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Injerto gingival libre como tratamiento profiláctic o en un paciente de ortodoncia

Carrillo-Ávila BA1, Herrera-Atoche JR2, Sauri-Esquivel E1.

1Clínica de la Especialidad en Periodoncia, 2Clínica de la Especialidad en Ortododoncia y Ortopedia Dentomaxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Yucatán.

RESUMEN El manejo ortodóntico prequirúrgico de las maloclusiones de clase III, con frecuencia involucra la proinclinación de los dientes anteroinferiores. El movimiento de proinclinación de dientes con recesiones gingivales, biotipo gingival delgado y/o ausencia de encía adherida, puede ser un factor de riesgo para la aparición o agravamiento de las recesiones gingivales. El siguiente artículo, describe el tratamiento de un paciente masculino de 20 años de edad clase III con periodonto delgado y recesiones clase I de Miller en la zona de dientes anteroinferiores, al cual, como parte del proceso de nivelación requería de la proinclinación de estos órganos dentarios. Se colocaron 2 injertos gingivales libres en la zona mencionada. El paciente obtuvo un aumento en la cantidad de encía adherida de entre 4 y 5 mm Después de un mes de realizado el procedimiento el paciente fue dado de alta para iniciar su tratamiento de ortodoncia. El injerto libre de tejido epitelial es un procedimiento predecible y recomendable en pacientes que requieren tratamiento de proinclinación dental con biotipos delgados, como es el caso de algunos pacientes clase III que serán descompensados ortodónticamente previo a cirugía ortognática. Palabras clave: Injerto gingival libre, proinclinación dental, ortodoncia prequirúrgica, recesiones gingivales.

ABSTRACT Frequently, class III malocclusion pre-surgical orthodontic management involves incisor proinclination. Proinclination of teeth with gingival recessions, thin biotype or missing attached gingiva is considered as a risk factor for appearance or worsening of gingival recessions. This paper describes the treatment of a 20 year old male, who was diagnosed as a class III patient with a thin biotype and gingival recessions (Miller class I) in the antero-inferior area. As a part of his pre-surgical orthodontic treatment proinclination of the lower incisors were planned. 2 free gingival grafts were placed in the area involved. One month later the patient was referred back to the orthodontist to start treatment. 4 to 5 mm. of attached gingiva was gained. Free gingival graft is a predictable and desirable procedure for teeth with thin biotypes which would go through proinclination treatment, such as it is in some class III patients who would be orthodonticaly treated previous an ortognatic surgery. Key words: Free gingival graft, dental proinclination, pre-surgical orthodontics, gingival recessions.

(2009) Vol. 1 | Núm. 2 | pp 51-56

Artículo disponible en http://www.odontologia.uady.mx/revistas/rol/pdf/V01N2p51.pdf

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Solicitud de sobretiros: C.D. Bertha Arelly Carrilo Ávila Correo electrónico: arelly.carrillo@uady.mx Correspondencia: Calle 61 A #492A x Av. Itzáes, col. Centro, Mérida, Yucatán, México C.P. 97000. Recibido: Octubre 2009 / Aceptado: Noviembre 2009

Caso Clínico

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INTRODUCCIÓN

E l tratamiento de las discrepancias esqueletales de clase III representa una de las

