razumeti psiholosocijalni i duhovni aspekt potreba bolesnih i umirućih članova društva. Stoga se s pravom može reći da moderno sestrinstvo i palijativna nega kakvu danas imamo datiraju od začetka uloge negovateljice kao predhodnice sestrinske profesije i temelje se na dobročinstvu, temeljnom principu sestrinske etike, koji je ostao okosnica sestrinstva do danas.

Napredak medicinske tehnologije doveo do produženja ljudskog veka, ali su smrt i umiranje ostali suštinski deo ljudskog života (1), a njihovo prihvatanje neizbežna realnost. Dok su u srednjem veku smrt i umiranje bile česte teme svakodnevnog i religioznog života, tokom prošlog veka smrt postaje uznemirujuća vest i neprihvatljiv događaj protiv koga su usmerene sve sile ljudskog znanja (1,2). Danas i pored racionalnog razmišljanja da je život ograničen i da je umiranje stvarnost koja nikoga ne zaobilazi (3), te činjenice se emotivno ne prihvataju u punom obimu (2). Čovek modernog doba na izazov smrti reaguje većim strahom no ljudi iz prošlih vremena (3).

U savremenom društvu smrt je postala visoko tehnološka i veoma zastrašujuća (4). Zato se u drugoj polovini prošlog veka, dobu visoke tehnologije, pažnja više no ikad ranije, usmerava na brojna etička pitanja i dileme vezane za kraj života bolesnika (5), kvalitet smrti i umiranja i pitanja „dostojnog“ kraja života“ (2). Kao odgovor na to javlja se nova filozofija ili se, možda, naše postmoderno društvo vraća pristupu nastalom još u tradicionalnim vremenima (6), koji naglašava da je važno kada, gde, kako i uz koga osoba umire (1). Ovaj koncept „dobre smrti“ zasniva se na holističkom pristupu koji uključuje: upravljanje simptomima, lečenje u skladu sa željama pacijenata, blagostanje (psihološko, društveno i egzistencijalno) i društvenu podršku (7). Danas u savremenom individualizovanom društvu, koncept „dobre smrti“ ili „dostojanstvenog umiranja“ znači da pojedinac sam, kao konačni autoritet, u skladu sa svojom filozofijom života, vrednostima koje zastupa i karakteristikama ličnosti, piše scenario sopstvenog umiranja i smrti (1). Tako je stvoren novi koncept umiranja u kome je jedan, do sada neupravljiv deo ljudskog postojanja, postao upravljiv bar u određenoj meri (2).

2. PALIJATIVNO ZBRINJAVANJE Pojam palijacija potiče od latinske reči pallium-ogrtač, plašt (8,9), a savremeni koncept palijativnog zbrinjavanja nastao je u Velikoj Britaniji 60.ih godina prošlog veka iz pokreta hospisa. Iako se smatra da je palijativno zbrinjavanje rezultat humanističke misli modernog društva ona je zapravo samo ponovno otkrivanje stare prakse, jedino moguće u vreme kada nije bilo medikamentne, hirurške, iradijacione, ni bilo koje druge kauzalne terapije (10). Palijacija- olakšavanje bola i patnje, jedan je od ciljeva medicine od njenog postanka (11).

Uopšteno govoreći cilj palijativnog zbrinjavanje je dostizanje najvećeg mogućeg kvaliteta života za bolesnika i njegovu porodicu u postojećim okolnostima. Ono afirmiše život, ali i prihvata smrt kao neminovnost, ne požuruje niti odlaže smrt, oslobađa bolesnika bola i drugih neželjenih simptoma i integriše psihološke, socijalne i duhovne aspekte zbrinjavanja (3,9). Na taj način palijativna nega pomaže bolesniku da živi aktivno i kreativno koliko je to god moguće i da vidi preostalo vreme kao „poslednje ali ne i izgubljene dane“ (9,12).

Palijativno zbrinjavanje je usmereno na zadnje meseca ili nedelje života u kojima je smrt predvidiva, a ne samo moguća (3), na period u kome je bolesnikova stvarnost ono što je Cicely Saunders označila kao „totalni“ bol (10). Bolesnik ne trpi samo fizički već i psihološki (strah od nepoznatog i neperdvidivog), duhovno (osećaj bezvrednosti, besmisla i beznađa) i socijalno (napuštenost) (3,10). U terapiji totalnog bola se polazi od punog poštovanja etičkih normi dobročinstva, neškodljivosti i autonomije koja se temelji na samoodređenju bolesnika i njegovom pravu na odluku. U kurativnoj medicine primarni cilj je izlečenje, a smrt se smatra neuspehom, dok je u palijativnom zbrinjavanju cilj olakšati patnju, a smrt koja se desi nakon što je patnja olakšana smatra se uspehom (5).

3. PALIJATIVNA SEDACIJA Iako palijativno zbrinjavanje uspeva da odgovarajuće tretira brojne, uglavnom fizičke simptome, evidentno je da postoje i simptomi koji se ne mogu dovoljno dobro tretirati. Ponekad se ovi simptomi tiču fizičkih problema, ali sve više uključuju duhovne i egzistencijalne probleme (13). Ovi neadekvatno upravljivi simptomi nazivaju se refrakterni simptomi i razlikuju se od drugih teško lečivih simptoma po tome što se, suprotno savetima mnogih eksperata, ne mogu lečiti bez ugrožavanja svesti pacijenata (13,14). Intenzitet refraktornih simptoma raste sa približavanjem smrti što nepovoljno utiče na funkcionisanje i blagostanje pacijenata (13).

