initiative pour la promotion de la qualitÉ et l
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AUTEURSKris Doggen, Sophie Deweer, Isabelle Dumont, Vera Eenkhoorn, Patricia Félix, Patrick Lauwers, Giovanni Matricali, Caren Randon, Kristien Van Acker, Michel Vandenbroucke, Eric Weber, Viviane Van Casteren, Frank Nobels, Au nom du Groupe d’Experts IPQED-Pied
INITIATIVE POUR LA PROMOTIONDE LA QUALITÉ ET L’EPIDÉMIOLOGIE
DANS LES CLINIQUES MULTIDISCIPLINAIRESDU PIED DIABÉTIQUE (IPQED-PIED)
Résumé des résultatsde la 4ième collecte de données
(années d’audit 2013-2014)
EtudE dEs soins dE santé
INITIATIVE POUR LA PROMOTIONDE LA QUALITÉ ET L’EPIDÉMIOLOGIE
dans les Cliniques multidisciplinaires du Pied Diabétique (IPQED-Pied)
Résumé des résultats de la 4ième collecte de données
(années d’audit 2013-2014)
Auteurs :
Kris Doggen*, MSc, PhDSophie Deweer, MDIsabelle Dumont, MDVera Eenkhoorn, MDPatricia Félix, MDPatrick Lauwers, MDGiovanni Matricali, MD, PhDCaren Randon, MD, PhDKristien Van Acker, MD, PhDMichel Vandenbroucke, MDEric Weber, MDViviane Van Casteren, MDFrank Nobels, MD, PhDAu nom du Groupe d’Experts IPQED-Pied
* Tél. : +32 (0) 2 642 57 22 Fax : +32 (0) 2 642 54 10 e-mail : [email protected]
Groupe d’Experts IPQED-PiedMembres effectifsAerden D, UZ BrusselBeele H, UZ GentDe Wilde J-P, ULB Erasme, BruxellesDeschamps K, UZ LeuvenDeweer S, AZ Sint-Elisabeth ZottegemDoggen K, WIV-ISPDumont I, Centre Multidisciplinaire du Pied de RansartEenkhoorn V, Sint-Jozefkliniek, BornemFélix P, CHR de la Citadelle, LiègeHeureux M, ULB Erasme, Bruxelles / CHU CharleroiHouthoofd S, UZ LeuvenJonkers E, Ziekenhuis Oost-LimburgLauwers P, UZ Antwerpen, EdegemLerut P, AZ Groeninge, KortrijkMatricali G, UZ LeuvenNobels F, Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis, AalstQuidousse M, CHR de MouscronRandon C, UZ GentVan Acker K, Centre de Santé des Fagnes, ChimayVandenbroucke M, AZ Sint-Maarten, MechelenVan Elshocht V, LCM/ANMCWeber E, Cliniques de Sud-Luxembourg, Arlon
Membres suppléantsDel Marmol V, ULB Erasme, BruxellesDenecker N, UZ BrusselDirinck E, UZ AntwerpenHussin N, ULB Erasme, BruxellesMoors B, AZ Sint-Elisabeth ZottegemRutten E, UZ GentSmet S, UZ Gent
Février 2017 PHS Report 2017-02D/2017/2505/02
Editeur responsable : Dr Myriam Sneyers Directeur général a.i.© Institut Scientifique de Santé Publiquerue Juliette Wytsman 141050 Bruxelles | Belgique https://www.wiv-isp.be
© Institut Scientifique de Santé Publique | Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Bruxelles 2017.
Ce rapport ne peut être reproduit, publié ou distribué sans l’accord du WIV-ISP.
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REMERCIEMENTS
J’aimerais remercier les membres du Groupe d’Experts IPQED-Pied de leur précieuse contribution aux versions précédentes de ce rapport et des analyses y figurant.
Je souhaite également adresser un merci tout particulier aux centres pour leurs efforts constants dans le cadre de la collecte de données et du respect des délais.
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TABLE DES MATIÈRES
1. Introduction générale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1. Pathophysiologie et épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.2. Soins des problèmes diabétiques du pied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.3. IPQED-Pied. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2. Méthodologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.1. Population de l’étude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2. Conception de l’étude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3. Critères d’inclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.4. Collecte de données. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.5. Questionnaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.6. Nettoyage des données . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.7. Analyse des données et statistiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.7.1. Procédures statistiques générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.7.2. Analyses au niveau du centre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.7.3. Analyse des résultats. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3. Résultats et discussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.1. Comment lire ce rapport. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.2. Participation à l’audit et nombre de patients repris dans l’échantillon . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.3. Type de problèmes au pied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.4. Lésions diabétiques du pied : caractéristiques, traitement et résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203.4.1. Caractéristiques et antécédents médicaux des patients lors de la première consultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203.4.2. Renvoi du patient et délai de renvoi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233.4.3. Caractéristiques des lésions au moment de la première consultation . . . . . . . . . . . . . . 253.4.4. Traitement des lésions au pied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323.4.5. Résultats des lésions au pied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543.4.6. Prévention secondaire chez les patients avec des lésions guéries . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593.4.7. Conclusions sur la qualité des soins et recommandations stratégiques . . . . . . . . . . . . 66
3.5. Pied de Charcot actif : caractéristiques, traitement et résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673.5.1. Contexte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673.5.2. Caractéristiques et antécédents médicaux des patients au moment de la première consultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683.5.3. Renvoi des patients et délai de renvoi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703.5.4. Caractéristiques du pied de Charcot actif au moment de la première consultation . 713.5.5. Traitement du pied de Charcot actif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723.5.6. Résultats des patients avec un pied de Charcot actif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753.5.7. Passage au port permanent de chaussures sur prescription . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813.5.8. Conclusions sur la qualité des soins et recommandations stratégiques . . . . . . . . . . . . 83
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4. Amélioration de la qualité dans ce cycle de feed-back des audits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4.1. Rapport de feed-back individuel aux centres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4.2. Réunion d’information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4.3. Publications et présentations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
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RÉSUMÉ
Ce rapport présente les résultats du quatrième audit réalisé dans les cliniques du pied diabétique agréées en Belgique (ci-après dénommées « centres »). Ces résultats sont comparés à ceux des audits précédents. Quatre audits ont été réalisés entre 2005 et 2014. Pour l’ensemble des audits, 5.510 problèmes diabé-tiques du pied sur 4.917 patients uniques ont été échantillonnés dans les 20 à 34 centres. Ces problèmes au pied étaient une lésion diabétique du pied de grade de Wagner égal ou supérieur à 2 et/ou un pied de Charcot actif. Les données recueillies portaient sur les caractéristiques lors de la première consultation, ainsi que sur les soins prodigués et les résultats obtenus sur une période de six à douze mois. À l’issue de cet audit, les centres ont obtenu un rapport de feed-back leur permettant de comparer leurs résultats pour plusieurs indicateurs de qualité. Le rapport complet peut être téléchargé du lien suivant : https://rebrand.ly/iqedfootfullreport
Pour ce qui concerne les lésions diabétiques du pied, les conclusions suivantes peuvent être tirées :• Un renvoi tardif à un centre a été associé à une lésion plus sévère et de moins bons résultats. Le délai de
renvoi a affiché une diminution significative entre les audits 3 et 4, indiquant que les efforts déployés pour réduire ce délai portent leurs fruits.
• Les stratégies de traitement recommandées ont été largement adoptées par les centres. La mise en décharge des lésions plantaires du médio-pied et de l’arrière-pied a été pratiquée dans plus de 80 % des cas. L’imagerie vasculaire a été effectué chez près de 80 % des patients présentant une maladie artérielle périphérique. Une revascularisation a été réalisée chez près de 70 % des patients présentant une ischémie critique. Il convient de travailler sur la variation d’un centre à l’autre par l’échange de pratiques entre les centres.
• La moitié des lésions étaient guéries au cours de la période de suivi. Des amputations majeures ont été réalisées chez moins de 3 % des patients au cours du dernier audit. Ces résultats soutiennent la com-paraison avec les résultats obtenus lors d’autres études, notamment s’il est tenu compte des lésions sévères comprises dans l’IPQED-Pied et de la prévalence élevée de comorbidités.
• La prévention secondaire était appropriée comme l'illustre la prescription d’un chaussage préventif chez près de 75 % des patients et l’organisation d’un suivi podologique chez 70 % des patients. Dans ce cas également, la variation d’un centre à l’autre était importante et il convient de mieux l’appréhen-der et d’y donner suite.
• La portée de ce questionnaire était large. On peut s’attendre à une charge de collecte des données relativement élevée par rapport à d’autres systèmes d’audit comparables. Davantage d’efforts sont nécessaires afin de réduire cette charge de travail.
Pour ce qui concerne le pied de Charcot actif, les conclusions suivantes peuvent être tirées :• Les soins prodigués et les résultats du pied de Charcot actif soutiennent favorablement la comparai-
son avec les données limitées de la littérature. Les taux d’immobilisation jusqu’au genou étaient éle-vés et les durées d’immobilisation courtes. Toutefois, il semble qu’une courte durée d’immobilisation s’accompagnait d’un taux de récidive élevé. Cette conclusion mérite d’être examinée plus avant. Des données prospectives de suivi sur 1 an (au lieu de 6 mois) peuvent se révéler nécessaires pour étudier de manière adéquate les résultats du pied de Charcot actif.
• L’analyse au niveau des audits individuels et des centres a été affectée par le nombre limité de cas échantillonnés du pied de Charcot actif, à cause de son rareté. Etendre l’enregistrement, par exemple en prenant un échantillon de tous les cas de pied de Charcot actif au cours de la période d’inclusion d’un an, devrait être considéré.
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LISTE D’ABBRÉVIATIONS
AIT Accidents ischémiques transitoires AVC Accident vasculaire cérébral CPD Clinique du pied diabétiqueCROW Charcot Restraint Orthotic WalkerDIQ Distance interquartile EcT Ecart typeErT Erreur typeGEE Equations d’estimation généraliséesHR Rapport de risquesIC Intervalle de confiance ICB Index cheville-brasICM Ischémie critique des membresICP Intervention coronaire percutanée IM Infarctus du myocardeINAMI Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité IOB Index orteil-brasIPQED-Pied Initiative pour la Promotion de la Qualité et l’Épidémiologie dans les Cliniques multi-
disciplinaires du Pied Diabétique IWGDF International Working Group on the Diabetic FootLDP Lésion diabétique du pied MAP Maladie artérielle périphérique MI Membres inférieursNPD Neuropathie périphérique diabétiquePC Pontage coronarienPCT Plâtre à contact totalPSP Perte de sensation de protectionPSS Professionnel des soins de santé Pts PatientsTcPO2 Pression transcutanée d'oxygèneWIV-ISP Institut Scientifique de Santé Publique
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1. INTRODUCTION GÉNÉRALE
1.1. PATHOPHYSIOLOGIE ET ÉPIDÉMIOLOGIE
La prévalence du diabète en Belgique est estimée à 4,3 % et à 8,1 % chez les individus âgés de 40 ans et plus1 et elle augmente.2 En présence de neuropathie périphérique diabétique (NPD) et/ou de maladie artérielle périphérique (MAP), les pieds des patients diabétiques présentent un risque accru de lésions. Un traumatisme au pied, qui passe généralement inaperçu en raison d’une neuropathie sensorielle, peut entraîner par la suite une lésion diabétique du pied (LDP).3,4
Un antécédent de LDP est signalé par 2 à 10 % des patients diabétiques dans des populations non sélec-tionnées.5–8 L’incidence annuelle de LDP parmi les patients diabétiques se situe aux alentours de 2 %.6,9,10 D’après les estimations, jusqu’à un quart des patients diabétiques développeront une LDP au cours de leur vie.11 En outre, les taux de récidive chez les patients avec un antécédent de LDP sont très élevés, les données récentes indiquant des taux de récidive annuels de 25 à 40 %.12–17
Les complications au pied chez les patients diabétiques ne sont absolument pas souhaitables, car elles peuvent entraîner une amputation d’un membre inférieur (MI). En fait, la plupart des amputations d’un MI chez les patients diabétiques sont précédées d’une LDP.11 Par conséquent, les LDP et les amputations ont un impact significatif sur la qualité de vie.18–20 Elles représentent également une charge importante sur le budget des soins de santé : quelque 20 % des coûts de prise en charge du diabète résultent des problèmes aux pieds, de leur traitement et des amputations.6,21 Enfin, il y a également une perte finan-cière en raison d’une invalidité temporaire ou permanente.
En Belgique, peu d’études permettent d’estimer la proportion des patients à risque pour une LDP ou la prévalence et l’incidence d’une LDP dans une population non sélectionnée de patients diabétiques. Dans le « Diabetesproject Leuven », les médecins généralistes ont indiqué que 4 % de leurs patients souf-frant d’un diabète de type 2 (20 % traités par des injections d’insuline) présentaient un antécédent de LDP.22 Des résultats à l’échelle nationale non publiés des données belges de l’étude GUIDANCE montrent un antécédent de LDP chez 3 % des patients souffrant d’un diabète de type 2 suivis par leur médecin généraliste (19 % traités par des injections d’insuline).23 Dans la même étude, 17 % des patients souf-frant d’un diabète de type 2 présentaient un pied à risque, défini soit par l’absence de pouls pédieux, un antécédent de MAP, NPD et/ou une LDP ou une amputation antérieures (résultats non publiés). Chez les patients recevant au moins 2 injections d’insuline par jour dans des centres du diabète en milieu hos-pitalier (« convention diabète »), la prévalence d’un antécédent de LDP était de 4,5 % chez les patients atteints d’un diabète de type 1 et de 8,0 % chez les patients atteints d’un diabète de type 2.24 Si l’on uti-lise la même définition que ci-dessus, 16,1 % des patients atteints d’un diabète de type 1 et 33,7 % des patients souffrant d’un diabète de type 2 présentaient un pied à risque au sein de cette population.24
Ensemble, même si l’incidence et la prévalence de LDP et d’amputations peuvent être considérées comme relativement faibles, leur impact sur la morbidité et les coûts qui y sont associés sont exagéré-ment élevés. En outre, une proportion importante des patients diabétiques présentent un risque de LDP.
1.2. SOINS DES PROBLÈMES DIABÉTIQUES DU PIED
Bien que le pied diabétique soit une affectation complexe, qui survient souvent chez les individus souf-frant de plusieurs comorbidités, les études ont montré que la majorité des lésions au pied peuvent être guéries, que la récidive peut être prévenue et que les taux régionaux d’amputation majeure peuvent être diminués. Plus précisément, de nombreuses études ont montré qu’améliorer l’accès à des soins du pied efficaces fondés sur des éléments probants, par exemple par l’introduction de cliniques du pied diabé-tique (CPD) multidisciplinaires/interdisciplinaires,25,26 a des effets positifs sur les taux de guérison de LDP, la récidive de LDP et l’amputation majeure.27–39
Malgré les améliorations de l’organisation de soins, des variations dans la prise en charge du pied diabé-tique et de ses résultats ont été observées, notamment dans l’étude Eurodiale, portant sur plus de 1.200
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patients dans 14 CPD de 10 pays d’Europe, dont la Belgique.40 Ces constatations suggèrent que certains patients ne reçoivent pas les soins dont ils ont besoin.
Le « International Working Group on the Diabetic Foot » (IWGDF) vise à améliorer, partout dans le monde, l’accès à des soins de haute qualité, notamment en publiant des « documents d’orientation » internatio-naux. La dernière version de ces documents d’orientation indique que de nombreuses LDP peuvent être guéries si le protocole de traitement suivant est respecté.41
Si les lésions présentent une infection et/ou ischémie, ces problèmes doivent d’abord être traités par le recours d’interventions médicales ou chirurgicales. Le traitement local des plaies doit être poursuivi tout au long du traitement qui consiste à nettoyer la plaie, la débrider et y appliquer un pansement approprié. La correction d’une pression excessive (mise en décharge) constitue la pierre angulaire du traitement ; marcher sur le pied touché sans protection est un facteur clé de non-guérison. Après guérison, le traite-ment doit être axé sur la prévention de la récidive, en fournissant une éducation et un chaussage adapté.
1.3. IPQED-PIED
En Belgique, les CPD tertiaires multidisciplinaires peuvent demander l’agrément de l’Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité (INAMI) depuis 2005.i En bref, cet agrément implique que le coût d’or-ganisation de la consultation multidisciplinaire est couvert. Pour un agrément continu, les CPD doivent participer à une initiative d’amélioration de la qualité, à savoir l’Initiative pour la Promotion de la Qualité et l’Épidémiologie dans les Cliniques multidisciplinaires du Pied Diabétique (IPQED-Pied). L’IPQED-Pied est organisée par l’Institut Scientifique de Santé Publique (WIV-ISP).
L’IPQED-Pied est une initiative nationale reposant sur des cycles d’audit et de feed-back. Les activités dans le cadre de cette initiative peuvent être résumées comme suit :
1. L’IPQED-Pied réalise des audits périodiques pour évaluer la qualité des soins dans les CPD belges reconnues, à l’aide d’indicateurs de qualité valides et fondés sur des éléments probants, dans la mesure du possible.
2. L’IPQED-Pied encourage les CPD à améliorer la qualité des soins moyennant un feed-back indi-viduel avec des comparaisons anonymes et l’organisation de réunions d’information avec des intervenants experts et de débats entre pairs, facilitant ainsi l’échange des meilleures pratiques.
3. L’IPQED-Pied contribue aux connaissances scientifiques relatives à la présentation, à la prise en charge et aux résultats des soins prodigués aux patients souffrant de problèmes diabétiques du pied.
Des initiatives nationales similaires existent uniquement en Allemagne,42 depuis 2003, et au Royaume-Uni,43,44 depuis 2014. Nous avons récemment comparé les systèmes d’audit belge et allemand.45
Les activités de l’IPQED-Pied, en ce compris la portée des audits, sont régies par un groupe d’experts nationaux dans les soins du pied diabétique. Ce groupe comprend également des représentants du WIV-ISP et de l’INAMI.
Le présent rapport donne un résumé des résultats de la 4e collecte de données de l’IPQED-Pied, et il porte sur les soins prodigués en 2013-2014. Le rapport complet peut être téléchargé du lien suivant : https://rebrand.ly/iqedfootfullreport. Les rapports précédents ont décrit les soins en 2005-2006ii, 2008iii et 2011iv. Puisque ces audits couvrent une période de près de 10 ans, les tendances des caractéristiques des patients et des lésions, les traitements et les résultats sont étudiés de façon systématique. Des ana-lyses moins détaillées couvrant les trois premiers audits ont été publiées en 2014.46
i La conventionpeutêtre consultéeà l’adresse suivante :http://www.riziv.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_diabete_cliniques_pieds.pdf
ii Rapportdebase2005-2006,enligne:http://www.wiv-isp.be/epidemio/epifr/iked/ikedpied0506fr.pdf Rapportdesuivi2005-2006enligne:http://www.wiv-isp.be/epidemio/epifr/iked/ikedpiedFU0506fr.pdf iii Rapport2008,enligne:http://www.wiv-isp.be/epidemio/epifr/iked/ikedpied08fr.pdfiv Rapport2011,enligne:https://www.wiv-isp.be/Documents/iqedfoot-2011-final-fr.pdf
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2. MÉTHODOLOGIE
2.1. POPULATIONDEL’ÉTUDE
La population de l’étude comprend les CPD agréées (« centres ») et les patients diabétiques qui se sont présentés en consultation dans ces CPD ou aux services d’urgence pour un nouveau problème au pied.
2.2. CONCEPTIONDEL’ÉTUDE
Le 4e audit de l’IPQED-Pied a été conçu comme une étude de suivi prospective : entre le 1er septembre 2013 et le 31 août 2014 (période d’inclusion), les centres devaient inclure à titre prospectif 52 patients qui satisfaisaient aux critères d’inclusion. Après l’inclusion, les patients devaient être suivis pendant envi-ron 6 mois, avec un maximum de 7 mois.
La conception de l’étude a changé au cours du temps. Le Tableau 1 (p. 18) résume la conception de chaque audit.
2.3. CRITÈRESD’INCLUSION
Au cours de la période d’inclusion, les centres devaient inclure les 52 premiers patients présentant un nouveau problème au pied, c’est-à-dire qui n’existait pas avant la période d’inclusion, même si les réci-dives de problèmes existants au pied étaient également éligibles.
Ce problème au pied était soit :• une LDP de degré de Wagner égal ou supérieur à 2 ;• un pied de Charcot actif ;• une combinaison des deux.
Même si la définition du pied de Charcot actif a changé au fil du temps (voir rapport complet), les critères généraux d’inclusion sont restés les mêmes.
2.4. COLLECTE DE DONNÉES
La période d’audit au cours de laquelle la collecte de données prospective a eu lieu a débuté le 1er sep-tembre 2013 et s’est terminée le 31 mars 2015, pour permettre une période de suivi jusqu’à 7 mois pour les patients inclus vers la fin de la période d’inclusion.
Lors de la période d’audit, chaque centre devait enregistrer les données de 52 patients dans une appli-cation Microsoft Access spécialement conçue. À la fin de la période d’audit, les centres ont transmis les données codées au WIV-ISP. Les audits précédents utilisaient également une application spécifique Access mais dans un contexte rétrospectif (voir Tableau 1).
2.5. QUESTIONNAIRE
Vous trouverez les captures d’écran des applications Access utilisées dans les audits 1 à 4 à l’annexe A du rapport complet.
2.6. NETTOYAGE DES DONNÉES
La base de données a été limitée afin de remplir le critère suivant : les patients doivent être uniques au sein d’un centre et pour l’audit. En fonction du type d’analyse, différents sous-ensembles de cette base de données nettoyée ont été créés et analysés :• Première étape de la base de données nettoyée, pour l’analyse au niveau du centre, dans et entre les
audits : il s’agit de la base de données nettoyée, c’est-à-dire la base de données qui respecte le critère de patient unique dans un centre et un audit.
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• Deuxième étape de la base de données nettoyée, pour des analyses combinées pour le même audit : une base de données dans laquelle seul le premier dossier du patient lors de l’audit donné a été conservé. Les dossiers ultérieurs dans le cadre du même audit, en provenance des autres centres, n’ont pas été inclus.
