insomnio,ansiedad y depresion en el paciente con cancer

INTRODUCCIN

Apesar de los estudios realizados duran-te las dos ltimas dcadas sobre la prevalen-cia de los trastornos mentales en los pacien-tes oncolgicos, es de todos conocida la difi-cultad que entraa el realizar un diagnsti-co psicopatolgico en el paciente concncer, debido a la convergencia de snto-mas psicolgicos y somticos que dificultanel diagnstico diferencial, y debido a la pro-pia naturaleza de la enfermedad neoplsicaque es generadora de un malestar emocio-nal (distress) que puede oscilar entre una

reaccin normal ante la enfermedad hasta lapresencia de un conjunto de signos y snto-mas que requieran una intervencin espec-fica desde el campo de la salud mental. Lostrastornos del sueo pueden afectar seria-mente al bienestar fsico y mental as comoa la calidad de vida del paciente, y ms pro-nunciado es en aquellos pacientes conenfermedades que amenazan la vida, comoel cncer(1). El 25-50% de los pacientes concncer avanzado presentan morbilidad psi-quitrica mantenida principalmente en for-ma de trastornos de ansiedad y depresivos.Muchos de estos cuadros suelen ser ignora-dos, minusvalorados o aceptados por losprofesionales, que los consideran compren-sibles dada la situacin del enfermo(2).

En un estudio sobre los trastornos delsueo en pacientes oncolgicos, Davidsonet al. (4) refieren que, aquellos que se queja-

INSOMNIO, ANSIEDAD Y DEPRESIN EN EL PACIENTE ONCOLGICO

Jorge Mat, Mara F. Hollenstein y Francisco L. GilUnidad de Psico-Oncologa. Institut Ctala DOncologa.

PSICOONCOLOGA. Vol. 1, Nms. 2-3, 2004, pp. 211-230

Correspondencia:

Jorge Mat MndezAvda. Gran Va, s/n. Km. 2,7.08907 LHospitalet, Barcelona.E-mail: [email protected]

Resumen

La presencia de trastornos psicopatolgi-cos en el paciente oncolgico ha sido amplia-mente documentada. A pesar de su frecuencia,la identificacin de estos trastornos es insufi-ciente debido a diferentes motivos, como: a) laconfluencia de sintomatologa somtica y ps-quica, b) considerar como normal la presenciade ansiedad, depresin o insomnio en elpaciente con cncer, c) la falta de formacinde los sanitarios en la deteccin de trastornospsiquitricos, o que stos puedan ser secunda-rios a la propia enfermedad y a los tratamien-tos oncolgicos.

El presente trabajo aborda el insomnio, laansiedad y la depresin por ser trastornos de losms frecuentes en el paciente con cncer y porsu incidencia en su bienestar, asimismo presen-tamos pautas para la deteccin y el manejo dedichos trastornos, tanto desde una perspectivafarmacolgica como no farmacolgica.

Palabras clave: insomnio, ansiedad, depre-sin, DSM-IV, cncer.

Abstract

The presence of psychiatric disorders in thecancer patient has been well documented. Inspite of their frequency, the identification ofthese disorders remains insufficient. There arevarious reasons for this, such as: a) the minglingof somatic and psychological symptomatology;b) believing that the presence of anxiety, depres-sion, or insomnia is normal among patients withcancer; c) the lack of training of medical per-sonnel in the detection of psychiatric disorders;or d) viewing these disorders as secondary to theillness itself and to the oncological treatments.

This research paper deals with insomnia,anxiety, and depression among cancer patients,as being the disorders with the highest inciden-ce among them and with the greatest impact ontheir well-being. We present guidelines for thedetection of these disorders, as well as theirpharmacological and non-pharmacological treatment.

Key words: insomnia, anxiety, depression,DSM-IV, cancer.

ron de insomnio tambin presentaron peorsalud fsica y mental, dificultad para la con-centracin y para el afrontamiento delestrs. Dormir es una actitud conductual yfisiolgica necesaria para la salud y el bien-estar. Un sueo de baja calidad puede inter-ferir la funcin inmunitaria, alterar las res-puestas hacia el estrs as como la actividadde la vida cotidiana y la calidad de vida(4).

Es indispensable que los profesionalesdedicados a la Psico-Oncologa dispongandel conocimiento y de los instrumentos nece-sarios para diferenciar los trastornos psicopa-tolgicos de los trastornos mentales debidosa la enfermedad mdica (incluyendo los tra-tamientos mdicos y/o oncolgicos).

La presencia de alteraciones psicopato-lgicas o trastornos mentales en pacientescon cncer ha sido extensamente docu-mentada a lo largo de las dos ltimas dca-das. Cabe resaltar el estudio multicntricollevado a cabo por Derogatis y colaborado-res(5), (PSYCOG, Psychosocial Collaborati-ve Oncology Group) sobre una muestra de215 pacientes oncolgicos, en el cual sedetermin que si bien el 53% presentabanbuena adaptacin al diagnstico de cncer,el 47% de los pacientes mostraban sntomascompatibles con un diagnstico de trastor-no psiquitrico segn el DSM-III. De stos,el 32% presentaba un trastorno adaptativocon ansiedad o estado de nimo deprimido;6% manifestaban un trastorno depresivomayor; 4% un trastorno mental orgnico;

3% un trastorno de la personalidad y 2% untrastorno de ansiedad (ver tabla 1).

En el presente trabajo se abordar elinsomnio, los trastornos de ansiedad y depre-sin en el paciente oncolgico por su eleva-da frecuencia en este tipo de poblacin.

INSOMNIO EN EL PACIENTEONCOLGICO

El insomnio es el trastorno del sueoms frecuente y de mayor prevalencia conconsecuencias negativas sobre la actividadcotidiana y la calidad de vida del paciente,por lo que una valoracin y un tratamientotemprano son prioritarios.

La dificultad para dormir satisfactoria-mente durante la noche es uno de los snto-mas ms prevalentes en los pacientes concncer y aunque son muchas las causas quepueden alterar el descanso nocturno, pode-mos destacar la ansiedad asociada a la pro-pia enfermedad y a los efectos secundariosde los tratamientos recibidos.

Comparado con otros problemas quelos pacientes con cncer sufren, tales comonuseas, dolor y depresin, el insomnio noha recibido mucha atencin, a pesar de seruno de los sntomas ms comunes y quegenera mayor distress en los pacientesoncolgicos, afectando al 40-60% de losenfermos segn varios autores(6).

Uno de los principales deseos de las per-sonas al final de la vida es sentirse conforta-

212 Jorge Mat et al.

Categora diagnstica Casos (%)

T. Adapt. activo (ansiedad o nimo deprimido). ........................................................68 (32)

Depresin mayor ........................................................................................................13 (6)

Trastorno Mental orgnico ............................................................................................8 (4)

Trastorno de la personalidad..........................................................................................7 (3)

Trastorno de ansiedad....................................................................................................4 (2)

Total casos psiquitricos ..........................................................................................101 (47)

Total Casos no psiquitricos ....................................................................................114 (53)

Tabla 1. Prevalencia de trastorno psiquitrico en pacientes oncolgicos(5)

bles y libres de sntomas(7). Mientras que larelacin entre fatiga y cncer es bien cono-cida, a penas se conoce cmo sta empeo-ra el sueo. Algunos autores observan queun sueo de baja calidad puede ser uno delos factores ms importantes en la relacinentre el cncer y la fatiga como lo son la ane-mia y los trastornos metablicos(8).