Palijativna sedacija se može definisati kao primena sedativnih lekova (obično benzodijazepina) sa ili bez komplementanih opioida datih intravenski ili subkutano da bi se snizio nivo svesti dovoljno duboko da bi se obezbedila udobnost pacijentu do trenutka smrti (15,16). Definicija podrazumeva: a) da se radi o bolesnicima koji aktivno umiru od uznapredovalih i neizlečivih bolesti, odnosno smrt se očekuje u narednih nekoliko sati ili ili dana (na osnovnu vrednosti krvnog pritiska, pulsa, disanja i nivoa svesti); b) da refrakterni simptomi nisu reagovali ni na koji drugi terapijski postupak ili su ozbiljnost simptoma i tok bolesti zahtevali brzu intervenciju da se tegobe ublaže (16,17); c) da se tokom palijativne sedacije neizlečiva bolest nastavlja svojim prirodnim tokom i pacijenti spontano, i skoro uvek, umiru u roku od nekoliko dana; d) da palijativna sedacija sprovedena lege artis nije uzrok smrti i nema tendenciju da ubrza niti da uspori proces umiranja; e) da se palijativna sedacija se vrši na zahtev terminalno obolelih pacijenata ili, u slučaju nekompetentnosti za odlučivanje, njihovih zastupnika koji moraju biti adekvatno informisani i razumeti značenje tretmana (14).

4. ETIČKA RAZMATRANJA 4.1. Palijativna sedacija i preživljavanje Namera palijativne sedacije je da ublaži simptome, a ne da ubrza nastanak smrti. Ona se primenjuje kod pacijenata kod kojih se smrt očekuje unutar sati ili dana (mada je predviđanje smrti uvek problematično) i razumnom primenom ne vodi u trenutnu smrt. Medijana vremena smrti od početka palijativne sedacije je duža od jednog dana (opseg 1-29 dana) (17). Stra

na 2

2

Predvidiv efekat skraćenja života palijativnom sedacijom opravdava se principom dvostrukog efekta. Ovaj princip je prvi artkulisao katolički teolog Toma Akvinski rečima: ,,Nikakve smetnje ne postoje da nečije delo ima dva efekta, jedan nameravan, a drugi bez namere. Moralnost dela se određuje prema onom što je nameravano” (citirano u 18, s1098). Po mišljenju mnogih palijativna sedacija ispunjava zahteve principa dvostrukog efekta jer: 1) sedacija čak i besvesne osbe nije nemoralna (moralno je neutralna); 2) delo pored moguće štetnosti (skraćenje života) ima prvenstveno dobru nameru (olakšanje patnje); 3) sredstva da se dobro delo postigne (sedativi) u osnovi nisu loša; 4) postoji proporcionalno važno dobro delo (olakšanje nepodnošljive patnje) koje opravdava potencijalno loš efekat; 5) ne postoji alternativa primenjenom metodu (17-19). Kritičari ovog tumačenja navode da su ljudske namere teške za procenjivanje, da su često kontradiktorne i dvosmislene (17, 18, 20) i da je teško odrediti kada patnja postaje nepodnošljiva (19). Međutim treba zapamtiti da tretman simptoma nema uvek efekat skraćenja života i da olakšanje simptoma može i produžiti život (19). Stav o terminalnoj sedaciji izneo je, na pitanje lekara, još 1957. godine Papa Pio XII navodeći da je terminalna sedacija „ dopuštena, ako ne postoje drugi načini i ako to u datim okolnostima ne sprečava ispunjavanje ostlih verskih i moralnih obaveza“ (21). Etička radna grupa Evropskog udruženja za palijativnu negu smatra palijativnu sedaciju u cilju kontrole simptoma opravdanom ako se koristi privremeno, ako se pacijent regularno prati i kada je klinički indikovano potpomognuto hidrira i hrani (22).

4.2. Palijativna sedacija i eutanazija Jedno od najkontrovereznjih bioetičkih pitanja u domenu palijativnog zbrinjavanja jeste pitanje 'terminalne' ili 'palijativne' sedacije. Zagovornici eutanazije često palijativnu sedaciju nazivaju „indirektnom eutanazijom“(19) i smatraju je licemernim pokušajem bežanja od osećaja odgovornosti da je neko ubijen (23). Međutim, terminalna sedacija mora biti razlikovana od eutanazije. Eutanazija je nameran prekid života pacijenata, aktivnom intervencijom i na njegov zahtev. U palijativnoj sedaciji namera je da se olakša nepodnošljiva patnja a uspešan ishod je kontrola simptoma, dok je u eutanaziji namera da se pacijent ubije, a uspešan ishod je neposredna smrt (22). Skraćenje života pacijenta kroz terminalnu sedaciju je predvidiv ali neželjen i nenameravan efekat koji se opravdava principom dvostrukog efekta. Palijativna sedacija se razlikuje od eutanazije po nameri (koja je važna i pravno i moralno). U palijativnoj sedaciji namera je olakšanje patnje, a ne smrt jer smrt nije neophodna da bi se olakšanje patnje postiglo (18). Nameru u palijativnoj sedaciji ilustruju ciljevi titracije lekova: lekovi se daju u cilju olakšanja bola ili distresa ako se titriraju do specifične krajnje tačke (prestanak grimasiranja ili jaukanja pacijenta), suprotno, davanje visokih doza bez titracije i observacije, efekta ubrzava smrt (17, 20). Etička radna grupa Evropskog udruženja za palijativnu negu zastupa da je bolje pokušati da se zahtevi za eutanazijom preveniraju kroz bolji tretman ,,totalnog bola” nego ponuditi eutanaziju kao jedino rešenje (19, 22).

