Gua de Referencia Rpida Terapia Inmunosupresora en elTrasplante Renal GPC Gua de Prctica Clnica Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica IMSS-112-08 Terapia inmunosupresora en el trasplante renal Gua de Referencia RpidaZ94 rganos y Tejidos Trasplantados GPC Terapia Inmunosupresora en el Trasplante RenalISBN en trmite DEFINICIN Trasplante:Eslatransferenciadeunrgano,tejidooclulasdeunapartedelcuerpoaotra,odeun individuo a otro y que se integren al organismo. TRATAMIENTO FARMACOLGICOINMUNOSUPRESORES 1.-Uso de Esteroides en Pacientes Sometidos a Trasplante Renal a) Existendiferentesesquemasdeadministracindeesteroides,perobsicamentetodos coinciden en el inicio de Metilprednisolona a dosis de 1g. Intravenosos en bolo en el da 0 al3deefectuadoeltrasplante,finalmentesecontinuaconunadosisdemantenimiento con prednisona a dosis V.O., de 1-2 mg/Kg./da con reduccin de 5 mg cada 4to da hasta alcanzar una dosis diaria de 10 a 15 mg/da, dosis que se mantiene hasta el ao pudiendo reducirse a 7.5 y 5 mg en 24 hrs. b) En caso de no obtener respuesta clnica con el uso de metilprednisolona como: mejora en losvolmenesurinarios,disminucindeldolor,desaparicindefiebreodisminucinde creatinina,debemossuponerquenosencontramosantelaposibilidaddeunrechazo resistente a esteroides, la cual se deber confirmar con biopsia y de ser positivo se iniciar tratamiento con algn tipo de inmunoglobulina. c) En poblacin peditrica trasplantada los expertos mencionan que es recomendable a corto-medianoplazounareduccinyeliminacindelosesteroidesporelriesgodedesarrollar retraso en el crecimiento derivado del tratamiento crnico. 2.-Uso de Azatioprina y Micofenolato en Pacientes Sometidos a Trasplante Renal a) Dosisdeazatioprinaenadultosreceptoresdetrasplantes:dependiendodelrgimen inmunosupresorempleado,elprimerdadetratamientocomoinduccin,puede administrarse va oral una dosis de hasta 5 mg/Kg./da. b) Ladosisdeazatioprinademantenimientovarade1-4mg/Kg./da(usualmente1.5a 2mg/Kg./da) y debe ajustarse de acuerdo con los requerimientos clnicos y a la tolerancia hematolgica, la dosis en nios para trasplantes: 2 mg/Kg./da. La evidencia indica que la terapiaconazatioprinadebemantenerseindefinidamente,debidoalriesgoderechazoal injerto. c) Ladosisdelmicofenolato,habitualesde1.5-3galda,repartidoen23tomas,con niveles plasmticos entre 2-4ng/ml. Convencionalmente en adultos 2g al da. d) Enlosniosladosisdelmicofenolatosecalculaen1200mgpormetrocuadradode superficie corporal. e) Generalmenteelcompuestodemicofenolatoesbientoleradoyfcildetomar, puedeserresponsabledealgunosefectosgastrointestinalesaliniciodeltratamiento,que disminuyen con el ajuste transitorio, no se recomienda su uso durante el embarazo. Terapia inmunosupresora en el trasplante renal Tratamiento FarmacolgicoINMUNOSUPRESORES3.- Tratamiento de Induccin en Pacientes Receptores de Trasplante Renal a) ElDaclizumabesunanticuerpomonoclonalhumanizadoantiCD-25,suvidamediaesde3 semanas.ElBasiliximabesunanticuerpomonoclonalquimrico(murino/humanizado)anti (CD25), con una vida media de 2 semanas, el empleo de ambos lo avalan varios estudios por su accin dosis-beneficio; as como su costo-efectividad. b) La dosis de Daclizumab es de 1mg/Kg. disuelto en 50 ml de solucin fisiolgica glucosada para pasar de 15 a 30 minutos, en el pretrasplante de mximo 24 hrs. previas hasta una hora antes delareperfusinrenal,luegocada14dashastacompletaruntotalde5dosis.Dosdosis,la primerapre-trasplanteylasegundaentreelda7a10,tambinmantienensueficaciay disminuyen el costo de su empleo.c) El Basiliximab, utiliza en dos dosis de 20mg cada una, la primera se administramnimo 4 hrs. en el pre-trasplante disuelto en 50ml de solucin fisiolgica o glucosada para pasar de veinte a treinta minutos, la segunda dosis se aplica de manera semejante al 4 da del postrasplante. d) Alcompararlosanticuerposmonoclonalescontralospoliclonales,notienendiferencias significativas en cuanto a su efectividad en la prevencin del rechazo agudotemprano. 4.-Inhibidores de la Calcineurina a) La ciclosporina A y el Tacrolimus constituyen los dos inhibidores de calcineurina disponibles en el mercado, con un mecanismo de accin comn y con un perfil de seguridad similar. b) La dosis inicial de la Ciclosporina recomendada es de 8-12 mg/Kg./da, dividida en dos tomas por va oral. La dosis para nios y diabticos es mayor 10 a 14 mg/Kg./da. Va oral. La dosis I.V. recomendada es un tercio de la que se utiliza por va oral. En caso de donante vivo se puede iniciar la administracin 1 a 5 das pretrasplante. c) Losnivelessanguneosdeciclosporinarecomendadosparalosprimerostresmesessonentre 250 y 350 ng/ml. Despus de 3 meses los valores sanguneos de ciclosporina oscilan entre 150 y 200 ng/ml. d) La ciclosporina