• Troisième étape de la base de données nettoyée, pour des analyses combinées, indépendamment de l’audit : une base de données dans laquelle seul le premier dossier du patient était inclus. Les dossiers ultérieurs au cours du même audit ou dans des audits ultérieurs n’étaient pas inclus. Une base de don-nées séparée de troisième étape a été créée pour les audits 1-4, 2-4, 3-4 et 4, afin d’étudier l’ensemble des patients uniques nouveaux depuis l’audit 1, depuis l’audit 2, etc.
2.7. ANALYSE DES DONNÉES ET STATISTIQUES
2.7.1. PROCÉDURES STATISTIQUES GÉNÉRALES
Les analyses statistiques ont été effectuées dans Stata 10.1.47 Les variables distribuées de manière nor-male sont rapportées comme la moyenne ± l’erreur-type (ErT) ou sont accompagnées d’un intervalle de confiance (IC) de 95 %. Les variables distribuées de manière anormale sont rapportées comme la médiane accompagnée de la distance interquartile (DIQ, distance entre le 25e et le 75e percentile).
Sauf indication contraire, les différences entre groupes ont été analysées statistiquement à l’aide des équations d’estimation généralisées (GEE), à l’aide de la fonction de lien « identité » pour les résultats continus, la fonction de lien « logit » pour les résultats dichotomiques, une structure de corrélation échangeable et des ErT robustes (xtgee dans Stata). Dans le cas d’une variable résultat continue anorma-lement distribuée, une régression quantile sur la médiane était réalisée, rendant à nouveau compte de la corrélation des réponses au sein des centres (qreg2 dans Stata).48
Les évolutions d’un audit à l’autre ont été étudiées d’une manière transversale répétée à l’aide des GEE ou de la régression quantile. La seule variable explicative comprise dans ces modèles était l’« année de l’audit ». Elle a été incluse comme variable nominale et comme variable continue dans des modèles séparés. Dans le cas d’une variable nominale, chaque paire d’années d’audit était comparée à l’aide de la méthode de Holm pour être adaptée à des comparaisons multiples. Dans le cas d’une variable continue, l’hypothèse a été testée quant à savoir s’il y avait des modifications linéaires dans la variable résultat au fil du temps, en prenant en compte l’intervalle de temps inégal entre les audits.
Quand les GEE et la régression quantile n’étaient pas utilisées, d’autres tests paramétriques et non para-métriques étaient utilisés le cas échéant. La signification statistique a été définie comme p < 0,05.
2.7.2. ANALYSES AU NIVEAU DU CENTRE
Les taux spécifiques au centre de la réalisation des processus de soins ou l’obtention de résultats ont été étudiés pour les variations entre centres, tant dans chaque audit que d’un audit à l’autre, à l’aide des traditionnels diagrammes en boîte et des graphiques en « nuage de points ».49 La position des taux spé-cifiques au centre dans un graphique en entonnoir a été calculée en utilisant la méthodologie publiée.50. Les points dans le « nuage de points » recevaient un code couleur pour refléter la position dans le gra-phique en entonnoir (Figure 1).
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Figure 1 | Exemple pour expliquer la construction d’un graphique en « nuage de points » A. Graphique en entonnoir du taux de lésion chronique spécifique au centre. Les taux spécifiques au centre ont été représentés comme une fonction de la taille de l’échantillon du centre. Les seuils en forme d’entonnoir ont été établis en calculant pour chaque taille de l’échantillon (dénominateur) les limites de prévision de 95,5 % et 99,7 % du score global. Ils correspondent respectivement aux écarts-types (EcT) 2 et 3 du score global. B. Graphique en « nuage de points » avec un diagramme en boîtes à l’arrière-plan. Ce graphique est une version en une dimension du graphique en entonnoir, dans lequel la notion de taille de l’échantillon est perdue. L’information sur la position dans l’entonnoir a été maintenue par le code couleur : les taux supérieurs à 3 EcT au-dessus du score global ont été représentés en mauve, les taux entre 2 et 3 EcT au-dessus du score global, en vert, les taux ne dépassant pas 2 EcT du score global, en gris, les taux entre 2 et 3 EcT sous le score global, en orange, et les taux inférieurs à 3 EcT sous le score global, en rouge. Le score global est indiqué par un marqueur horizontal noir (proche de la médiane).
2.7.3. ANALYSE DES RÉSULTATS
Pour les patients souffrant de LDP, les résultats (guérison de la LDP, amputation majeure, décès, etc.) ont été étudiés en détail. La méthodologie utilisée pour l’étude de ces résultats peut être consultée dans le rapport complet. Pour les patients avec un pied de Charcot actif, les résultats (refroidissement du pied de Charcot et décès) ont été analysés comme décrit au point 2.7.1
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3. RÉSULTATS ET DISCUSSION
3.1. COMMENT LIRE CE RAPPORT
Le Tableau 5 (p. 21) est un exemple de présentation des analyses transversales répétées dans le présent rapport. Pour chaque paramètre du tableau, les estimations sont d’abord fournies pour chaque audit séparément. La colonne finale donne les estimations pour tous les patients uniques examinés dans les audits mentionnés dans le tableau. Les fréquences dans la dernière colonne ne constituent pas la somme des fréquences dans les colonnes précédentes. En effet, les patients repris dans l’échantillon de plusieurs audits sont uniquement comptabilisés une seule fois dans la colonne finale.
Le tableau ci-dessous explique l’utilisation d’exposants dans ce type de tableaux. Tous les autres expo-sants sont expliqués sous le tableau.
Exposant Explication
a / aa / aaa L’estimation diffère significativement de l’estimation dans l’audit 1.Soit p < 0,05, p < 0,01, ou p < 0,001
b / bb / bbb L’estimation diffère significativement de l’estimation dans l’audit 2.Soit p < 0,05, p < 0,01, ou p < 0,001
c / cc / ccc L’estimation diffère significativement de l’estimation dans l’audit 3.Soit p < 0,05, p < 0,01, ou p < 0,001
d / dd / ddd L’estimation diffère significativement de l’estimation dans l’audit 4.Soit p < 0,05, p < 0,01, ou p < 0,001
+ / ++ / +++ Il existe une tendance linéaire positive significative entre les audits. Soit p < 0,05, p < 0,01, ou p < 0,001, indiqué dans la dernière colonne.
- / -- / --- Il existe une tendance linéaire négative significative entre les audits.Soit p < 0,05, p < 0,01, ou p < 0,001, indiqué dans la dernière colonne.
NA Le modèle statistique ne pouvait pas être appliqué.
Pour les variables nominales, ces tableaux montrent les fréquences et le pourcentage entre parenthèses. Pour les variables continues, ils montrent les médianes avec la DIQ entre parenthèses.
La taille de l’échantillon sur la base duquel les estimations ont été calculées est mentionnée dans l’inti-tulé de la colonne. La taille de l’échantillon peut être mise à jour dans le tableau, par exemple si seules les valeurs connues sont retenues. Les estimations ultérieures ont été calculées à l’aide de la taille de l’échantillon mise à jour. De manière générale, ces informations sont clairement indiquées. S’il peut y avoir un doute sur la taille de l’échantillon, il est explicitement mentionné à l’intérieur de chaque cellule.
3.2. PARTICIPATIONÀL’AUDITETNOMBREDEPATIENTSREPRISDANSL’ÉCHANTILLON
Le Tableau 1 montre les caractéristiques générales de chacun des 4 audits IPQED-Pied. Les périodes de suivi et la conception de l’étude ont changé. L’audit 4 est le premier audit entièrement prospectif. Le tableau montre également les taux de participation des centres. Pour chaque audit, plus de 90 % des centres invités et agréés en permanence ont participé. L’audit 4 était le premier audit avec un taux de participation de 100 %.
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Tableau 1 | Caractéristiques générales de chacun des quatre audits en termes de conception d’étude et de participation
Audit 1 Audit 2 Audit 3 Audit 4
Années d’audit 2005-2006 2008 2011 2013-2014
Période de suivi 1 an 6 mois 6 mois 6 mois
Conception de l’étude Rétrospective Rétrospective Rétrospective/prospective Prospective
Centres agréés au début de la période d’inclusion 22 21 36 35
Centres invités 22 21 35 35
Centres agréés à la fin de la période d’inclusion 22 21 36 34
Centres participants parmi ceux invités et agréés durant toute la durée de l’audit 20/22 20/21 32/35 34/34
Le Tableau 2 présente le nombre de dossiers repris dans l’échantillon de chaque audit et lors de chaque étape de nettoyage de données. La base de données non nettoyée comprenait des vrais doublons, c’est-à-dire un patient unique enregistré plusieurs fois par le même centre pour le même audit. Ces doublons violaient le protocole de l’étude et ont par conséquent été éliminés, ce qui a donné lieu à la première étape de la base de données nettoyée.
Tableau2| Nombrededossiersreprisdansl’échantillondechaqueauditetlorsdechaqueétapedenettoyagedesdonnées
Audit 1 Audit 2 Audit 3 Audit 4 Total
Dossiers dans la base de données non nettoyée 1.099 1.009 1.617 1.804 5.529
Dossiers dans la première étape de la base de données nettoyée 1.096 1.009 1.608 1.797 5.510
Dossiers dans la deuxième étape de la base de données nettoyée 1.091 999 1.599 1.782 5.471
Base de données de troisième étape : nouveaux patients depuis l’audit 1 1.091 866 1.447 1.513 4.917
Base de données de troisième étape : nouveaux patients depuis l’audit 2 - 999 1.490 1.536 4.025
Base de données de troisième étape : nouveaux patients depuis l’audit 3 - - 1.599 1.582 3.181
Base de données de troisième étape : nouveaux patients depuis l’audit 4 - - - 1.782 1.782
Ensuite, les dossiers supplémentaires du même patient ont été éliminés, c’est-à-dire lorsque le même patient était enregistré plusieurs fois par différents centres. Il en a résulté la deuxième étape de la base de données nettoyée. La proportion de patients retirés de la base de données en passant de la première à la deuxième étape s’échelonnait de 0,4 % à 1,0 %. Cette proportion est une estimation de la proportion de patients qui se sont rendus dans plusieurs centres au cours d’un audit.
Enfin, en passant de la deuxième à la troisième étape, les dossiers appartenant à des patients repris dans l’échantillon lors d’un ou plusieurs audits précédents ont été éliminés. Le nombre de dossiers mention-nés dans le tableau est le nombre des patients jamais repris dans l’échantillon auparavant (nouveaux patients dans l’IPQED-Pied) au moment de cet audit.
Le nombre total de patients dans la troisième étape de la base de données nettoyée (depuis l’audit 1) est le nombre total de patients uniques (N = 4.917). Le Tableau 3 montre la fréquence avec laquelle ces patients uniques étaient repris dans l’échantillon des audits 1 à 4. Dix pour cent des patients étaient repris dans l’échantillon plus d’une fois.
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Tableau 3 | Fréquence avec laquelle les patients uniques étaient repris dans l’échantillon des audits 1 à 4
N %
Repris dans l’échantillon une fois 4.420 89,9
Repris dans l’échantillon deux fois 446 9,1
Repris dans l’échantillon trois fois 45 0,9
Repris dans l’échantillon quatre fois 6 0,1
Nombre de patients uniques 4.917 100,0
Encadré 1 : Conclusions sur la participation à l’audit et nombre de patients repris dans l’échantillon.
• Pour chaque audit, plus de 90 % des centres agréés ont participé. L’audit 4 était le premier audit avec un taux de participation de 100 %.
• Près de 5.000 patients uniques ont été repris dans l’échantillon au cours des quatre premiers audits.
3.3. TYPE DE PROBLÈMES AU PIED
Le Tableau 4 montre la distribution du type de problèmes au pied repris dans l’échantillon des audits 1 à 4. La majorité des problèmes au pied consistait en une ou plusieurs LDP. Environ 5 % des LDP présen-taient une complication sous la forme d’un pied de Charcot inactif, et cette proportion s’est significati-vement accrue d’un audit à l’autre. Environ 3 % des problèmes au pied consistait en un pied de Charcot actif, qui présentait une complication sous la forme d’une LDP dans 45 % des cas. Exceptionnellement, dans l’audit 1, trois cas de pied de Charcot inactif sans LDP étaient repris dans l’échantillon. Ces cas ne seront pas repris dans les analyses ultérieures du présent rapport.
Tableau 4 | Fréquence avec laquelle les patients uniques étaient repris dans l’échantillon des audits 1 à 4
Audit 1 Audit 2 Audit 3 Audit 4 Tous les audits
LDP uniquement1.013 930 1.478 1.615 5.036
(92,9) (93,1) (92,4) (90,6) (92,0)
LDP + Charcot inactif26 42 78 105 251
(2,4) (4,2) (4,9)a (5,9)aaa (4,6)++
Charcot actif uniquement35 14 16 35 100
(3,2) (1,4) (1,0)aaa (2,0) (1,8)
Charcot actif + LDP14 13 27 27 81
(1,3) (1,3) (1,7) (1,5) (1,5)
Charcot inactif uniquementNA3 0 0 0 3
(0,3) (0,0) (0,0) (0,0) (0,1)
Total1.091 999 1.599 1.782 5.471
(100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0)
LDP avec ou sans pied de Charcot (in)actif1.053 985 1.583 1.747 5.368
(96,5) (98,6) (99,0)aaa (98,0) (98,1)
Pied de Charcot actif avec ou sans LDP49 27 43 62 181
(4,5) (2,7) (2,7) (3,5) (3,3)Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau. Ce tableau montre exceptionnellement une analyse au niveau du problème au pied, dans laquelle les fréquences de la colonne finale sont la somme des fréquences dans les colonnes précédentes.
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Encadré 2 : Conclusions sur le type de problèmes au pied.
• Parmi tous problèmes au pied repris dans l’échantillon, 98 % comprenait une LDP, 3 % un pied de Charcot actif (avec ou sans LDP) et 5 % un pied de Charcot inactif (avec une LDP).
3.4. LÉSIONSDIABÉTIQUESDUPIED:CARACTÉRISTIQUES,TRAITEMENTETRÉSULTATS
3.4.1. CARACTÉRISTIQUES ET ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX DES PATIENTS LORS DE LA PREMIÈRE CONSULTATION
3.4.1.1. Contexte
Nous connaissons assez bien les caractéristiques des patients qui présentent un risque de développer des LDP. Les facteurs de risque peuvent être divisés en facteurs de risques généraux ou systémiques et en facteurs de risque locaux ou relatifs au pied.3,4,9–11,51–56 Les facteurs de risques généraux ou systémiques consistent en un diabète de longue durée, un âge plus avancé, le sexe masculin, un mauvais contrôle métabolique et d’autres complications microvasculaires. Les facteurs de risques liés au pied sont une NDP, une MAP, une déformation du pied (congénitale, due à une neuropathie ou après une intervention chirurgicale), un traumatisme et un chaussage non adapté, des cals, une mobilité articulaire limitée et une lésion ou une amputation antérieures. Ce point rend compte de certains facteurs de risque géné-raux et liés au pied. Davantage de facteurs de risque sont repris au point relatif aux caractéristiques des lésions (3.4.3).
3.4.1.2. Résultats
Le Tableau 5 montre les caractéristiques et antécédents médicaux des patients avec une LDP au moment de la première consultation. Les patients étaient principalement des hommes, avec un âge médian de 70 ans. Environ 90 % des patients présentaient un diabète de type 2 et cette proportion a significative-ment augmenté au cours des audits aux dépens de la proportion de patients avec un diabète de type 1. La durée médiane du diabète était de 14 ans. Moins de 20 % des patients étaient fumeurs. Un patient sur trois présentait des antécédents rénaux (insuffisance rénale ou insuffisance rénale terminale). Un patient sur deux présentait des antécédents cardiovasculaires (infarctus du myocarde [IM], intervention coronaire percutanée [ICP] / pontage coronarien [PC], accident vasculaire cérébral [AVC], accidents isché-miques transitoires [AIT] ou revascularisation des MI), même si la proportion de patients avec des anté-cédents cardiaques ou cérébraux a significativement diminué au cours des audits. Soixante pour cent des patients présentaient des antécédents rénaux et/ou cardiovasculaires. Pas loin de 60 % des patients ont déjà souffert d’une LDP et cette proportion a significativement augmenté au cours des audits. Entre 1 et 2 % des patients avec une LDP présentaient un pied de Charcot actif concomitant. Environ 4 % des patients présentaient un pied de Charcot inactif concomitant, et cette proportion s’est significativement accrue d’un audit à l’autre.
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Tableau 5 | Caractéristiques et antécédents médicaux des patients avec lésions diabétiques du pied au moment de la première consultation
Audit 1(N=1.053)
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(N=4.825)
Sexe, masculin649 622 1.080 1.141 3.111
(61,6) (63,1)c (68,2)aa (65,3) (64,5)
Âge médian, années (DIQ)70,4 69,5 68,6 69,1 69,6
(60,6-77,4) (59,6-76,8) (60,5-77,9) (61,4-78,8) (60,7-78,0)
Type de diabète, connu1.038 974 1.553 1.734 4.759
(98,6) (98,9) (98,1) (99,3) (98,6)
Type 1 119 109 137 124 424
(11,5)d (11,2)ddd (8,8) (7,2) (8,9)---
Type 2908 853 1.394 1.584 4.272
(87,5)d (87,6)d (89,8) (91,3) (89,8)++
Autre11 12 22 26 63
(1,1) (1,2) (1,4) (1,5) (1,3)
Durée du diabète, connue824 738 1.245 1.329 3.696
(78,3) (74,9) (78,6) (76,1) (76,6)
Durée médiane, années (DIQ)13,5 14,0 14,0 14,7 13,7
(6,5-22,5) (8,0-23,0) (7,0-22,0) (8,7-23,7) (7,0-22,7)
Situation tabagique, connue765 886 1.495 1.693 4.318
(72,6) (89,9)ad (94,4)aaa (96,9)aaa (89,5)+++
Non-fumeur400 444 751 838 2.178
(52,3) (50,1) (50,2) (49,5) (50,4)
Ex-fumeur202 290 468 557 1.330
(26,4) (32,7) (31,3) (32,9)a (30,8)++
Fumeur163 152 276 298 810
(21,3) (17,2) (18,5) (17,6) (18,8)
Insuffisance rénale, connue1.019 952 1.578 1.728 4.735
(96,8) (96,6)c (99,7)aaa (98,9)ac (98,1)++
Oui309 304 486 578 1.486
(30,3) (31,9) (30,8) (33,4) (31,4)
Insuffisance rénale terminale, connue1.040 930 1.561 1.712 4.706
(98,8) (94,4) (98,6) (98,0) (97,5)
Oui93 89 131 150 416
(8,9) (9,6) (8,4) (8,8) (8,8)
Antécédents cardiovasculaires,connus1.013 945 1.577 1.734 4.728
(96,2) (95,9)c (99,6)aaa (99,3)aa (98,0)+++
Oui393 378 579 608 1.760
(38,8) (40,0) (36,7) (35,1) (37,2)-
Antécédents de revascularisation des MI, connus
1.017 938 1.569 1.734 4.717
(96,6) (95,2) (99,1)aaa (99,3)aa (97,8)+++
Oui306 285 483 526 1.377
(30,1) (30,4) (30,8) (30,3) (29,2)
Antécédents de LDP, connus990 948 1.569 1.728 4.699
(94,0) (96,2) (99,1)aa (98.9)a (97,4)++
Oui990 948 1.569 1.728 4.699
(94,0) (96,2) (99,1)aa (98.9)a (97,4)++
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Audit 1(N=1.053)
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(N=4.825)
Antécédents d’amputation mineure, connus
- 941 1.571 1.735 3.901(1)
- (95,5) (99,2) (99,3) (98,3)
Oui- 231 413 460 921
- (24,5) (26,3) (26,5) (23,6)
Antécédents d’amputation majeure, connus
- 929 1.546 1.701 3.835(1)
- (94,3) (97,7) (97,4) (96,7)
Oui- 34 60 74 142
- (3,7) (3,9) (4,4) (3,7)
Charcot actif lors de la première consultation
14 13 27 27 76
(1,3) (1,3) (1,7) (1,5) (1,6)
Charcot inactif lors de la première consultation
26 42 78 105 189
(2,5) (4,3) (4,9)a (6,0)aaa (3,9)++
Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau. (1) N = 3.967 pour les audits 2-4.
3.4.1.3. Discussion et conclusions
Les patients souffrant de problèmes diabétiques du pied qui se sont présentés dans les centres étaient généralement plus âgés et souffraient d’un diabète de longue durée. Près de deux patients sur trois avaient souffert par le passé de problèmes diabétiques du pied. Plus de la moitié des patients souf-fraient de comorbidités qui pouvaient potentiellement compromettre le diagnostic, le traitement et le résultat du problème au pied. Ces caractéristiques correspondent bien à celles communiquées lors des études précédentes (voir annexe B dans le rapport complet), même si de nombreuses études ont omis de signaler la prévalence de comorbidités cardiovasculaires et rénales.
Les caractéristiques des patients ont quelque peu évolué au fil du temps. La proportion de patients souf-frant d’un diabète de type 2 dans l’échantillon a augmenté en raison de l’épidémie au niveau mondial. Les antécédents d’événements cardiaques ou cérébraux ont toutefois diminué, peut-être en raison d’un meilleur contrôle des risques cardiovasculaires au sein de cette population. Comme le montrera le point 3.4.3.3.2, la prévalence de MAP au moment de la première consultation a également diminué au fil du temps et ceci peut également s’expliquer par une meilleure prévention. La proportion de patients avec des antécédents de pied de Charcot (pied de Charcot inactif ) s’est significativement accrue d’un audit à l’autre. Cette observation laisse à penser que, une fois qu’un patient a été atteint d’un pied de Charcot, ce pied reste sujet aux lésions ou aux récidives après que le pied de Charcot a été refroidi et est devenu inactif, expliquant dès lors la proportion toujours plus grande de ce groupe de patients suivis dans les centres.
Encadré 3 : Conclusions sur les caractéristiques des patients avec une LDP.
• Les patients avec une LDP étaient principalement des hommes et souffraient d’un diabète de longue durée.
• Plus de la moitié des patients souffraient de comorbidités cardiovasculaires et/ou rénales, compro-mettant potentiellement tant le traitement que le résultat du problème au pied.
• Près de 60 % des patients repris dans l’échantillon avaient souffert par le passé d’une LDP, soulignant le taux élevé de récidive de LDP et les difficultés en ce qui concerne la prévention malgré tous les efforts déployés par les centres.