La deprivacin del sueo puede afectarfsicamente con un aumento de fatiga,mayor intolerancia al dolor y depresin delsistema inmune, as como a nivel emocio-nal con aumento de irritabilidad, depresiny anhedonia(9).

Definicin

Dificultad para conciliar (dificultad endormirse o insomnio de conciliacin) omantener el sueo (frecuentes despertaresdurante la noche y/o despertar temprano oinsomnio de mantenimiento). Adems, stepuede ser transitorio (das de duracin), deduracin corta (1 a 3 semanas) o duracinlarga (ms de 3 semanas. Sueo no repara-dor define aquella queja habitual y subjeti-va del paciente cuando el insomnio no hafacilitado el descanso nocturno. Existen evi-dencias que indican cmo los pacientesoncolgicos presentan ms trastornos delsueo que las personas sanas, tanto en ladificultad para conciliar como para mante-ner el sueo(10).

Frecuencia

Un 50% o ms de los pacientes onco-lgicos presentan trastornos del sueo yentre el 30% y 50% de los pacientes recindiagnosticados de cncer refieren dificulta-des para dormir(8). En comparacin conotros tipos de cncer, el de mama se asociacon mayores niveles de insomnio con unaprevalencia entre el 38% y 61%(3, 4, 11). Eneste sentido, contribuyen los sntomas vaso-motores de la menopausia, como sensacinde calor intenso, sudoracin, palpitaciones,dolor de cabeza, afecto negativo y en espe-cial los sofocos, referidos por el 40-70% de

las supervivientes de cncer de mama, msfrecuentes y ms severos que en mujeressanas de la misma edad(12).

Poco se sabe de la calidad del sueo enlos pacientes con cncer, pero parece queel distress emocional y fsico s se relacionacon los problemas para dormir, siendo stosuno de los principales sntomas en este tipode pacientes(13-14). Savard y Morin(3), afirmanque ms del 50% de los pacientes oncol-gicos presentan problemas de sueo queperduran en el tiempo aos despus de fina-lizar el tratamiento, siendo un problemacrnico para los pacientes y la familia.

En un estudio sobre 982 pacientesDavidson y colaboradores demostraron queaquellos que manifestaron insomnio (300),atribuyeron el mismo a los pensamientos(52%), dolor o disconfort (45%), aspectosacerca de la salud (38,7%), aspectos rela-cionados con la familia y los amigos (33%),diagnstico de cncer (32%), efectos fsicosde la enfermedad (27,7%), aspectos econ-micos (22,7%) y el 7% no supieron a quatribuirlo(10).

Conocer la naturaleza y la prevalenciade los trastornos del sueo en el pacienteoncolgico es esencial para el manejo totalde los sntomas ya que muchos de ellos pue-den tratarse efectivamente(10). Los pacientesoncolgicos necesitan ser atendidos pararevertir el insomnio crnico y/o prevenirlo;la intervencin psicolgica se ha mostradoefectiva para tratar algunos aspectos delinsomnio(15).

Causas

La etiologa de los trastornos del sueoen el paciente oncolgico es multidimen-sional por naturaleza. Existen factores quepredisponen, precipitan y mantienen lostrastornos del sueo, tal como indicanSavard y Morin(3)

Factores que predisponen: el gne-ro, la edad y una historia previa detrastornos del sueo, siendo mayor laprevalencia de insomnio en mujeresy en personas de edad avanzada.

Insomnio, ansiedad y depresin en el paciente oncolgico 213

Factores que precipitan: incluye noslo el tipo y estadio del cncer sino,tambin, el dolor y los efectos secun-darios de los tratamientos, como lasnuseas y vmitos, disnea, frecuen-cia urinaria. La propia hospitaliza-cin y un contexto inusual para dor-mir tambin pueden alterar el des-canso nocturno.

Factores que mantienen: incluye noslo una pobre higiene del sueo sino,tambin, una deficiente nutricin,vida sedentaria, fumar, deprivacinalcohlica y consumo de cafena.

En general el insomnio en el pacientecon cncer puede ser secundario a factoresfsicos y psicolgicos (segn el modelo bio-psico-socio-espiritual) (ver tabla 2):


Sntoma

Dificultad de conciliacin

Dificultad de mantenimiento

2rio a alteraciones psicolgicaso ambientales

Ansiedad** Ansiedad tensional, muscu-

lar Trastorno del ritmo circadia-

no del sueo Miedo a dormir, perder el

control y morir en la noche Crisis existencial

Depresin** Trastorno del ritmo circadia-

no Cambios ambientales (exce-

so de luz, exceso de ruido,etc.)

Trastorno por estrs postrau-mtico

Esquizofrenia Envejecimiento Crisis existencial Parasomnias

2rio a patologa mdica

Dolor* Lesin del SNC Efectos directos de sustancias

(como el alcohol) Efectos directos de la absti-

nencia de sustancias (comoel alcohol).

Relacionado con frmacos(estimulantes, abstinencia dedepresores, corticoides, diu-rticos, cafena, simpticomimticos, citostticos)

Alteraciones endocrinas ymetablicas (sndromes para-neoplsicos, disfuncin tiroi-dea, etc.)

Hipoxia Poliaquiuria Incontinencia Fiebre Prurito Sndrome de apnea del sueo Mioclonias nocturnas y sn-

drome de las piernas inquie-tas

Dieta

Tabla 2. Causas de insomnio en el paciente oncolgico(16)

* El Dolor es uno de los factores fsicos de riesgo ms importantes en los trastornos del sueo (hasta un 60%de pacientes con dolor presentan algn tipo de trastorno del sueo).

** La Ansiedad y Depresin son unos de los factores psicolgicos de riesgo ms importantes en los trastornosdel sueo (hasta un 63 % de pacientes con ansiedad presentan insomnio y hasta un 90% de los pacientescon depresin presentan algn tipo de trastorno del sueo).

Mat J, Gil F, Hollenstein MF, Porta J, 2004.

Diagnstico diferencial

Atendiendo a los criterios diagnsticosDSM-IV(17):

1. Los trastornos primarios del sueoson aquellos que no tienen comoetiologa ninguno de los siguientestrastornos: otra enfermedad mental,una enfermedad mdica o una sus-tancia. Estos trastornos del sueoaparecen presumiblemente comoconsecuencia de alteraciones end-genas en los mecanismos del ciclosueo-vigilia, que a menudo se venagravadas por factores de condicio-namiento. A su vez, estos trastornosse subdividen en disomnias (carac-terizadas por trastornos de la canti-dad, calidad y horario del sueo, Ej.Insomnio primario* ) y en parasom-nias (caracterizadas por aconteci-mientos o conductas anormales aso-ciadas al sueo, a sus fases especfi-cas o a los momentos de transicinsueo- vigilia).

*(La alteracin no es debida a losefectos fisiolgicos directos desustancia (p. Ej., drogas, frmacos)o de una enfermedad mdica).

