inmovilización, tps y definición de volúmenes (icru 50-62) phd. sandra guzmán

PhD. Sandra Guzmán C.Físico Médico

Perú

INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN

DE VOLÚMENES EN TELETERAPIA

CURSO PARA MÉDICOS RESIDENTES EN RADIOTERAPIA ONCOSALUD-RADIONCOLOGÌA

AGOSTO 2014

CONTENIDO

INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.

INMOVILIZACIÓN ADQUISICIÓN DE IMAGENES

SISTEMA PLANIFICACIÓN

DELIMITACIÓN DEL BLANCO

DOSIMETRÍA

EVALUACIÓN

SISTEMA DE REGISTRO Y VERIFICACIÓN

EQUIPO DE EQUIPO DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MONITOREO DE MONITOREO DE RESULTADOSRESULTADOS

3-D CRT

1. SISTEMA DE INMOBILIZACIÓN Y POSICIONAMIENTO:1.1 OBJETIVOS DE PRECISION EN LA INMOBILIZACIÓN


Fuentes de incertidumbres



IAEA

Incertidumbres geométricas

Errores sistemáticos

Inexactitudes mecánicas del acelerador linear como por ejemplo tamaños de campo, láseres, calibración de colimador multi-láminas, ángulos de gantry, etc. Debidas a falta de estrictos controles de calidad.

Errores en el posicionamiento del paciente durante la simulación. Inexactitud en el momento de marcar al paciente durante la simulación. Desplazamiento de la posición media del blanco de tratamiento, a causa de movimientos de

órganos durante la adquisición de imágenes de TAC, que dan lugar a errores durante la delineación del tumor y por ende durante la planeación del tratamiento.

Errores en la delineación de tumores debidos a visibilidad, desacuerdos en extensión e interpretación. La variabilidad en el momento de contornear el tumor sobre las imágenes es entonces atribuida a la escogencia de la modalidad y la técnica de adquisición de imágenes (ej. Aplicación de contraste) que es esencial en la delineación del blanco y también a factores debidos al observador.






Errores sistemáticos

Errores aleatorios

Los errores aleatorios se presentan a lo largo de todo el tratamiento, debido variaciones del posicionamiento de la estructura ósea del paciente, respecto del eje del haz de tratamiento y a variaciones en la posición del blanco de tratamiento, respecto de las estructuras óseas (errores de posicionamiento y movimiento del órgano respectivamente).Estas incertidumbres dan como resultado desplazamientos aleatorios de la dosis planeada respecto del blanco de tratamiento durante cada fracción, generando así, una distribución de dosis borrosa y no totalmente debida como lo es la planeada originalmente.




Errores sistemáticos y aleatorios. (a) Errores aleatorios, en donde se aprecia variación de la posición del tumor respecto el haz de tratamiento hacia la izquierda y hacia la derecha (azul) y la dosis resultante (rojo) administrada en forma no uniforme. (b) Errores sistemáticos con un evidente desplazamiento uniforme de la dosis respecto el tumor



Incertidumbres debidas al movimiento del blanco

Relación entre precisión y exactitud



Incertidumbres debidas al posicionamiento




Los errores aleatorios generan una distribución de dosis semejante a una fotografía tomada con una cámara que se mueve.



La posición indicada para el isocentro por los láseres del cuarto de simulación y el cuarto de tratamiento pueden variar debido a falta de controles de calidad.

No uso o uso inadecuado de imágenes de verificación. Por las limitaciones y habilidad para la visualización de imágenes de verificación y corrección de

errores. Posibilidad de que el paciente modifique su posición después de que la imagen de verificación haya

sido adquirida.

Estas desviaciones de la posición del paciente son aleatorias ya que varían cada día durante el transcurso de todo el tratamiento. En general, estos errores son llamados de posicionamiento y se describen en la literatura usando desviaciones estándar




En el momento del tratamiento, la posición en la cual el paciente se encuentra puede ser diferente respecto la planificación, debido a diferentes factores entre los cuales se pueden mencionar los siguientes:

Incertidumbres debidas al movimiento del blanco

El movimiento interno de órganos es relevante durante cada sesión de tratamiento de radioterapia y puede ser ocasionado por diferentes factores que se manejan en mayor o menor medida según sea el caso.



El posicionamiento de los bloques

Debería tenerse en cuenta que estas cifras se dan asumiendo que se utiliza la mejor imagen, planeación y forma del haz. Los beneficios al paciente sólo se consiguen si todo el proceso es de alta calidad.



Un programa integral de GC• Los detalles de tales programas están frecuentemente

resumidos en un “Código de Prácticas” • “Garantía de Calidad en Radioterapia”, ESTRO

Advisory Report, 1995• “Comprehensive GC for Radiation Oncology: Report of

AAPM Radiation Therapy Committee Task Group 40”, 1994

• “Quality Assurance in Radiotherapy”, WHO, 1988




El grado deseado de inmovilidad depende de la proximidad del campo de tratamiento a una estructura sensible, lo que, a la vez, debería influenciar la decisión sobre el tipo de dispositivo usado.