maloclusiones más complejas de resolver para los ortodoncistas. Entre las características craneofaciales más comunes de los pacientes clase III encontramos base craneal posterior aumentada, maxilar superior retrusivo y/o hipoplásico, mandíbula prognata y de longitud aumentada, el ángulo gonial mas obtuso y posicionado mas anteriormente, el ángulo del plano mandibular más inclinado, incisivos maxilares proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados (1). Estas características tienden a empeorar con el tiempo hasta la cesación del crecimiento facial (2). Cuando el paciente ya no se encuentra en el proceso de crecimiento, el ortodoncista puede optar por 2 caminos según la severidad de la discrepancia maxilar. La primera opción es la llamada terapia de camuflaje ortodóntico en la cual se realizará un proceso de compensación de la discrepancia maxilar proinclinando los dientes superiores y retroinclinando los inferiores así como antero-rotando el plano oclusal, la discrepancia maxilar no será corregida. La segunda opción es la descompensación de la posición de los incisivos con el objetivo de colocarlos sobre sus bases óseas para posteriormente realizar cirugía ortognática y así resolver la discrepancia maxilar (3). Cuando se realiza descompensación (2ª opción), los incisivos inferiores deben ser proinclinados. El movimiento de proinclinación por sí mismo no es considerado un factor de riesgo para la salud periodontal, sin embargo, cuando se acompaña de biotipos gingivales delgados, recesiones y escasa o nula presencia de encía adherida, este procedimiento es considerado de riesgo para la aparición o agravamiento de las recesiones gingivales (4-6). A continuación se describe el uso del injerto gingival libre (injerto libre de tejido epitelial) para el tratamiento preventivo de recesiones en un paciente clase III esquelética a resolver con descompensación ortodóntica y cirugía ortognática. CASO CLÍNICO Paciente de género masculino de 20 años de edad, que se presenta en la clínica de la Especialización

en Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilofacial de la Universidad Autónoma de Yucatán. Utilizando como medios de diagnóstico, las cefalometrías de Steiner y de Ricketts, radiografías panorámica y periapicales, así como modelos de estudio y fotografías clínicas (figuras 1 y 2) se llegó al siguiente diagnóstico: clase III esqueletal y dental con apiñamiento severo superior y moderado inferior, con proinclinación de los incisivos superiores y retroinclinación de los inferiores. Debido a la gran discrepancia entre ambos maxilares, se proyectó como parte del plan de tratamiento ortodóntico la liberación del apiñamiento así como la proinclinación de los dientes anteroinferiores, y la retroinclinación de los dientes anterosuperiores, todo esto con el objetivo de descompensar adecuadamente al paciente para prepararlo para cirugía ortognática. A pesar de no presentar enfermedad periodontal activa, los dientes anteroinferiores 3.1, 3.2, 3.3, 4.1, 4.2 y 4.3, presentaban recesiones gingivales leves (clase I de Miller)(7), ausencia de encía adherida así como un biotipo delgado que, acompañado por la proinclinación ortodóncica de dichos dientes, han sido reportados como factores de riesgo para la presencia de recesiones gingivales (4-6). Con base a lo anterior, en la clínica de la Especialización en Periodoncia se definió realizar previo al inicio del tratamiento de ortodoncia, la colocación de dos injertos libres de tejido epitelial en las zonas previamente descritas. Se determinó utilizar la técnica quirúrgica de injertos de tejido epitelial en acordeón, descrita por Fombellida (8), en dos intenciones quirúrgicas, primero el cuadrante 4 y posteriormente el cuadrante 3. El tejido donante sería tomado de la región palatina comprendida entre el primer premolar y el primer molar del cuadrante 1 y cuadrante 2 para las cirugías a realizar en el cuadrante 4 y el cuadrante 3 respectivamente. Descripción del procedimiento quirúrgico. Previa asepsia se utilizó mepivacaína con epinefrina al 2% y mepivacaína sin vasoconstrictor al 3%, a través de la técnica de bloqueo del nervio dentario inferior y el mentoniano, así como infiltrativa en la zona anteroinferior se anestesió la zona receptora del injerto. En la zona donante del paladar se utilizó

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anestesia infiltrativa con mepivacaína sin vasoconstrictor al 3%. Se realizó una incisión con una hoja de bisturí número 15 C. medio mm. por encima de la línea mucogingival desde mesial de la pieza 4.1 hasta distal de 4.3 y se profundizó por medio de una incisión a espesor parcial. Posteriormente se realizó un colgajo a espesor parcial con una profundidad de 7 mm. (figura 3). Para determinar el tamaño del injerto se conformó una plantilla en base al tamaño del lecho receptor previamente hecho. Los bordes de la plantilla fueron redondeados para evitar lesionar el lecho receptor. Una vez probada la plantilla y habiendo determinado su tamaño ideal, esta fue colocada en el paladar hacia la región de molares para servir de guía para la toma del injerto. Con una sonda periodontal se marcaron las zonas del paladar que delimitaban la plantilla y se procedió a realizar las incisiones y a retirar el injerto (figuras 4, 5 y 6).