2. El insomnio que se debe a los efec-tos fisiolgicos directos de una sus-tancia debe ser diagnosticado comotrastorno del sueo inducido porsustancias, tipo insomnio. La carac-terstica esencial de este trastorno esla presencia de alteraciones promi-nentes del sueo de suficiente gra-vedad como para merecer una aten-cin clnica independiente. Tipoinsomnio. Este subtipo hace referen-cia a motivos de consulta que insis-ten de modo especial en la dificul-tad para conciliar o mantener el sue-o, o en la sensacin al despertarsede sueo no reparador.

3. Trastorno del sueo debido a enfer-medad mdica, tipo insomnio. Lacaracterstica esencial de este tras-torno es la presencia de alteracionesprominentes del sueo que revisten

la suficiente gravedad como paramerecer una atencin clnica inde-pendiente y que se consideransecundarias a los efectos fisiolgicosdirectos de una enfermedad mdica.Tipo insomnio. Este subtipo se refie-re a motivos de consulta que hacenespecial hincapi en la dificultadpara conciliar o mantener el sueo,o en la sensacin al despertarse desueo no reparador.

Cabe destacar, por tanto, que en el con-texto de pacientes oncolgicos en general ycon enfermedad avanzada y terminal enparticular, la etiologa del insomnio serdifcil de especificar y de origen multicau-sal (por enfermedad y/o inducido por sus-tancias) aunque en una primera valoracin,tambin sera necesario tener en cuenta laexistencia de antecedentes de trastornosprimarios del sueo que facilite el aborda-miento teraputico adecuado.

Tratamiento

Incluye la combinacin de medidasfarmacolgicas y no farmacolgicas, comola psicoterapia (tcnica del control de est-mulos, relajacin, tcnicas de control cog-nitivo). Cabe destacar la actitud bsica atener ante el paciente insomne: conocer lascausas principales del mismo, tratndoloprecoz y adecuadamente, en prevencin desu cronicidad y deterioro de la calidad devida del paciente y familia.

Estas dos aproximaciones pueden serconsideradas individual o conjuntamente,aunque hay que destacar inicialmente eluso de medidas conductuales o no farma-colgicas porque la farmacoterapia puedegenerar problemas de habituacin, efectossecundarios y abstinencia(18). Los tratamien-tos del insomnio que se han verificado efec-tivos en individuos sanos, se plantean asi-mismo como posibles alternativas para laspacientes con cncer. Algunos de los trata-mientos disponibles, como las benzodiace-pinas, que en realidad son psicofrmacoscontra la ansiedad, conllevan riesgos de


dependencia si se utilizan durante un tiem-po bastante largo, las personas puedenexperimentar sntomas de abstinencia seve-ros (nerviosismo, dolores de cabeza, tem-blores) y otros efectos secundarios, poten-cialmente peligrosos, tales como ataquesepilpticos.

La terapia farmacolgica podra ser apro-piada para una demanda inmediata, mien-tras que la intervencin no farmacolgicacomo el entrenamiento en relajacin, sueleser mejor tolerada por el paciente, y facilitarla reduccin del distress asociado al insom-nio precipitado por el propio diagnstico decncer y el tratamiento oncolgico(19).

Cuando los trastornos del sueo se man-tienen una vez han cesado los tratamientosoncolgicos, deberan evaluarse los factoresque mantienen estos trastornos, como lahigiene del sueo y los hbitos de vida, abor-dables desde una perspectiva cognitiva-con-ductual(19). Algunos estudios han demostradola eficacia a largo plazo de este tipo de psi-coterapia para el insomnio, confirmado porla satisfaccin referida por los pacientes(20). Elentrenamiento en relajacin es uno de loscomponentes ms efectivos en la psicotera-pia cognitivo-conductual para los problemasde sueo en los pacientes oncolgicos, sien-do efectiva ms all de los tres meses desdela intervencin(21).

1. Medidas No farmacolgicas (higienedel sueo):

Siempre que sea posible: aumentar laactividad diaria, evitar la estimulacinambiental excesiva (luz, ruidos, calor, etc.)y facilitar un ambiente agradable (tempera-tura, luz, msica, ventilacin, etc.), suspen-der sustancias estimulantes del SNC (cafe-na, nicotina, alcohol, etc.), evitar siestasdiurnas en prevencin de la inversin delritmo sueo/vigilia, eliminar estmulos noc-turnos, evitar ingesta excesiva de alimentosantes de dormir, practicar rutinas relajantesantes de acostarse (relajacin, etc.), mante-ner patrones regulares de sueo y evitar lastareas asistenciales nocturnas que puedaninterrumpir el sueo.

Otras medidas no farmacolgicas inclui-rn un abordamiento psicoteraputico, adestacar tcnicas especficas para el manejodel insomnio, (compartidas en gran medidacon en el tratamiento de la ansiedad):

Respiracin profunda y diafragmtica. Relajacin muscular progresiva e

imaginera guiada. Tcnicas distractoras. Facilitar la expresin emocional con

atencin especial a las preocupacio-nes y miedos asociados a su situa-cin (Ej. miedo a la muerte).

Ventilacin emocional. Meditacin.

2. Medidas farmacolgicas(16):

Actualmente, los frmacos ms emplea-dos en el manejo del insomnio son las ben-zodiacepinas e imidazopiridinas (ver tabla 3).Otros frmacos potencialmente tiles comolos barbitricos slo estaran indicados en cir-cunstancias muy especiales ya que su margende seguridad es limitado. En los casos deinsomnio asociado a un estado depresivo, losantidepresivos con un perfil ms sedante pue-den ser tiles como medicacin nica.

La eleccin de una u otra benzodiace-pina depende de factores farmacocinticos,tales como su rapidez de absorcin, vidamedia de eliminacin o la existencia demetabolitos activos que pueden producirproblemas a largo plazo. As pues, el diaze-pam que tiene una absorcin rpida, unavida media larga y con metabolitos activos,puede ser til para tratamientos cortos ocuando se precisa una accin ansiolticaprolongada, pero en pacientes ancianos yfrgiles la tendencia a la acumulacin sue-le ser evidente a los pocos das de su admi-nistracin con la aparicin de somnolenciay torpor durante el da.

En general, para el manejo del insom-nio de conciliacin se prefiere un frmacode vida media corta media y sin metaboli-tos activos: zolpidem o lorazepam.

En el insomnio de mantenimiento es pre-ferible frmacos con una vida media, media-larga: lorazepam, flunitrazepam, diazepam.


Cuando al insomnio se asocia ansiedadla eleccin depender del cuadro clnico, siel predominio es la ansiedad o el insomnio.Pueden ser tiles el alprazolam y diazepam.En aquellos pacientes que presentan ansie-dad e insomnio con dificultades con la inges-ta o que por otras razones precisen de una va

parenteral, puede considerarse el uso demidazolam en ICSC o ICEV a doble veloci-dad; una dosis ansioltica durante el da (dosisinicial: 0,5 mg/h) y una dosis hipntica (dosisinicial: 2-3 mg/h) durante la noche. Se reco-mienda administrar un bolus inductor de 2,5-5 mg cuando se inicia la dosis hipntica.