ZAKLJUČAK Pitanje ljudskog prava na dostojanstvo u trpljenju i umiranju više je praktično nego teoretsko pitanje. Može se očekivati da će se svako društvo sa naprednom, tehnološki rezvijenom medicinom suočiti sa tim pitanjem i zapčeti raspravu o tome. Praktično pitanje zahteva praktičan odgovor, a jedan od mogućih, u skladu sa ljudskim pravom na dostojanstvo u umiranju je i onaj koga zastupa palijativno zbrinjavanje. LITERATURA – REFERENCE 1. Cicak M. Aspekti dobre smrti. Ljetopis socijalnog rada.

2008; 15(1): 93-111. 2. Dupuis HM. Euthanasia in the Netherlands: 25 years of

experience. Legal medicine. 2003; 5 Suppl 1: S 60-4. 3. Škrbina D, Šimunović D, Šantek V, Njegovan-Zvonarević

T. Upotreba glazbe u palijativnoj skrbi. Acta Med Croatica. 2011; 65: 415-23.

4. Giblin J.M. Beyond principles: Virtue ethics in hospice and palliative care. Am J Hosp Palliat med. 2002; 19(4):235-9.

5. Brkljačić M. Bioetika i bioetički aspekti palijativne medicine. Medicina. 2008; 44(2): 146-51.

6. Costello J. Dying well: nurses’ experiences of ‘good and bad’ deaths in hospital. J Adv Nurs. 2006; 54(5): 594-601.

7. Smith AK, Goy RE, Harvath AT, Ganzini L. Quality of death and dying in patients who request physician-assisted death. J Palliat Med. 2011; 14: 445-50.

8. Jušić A. Eutanazija. Rev Soc Polit. 2002; (3-4): 301-9. 9. Milićević N, Kovčin V, Babić M. Palijativno zbrinjavanje

osoba obolelih od malignih bolesti. Srp Arh Celok Lek. 2001; 129(1-2): 22-8.

10. Jušić A. Palijativna medicina-palijativna skrb. Medicus. 2001; 10(2): 247-52.

11. Hermsen AM, ten Have H. Practical ethics of palliative care. Am J Hosp Palliat Med. 2003; 20(2): 97-8.

12. Milićević N. The hospice movement: History and current worldwide situation. Archive of Oncology. 2002; 10(1): 29-32.

13. Claessens P, Genbrugge E, Vannuffelen R, Broekaert B, Schotsmans P, MentenJ. Palliative sedation and nursing:

the place of palliative sedation within palliative nursing care. J Hosp Palliat Nurs. 2007; 9(2): 100-6.

14. Muller Buch C, andresI, Jehser T. Sedation i paliative sare-a critical analysis of 7 yeare experience. BMC Palliative care [serial on the internet]. 2003 May [cited 2014 Jun 09]; 2(2): [about 14 page]. Available from: http://www.biomedcentral.com/1472-684X/2/2.

15. Slade D, de Kock I, Fainsinger R. Death with dignity: Sedation for intractable symptoms in the home. Home Health Care Consultant. 2002; 9(1):10-6.

16. Cowan JD, Walsh D. Terminal sedation in palliative medicine-definition and review of the literature. Support care Cancer. 2001; 9:403-7.

17. Cowan JD, Palmer TW. Practical guide to palliative sedation. Curr Oncol Rep. 2002; 4(3):242-9.

18. Cohen L, Ganzini L, Mitchell C, Arons S, Goy E, Cleary J. Accusations of Murder and Euthanasia in End-of-Life Care. J Palliat Med. 2005; 8(6): 1096- 104.

19. Gordijn B, Janssens R. The prevention of euthanasia through palliative care: New developments in The Netherlands. Patient Educ Couns. 2000; 41; 35-46.

20. Hallenbeck JL. Terminal sedation: Ethical implication in diferent situation. J Palliat Med. 2000; 3(3):313-20.

21. Pozaić V. Palijativna skrb i ljudsko dostojanstvo bolesnika. Glas Pul Boln. 2009; 5(2): 121-3.

22. Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw D, Førde R, Boeck Gravgaard AM, Muller-Busch C.H, et al. Euthanasia and physician-assisted suicide: a view from an EAPC Ethics Task Force. Palliat Med. 2003; 17: 97-101.