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3.4.2. RENVOI DU PATIENT ET DÉLAI DE RENVOI
3.4.2.1. Contexte
Dans leur phase aiguë (active), les LDP nécessitent une prise en charge médicale immédiate. Les lésions peuvent s’infecter ou la perfusion du MI peut être fortement limitée, deux scénarios dans lesquels le risque de perte de tissu et d’amputation d’un MI augmente. Dans ce contexte, la phrase « le temps, c’est du tissu » et le terme « attaque du pied » ont été utilisés pour souligner l’importance d’un renvoi rapide et d’un traitement urgent après la première consultation.57,58 Conformément au principe d’attaque du pied, les centres et les hôpitaux sont encouragés à fournir un « guichet rapide » pour les patients souffrant de problèmes diabétiques du pied.59,60
3.4.2.2. Mode de renvoi
Le Tableau 6 montre quels sont les professionnels des soins de santé (PSS) éventuels qui ont envoyé le patient au centre. Le questionnaire concernant le mode de renvoi a subi d’importants changements au cours des différents audits (voir rapport complet), les résultats doivent donc être interprétés avec prudence.
Ce qui est clair pour l’ensemble de tous les audits, c’est qu’un patient sur trois a été envoyé par des PSS de 1re ligne : soit un médecin généraliste, dans 2 cas sur 3, soit un praticien paramédical (infirmier à domi-cile, podologue et autres) dans les autres cas. Plus d’un patient sur trois a été envoyé par un médecin de 2e ligne, généralement du même hôpital (par exemple du centre de la convention générale du diabète). Le renvoi par un médecin d’un autre hôpital était rare. De nombreux patients se sont rendus dans les centres de leur propre initiative. Il n’apparaît pas clairement pourquoi 15 % des patients avaient un autre mode de renvoi non précisé dans l’audit 1.
Tableau 6 | Mode de renvoi des patients avec lésions diabétiques du pied
Audit 1(N=1.053)
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(N=4.825)
Mode de renvoi connu1.042 957 1.540 1.710 4.720
(99,0) (97,2) (97,3) (97,9) (97,8)
1re ligne370 296 493 570 1.595
(35,5) (30,9) (32,0) (33,3) (33,8)
Praticien paramédical- - 141 199 -
- - (8,9) (11,4) -
Médecin généraliste- - 352 371 -
- - (22,2) (21,2) -
Propre hôpital/centre du diabète338 310 616 612 1.728
(32,4) (32,4) (40,0) (35,8) (36,6)
Autre hôpital/centre du diabète25 39 42 44 140
(2,4) (4,1) (2,7) (2,6) (3,0)
Initiative du patient156 304 327 424 988
(15,0) (31,8)aa (21,2)a (24,8)aa (20,9)++
Autre153 8 62 60 269
(14,7) (0,8)aaa (4,0)a (3,5)aaa (5,7)-
Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.
Les variations brutales de l’évolution de la proportion de patients envoyés de la 2e ligne et venant de leur propre initiative peuvent s’expliquer en partie par l’agrément de nouveaux centres entre les audits 2 et 3 (voir rapport complet).
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Globalement, des antécédents de LDP étaient significativement plus fréquents chez les patients se pré-sentant de leur propre initiative que chez les patients envoyés par un PSS (67,2 vs 55,6 %, p < 0,001), suggérant que, une fois qu’un patient avait été atteint d’une LDP, il était plus probable qu’il connaisse un centre et s’y rende directement.
3.4.2.3. Délai de renvoi
Comme susmentionné, le délai de traitement détermine le résultat d’une LDP. Dans l’IPQED-Pied, les centres mentionnaient « combien de semaines avant la première consultation le problème au pied est apparu ». Aux fins du présent rapport, ce laps de temps a été considéré comme le délai de renvoi.
En analysant uniquement les audits 2 à 4, le Tableau 7 montre le délai de renvoi exprimé en nombre de semaines et en catégories. La régression quantile indique que le délai de renvoi médian dans l’audit 4 était significativement inférieur par rapport à l’audit 3. Aucune différence significative n’a été observée lorsque le délai de renvoi était catégorisé, même si l’on a constaté une tendance à moins de renvois tar-difs (> 4 semaines) dans l’audit 4.
Tableau 7 | Délai de renvoi exprimé en nombre de semaines ou en catégories pour les patients avec des lésions diabétiques du pied, audits 2 à 4
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(N=3.967)
Délai de renvoi connu797 1.427 1.648 3.545
(80,9) (90,1) (94,3)bb (89,4)++
Délai de renvoi médian, semaines (DIQ)4 4 3 4
(2-8) (2-8) (2-7)c (2-8)-
Délai de 1 semaine ou moins152 305 337 707
(19,1) (21,4) (20,4) (19,9)
Délai de 1 ou 2 semaines155 259 355 670
(19,4) (18,1) (21,5) (18,9)
Délai de 3 ou 4 semaines183 320 393 824
(23,0) (22,4) (23,8) (23,2)
Délai de plus de 4 semaines307 543 563 1.344
(38,5) (38,1) (34,2) (37,9)
Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau
En tenant compte de tous les patients uniques avec un délai de renvoi connu et un antécédent de LDP connu depuis l’audit 2 (N = 3.504), le délai de renvoi médian était significativement inférieur chez les patients avec un antécédent de LDP que chez les patients sans antécédent de LDP (médiane [DIQ] de 3 [2-8] vs 4 [2-8] semaines, p = 0,011).
Le délai de renvoi était le plus court si aucun PSS n’était impliqué dans le renvoi du patient, c’est-à-dire si le patient se présentait au centre de son propre initiative (délai de renvoi [DIQ] médian 2 [1-4] vs 4 [2-8] semaines au cas où il n’y a pas de renvoi et un renvoi par un PSS respectivement, p < 0,001).
3.4.2.4. Discussion et conclusions
Un tiers des patients a été envoyé par un médecin de l’hôpital du centre. Un cinquième des patients n’était pas envoyé par un PSS et se présentait au centre de sa propre initiative. Ceci garantissait le « délai de renvoi » le plus court avec la moitié des patients se présentant dans un délai de 2 semaines. Lorsqu’un PSS était impliqué dans le renvoi, le délai de renvoi était supérieur à 4 semaines pour la moitié des patients.
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Le délai de renvoi médian a significativement diminué entre les audits 3 et 4, passant de quatre à trois semaines. Par rapport à deux études monocentriques rendant compte d’un délai de renvoi médian, le délai de l’IPQED-Pied était relativement court.61,62 Le délai de renvoi relativement court et en diminution peut résulter des efforts déployés afin d’améliorer la visibilité des centres, mais il peut également être lié à la meilleure éducation du patient au sein des centres, ayant comme conséquence que les patients avec des LDP récurrentes retournent plus rapidement dans les centres. Ce résultat encourageant devrait moti-ver les PSS dans ce domaine à réduire davantage les délais.
Encadré 4 : Conclusions sur le renvoi des patients et le délai de renvoi des patients avec une LDP.
• Un tiers des patients avec une LDP a été renvoyé par un médecin de l’hôpital du centre. Un cin-quième des patients n’était pas renvoyé par un PSS et se présentait au centre de sa propre initiative.
• Au cours du dernier audit, le délai de renvoi médian était de 3 semaines, soit un délai significative-ment plus court que dans l’audit précédent, donnant à penser que les efforts pour promouvoir la visibilité des centres et les efforts pour améliorer l’éducation des patients ont porté leurs fruits.
• Le délai de renvoi était le plus court s’il n’y avait pas de renvoi (c’est-à-dire à l’initiative du patient) et plus long si un PSS était impliqué.
3.4.3. CARACTÉRISTIQUES DES LÉSIONS AU MOMENT DE LA PREMIÈRE CONSULTATION
3.4.3.1. Contexte
Documenter les caractéristiques des LDP lors de la première consultation est important, conjointement aux caractéristiques du membre et aux caractéristiques liées au patient, parce qu’elles détermineront le traitement et le pronostic. Dans l’IPQED-Pied, la sévérité de la lésion était évaluée selon les systèmes de classification de Meggitt-Wagner63 et PEDIS.64
Alors qu’il a été démontré que la classification de Wagner était en corrélation avec les résultats,65 elle offre une flexibilité limitée pour classer de manière faible toutes les LDP qui sont examinées dans la pra-tique clinique quotidienne, parce qu’elle évalue uniquement la profondeur et la présence de gangrène. Néanmoins, ce système reste à ce jour le plus souvent utilisé, également dans le système d’audit allemand.42
La classification PEDIS a été proposée par l’IWGDF pour classer la sévérité de la lésion pour les besoins de la recherche.64 Elle classe les lésions sur la présence de l’ischémie d’un membre (Perfusion), la super-ficie de la lésion (Extension), la profondeur de la lésion (Depth [profondeur]), la sévérité de l’infection (Infection), et la perte de sensibilité de protection (PSP, Sensibilité).
3.4.3.2. Localisation de la lésion
Le Tableau 8 montre plusieurs paramètres relatifs à la localisation des LDP. Les centres ont enregistré autant de LDP sur le pied droit que sur le pied gauche, et autant de lésions plantaires que de lésions dorsales. La moitié des LDP étaient limitées aux orteils. Environ 15 % des lésions à l’avant-pied étaient interdigitales.
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Tableau 8 | Localisation des lésions diabétiques du pied, audits 1 à 4
Audit 1(N=1.053)
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(N=4.825)
Côté, connu1.043 980 1.574 1.744 4.799
(99,1) (99,5) (99,4) (99,8) (99,5)
Côté, pied droit559 489 773 863 2.411
(53,6) (49,9) (49,1) (49,5) (50,2)
Localisation détaillée, connue1.041 970 1.569 1.733 4.773
(98,9) (98,5) (99,1) (99,2) (98,9)
Plantaire497 540 823 917 2.433
(47,7) (55,7) (52,5) (52,9) (51,0)
Orteils201 233 358 373 1.038
(19,3) (24,0) (22,8) (21,5) (21,7)
Médio-pied223 223 353 416 1.046
(21,4) (23,0) (22,5) (24,0) (21,9)
Arrière-pied73 84 112 128 349
(7,0) (8,7) (7,1) (7,4) (7,3)
Dorsale544 430 746 816 2.340
(52,3) (44,3) (47,5) (47,1) (49,0)
Orteils339 272 420 479 1.382
(32,6) (28,0) (26,8) (27,6) (29,0)
Médio-pied114 62 201 193 532
(11,0) (6,4)acc (12,8) (11,1) (11,1)
Arrière-pied91 96 125 144 426
(8,7) (9,9) (8,0) (8,3) (8,9)
Lésions d’orteil540 505 778 852 2.420
(51,9) (52,1) (49,6) (49,2) (50,7)
Lésions à l’avant-pied(1)818 745 1.210 1.333 3.688
(78,6) (76,8) (77,1) (76,9) (77,3)
Lésion interdigitale, connue(2)757 678 1.127 1.277 3.446
(92,5) (91,0) (93,1) (95,8)a (93,4)
Oui(2)129 78 178 160 503
(17,0) (11,5) (15,8) (12,5) (14,6)
Lésion couvrant plusieurs localisations, connue
1.021 921 - - 1.817(3)
(97,0) (93,5) - - (95,2)
Oui330 361 - - 647
(32,3) (39,2) - - (35,6)
Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau. (1) L’avant-pied est défini comme les phalanges + les métatarsiens. À comparer au médio-pied qui comprend à la fois les métatarsiens et le médio-pied anatomique réel aux fins de ce rapport.(2) Dans l’ensemble des lésions à l’avant-pied.(3) N = 1.909 patients uniques depuis l’audit 1.
Les localisations les plus fréquentes étaient l’hallux (21,4 %, des LDP enregistrées), le deuxième orteil (11,0 %), et les aspects plantaires du talon (7,5 %), du premier métatarsien (6,6 %) et du cinquième méta-tarsien (4,5 %).
La LDP index pour laquelle les centres mentionnaient les caractéristiques, le traitement et le résultat n’était souvent pas la seule LDP au moment de la première consultation. Le Tableau 9 montre que près de 1 patient sur 3 présentait plusieurs lésions sur le même pied et que 1 sur 5 présentait des lésions sup-
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plémentaires sur l’autre pied. Lorsque ces résultats étaient combinés, 60 % présentaient uniquement la lésion index, 20 % présentaient des lésions supplémentaires sur le même pied et 20 % présentaient des lésions sur les deux pieds.
Tableau 9 | Présence de lésions supplémentaires ipsilatérales et contralatérales chez les patients avec des lésions diabétiques du pied, audits 1 à 4
Audit 1(N=1.053)
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(N=4.825)
Plusieurs sur le même pied, connues1.034 926 1.530 1.727 4.686
(98,2) (94,0) (96,7) (98,9)b (97,1)
Oui335 274 460 484 1.397
(32,4) (29,6) (30,1) (28,0) (29,8)
Plusieurs sur l’autre pied, connues1.033 915 1.511 1.715 4.645
(98,1) (92,9) (95,5) (98,2) (96,3)
Oui197 185 288 309 867
(19,1) (20,2) (19,1) (18,0) (18,7)
Deux localisations connues1.022 907 1.506 1.712 4.620
(97,1) (92,1) (95,1) (98,0)b (95,8)
Uniquement LDP index601 553 916 1.051 2.809
(58,8) (61,0) (60,8) (61,4) (60,8)
Plusieurs sur le même pied224 172 305 353 951
(21,9) (19,0) (20,3) (20,6) (20,6)
Plusieurs sur l’autre pied88 91 147 183 450
(8,6) (10,0) (9,8) (10,7) (9,7)
Plusieurs sur les deux pieds109 91 138 125 410
(10,7) (10,0) (9,2) (7,3)b (8,9)
Plusieurs sur les deux pieds(1)197 182 285 308 860
(19,3) (20,1) (18,9) (18,0) (18,6)
Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau. (1) Somme des deux catégories susmentionnées.
3.4.3.3. Classification des lésions
3.4.3.3.1. Wagner
Le Tableau 10 montre la sévérité de la lésion évaluée selon la classification de Wagner.63 Plus de la moitié des lésions étaient d’un grade de Wagner 2, c’est-à-dire profondes, mais sans abcès ou ostéomyélite. Près d’une lésion sur 3 était d’un grade de Wagner 3, c’est-à-dire profonde et avec un abcès ou ostéomyélite. Environ 15 % des lésions étaient d’un grade de Wagner 4, c’est-à-dire une gangrène d’une partie du pied. Seules très peu de lésions étaient d’un grade de Wagner 5, c’est-à-dire une gangrène étendue du pied. L’IPQED-Pied a pour objectif d’inclure les LDP d’un grade de Wagner égal ou supérieur à 2. Pourtant, en 2006, six LDP de grade de Wagner 1 ont été incluses. Par souci d’exhaustivité et parce que le risque de biais est faible, ces lésions ont été incluses dans l’analyse.
Afin de faciliter les analyses suivantes, les lésions de grade 1 ont été classées sous le grade 2 et les lésions de grade 5 sous le grade 4 (voir Tableau 10). L’analyse statistique a montré que les lésions recevaient de plus en plus un grade inférieur d’un audit à l’autre et cette tendance a atteint la signification statistique.
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Tableau 10 | Sévérité des lésions diabétiques du pied selon la classification de Wagner, audits 1 à 4
Audit 1(N=1.053)
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(N=4.825)
Grade de Wagner, connu(1)1.048 979 1.583 1.747 4.815
(99,5) (99,4) (100,0) (100,0) (99,8)+++
Grade 1NA6 0 0 0 6
(0,6) (0,0) (0,0) (0,0) (0,1)
Grade 2486 522 876 988 2,579
(46,4) (53,3) (55,3) (56,6) (53,6)
Grade 3336 291 486 532 1.451
(32,1) (29,7) (30,7) (30,5) (30,1)
Grade 4215 161 216 222 760
(20,5) (16,4) (13,6) (12,7) (15,8)
Grade 55 5 5 5 19
(0,5) (0,5) (0,3) (0,3) (0,4)
En catégories
Grade 1-2492 522 876 988 2.585
(46,9) (53,3) (55,3) (56,6)a (53,7)++
Grade 3336 291 486 532 1.451
(32,1) (29,7) (30,7) (30,5) (30,1)
Grade 4-5220 166 221 227 779
(21,0) (17,0) (14,0)a (13,0)a (16,2)--
Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau. (1) Seul le modèle statistique linéaire pouvait être appliqué.
3.4.3.3.2. PEDIS
Le Tableau 11 montre la sévérité de la lésion évaluée selon la classification PEDIS modifiée mise en œuvre dans le questionnaire IPQED-Pied. Près de 60 % des lésions touchaient un membre avec des signes d’is-chémie. La proportion des lésions sur des membres non ischémiques s’est significativement accrue d’un audit à l’autre. Parallèlement, la proportion des ischémies critiques des membres a significativement diminué. La superficie des lésions s’est significativement réduite d’un audit à l’autre. Étant donné que la plus grande différence coïncidait avec une modification de la définition (données collectées comme un paramètre continu dans les audits 1 à 2 et comme un paramètre nominal dans les audits 3 à 4), il est difficile de dire si cette évolution est réelle ou un artefact. Environ 15 % des lésions étaient superficielles. Même si la profondeur a été évaluée différemment d’un audit à l’autre, aucune évolution claire ne se dégageait. Trois lésions sur 4 montraient une certaine forme d’infection. Par rapport à l’audit 1, les infec-tions profondes étaient significativement moins fréquentes dans les audits suivants. Environ 85 % des patients présentaient une NPD comme en témoigne la PSP.
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Tableau 11 | Sévérité des lésions diabétiques du pied selon la classification PEDIS, audits 1 à 4
Audit 1(N=1.053)
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(N=4.825)
Perfusion, connue989 962 1.554 1.712 4,687
(93,9) (97,7) (98,2) (98,0) (97,1)
Pas de MAP354 375 662 756 1.918
(35,8) (39,0) (42,6) (44,2) (40,9)+
Ischémie sous-critique429 437 685 737 2.038
(43,4) (45,4) (44,1) (43,0) (43,5)
Ischémie critique206 150 207 219 731
(20,8) (15,6) (13,3)a (12,8)a (15,6)--
Superficie, connue779 816 1.529 1.710 4.326
(74,0)ddd (82,8)cc (96,6)aaa (97,9)bbb (89,7)+++
< 1 cm²87 124 503 595 1.162
(11,2)ddd (15,2)cc (32,9)aaa (34,8)bbb (26,9)+++
≥ 1 cm² et < 3 cm²349 400 668 747 1.922
(44,8) (49,0) (43,7) (46,7) (44,4)
≥ 3 cm²343 292 358 368 1.242
(44,0)ddd (35,8)ccc (23,4)aaa (21,5)bbb (28,7)---
Profondeur, connue989 974 1.566 1.731 4.719
(93,9) (98,9) (98,9) (99,1) (97,8)
Superficielle156 163 148 247 664
(15,8) (16,7) (9,5) (14,3) (14,1)
Profonde491 585 927 960 2.634
(49,6) (60,1) (59,2)a (55,5) (55,8)
Jusqu’à l’os343 226 491 524 1.421
(34,6) (23,2)aa (31,4) (30,3) (30,1)
Infection, connue996 963 1.568 1.720 4.714
(94,6) (97,8) (99,1) (98,5) (97,7)
Pas d’infection192 258 390 439 1.160
(19,3) (26,8) (24,9) (25,5) (24,6)
Infection superficielle295 307 525 561 1.498
(29,6) (31,9) (33,5) (32,6) (31,8)
Infection profonde464 352 560 645 1.819
(46,6) (36,6)a (35,7)a (37,5) (38,6)
Infection systémique45 46 93 75 237
(4,5) (4,8) (5,9) (4,4) (5,0)
Sensibilité, connue950 939 1.554 1.708 4.615
(90,2) (95,3) (98,2) (98,8) (95,6)
Pas de sensibilité de protection804 821 1.329 1.475 3.922
(84,6) (87,4) (85,5) (86,4) (85,0)Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.
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3.4.3.4. Délai de renvoi et caractéristiques des lésions
Etant donnée l’association connue entre le délai de renvoi et le résultat de la lésion,59,60 nous avons testé l’hypothèse selon laquelle les patients avec un délai de renvoi plus long présentaient des lésions plus sévères. Le Tableau 12 montre la sévérité de la lésion en fonction du délai de renvoi pour tous les patients uniques repris dans les audits 2 à 4. Le délai de renvoi était connu pour 3.545 patients sur les 3.967 (89,4 %) inclus dans les audits 2 à 4.
Le Tableau 12 montre que la superficie de la lésion, la profondeur de la lésion et l’ischémie d’un membre étaient considérablement plus sévères pour des renvois tardifs que pour des renvois précoces. Il en allait de même pour les lésions sur le médio-pied et l’arrière-pied, dont la proportion était significativement plus élevée pour des renvois tardifs que pour des renvois précoces. En revanche, la proportion de lésions infectées ou avec de la gangrène n’était pas significativement plus élevée pour des renvois tardifs que pour des renvois précoces. De même, la proportion d’épisodes de lésion avec complication par des lésions supplémentaires (sur le même pied ou sur l’autre) n’était pas significativement plus élevée pour des renvois tardifs que pour des renvois précoces.