Como guía aproximada, se ofrecen:

Radiocirugía < 1mm

Cabeza y cuello - Linac < 3mm

Cabeza y cuello - Cobalto < 5mm

Tórax ~10 mm

Pelvis ~15 mm


CONTENIDO


BASES (Fijadores)

Generalmente se requiere una base para unir los soportes de cabeza y cuello al dispositivo de fijación. En algunos centros se acostumbra a tener algún medio para fijarlos a la mesa mediante un útil que se enganche en la red de la zona de la mesa hecha a modo de raqueta de tenis (si está disponible).En general, es suficiente que la base tenga una superficie inferior no deslizante y se coloque en la mesa de tratamiento.

1. SISTEMA DE INMOBILIZACIÓN Y POSICIONAMIENTO:1.2 INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO


http://www.lorcamarin.es/productos/radioterapia/sistemas-inmovilizacion/cabeza-hombros/98881.aspx



BASES (Fijadores)



SOPORTES DE CABEZA Y CUELLO

Éstos deberían diseñarse para asegurar la comodidad del paciente. Laselección depende de la posición requerida de la cabeza (supina, prona olateral). Puede necesitarse una cuña o plano inclinado para aumentar laflexión.

Algunas alternativas incluyen:

a) Bolsas de bolusLas bolsas de bolus son simples bolsas de tela de 12 X 25 cm y llenas conarroz o con un material similar equivalente a tejido que se pueden insertarbajo el cuello del paciente mientras la cabeza permanece en posición pronao lateral. Esto es especialmente útil para el tratamiento paliativo de cerebro,usando aplicadores de rayos X profundos (ortovoltaje). El paciente se acomoda en las posiciones laterales izquierda y derecha. Esto asegura lacomodidad del paciente manteniendo una posición con el centro de lacabeza paralelo a la mesa.



b) Soportes de cuello estándar prefabricados

Los soportes pueden adquirirse o fabricarse en juegos de 5 a 6 formas diferentes para lograr diferentes grados de flexión del cuello. Los materiales usados son generalmente capas delgadas de material de baja densidad.



b) Soportes de cuello estándar prefabricados

Los soportes pueden adquirirse o fabricarse en juegos de 5 a 6 formas diferentes para lograr diferentes grados de flexión del cuello. Los materiales usados son generalmente capas delgadas de material de baja densidad.

2. In

mob

iliza

dore

s



c) Poliestireno expandido

Otros métodos especialmente útiles cuando se requiere repetidamente unaposición de la cabeza o posicionamiento de la cabeza y el hombro inusual(lateral), son los compuestos de poliestireno expandido o los sistemas decierre al vacío.



d) Cierre al vacío

El sistema de cierre al vacío es muy eficaz cuando se requiere inmovilización de cabeza y hombros. Resultaría incómodo utilizar este sistema como sustituto de un simple soporte de cuello.



CINTAS SUJETADORAS

Los inmovilizadores más sencillos pueden ser cintas hechas de cinta adhesiva, venda de yeso, termoplástico o "Scotchcast" atadas a la mesa o base. Aunque estas cintas pueden ayudar a inmovilizar al paciente, tienen grandes limitaciones en lo que respecta a obtener una posición reproducible igual ala de la radiografía o la marcada durante las fracciones subsiguientes.



DISPOSITIVOS MECÁNICOS DE FIJACIÓN

Los dispositivos prefabricados presionan la cabeza lateralmente o, de preferencia, sujetan la ceja, boca (bloque de mordida) o barbilla.

Tornillos laterales

Su utilidad para mantener la cabeza inmóvil y estable en una posición aproximadamente vertical durante cada fracción es limitada. No son útiles en cuanto a la reproducibilidad.



Fijación de la línea media

Se trata de variaciones en un brazo o arco que viene del centro de la cabeza que tiene respectivamente:

a) Bloque de ceja: un parche firme para presionar el nasión. Puede estar hecho de material termoplástico o de impresión.



b) Bloque de mordida: un molde hecho de material de impresión dental en el que el paciente muerde. Una alternativa es usar material termoplástico tibio moldeado al morder el paciente en él mismo mientras se enfría.



c) Tornillo de barbilla: un disco superficial que encaja debajo de la barbilla.

Registro de posicionamientoPara lograr tanto la reproducibilidad como la inmovilización, estos dispositivos requieren señales de calibración que indiquen todas las posiciones variables. Estas señales deberían verificarse y registrarse en el cuarto de moldes y luego transferirse a la hoja de tratamiento del paciente.



MÁSCARAS FACIALES

Actualmente existen dos métodos diferentes que permiten obtener los resultados deseados en lo que respecta a la inmovilización en el tratamiento convencional, con cerca de 2 mm de exactitud en el reposicionamiento. En todos los casos deben cortarse el cabello y la barba para obtener el mejoracercamiento a las estructuras óseas y de tejidos blandos.

Máscaras termoplásticas

Las máscaras termoplásticas faciales son ciertamente el mejor método de inmovilización. Las ventajas son la facilidad y rapidez con que se preparan.Un inconveniente es el alto costo por unidad que puede reducirse si se vuelven a usar; lo razonable es generalmente hasta 5 veces.



• Seleccione una hoja de tamaño adecuado y mójela en agua tibia para que se ablande. La temperatura requerida es normalmente de unos 75°C. El vendedor de cada sistema debe dar esta cifra.




Aplique la hoja tibia y seca sobre la cara, sujetándola a la base e indentándola alrededor de la nariz y los ojos. Este procedimiento requiere unos 4 minutos.




• Use cinta adhesiva en la máscara en que se marcará la posición del campo. La cinta debe correr a lo largo de los ejes centrales del campo y ser más larga que el tamaño de campo. Esto permitirá utilizar nuevamentela máscara y facilitará el marcado exacto.