23. Verpoort C, Gastmans C, de Casterle DB. Palliative care nurses’ views on euthanasia. J Adv Nurs. 2004;47(6): 592-600 St

ran

a 2

3

ISTORIJAT MEDICINE I ZDRAVSTVENE NEGE HISTORY OF MEDICINE AND HEALTH CARE PODACI O AUTORU: Gordana Dragošev KC Niš Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, UINARS

EDUKACIJA MEDICINSKIH SESTARA INTENZIVNIH NEGA, ANESTEZIJE I REANIMACIJE U SRBIJI - juce, danas, sutra

NURSING EDUCATION IN ICU, ANESTHESIA AND RESUSCITATION IN SERBIA – yesterday, today, tomorrow

SAŽETAK Kontinuirana edukacija je definisana kao sinonim celoživotnog učenja ili stručnog usavršavanja. Ostale definicije uključuju profesionalni razvoj ili profesionalno učenje kao „nastavne aktivnosti dizajnirane da povećaju znanje, veštine i stavove medicinskih sestara i time obogate doprinos medicinskih sestara kvalitetu zdravstvene zaštite“. Aktivnosti kontinuirane edukacije mogu imati formu povratka na formalni stepen obrazovanja – studiranje ili neformalni oblik učenja, kao što je pohađanje seminara za profesionalni razvoj, odnosno razvoj van fakulteta. Nakon zavšetka strukovnih i/ili akademskih studija sasvim je sigurno da medicinska sestra nije stekla potrebne veštine i znanja za rad u jedinici intenzivne nege, anestezije i reanimacije. Zato u razvijenim zemljama i uređenim programima obrazovanja medicinske sestre nastavljaju obrazovanje na specijalističkim studijama za zvanje medicinske sestre specijaliste intenzivne nege ili zvanje medicinska sestra specijalista anestezije i reanimacije. I to nije sve, nakon sticanja zvanja medicinska sestra specijalista intenzivne nege ili specijalista anestezije i reanimacije sledi angažovanje na neformalnim programima obrazovanje odnosno kontinuirana edukacija kao preduslov za ispunjenje obnove licence za samostalan rad. 2007. godine u Srbiji formirano je Nacionalno Udruženje medicinskih sestara – tehničara intenzivnih nega, anestezije i reanimacije Srbije (UINARS) sa ciljem da se programi kontinuirane edukacije i obrazovanja medicinskih sestara intenzivnih nega, anestezije i reanimacije u Srbiji usklade sa evropskim i svetskim savremenim standardima. Svi dosadašnji napori Udruženja UINARS za unapređenje programa edukacije i obrazovanja medicinskih sestara intenzivnih nega, anestezije i reanimacije u Srbiju su vidljivi, merljivi, priznati, poznati i poštovani u Srbiji, region, evropi i svetu. U Srbiji 2013. nije razvijen Nacionalni standard edukacije medicinskih sestara intenzivnih nega, anestezije i reanimacije, a specijalistički obrazovni program je u povoju. Strukovne asocijacije medicinskih sestara intenzivnih nega Srbije nalaze se na raskrsnici Nacionalnih pravilnika i evropskih standarda kontinuirane edukacije koji se razlikuju u sadržaju i obimu. Vreme koje je pred nama nametnuće potrebu razvoja Nacionalnih standarda za obrazovanje i edukaciju medicinskih sestara intenzivnih nega, anestezije i reanimacije u čijoj izradi zasigurno učestvovaće i Udruženje UINARS. Ključne reči: edukacija, medicinske sestre, intenzivna nega, anestezija, reanimacija, Srbija.

ABSTRACT Continuing education is defined as a synonym for lifelong learning and professional development. Other definitions include professional development or professional learning as "learning activities designed to increase knowledge, skills and attitudes of Nurses and therefore enrich the Nurses' contribution to quality health care". Continuing education activities may take the form of a return to the formal education level - study or informal forms of learning, such as attending to seminars for professional development, i.e. development outside the university. After the end of vocational and / or academic studies, it is certain that the Nurse didn’t acquire the necessary skills and knowledge for work in the intensive care unit, anesthesia and resuscitation services. That is why in developed countries and regulated educational programs Nurses continue education in specialized studies for the title of Nurse critical care specialist or Nurse anesthesia and resuscitation specialist. And that's not all. After obtaining the title of Nurse critical care specialist or Nurse anesthesia and resuscitation specialist follows engaging in informal education programs and continuing education as a precondition for renewal of a Nurses license for independent work. 2007th. in Serbia formed the National Association of Nurses - Technicians of intensive care, anesthesia and resuscitation of Serbia (UINARS) with one of aim to establish in line programs of continuing education and training for intensive care, anesthesia and resuscitation Nurses in Serbia with European and international modern standards. All UINARS efforts till today in promotion of programs of education and training intensive care, anesthesia and resuscitation Nurses in Serbia are visible, measurable, recognized, known and respected in Serbia, the region and Europe. In Serbia 2013th yet not developed national standards of education for intensive care, anesthesia and resuscitation Nurses and specialized educational programs are in infancy. Professional associations of Nurses of intensive care in Serbia are at the crossroad of national regulations and European standards of continuing education that vary in their content and scope. The time upon us impose the need for development of national standards for education and training of intensive care, anesthesia and resuscitation Nurses in which drafting will definitely participate and UINARS. Key words: education, nurse, intensive care, anesthesia, reanimation, Serbia.

Stra

na

24

AKTUELNA SITUACIJA U SRBIJI Medicinske sestre intenzivnih nega, anestezije i reanimacije moraju da poseduju duh istraživanja i učenja koje se prostire daleko izvan zidova fakulteta na kom su uspostavljeni samo temelji profesionalne prakse.