Una vez tomado el injerto este se colocó sobre su parte cubierta de epitelio sobre una gasa húmeda con solución fisiológica y con la ayuda de un bisturí se removió el tejido adiposo de su superficie (figura 7). El injerto fue colocado entonces en el lecho receptor. Con el objetivo de aumentar la superficie de cobertura del injerto se realizaron unas incisiones en acordeón según la técnica descrita por Fombellida para darle flexibilidad al injerto (figura 8). Se suturó el injerto iniciando en proximal y posteriormente suturas en cruz para mejor adaptación del injerto al lecho (figura 9). El sitio donante también fue suturado y cubierto con ayuda de una guarda oclusal (figura 10). Se siguieron los mismos pasos para el cuadrante 3 . Las suturas fueron retiradas 10 días después y a los 30 días el paciente fue referido a la clínica de Ortodoncia para iniciar su tratamiento. Se obtuvieron de 4 a 5 mm. de encía adherida (figura 11).

Injerto gingival libre como tratamiento profiláctico en un paciente de ortodoncia

Figura 1. Fotografías iniciales

Figura 2. Radiografías lateral de cráneo, panorámica y radiografías periapicales de la zona de incisivos inferiores

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DISCUSIÓN Miller menciona que el injerto de tejido gingival libre es un procedimiento sencillo cuando es utilizado para incrementar la cantidad de encía adherida. Sin embargo es una técnica mucho más compleja cuando es utilizada para cobertura radicular, y se deben tomar varios factores en consideración para evitar fracasos.(9) Existen técnicas alternativas como el injerto subepitelial de tejido conectivo, que presentan una ventaja con respecto al de tejido gingival libre en relación a la similitud en el color con el sitio

receptor que adquiere al cicatrizar, así como un menor uso de analgésicos por el sitio donante (10), y otras como el uso de matriz dérmica acelular (11,12) con el cual, en dos estudios encontrados entre l990 y 2004 en el meta-análisis realizado por Gapski se registró que se obtienen resultados similares a los obtenidos con la técnica del injerto gingival libre para la obtención de mayor encía queratinizada (10-12) Harris en 2001 comparó cambios dimensionales del injerto de tejido conectivo libre, la mezcla del color y el estado de salud marginal y periodontal en pacientes libres de periodontitis comparados con un

Figura 3. Incisión y presentación del colgajo de espesor parcial de 7 mm.

Figura 4. Conformación de la plantilla en el lecho receptor

Figura 5. Presentación de la plantilla en el lecho superior

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grupo control que no aceptó el tratamiento. Sus resultados demostraron un aumento de encía queratinizada con tres diferentes técnicas, encontrando un aumento promedio de 4.1mm en injertos gingivales libres y con matriz dérmica acelular y de 3.6 con injertos subepiteliales de tejido conectivo. Este estudio demuestra que el injerto gingival libre es una técnica predecible en su eficacia para aumentar el grosor y anchura de la encía queratinizada (12) En el caso descrito, se decidió realizar el tratamiento quirúrgico preventivo con injertos libres de tejido epitelial, debido a la ausencia de encía adherida y recesiones gingivales clase I de Miller, así como la

necesidad de movimientos ortodóncicos de proinclinación. El paciente obtuvo un aumento en la cantidad de encía adherida de entre 4 y 5 mm., esto permitirá realizar los movimientos de proinclinación disminuyendo el riesgo de agravar las recesiones gingivales ya presentes en dicho paciente. La interdisciplina y la prevención son la piedra angular del éxito en la odontología actual. Es responsabilidad de los periodoncistas proporcionar salud a los tejidos de soporte, sin la cual no es posible realizar de manera responsable cualquier tratamiento odontológico.

Figura 6. Incisiones y toma del injerto.

Figura 7. Injerto y eliminación del tejido adiposo.

Figura 8. Presentación del injerto e incisiones en acordeón.

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Figura 9. Suturas.

Figura 10. Suturas de la zona donante, guarda oclusal.

Figura 11. Evolución al mes.

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