• Evite cortar la máscara a menos que sea esencial.• Después de concluirse el tratamiento de radioterapia, la máscara puede calentarse nuevamente para que vuelva a su forma original y pueda usarse otra vez.




Las máscaras formadas al vacío requieren importantes desembolsos de capital para la adquisición de la maquinaria necesaria y su mantenimiento. El proceso de endurecimiento del yeso mediante el empleo de vendas de yeso para obtener la forma facial, el vertido del molde macho y la formación al vacío puede tomar un día. Los costos por hoja son considerablemente más bajos que los de la hoja termoplástica pero como la máscara resultante no puede volverse a usar, los costos de estas máscaras son similares a los de las termoplásticas.La técnica requiere mayor adiestramiento y pericia, pero puede tener ventajas desde el punto de vista del marcado exacto de los campos y los puntos de entrada y salida, así como de la obtención de contornos derivados.

Máscaras moldeadas al vacío



CUNAS PARA EL CUERPO

Se usan para la radiación del hemicuerpo superior e inferior y para la radiación cráneo-espinal.

Cunas de poliestireno expandido

Son particularmente útiles para los soportes de cabeza laterales, la radiación del hemicuerpo superior e inferior y cunas para el cuerpo empleadas en la radiación cráneo-espinal.

1. SISTEMA DE INMOBILIZACIÓN Y POSICIONAMIENTO:1.2 INMOBILIZADORES: TRONCO


Método I: Este es barato, usa hojas de espuma de poliestireno que se consiguen fácilmente

Pueden moldearse y laminarse hojas de espuma de estireno de aproximadamente 5 cm de espesor para establecer la posición del paciente.



Método II: Métodos mas precisos usando materiales especializados Un método más fácil y más común consiste en el empleo de productos de poliestireno expandido lo que supone la adición de dos compuestos líquidos en una bolsa de plástico, acostando al paciente y permitiendo que los compuestos reaccionen y formen una espuma rígida. Estos compuestos se consiguen fácilmente en los países desarrollados (proveedores de partículas de navegación y aislamiento), pero puede que los países en desarrollo tengan que importar los reactivos adecuados. Los costos guardan relación con la capacidad para identificar suministradores a granel teniendo en cuenta que el tiempo de conservación de los reactivos es de unos seismeses.



Cunas de cierre al vacío

Las cavidades que se cierran al vacío son cuentas finas dispuestas en una envoltura duradera y flexible. Después de colocar cómodamente al paciente en la envoltura, se hace un vacío que permite preservar la forma del paciente en la cuna. Se dispone de una amplia variedad de formas y tamaños para diferentes sitios anatómicos.Como estas cunas son caras y se necesita una bomba de vacío, la adquisición de un juego completo puede suponer considerables desembolsos de capital. Sin embargo, las cunas pueden utilizarse indefinidamente.Lógicamente para cada paciente se requiere una de esas envolturas durante todo el tiempo del tratamiento.Los agujeros se pueden reparar fácilmente.



Cuñas de cierre al vacío



Planos inclinados



Pediátricos



Técnicas modernas

Modos de almacenamiento



HEMIARMAZÓN DE YESO

Un hemiarmazón se puede formar con vendas de yeso para inmovilizar el pie, la pierna o el brazo. Debe asegurarse que el haz no atraviese el yeso y que el dispositivo sea lo suficientemente resistente para que se pueda utilizar durante todo el tratamiento.

1. SISTEMA DE INMOBILIZACIÓN Y POSICIONAMIENTO:1.2 INMOBILIZADORES: EXTREMIDADES


1. SISTEMA DE INMOBILIZACIÓN Y POSICIONAMIENTO:1.2 INMOBILIZADORES: PELVIS


CONTENIDO


CONTORNO ANATÓMICO

En todos los tratamientos de pacientes en que la configuración es más compleja que un campo simple o campos paralelos opuestos simples, es deseable obtener al menos el contorno del plano medio de tratamiento delcuerpo del paciente. Puede que para mejorar la planificación se requieran más contornos si la región a tratar es muy irregular, como por ejemplo, campos de cabeza y cuello.

1. SISTEMA DE INMOBILIZACIÓN Y POSICIONAMIENTO:1.3 DISPOSITIVOS AUXILIARES DE PLANIFICACIÓN


Registro mecánico

El contorno puede obtenerse de una máscara o directamente del cuerpo con dispositivos flexibles tales como soldadura o curvas flexibles realizadas por ingenieros. La desventaja de estos dispositivos es que se deforman fácilmente y no guardan referencia directa respecto a la superficie de la mesa,por lo que es necesario tener más cuidado.Pueden formarse bandas rígidas en el cuerpo con vendas de yeso, cinta adhesiva o bandas de material termoplástico. Este sistema está limitado a 180º para poder retirarlo al endurecerse. Esto crea dificultades en los lugares en que el contorno es más estrecho al nivel de la mesa que al nivel de mayoranchura. Esto es un problema en la región de cabeza y cuello y de tórax particularmente. Sin embargo, es generalmente adecuado para obtener un contorno pélvico.



Pantógrafo

El dispositivo preferido para grandes contornos es el pantógrafo que traza el contorno en una hoja de papel a medida que se desplaza el cursor mecánico sobre el cuerpo. Esto puede causar cierta distorsión del contorno del cuerpo y puede que para las partes grasas no se pueda lograr una exactitud de más de 2 cm. Sin embargo, en ausencia de tejido móvil es posible obtener una exactitud de unos 5 mm. La única limitación es que los contornos sólo pueden dibujarse en un plano ortogonal a la mesa.