Tableau 12 | Sévérité des lésions diabétiques du pied classée par délai de renvoi, audits 2 à 4
≤ 7 jours(N=707)
1-2 semaines(N=670)
3-4 semaines(N=824)
> 4 semaines(N=1.344)
Total(N=3.545)
Superficie de la lésion connue675 636 786 1.259 3.356
(95,5) (94,9) (95,4) (93,7) (94,7)
< 1 cm²243 226 230 297 996
(36,0)dd (35,5)ddd (29,3) (23,6) (29,7)
≥ 1 cm² et < 3 cm²296 277 366 579 1.518
(43,9) (43,6) (46,6) (46,0) (45,2)
≥ 3 cm²136 133 190 383 842
(20,1)ddd (20,9)ddd (24,2)d (30,4) (25,1)
Profondeur de la lésion connue703 665 817 1.332 3.517
(99,4) (99,3) (99,2) (99,1) (99,2)
Superficielle106 105 120 128 459
(15,1)ddd (15,8)dd (14,7)dd (9,6) (13,1)
Profonde428 392 478 754 2.052
(60,9) (58,9) (58,5) (56,6) (58,3)
Jusqu’à l’os169 168 219 450 1.006
(24,0)ddd (25,3)dd (26,8)dd (33,8) (28,6)
L’ischémie d’un membre, connue695 661 810 1.320 3.486
(98,3) (98,7) (98,3) (98,2) (98,3)
Pas de MAP346 299 341 507 1.493
(49,8) (45,2) (42,1)aa (38,4)aaa (42,8)
Ischémie sous-critique280 283 370 604 1.537
(40,3) (42,8) (45,7) (45,8) (44,1)
Ischémie critique69 79 99 209 456
(9,9) (12,0) (12,2) (15,8)aa (13,1)
Localisation de la lésion, connue705 665 813 1.332 3.515
(99,7) (99,3) (98,7) (99,1) (99,2)
Lésion du médio-pied ou de l’arrière-pied
309 293 402 766 1.770
(43,8)ddd (44,1)ddd (49,4)dd (57,5) (50,4)
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≤ 7 jours(N=707)
1-2 semaines(N=670)
3-4 semaines(N=824)
> 4 semaines(N=1.344)
Total(N=3.545)
Infection, connue703 661 811 1.329 3.504
(99,4) (98,7) (98,4) (98,9) (98,8)
Pas d’infection161 175 203 345 884
(22,9) (26,5) (25,0) (26,0) (25,2)
Infection superficielle223 219 276 443 1.161
(31,7) (33,1) (34,0) (33,3) (33,1)
Infection profonde265 229 300 482 1.276
(37,7) (34,6) (37,0) (36,3) (36,4)
Infection systémique54 38 32 59 183
(7,7) (5,7) (3,9)aa (4,4)a (5,2)
Gangrène, connueNA707 668 823 1.342 3.540
(100,0) (99,7) (99,9) (99,9) (99,9)
Oui (Wagner 4-5)82 97 116 194 489
(11,6) (14,5) (14,1) (14,5) (13,8)
Lésions multiples, connues681 651 794 1.293 3.419
(96,3) (97,2) (96,4) (96,2) (96,4)
Oui250 257 306 509 1.322
(36,7) (39,5) (38,5) (39,4) (38,7)Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau. Nous n’avons pas vérifié une tendance linéaire pour les différentes catégories de délai de renvoi.
3.4.3.5. Discussion et conclusions
Les caractéristiques des lésions sont restées relativement stables au fil du temps pour les quatre audits IPQED-Pied. Néanmoins, plusieurs indicateurs montrent que les lésions reprises dans l’IPQED-Pied ont tendance à avoir été évaluées moins sévèrement dans les audits plus récents. La classification de Wagner a montré une diminution significative de la gangrène (grade de Wagner 4-5) et une augmentation signi-ficative des lésions d’un grade de Wagner 2. La classification PEDIS a montré une diminution significa-tive des lésions dans des membres ischémiques et de la superficie des lésions, même si cette dernière conclusion peut être un pur produit des changements apportés au questionnaire. Malgré une évolu-tion progressive vers une sévérité des lésions plus faibles, la sévérité des lésions dans l’IPQED-Pied était considérablement plus élevée que dans d’autres études (voir annexe B dans le rapport complet). Il s’agit bien sûr du résultat des critères d’inclusion permettant uniquement de reprendre dans l’échantillon de l’IPQED-Pied des LDP d’un grade de Wagner égal ou supérieur à 2.
La constatation selon laquelle la proportion de patients présentant une MAP a diminué est discutable puisqu’elle va à l’encontre de l’impression que de nombreux PSS travaillant sur le terrain ont de leur population de patients. Si cette diminution est réelle, alors elle peut suggérer que les facteurs de risque cardiovasculaire ont été de plus en plus correctement pris en charge chez les patients diabétiques. Cette suggestion est appuyée par les conclusions de l’étude générale IPQED.24 En outre, elle correspond bien à l’observation selon laquelle la prévalence des antécédents cardiovasculaires a également diminué depuis l’audit 1 (voir point 3.4.1.2). Toutefois, il pourrait également en résulter que davantage de lésions ont été guéries en dehors des centres, ce qui continuerait à entraîner une proportion plus élevée de MAP dans les centres, puisque les lésions avec MAP guérissent moins vite et sont finalement renvoyées à un centre. Par ailleurs, la diminution de la prévalence de MAP symptomatique peut être due à un meilleur traitement, en ce compris des techniques de pointe en matière de revascularisation disponibles dans ces centres spécialisés. En effet, de nombreux patients peuvent présenter des antécédents d’ischémie des MI traitée ultérieurement, entraînant leur classification comme degré de perfusion PEDIS 1 à l’époque où ils ont présenté une nouvelle LDP.
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Enfin, l’IPQED-Pied mentionne un lien important entre la sévérité de la lésion et le délai de renvoi. La superficie de la lésion, la profondeur de la lésion et l’ischémie d’un membre étaient considérablement plus sévères dans le cas de renvois tardifs que dans le cas de renvois précoces. Des lésions ailleurs que sur les orteils avec un pronostic plus négatif étaient également surreprésentées dans les renvois tardifs. Ce n’était pas le cas pour les lésions infectées, les pieds atteints de gangrène et les pieds avec des lésions multiples, pour lesquels la prévalence était identique pour les renvois précoces et tardifs. Apparemment, ces conditions ont été immédiatement considérées comme requérant l’attention urgente des experts. Tout aussi important, alors que ces observations suggèrent que l’infection, la gangrène et les lésions multiples étaient considérées comme des urgences, la présence d’ischémie ne l’était apparemment pas. Ceci peut s’expliquer par le fait qu’une MAP reste souvent asymptomatique, uniquement diagnostiquée en raison d’un délai de guérison anormalement long. En revanche, les signes et les symptômes d’une infection et de la gangrène sont facilement visibles et préoccupants. De même, l’apparition d’une nou-velle lésion, lorsque d’autres lésions étaient déjà présentes, peut être perçue comme préoccupante.
Encadré 5 : Conclusions relatives aux caractéristiques des lésions
• Le critère d’inclusion spécifique de l’IPQED-Pied requérant que les lésions soient d’un grade de Wagner égal ou supérieur à 2 a donné lieu à un échantillon de lésions sévères par rapport aux études précédentes dans ce domaine.
• Malgré la sévérité des lésions globalement élevée, une diminution significative de la sévérité des lésions a été observée d’un audit à l’autre. Cette diminution s’explique par une prévalence en baisse des MAP, probablement en raison d’un meilleur traitement vasculaire.
• Les lésions dorsales étaient aussi fréquentes que les lésions plantaires.• Le délai de renvoi était lié à la sévérité de la lésion. La sévérité (superficie, profondeur et ischémie de
la lésion) était supérieure pour les renvois tardifs que pour les renvois précoces. En revanche, l’infec-tion et la gangrène étaient aussi fréquentes pour les renvois précoces et tardifs, donnant à penser que ces éléments constituaient un élément déclencheur pour un renvoi.
3.4.4. TRAITEMENT DES LÉSIONS AU PIED
3.4.4.1. Interventions podologiques
3.4.4.1.1. Recommandations actuelles et contexte
La podologie est considérée comme une des disciplines clés dans les soins interdisciplinaires des LDP. Dans nombreux pays de langue anglaise, les podologues et les chirurgiens vasculaires constituent le cœur de l’équipe interdisciplinaire.25 Il convient de remarquer toutefois que, dans ces pays, les podolo-gues sont des médecins, qui pratiquent également souvent des interventions chirurgicales. Dans d’autres pays, les podologues font partie des professions paramédicales, comme c’est le cas en Belgique. Dans un cas comme dans l’autre, les podologues possèdent des compétences spécifiques en ce qui concerne les extrémités inférieures et le pied, ainsi qu’une formation spécifique en biomécanique et, par conséquent, ils comblent une lacune importante dans les soins multidisciplinaires du pied diabétique. Chaque centre doit avoir au moins un podologue au sein de son équipe multidisciplinaire.
3.4.4.1.2. Résultats
Le Tableau 13 montre la proportion de patients avec une LDP qui ont bénéficié d’une intervention podo-logique spécifique ou pour qui le podologue était impliqué dans la réalisation de ces interventions dans les audits 2 à 4. La modification de la définition « réalisation » à « podologue impliqué » entre les audits 2 et 3 s’accompagnait d’une diminution significative du taux d’orthoplastie et des actes diagnostiques. Les résultats des audits 3 et 4 montrent que l’implication d’un podologue dans la mise en décharge théra-peutique/préventive autour de la lésion était fréquente, chez plus de 40 % des patients avec une LDP. Les patients bénéficiant de deux ou plus de ces interventions podologiques étaient rares. Dans les audits 3
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et 4, environ 40 % des patients n’ont reçu aucun rapport de l’implication d’un podologue dans n’importe laquelle des interventions mentionnées.
Tableau 13 | Implication du podologue / réalisation d’interventions podologiques dans les soins aux patients avec une LDP, audits 2 à 4
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747) Tendance
Général
(Podologue impliqué dans une) orthoplastie123 116 114
(12,5) (7,3) (6,5)
(Podologue impliqué dans un) acte diagnostique
206 217 118
(20,9) (13,7) (6,8)bb --
(Podologue impliqué dans une) mise en décharge autour de la lésion
- 694 796
- (43,8) (45,6)
Permettant les combinaisons
Uniquement mise en décharge autour de la lésion
- 571 686
- (36,1) (39,3)
Uniquement acte diagnostique166 96 33
(16,9) (6,1)bd (1,9)bbb ---
Mise en décharge autour de la lésion + acte diagnostique
- 98 74
- (6,2) (4,2)
Uniquement orthoplastie83 69 74
(8,4) (4,4) (4,2)
Orthoplastie + mise en décharge autour de la lésion
- 24 29
- (1,5) (1,7)
Orthoplastie + acte diagnostique40 22 4
(4,1)ddd (1,4)ddd (0,2) -
Les trois interventions- 1 7
- (0,1) (0,4) -
Aucune des deux/trois interventions615 631 770
(62,4) (39,9)bb (44,1)b -
Implication du podologue / réalisation inconnues
81 71 70
(8,2) (4,5) (4,0)Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau. Étant donné que tous les audits ne comprenaient pas toutes les catégories, il n’y a pas de colonne « Tous les patients ». La colonne « Tendance » montre la présence de tendances significatives linéaires au fil du temps, comme la colonne « Tous les patients » dans d’autres tableaux. Les comparaisons entre audits et d’un audit à l’autre doivent être interprétées avec prudence, puisque l’ajout ou la suppression de catégories peut avoir des conséquences sur les fréquences dans les autres catégories.
La Figure 2 montre la distribution des taux spécifiques au centre auxquels les podologues étaient impli-qués ou auxquels les interventions podologiques ont été réalisées dans les audits 2 à 4. La variation la plus inhabituelle a été constatée dans les actes diagnostiques : une majorité des centres ont obtenu des taux relativement faibles, mais 4 centres ont affiché des taux supérieurs à 60 % dans l’audit 3, dont deux ont toujours des taux aux alentours de 40 % dans l’audit 4. (L’implication du podologue dans) une mise en décharge autour de la lésion a affiché une variation très importante. Cette variation peut être impu-table aux différentes interprétations de ce paramètre (voir discussion).
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Figure 2 | Distribution des taux spécifiques au centre auxquels les podologues étaient impliqués ou auxquels les interventions podologiques ont été réalisées dans les audits 2 à 4 (19, 32 et 34 centres respectivement). A. Orthoplastie pour le traitement ou la prévention d’une LDP. B. Acte diagnostique. C. Mise en décharge autour de la lésion, impliquant un podologue, pour soigner ou prévenir une LDP. Pas demandé dans l’audit 2. D. Aucune des interventions podologiques mentionnées. Les points montrent les taux spécifiques au centre ; leur code couleur est expliqué dans le point méthodologie. Les diagrammes en boîte sont affichés en arrière-plan. Le taux global est indiqué par un marqueur horizontal noir.
3.4.4.1.3. Discussion et conclusions
Depuis l’audit 2, l’IPQED-Pied tente de quantifier l’importance des interventions podologiques dans le traitement des LDP et l’implication des podologues dans ces interventions. Les résultats sont difficiles à interpréter parce que la formulation des paramètres a changé entre les audits et parce que le ques-tionnaire n’aborde toujours pas toutes les activités dans lesquelles les podologues sont régulièrement impliqués. Par conséquent, les résultats de ce point sous-estiment la véritable contribution des podolo-gues dans les soins multidisciplinaires du pied prodigués dans les centres. L’analyse de ce point doit être considérée comme une recherche pour peaufiner le questionnaire sur ce thème et ne doit pas être utili-sée pour tirer des conclusions sur le rôle de la podologie dans les soins des LDP. Un questionnaire adapté doit tenir compte du fait que le rôle des podologues individuels dans les soins aux LDP est souvent diffi-cile à quantifier. Par exemple, ils donnent souvent des conseils informels aux autres membres de l’équipe.
La variabilité observée entre les centres peut être réelle ou le résultat de différences systématiques dans la tenue des dossiers médicaux. Il convient d’admettre que ces actes et l’implication spécifique des podo-logues dans ces actes n’ont probablement pas toujours été bien enregistrés dans les dossiers médicaux. Toutefois, dans une étude prospective, cela ne devrait pas être un problème. En outre, certains centres peuvent avoir notifié l’implication des podologues, indépendamment de savoir si cette implication était enregistrée ou non dans le dossier médical. Ce fait peut également avoir contribué à la large variation d’un centre à l’autre.
Encadré 6 : Conclusions sur les interventions podologiques chez les patients avec une LDP
• Les centres ont indiqué que les podologues étaient impliqués dans la mise en décharge autour de la lésion chez plus de 40 % des patients avec une LDP. La pratique variait considérablement entre les centres.
• Une minorité de centres mentionnaient l’implication fréquente des podologues en orthoplastie et dans des actes diagnostiques.
• Il est clair que le questionnaire IPQED-Pied mesure de façon inadéquate la contribution réelle des podologues en matière de soins des LDP. La difficulté relative de consigner ce type d'information dans le dossier médical et la large gamme de taux entre les centres étayent cette thèse.
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3.4.4.2. Mise en décharge
3.4.4.2.1. Recommandations actuelles et contexte
Une pression continue sur une lésion entrave le processus de guérison et peut aggraver la lésion (voir point 3.4.3.4). L’une des pierres angulaires dans le traitement des LDP est une réduction de la pression (mise en décharge) à l’endroit de la lésion.
Ci-dessous, vous trouverez un aperçu des recommandations actuelles en ce qui concerne les pratiques de mise en décharge pour soigner les LDP.66 Ces recommandations n’ont pas changé par rapport aux versions précédentes des documents d’orientation de l’IWGDF, à l’exception que le plâtre à contact total (PCT) et les autres orthèses de marche inamovibles jusqu’au genou sont maintenant considérés comme équivalents (voir ci-dessous).
Plusieurs essais contrôlés randomisés ont montré que les orthèses inamovibles immobilisant le pied et le MI jusqu’au genou donnaient de meilleurs résultats que les orthèses amovibles jusqu’au genou pour soigner une lésion neuropathique de l’avant-pied.66–68 À cet égard, le PCT et les orthèses de marche amo-vibles rendues inamovibles se sont révélés être équivalents en termes de guérison de la lésion, mais les orthèses de marches exigent moins de temps et d’expertise pour la pose. Les orthèses inamovibles jusqu’au genou peuvent être envisagées pour des lésions peu infectées, avec peu ou pas d’exsudat, adé-quatement contrôlées par des antibiotiques. Elles peuvent également être envisagées chez des patients avec une MAP bénigne, pour autant qu’une guérison de la lésion soit possible. Une orthèse inamovible est toutefois contre-indiquée en cas de combinaison d’une infection bénigne et d’une MAP bénigne.69
Si une orthèse inamovible jusqu’au genou est contre-indiquée ou ne peut être tolérée par le patient, une orthèse amovible jusqu’au genou peut être envisagée pour soigner une lésion neuropathique de l’avant-pied, mais uniquement si on peut s’attendre à une bonne observance du patient. Les orthèses amovibles peuvent être indiquées lorsque la lésion est peu infectée et présente un exsudat abondant, ce qui permet dès lors une inspection et un traitement des plaies fréquents. Elles peuvent également être indiquées en cas de doute sur la guérison possible en raison d’une MAP. Enfin, elles peuvent être utilisées lorsque tant une infection bénigne qu’une MAP bénigne (avec guérison possible) sont présentes.66
Uniquement lorsque l’orthèse jusqu’au genou est contre-indiquée ou ne peut être tolérée par le patient, un autre moyen de mise en décharge de la lésion neuropathique de l’avant-pied peut être envisagé, et uniquement si on peut s’attendre à une bonne observance du patient.66 Ces autres orthèses com-prennent des demi-chaussures, des chaussures moulées et des chaussures temporaires faites sur mesure. Les études ont montré que ces orthèses, lorsqu’ils sont amovibles, présentent les mêmes résultats que les orthèses amovibles jusqu’au genou et de moins bons résultats que les orthèses inamovibles jusqu’au genou.68 Néanmoins, dans une étude, le délai de guérison était plus long chez les patients traités avec une demi-chaussure par rapport à ceux traités avec un orthèse de marche amovible, donnant dès lors à penser que les orthèses jusqu’au genou peuvent présenter de meilleurs résultats que les chaussures de décharge.68,70
Il n’existe pratiquement pas d’études sur la mise en décharge des lésions autres que les lésions plan-taires à l’avant-pied, malgré le fait que ces autres lésions constituent la moitié de toutes les LDP (voir point 3.4.3.2) et nécessitent également une mise en décharge pour être guéries. Pour guérir des lésions non plantaires sans infection ou ischémie, des adaptations des chaussures, des chaussures temporaires, des séparateurs d’orteil ou l’orthoplastie peuvent être envisagés selon les documents d’orientation de l’IWGDF.66
La mousse feutrée utilisée comme un mode de traitement unique, par exemple dans une chaussure pos-topératoire, constitue l’option thérapeutique finale dans les documents d’orientation de l’IWGDF, parce que son utilisation pour soigner des lésions n’est corroborée que par des preuves de faible qualité. La mousse feutrée peut toutefois être utilisée conjointement avec un chaussage adapté, une orthèse de marche ou un plâtre.66
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Un aspect essentiel est l’observance du traitement.71,72 Il se peut que les orthèses inamovibles offrent de meilleurs résultats que les orthèses amovibles, simplement parce que le patient est obligé de faire preuve d’observance. Toutefois, même si les orthèses inamovibles offrent de meilleurs résultats, les patients et les PSS peuvent avoir de nombreuses raisons d’opter pour un compromis et de choisir d’autres moyens de mise en décharge. Ceci peut expliquer pourquoi de nombreuses études ont montré que les stratégies recommandées de mise en décharge étaient sous-utilisées.73–78
3.4.4.2.2. Résultats
Le Tableau 14 montre les pratiques de mise en décharge des audits 1 à 4, en prenant d’abord en compte la méthode la plus complète de mise en décharge si plusieurs formes de mise en décharge étaient réper-toriées, et en permettant après des combinaisons.
À partir de l’audit 2, toutes les formes de mise en décharge au cours d’une période de suivi allant jusqu’à 6 mois étaient répertoriées. Le Tableau 14 montre que la mise en décharge jusqu’à la cheville à l’aide de chaussures ou chaussures moulées était la plus souvent mentionnée, suivie de la mise en décharge au niveau de la lésion. La mise en décharge jusqu’au genou était utilisée dans une minorité de cas. Qualitativement, le classement des formes de mise en décharge était similaire dans les audits 2 à 4. Cependant, en raison du fait que le recours à l’alitement, aux béquilles et à un fauteuil roulant pouvait être répertorié sous « mise en décharge jusqu’au genou » dans l’audit 2, les résultats de cet audit et de l’audit 1 seront exclus des analyses ultérieures.
La proportion de cas ne faisant l’objet d’aucune mise en décharge au cours de la période de suivi était significativement plus élevée dans l’audit 4 que dans l’audit 3. Cette diminution dans l’utilisation men-tionnée de la mise en décharge était visible pour la mise en décharge jusqu’à la cheville et la mise en décharge autour de la lésion, mais elle n’atteignait pas la signification statistique pour ces types spéci-fiques de mise en décharge. Étant donné que les pratiques de mise en décharge sont déterminées par la localisation et la sévérité de la lésion (voir rapport complet), nous avons voulu savoir si la diminution de l’utilisation mentionnée de mise en décharge était visible pour tous les types des lésions. Nous nous sommes uniquement penchés sur l’éventuel effet de modification de la localisation de la lésion.
La Figure 3 montre le taux d’utilisation des différentes formes de mise en décharge dans les audits 3 et 4, en fonction de la localisation de la lésion. Comme l’illustre le Tableau 14, l’utilisation mentionnée de mise en décharge jusqu’au genou a peu changé entre les audits 3 et 4, indépendamment de la localisation de la lésion (Figure 3A). En ce qui concerne la mise en décharge jusqu’à la cheville, il y a eu une dimi-nution principalement des lésions d’orteil et de l’arrière-pied, diminution qui était plus limitée pour les lésions du médio-pied (Figure 3B). En ce qui concerne la mise en décharge autour de la lésion, la diminu-tion concernait principalement les lésions dorsales et était moins prononcée pour les lésions plantaires (Figure 3C). Il convient de remarquer que la Figure 3 masque le fait que toutes les localisations de la lésion ne présentaient pas la même prévalence. Comme la plupart des lésions étaient des lésions d’orteil, la réduction des taux de mise en décharge dans les lésions d’orteil plantaires et dorsales a le plus pesé dans la diminution globale des mises en décharge.