Tabla 3. Benzodiacepinas e Imadazopirinas(16)

Frmaco

Midazolam

Zolpidem

Alprazolam

FlunitrazepamLorazepam

Oxazepam

ClorazepatoDiazepam

Flurazepamclonazepam

Importante Todas las benzodiacepinas poseen un efecto ansioltico, hipntico, relajante muscular y anticonvulsivante

variable y dependiente de la dosis. La supresin brusca puede producir efectos de deprivacin, especialmente tras administraciones prolongadas. Las benzodiacepinas pueden precipitar o empeorar el cuadro de Delirium. Se debe siempre ajustar la dosis segn la respuesta. Las benzodiacepinas deben utilizarse con extremo cuidado en pacientes que retienen carbnico, pudien-

do ser fatal en el sndrome de apnea del sueo y en la miastenia gravis. Eb las encefalopatas pueden producir somnoliencia excesiva y confusin; especialmente en la encefalo-

pata heptica.

Indicacin

InsomnioAnsiedad

Insomnio

Ansiedad

InsomnioAnsiedadInsomnioAnsiedad

AnsiedadAnsiedadInsomnioInsomnioAnsiedad

Dosis inicio

VO 7,5 mgSC 2,5-5 mgICSC 0,5 mg/hEV 2,5-5 mg/h

5-10 mg/VO

0,25-0,50mg/8 h /VO1 mg/VO1 mg/VO

10 mg/VO

5-10mg/12 h/VO5-10mg/12-24h/VO15-30mg/VO0,5mg/8-12h/VO

Vida mediaeliminacin

2,5 hEn ICSC 10 h

2,4 h

12-15 h

16-35 h12-15 h

6-20 h

40 h20-100 h

47-160 h20-60 h

Inicioaccin

Rpida

Rpida

Media

MediaMedia VORpida SL

Lenta

RpidaRpida

RpidaMedia

Comentarios

En dosis nica es entre 2-3 vecesms potente que diazepamEn insuficiencia renal se produceacumulacin

En insuficiencia heptica la vidamedia se alarga a 10 horasEs una imidazopirina, indicadoen apneas del sueo

Indicado crisis de angustia

La comida interfiere su absorcinIndicado en insuficiencia hepticatil en antiemesistil en insuficiencia heptica

Precaucin en administracinprolongada en ancianos

til en crisis de ansiedadAlta potenciaUtilizado en dolor/epilepsia

Metabolitosactivos

S

No

S

SNo

No

SS

SS

Duracin corta

Duracin media

Duracin prolongada

Adaptado de Mat J, Gil F, Hollenstein MF, Porta J, 2004.

ANSIEDAD EN EL PACIENTEONCOLGICO

La ansiedad se considera un estado emo-cional en el que el individuo se siente tenso,nervioso, preocupado o atemorizado de for-ma desagradable y que cursa con sintomato-loga fsica y psquica, apareciendo general-mente asociada a importantes manifestacio-nes somticas. Es una reaccin autnoma delorganismo tras la presentacin de un estmu-lo nocivo o que constituye una amenaza,implicando a nivel fsico un aumento de laactividad del sistema nervioso autnomosimptico. En trminos generales se conside-ra que la ansiedad es adaptativa si es propor-cional a la amenaza, transitoria, solo duramientras persiste el estmulo temido y si faci-lita la puesta en marcha de recursos. Sinembargo, la ansiedad se considera desadap-tativa y por lo tanto problemtica cuando esdesproporcionada a la amenaza, implica unaumento anmalo de la frecuencia, intensi-dad o duracin de los sntomas, se mantieneen el tiempo y si puede tener un origen bio-lgico(22). Dicha distincin resulta difcil deaplicar en el paciente oncolgico debido a lanaturaleza de la amenaza, que por sus carac-tersticas (enfermedad grave, de larga evolu-cin, con mltiples tratamientos y con un pro-nstico incierto) suele ser altamente estresan-te, constante y persistente en el tiempo. Laansiedad incontrolable, duradera y con efec-tos perjudiciales sobre el rendimiento y laadaptacin es la que se considera patolgi-ca(23). Dicha ansiedad patolgica puedeobservarse mediante la presencia de irritabi-lidad, dificultades para conciliar o mantenerel sueo, dificultades de atencin/concentra-cin, aprensin duradera, disminucin delrendimiento intelectual, inquietud, preocu-pacin excesiva y alerta, entre otros muchossntomas y signos posibles.

Consideramos que la ansiedad se puedemanifestar en el momento del diagnstico dela enfermedad neoplsica o de la recidiva,cuando el paciente est esperando el nuevotratamiento, durante el mismo y en los estadiosavanzados o terminales. De hecho, todo elproceso de la enfermedad neoplsica est pla-

gado de miedos, angustia y dudas. Aunquealgunos estudios informan que la ansiedadaumenta conforme empeora la gravedad y elpronstico de la enfermedad, en la clnica dia-ria se observa que los pacientes en estadiosprecoces de la enfermedad o incluso con pro-nsticos favorables, tambin pueden desenca-denar intensas manifestaciones de ansiedad(4,24). Es importante identificar y tratar la ansiedaddebido a su alta prevalencia en el pacienteoncolgico, a su potencial para interferir en lacalidad de vida del paciente y porque puededisminuir su capacidad para tolerar el trata-miento y los efectos secundarios del mismo.

Prevalencia

En la poblacin espaola general se con-sidera que entre el 15 y el 19% de personaspueden sufrir un episodio de ansiedad cadaao, y entre el 25 y el 31% lo pueden pade-cer al menos una vez a lo largo de su vida(25).

La prevalencia de la ansiedad en enfer-medades oncolgicas es diferente segn losinstrumentos de evaluacin que se utiliceny las muestras de localizacin tumoral.

En algunos estudios(26) se considera queel 25% de pacientes diagnosticados de cn-cer manifiestan sntomas de ansiedad (4%)o cumplen criterios de Trastorno adaptativocon ansiedad (21%). En la dcada de los 90,Carroll(27) usando el HADS con diferentespuntos de corte (8 y 11 respectivamente)identific que el 41% de una muestra de930 enfermos de cncer presentaba ansie-dad; dicho porcentaje disminua al 18%cuando se consideraba el punto de cortems elevado. Derogatis y colaboradores(25)utilizando una muestra de 215 de pacientesoncolgicos, encuentran que el 13% depacientes cumple criterios de trastornoadaptativo mixto y un 21% cumple criteriosde trastorno de ansiedad. Paralelamente,Brandenberg(28) encontr la presencia deansiedad clnica en el 28% de pacientescon melanoma evaluados con el HADS y enun 15% en los familiares de dichos pacien-tes que no padecan ninguna enfermedadneoplsica. Stark y colaboradores(29) reali-zan un estudio con el objetivo de estimar la