Pantógrafos electrónicos

Hay una serie de nuevos dispositivos que se basan en un sistema de pantógrafos controlados por computadora y que utilizan sensores ultrasónicos infrarrojos o magnéticos que generan una señal para su transmisión a la computadora. Esto puede producir una serie de puntos enlazados que representan el contorno y pueden ser más exactos, ya que no hay presión directa en la piel del paciente que distorsione la forma. Particularmente útil es un dispositivo que funciona con rayos infrarrojos y que se monta en una bandeja de accesorios de un simulador para registrar el contorno superficial.Estos dispositivos son relativamente costosos (más de 30 000 dólares).



Examen por tomografía computada (TC)



Flat couch top insert

CT Scanner

PET scanner

60 cm

Examen por PET-CT



CONTENIDO

El objetivo principal de la radioterapia es entregar dosis en la región tumoral y reducir al mínimo los efectos limitantes de la dosis de tejido normal. En los últimos años, las tecnologías avanzadas, como la intensidad radioterapia modulada (IMRT) y la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) han permitido la entrega de mayores dosis a los tumores sin dañar las estructuras adyacentes a la radiación

1. SISTEMA DE INMOBILIZACIÓN Y POSICIONAMIENTO:1.3 TG 147


Garantía de Calidad en la localización no radiográfica y en los sistemas de posicionamiento en Radioterapia Report : Group 147

Esto a su vez impone una rigurosa atención en la precisión de la localización y compensación de movimiento. Con el fin de mejorar la precisión de la irradiación, en particular cuando se combina con técnicas de administración altamente conformadas, varias tecnologías diferentes se han desarrollado para la imagen del paciente y / o realizar el seguimiento del paciente durante el tratamiento. Tecnologías de guía por imagen (IGRT) incluyen kilovoltaje (kV) de rayos X de la imagen, tomografía computarizada (TC), kV y MV de haz cónico para TC , y ultrasonido.

Las técnicas de imagen tales como éstas proporcionan la capacidad de visualizar la anatomía del paciente y correlacionar directamente los parámetros de ajustes iniciales previstos para el paciente .



Otras tecnologías que no utilizan radiación ionizante también se han desarrollado con el propósito de configuración de paciente y control, con el beneficio de no de recibir dosis adicional por el procedimiento localización. Como un beneficio adicional badasas en , infrarrojo, óptico, y radiofrecuencia (RF) proporcionan en tiempo real retroalimentación y se puede utilizar para controlar el movimiento como la debida a la respiración



I. TEORÍA DE LOS SISTEMAS DE LOCALIZACIÓN Y SEGUIMIENTO

• Estereoscópico (binocular) de imágenes. • Monoscópica (cyclopedian) de imágenes• Seguimiento de Radiofrecuencia

El objetivo de varios de los sistemas descritos en este informe es proporcionar información tridimencional precisa acerca de la anatomía del paciente a partir de dos dimensionales (imágenes). Derivación de información 3D a partir de los datos de imagen en general implica la adición de geometría invariante a los datos, a través de un conocimiento a priori de la geometría del detector y / o la adición de características de imagen conocidos.Las tecnologías de las cámaras pueden ser diferentes, pero la teoría de la operación recae en las siguientes tres categorías en función de la geometría de los sistemas:



Estereoscópico (binocular) de imágenes

Cuando un par de cámaras está dispuesto de tal manera que ver una escena común en una geometría fija, es posible reconstruir información de la escena 3D a partir de un par de imágenes. En general, existen tres pasos en este proceso :•Identificar características espacialmente invariantes o conocidos en la primera imagen (extracción de características).•Busque características correspondientes en la segunda imagen (correspondencia característica).•Calcular las coordenadas 3D de las características utilizando los triángulos formados por las localizaciones conocidas de las cámaras y la intersección de sus respectivas proyecciones en el volumen de vista común

Principio de la geometría epipolar




Monoscópica (cyclopedian) de imágenes

Los sistemas que utilizan una sola cámara añaden típicamente características a la escena como una fuente de datos geométricos típicamente añadir para la determinación de 3D. Un ejemplo en la terapia de radiación es el sistema C-Rad en el que una luz láser proporciona características geométricas de las imágenes adquiridasUn espejo y un galvanómetro se puede utilizar para proyectar una línea láser en un campo de visión en un pseudo-raster pattern

Seguimiento de RadiofrecuenciaLa alineación del paciente y de seguimiento basado en dispositivos de RF utiliza diferentes principios que los basados en la tecnología de cámara y operan en el espectro electromagnético con frecuencias inferiores a las de la luz visible. El principio de operación es que una bobina está integrado en un pequeño dispositivo que puede ser implantado en un paciente, colocado en un paciente, o unido a un instrumento. Con el fin de obtener las coordenadas de la bobina, un pulso de radiación de RF se centra en la bobina y a medida que resuena, una señal de RF es emitida por la bobina. Esta señal puede ser detectada por un sistema de detección de RF y las coordenadas determinadas por triangulación.