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Tableau 14 | Pratiques de mise en décharge des audits 1 à 4
Audit 1(N=1.053)
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Méthode la plus complète
Mise en décharge jusqu’au genou(1) 32 171 174 203
(3,0) (17,4) (11,0) (11,6)
Plâtre à contact total (PCT)32 45 59 63
(3,0) (4,6) (3,7) (3,6)
Autre que PCT(2)- 126 115 140
- (12,8) (7,3) (8,0)
Mise en décharge jusqu’à la cheville(3)405 390 584 500
(38,5) (39,6) (36,9) (28,6)
À l’aide d’une chaussure moulée77 - - 51
(7,3) - - (2,9)
À l’aide d’une chaussure(4)328 - - 449
(31,1) - - (25,7)
Mise en décharge autour de la lésion- 227 431 379
(23,0) (27,2) (21,7)
Alitement, béquilles et fauteuil roulant(5)343 - - -
(32,6) - - -
Pas de mise en décharge243 154 333 601
(23,1) (15,6)ddd (21,0)ddd (34,4)
Statut de mise en décharge inconnu30 43 61 64
(2,8) (4,4) (3,9) (3,7)
Permettant des combinaisons(6)
Uniquement mise en décharge jusqu’au genou
- 142 111 152
- (14,4) (7,0) (8,7)
Uniquement mise en décharge jusqu’à la cheville
- 287 499 396
- (29,1) (31,5) (22,7)
Uniquement mise en décharge autour de la lésion
- 227 431 379
- (23,0) (27,2) (21,7)
Jusqu’au genou + jusqu’à la cheville- 8 39 8
- (0,8) (2,5) (0,5)
Jusqu’au genou + lésion- 19 13 39
- (1,9) (0,8) (2,2)
Jusqu’à la cheville + lésion- 103 85 104
- (10,5) (5,4) (6,0)
Jusqu’au genou + jusqu’à la cheville + lésion
- 2 11 4
- (0,2) (0,7) (0,2)Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau. (1) Combinant à la fois le PCT et d’autres formes de mise en décharge jusqu’au genou.(2) Peut comprendre l’alitement, les béquilles et le fauteuil roulant dans l’audit 2 parce qu’ils n’ont pas été explicitement exclus.(3) Combinant à la fois les chaussures et les chaussures moulées.(4) Les résultats ne sont pas valables pour l’audit 1 en raison des problèmes de traduction dans le questionnaire.(5) Même s’ils n’avaient pas été inclus comme paramètre distinct dans l’audit 2, ces cas peuvent avoir été inclus sous le paramètre « Mise en décharge jusqu’au genou, autre que PCT ».(6) Les combinaisons ne sont pas pertinentes pour l’audit 1, puisque seule une méthode de mise en décharge pouvait être sélectionnée par les centres.
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Figure 3 | Taux d’utilisation des différentes formes de mise en décharge dans les audits 3 et 4, en fonction de la localisation de la lésion
La Figure 4 montre la distribution des taux d’application des différents types de mise en décharge dans les audits 3 et 4, lesquels taux sont spécifiques aux centres. La variation était la plus faible en ce qui concerne la mise en décharge jusqu’au genou. La distribution des taux d’absence de mise en décharge spécifiques aux centres affiche une augmentation. Il convient de remarquer que nous n’avons pas pu prendre en compte la localisation de la lésion au niveau du centre, puisqu’il en aurait résulté des échan-tillons de trop petite taille qui auraient empêché une estimation précise des taux de mise en décharge.
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Figure 4 | Distribution des taux de mise en décharge dans les audits 3 et 4, spécifiques aux centres (32 et 34 centres respectivement). A. Mise en décharge jusqu’au genou. B. Mise en décharge jusqu’à la cheville. C. Mise en décharge autour de la lésion. D. Pas de mise en décharge du tout. Les points montrent les taux spécifiques au centre ; leur code couleur est expliqué dans le point méthodologie. Les diagrammes en boîte sont affichés en arrière-plan. Le taux global est indiqué par un marqueur horizontal noir.
3.4.4.2.3. Discussion et conclusions
La forme la plus fréquente de mise en décharge était la mise en décharge jusqu’à la cheville à l’aide d’une chaussure, suivie de la mise en décharge autour de la lésion et de la mise en décharge jusqu’au genou. La mise en décharge jusqu’au genou à l’aide d’un PCT était utilisée dans environ 4 % des cas. Globalement, alors que le taux de mise en décharge diminuait sur toutes les localisations entre les audits 3 et 4, cette diminution était moins prononcée dans les lésions plantaires du médio-pied. Conjointement avec les lésions plantaires de l’arrière-pied, ces lésions sont particulièrement susceptibles de faire l’objet d’une mise en décharge et les taux observés dans les 2 derniers audits (> 80 %) étaient élevés. La dimi-nution globale des mises en décharge était due, dans une large mesure, aux lésions d’orteil. Ces lésions sont souvent traitées par une amputation mineure (d’orteil). La diminution de la mise en décharge peut par conséquent également s’expliquer par l’augmentation observée des amputations mineures entre les audits 3 et 4. Les données des audits 1 et 2 présentaient des limitations relatives au questionnaire, qui empêchent une comparaison valable.
Comme souligné dans les rapports précédents, les pratiques de mise en décharge présentent une grande variation entre les centres. Dans l’audit 4, deux centres mentionnaient la mise en décharge pour moins de 20 % de leurs patients. Les prochains audits devraient assurer un suivi de ces résultats aberrants.
Comment comparer les taux de mise en décharge des audits 3 et 4 à ceux repris dans la littérature ? Nous n’avons pu trouver que deux publications relatives aux pratiques de mise en décharge au niveau des patients individuels. La première est une étude récente qui utilisait des données extraites de dossiers médicaux et collectées dans un registre national du traitement des plaies.73 Cette étude était fortement limitée dans le sens où les pratiques de mise en décharge n’étaient compilées que dans 2,2 % des dos-siers médicaux. Pour l’ensemble des LDP avec mise en décharge connue, l’utilisation de chaussures pos-topératoires était la plus fréquente (37 %), suivie par un PCT (16 %). Les auteurs ont fait remarquer que le PCT était probablement surreprésenté dans ce groupe de LDP, parce que le remboursement était lié aux documents de PCT dans le dossier médical. Selon la deuxième étude, Eurodiale, 78 % de tous les patients recevaient une certaine forme de mise en décharge au cours de la période de suivi.75 Ce taux est compa-rable à celui de l’audit 3 et légèrement plus élevé que dans l’audit 4. Dans l’étude Eurodiale, la mise en décharge jusqu’au genou à l’aide d’un PCT était pratiquée dans 18 % des lésions neuropathiques plan-taires de l’avant-pied et du médio-pied, avec 17 % supplémentaires recevant un « autre type de plâtre ». Ces taux de mise en décharge jusqu’au genou sont supérieurs à ceux de l’IPQED-Pied, probablement parce qu’Eurodiale était un consortium de centres de référence internationaux.
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Encadré 7 : Conclusions sur la mise en décharge chez les patients avec une LDP
• La mise en décharge est un processus clé dans le traitement de LDP, particulièrement pour les lésions plantaires du médio-pied et de l’arrière-pied. Plus de 80 % de ces lésions ont bénéficié d’une forme de mise en décharge. Rares sont les preuves auxquelles comparer ce résultat. Seule l’étude Eurodiale permet une comparaison partielle. Les taux dans l’IPQED-Pied sont similaires à ceux d’Eurodiale.
• Les efforts progressifs déployés en vue de préciser la terminologie du questionnaire ont permis d’obtenir des estimations plus précises au cours du dernier audit. Par conséquent, nous n’avons pu comparer les résultats des audits 3 et 4 avec ceux des audits précédents. Le taux global de mise en décharge a enregistré une légère baisse, mais nous doutons de la pertinence de ce phénomène, parce que les taux de mise en décharge des lésions plantaires du médio-pied et de l’arrière-pied restent élevés.
• Il existe une grande variabilité inter-centres dans les formes de mise en décharge. Les efforts néces-saires pour appréhender les sources de cette variation doivent être intensifiés.
• Le questionnaire devrait être adapté pour prendre en compte l’importante distinction entre les orthèses inamovibles et amovibles utilisées pour la mise en décharge.
3.4.4.3. Diagnostic d’une MAP et utilisation de tests de diagnostic non invasifs
3.4.4.3.1. Recommandations actuelles et contexte
Lorsqu’une LDP est diagnostiquée, le statut vasculaire des MI doit être évalué.41 Cette évaluation prend en compte les antécédents et comprend la prise du pouls pédieux et, si nécessaire, complète l’examen clinique par des tests de diagnostic non invasifs.79,80 Le diabète pose un défi de diagnostic, étant donné que les signes et les symptômes cliniques d’une MAP et d’une ischémie critique des membres (ICM), tels qu’une claudication intermittente et une douleur ischémique au repos, peuvent passer inaperçus en raison d’une neuropathie sensorielle et en raison d’une sclérose médiane des artères qui les rend incom-pressibles. Compte tenu de ce qui précède, le résultat de certains tests non invasifs peut être non fiable (voir ci-dessous).
Dans un premier temps, un examen vasculaire permet soit d’exclure une MAP (si négatif ) soit de renvoyer le patient pour un bilan vasculaire plus complet ou une revascularisation (si positif ). Des pouls pédieux palpables excluent en grande partie une MAP, même si une étude récente a trouvé un taux de faux néga-tifs de MAP dans 5 % des cas, avec 4 pouls pédieux normaux.81 Toutefois, si tant est qu’elle soit effectuée par un clinicien expérimenté, souvent un chirurgien vasculaire dans les centres agréés, la palpation du pouls devrait permettre de guider efficacement les prises de décision ultérieures. En revanche, l’absence de pouls pédieux, alors qu’il s’agit d’un élément déterminant pour poser le diagnostic d’une MAP, n’est pas spécifique, entraînant dès lors une surestimation de MAP.82,83 Par conséquent, le document consen-suel TASCII prévient que l’examen du pouls pédieux peut être insuffisant à lui seul pour diagnostiquer une MAP chez les patients diabétiques et que des examens non invasifs objectifs peuvent se révéler nécessaires.80 Le diagnostic d’une MAP à l’aide d’examens non invasifs objectifs repose généralement sur la mesure de l’index cheville-bras (ICB), avec des valeurs < 0,90 suggérant une MAP.80,84,85 Toutefois, en raison de la sclérose médiane liée au diabète, des valeurs « normales » comprises entre 0,90 et 1,30 n’excluent pas une MAP chez les patients diabétiques.80,85 Les alternatives à l’ICB pour diagnostiquer une MAP41,80,84 sont : la mesure de l’index orteil-bras (IOB) parce que les artères digitales sont relativement épargnées par la sclérose médiane,86 la mesure de la pression transcutanée d’oxygène (TcPO2),87 l’analyse de la forme d’onde artérielle à l’aide d’une sonde Doppler portable,88 ou un duplex artériel.80 Une revue systématique récente a montré qu’un IOB ≥ 0,75 donnait de meilleurs résultats pour exclure une MAP chez les patients diabétiques.89
Dans un second temps, un examen vasculaire permet d’estimer le potentiel de guérison et le risque d’amputation majeure future. En tant que tel, il constitue un élément important pour décider si la per-fusion a nettement diminué et si une revascularisation doit être envisagée. Le recours aux examens vas-
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culaires et à une imagerie vasculaire, en particulier dans le cadre d’une revascularisation, sera abordé au point 3.4.4.4.
3.4.4.3.2. Résultats
Le Tableau 15 montre que, parmi tous les tests diagnostiques non invasifs inclus dans le questionnaire IPQED-Pied, la mesure de l’ICB était la plus souvent mentionnée. Tous les autres tests étaient unique-ment utilisés pour une minorité des patients. Les combinaisons étaient rares, mais il convient de remar-quer que les mesures de pression à l’orteil et TcPO2 étaient répertoriées conjointement avec l’ICB dans environ deux tiers des cas. Entre les audits 3 et 4, l’utilisation mentionnée de l’ICB a significativement diminué, passant de 20 à 12 %, alors que la mesure de pression à l’orteil s’est significativement accrue. Globalement, 24 % des patients dans l’audit 3, et 17 % des patients dans l’audit 4, ont subi au moins un des quatre tests mentionnés (p = 0,075, audit 3 vs 4, voir Tableau 16).
Tableau 15 | Utilisation de tests diagnostiques non invasifs, audits 3 à 4
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(N=3.134)
Général
Index cheville-bras349 259 582
(22,0) (14,8)c (18,6)-
Mesure de pression à l’orteil11 36 42
(0,7) (2,1)c (1,3)+
TcPO247 55 100
(3,0) (3,1) (3,2)
PléthysmographieNA0 1 0
(0,0) (0,1) (0,0)
Permettant des combinaisons
Uniquement index cheville-bras321 213 510
(20,3) (12,2)cc (16,3)--
Index cheville-bras + TcPO221 30 50
(1,3) (1,7)c (1,6)+
Uniquement TcPO220 12 32
(1,3) (0,7) (1,0)
Uniquement mesure de pression à l’orteil2 18 16
(0,1) (1,0) (0,5)
Index cheville-bras + mesure de pression à l’orteil + TcPO2
4 10 14
(0,3) (0,6)ccc (0,4)+++
Index cheville-bras + mesure de pression à l’orteil
3 5 8
(0,2) (0,3) (0,3)
Mesure de pression à l’orteil + TcPO22 2 4
(0,1) (0,1) (0,1)
Index cheville-bras + pression à l’orteil + TcPO2 + pléthysmographieNA
0 1 0
(0,0) (0,1) (0,0)
Aucune1.116 1.407 2.365
(70,5) (80,5)c (75.5)+
Utilisation non connue de tests diagnostiques non invasifs
94 49 135
(5,9) (2,8)c (4,3)-
Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.
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Le Tableau 16 montre que l’utilisation de tests non invasifs était la plus élevée chez les patients réperto-riés comme présentant un degré de perfusion PEDIS 2 (ischémie sous-critique). Au sein de chaque degré de perfusion, le taux de test diminuait entre les audits 3 et 4, mais la différence n’a jamais atteint la signi-fication statistique.
Tableau 16 | Utilisation de tout test diagnostique vasculaire non invasif stratifiée par degré de perfusion PEDIS, audits 3 à 4
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(N=3.134)
Général373 291 634
(23,6) (16,7) (20,2)
Degré de perfusion PEDIS 1131/662 115/756 232/1.100
(19,8) (15,2) (17,4)
Degré de perfusion PEDIS 2183/685 143/737 312/1.330
(26,7)** (19,4)* (23,5)***
Degré de perfusion PEDIS 354/207 31/219 83/412
(26,1) (14,2) (20,1)
Degré de perfusion PEDIS non connu5/29 2/35 7/60
(17,2) (5,7) (11,7)
Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau. *,**,*** p < 0,05, p < 0,01, p < 0,001 vs degré de perfusion PEDIS 1 (à l’aide de la régression logistique).
Enfin, nous avons examiné la variation dans l’utilisation de ces tests non invasifs (à l’exception de la plé-thysmographie). La Figure 5 montre que la variation relative à l’ICB était élevée, certains centres effec-tuant l’ICB chez pratiquement tous leurs patients. Les autres tests n’étaient utilisés que dans des centres sélectionnés.
Figure 5 | Distribution des taux spécifiques au centre de l’utilisation des tests de diagnostics vasculaires non invasifs dans le cadre des audits 3 à 4 (32 et 34 centres respectivement). A. Index cheville-bras (ICB). B. Pression à l’orteil. C. TcPO2. D. Aucun test de diagnostic non invasif. Les points montrent les taux spécifiques au centre ; leur code couleur est expliqué dans le point méthodologie. Les diagrammes en boîte sont affichés en arrière-plan. Le taux global est indiqué par un marqueur horizontal noir.
Dans l’audit 4, l’utilisation de tout test diagnostique non invasif était significativement plus élevée dans les centres affiliés à des hôpitaux universitaires que dans les centres affiliés à des hôpitaux généraux (avec ou sans identité universitaire), en prenant en considération la langue et la vague de agrégation du centre (médiane [P25-P50] taux universitaire, N = 7 : 42,9 [27,1-66,0 %] ; général, N = 27 : 0,0 % [0,0-5,4 %], p < 0,001 vs universitaire).
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3.4.4.3.3. Discussion et conclusions
Les résultats montrent que, pour 1 patient sur 5, l’examen clinique utilisé pour poser le diagnostic de MAP est complété avec un test de diagnostic non invasif. Ces tests étaient principalement réalisés dans des hôpitaux universitaires, ce qui donne à penser qu’ils étaient également réalisés dans un but de recherche. Dans Eurodiale, la mesure de la TcPO2, la mesure de pression à la cheville ou à l’orteil étaient prises chez 93 % des patients souffrant d’une MAP durant la période de suivi de 1 an,75 illustrant que ces centres réalisaient beaucoup de ces mesures de façon régulière, probablement à des fins de recherche.
Encadré 8 : Conclusions sur le diagnostic de MAP et l’utilisation de tests diagnostiques non invasifs
• Les tests diagnostiques non invasifs peuvent être utiles lorsque l'examen clinique n'est pas clair. Ils étaient réalisés chez environ 1 patient sur 5 repris dans l’échantillon.
3.4.4.4. Imagerie vasculaire et revascularisation
3.4.4.4.1. Recommandations actuelles et contexte
Outre le diagnostic, les examens vasculaires permettent d’estimer le potentiel de guérison et le risque d’amputation majeure future. En tant que tels, ils fournissent de précieuses informations pour décider si la perfusion est sensiblement réduite et si une revascularisation doit être envisagée. L’IWGDF recom-mande une pression à l’orteil < 30 mmHg ou TcPO2 < 25 mmHg comme meilleurs prédicteurs pour une guérison lente,88 et il suggère d’envisager une imagerie vasculaire et une revascularisation dans ces cas et de la prendre toujours en considération si la lésion ne montre aucun signe d’amélioration après 6 semaines.90 Il recommande la combinaison de pression systolique à la cheville < 50 mmHg et l’ICB < 0,50 comme meilleur prédicteur pour une amputation majeure, et il suggère également qu’une imagerie vasculaire et une revascularisation doivent être envisagées dans ce scénario.88,90 Ces limites recomman-dées pour envisager une imagerie vasculaire et une revascularisation correspondent grossièrement à un degré de perfusion PEDIS 3.
Lorsqu’une revascularisation est envisagée, une imagerie vasculaire s’avère souvent nécessaire. Un grand nombre de méthodologies existent pour visualiser le système vasculaire du membre inférieur : un exa-men duplex artériel, une angiographie TDM, une angiographie par RM ou une angiographie intra-arté-rielle par soustraction numérique.58 Chaque méthode présente ses avantages et ses désavantages.91
Un examen systématique récent a indiqué que, même si les données des essais cliniques randomisés manquaient, les faits montrent qu’une revascularisation est associée avec des taux de sauvetage des membres plus élevés qu’un traitement conservateur chez les patients avec une LDP et une ischémie cri-tique.92,93 Malgré ces constatations, le choix entre un traitement conservateur (c’est-à-dire traitement des plaies recommandé), une revascularisation ou une amputation primaire et les éléments contribuant à une « bon résultat » pour le patient, par exemple guérison de la lésion, survie sans amputation, indépen-dance fonctionnelle, qualité de vie, etc., font toujours débat.94–96
L’IWGDF ne recommande pas explicitement d’envisager une revascularisation chez les patients avec une MAP bénigne à modérée (degré de perfusion PEDIS 2).90 Toutefois, des approches récentes se sont pen-chées sur le fait qu’une guérison lente de la lésion pouvait survenir chez les patients avec une isché-mie sous-critique et que ces patients pouvaient par conséquent également bénéficier d’une revascula-risation.97,98 En outre, le risque de non-guérison et d’amputation n’est pas uniquement déterminé par le niveau d’ischémie, mais également par l’ampleur de la perte de tissu et la présence d’une infection.98,99
Il existe peu de preuves pour étayer le choix des cliniciens entre une approche ouverte de chirurgie de pontage et une approche endovasculaire. Le seul essai clinique randomisé était l’étude BASIL avec 42 % des participants souffrant de diabète, dont les résultats ont suggéré que, dans le court terme, les approches ouvertes et endovasculaires ont des résultats similaires, l’intervention chirurgicale étant plus
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coûteuse.100 Dans le plus long terme, une chirurgie de pontage peut être préférable, particulièrement chez les patients avec une survie attendue > 2 ans, en raison d’une meilleure survie globale et d’une nécessité moindre d’interventions répétées.101
3.4.4.4.2. Résultats de l’utilisation d’une imagerie vasculaire
Le Tableau 17 montre l’utilisation signalée d’une imagerie vasculaire dans les audits 3 et 4, stratifiée en fonction du degré de perfusion PEDIS.
Globalement, l’examen d’imagerie vasculaire le plus souvent effectué est le duplex artériel. L’utilisation signalée du duplex artériel s’est significativement accrue entre les audits 3 et 4. Son utilisation s’est éga-lement significativement accrue en fonction du degré de perfusion PEDIS. L’accroissement de son uti-lisation entre les audits 3 et 4 était plus évident pour les degrés de perfusion PEDIS 1 et 2 et n’était pas significatif pour le degré 3.
Le recours global signalé à une angiographie a diminué entre les audits 3 et 4 sans que cette baisse ne soit significative. L’association au degré de perfusion PEDIS était plus prononcée qu’observée parmi les examens de duplex artériel.
Lorsque les combinaisons duplex artériel/angiographie étaient prises en compte, un tableau plus précis s’est dessiné. La proportion de patients avec des degrés de perfusion PEDIS 2 et 3 soumis uniquement à un duplex artériel augmentait d’environ 10 points de pourcentage entre les audits 3 et 4, alors que, pour ces mêmes patients, la réalisation d’une angiographie uniquement diminuait dans les mêmes proportions. La combinaison duplex artériel/angiographie a été mentionnée à des degrés semblables dans les audits 3 et 4.
Entre les audits 3 et 4, la proportion de patients qui n’a fait l’objet d’aucune imagerie vasculaire a dimi-nué, mais pas significativement. Cette diminution était la plus évidente pour le degré de perfusion PEDIS 1. Les taux d’imagerie pour un degré de perfusion PEDIS 3 étaient élevés pour tous les audits, avec plus de 90 % des patients recevant une imagerie vasculaire.
