innovar la atención de las condiciones crónicas

Innovar la Atención de las Condiciones Crónicas

Propuesta......

Enfoque

Identificación*

Asignación de riesgo*

Proactivo e integrado

Paciente /Cuidador

Rol de la Enfermería

Focalizado la “ESTABILIDAD”

Mejores práctica

Educación Sanitaria

TiC

Evaluación continua

Beneficios

Calidad Vida

Retraso progresión

Control Síntomas

Menor consumo recursos

Eficiente

1. Identificar y asignar riesgo a la población crónica

2. Adecuar cartera de servicios

3. Planificar y coordinar los cuidados en todos los recursos asistenciales, utilizando la metodología de gestión de casos

4. Guías y protocolos específicos de la enfermedad

5. Introducción, impulso y uso de las TiC

6. Evaluar y mejorar la calidad, el coste y el servicio

7. Alinear incentivos, recursos y gestionar alianzas

Líneas

Diagnósticos

20 oños

10 6

• Hospitalizacion

• Urgencias

• Alternativas

Clasificación• CCS

• CCI

Consumos

<12 meses

• Hospitalización

• Alternativas

• Ambulatorio

• UrgenciasFarmacia

“actual”• P. Activos

Perfil Clínico

1. Identificar, y asignar riesgo a la población cronica

ModeloPredicitvo

paci_sip 2001539

desc_cir_ingr (Todas)

CATEGORYDESCRIPTION (Todas)

exitus 0

Valores

desc_mccsl1 desc_sccs Cuenta de CATEGORYDESCRIPTIONPromedio de estancias Promedio de ingresos

Diseases of the digestive system Biliary tract disease 52,0 7,0

Other disorders of stomach and duodenum 76,0 6,5

Endocrine; nutritional; and metabolic diseases and immunity disordersOther nutritional; endocrine; and metabolic disorders 52,0 7,0

Infectious and parasitic diseases Bacterial infection; unspecified site 76,0 6,5

Injury and poisoning Complications of surgical procedures or medical care 76,0 6,5

Crushing injury or internal injury 52,0 7,0

Neoplasms Cancer of bone and connective tissue 80,8 6,4

Maintenance chemotherapy; radiotherapy 76,0 6,5

Secondary malignancies 68,0 6,7

Residual codes; unclassified; all E codes [259. and 260.]E Codes: Adverse effects of medical care 76,0 6,5

Residual codes; unclassified 52,0 7,0

Symptoms; signs; and ill-defined conditions and factors influencing health statusAllergic reactions 52,0 7,0

Lymphadenitis 52,0 7,0

Medical examination/evaluation 100,0 6,0

Nausea and vomiting 52,0 7,0

Other aftercare 52,0 7,0

Total general 69,0 6,6


Perfil Clinico: «SIP 2001539»

Calculo Modelos

31-12-2008

Pacientes

Urgencias 6 meses

Ingresos 6 meses

Consumos Urgencias

Consumos Hospitalización

(no programada)

2008 2009 2010 2011

Medida de fiabilidad

de modelos

Consultas 6 meses

Diagnosticos

Calculo Modelos

31-12-2009

Consumos Urgencias

Consumos Hospitalización

(no programada)

2008 2009 2010 2011

Medida de fiabilidad

de modelos

Consultas 6 meses

Pacientes

Diagnosticos

Urgencias 6 meses

Ingresos 6 meses

Modelo Predicitvo PLS. (consumo no planificado ponerado)


--------Pob Capita *

>14 Años SIN Materno Infantil

219.641100 %

Pob. Capita

Total Población

132.24560,21%

Pob Target **Capita >14 Años

SiN Materno InfantilNo Planificadas

69,69%77.556100 %

17.27622,28%

60.28077,72%

60,46%89.400100 %

24.94227,90%

64.45772,10%

% Estancias Globales

Estancias Consumidas

Totales

Estancias Planificadas

Estancias Urgentes

100 %54.052100 %

-------54.052100%

Pob Capita>14 Años

66,05%81.835100 %

17.50521,39%

64.33078,61%

189.01486,05%

Población target. Consumo estancias hospitalarias

89,67%

83,85%

% Estancias Urgentes

100 %

84,02%

Identifica los pacientes que harán uso

del sistema y los consumos «no

planificados» asociados.