II. LOCALIZACIÓN NO RADIOGRÁFICA COMERCIALIZACIÓN DISPONIBLE/ SISTEMAS DE SEGUIMIENTO

Existen varios sistemas que utilizan las teorías y tecnologías descritos anteriormente están disponibles comercialmente para la localización y seguimiento en tiempo real y el seguimiento de pacientes en radioterapia En algunas situaciones, los sistemas comerciales puede utilizarse en combinación con radiográfica o imágenes por ultrasonido. Además, algunos sistemas de localización proporcionan una integración con sistemas de administración de radiación, por ejemplo, a la puerta del haz de tratamiento o seguimiento de un tumor con un movimiento MLC o una camilla . Los físicos deben ser conscientes de cómo estos sistemas se integran con el fin de desarrollar un programa de control de calidad exhaustivo.



SISTEMAS INFRARROJOS [BrainLAB’s ExacTrac system/ Varian free track (SonArray), Varian RPM]

sistema de posicionamiento para tratamientos de radioterapia y radiocirugía estereotáxica , que utiliza marcadores corporales, de cámaras de infrarrojos (IR), o un dispositivo como una sonda de ultrasonido para determinar y corregir la posición del paciente.

Los sistemas de infrarrojos de seguimiento se ha empleado principalmente en el tratamiento de los objetivos dentro del cerebro como un complemento a los sistemas de estereotaxia.

Este sistema es mínimamente invasiva y emplea un bloque de morder (bite block ) conectado a una placa ópticamente reflectante. El bloque de morder se fija a la parte superior del paladar y la dentición maxilar del paciente. Es importante señalar que la relevancia del seguimiento IR a objetivos internos craneales y skullbase es una función de estabilidad del bloque de morder y reproducibilidad.



El sistema IR consta de dos cámaras sensibles CCD estereoscópicas y es capaz de operar ya sea utilizando emisores de IR activo o reflectores pasivos. El Software dentro de un paquete de localización reconoce los sistemas fijos de reflectores conectados al bloque de morder del paciente y su relación con el isocentro planificado.

La consola de usuario muestra las tres traslaciones y tres rotaciones necesarias para alinear el paciente. Una interfaz a la máquina de tratamiento puede ser usada para terminar el haz de radiación sobre la base de una tolerancia seleccionada establecido por el usuario. Los detectores infrarrojos también se han unido a otros equipos en la habitación para proporcionar la localización del equipo de imagen. Este es el caso para las marcas SonArray de Varian donde los marcadores infrarrojos están unidos a una sonda de ultrasonido para guiar la imagen de ultrasonido.



Sistemas ópticos (AlignRT y centinela C-Rad)

AlignRT (Vision RT, Londres, Reino Unido) utiliza técnicas en tiempo real de imágenes 3D de superficie en combinación con la tecnología de alta velocidad de seguimiento para determinar la posición de un paciente en tres dimensiones.

El sistema está compuesto por dos dispositivos de telemetría colocados a 45 º con respecto a la simulación sofá / tratamiento.

Cada unidad consta de dos sensores de alta sensibilidad (CCD 1280x1024 píxeles fotografía de la superficie) y un proyector de alto brillo con el patrón de asignación estática consiste en 10.000 puntos.



Sistemas ópticos (AlignRT y centinela C-Rad)

La fase de calibración del sistema se lleva a cabo a través de una placa especial, situado en el isocentro.

El proceso es semi-automático y tarda de cinco a diez minutos y debe hacerse una vez al mes. También hay un procedimiento de calibración diaria que toma menos de un minuto y le permite ver si la calibración mensuales caídas constantes dentro de las tolerancias.

Especificaciones:

La resolución espacial del paciente: de 3 mm a 6 mm. La incertidumbre de menos de 1 mm y 1 ° 24 horas después de la calibración. Grabador de fotogramas de alta velocidad de 64 bits. Tiempo de reconstrucción de la superficie de menos de 1 segundo en el modo estándar (8 muestras por segundo para los procesos de análisis de movimiento respiratorio). Tiempo de visualización de gating con la posibilidad de seleccionar la imagen como una referencia de línea base. Selección y programación de los niveles de precisión en función del tipo de tratamiento. Isocentro calibración con la verificación y control de calidad.



Es un sistema de última generación de alto rendimiento de rastreo basado en la exploración superficie óptica y la realidad aumentada a través de re-proyección. Algoritmos avanzados y altamente optimizada para no rígido registro y modelos deformables permiten a los médicos realizar una evaluación en tiempo real de los errores de posicionamiento del paciente antes y durante la aplicación del tratamiento.

El Sentinel TM es un sistema dedicado para estudios 4D CT y detección de movimiento Los dos sistemas catalíticos estarán completamente equipadas con todas las funciones avanzadas para el posicionamiento del paciente, detección de movimiento y movimiento respiratorio. El sistema Sentinel estará equipado con la funcionalidad para 4DCT que hacer estudios prospectivos. Instalaciones tendrá lugar a finales de Q1 2013.


y la realida

El sistema AlignRT actual puede ser interconectado con algunas máquinas de tratamiento. Una interfaz proporcionada por el proveedor del acelerador lineal permite que las traducciones de la mesa del sistema de localización remota para ser enviado a la camilla de tratamiento por el control remoto. La correcta aplicación de estas traducciones se puede comprobar con el sistema AlignRT. Una interfaz de puerta para detener el haz de tratamiento, si el paciente se mueve más allá de un límite, como se determina por AlignRT, también está disponible, y también envía la señal a una interfaz proporcionada por el vendedor acelerador lineal. Para cada instalación, el usuario tendrá que verificar con su proveedor de acelerador lineal y su proveedor de sistemas de localización de la disponibilidad de dichas interfaces, y recibir recomendaciones sobre instalación y prueba.