Medicinskse sestre treba da se zapitaju kakve će jedinice intenzivne nege, anestezije i reanimacije biti za 30 ili 40 godina, koliko je prosečan radni staž medicinske sestre. Pre nego se postavi ovo pitanje treba se uzeti u obzir dinamika dosadašnjeg razvoja ovih jedinica i pokušati predvideti koliko će današnje znanje medicinskih sestara tada biti prepoznato, potrebno i prihvatljivo. Integracija znanja i veština dovodi do zadovoljstva i profesionalnog razvoja medicinskih sestara intenzivnih nega, anestezije i reanimacije.Iz ovih razloga, kontinuirana edukacija može se posmatrati kao most ka savršenstvu i izuzetnosti medicinskih sestara jedinica intenzivne nege, anestezije i reanimacije.

Edukacija medicinskih sestara intenzivnih nega, anestezije i reanimacije u Srbiji do 2000: U Srbiji do 2000. godine za edukaciju medicinskih sestara anestezije, reanimacije i transfuzije bilo je nadležno profesionalno strukovno udruženje prepoznatljivog naziva ART (Anestezija Reanimacija Transfuzija). Kako se u samom nazivu udruženja može prepoznati polje delovanja ove strukovne asocijacije, tako se može uočiti da edukacija medicinskih sestara intenzivnih nega nije primarno obuhvaćena profesionalnim delovanjem ovog strukovnog udruženja. Do 2000. godine medicinske sestre intenzivnih nega, anestezije i reanimacije Srbije nisu bile član nijedne evropske i svetske strukovne asocijacije iako su u ovom periodu već uveliko bile formirane IFNA i EfCCNa.

Edukacija medicinskih sestara intenzivnih nega, anestezije i reanimacije u Srbiji od 2000: U periodu od 2000. do 2010 godine u Srbiji dolazi do naglog širenja ideje jačanja strukovnog udruživanja medicinskih sestara intenzivnih nega, anestezije i reanimacije tako da u ovom perodu dolazi do formiranja više Sekcija i Udruženja za ove medicinske sestre i tehničare.

Jedina strukovna asocijacija u Srbiji koja je integrisala edukacija medicinskih sestara intenzivnih nega, anestezije i reanimacije u jedno udruženje jeste Udruženje UINARS. Pored interne nacionalne integracije Udruženje UINARS ubrzano se integrisalo u sva regionalna, evropska i svetska profesionalna udruženja medicinskih sestara intenzivnih nega, anestezije i reanimacije.

Udruženje UINARS od samog osnivanja nastupilo je profesionalno i proaktivno u planiranju i organizovanju programa edukacije za medicinske sestre intenzivnih nega, anestezije i reanimacije u Srbiji, a rezultati rada su postali vidljivi, merljivi, priznati, poznati i poštovani u Srbiji, region, evropi i svetu. PLANOVI ZA BUDUĆNOST Kroz kolaborativnu saradnju treba nastojati napraviti edukativni programi koji garantuju znanje i kompetencije sestrinskog rada u budućnosti. Taj edukativni program treba imati za cilj da unapredi posao medicinske sestre, standardizuje znanje i kliničke kompetencije za intenzivnu negu, anesteziju i reanimaciju. Neophodno je napraviti plan i program kontinuirane edukacije koji uključuje sledećih sedam ključnih preporuka po uzoru na preporuke Engleske nacionalne mreža intenzivnih nega 2008.

1. Edukativni programi treba da: Budu dostupni medicinskim sestrama koje rade u intenzivnoj nezi, anesteziji i reanimaciji; Budu raspoloživi kroz modularnost i fleksibilnost; Obuhvataju principe i isporučenu strategiju; Imaju obaveznost kontinuiranosti i konzistencije; Isporučuju učenja kroz metode prakse; Isporučuju edukaciju, znanja i veštine kroz akreditaciju, učenje i procese; Pripremaju medicinske sestre za nacionalne standarde intenzivne nege, anestezije i reanimacije.

2. Nastavni plan treba da: Obuhvati teoretsko znanje i praktične veštine; Ima holističko zadovoljstvo što je specijalistički specifično;

3. Procena procesa edukacije može da: Uključuje teoriju i praksu –kompetentne elemente; Ima standarne nacionalno prepoznatljive standarde i kompetencije; Obuhvata strategije, odnos medicinskih sestara i mentora; Ima kliničke mentore koji su kvalifikovani za intenzivnu negu, anesteziju i reanimaciju i koji imaju kliničkog iskustva.

4. Akademski provajderi treba da: Budu profesionalni u teoriji, uključujući istraživanja i evidentiranja baze prakse; Budu klinički sigurni i kompetentni sa praktičnim iskustvom. 5. Medicinske sestre moraju: Biti licencirani profesionalci; Podržati kontinuiranu edukaciju za sve kliničke grane medicine.

6. Mentori-asistenti moraju: Koristiti standarde regularnog bodovanja; Demonstrirati profesionalnu praksu intenzivne nege.