Tableau 17 | Utilisation d’une imagerie vasculaire, audits 3 à 4Audit 3
(N=1.583)Audit 4
(N=1.747)Tous les patients
(N=3.134)Général
Duplex artériel602 926 1.418
(38,0) (53,0)ccc (45,2)+++
Degré de perfusion PEDIS 1205/662 344/756 502/1.332
(31,0) (45,5)ccc (37,7)+++
Degré de perfusion PEDIS 2291/685 440/737 675/1.330
(42,5)* (59,7)cc** (50,8)++***
Degré de perfusion PEDIS 399/207 124/219 217/412
(47,8)** (56,6)* (52,7)***
Degré de perfusion PEDIS non connu7/29 18/35 24/60
(24,1) (51,4) (40,0)
Angiographie452 445 859
(28,6) (25,5) (27,4)
Degré de perfusion PEDIS 138/662 53/756 85/1.332
(5,7) (7,0) (6,4)
Degré de perfusion PEDIS 2266/685 248/737 492/1.330
(38,8)*** (33,6)*** (37,0)***
Degré de perfusion PEDIS 3143/207 134/219 270/412
(69,1)***### (61,2)***### (65,5)***###
Degré de perfusion PEDIS non connu5/29 10/35 12/60
(17,2) (28,6) (20,0)
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Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(N=3.134)
Permettant les combinaisons
Uniquement duplex artériel430 693 1.037
(27,2) (39,7)ccc (33,1)+++
Degré de perfusion PEDIS 1188/662 317/756 463/1.332
(28,4) (41,9)ccc (36,5)+++
Degré de perfusion PEDIS 2199/685 304/737 464/1.330
(29,1) (41,2)c (34,9)+
Degré de perfusion PEDIS 338/207 59/219 93/412
(18,4) (26,9)*# (22,6)##
Degré de perfusion PEDIS non connu5/29 13/35 17/60
(17,2) (37,1) (28,3)
Uniquement angiographie280 212 478
(17,7) (12,1)c (15,3)-
Degré de perfusion PEDIS 121/662 26/756 46/1.332
(3,2) (3,4) (3,5)
Degré de perfusion PEDIS 2174/685 112/737 281/1.330
(25,4)*** (15,2)*** (21,1)***
Degré de perfusion PEDIS 382/207 69/219 146/412
(39,6)***### (31,5)***### (35,4)***###
Degré de perfusion PEDIS non connu3/29 5/35 5/60
(10,3) (14,3) (8,3)
Duplex artériel + angiographie172 233 381
(10,9) (13,3) (12,2)
Degré de perfusion PEDIS 117/662 27/756 39/1.332
(2,6) (3,6) (2,9)
Degré de perfusion PEDIS 292/685 136/737 211/1.330
(13,4)*** (18,5)*** (15,9)***
Degré de perfusion PEDIS 361/207 65/219 124/412
(29,5)***### (29,7)***# (30,1)***###
Degré de perfusion PEDIS non connu2/29 5/35 7/60
(6,9) (14,3) (11,7)
Aucune607 560 1.103
(38,3) (32,1) (35,2)
Degré de perfusion PEDIS 1390/662 364/756 720/1.332
(58,9) (48,1)c (54,1)+
Degré de perfusion PEDIS 2188/685 170/737 329/1.330
(27,4)*** (23,1)*** (24,7)***
Degré de perfusion PEDIS 316/207 16/219 31/412
(7,7)***### (7,3)***### (7,5)***###
Degré de perfusion PEDIS non connu13/29 10/35 23/60
(44,8) (28,6) (38,3)
Utilisation non connue d’une imagerie vasculaire94 49 135
(5,9) (2,8)c (4,3)-
Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau. *,**,*** p < 0,05, p < 0,01, p < 0,001 vs degré de perfusion PEDIS 1.#,##,### p < 0,05, p < 0,01, p < 0,001 vs degré de perfusion PEDIS 2
La Figure 6 montre que l’utilisation d’un duplex artériel variait grandement entre les centres, certains n’examinant aucun ou très peu des patients repris dans l’échantillon et d’autres, tous les patients figurant dans l’échantillon. La variation inter-centres était moins marquée en ce qui concerne l’utilisation de l’an-
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giographie. Une variation similaire était évidente dans tous les degrés de perfusion PEDIS (données non illustrées).
Figure 6 | Distribution des taux spécifiques au centre de réalisation d’une imagerie vasculaire dans les audits 3 à 4 (32 et 34 centres respectivement). A. Duplex artériel. B. Angiographie. C. Aucune imagerie vasculaire. Les points montrent les taux spécifiques au centre ; leur code couleur est expliqué au point méthodologie. Les diagrammes en boîte sont affichés en arrière-plan. Le taux global est indiqué par un marqueur horizontal noir.
3.4.4.4.3. Discussion et conclusions sur l’utilisation d’une imagerie vasculaire
Dans leur ensemble, les taux d’imagerie vasculaire étaient élevés dans les audits 3 à 4. Dans Eurodiale, 40 % des patients avec une MAP (degrés de perfusion PEDIS 2 et 3) ont subi une imagerie vasculaire,75 alors que ce taux était de 76 % dans l’IPQED-Pied pour tous les patients uniques avec une MAP dans les audits 3 à 4.
Les résultats ci-dessus suggèrent que chez les patients avec une MAP, les pratiques d’imagerie vasculaire ont changé entre les audits 3 et 4, avec une fréquence mentionnée en augmentation pour le duplex artériel aux dépens de l’utilisation de l’angiographie. Ce changement était plus marqué chez les patients avec une ischémie critique. Globalement, entre les audits 3 et 4, davantage de patients ont fait l’objet d’une imagerie vasculaire, d’un duplex artériel pour être précis, et cette tendance était la plus marquée chez les patients sans MAP et ceux avec une ischémie sous-critique. La politique en matière d’utilisation du duplex artériel présente de grandes variations, mais aucune caractéristique mesurée du centre ne pouvait l’expliquer. Ces résultats devraient être interprétés comme une manifestation du rôle croissant des examens duplex artériels comme un outil de diagnostic de première ligne, couramment disponible pour les chirurgiens vasculaires lors de la consultation. Ces observations doivent également être inter-prétées à la lumière du fait qu’une première angiographie est de plus en plus pratiquée pour la première fois lors d’une intervention vasculaire. Il n’est pas sûr que ces angiographies aient été systématiquement enregistrées dans le questionnaire IPQED-Pied et on ne sait pas comment ceci aurait affecté la diminu-tion observée du taux d’angiographie.
3.4.4.4.4. Résultats sur l’utilisation d’une revascularisation
Les centres mentionnent la réalisation et les détails des procédures de revascularisation depuis l’audit 1. Toutefois, dans l’audit 1, les procédures ont été enregistrées sur une période de 1 an, par rapport à uni-quement 6 mois dans les audits suivants. Le taux général de revascularisation dans l’audit 1 était de 28,9 % (N = 1.053), mais le statut n’était pas connu pour 19,1 % des patients, mettant dès lors en doute la fiabilité de ces résultats. Les résultats de l’audit 1 ne seront pas présentés plus en détail ci-dessous.
Le Tableau 18 montre le taux général de revascularisation dans les audits 2 à 4 ainsi que le taux stratifié selon le degré de perfusion PEDIS. Il montre également dans quelle mesure la revascularisation et l’ima-gerie vasculaire se produisaient ensemble au cours de la période de suivi, sans pouvoir donner aucune information sur le calendrier relatif à ces deux procédures.
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Tableau 18 | Taux de revascularisation, généraux et stratifiés par degré de perfusion PEDIS, et la mesure dans laquelle l’imagerie vasculaire a également eu lieu au cours du suivi, audits 2 à 4
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(N=3.967)
Patients qui ont fait l’objet d’une revascularisation
248 401 457 1.026
(25,2) (25,3) (26,2) (25,9)
Degré de perfusion PEDIS 112/375 27/662 37/756 64/1.643
(3,2) (4,1) (4,9) (3,9)
Duplex artériel uniquement- 6/27 14/37 17/58
- (22,2) (37,8)c (29,3)+
Angiographie uniquement- 9/27 10/37 18/58
- (33,3) (27,0) (31,0)
Duplex artériel + angiographie- 6/27 9/37 14/58
- (22,2) (24,3) (24,1)
Aucune imagerie vasculaire- 5/27 2/37 6/58
- (18,5) (5,4) (10,3)
Degré de perfusion PEDIS 2133/437 219/685 263/737 572/1.703
(30,4) (32,0) (35,7) (33,6)
Duplex artériel uniquement- 38/219 77/263 108/456
- (17,4) (29,3) (23,7)
Angiographie uniquement- 110/219 66/263 174/456
- (50,2) (25,1)cc (38,2)--
Duplex artériel + angiographie- 56/219 104/263 144/456
- (25,6) (39,5) (31,6)
Aucune imagerie vasculaire- 10/219 12/263 21/456
- (4,6) (4,6) (4,6)
Degré de perfusion PEDIS 399/150 148/207 147/219 370/541
(66,0) (71,5) (67,1) (68,4)
Duplex artériel uniquement- 19/148 29/147 46/286
- (12,8) (19,7) (16,1)
Angiographie uniquement- 72/148 56/147 125/286
- (48,6) (38,1)c (43,7)-
Duplex artériel + angiographie- 51/148 55/147 104/286
- (34,5) (37,1) (36,4)
Aucune imagerie vasculaire- 2/148 2/147 4/286
- (1,4) (1,4) (1,4)
Degré de perfusion PEDIS non connu4/23 7/29 10/35 20/80
(17,4) (24,1) (28,6) (25,0)
Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.
Globalement, environ 1 patient sur 4 a fait l’objet d’une revascularisation dans les audits 2 à 4. Aucune tendance temporelle significative ne s’est dégagée, que ce soit dans l’analyse générale ou dans l’analyse par degré de perfusion PEDIS.
Comme indiqué au point précédent, la fréquence du duplex artériel a augmenté entre les audits 3 et 4 aux dépens de l’angiographie, mais les taux globaux d’imagerie sont restés stables (Tableau 18). Chez les patients subissant une revascularisation, cette évolution était la plus évidente pour les patients avec un degré de perfusion PEDIS 2. Pour ceux-ci, on observe une forte augmentation absolue de la proportion de patients qui ont subi uniquement un duplex, d’une part, et de ceux qui ont subi à la fois un duplex et une angiographie, d’autre part, aux dépens du recours à l’angiographie seule.
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Parmi les patients avec un degré de perfusion PEDIS 3, environ 30 % n’ont pas subi de revascularisation au cours de la période de suivi. Toutefois, 30 à 40 % de ces patients ont quand même subi une angiogra-phie et plus de 75 % ont fait l’objet d’une forme ou l'autre d’imagerie vasculaire.
Le Tableau 19 montre les revascularisations stratifiées par type (endovasculaire ou chirurgicale) dans les audits 2 à 4. Il convient de remarquer que le signalement du type de revascularisation a considérable-ment diminué d’un audit à l’autre.
La grande majorité des revascularisations consistait en des revascularisations endovasculaires. Le recours à une intervention chirurgicale ne concernait que 1 revascularisation sur 6. La proportion de revasculari-sation endovasculaire a significativement augmenté entre les audits 2 et 3, aux dépens de l’intervention chirurgicale. Parfois, tant les techniques endovasculaires que les techniques chirurgicales étaient utili-sées au cours de la période de suivi : le taux était de 3,6 % dans l’audit 2, 4,0 % dans l’audit 3 et 5,1 % dans l’audit 4 (p > 0,05 pour la tendance d’un audit à l’autre).
Tableau 19 | Type de revascularisation, audits 2 à 4
Audit 2(N=248)
Audit 3(N=401)
Audit 4(N=457)
Tous les patients(N=1.026)
Type de revascularisation, connu221 350 376 884
(89,1) (87,3) (82,3) (86,2)-
Endovasculaire185 311 335 774
(83,7) (88,9)b (89,1)bb (87,6)++
Intervention chirurgicale44 53 60 150
(19,9) (15,1) (16,0) (17,0)-
Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.
Le Tableau 20 montre les niveaux de recours à la revascularisation. La plupart des revascularisations sont intervenues au niveau fémoro-poplité, suivi des niveaux infra-poplité et aorto-iliaque. Les revascularisa-tions aorto-iliaques signalées ont augmenté régulièrement et significativement de l’audit 2 à l’audit 4. Cette augmentation était la plus évidente pour les cas où une revascularisation aorto-iliaque était prati-quée conjointement avec une revascularisation à des niveaux inférieurs au cours de la période de suivi. Une revascularisation à plusieurs niveaux était relativement fréquente, particulièrement la combinaison de revascularisations fémoro-poplitées et infra-poplitées, survenant dans pratiquement 1 revascularisa-tion sur 10. Nous ne savons pas précisément si ces revascularisations sont intervenues au cours de la même procédure ou de procédures distinctes.
La Figure 7A montre la variation inter-centres des revascularisations signalées chez des patients avec une MAP, stratifiée par degré de perfusion PEDIS. Les données des audits 2 à 4 ont été regroupées afin d’obtenir des estimations suffisamment précises. La moitié des centres a pratiqué une revascularisation sur 20 à 43 % de patients avec un degré de perfusion PEDIS 2. Un quart des centres a enregistré moins de patients revascularisés alors qu’un autre quart a enregistré plus de ces patients. De même, la moitié des centres effectuait une revascularisation sur 57 à 83 % des patients avec un degré de perfusion PEDIS 3, un quart des centres se situant de part et d’autre de cette plage.
La Figure 7B montre que la variation d’un centre à un autre était moins élevée pour une revascularisation aorto-iliaque et plus élevée pour une revascularisation infra-poplitée. Dans les audits 2 à 4, 5 centres n’ont signalé aucun patient avec une revascularisation infra-poplitée dans leur échantillon. Ces centres avaient tendance à rapporter un nombre absolu plus faible de revascularisations (avec un niveau de revascularisation connu).
Enfin, la Figure 7C montre que la variation d’un centre à l’autre était plus grande pour la revascularisation chirurgicale que pour une revascularisation endovasculaire.
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Tableau 20 | Niveau de revascularisation, audits 2 à 4
Audit 2(N=248)
Audit 3(N=401)
Audit 4(N=457)
Tous les patients(N=1.026)
Niveau de revascularisation, connu200 342 383 854
(80,6) (85,3) (82,8) (83,2)
Général
Aorto-iliaque10 27 47 78
(5,0) (7,9) (12,3) (9,3)++
Fémoro-poplité125 208 234 526
(62,5) (60,8) (61,1) (61,6)
Infra-poplité84 152 164 366
(42,0) (44,4) (42,8) (42,9)
Permettant les combinaisons
Uniquement aorto-iliaque8 18 23 45
(4,0) (5,3) (6,0) (5,3)
Uniquement fémoro-poplité106 167 182 423
(53,0) (48,8) (47,5) (49,5)
Uniquement infra-poplité67 115 120 277
(33,5) (33,6) (31,3) (32,4)
Aorto-iliaque + fémoro-poplité2 5 14 20
(1,0) (1,5) (3,7) (2,3)
Aorto-iliaque + infra-poplitéNA0 1 6 6
(0,0) (0,3) (1,6) (0,7)
Fémoro-poplité + infra-poplité17 33 34 76
(8,5) (9,6) (8,9) (8,9)
Aorto-iliaque + fémoro-poplité + infra-poplité
0 3 4 7
(0,0) (0,9) (1,0) (0,8)Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.
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Figure 7 | Distribution des taux de revascularisation spécifiques au centre ; données regroupées des audits 2 à 4. A. Taux de revascularisation stratifié par degré de perfusion PEDIS. B. Proportion de toutes les revascularisations pratiquées au niveau mentionné. C. Proportion de toutes les revascularisations selon le type mentionné. Les points montrent les taux spécifiques au centre ; leur code couleur est expliqué au point méthodologie. Les diagrammes en boîte sont affichés en arrière-plan. Le taux global est indiqué par un marqueur horizontal noir.
3.4.4.4.5. Discussion et conclusions sur l’utilisation de la revascularisation
L’IPQED-Pied montre que les taux globaux de revascularisation étaient élevés et stables au fil du temps. L’étude Eurodiale a mentionné un taux de 28 % chez les patients avec une MAP et de 43 % chez les patients avec une MAP sévère (ICB < 0,50), des taux nettement inférieurs aux taux de l’IPQED-Pied.75 Dans l’initiative allemande d’amélioration de la qualité, un taux similaire de 28 % chez les patients avec une MAP a été rapporté pour la période 2005-2012.42 Une étude monocentrique observationnelle dans un service de chirurgie vasculaire aux États-Unis a mentionné un taux de revascularisation de 48 % chez les patients avec une MAP et des LDP entre 2002 et 2007.102 Une étude monocentrique observationnelle en Suisse comprenant 185 patients diabétiques avec une ICM, entre 1999 et 2004, a mentionné un taux de revascularisation de 78 %.103 Un seul centre spécialisé italien, étudiant une cohorte de 344 patients diabé-tiques non sélectionnés avec une ICM et une comorbidité similaire ou plus élevée que dans l’IPQED-Pied, a rapporté un taux de revascularisation de 97 % en 2009, donnant à penser qu’une revascularisation était techniquement réalisable chez pratiquement tous les patients.104 Toutefois, alors qu’une revascularisa-tion peut être techniquement réalisable dans de nombreux cas, elle ne constitue aucune garantie de satisfaction du patient.
Plus de 80 % des patients qui étaient repris dans l’échantillon de l’IPQED-Pied depuis 2008 et qui ont fait l’objet d’une revascularisation ont subi une procédure endovasculaire. En 2003-2004, l’étude Eurodiale a toujours mentionné davantage de revascularisations chirurgicales qu’endovasculaires,75 en partie en raison de différences géographiques dans les politiques et de la disponibilité des techniques, mais égale-ment en raison des avancées rapides dans le domaine des interventions endovasculaires au cours de ces dernières années.105
Plus de 75 % des patients avec un degré de perfusion PEDIS 3 qui n’ont pas fait l’objet d’une revascula-risation ont subi d’imagerie vasculaire. Cette observation laisse penser que, dans ces cas, les décisions de non-revascularisation étaient prises en partie sur la base des résultats de l’imagerie vasculaire. Par exemple, l’ampleur ou la localisation des lésions artérielles peuvent avoir empêché toute revascularisa-tion. Pour les autres patients qui n’avaient pas fait l’objet d’une imagerie vasculaire, les facteurs liés au patient peuvent avoir été des motifs de contre-indication pour une revascularisation, ou pour une ima-gerie vasculaire (angiographie) elle-même.
Comme nous l’avons examiné au point 3.4.4.4.3, une proportion croissante de patients qui ont fait l’objet d’une revascularisation ont uniquement subi des examens de duplex artériel et aucune angiographie au cours de la période de suivi ou ont subi à la fois un duplex et une angiographie. Ceci était plus évident
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chez les patients avec un degré de perfusion PEDIS 2 (vs degré 3) et les patients ayant finalement subi une revascularisation endovasculaire (vs chirurgicale). Il n’existait aucune relation avec le niveau de revas-cularisation, ce qui signifie que les revascularisations infra-poplitées étaient réalisées sans angiographie dans la même proportion que les revascularisations à des niveaux plus proximaux. Nous ne disposons pas d’informations suffisamment détaillées pour juger si le taux d’angiographie pour une revascularisa-tion au niveau des artères du pied était plus élevé. Une autre limitation réside dans l’absence de collecte d’informations sur le niveau des lésions, collecte qui se borne au niveau de l’éventuelle revascularisa-tion. Ensemble, ces observations suggèrent que, chez les patients pour lesquels un doute subsistait sur le niveau d’ischémie et le potentiel de guérison qui en résulte, on observe une tendance croissante à recou-rir à une solution d’imagerie vasculaire de première ligne, non invasive, à faible risque, sans radiation ni contraste, suivie ensuite par une angiographie. Les données suggèrent que, dans une partie des cas de degré de perfusion PEDIS 2, l’intervention s’appuyait uniquement sur les résultats d’un examen duplex.
Une question essentielle consiste à savoir si une revascularisation se traduisait par un meilleur résultat. Il est difficile de répondre à cette question dans une étude par observation telle que l’IPQED-Pied, puisque nous ne pouvons pas exclure un biais d’indication, un scénario dans lequel les patients avec des lésions présentant une probabilité de guérison intrinsèquement inférieure sont également plus susceptibles de subir une revascularisation. Les résultats présentés dans ce point suggèrent qu’il existe en fait une grande probabilité d’un biais d’indication. En raison de ces difficultés, l’association processus / résultat n’a pas été étudiée dans le présent rapport.
Encadré 9 : Conclusions sur l’utilisation de l’imagerie vasculaire et de la revascularisation
• Chez les patients avec une MAP au moment de la première consultation, le taux global d’imagerie vasculaire était élevé et il est resté stable entre les audits 3 et 4. Toutefois, dans l’audit 4, l’imagerie semble davantage reposée sur le duplex artériel et moins sur l’angiographie.
• Chez les patients sans MAP au moment de la première consultation, l’imagerie vasculaire, principa-lement un duplex artériel, était davantage pratiquée entre les audits 3 et 4.
• En ce qui concerne la revascularisation, le taux chez les patients avec une MAP était élevé par rap-port à d’autres études.
• Les procédures endovasculaires constituaient la majeure partie des revascularisations. Les taux de revascularisation chirurgicale étaient comparables à ceux de la littérature.
3.4.4.5. Chirurgie orthopédique
3.4.4.5.1. Recommandations actuelles et contexte
Le rôle de la chirurgie orthopédique dans les soins de LDP est varié et se situe tant au niveau du traite-ment que de la prévention d’une récidive de la lésion.106
Dans un premier temps, la chirurgie orthopédique peut être indiquée en cas d’infection sévère et de nécrose des tissus, particulièrement sur les parties osseuses du pied (c’est-à-dire ostéomyélite), pour les-quels le débridement au chevet est insuffisant pour éliminer tous ces tissus. L’objectif consiste à limiter la propagation de l’infection menaçant le membre. En fonction de l’ampleur et de la profondeur de l’in-fection et de la nécrose, un débridement chirurgical, une amputation mineure ou majeure peut s’avérer nécessaire. Un débridement chirurgical implique l’élimination de tissus sans modifier l’aspect extérieur général du pied et des membres inférieurs. En revanche, l’amputation doit être considérée comme une modification de l’aspect extérieur général du pied.80 Les amputations sont généralement considérées comme mineures (sous la cheville) ou majeures (au-dessus de la cheville). À leur tour, les amputations majeures peuvent être pratiquées en dessous ou au-dessus du genou.