Permite asignar riesgo individual a los

pacientes

Curva ganacia conumo del Modelo Curva ganacia conumo del Modelo (5%)



El Nuevo modelo mejora un 68,26% el

potencial de ahorro frente a CARS

El modelo predictivo de riesgo de

consumo por descompensaciones es

clave para maximizar el resultado de

las intervenciones realizadas

Claves

6,20%

5,7%

1,7%

% Población

9,,00%

25,38%

23,05%

12,28%

Consumo

Relativo Cars

40,41%

38,79%

19,80%

Consumo

Relativo PLS

Modelo

35,26%49,00%

78,50%

77,44%

57,80%

Consumo

Real

84,13%

20,60% 48,04%66,01%97,15%

6

7

9

CARS

5

4

Modelo Predictivo. Comparativa PLS - CARS

CASE MANAGEMENT

DISEASE MANAGEMENT

SELF CARE

HEALTH PROMOTION AND DISEASE PREVENTION

60%

40%

5 %

15%

80%


Diagnósticos

20 oños

10 6

• Hospitalizacion

• Urgencias

• Alternativas

Clasificación• CCS

• CCI

Consumos

<12 meses

• Hospitalización

• Alternativas

• Ambulatorio

• UrgenciasFarmacia

“actual”• P. Activos

Perfil Clínico

NuevosModelos

Atencion

Primaria


CASE MANAGEMENT

DISEASE MANAGEMENT

SELF CARE

HEALTH PROMOTION AND DISEASE PREVENTION

60%

40%

5 %

15%

80%


NSIP NOMBRE APELLIDO1 APELLIDO2 SEXO NSIS NENF PUNTOS CARS CONSULTAS# INGRESOS# ESTANCIAS# POLIFARMACIA

69449 VICENTE SANCHIS GALDON H 2 3 9 9 1 6 9

167517 JOAQUIN BELMONTE MUÑOZ H 2 3 6 7 1 23 4

2708547 SANTIAGO BON PLATERO H 4 4 9 2 1 14 8

2807694 EMILIANA PAZ SANCHEZ LOPEZ M 4 6 7 6 1 1 13

2871415 JOSE MANUEL GUTIERREZ GIMENEZ H 2 2 7 5 1 4 6

2906332 PASCUAL JOSE PEREZ RAUSELL H 4 6 9 8 1 14 6

2909776 FRANCISCO MARTOS PORTA H 1 1 7 6 1 7 6

3122641 RICARDO TERRADO ROYO H 4 4 6 30 1 21 0

3149236 LUIS BENLLOCH IBAÑEZ H 2 2 5 28 1 5 19

3149668 JOSE DURA LOPEZ H 6 9 9 5 1 1 17

3164224 M DOLORES PASCUAL MONTESINOS M 6 8 9 1 1 14 7

3204253 MARIA PEREZ GOMEZ M 3 6 9 2 2 14 13

3215269 JOSE TINEO PAULA H 5 8 9 6 3 12 13

3220081 JULIAN SANZ TERRI H 3 5 9 2 2 20 15

3237663 CARMELO ROMERO FALOMIR H 5 8 9 4 1 5 6

3343126 SATURNINA GARCIA CARRION M 3 3 9 1 1 6 7

4312780 VICENTE NAVARRO GIMENEZ M 6 9 5 1 1 2 15

6629440 MARY ESTELA MOLINA LOPEZ M 2 4 7 3 1 3 8

6814631 VICTOR FERNANDEZ MONGE H 5 9 9 40 3 32 6









Líneas

2. Adecuar Cartera de Servicios

Atencion

Domiciliaria

Atencion

Ambulatoria

Urgencias

Urg

encia

s

Hospitalizaciom

Agudos

Atencion

Ambulatoria

ATENCION ESPECIALIZADA

Equipos de Soporte PCC

Unidad

Agudos

PCC

Unidad

Media y

Larga

Estancia

ATENCION PRIMARIA

Hospital a

D

om

iciio

Enfe

rmera

s E

nla

ce H

ospitala

rio

Enfe

rmera

s d

e G

estión C

om

unitaria

Médic

o d

e A

tenció

n P

rmaria

2. Adecuar Cartera de Servicios

1. Identificar y asignar riesgo a la población crónica.

2. Adecuar cartera de servicios.

3. Planificar y coordinar los cuidados en todos los recursos asistenciales, utilizando la metodología de gestión de casos.