Stra

na 2

5

7. Zdravstvena nega, menadžeri/zaposleni treba da: Podržava program profesionalne prakse; Redovno održava trening vežbe; Identifikovati specifične potrebe osoblja intenzivne nege, anestezije i reanimacije; Dizajniranje odgovornosti za medicinsku sestru koja će implementirati edukativne strategije u jedinicama intenzivne

nege, anestezije i reanimacije. ZAKLJUČAK Problematika Kontinuirane edukacije definitivno prevazilazi obim jednog preglednog rada. Od vremena Hipokratove i Florence Nightingale zakletve do danas obim znanja koji je potreban zdravstvenim radnicima drastično se povećao. Samo bavljenje medicinom i sestrinstvom, prema iskustvima razvijenih zemalja (pre svega SAD), nije dovoljno da garantuje vrhunsku uslugu bolesniku. U tom smislu KME ili još bolje, KPR (kontinualni profesionalni razvoj) postali su imperativ savremene medicine i sestrinstva. Pregledom literature i Globalnih standarda razvoja KE medicinskih sestara u najkraćim crtama prikazana je sadašnja situacija u oblasti KME. U ovom stručnom članku je dat samo okvir trenutnog stanja u oblasti KME, sa naglaskom na foriranje programa KME za budućnost.njenoj zakonskoj obavezi. LITERATURA – REFERENCE 1. Dragošev G., Intenzivna nega – savremeni principi,

Niš, 2013. 2. Health Professions Education: A Bridge to Quality,

Institute of Medicine of the National Academies. 2003.

3. Scope and Standards of Practice for Nursing Professional Development. American Nurses Association. 2000.

4. Detailed descriptions available in the ANCC Manual for Accreditation as an Approver or Provider of Continuing Nursing Education 2006.

5. Code of Ethics for Nurses with Interpretive Statements, American Nurses Association. 2001.

6. Critical Care Med 2006. Vol 34, No. 7. Organizational climate and intensive care unit nurses’ intention to leave. Lippincott, Williams & Wilkins.

Stra

na 2

6

UPUTSTVA AUTORIMA - INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Gordana DRAGOŠEV – Sanja PAUNIĆ

Autori su u obavezi da se prilikom pripremanja svog rukopisa za štampanje u INSIPRIUM-u pridržavaju datih, a u skladu s Vankuverskim pravilima i Jednoobraznim zahtevima za rukopise koji se podnose biomedicinskim časopisima (v. Srpski arhiv, posebno izdanje, 2002/1). INSPIRIUM objavljuje originalne radove, koji nisu štampani na drugom mestu, kao i stručne radove koji su usmeno prikazani na naučnim skupovima, radovi koji su dopuna ranije objavljenih prethodnih saopštenja i radovi koji nisu štampani u celini (npr. samo u vidu abstrakta) i Vaši Diplomski radovi (skraćena verzija). Rukopise slati na email adresu: insiprium.uinars@gmail.com. U časopisu se mogu objaviti sledeći tipovi radova: ORIGINALNI RADOVI (do 7 strana) koji su rezultat istraživanja, dokumentovani dovoljnim obimom i sa jasnim zaključcima. Sadrže sopstvena istraživanja reprezentativna za određenu oblast, obrađena i izložena tako da se, ako su eksperimenti, mogu ponoviti, a analize i zaključci mogu proveriti. PREGLEDNI ČLANCI (do 5 strana) su radovi informativnog karaktera. Predstavljaju celovit pregled nekog područja ili problema na osnovu već publikovanog materijala koji se analizira i raspravlja. PRIKAZI SLUČAJEVA (do 3 strane) donose kazuistiku iz prakse s kratkim teoretskim uvodom. Ovi stručni radovi – prikazi su, po pravilu, od najveće koristi praktičarima, imaju karakter stručnih radova. STRUČNI RADOVI (do 5 strana) Odnose se na proveru ili reprodukciju poznatih istraživanja i predstavljaju koristan materijal u širenju znanja i prilagođavanja izvornih istraživanja potrebama nauke i prakse. PRETHODNA SAOPŠTENJA (do 4 strane). Sadrže naučne rezultate čiji karakter zahteva hitno objavljivanje, ali ne mora da omogući i ponavljanje iznesenih rezultata. ISTORIJA MEDICINE (do 4 strane). Obrađuje se prošlost s ciljem stvaranja kontinuiteta medicinske i zdravstvene kulture, a imaju karakter stručnih radova. AKTUELNI PROBLEMI: Ovi radovi mogu obraditi kratko savremene teme, nove termine i probleme, sa ciljem informacije i edukacije bez zahteva za sveobuhvatnost. Tu spadaju i manji problemi iz svakodnevne prakse koji će se povremeno štampati (zapažanja, mišljenja, problemi).

U časopisu se objavljuju i feljtoni, prikazi knjiga, izvodi iz strane literature, izveštaji s kongresa i stručnih sastanaka, saopštenja o radu pojedinih zdravstvenih organizacija, podružnica i sekcija, saopštenja Uredništva, pisma Uredništvu, Novine u medicini, pitanja i odgovori, stručne i staleške vesti i „In memoriam“.

1. Priprema rukopisa Rukopis treba otkucati samo na jednoj strani bele hartije formata A4, bez proreda i marginom od najmanje 25 mm, odnosno koristiti font Times New Roman, veličina slova 12. Dozvoljeni obim rukopisa, uključujući sažetak, sve priloge i spisak literature, iznosi 4-12 strana, kako je prethodno navedeno za pojedine kategorije radova.