Ensuite, la chirurgie orthopédique peut être un moyen de favoriser la guérison de la lésion. C’est généra-lement le cas par la correction de l’anatomie du pied pour éviter les zones d’hyperpression.107 C’est pour-quoi ce type d’intervention chirurgicale est également appelé « mise en décharge chirurgicale ». Une
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revue systématique récente de la littérature a identifié les procédures suivantes qui peuvent être utilisées dans ce contexte : extension du tendon d’Achille, résection d’une ou de plusieurs têtes métatarsiennes, arthroplastie de l’articulation métatarsophalangienne, ostéotomie, ténotomie du fléchisseur des orteils, etc.108,109 Leur application dépasse une guérison primaire de la lésion et vise également à prévenir une récidive de la lésion.108 Étant donné que ces chirurgies présentent également des risques potentiels (par ex. mobilité réduite, lésions de transfert), elles doivent être réservées aux patients avec des lésions ne guérissant pas ou des lésions récurrentes.108 Une revue systématique récente de la littérature a suggéré que les effets sur la guérison sont inférieurs à ceux sur la récidive.109 L’IWGDF recommande la chirurgie comme moyen de guérir une lésion uniquement si un traitement conservateur a échoué.66
3.4.4.5.2. Résultats
Le Tableau 21 montre que la proportion de patients ayant subi une amputation mineure s’est significa-tivement accrue d’un audit à l’autre. La proportion de patients ayant subi une amputation majeure a significativement diminué, particulièrement entre les audits 3 et 4. La proportion de patients ayant subi une mise en décharge chirurgicale était variable d’un audit à l’autre. Le recul significatif de la proportion de patients ayant subi un débridement reflète probablement la définition de plus en plus pointue du « débridement ».
Tableau 21 | Interventions de chirurgie orthopédique chez les patients avec des LDP, audits 1 à 4
Audit 1(N=1.053)
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747) Tendance
Débridement(1)355 172 - 179
(33,7) (17,5) - (10,2) ---
Amputation mineure136 166 307 369
(12,9) (16,9) (19,4)a (21,1)aa ++
Amputation majeure52 35 65 45
(4,9) (3,6) (4,1) (2,6)aa --
Mise en décharge chirurgicale12 72 67 45
(1,2) (7,3) (4,2)a (2,6)
Statut de chirurgie orthopédique non connu40 135 57 25
(3,8) (13,7)aa (3,6)bb (1,4)bb ---Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.(1) Comprenait les amputations dans l’audit 1, le débridement au chevet et le débridement chirurgical dans l’audit 2, et le débridement chirurgical uniquement dans l’audit 4.
Les combinaisons d’amputations mineures et majeures étaient rares. Les combinaisons avec un débride-ment n’ont pas été examinées en raison des modifications apportées aux définitions et de l’absence de données dans l’audit 3. Les combinaisons avec une mise en décharge chirurgicale n’indiquaient pas de tendances spécifiques.
Les taux de débridement chirurgical spécifiques au centre étaient uniquement examinés pour l’audit 4. La Figure 8A montre une forte variation des taux, avec 5 centres (14,7 %) affichant des taux plus élevés que prévus et 8 centres (23,5 %) affichant des taux plus faibles que prévus.
La Figure 8B montre l’évolution de la variation du taux d’amputation mineure spécifique au centre des audits 1 à 4. Les taux médians et globaux ont augmenté, mais la variation est restée relativement stable depuis l’audit 2. D’un audit à l’autre, des proportions similaires de centres (10-15 %) affichaient des taux supérieurs ou inférieurs à ceux prévus.
La Figure 8C montre les taux spécifiques au centre pour toutes les amputations majeures pratiquées au cours des audits 1 à 4. Trois centres (8,6 %) affichaient des taux exceptionnellement élevés. Sept centres (20 %) affichaient des taux exceptionnellement faibles.
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La Figure 8D montre l’évolution de la variation des taux de mise en décharge chirurgicale spécifiques au centre des audits 1 à 4. Elle montre que, dans l’audit 2, un centre affichait un taux très élevé, faisant dès lors grimper le taux global (à comparer au Tableau 21). Elle montre également que les interventions chirurgicales sont rares dans la majorité des centres.
Figure 8 | Distribution des taux spécifiques au centre auxquels une chirurgie orthopédique a été pratiquée. A. Débridement chirurgical dans l’audit 4 (34 centres). B. Amputation mineure des audits 1 à 4 (20, 19, 32 et 34 centres respectivement). C. Amputation majeure, données regroupées des audits 1 à 4 (35 centres). D. Mise en décharge chirurgicale des audits 1 à 4 (20, 19, 32 et 34 centres respectivement). Les points montrent les taux spécifiques au centre ; leur code couleur est expliqué dans le point méthodologie. Les diagrammes en boîte sont affichés en arrière-plan. Le taux global est indiqué par un marqueur horizontal noir.
3.4.4.5.3. Discussion et conclusions
En ce qui concerne la chirurgie orthopédique, l’IPQED-Pied montre que, entre les audits 1 et 4, le taux d’amputation mineure s’est significativement accru, alors que le taux d’amputation majeure a signifi-cativement diminué. Dans l’audit 4, un débridement chirurgical était nécessaire chez environ 10 % des patients. La mise en décharge chirurgicale était assez rare.
Le taux d’amputation mineure de l’IPQED-Pied, particulièrement dans les derniers audits, était com-parable à celui mentionné dans d’autres études. L’étude Eurodiale a indiqué un taux de 18 % en 2003-2004.110 L’initiative allemande d’amélioration de la qualité a indiqué un taux situé entre 15 et 24 % entre 2005 et 2011.42
Le taux d’amputation majeure est considéré comme un indicateur important de la qualité des soins au niveau régional ou national, puisqu’il s’agit du résultat ultime et indésirable d’une LDP et qu’il reflète toutes les étapes antérieures, relatives tant à la prévention qu’au traitement. Au niveau des centres qui soignent des LDP, l’amputation majeure est parfois inévitable (par exemple renvoi d’un patient avec un membre « perdu ») et ne doit donc pas être utilisée comme principal indicateur de qualité des soins pro-digués. Étant donné qu’une LDP est toujours indésirable, une guérison de la lésion peut être un meilleur indicateur de qualité.111 Ces aspects sont discutés plus en détail sous le point consacré aux résultats.
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Encadré 10 : Conclusions sur la fréquence des interventions de chirurgie orthopédique
• Le taux d’amputation mineure s’est significativement accru entre les audits 1 et 4, pour atteindre 21 %, alors que le taux d’amputation majeure a significativement diminué jusqu’à 2,6 %.
• La diminution des amputations majeures était la plus évidente dans le groupe des lésions les moins sévères, donnant à penser que, au fil du temps, les centres ont de plus en plus cherché des straté-gies de traitement plus conservatrices pour ces patients.
• Un débridement chirurgical était pratiqué chez environ 10 % des patients. L’infection profonde était l’indication essentielle.
• La mise en décharge chirurgicale était pratiquée chez un petit ensemble de patients (généralement < 5 %).
3.4.5. RÉSULTATS DES LÉSIONS AU PIED
3.4.5.1. Contexte
L’incidence d’amputation majeure est souvent considérée comme la mesure la plus importante du résul-tat des soins du pied diabétique.112 Leese et Stang ont récemment proposé d’adopter une meilleure mesure, à savoir la guérison d’une LDP, puisqu’une lésion non guérie est toujours le résultat indésirable.111 En effet, l’amputation majeure peut parfois être la meilleure solution et le patient peut réellement pré-férer cette solution à la perspective d’une vie avec une lésion non guérie requérant une prise en charge médicale quotidienne.94
Cependant, ces deux mesures du résultat sont surtout utiles pour évaluer la qualité des soins du pied diabétique au niveau du système des soins de santé. En effet, elles sont le résultat de la qualité des soins prodigués à tous les niveaux (première ligne et spécialistes) et du délai de renvoi entre les niveaux.112 Toutefois, si l’objectif est d’évaluer les CPD et de comparer leurs résultats respectifs, il semble logique d’utiliser la guérison d’une LDP comme principal résultat, puisqu’il s’agit généralement de l’objectif prin-cipal du traitement, même s’il convient d’apporter une attention particulière à la correction de ces résul-tats en fonction des différences dans la sévérité de la lésion, la comorbidité du patient et le délai de renvoi lors de la présentation.
3.4.5.2. Résultats liés à la lésion à la fin de la période de suivi
Dans ce point, nous présenterons les résultats bruts liés à la lésion à la fin de la période de suivi et leur évolution au fil du temps. La période de suivi maximale pour l’audit 1 était de 12 mois, alors que la période de suivi pour les audits 2 à 4 était limitée à 6 mois, même si les résultats jusqu’à 7 mois après la première consultation ont pu être enregistrées. Cette restriction a été appliquée parce que les résultats sur 6 mois s’avéraient plus simples à comparer à la littérature. Il convient de remarquer que certaines amputations mineures, récidives de la lésion et nouvelles lésions mentionnées dans les résultats ci-des-sous peuvent être survenues au cours du 7e mois de la période de suivi et que le taux à 6 mois peut par conséquent être surestimé.
Le Tableau 22 montre les résultats liés à la lésion pour les audits 1 à 4. Depuis l’audit 2, environ 4 % des patients ont été perdus de vue pour le suivi, ce qui signifie qu’ils se sont présentés une seule fois au cours de la période de suivi. Le pourcentage était plus élevé dans l’audit 1, peut-être en raison des différences de la période de suivi et des différences dans la définition de « perdu de vue pour le suivi ». Outre les patients perdus de vue pour le suivi, certains patients avec suivi présentaient un statut « guérison de la lésion » non connu. Cette proportion avait tendance à diminuer d’un audit à l’autre et était très faible dans l’audit 4. Il est important de souligner que nous avons exclu ces patients de l’analyse des résultats liées à la lésion. Le temps de suivi médian dans les audits 2 à 4 était de 4,4 mois.
Nous présenterons d’abord les résultats des lésions index guéries au cours de la période de suivi. Environ 1 lésion index sur 2 était guérie au cours de la période de suivi dans les audits 2 à 4, sans modification
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significative d’un audit à l’autre. Dans l’audit 1, le taux de guérison était plus élevé, ce qui s’explique par la période de suivi maximale plus longue. La durée avant guérison ne présentait pas de modification significative d’un audit à l’autre. Environ 1 lésion sur 10 était guérie et s’accompagnait d’une amputation mineure. La durée avant guérison s’est significativement accrue d’un audit à l’autre pour ce groupe de lésions. Environ 3 % des lésions initialement guéries au cours de la période de suivi dans les audits 2 à 4 sont réapparues (récidive) au cours de la période de suivi. Ce taux était plus élevé dans l’audit 1, à nouveau en raison de la période de suivi maximale plus longue. Un pour cent ou moins des patients est décédé après une guérison de la lésion, mais avant la fin de la période de suivi dans les audits 2 à 4. Cette proportion s’est significativement accrue entre les audits 3 et 4.
Nous examinons à présent les lésions index non guéries au cours de la période de suivi. La majorité des lésions non guéries, environ 42 % de toutes les lésions dans les audits 2 à 4, survenait chez les patients en vie à la fin de la période de suivi et sans amputation majeure. Cette proportion de lésions chroniques n’a pas changé d’un audit à l’autre. Environ 3 % des lésions se soldaient par une amputation majeure dans les audits 2 à 4. Le taux était significativement inférieur dans l’audit 4 par rapport à l’audit 3. La durée médiane avant amputation était de 1,9 mois, et elle n’a pas changé de façon significative d’un audit à l’autre. Le taux d’amputation majeure était plus élevé dans l’audit 1, en raison de la période de suivi maxi-male plus longue. Dans l’audit 4, environ 1 amputation majeure sur 3 était guérie au cours de la période de suivi après une période médiane de 1,4 mois. Enfin, environ 3 % des lésions se soldaient par un décès dans les audits 2 à 4. Le taux était significativement plus élevé dans l’audit 4 par rapport à l’audit 3. Ce taux était plus élevé dans l’audit 1, en raison de la période de suivi maximale plus longue.
Tableau 22 | Résultats liés à la lésion des patients souffrant de LDP, audits 1 à 4
Audit 1(N=1.053)
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(1)
(N=3.967)
Perdus de vue pour le suivi149 33 68 83 177
(14,2) (3,4) (4,3) (4,8) (4,5)
Non perdus de vue pour le suivi, statut de guérison non connu
82 44 10 6 59
(7,8) (4,5) (0,6) (0,3) (1,5)
Lésions subsistant pour l’analyse822 908 1.505 1.658 3.731
(78,1) (92,2) (95,1) (94,9) (94,1)
Temps de suivi- 140 134 142 135
- (65-184) (70-181) (70-182) (66-182)
Lésion guérie, général570 448 795 837 1.914
(69,3) (49,3) (52,8) (50,5) (51,3)
Durée avant guérison- 76 84 83 81
- (43-128) (48-126) (43-126) (45-126)
Temps de suivi- 112 112 114 112
- (56-167) (63-157) (63-164) (59-161)
Lésion guérie avec amputation mineure97 92 169 180 395
(11,8) (10,1) (11,2) (10,9) (10,6)
Durée avant guérison- 63 90bbb 80bb 81+
- (43-121) (59-131) (47-126) (49-128)
Temps de suivi- 85 126b 124b 119
- (50-159) (77-161) (70-166) (65-162)
Lésion guérie, mais ensuite récidive46 22 39 55 103
(5,6) (2,4) (2,6) (3,3) (2,8)
Durée avant guérison- 80 93 59 84
- (36-140) (58-140) (35-105) (42-140)
Temps de suivi- 162 147 161 161
- (126-179) (97-183) (98-184) (98-182)
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Audit 1(N=1.053)
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(1)
(N=3.967)
Lésion guérie, mais patient décédé26 4 8 19c 25
(3,2) (0,4) (0,5) (1,1) (0,7)
Durée avant guérison- 88 64 37 42
- (47-114) (46-82) (27-81) (27-84)
Durée avant décès- 118 127 87 115
- (109-139) (109-165) (57-151) (63-150)
Se soldant par une amputation majeure45 33 62 44 128
(5,5) (3,6) (4,1) (2,7)d(2) (3,4)
Durée avant amputation- 44 65 54 58
- (13-72) (40-109) (12-113) (15-104)
Temps de suivi- 98 121 147 125
- (51-170) (60-161) (83-184) (62-174)
Se soldant par une amputation majeure, guérie
- - - 16 -
- - - (1,0) -
Durée avant amputation- - - 49 -
- - - (8-61) -
Durée de l’amputation jusqu’ à la guérison
- - - 42 -
- - - (24-93) -
Temps de suivi- - - 121 -
- - - (59-147) -
Se soldant par le décès63 24 41 71 124
(7,7) (2,6) (2,7) (4,3)d(2) (3,3)+
Durée avant le décès- 72 72 92 79
(19-131) (48-132) (42-133) (41-133)
Lésion chronique144 403 607 706 1.565
(17,5) (44,4) (40,3) (42,6) (41,9)
Temps de suivi- 182 173 175 175-
(98-184) (108-184) (105-184) (99-184)Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.Le temps de suivi, la durée avant guérison, la durée avant amputation et la durée avant décès sont exprimés en nombre de jours médian (DIQ).(1) Tous les patients des audits 2 à 4, les comparaisons excluent l’audit 1 en raison de la différence dans la période de suivi.(2) Seuls les audits 3 et 4 étaient comparés.
Entre les audits 3 et 4, les résultats liés à la lésion ont affiché une diminution significative des amputa-tions majeures comme premier événement et une augmentation significative des décès comme premier événement. Nous avons par conséquent examiné si ces observations pouvaient être liées. Le taux de mortalité général après 6 mois était de 3,9, 3,9 et 5,9 % dans les audits 2, 3 et 4 respectivement (ten-dance linéaire significative de l’audit 2 à l’audit 4 [p < 0,05] et différence significative entre les audits 3 et 4). Ce taux prend en compte les décès survenus après guérison ou amputation majeure. Parmi les patients qui sont finalement décédés avant la fin de la période de suivi, 20,0 % avaient subi une ampu-tation majeure antérieure dans l’audit 2. Ce pourcentage n’était que de 15,5 % dans l’audit 3 et de 7,2 % dans l’audit 4 (p < 0,05 pour la tendance linéaire de l’audit 2 à l’audit 4). Si le taux d’amputation majeure parmi les patients qui sont finalement décédés était resté au niveau de l’audit 2, alors le taux d’amputa-tion majeure comme premier événement aurait été de 3,6 % dans l’audit 2 (c’est-à-dire le taux observé qui figure dans le Tableau 22), 4,9 % dans l’audit 3 et 3,8 % dans l’audit 4, c’est-à-dire pas une diminution par rapport à l’audit 2. Par conséquent, ces observations suggèrent que la diminution du taux d’ampu-tation majeure (comme premier événement) est principalement due à moins d’amputations majeures pratiquées chez ces patients avec une faible espérance de vie.
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Nous examinons à présent la description des résultats spécifiques au centre. Comme constaté aupara-vant, les différences entre centres peuvent être dues en grande partie aux différences de types de cas traités. Par conséquent, aucune conclusion en ce qui concerne la qualité des soins ne doit être tirée de ces résultats.
La Figure 9 montre la distribution des taux spécifiques au centre des trois résultats les plus fréquents liés à la lésion et leur évolution dans les audits 2 à 4. La variation d’un centre à l’autre du taux de guérison générale et du taux de lésion chronique était faible dans l’audit 2, et plus importante dans les audits 3 à 4 (Figure 9A and C). La variation du taux de guérison avec amputation mineure était stable d’un audit à l’autre (Figure 9B).
Figure 9 | Distribution des taux spécifiques au centre des trois résultats les plus fréquents liés à la lésion dans les audits 2 à 4 (19, 32 et 34 centres respectivement). A. Taux de guérison générale. B. Taux de guérison avec amputation mineure. C. Taux de lésion chronique. Les points montrent les taux spécifiques au centre ; leur code couleur est expliqué dans le point méthodologie. Les diagrammes en boîte sont affichés en arrière-plan. Le taux global est indiqué par un marqueur horizontal noir.
3.4.5.3. Délai de renvoi et résultats
Le point 3.4.3.4 montrait que la sévérité de la lésion était plus élevée chez les patients qui consultaient plus tard un centre après l’apparition de leur problème au pied que pour les patients qui venaient plus tôt en consultation. Les points précédents ont montré qu’une lésion plus sévère était associée à des résultats médiocres pour la lésion.
L’objectif de ce point consiste à confirmer la relation connue du délai de renvoi avec les résultats pour la population de l’IPQED-Pied.59,60 Plus précisément, nous avons voulu savoir si le délai de renvoi a une incidence directe ou plutôt indirecte sur les résultats, par le biais de son association avec la sévérité de la lésion.
Pour les besoins de notre analyse, nous avons considéré tous les patients uniques des audits 2 à 4 avec des résultats connus liés à la lésion (N=3.731). Le délai de renvoi était connu pour 3.363 patients (90,1 %).
Par rapport à un renvoi rapide dans les 7 jours, le rapport de risques (HR) (95 % IC) pour la guérison était de 0,79 (0,69-0,91) pour les patients renvoyés après 1 à 2 semaines, 0,74 (0,64-0,84) pour les patients ren-voyés après 3 à 4 semaines, et 0,58 (0,51-0,66) pour les patients renvoyés après plus de 4 semaines. Après ajustement pour toutes les caractéristiques patient et lésion associées à la guérison d’une LDP (voir rap-port complet), le HR correspondant était de 0,81 (0,69-0,96), 0,73 (0,62-0,86), et 0,64 (0,55-0,75) dans une analyse complète des cas sur 2.291 patients (68,1 % des patients avec un délai de renvoi connu). Des associations significatives similaires de guérison d’une LDP avec le délai de renvoi ont été observées pour chaque audit distinct (données non illustrées).
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Le risque d’amputation majeure augmentait avec l’augmentation du délai de renvoi, mais l’association n’était pas statistiquement significative. Le HR correspondant était de 1,51 (0,78-2,91), 1,31 (0,68-2,51) et 1,69 (0,95-3,02).
De même, le risque de décès augmentait avec l’augmentation du délai de renvoi, mais l’association n’était pas statistiquement significative. Le HR correspondant était de 1,48 (0,73-2,99), 1,82 (0,94-3,52), et 1,63 (0,88-3,03).
3.4.5.4. Discussion et conclusions
En résumant les données relatives aux résultats, nous pouvons préciser ce qui suit. L’analyse des résultats liés à la lésion a montré que, dans les audits 2 à 4, globalement 51 % des lésions index étaient guéries à un point au cours de la période de suivi (11 % de ces patients subissaient également une amputation mineure), 3 % de ces lésions se soldaient par une amputation majeure, dont le taux a diminué entre les audits 3 et 4, et 3 % supplémentaires se soldaient par un décès, dont le taux a augmenté au cours de la même période. À la fin de la période de suivi, 42 % des lésions n’étaient pas guéries chez les patients en vie sans amputation majeure. L’analyse de la durée avant événement a montré des résultats similaires, avec une probabilité de guérison à 6 mois proche de 60 % (voir rapport complet). Ni le taux ni la probabi-lité de guérison d’une LDP n’ont changé de façon significative d’un audit à l’autre. Les résultats suggèrent que, dans l’audit 4, moins d’amputations majeures ont été réalisées chez les patients avec une espérance de vie limitée. On sait qu’il convient d’étudier l’amputation majeure et le décès l’un par rapport à l’autre.79 Dans ce contexte, il n’apparaît pas clairement si cela traduit une stratégie délibérée de prise en charge par les centres ou simplement le mauvais état général de ces patients rendant toute intervention chirur-gicale impossible. Une diminution sélective de l’incidence d’amputation majeure parmi les personnes âgées a été observée dans une autre étude.36
Le délai de renvoi était un prédicteur de guérison médiocre de LDP, même après avoir tenu compte du fait que la sévérité de la lésion augmentait avec l’augmentation du délai de renvoi. Cette constatation souligne l’importance d’un renvoi rapide aux centres.
Enfin, comment les résultats de l’IPQED-Pied se comparent-elles à celles d’autres études ? L’annexe B dans le rapport complet donne un aperçu d’études identifiées, permettant une comparaison des caracté-ristiques patient et lésion et de leurs résultats. Elle mentionne également le type d’étude, à savoir mono-centrique ou multicentrique. Nous n’avons pu identifier que 2 études multicentriques dans lesquelles les centres fournissant des données pourraient être considérés comme non sélectionnés, comme c’est le cas de l’IPQED-Pied : le système d’audit en Allemagne42 et le système d’audit récemment débuté au Royaume-Uni.44 Toutes les autres études étaient des études monocentriques ou multicentriques effec-tuées par des centres spécialisés qui choisissaient de publier leurs résultats. L’étude Eurodiale40 est un cas spécial : alors que tous les centres étaient des centres spécialisés qui ont choisi de participer au consor-tium, l’échelle relativement importante (14 centres) et les grandes différences stratégiques peuvent avoir généré une population dont les caractéristiques ressemblent à celles d’une population non sélectionnée.