prevalencia y tipos de trastornos de ansie-dad en el paciente con cncer, con unamuestra de 178 pacientes con linfoma, cn-cer renal, melanoma y discrasia sangunea.Los resultados de dicho estudio indican queel 48% de pacientes refieren al ser pregun-tados subjetivamente suficientes niveles deansiedad para satisfacer criterios diagnsti-cos de trastorno de ansiedad, pero sinembargo dicho porcentaje disminuye al18% cuando se evala dicha sintomatolo-ga siguiendo los criterios de la CIE-10(30).Kissane y colaboradores(31) comparan lamorbilidad psicosocial en pacientes concncer de mama en estadio inicial y cncerde mama metastsico y encuentran que nohay diferencias significativas en ambos gru-pos. En dicho estudio, los resultados indi-can la prevalencia de los trastornos deansiedad en un 8,6% en pacientes con laenfermedad en un estadio inicial y en un6% de mujeres con la enfermedad avanza-da. Asimismo, observan que la fatiga, la pre-sencia de antecedentes de depresin y acti-tudes cognitivas de desesperanza y resigna-

cin se asocian significativamente con ladepresin en ambos grupos. Otros autores,como Vellone et al.(32), comparan los nive-les de ansiedad en el paciente hospitaliza-do o en el domicilio y encuentran que laansiedad y la depresin correlacionan posi-tivamente con el aburrimiento y la falta deestimulacin durante el ingreso, los snto-mas fsicos, la presencia de hijos y los ante-cedentes de depresin y ansiedad. En lospacientes con cncer los sntomas de ansie-dad generalmente coexisten con sntomasdepresivos y los estados mixtos son los msfrecuentes. Se ha de tener presente que esdiferente si la ansiedad es un problemaadaptativo ante la enfermedad de si es algopreexistente. Otros autores(33-34) refieren queel 40% de pacientes con ansiedad tenanantecedentes de ansiedad previa.

Criterios diagnsticos

Los sntomas de ansiedad pueden sersomticos, cognitivos o conductuales (vertabla 4).


Sntomas Somticos

Alteracin del ritmo cardaco Sensacin de ahogo Disnea Opresin torcica Molestias gstricas Nuseas Vmitos Inestabilidad Mareos Cefalea Tensin muscular Parestesias Sudoracin Escalofros Sofocaciones Temblores Cansancio Dolor Prdida de apetito Insomnio Disminucin de la libido

Sntomas cognitivos

Pensamientos negativos, dis-torsionados y recurrentesacerca de la enfermedad, elpronstico y el tratamiento.

Miedos acerca de la muerte yla dependencia de los dems

Sobregeneralizacin Catastrofismo Magnificacin de los aspec-

tos negativos y minimizacinde los positivos

Abstraccin selectiva Indefensin Pensamientos de culpa Desrealizacin Despersonalizacin Miedo a perder el control y

volverse loco

Sntomas conductuales

Aislamiento social Evitacin de los estmulos

temidos (baja adherencia altratamiento, abandono delmismo)

Irritabilidad Mutismo Verborrea Inquietud interna Agitacin psicomotriz Hiperactividad

Tabla 4. Sntomas de la Ansiedad(35)

Adaptado de Hollenstein MF, Mat J, Gil F, 2003

Asimismo, los sntomas de ansiedad pue-den aparecer juntos formando sndromes otrastornos de ansiedad que se han de diagnos-ticar y tratar de forma adecuada (ver tabla 5).

Los trastornos de ansiedad crnicos,como el Trastorno de ansiedad generaliza-da o el Trastorno de pnico pueden verseintensificados ante el diagnstico neoplsi-co o el tratamiento. Las fobias especficascomo la fobia a la sangre/inyecciones o laclaustrofobia pueden interferir con el trata-miento, causando baja adherencia o aban-dono al mismo. En el paciente oncolgicoes frecuente objetivar la presencia de snto-mas y signos de ansiedad que si bien sonsignificativos y generadores de gran males-tar emocional, no llegan a cumplir criteriosdiagnsticos de trastornos especficos.

Etiologa de la ansiedad

En los pacientes oncolgicos se han devalorar las causas de la ansiedad, sobre tododebido al patrn cognitivo asociado al proce-so de la enfermedad. Entre las causas psicol-gicas ms frecuentes de la sintomatologaansigena encontramos la percepcin de cer-

cana de la muerte; el miedo a la evolucin dela enfermedad y las falsas creencias asociadasa la misma; problemas emocionales como laanticipacin del sufrimiento propio y de losallegados, la dificultad para ventilar y expre-sar sentimientos, los temores y preocupacio-nes, la sensacin de prdida de control; pro-blemas sociales de tipo econmico (prdidadel empleo, baja por larga enfermedad e inca-pacidad laboral), familiar, de relacin inter-personal; problemas de ndole espiritual yexistencial, crisis de creencias, necesidad detrascendencia; y problemas del entorno comopueden ser la privacin o el exceso de estimu-lacin, el aburrimiento, la falta de cuidados ola sobreproteccin familiar.

Algunos tumores cerebrales, tumoressecretores de hormonas y los que por su loca-lizacin invaden ncleos de sntesis hormo-nal, estn entre los ms relacionados con lageneracin de alteraciones afectivas y deansiedad(36). La prdida de vitalidad originadapor la deficiencia del estado nutricional gene-rada por los citostticos, as como la mucosi-tis, nuseas, anorexia y vmitos, desencade-nan en los pacientes el temor a no volver arecuperar nunca el estado de salud previo.


Crisis de angustia: aparicin sbita de sntomas de aprensin, miedo pavoroso o terror, acom-paados de sensacin de muerte inminente y sntomas somticos como sensacin de ahogo,palpitaciones, opresin torcica, sensacin de atragantamiento y miedo a volverse loco o per-der el control.

Agorafobia: aparicin de ansiedad o comportamientos de evitacin en lugares o situacionesdonde escapar puede resultar difcil o embarazoso o bien donde sea imposible encontrar ayu-da en caso de que aparezca una crisis de ansiedad.

Fobia especfica: presencia de ansiedad clnicamente significativa como respuesta a la expo-sicin a situaciones o objetos temidos, lo que suele dar lugar a conductas de evitacin.

Fobia social: presencia de ansiedad clnicamente significativa como respuesta a ciertas situa-ciones sociales o actuaciones en pblico.

Trastorno obsesivo-compulsivo: se caracteriza por obsesiones que causan ansiedad y males-tar significativo y/o compulsiones cuyo propsito es neutralizar dicha ansiedad.

Trastorno por estrs postraumtico: reexperimentacin de acontecimientos altamente traum-ticos, sntomas debidos al aumento del arousal y comportamientos de evitacin de los est-mulos relacionados con el trauma.

Trastorno de ansiedad generalizada: presencia de ansiedad y preocupaciones de carcter exce-sivo y persistente durante al menos 6 meses.

Tabla 5. Trastornos de Ansiedad segn el DSM-IV(17)

Factores de riesgo

Datos sociodemogrficos: en lapoblacin general se considera quela ansiedad es ms prevalente en elsexo femenino, en personas jvenesy en bajo nivel socioeconmico.Dicho patrn no se observa en lapoblacin oncolgica.

Ansiedad rasgo premrbida: presen-cia de rasgos ansiosos o anancsticosde la personalidad.

Estadio de la enfermedad: mayoransiedad en estadios avanzados.