Rukopis pripremiti prema sledećim uputstvima: 1.1. Naslov rada mora biti kratak, jasan i bez skraćenica, ispisan na posebnoj strani zajedno sa kratkim naslovom rada (short title), sa ne više od 40 karaktera. Ispod naslova rada, navode se imena i prezimena autora (najviše 6), indeksirana brojkama koje odgovaraju onima pod kojim se u zaglavlju ove strane navode puni nazivi i mesta ustanova u kojima autori rade. Na dnu ove strane staviti „Adresa autora:“ i u nastavku navesti punu adresu i titulu prvog autora. Iza adrese navode se eventualno fusnote (zahvaljivanja, obaveštenja i slično). Naime, kako se pravo na autorstvo zasniva isključivo na suštinskom učešću u izradi rada, za određeni doprinos, autori se mogu pojedincima ili timovima, uz njihovu dozvolu, zahvaliti u samom tekstu ili u fusnoti. Telefon, adresa autora za korespondenciju, e- mail adresa, kao i podatak o kategoriji rada, navode se u propratnom pismu uz rukopis. 1.2. Sažetak na srpskom i engleskom jeziku mora biti kratak, 200 reči, bez skraćenica, sa preciznim prikazom problema, cilja rada, metoda i postupaka, glavnih rezultata i osnovnih zaključaka, ispisan na posebnoj strani. U nastavku navesti do deset ključnih reči (deskriptora i kvalifikatora) iz spiska medicinskih predmetnih naziva (Medical Subjects Headings MeSHj) Američke Nacionalne medicinske biblioteke. 1.3. Tekst rada treba da bude napisan u duhu srpskog jezika, oslobođen suvišnih skraćenica, čija prva upotreba zahteva navođenje punog naziva. Ne upotrebljavati ih u zaključku rada. 1.4. Na posebnom papiru potrebno je dostaviti spisak i objašnjenje svih skraćenica korišćenih u tekstu. 1.5. Koristiti mere metričkog sistema prema Internacionalnom sistemu mera (International System Units - SI), navesti postupke i metode, uključujući i statističke, za lekove upotrebljavati generička imena fonetski napisana. Ne navoditi imena bolesnika, inicijale ili brojeve istorija bolesti. 1.6. U tekstu rada na margini označiti mesta za slike, sheme, tabele i grafikone, ne ostavljajući prazan prostor ili oznake u tekstu za njih.

2. Prilozi (tabele, grafikoni, sheme i fotografije) 2.1. Tabele, grafikoni i sheme dostavljaju se na posebnim stranama, u crno-beloj tehnici, u formatu koji obezbeđuje da i pri smanjenju na razmere za štampu ostanu jasni i čitljivi. Upotreba skraćenica u tekstu priloga dozvoljava se samo izuzetno, uz obaveznu legendu. Prilozi se označavaju zasebnim arapskim brojevima. 2.2. Fotografije je potrebno da budu dostavljene u visokoj rezoluciji – najmanje 600x800 pxl. Fotografije osoba moraju prikriti njihov identitet, ili se mora dostaviti pismena saglasnost za objavljivanje.

3. Literatura Vankuverska pravila precizno određuju redosled podataka i znake interpunkcije kojima se oni odvajaju, kako je u nastavku dato u pojedinim primerima. Navode se svi autori, a ukoliko ih je preko šest, navesti prvih šest i dodati "et аГ. St

ran

a 2

7

Članci u časopisima: *Standardni članak Goate AM. Haynes AR. Ouen MJ. Farrall M, James LA,Lai LY, et al. Predisposing locus for Alzheimer's disease on chromosome 21. Lancet 1989:1:352-5. * Organizacija kao autor The Royal Marsden Hospital Bone-marro\vTransplantation Team. Failure of syngeneic bone-marrou graft uithout preconditioning in post-hepatitis marro\v aplasia. Lancet 1977:2:742-4. *Nisu navedena imena autora Coffec drinking and cancer of the pancreas [editorial]. BMJ1981:283:628. * Volumen sa suplementom Magni F, Rossoni G. Berti F. BN-52021 protects guinea pig from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun 1988:20 Suppl 5:75-8. *Sveska sa suplementom Gardos G, Cole .10, Haskcll D. Mnrbv D. Parne SS. Moore P. The natural history of tardivc dvskinesia. J Clin Psvchophar macol 1988:8(4 Suppl):31S-37S. *Sažetak u časopisu Fuhrman SA. Joiner KA. Binding of the third component of complement СЗ by Toxoplasma gondi [abstract]. Clin Res 1987;35:475A. Knjige i druge monografije: *Jedan ili više autora Hisen IIN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5th cd. Ne\v Vork: Harperand Rovv; 1974.

*Poglavlje u knjizi Weinstein L, Shwartz MN. Pathologic properties of invading microorganisms. In: Soderman WA Jr. Soderman WA. eds. Pathologic phvsiologv: mechanisms of disease. Philadelphia: Saunders: 1974. p. 457-72. *Rad u Zborniku radova Harley N11. Comparing radon daughtcr dosimetric and risk models. In: Gammage RB, Кпуе SV, eds. Indoor air and human heallh. Proccedings of the Seventh Life Sciences Symposium: 1984 Oct 29-31: Knoxville (TN). Chelsea (MI): Leuis: 1985. p. 69-78.

Elektronski materijal: *Članak u časopisu u elektronskoj formi Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Lmerg Infect Dis [serial online] 1995 .lan-Mar [cited 1996 Jun 5]:I(1):[24 screensl. Availablc from: URI.:http://w\v\\.cdc.gov/ ncidod/EID/eid.htm. *Monografije u elektronskoj formi CDL slinical dermatology illustrated [monograph on CD- ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CM HA Multimedia Group. producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA:1995. * Kompjuterski dokument (Jile) Hemodvnamics III: the ups and douns of hemodvnamics [computer program]. Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational Svstems; 1993.