Sistemas de Radiofrecuencia

Señales de radiofrecuencia se han utilizado en radiología y cirugía para un número de años. Estos dispositivos consisten típicamente en un transpondedor de RF en el extremo de un sistema de cable o una matriz de detectores de RF ("Flock of Birds"). Estos dispositivos han sido tradicionalmente limitado a cualquiera de detección de superficie o se han utilizado para el seguimiento de los instrumentos insertados en el cuerpo tal como el dispositivo SuperDimension RF broncoscopia guiada (superDimension, Inc., Minneapolis, MN), o MicroPos los sistema (Micropos Medical AB, Gothenburg, Suecia) que está diseñado para colocar un dispositivo de RF en un catéter que se deja en su lugar durante un procedimiento de radiación.


El sistema Calypso 4D localización (Calypso Medical Technologies, Seattle, WA) utiliza señales de radiofrecuencia para la localización inalámbrica y el seguimiento del tumor durante la terapia de radiación. En la actualidad está aprobado por la FDA para su uso en la próstata prostatectomía o post radioterapia . El sistema funciona mediante la detección de corriente alterna (AC) a partir de marcadores electromagnéticos (BeaconTM) o transpondedores. Los transpondedores son de aproximadamente 8 mm de longitud y 2 mm de diámetro, y consisten en un circuito de resonancia electromagnética de CA encapsulado en vidrio. Se introducen en la glándula de la próstata o lecho prostático bajo guía de ultrasonido similar a una aguja de biopsia.


CONTENIDO


Verificación de las imágenes

1. OBTENCIÓN DE IMÁGENES


Seleccionar el grupo de imágenes adecuadas



Si es necesario se alinean las imágenes



Se grava con los datos requeridos



Verificar las imágenes bajadas



Limpieza de las imágenes



Definir contraste



CONTENIDO


3. DEFINICIÓN DE VOLÚMENES

Volumen Tumor Macroscópico (GTV). Volumen Blanco Clínico (CTV). Volumen Blanco de Planificación (PTV). Volumen tratado. Volumen irradiado. Órganos de riesgo (OR).Volumen de planificación del órgano de riesgo (PRV).

GTV: Gross Tumour Volume.CTV: Clinical Target Volume.PTV: Planning Target Volume.OR: Organs at Risk.PRV: Volumen de planificación del órgano de riesgo

3. DEFINICIÓN DE VOLÚMENES3.1 ICRU 50


ICRU 50 (1993): 1993 to 1999

ICRU 62 (1999): 1999 to till date

El Volumen Tumor Macroscópico (GTV) es la extensión y localización demostrable del crecimiento maligno y puede consistir de tumor primario (GTV-T), linfoadenopatías metastásicas (GTV-N) y metástasis a distancia (GTV-M).


GROSS TUMOR VOLUME ( GTV )

Delimitación de GTV con la ayuda de TAC e imágenes de medicina nuclear

La identificación del GTV es llevada a cabo gracias a la combinación de diferentes técnicas de adquisición de imágenes como, radiografías, tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética, ultrasonido, tomografía por emisión de positrones (PET), etc., y exámenes clínicos.

La técnica usada en el momento de la identificación del GTV es realmente importante ya que en relación a esta, el GTV puede variar en forma y tamaño, siendo importante en muchos casos especificar el tipo de técnica sobre la cual de delineó el GTV.


Representación grafica de la superposición de la delimitación de volúmenes corte por corte de parte de un conjunto de imágenes de TAC. La intensidad de gris da cuenta de la parte en común que comparten los contornos delimitados por diferentes médicos.




CLINICAL TARGET VOLUME ( CTV )



El Volumen Blanco Clínico es un volumen de tejido que contiene un GTV demostrable, más un margen de seguridad que incluye enfermedad sub-clínica que debe ser eliminada (es decir tejido con sospecha de tumor que no puede demostrarse clínicamente). El CTV puede incluir otras áreas anatómicas como nodos linfáticos regionales (CTV-N) u otros tejidos con sospecha de compromiso sub-clínico (CTV-M).Es importante tener en cuenta que el GTV, CTV y OR son volúmenes de tejido y conceptos totalmente clínico-anatómicos mientras que los demás volúmenes mencionados anteriormente se basan en conceptos geométricos.Para delinear el CTV es importante tener en cuenta factores respecto al tumor como lo son su capacidad de extenderse y de invasión local basándose en estudios histológicos.



CLINICAL TARGET VOLUME ( CTV )

PLANNING TARGET VOLUME ( PTV )



El volumen blanco de planificación es un concepto geométrico utilizado en la planificación de un tratamiento, y se usa para seleccionar los tamaños y configuraciones apropiadas de los haces, de modo que se asegure que la dosis prescrita es realmente administrada al CTV.Para tener en cuenta las variaciones e incertidumbres de la anatomía del paciente (tamaño, forma y movimiento de órganos y tejidos) y la disposición de los haces respecto a un marco de referencia, es necesario añadir márgenes al CTV de tal forma que la dosis administrada a todo este volumen sea la adecuada y no se encuentren zonas sub-dosificadas o sobre-dosificadas.