Tratamiento oncolgico: la ciruga, laquimioterapia y la radioterapia puedenser inductores de ansiedad. El tipo detratamiento y la respuesta del tumor almismo tienen influencia en los nivelesde ansiedad(37). Algunos estudios enpacientes con cncer de mama mues-tran como la ansiedad aumenta con eldiagnstico, alcanza su nivel ms ele-vado antes de la mastectoma, se man-tiene elevada tras la ciruga y comien-za a descender despus del primer aotras la intervencin quirrgica. La Qui-mioterapia es una de las mayores cau-sas generadoras de malestar emocio-nal, incluyendo la ansiedad por la anti-cipacin de la toxicidad previa al ini-

cio del tratamiento y por la repeticinde nuseas y vmitos durante el mis-mo, llegando a ser sntomas condicio-nados que pueden dificultar la adhe-rencia al tratamiento(38).

Factores orgnicos: trastornos deansiedad debidos a enfermedadmdica o a sustancias.


Es fundamental establecer un adecuadodiagnstico diferencial, evaluando la sinto-matologa ansigena y su etiologa de for-ma detallada. Cabe diferenciar los trastor-nos de ansiedad de la ansiedad debida aenfermedad mdica (dolor no controlado,cambios metablicos, complicacionesmdicas, tumores secretores de hormonas oel Delirium), la ansiedad debida a la medi-cacin (broncodilatadores, beta-adrenrgi-cos usados para los trastornos respiratorioscrnicos, corticoides, dexametasona), laansiedad debida al tratamiento (quimiotera-pia/radioterapia; nuseas y vmitos condi-cionados) y la ansiedad debida al consumode sustancias (antecedentes de consumo dealcohol o benzodiacepinas, delirium tre-mens, sndrome de abstinencia a la nicoti-na) ver tabla 6 y tabla 7.


Condiciones cardiovasculares: angina de pecho, arritmia, enfermedad vascular.

Condiciones endocrinas: hiperadrenalina, hipercalcemia, hipertiroidismo, hipocalcemia,hipotiroidismo

Condiciones metablicas: hipercalcemia, hipertermia, hipoglucemia, hiponatremia, hipoxia

Condiciones neurolgicas: akatisia, encefalopata, vrtigo

Condiciones respiratorias: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neumotrax, ede-ma pulmonar, embolismo pulmonar

Condiciones inmunolgicas: lupus

Tabla 6. Condiciones mdicas asociadas a la ansiedad(39)

Corticoides, Dexametasona, Prednisona, Esteroides, Antiemticos, Broncodilatadores, Beta-adrenrgicos, Sustancias estimulantes, Antidepresivos, Cafena, Abstinencia al alcohol:Delirium Tremens, Abuso de benzodiacepinas o abuso de analgsicos / hipnticos.

Tabla 7. Sustancias asociadas a los trastornos de ansiedad(35)

Adaptado de Hollenstein MF, Mat J, Gil F, 2003

Evaluacin de la ansiedad

Existen actualmente varias escalas paramedir la ansiedad en la poblacin general y msespecficamente en el paciente con cncer(40).

HADS. Hospital Anxiety and DepressionScale(41). Se trata de un autoinforme queconsta de 14 tems, de los cuales 7 midendepresin y 7, ansiedad. El formato de res-puesta es con una escala Likert de 4 gradosde frecuencia. Estudios de validacin conpacientes espaoles encuentran coeficientesalfa de Cronbach en la subescala de ansie-dad de 0,77 y en la de depresin de 0,83. Lacorrelacin test-retest es 0,82 en la subesca-la de ansiedad y 0,80 en la escala de depre-sin. La validez concurrente, utilizandocomo criterio de referencia en ansiedad elcuestionario STAI(42) (Escala de ansiedad esta-do-rasgo) y en depresin el cuestionario SDSde Zung, mostr correlaciones significativas.

POMS. Perfil del estado de nimo(43).Autoinforme compuesto por seis escalas:ansiedad, depresin, hostilidad, activacin,cansancio y desorientacin/confusin.Consta de 58 adjetivos sobre estados afec-tivos, que se deben graduar en intensidadsegn la persona los haya sentido durantelos ltimos siete das.

BSI. Brief Symptom Inventory(44). Inven-tario breve de sntomas que mide el malestaremocional mediante 9 subescalas: ansiedad,depresin, somatizacin, sensibilidad inter-personal, obsesividad, hostilidad, ansiedadfbica, paranoidismo y psicoticismo.

STAI. Inventario de ansiedad estado-rasgo(42), consta de dos subescalas con 20tems cada una: ansiedad estado (circuns-tancial) y ansiedad rasgo (atributo establede la personalidad).

Tratamiento de la ansiedad

El tratamiento de los sntomas y trastor-nos de ansiedad debe ser multimodal einterdisciplinar, englobando medidas far-macolgicas y psicoteraputicas:

1. Medidas farmacolgicas(16): se basanen la administracin de ansiolticos,

especialmente las benzodiacepinas.Los ansiolticos se usan en el enfermooncolgico para tratar los trastornosadaptativos que cursan con ansiedado estado de nimo deprimido, las cri-sis de ansiedad o pnico, en los tras-tornos del sueo y en el tratamientodel sndrome de abstinencia alcohli-ca. Las benzodiacepinas tambin pue-den ser usadas como anticomiciales,preanestsicos o relajantes muscula-res(45). Las benzodiacepinas actandisminuyendo la ansiedad, controlan-do las nuseas y vmitos condiciona-dos a la quimioterapia y favoreciendola conciliacin y el mantenimiento delsueo. Tienen efecto ansioltico, seda-tivo y relajante muscular. Las ms usa-das en el paciente oncolgico son elalprazolam, lorazepam y clonaze-pam. La eleccin de las benzodiace-pinas debe realizarse en funcin de suvida media y su potencia ansioltica. Elefecto secundario ms comn es lasedacin y la somnolencia, as comotambin en personas mayores o conestados somticos comprometidos,puede asociarse a ataxia, disartria,inestabilidad, confusin, dificultadesde concentracin y torpeza. Las ben-zodiacepinas estn contraindicadasen la insuficiencia respiratoria, en elsndrome de apnea del sueo, enmiastenia gravis y en determinadasencefalopatas. En pacientes con Delirium o riesgo deaparicin, es preferible la utilizacinde neurolpticos: haloperidol 2,5-5mg/VO (la mitad por va parenteral)o tioridazina 10-50mg/8-12h/VO.

2. Medidas no farmacolgicas: se basanen la psicoterapia de soporte emocio-nal y las tcnicas cognitivo-conduc-tuales. Es importante que el pacienteaprenda estrategias dirigidas al reco-nocimiento de los sntomas de ansie-dad, la identificacin de la fuente delos mismos y sus posibilidades demodificacin; a modelar el dilogointerno mediante tcnicas cognitivas


de control de pensamientos; fomen-tar la prevencin de respuesta; poten-ciar la atencin selectiva y la distrac-cin; manejar la sintomatologaansigena; favorecer la resolucin deconflictos y reforzar la asertividad.Para ello disponemos de una serie deestrategias teraputicas(46) como sonel entrenamiento en estrategias paramanejar la ansiedad (Respiracinprofunda, Respiracin abdominal,Relajacin muscular progresiva,Relajacin en imaginacin), la expo-sicin gradual a los estmulos temidos(por ejemplo la quimioterapia), laexposicin interoceptiva, las tcnicasde distraccin, el entrenamiento enresolucin de problemas, habilida-des de comunicacin (asertividad),reestructuracin cognitiva, ventila-cin emocional y escucha activa(47).