4. Dodatne obaveze – Ukoliko rad bude prihvaćen za štampu, autori su dužni da, po uputstvu Redakcije, izvrše sve ispravke i unesu dopune u tekst, te da dostave takvu konačnu, korigovanu verziju svog rada sa nazivom dokumenta („file“) i programa u kojem je sačinjen rukopis na email adresu uredništva i redakcije inspirium.uinars@gmail.com. Tekst je potrebno pisati u kontinuitetu, ne vršiti nikakve modifikacije veličine ili vrste slova i rasporeda reči. Jedino pasuse treba odvajati komandom „Enter“. Na isti način kucati i tabele, s tim što se kolone međusobno odvajaju pomoću komande za tabulator (obično „Tab“), a redovi komandom „Enter“.

Uredništvo zadržava pravo da sve radove koji nisu u skladu sa pravilom odbaci ili vrati na doradu autoru.

AUTORSKA IZJAVA – Nakon pristizanja Vašeg rada, uredništvo će na Vašu email adresu poslati obrazac za AUTORSKU IZJAVU koju ste u obavezi popuniti, potpisati i orginalnu verziju proslediti na fax ili adresu UINARS. Autorska izjava odnosi se na sledeće: Svojim potpisom potvrđujem da sam stvarni autor navedenog dela, te da su svi sadržaji koji nisu original mog autorskog dela ispravno citirani. Potvrđujem i prihvatam da se sadržaj mog dela u potpunosti i/ili u delovima bez promene sadržaja objavi u časopisu UINARS „INSPIRIUM“. Svojim potpisom preuzimam punu moralnu i materijalnu odgovornost za kompletni sadržaj navedenog dela (tekst, slike, tabele, grafikoni, informacije itd). Na istom obrascu predviđen je prostor za potpis autora i svih kooautora stručnog rada koji su u obavezi svojeručno potpisati.

NAPOMENA. Uređivanje naučno-stručnih sadržaja časopisa je potpuno nezavisno. Odgovornost za tačnost prezentovanih informacija i originalnost autorskih sadržaja u sopstvenim radovima snose sami autori. Sva autorska prava publikovanih sadržaja preuzima izdavač časopisa. Uz citiranje izvora, dozvoljeno je nekomercijalno korišćenje publikovanih sadržaja na fer način u naučno – stručne svrhe i to: edukacije, istraživanja, kritike i pregleda. Izdavač, uredništvo i saradnici naučno – stručnog časopisa INSPIRIUM odriču se svake odgovornosti za bilo kakvu štetu koja može da nastane korišćenjem bilo koje informacije publikovane u časopisu.

Nakon obrade, prihvatanja i recenzije Vašeg Stručnog rada UINARS dostavlja Vaš rad na klasifikovanje stručne oblasti po sistemu UDK broja koji se štampa na početnoj strani stručnog rada, iznad naslova. Nakon toga Vaš stručni rad UINARS

dostavlja Zdravstvenom savetu Srbije i Komori MSZT Srbije za akreditaciju

. Konkurs za prijem Vaših stručnih radova za časopis UINARS „INSPIRIUM“ traje u toku cele godine. Ukoliko planirate da Vaš stručni rad objavite u časopisu „INSPIRIUM“ u obavezi ste da nameru najavite na email insiprium.uinars@gmail.com dva meseca pre izlaska narednog broja kako bi Uredništvo kreiralo sadržaj časopisa u celosti. U slučaju da pošaljete Vaš stručni rad bez najave on će biti štampan u nekom od narednih brojeve kada se za to ukaže prostor, jer se sadržajne celine časopisa kreiraju kroz najave. Ukoliko Vam je potrebna konsultacija u vezi sa objavom Vašeg stručnog rada, slobodno kontaktirajte uredništvo i redakciju časopisa na email insipirium.uinars@gmail.com.

Tekst prema upustvima navedenim u časopisu Medicinski preg

Svaki naučni i stručni rad ocenjuju minimum dva recenzenta. Recenzentima se ne otkriva identitet autora i obratno, izuzev onda kada obe strane izraze spremnost na neposrednu komunikaciju.

Na osnovu Pravilnika o bližim uslovima za sprovođenje kontinuirane edukacije za zdravstvene radnike i zdravstvene saradnike član 9. D) Publikacije Precizirano je da se u svakom pojedinačnom slučaju vrši bodovanje autorstva odnosno

uredništva, o čemu se izdaje potvrda. Članak objavljen u neindeksiranim stranim i domaćim publikacijama boduje se na sledeći način: PRVI AUTOR – 6 bodova, PRVIH 6 KOAUTORA – po 1 bod, OSTALI KOAUTORI – 0,5 bodova BODOVI SE DODELJUJU.

OBJAVA STRUČNOG RADA U NAUČNO STRUČNOM ČASOPISU „Inspisrium“ JE BESPLATNA, A IZDAVANJE POTVRDE SA LICENCNIM BODOVIMA ZA AUTORE KOJI NISU ČLANOVI UINARS JE 3000RSD.

Stra

na

28

ZAUSTAVI SEPSU – SPASI ŽIVOT

S E P S A

SPREČI je. PREPOZNAJ je. LEČI je – POBEDI je! PRIPREMILE: Gordana Dragošev, Biljana Savić, Dunja Majstorović, Sofija Alijević

SMERNICE ZA MEDICINSKE SESTRE I ZDRAVSTVENE TEHNIČARE

2014.