4. Guías y protocolos específicos de la enfermedad.

5. Introducción, impulso y uso de las TiC.

6. Evaluar y mejorar la calidad, el coste y el servicio.


Líneas

09-30-00044-Departamento La Fe- Modelo de crónicos 02-VF4

Página 96 de 142

En resumenModelo de gestión de enfermedades crónicas del departamento La Fe de la Agencia Valenciana de Salud:

Paciente / Cuidador

• Autocuidado• Automonitorización• Telemonitorización• Uso adecuado de los recursos y de la

medicación

Actor

Actividades más importantes

Equipo de Atención Primaria

• Formación e información• Atención domiciliaria y ambulatoria

programada y urgente• Elaboración plan de cuidados con

UHD• Comprobar inclusión en el programa

Gestora de casos

• Formación e información• Seguimiento del paciente• Resolución de dudas del paciente• Coordinación con todos los recursos

asistenciales

Unidad Médica de Corta Estancia

Servicios Especialidad

• Información y formación al paciente• Seguimiento de la evolución del

paciente• Atención en consulta programada

Nivel 3

Autocuidado, Automonitorización. Telemonitorización

• Formación e información• Seguimiento de 6 meses • Resolución de dudas • Coordinación recursos

asistenciales

Nivel 2

Autocuidado, Automonitorización. Telemonitorización

Nivel 1

Hábitos de vida saludables

Nivel 0

Unidad de Hospitalización Domiciliaria

• Formación en domicilio (3 dias) y evaluación inicial del paciente

• Elaborar el plan de cuidados con AP • Medico de enlace• Atencion a domicilio en crisis de PP

• Evaluación del riesgo de PP• Atencion crisis de PP• Soporte a especialistas en la

asistencia de PP• Derivación de pacientes

• Formación e información• Atención domiciliaria y

ambulatoria programada y urgente

• Comprobar inclusión en el programa

• Seguimiento de la evolución del paciente

• Atención en consulta programada

• Medico de enlace• Atención a domicilio en

crsis de PP

• Evaluación del riesgo de PP• Atencion crisis de PP• Soporte a especialistas en

la asistencia de PP• Derivación de pacientes



• Comprobar inclusión en el programa

• Información y formación al paciente

• Atención en consulta programada



DES

CO

MP

EN

SA

CIO

N

–PP – Paciente Pluripatológico

AGC Medica

3. Adecuar Procesos de atención

ESTABILIDAAD

--

EAP

Enfermera GestionComunitaria

Paciente

CuidadorC

. Inc

lusi

onAutomonitorizaciones

Autocuidado

Gestion Casos

Visitas Telefonicas

Atencion Dudas

Coordinacion

Programa Educación Enfermedad

AtencionAmbulatoria

Sin complejidad

AtencionDomiciliaria IB <30

HaD

ServiciosEspecialidad

HospitalizaciónAguda

HospitalizacionCon complejidad

A. Ambulatoria. Complejidad

Hospitalizaciondomiiciliaria

Equipos Soporte

Hos

pita

liza

ción

Sub

agud

a

C. Inc

lusi

on

Enfermera Enlace Hospitalario

A. Medica

Inc

lusi

ón

3. Adecuar Procesos de atención. «Gestión de Casos»



3. Planificar y coordinar los cuidados en todos los recursos asistenciales, utilizando la metodología de gestión de casos.





Líneas

Proceso

Clinico

Integrado

Guia

Practica Clinica

Ruta

Asistencial

4. Guías y protocolos

Proceso

Clinico

Integrado

Guia

Practica Clinica

Ruta

Asistencial


+

ADECUAR PRACTICA

MEJORAR TOMA DECISIONES

Proceso

Clinico

Integrado

Guia

Practica Clinica

Ruta

Asistencial

MEDICO REFERENTE AP

ENFERMERA REFERENTE AP

+







6. Evaluar y mejorar la calidad, el coste y el servicio.**


Líneas


FLUJO DEL PROCESO

TABLET PC – Archos 9

Pulsioxímetro NONIN – GO2

Tensiómetro AND UA-767PBT C – Continua Alliance

Báscula AND - UC 321 PBT C- Continua Alliance

Bluetooth

Bluetooth

Bluetooth

• Dispositivos que soporta:

• Tensiómetro

• Pulsiómetro

• Báscula

• Glucometro

• Termómetro

• Funcionalidades del TABLET-PC

• Plan de cuidados personalizado

• Monitorización

• Medicación

• Cuestionarios

• Educación Específica

• Agenda

Tablet PC - ViewPad

Glucómetro

NOMHADHome es un dispositivo sincronizado con el tablet para funcionar en casa del

paciente. Gestiona la agenda del paciente, la monitorización, actividad física, medicación,

educación y motivación.


http://www.aerztezeitung.de/extras/fotos/?sid=561661&sh=0








Líneas

Nº 657

% Mujeres 40,1%

Edad Media 79,19

% > 75 años 0,75

Nº Sistemas 4,35

Nº Enfermedades 6,74

Enfermedad Cardiaca 0,69

Diabetes 0,34

Enfermedad Pulmonar Obstructiva 0,32

Cancer 0,41

Principios activos 10,46

Promedio CARS 6,51

% CARS ≥4 0,83

% Cuidados Paliativos 59%

Promedio seguimiento (89-128- 188)

Mortalidad (33,8-61,3-79,1)

Mortalidad domicilio 70%

Tabla 1. Caracteristicas Poblacion.

6. Evaluar

Más de 1Menos de 1 1

Urgencias

Estancias 0,54-0,57-0,59

0,77-0,84-0,92

0,43-0,51-0,60

0,29-0,32-0,35

Hazard Ratio antes vs Riesgo RelativoAntes y despues de Gestión de Casos

6. Evaluar

6. Evaluar








Líneas

Agència Valenciana de Salut - Plan Estratégico 2006-2009 Departamento 7Página 1 de 230

Plan Estratégico 2012-2015.Departamento de Salud LA FEPágina 1 de 120

Plan Estratégico 2011-2014.Departamento de Salud LA FEPágina 1 de 30

Impulso Procesos reguladores y

sociales

Desarrollar el potencial humano

Mapa estratégico del Departamento Salud Valencia LA FE

Pro

ceso

s in

tern

os

Recu

rso

sA

gen

tes d

e

inte

rés

Resu

ltad

os

Impulsar el uso y seguridad de las TIC

Alinear las inversiones con la

estrategia

Garantizar servicios de salud que satisfagan a las necesidades y expectativas de la población

Garantizar la sostenibilidad económica del sistema

Implantar un Sistema de Reconocimientos

Gestionar alianzas con agentes clave

Preparar a los profesionales para el

cambio

2220

24 25

Cam

bio

Mejorar la disponibilidad de la

información estratégica

2119

Orientar la organización a la estrategia e impulsar el

cambio organizativo

23Mejorar la implicación y potenciar el trabajo

en equipo

26

BA

Potenciar docencia e

investigación

12

Desarrollo del conocimiento

Promover la salud

Orientar investigación en

línea con la actividad

17

Ordenar la docencia para incrementar su

impacto

18

Dar a conocer el sistema

4

Mejor gestión de residuos y

ruidos

5

Mejorar salud y seguridad

laboral

6

Población y sociedad FinanciadoresPacientes

D. Mejorar la accesibilidad

E. Prestar una asistencia resolutiva

F. Potenciar la personalización

G. Proporcionar atención segura y apropiada

H. Aumentar ingresos

I. Optimizar los costes y mejorar la productividad

A. Mejorar los resultados de salud

B. Generar confianza y seguridad en el sistema

C. Respetar el medio ambiente y la responsabilidad

para con el entorno social

Participar en la vigilancia

epidemiológica

Implicarse en las iniciativas del Plan de

Salud

3

2

Uso adecuado de recursos y procesos optimizados

Adecuar prescripción farmacéutica

16

Impulsar uso racional pruebas

diagnósticas

15

Utilizar eficientemente los

recursos asistenciales

14

Orientarse al paciente

Garantizar fiabilidad de la atención

Potenciar seguridad

clínica

11 Impulsar el uso de las mejores

prácticas

12

Gestionar la innovación

Desarrollar una Cartera de Servicios de vanguardia

13

Impulsar la la Promoción

de laSalud

1

Trasformar la oferta asistencial

10Innovar la atención de las condiciones crónicas

9

Integrar los diferentes

dispositivos asistenciales

Gestionar adecuadamente

la demanda

87

7. Alinear

7. Gestionar alianzas

Innovar la atención de las condiciones crónicas 2008-2011

Propuesta......

Iden

tifi

caci

on

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X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X

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A B F I J K L MC D E G H N O P Q R

7. Alinear

innovar la atención de las condiciones crónicas

Documents