La posibilidad de que el CTV se desplace durante el tratamiento respecto la planeación realizada, implica que existirán zonas del CTV que no serán tratadas en forma adecuada y tejido sano que será irradiado innecesariamente trayendo como consecuencia el posible fracaso del tratamiento y/o demasiada morbilidad.

El PTV es el volumen que debe ser considerado en el momento de realizar la planificación del tratamiento ya que este considera todas las variaciones e incertidumbres que se presentan a lo largo del tiempo que dura el tratamiento.



PLANNING TARGET VOLUME ( PTV )

VOLUME TRATADO



Se trata de un volumen encerrado por una superficie de isodosis, seleccionado y especificado por el radioncólogo como adecuados para lograr el propósito del tratamiento (irradiación del tumor o la paliación).

Puede que coincida estrechamente a la PTV o puede ser mayor que el PTV.

Si, sin embargo, es más pequeño que el PTV, o no totalmente encierra el PTV, entonces la probabilidad de control del tumor se reduce y el plan de tratamiento tiene que ser reevaluado o el objetivo de la terapia tiene que ser reconsiderada.

VOLUMEN IRRADIADO( IrV )



Es el volumen de tejido que recibe una dosis que se considera significativo en relación a la tolerancia del tejido normal.

Depende de la técnica de tratamiento utilizado

ORGANOS DE RIESGO (OR )



Estos son los tejidos normales cuya sensibilidad a la radiación puede afectar significativamente a la planificación del tratamiento y / o dosis prescrita.

Ellos pueden ser divididos en 3 clases:

Clase I: lesiones por radiación son fatales o resultan en morbilidad severa.

Clase II: lesiones de radiación resulta en la morbilidad leve a moderada.

Clase III: Las lesiones por radiación son leves, transitorios y reversibles, o dan lugar a ninguna morbilidad significativa.

Irradiated Volume

Treated Volume

Planning Target Volume (PTV)

Clinical Target Volume (CTV)

Gross Tumor Volume (GTV)



CONTENIDO


Volumen Tumor Macroscópico (GTV). Volumen Blanco Clínico (CTV). Volumen Blanco de Planificación (PTV). Volumen tratado. Volumen irradiado. Órganos de riesgo (OR).Volumen de planificación del órgano de riesgo (PRV).

GTV: Gross Tumour Volume.CTV: Clinical Target Volume.PTV: Planning Target Volume.OR: Organs at Risk.PRV: Volumen de planificación del órgano de riesgo



ICRU 50 (1993): 1993 to 1999

ICRU 62 (1999): 1999 to till date

Volumes defined prior to treatment planning :

- Gross Tumor Volume (GTV)- Clinical Target Volume (CTV)

Volumes defined during the treatment planning :

- Planning target Volume (PTV)- Treated Volume- Irradiated Volume- Planning Organ at Risk Volume (PRV)

Same as ICRU 50




ICRU REPORT 62 ( Supplement to ICRU REPORT 50 )


Da recomendaciones más detalladas sobre los diferentes márgenes que deben ser considerados para dar cuenta de las variaciones e incertidumbres anatómicos y geométricos.

Presenta un índice de conformidad (CI)

Proporciona información acerca de cómo clasificar los órganos de riesgo.

Presenta : Volumen de planificación del órgano de riesgo (PRV)

Da recomendaciones sobre gráficos.

INTERNAL MARGIN ( IM ) AND INTERNAL TARGET VOLUME ( ITV )



Es el margen dado alrededor de la CTV para compensar todas las variaciones en la localización, tamaño y formas de los órganos y tejidos contenidos en o adyacente a CTV.

Estos pueden ser el resultado de la respiración, vejiga y el recto, latidos del corazón, los movimientos de intestino, etc.

Estos son variaciones fisiológicas que son muy difíciles de controlar y dar lugar a cambios en el sitio, el tamaño y la forma de CTV.

SET-UP MARGIN ( SM )



Estas incertidumbres dependen de factores como:

Variaciones en posicionamiento incertidumbres mecánicos en los equipos (gantry, colimadores y mesa) incertidumbres dosimétricos transferir los errores de configuración de CT y simulador para la unidad de tratamiento factores humanos

MARGEN SET-UP (SM) es el margen que debe ser añadido para dar cuenta específicamente para las incertidumbres (inexactitudes y falta de reproducibilidad) en el posicionamiento del paciente y alineamiento de los haces terapéuticos durante la planificación del tratamiento y por medio de todas las sesiones de tratamiento.

PTV = CTV + combined IM & SM



ITV = CTV + IM

CONFORMITY INDEX ( CI )



Se define como el cociente del volumen tratado y el volumen de PTV.

Puede ser empleado cuando el PTV está completamente cerrado por el volumen tratado.

Se puede utilizar como parte del procedimiento de optimización.

ÓRGANOS EN RIESGO



Según los modelos funcionales con el propósito de evaluar el volumen-fraccionamiento-respuesta, los tejidos de un órgano con riesgo se consideran funcionalmente bien: estructuras en serie y paralelo.

Por ejemplo:

la médula espinal tiene una "alta serialidad relativa" lo que significa que una dosis por encima del límite de tolerancia de hasta pequeño volumen de esta asociación puede ser perjudicial. Por otro lado, de pulmón tiene una "serialidad relativa baja" lo que significa que el parámetro más importante es el tamaño relativo de volumen que se irradia sobre el nivel de tolerancia.