DEPRESIN EN EL PACIENTEONCOLGICO

El diagnstico de cncer y la evolucin dela propia enfermedad genera frecuentementeun malestar emocional (distress) importante,ya que suele afectar al paciente globalmente,tanto a nivel fsico, como psquico y social.Por ello la adaptacin del paciente a su nue-vo entorno es difcil y genera reaccionesansiosas y depresivas. Aproximadamente un50% de los pacientes oncolgicos presenta-rn algn trastorno psiquitrico a lo largo dela enfermedad; frecuentemente un trastornoadaptativo con nimo depresivo(45). Muchosde estos trastornos no se tratan porque no sondiagnosticados, ya que suelen considerarsereacciones normales a la enfermedad o bienporque se considera que los sntomas obser-vados pueden ser debidos no slo a la propiadepresin sino tambin al cncer y los trata-mientos oncolgicos.

La depresin clnica o trastorno depre-sivo mayor es un trastorno del estado de ni-mo caracterizado por un periodo al menosde 2 semanas de duracin durante el cualhay un estado de nimo deprimido o una

prdida de inters o placer en casi todas lasactividades. La prevalencia de depresinmayor en pacientes con cncer se estimaentre el 5% y el 8%(5-48).

Criterios diagnsticos

El sistema diagnstico ms utilizado es elmanual diagnstico y estadstico de los tras-tornos mentales DSM-IV(17). Este sistema estbasado en el supuesto de que la depresin esun sndrome bien diferenciado y caracteriza-do por un grupo de sntomas, con unos nive-les mnimos de severidad y duracin, y quese halla asociado a un deterioro funcional,laboral y social. La presencia de sntomassomticos, como anorexia, astenia, prdidade peso, insomnio, enlentecimiento psico-motor o prdida de inters sexual, es bsicapara el diagnstico de depresin en pacien-tes sin otra enfermedad, pero sin embargoestos indicadores tienen poca utilidad diag-nstica en los pacientes oncolgicos ya queson comunes a la enfermedad neoplsica ya la depresin(49). Dadas las dificultades dereconocimiento clnico de la depresin enestos pacientes, Endicott(50) propone unaserie de criterios sustitutivos de los sntomassomticos del DSM-IV(17) por sntomas cog-nitivos de tipo afectivo (ver tabla 8).

Factores de riesgo

Junto al evento estresante que suponeun diagnstico de cncer, y los efectos cola-terales de la evolucin de la enfermedad ydel tratamiento, existen otros factores deriesgo que son especficos a las circunstan-cias del paciente oncolgico. De maneraresumida lo exponemos a continuacin:

Sexo: Mayor porcentaje en mujeres(aproximadamente 2 veces ms queen hombres).

Edad: Ms comn en jvenes. Antecedentes de depresin y del

estado de nimo. Antecedentes de consumo de sustan-

cias txicas (alcohol, drogas, etc.). Bajo apoyo social.


Incapacidad fsica o funcional. Presencia de dolor y cansancio. Estar en tratamiento (activo o paliativo). Prdidas recientes Distressexistencial, prdida de significado.


Las enfermedades mdicas que puedenproducir sntomas depresivos las podemos

ver en la tabla 9:


*ESTADO DE NIMO DEPRIMIDO LA MAYOR PARTE DEL DA

*DISMINUCIN ACUSADA DEL INTERS O DE LA CAPACIDAD PARA EL PLACER ENTODAS O CASI TODAS LAS ACTIVIDADES

APARIENCIA DEPRESIVA

AISLAMIENTO SOCIAL O REDUCCIN DE LA EXPRESIN VERBAL

AGITACIN O ENLENTECIMIENTO PSICOMOTOR CASI CADA DIA

MELANCLICO, AUTOCOMPASIN O PESIMISMO

SENTIMIENTOS DE INUTILIDAD O CULPA EXCESIVOS O INAPROPIADOS

BAJA REACTIVIDAD; INCAPAZ DE LEVANTAR EL NIMO

PENSAMIENTOS RECURRENTES DE MUERTE, IDEACIN SUICIDA RECURRENTE SINUN PLAN ESPECFICO O UNA TENTANTIVA DE SUICIDIO O UN PLAN ESPECFICOPARA SUICIDARSE

Tabla 8. Sntomas para el diagnstico de Trastorno Depresivo Mayor segn el DSM IV y sntomas sustitutorios recomendados por Endicott

Nota: Como mnimo, uno de los sntomas marcados con asterisco (*) debe estar presente para poder reali-zar un diagnostico de Trastorno Depresivo Mayor. Asimismo, debe haber una presencia de al menos cincosntomas de los sealados durante un periodo igual o mayor a dos semanas para un diagnstico de Trastor-no Depresivo Mayor.

Trastornosendocrinos

Hipo/hipertiroidismo

Hipoparatiroi-dismo

Diabetesmellitus

Enfermedad de Cushing

Enfermedadde Addison

Trastornosneurolgicos

Enfermedad deParkinson

Enfermedad deHuntingtom

Esclerosis

Alzheimer

Enfermedadescerebrovasculares

Demencia

Trastornosmetablicos

Hipomagnesio

Hipocalcemia/hipercalcemia

Uremia

Enfermedad deWilson

Deficencias decido flico

Anemia

Tipo deneoplasia

Cncer de pncreas

Cncer de pulmn

Tumores delSNC

Linfomas

Leucemias

Enfermedadesinfecciosas

Mononucleosis

Hepatitis

Sfilis

Tuberculosis

VIH

Encefalitis

Virus de Epstein-Barr

Neumona

Otrasenfermedades

Lupus eritematoso

Artritis reumatoide

Hipertensin

Alcoholismo

Tabla 9. Enfermedades probables como causas orgnicas de depresin(51)

Asimismo, existen otras condicionesmdicas que pueden manifestarse asociadasa la presencia de sintomatologa depresivaen el paciente con enfermedad neoplsica:

Dolor no controlado. Disfunciones metablicas: hipercal-

cemia, alteracin del sodio y delpotasio, anemia, dficit de vitaminaB12.

Farmacolgicas: esteroides, interfe-rn, reserpina, barbitricos, propa-nolol, algunos antibiticos, algunosagentes quimioterpicos (vincristina,vinblastina, asparaginasa, metotre-xate intratecal, interleukina, anfote-ricina B., tamoxifeno).

Tratamiento de la depresin

La relacin mdico-paciente es el ele-mento a considerar ms importante en laatencin a pacientes con cncer. Optimizaresta relacin, basada en la veracidad y con-fianza mutua, respeto y sensibilidad, aten-diendo al paciente de una manera global, yrespondiendo a sus necesidades debe sernuestro objetivo. Quizs, ms que en otrocontexto clnico, mantener un seguimientoestrecho del paciente depresivo es demayor importancia.