es metabolizada por el sistema enzimtico del citocromo P -450; por lo tanto, medicamentosqueinhibenoinducenestavaenzimtica,puedenaumentarodisminuirlos niveles de esta droga. En los nios se metaboliza ms rpidamente y por esto se necesitan dosis mayores. e) Aumentar la dosis de la droga en el ltimo trimestre del embarazo, debido al metabolismo por el hgado del feto. f) La dosis inicial detacrolimus recomendada vara de 0.1 a 0.3 mg/Kg./da. va oral, dividida en dosdosisdiarias.LadosisIVrecomendadasde0.025a0.075mg/Kg./daeninfusin contina durante 24hrs. En ambos casos el ajuste de la dosis se hace segn las concentraciones sricas. g) Los niveles recomendados para el primer mes pos trasplante son entre 10 y 15 ng/ml. Hasta el tercer mes 10 a 12 ng/ml.Del cuarto a 6 mes entre 8 y 10, del 7 al 12 entre 6 y 10ng/ml. A partir del ao se deben mantener niveles de tacrolimus entre 6 y 8 ng/ml. h) La dosis peditrica debe ajustarse por Kg. de peso y la nica indicacin para no usar tacrolimus como inmunosupresor primario en este grupo de edad, es la presencia de efectos adversos. 5.- Anticuerpos Policlonales Terapia inmunosupresora en el trasplante renal a) Losanticuerpospoliclonales,globulinasantitimocito(AGT)yglobulinaantilinfocito(ATGAM), se encuentran indicados en el tratamiento del rechazo agudo corticorresistente y/o rechazo vascular. b) Laincidenciadelasreaccionesadversas,posterioralaadministracindeanticuerpos policlonalessoncontrolablesymuchospacientespuedencompletarelprotocoloteraputico sin el desarrollo de ms significativos problemas requiriendo nicamente antihistamnicos para liberarse de los sntomas. c) Una mayor incidencia de complicaciones infecciosas se han reportado en muchos estudios con estos anticuerpos policlonales; de particular importancia la infeccin por citalomegalovirus, por loqueseharecomendadolaadministracinrutinariadeganciclovirduranteelperodode tratamiento para disminuir la incidencia d) La dosis de ATGAM es de 10-15 mg/Kg./da y la de AGTde 1-1.5 mg/Kg./da e) Se deben preparar aforndolas en 250 a 500 cc de solucin salina al 0.9%, evitar las soluciones conglucosaoheparina;porquepuedengeneraragregadosdeprotenas,sedeberpasarpor una va central. f) Laprimeradosispasaren6horasylasdosisposterioresen4horas,conpremedicacin30 minutos antes (Hidrocortisona 100 mg IV/DU, paracetamol 500 mg VO/DU, difenhidramina 50 mg IV/DU). El esquema ser de 5 a l4 das dependiendo de la respuesta esperada para revertir el rechazo del injerto. g) Sevigilarestrechamentealpaciente;medianteelmonitoreodeleucocitosyplaquetaspara detectar oportunamente los efectos colaterales, as como la presencia de infecciones agregadas durante el tratamiento. 6.-Conversin de un Calcineurnico a Sirolimus en los Pacientes con Trasplante Renal a) EnlaactualidadexistendospautasgeneralesparaelusodeSirolimus:Conversinycomo inmunosupresordenovo,laprimeraescomoinmunosupresorderelevoparaelretirode Calcineurnicos, la segunda aun sin muchas referencias. b) Laconversinserealizadelasiguientemanera:Eldadelaconversinelpacientetomasu dosis habitual del calcineurnico, esteroide y antimetabolito, cuatro horas despus se realiza la toma de Sirolimus a dosis de impregnacin de 6 mg como dosis nica, el paciente suspende de formadefinitivaelcalcineurnico,yanotomandoladosisdelatarde,aldasiguienteel pacientesolotomarSirolimusadosisde2mg.Consuesteroideysuantimetabolito, ajustndoseposteriormentelasdosisdeSirolimussegnlosnivelessricosqueserealizaran una vez por semana con la finalidad de mantener niveles sricos de entre 8-12 ngs/ml.c) ParalaconversindeuncalcineurnicoaunprotocolodeSirolimus,serprincipalmentepor nefropata crnica. Se considerar a la creatinina srica y a la proteinuria en orina de 24 horas, como herramientas tiles para tomar decisiones teraputicas. d) La biopsia renal determina la conducta a seguir para la conversin a sirolimus Terapia inmunosupresora en el trasplante renal ALGORITMOS Algoritmo1. Terapia inmunosupresora en el trasplante renal Algoritmo 2. Terapia inmunosupresora en el trasplante renal Algoritmo 3. Terapia inmunosupresora en el trasplante renal Algoritmo 4. -RETIRO TEMPRANO DE CALCINEURINICOS A LOS 3 MESES-DATOS CLINICOS DE NEFROPATIA CRONICABIOPSIA RENALDAONEFROLOGICO-BANFF 2,2b valorar 3-ULTIMA TOMA DE CALCINEURINICO 4 HRS DESPUES SIROLIMUS 6 MG D.U.- MANTENIMIENTO CON 2MG CADA 24 HRS-AJUSTAR MICOFENOLATO 1G CADA 24 HRSCONTINUAR CON TERAPIA INMUNOLOGICA ESTABLECIDA-SEGUIMIENTO CONNIVELES SERICOS DE SIROLIMUS 8-12NG/DL-VALORAR RETIRO DE ESTEROIDESFUNCION RENAL ADECUADACONTINUAR TERAPIA CON SIROLIMUSREALIZAR BIOPSIA DEL INJERTORECHAZOAGUDOINICIARTRATAMIENTO DEL RECHAZO AGUDOAJUSTAR DOSIS DEL TRATAMIENTO INMUNOLOGICO, CON MONITOREO DE NIVELES SERICOSSI NONOSISINO123