PLANNING ORGAN AT RISK VOLUME ( PRV )



Este es un volumen que ha considerado el movimiento de los órganos de riesgo durante el tratamiento.

Un margen integrado debe ser añadido a la Órgano en Riesgo para compensar las variaciones e incertidumbres, usando el mismo principio que PTV.

Un PTV y PRV ocasionalmente pueden solaparse

Volumen de planificación del órgano de riesgo

GRÁFICOS



Estos se utilizan para delimitar los diferentes volúmenes y los otros puntos de referencia.

Estos son de diferentes colores para una fácil interpretación y uniforme.

La convención recomendada y usada en ICRU 62 son:

GTV - Dark Red CTV - Rojo ITV - Azul oscuro PTV - Azul Claro O - Verde Oscuro PRV - Green Light

DISTRIBUCIÓN DE DOSIS ABSORBIDA



La dosis administrada al tumor debe ser tan homogénea como sea posible.

En los casos de heterogeneidad de dosis, el resultado del tratamiento no puede estar relacionada con la dosis. Además, la comparación entre diferentes series paciente se vuelve difícil.

Sin embargo, incluso si una distribución de dosis perfectamente homogénea es deseable, cierta heterogeneidad es aceptada debido a razones técnicas.

La heterogeneidad debe preverse mientras que la prescripción de un tratamiento, y, en las mejores condiciones técnicas y clínicas deben mantenerse dentro de + 7% y -5% de la dosis prescrita (Wittkamper et al., Brahme et al., Mijnheer et al.).

DOSIS MÁXIMA( Dmax )



Es la dosis máxima para el PTV y el órgano con riesgo.

La dosis máxima al tejido normal es importante para limitar y para evaluar los efectos secundarios de tratamiento.

La dosis se informa como máximo sólo cuando un volumen de tejido de más de 15 mm de diámetro está involucrado (volúmenes más pequeños son considerados por los órganos más pequeños como el ojo, el nervio óptico, la laringe).

Cuando la dosis máxima fuera PTV exceda la dosis prescrita, a continuación, un "punto caliente" puede ser identificado.

MINIMUM DOSE ( Dmin )

Es la dosis más pequeña en un volumen definido.

En contraste con la dosis máxima absorbida, no se recomienda un límite de volumen cuando se informa dosis mínima.

Adicionando: Bolus



CONTENIDO


100

90

80

70

60

50

1D


4. PLANIFICACIÓN

Curvas de isodosis

100

90

80

70

60

50

2DINMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.

4. PLANIFICACIÓN

Curvas de isodosis

100

90

80

70

60

50

2D2D

190190

170170

130130


4. PLANIFICACIÓN

2D

Unir puntos


4. PLANIFICACIÓN

2D

Definir distribuciones 190

170

180


4. PLANIFICACIÓN

2D

Normalizar 190

170

180

190…….100%170…….x


4. PLANIFICACIÓN

2D

Normalizar 100%

70%

85 %

100%…….200cGyINMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.

4. PLANIFICACIÓN

Definición de isocentro: coordenadas

4. PLANIFICACIÓN


Fusión de imágenes

4. PLANIFICACIÓN


Ingreso de datos de los campos

4. PLANIFICACIÓN


Definir márgenes para creación de las protecciones

4. PLANIFICACIÓN


Creando protecciones

4. PLANIFICACIÓN


Adicionando accesorios usados

4. PLANIFICACIÓN


Histograma dosis volumen

4. PLANIFICACIÓN


Reconstrucción en 3D

4. PLANIFICACIÓN


4. PLANIFICACIÓN


Reconstrucción en 3D

4. PLANIFICACIÓN


Protocolo de Calibración

Salida de los datos

4. PLANIFICACIÓN


Prescripción de la dosis absorbida

4. PLANIFICACIÓN


Gravar …

4. PLANIFICACIÓN


Ejemplo..4. PLANIFICACIÓN


4. PLANIFICACIÓN


ANTECEDENTES

Paciente de 15 años portadora de un Tumor de Bronquio Tronco Izquierdo.-Operada: AP -Lóbulo Inferior Izquierdo: Tumor carcinoma de bajo grado (3.5 cm).-Neoplasia compromete bronquio y parénquima pulmonar adyacente.-Ganglios linfáticos regionales libres


A DISCUSIÓN

-Al ser una niña que está en desarrollo debe tener un tratamiento complementario con radioterapia que no debe incluir las mamas.


4. PLANIFICACIÓN

-Dosis total: 5400 cGy 200cGy/f.Técnica de tratamiento: 3D conformacional


4. PLANIFICACIÓN

Técnica de tratamiento: 3D conformacional


TRATAMIENTO EN LINAC

Uso de bloques conformadores y cuñas


4. PLANIFICACIÓN

Evaluación de posición de la paciente



4. PLANIFICACIÓN



4. PLANIFICACIÓN

ALTERNATIVA: IMRT


4. PLANIFICACIÓN


4. PLANIFICACIÓN


ALTERNATIVA: IMRT

4. PLANIFICACIÓN


ALTERNATIVA: IMRT


ALTERNATIVA: IMRT

4. PLANIFICACIÓN

COMPARACIÓN DE 3D-BLOQUES & IMRT

3D-CONFORMACIONAL IMRT


4. PLANIFICACIÓN

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¡GRACIAS..!


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inmovilización, tps y definición de volúmenes (icru 50-62) phd. sandra guzmán

Health & Medicine