1. Medidas farmacolgicas(52): Diver-sas generaciones de antidepresivos yotros tratamientos psicofarmacol-gicos se han visto efectivos en el tra-tamiento de la depresin(53). LosInhibidores de la recaptacin de laserotonina (ISRS) son los antidepre-sivos de primera eleccin en elpaciente oncolgico debido a labaja sedacin que producen y a lospocos efectos autonmicos secun-darios; son los frmacos con mejorperfil teraputico. Si en el pacientedeprimido con enfermedad neopl-sica predominan los sntomas deinsomnio, bajo apetito y ansiedadpuede ser de utilidad pautar un anti-depresivo tricclico (amitriptilina) yaque el efecto en dichos sntomas es

inmediato y se puede iniciar el tra-tamiento a bajas dosis. Los psicoes-timulantes (dextroanfetamina, metil-fenidato) se usan en el paciente neo-plsico para disminuir la fatiga,aumentar el sentido de bienestar yestimular el apetito. Adems dichosfrmacos pueden potenciar el efec-to analgsico de los opioides, por loque con frecuencia se utilizan paracontrarrestar el efecto sedante de losmismos (ver tabla 10).

2. Medidas No farmacolgicas: Diver-sos tipos de intervenciones psicol-gicas se han observado eficaces(54): Terapia cognitiva. Terapia conductual. Psicoterapia de orientacin

dinmica. Psicoterapia interpersonal Terapia psicolgica adyuvan-

te(55). Psicoterapia existencial(56-57-58). Psicoterapia grupal de apoyo

expresiva(59). Tcnicas tales como, la hipnote-

rapia, psicoeducacin, tcnicasde relajacin y biofeedback.

La depresin clnica en pacientes concncer se maneja de manera ptima con lacombinacin de psicoterapia de soporte,tcnicas cognitivo-conductuales y medica-cin antidepresiva.

La psicoterapia es ms eficaz cuandolos niveles de depresin no son severos(54).

Los objetivos iniciales del tratamientoson disminuir la recurrencia de la sintoma-tologa depresiva y evitar el riesgo de suici-dio, si bien es cierto en muchos casos slopodremos paliar dichos sntomas y no remi-tirlos completamente.

Conclusiones

El diagnstico de trastorno mental en elpaciente oncolgico tiene una serie decaractersticas que lo diferencian del diag-nstico en la poblacin general. Las carac-tersticas intrnsecas a la enfermedad, tanto



Tabla 10. Antidepresivos(51)

Grupo

Aminas terciariasAmitriptilina

Imipramina

Aminas secundariasNotriptilina

Desipramina

Citalopram

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

Sertralina

Velanfaxina

Mirtazapina

Metilfenidato

Comentarios

Con la Amitriptilina se tiene amplia experienciaen dolor neuroptico

Producen un bloqueo intenso de los receptores colinr-gicos, histamnicos y alfa-adrenrgicos, responsable desus intensos efectos secundarios

Iniciar con 12,5 mg por la noche e incrementardosis cada 3 das, hasta 25-50 mg y observar efectos

Poseen un menor efecto anticolinrgico La Nortriptilina produce, tambin, menor bloqueo

adrenrgico

Iniciar con 12,5 mg por la noche e incrementar dosiscada 3 das, hasta 25-50 mg y observar efectos

En personas mayores no sobrepasar los 40 mg/d

Tiene un potente metabolito activo (norfluoxetina) conuna V 1/2 de eliminacin prxima a las 240 h

Iniciar, en pacientes ancianos, con 5 mg. (se disponeen solucin)

Administrar en dosis nocturna

Tiene efecto sedante. Administrar por la noche

Es el que produce una inhibicin ms potente del cito-cromo P450, con riesgo elevado de interaccionesmedicamentosas

Administrar por la maana en una sola dosis

Es el que produce una menor inhibicin del citocromo P450 Iniciar con 25 mg y escalar dosis en 3 das Administrar por la maana o noche

Debe supervisarse estrechamente su administra-cin enpacientes con antecedentes de cardiopata isqumica,convulsiones y glaucoma

La Venlafaxina puede producir hipertensin arterial,por lo que debe vigilarse este parmetro

No administrar en pacientes con ansiedad asociada Se recomienda no administrar despus de las 14 h por

el riego de insomnio Puede producir o empeorar la anorexia Iniciar: 5-10 mg desayuno y 5 mg comida y aumentar

progresivamente segn respuesta

Dosis

25-125 mg

25-125 mg

25-125 mg

25-125 mg

20-60 mg

10-40 mg

50-300 mg

10-40 mg

50-200 mg

37,5-150 mg

15-45 mg

5-30 mg

ADT (Antidepresivos tricclicos)

IRSS (Inhibidores de la recaptacin de la Serotonina)

Duales (Inhibidores Recaptacin Serotonina-Noradrenalina)

Psicoestimulantes

Adaptado de Gil F, Hollenstein MF, Mat J, Porta J, 2004.

mdicas como psicolgicas, as como losefectos del tratamiento dificultan la realiza-cin del diagnstico psicopatolgico, sien-do necesario determinar la etiologa de lasintomatologa, la causalidad y la conver-gencia de sntomas, por lo que resulta indis-pensable una adecuada realizacin deldiagnstico diferencial.

La anamnesis es bsica para diferenciartanto el tipo de trastorno del estado de ni-mo como sus causas. Las manifestacionesclnicas o sntomas de depresin pueden serprimarios o secundarios a enfermedadesendocrinas, neurolgicas o a frmacos,entre otras. Es fundamental la realizacindel diagnstico diferencial.

Teniendo en cuenta que existen escasosestudios y algunos de ellos contradictorios enrelacin a los trastornos del sueo que pre-sentan los pacientes oncolgicos, es necesa-rio crear medidas breves de cribaje y de fciladministracin para estos trastornos(19).

Los trastornos del sueo son comunes,generan alto disconfort en los pacientes concncer, siendo por ello muy necesario des-arrollar medidas breves de cribado y de fciladministracin que detecten los mismos yde esta manera poder actuar lo antes posi-ble en beneficio de una mejora en el bien-estar del paciente.

Es fundamental la deteccin y el trata-miento de la ansiedad por su elevada pre-valencia en el paciente con cncer, la inter-ferencia en la calidad de vida y su posibleinfluencia en la adherencia al tratamiento.

Es fundamental el diagnstico y trata-miento de la depresin en los pacientesoncolgicos, ya que puede influir negativa-mente en aspectos como la duracin delingreso hospitalario, el autocuidado, elcumplimiento teraputico, la calidad devida y la supervivencia(60).

El diagnstico de depresin clnica esdos o tres veces ms frecuente en pacientescon altos niveles de dolor. Est asociacin esms estrecha en la enfermedad metastsica.

Queda asimismo patente la necesidadde realizar un tratamiento multimodal, queenglobe medidas farmacolgicas y psicote-raputicas, y seguir realizando estudios que

determinen con exactitud la prevalencia delos trastornos del sueo, depresivos y deansiedad presentes en el paciente conenfermedad neoplsica, y los instrumentosde evaluacin especficos aplicables adicha poblacin.

Es necesario seguir formando al perso-nal sanitario asistencial para la deteccintemprana de estos sntomas y de esta mane-ra poder intervenir precozmente desde lasalud mental (psiquiatra y psiclogo clni-co) en beneficio del bienestar del paciente.

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insomnio,ansiedad y depresion en el paciente con cancer

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