Les taux de guérison à 6 mois dans les systèmes allemand et britannique étaient de 55 et 65 % respecti-vement. La sévérité des lésions dans ces deux études était toutefois beaucoup plus faible, comprenant également de nombreuses lésions de grade de Wagner 1. L’audit du Royaume-Uni a publié des taux de guérison stratifié selon le score SINBAD. Ces données nous ont permises de calculer que seul 51 % des lésions auraient été guéris au Royaume-Uni, si la sévérité des lésions était identique à celle observée dans l’IPQED-Pied (données non illustrées). Ce taux de guérison est identique à celui de l’IPQED-Pied. Les taux d’amputation majeure et de mortalité de l’IPQED-Pied étaient également similaires à ceux mention-nés en Allemagne. La comparaison à l’étude Eurodiale est difficile, en raison de la plus longue période de suivi dans cette dernière étude (1 an). Toutefois, les analyses de la durée avant événement publiées113
montrent une probabilité de guérison à 6 mois de 50-55 % par rapport à 60 % dans l’IPQED-Pied. Par conséquent, il semble justifié de conclure que, par rapport à d’autres études multicentriques à grande échelle, les résultats à court terme de l’IPQED-Pied étaient identiques ou supérieurs.
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Encadré 11 : Conclusions sur les résultats des patients et lésions
• Dans les audits 2 à 4, une lésion index sur deux était guérie au cours de la période de suivi de 6 mois.
• Le taux d’amputation majeure était faible, à 3 %, et a significativement diminué entre les audits 3 et 4.
• Pour des raisons non connues, le taux global de mortalité a augmenté entre les audits 3 et 4.• Ces résultats sont favorables par rapport à ceux d’études similaires en Allemagne et au Royaume-
Uni, a fortiori lorsqu’on prend en compte le degré de sévérité de base plus élevé des lésions dans l’IPQED-Pied.
• Le délai de renvoi était un prédicteur indépendant de guérison d’une LDP, soulignant l’importance d’un renvoi rapide de patients souffrant d’une LDP vers les centres et d’une organisation des ser-vices de soins de santé selon le principe d’« attaque du pied ».
3.4.6. PRÉVENTION SECONDAIRE CHEZ LES PATIENTS AVEC DES LÉSIONS GUÉRIES
3.4.6.1. Recommandations actuelles et contexte
L’introduction générale soulignait les taux élevés de récidive de LDP évoqués dans la littérature, à un tel point qu’une LDP est souvent considérée comme une maladie chronique qui entre régulièrement en rémission. De ce fait, une fois qu’un patient diabétique a souffert d’une LDP, la prévention secondaire revêt une importance vitale pour éviter toute récidive de la lésion et réduire le risque d’amputation.
Les documents d’orientation 2015 de l’IWGDF mentionnent quatre approches fondées sur les faits pour la prévention secondaire.114
Premièrement, le rôle du chaussage thérapeutique est avéré dans la prévention de la récidive des lésions plantaires. Toutefois, le chaussage thérapeutique est efficace pour prévenir la récidive de lésions plan-taires uniquement si deux conditions sont remplies : la capacité des chaussures à réduire la pression doit être démontrée,12,115 par exemple par des mesures de la pression dans la chaussure, et le patient doit por-ter les chaussures.12,116 Cette dernière condition implique une bonne éducation, mais également la dispo-nibilité de chaussures spécifiques pour l’intérieur, puisque de nombreux patients trouvent les chaussures pour l’extérieur trop volumineuses et passent la plus grande partie de leur temps à l’intérieur. L’IWGDF recommande spécifiquement qu’un chaussage adapté soit disponible sans contraintes financières, tant pour l’intérieur que pour l’extérieur.41
Deuxièmement, la simple prescription de chaussures est jugée insuffisante et devrait faire partie d’un ensemble intégré de soins comprenant également un traitement des pieds professionnel, par exemple par un podologue, et une éducation répétée. L’IWGDF recommande un intervalle de 1 à 3 mois entre les examens/traitements des pieds professionnels. Un suivi podologique peut comprendre tous les élé-ments de l’ensemble intégré de soins et vise à une détection et un traitement précoces des signes de prélésion.
Troisièmement, une surveillance quotidienne à domicile de la température de la peau du pied permet de déceler une LDP imminente. Les températures élevées de la peau, un signe d’inflammation précoce, devraient permettre aux patients et aux PSS de prendre les mesures appropriées. Cet exemple d’inter-vention d’autogestion doit être étudié plus en détail.
Quatrièmement, lorsque le traitement conservateur échoue, certaines interventions chirurgicales (mise en décharge chirurgicale) peuvent prévenir la récidive de la lésion dans des cas spécifiques.
Il existe peu de preuves de la prévention de lésions non plantaires récurrentes. L’IWGDF recommande un chaussage (non thérapeutique) bien adapté. En cas de malformations ou de signes de prélésion, le chaus-sage thérapeutique, des semelles sur-mesure ou des orthèses d’orteil peuvent se révéler nécessaires.114
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3.4.6.2. Résultats
Ce point vise à présenter les résultats en ce qui concerne les chaussures prévues pour les patients dans le cadre de la prévention secondaire. Dans cette analyse, nous nous sommes penchés sur les patients dont les LDP ont guéri au cours de la période de suivi comme étant éligibles pour la prévention secondaire. Cette restriction était plus ou moins explicitement exprimée dans les questionnaires des audits 3 et 4, qui demandaient aux centres de mentionner les mesures préventives prises à la fin de la période de suivi. Toutefois, il est parfois nécessaire de prévoir de nouvelles chaussures ou des modifications aux chaus-sures existantes au cours de la période de suivi, par exemple l’adaptation aux effets d’un dispositif de mise en décharge sur le pied contralatéral. Par conséquent, nous présentons dans des analyses distinctes les résultats pour les patients dont la LDP index ne guérissait pas au cours de la période de suivi.
Le Tableau 23 montre les taux auxquels les mesures préventives relatives aux chaussures étaient prises pour les patients dont la LDP index était guérie au cours de la période de suivi des audits 1 à 4. Pour les audits 1 et 2, les résultats pour les chaussures pour l’extérieur et pour l’intérieur étaient combinés, et le nombre de paires était supposé être 1 si seules des chaussures pour l’extérieur ou pour l’intérieur étaient mentionnées, et être 2 si ces deux types de chaussures étaient mentionnés. Toutefois, pour les audits 1 et 2, si la prescription de semelles et chaussures semi-orthopédiques était signalée pour le même patient, nous sommes partis du principe que les semelles devaient être portées dans les chaussures semi-ortho-pédiques. Toutes les autres semelles étaient supposées être destinées à des chaussures de ville. Cette hypothèse a permis de réaliser une mise en correspondance complète des catégories des audits anté-rieurs avec celles des audits suivants.
Globalement, les chaussures semi-orthopédiques étaient les plus utilisées, soit dans environ 31 % des cas, avec aucun changement significatif d’un audit à l’autre. Dans les audits 3 et 4, la majorité de ces chaussures étaient fournies avec des semelles sur-mesure. Dans les audits antérieurs, ce n’était que dans la moitié des cas, mais les différences significatives d’un audit à l’autre peuvent être dues aux différences dans le questionnaire et à la façon dont les réponses étaient traitées au cours de l’analyse (voir para-graphe précédent).
Des chaussures orthopédiques ont été prescrites dans 24 % des cas, avec aucun changement significatif d’un audit à l’autre.
Les semelles orthopédiques sur mesure pour des chaussures de ville ont été prescrites dans 14 % des cas, avec une diminution significative d’un audit à l’autre. Cette diminution peut toutefois s’expliquer par les changements apportés au questionnaire et à la façon dont les réponses étaient traitées. Les résultats des audits 3 et 4 sont plus fiables et montrent que ce type de chaussures est uniquement prescrit à une minorité des patients.
Dans les audits 1 et 2, les centres ont indiqué que des chaussures de ville appropriées avaient été pré-vues pour 24 % des patients avec des LDP guéries.
En prenant en compte que le paramètre « chaussures de ville appropriées » n’était plus inclus dans les audits 3 à 4, la proportion de patients avec une LDP index guérie à la fin de la période de suivi ne rece-vant pas de semelles ou de chaussures (semi-)orthopédiques était d’environ 34 %. Dans les audits 3 et 4, environ un tiers de ces patients avaient reçu un type quelconque de chaussures au cours des 2 précé-dentes années.
Enfin, en ce qui concerne le nombre de paires de chaussures prescrites, les résultats des audits 3 et 4, dont les résultats sont les plus fiables à cet égard, montrent que plus d’une paire de tout type de chaus-sures n’était presque jamais prescrite. Les résultats plus positifs des audits 1 et 2 s’expliquent par le fait que, lorsque des détails sur les chaussures pour l’extérieur et pour l’intérieur étaient fournis, ils étaient censés concerner deux paires de chaussures différentes. L’examen des résultats des audits ultérieurs montre que cette hypothèse ne semble pas justifiée.
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Les combinaisons de différents types de chaussures étaient rares dans les audits 3 et 4 (2,1 %, données non illustrées). Dans les audits 1 et 2, elles étaient plus fréquentes (21,6 %), notamment les combinaisons entre, d’une part, des semelles et de l’autre, des chaussures. La combinaison de semelles avec des chaus-sures semi-orthopédiques a été prise en compte dans le Tableau 23. Dans les audits 3 et 4, deux paires de chaussures étaient prescrites à moins de 3 % des patients, indépendamment du type de chaussures.
Tableau 23 | Taux de prise de mesures préventives relatives aux chaussures pour les patients dont la LDP index était guérie au cours de la période de suivi, audits 1 à 4
Audit 1(N=1.053)
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(N=4.825)
Patients dont la LDP index était guérie au cours de la période de suivi
570 448 795 837 2.384
(54,1) (45,5) (50,2) (47,9) (49,4)
Semelles orthopédiques sur mesure pour chaussures de ville
122 106 80 48 334
(21,4)ddd (23,7)ccc (10,1)aa (5,7)bbb (14,0)---
1 paire41 42 80 48 196
(7,2) (9,4) (10,1) (5,7) (8,2)
2 paires ou plusNA81 64 0 0 138
(14,2) (14,3) (0,0) (0,0) (5,8)
Chaussures de ville appropriées151 87 - - 225
(26,5) (19,4) - - (23,7)(!)
1 paire64 30 - - 87
(11,2) (6,7) - - (9,1)(!)
2 paires ou plus87 57 - - 138
(15,3) (12,7) - - (14,5)(!)
Chaussures semi-orthopédiques, général164 136 250 240 732
(28,8) (30,4) (31,4) (28,7) (30,7)
1 paire78 57 245 239 571
(13,7) (12,7) (30,8)b (28,6)b (24,0)+
2 paires ou plus86 79 5 1 161
(15,1)ddd (17,6)ccc (0,6)aaa (0,1)bbbc (6,8)---
Chaussures semi-orthopédiques sans semelles
83 66 41 36 207
(14,6)ddd (14,7)cc (5,2)aa (4,3)bbb (8,7)---
1 paire37 25 41 36 127
(6,5) (5,6) (5,2) (4,3) (5,3)
2 paires ou plusNA46 41 0 0 80
(8,1) (9,2) (0,0) (0,0) (3,4)
Chaussures semi-orthopédiques avec semelles
82 71 210 204 528
(14,4) (15,8) (26,4) (24,4) (22,1)+
1 paire43 34 206 203 450
(7,5) (7,6) (25,9)bbb (24,3)bbb (18,9)++
2 paires ou plus39 37 4 1 78
(6,8)ddd (8,3)ccc (0,5)aaa (0,1)bbb (3,3)---
Chaussures orthopédiques154 130 184 195 566
(27,0) (29,0) (23,1) (23,3) (23,7)
1 paire56 58 182 195 413
(9,8) (12,9) (22,9) (23,3) (17,3)+
2 paires ou plusNA98 72 2 0 153
(17,2) (16,1) (0,3) (0,0) (6,4)
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Audit 1(N=1.053)
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(N=4.825)
Deux paires de chaussures ou plus (semelles et/ou chaussures)
- - 28 14 39
- - (3,5) (1,7) (2,5)(!!)
Des chaussures ont été prescrites, mais manque de détails
- - 6 8 14
- - (0,8) (1,0) (0,9)(!!)
Aucun de ces types de chaussures n’a été prescrit
105 91 280 323 707
(18,4)ddd (20,3)cc (35,2)aaa (38,6)bb (29,7)+++
Chaussures achetées au cours des 2 dernières années
- - 105 115 197
- - (13,2) (13,7) (12,8) (!!)
Aucune ou de ville uniquement177 139 280 323 820
(31,1) (31,0) (35,2) (38,6) (34,4)++
Non connuNA23 0 16 36 71
(4,0) (0,0) (2,0) (4,3) (3,0)Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.(!) Tous les nouveaux patients dans les audits 1 et 2 dont la lésion index était guérie au cours de la période de suivi, N = 951.(!!) Tous les nouveaux patients dans les audits 3 et 4 dont la lésion index était guérie au cours de la période de suivi, N = 1.538.
Le Tableau 24 montre que des chaussures étaient également prescrites aux patients dont la LDP index ne guérissait pas au cours de la période de suivi, ou lorsque le statut de guérison n’était pas connu. Toutefois, dans les audits 2 à 4, les taux étaient significativement plus élevés chez les patients dont la LDP index était guérie au cours de la période de suivi que chez les patients pour lesquels elle ne guérissait pas ou pour lesquels le statut n’était pas connu. La différence entre les patients avec des lésions index guéries et non guéries consistait principalement dans la prescription de semelles pour des chaussures de ville, dont le taux était clairement plus faible dans ce dernier groupe (données non illustrées). La différence était moindre en ce qui concerne les chaussures semi-orthopédiques et les chaussures orthopédiques.
Tableau 24 | Taux auxquels les mesures préventives relatives aux chaussures (à l’exclusion des chaussures de ville appropriées) ont été prises en fonction du statut de guérison de la LDP index, audits
Audit 1(N=1.053)
Audit 2(N=985)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(N=3.967)
Patients dont la LDP index était guérie au cours de la période de suivi
393/570 309/448 515/795 514/837 1.564/2.384
(68,9)*** (69,0)* (64,8)* (61,4)** (65,6)--***
Semelles orthopédiques sur mesure pour chaussures de ville
136/252 269/460 401/710 421/821 1.056/1.981
(54,0) (58,5)°°° (56,5)° (51,3)°° (53,3)
Chaussures de ville appropriées172/231 24/77 34/78 25/89 250/460
(74,5)* (31,2)aa### (43,6)aaa### (28,1)aaa### (54,3)---
Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.*,**,*** p < 0,05, p < 0,01, p < 0,001 vs non guérie.#,##,### p < 0,05, p < 0,01, p < 0,001 vs guérie.°,°°,°°° p < 0,05, p < 0,01, p < 0,001 vs statut de guérison non connu.
Outre la prescription de chaussures, nous avons examiné le taux de suivi podologique prévu à la fin de la période de suivi dans les audits 1, 3 et 4 (Tableau 25). Pour plus de 70 % des patients avec des LDP guéries, les centres ont indiqué qu’un suivi podologique était prévu. Ce taux était significativement plus faible chez les patients avec des LDP non guéries, mais il était toujours important.
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Tableau 25 | Taux auquel un suivi podologique était prévu à la fin de la période de suivi, audits 1, 3 et 4
Audit 1(N=1.053)
Audit 3(N=1.583)
Audit 4(N=1.747)
Tous les patients(N=3.967)
Suivi podologique prévu588 992 1.012 2.315
(55,8) (62,7) (57,9) (58,3)
LDP index guérie401/570 592/795 603/837 1.436/2.003
(70,4)*** (74,5)*** (72,0)*** (71,7)***
LDP index non guérie139/252 381/710 381/821 787/1.577
(55,2)°°° (53,7)°°° (46,4)°°° (49,9)°°°
Statut de guérison de la LDP index non connu/ perdu de vue pour le suivi
48/231 19/78 28/89 92/389
(20,8)### (24,4)### (31,5)### (23,7)###
Statut non connu196 204 325 655
(18,6) (12,9) (18,6) (16,5)Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.*,**,*** p < 0,05, p < 0,01, p < 0,001 vs non guérie.#,##,### p < 0,05, p < 0,01, p < 0,001 vs guérie.°,°°,°°° p < 0,05, p < 0,01, p < 0,001 vs statut de guérison non connu.
La Figure 10 montre les taux spécifiques aux centres d’adoption de mesures préventives relatives aux chaussures dans les audits 1 à 4. Globalement, ces taux variaient, tant en ce qui concerne les chaussures prescrites aux patients avec une LDP index guérie que les chaussures prescrites aux patients avec une LDP index non guérie. Parmi les patients avec une LDP index guérie, davantage de patients ne recevaient aucun type de chaussures dans les audits ultérieurs et la variation entre les centres augmentait (Figure 10C).
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Figure 10 | Distribution des taux spécifiques au centre d’adoption de mesures préventives relatives aux chaussures au cours des audits 1 à 4 (19, 19, 32 et 34 centres respectivement). A. Chaussures semi-orthopédiques parmi les patients avec une LDP index guérie (« lésion guérie »). B. Chaussures orthopédiques, « lésion guérie ». C. Pas de chaussures, « lésion guérie ». D. Chaussures semi-orthopédiques parmi les patients dont la LDP index ne guérissait pas (« non guérie »). E. Chaussures orthopédiques, « non guérie ». F. Pas de chaussures, « non guérie ». Les points montrent les taux spécifiques au centre ; leur code couleur est expliqué dans le point méthodologie. Les diagrammes en boîte sont affichés en arrière-plan. Le taux global est indiqué par un marqueur horizontal noir.
En ce qui concerne l’organisation du suivi podologique à la fin de la période de suivi, la Figure 11A montre que, parmi les patients dont la LDP index était guérie, la variation d’un centre à l’autre augmentait entre les audits 3 et 4, avec certains centres affichant des taux particulièrement faibles.
Figure 11 | A-B, Distribution des taux spécifiques au centre de suivi podologique prévu à la fin de la période de suivi dans les audits 1, 3 et 4 (19, 32 et 34 centres respectivement), parmi les patients dont la LDP index était guérie (A) ou non guérie (B). Les points montrent les taux spécifiques au centre ; leur code couleur est expliqué dans le point méthodologie. Les diagrammes en boîte sont affichés en arrière-plan. Le taux global est indiqué par un marqueur horizontal noir.
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3.4.6.3. Discussion et conclusions
Dans l’audit le plus récent, plus de 60 % des patients ont reçu soit des semelles pour des chaussures de ville ou des chaussures (semi-)orthopédiques à la fin de la période de suivi, ou ces chaussures étaient recommandées. Près de 75 % des patients avaient reçu un certain type de chaussures à la fin de la période de suivi ou au cours des deux dernières années.
Les résultats suggèrent que très peu de patients se voyaient prescrire plus d’une paire de chaussures. Alors que ceci ne signifie pas que le patient ne possédait pas plus d’une paire de chaussures potentiel-lement adaptées à domicile, cela signifie que le patient bénéficiait rarement d’une paire de chaussures supplémentaire avec la même capacité de mise en décharge ou une capacité similaire que la première paire de chaussures. En outre, nous ne possédons pas de données sur l’éventuelle adéquation de la paire de chaussures supplémentaire à une utilisation à l’intérieur (plus légère, moins volumineuse). Ces deux observations sont alarmantes étant donné qu’une étude récente a montré que le respect du chaussage préventif était moindre à l’intérieur, même si c’était dans ce cadre que les patients effectuaient le plus de pas.116
Comme pour la prescription d’un chaussage thérapeutique, nous ne possédons pas de données sur la réduction réelle de la pression dans les zones à problème associée aux chaussures prescrites à titre pré-ventif. Des études récentes suggèrent qu’une modification des chaussures sur la base de mesures de la pression dans la chaussure pouvait diminuer l’incidence de récidive de la lésion.12,117
De nombreux centres ont indiqué que des chaussures avaient été prescrites ou recommandées à la fin de la période de suivi même si la LDP index n’était pas guérie à ce moment. Une explication potentielle est que ces nouvelles chaussures étaient nécessaires pour éviter l’apparition d’une lésion sur le pied contra-latéral. En effet, la pression sur le pied contralatéral pouvait augmenter ou être redistribuée lorsque le pied avec la lésion active était traité avec un dispositif de mise en décharge.
Même si tous les patients ne se voyaient pas prescrire de nouvelles chaussures au cours ou à la fin de la période de suivi et que ce taux diminuait d’un audit à l’autre, il ne s’agit pas nécessairement d’un signe de soins préventifs de pauvre qualité. En effet, les chaussures existantes peuvent être modifiées pour s’adapter à la nouvelle anatomie du pied, sans devoir acheter une toute nouvelle paire de chaussures. Dès lors, cette diminution d’un audit à l’autre peut simplement indiquer que les chaussures d’une partie de patients avec des antécédents de LDP et suivis dans les centres depuis les audits précédents sont modifiées.
Pour plus de 70 % des patients dont la LDP index était guérie à la fin de la période de suivi, les centres mentionnaient l’organisation d’un suivi podologique. La moitié des centres mentionnait des taux dépas-sant 80 %, une observation très encourageante.
Encadré 12 : Conclusions sur la prévention secondaire chez les patients avec des lésions guéries
• Dans l’audit le plus récent, plus de 60 % des patients avec une LDP guérie se voyaient prescrire soit des semelles pour des chaussures de ville ou des chaussures (semi-)orthopédiques à la fin de la période de suivi, ou ces chaussures étaient recommandées. Près de 75 % des patients se voyaient prescrire un type quelconque de chaussures à la fin de la période de suivi ou au cours des deux dernières années. Aucune chaussure n’avait été prescrite depuis plus de deux ans pour les 25 % de patients restants.
• Pour plus de 70 % des patients dont la LDP index était guérie à la fin de la période de suivi, les centres mentionnaient l’organisation d’un suivi podologique. La moitié des centres mentionnait des taux dépassant 80 %, une observation très encourageante.
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3.4.7. CONCLUSIONS SUR LA QUALITÉ DES SOINS ET RECOMMANDATIONS STRATÉGIQUES
Dans ce point, nous souhaitons souligner les observations les plus intéressantes et leur impact potentiel sur la stratégie.
3.4.7.1. Importance de réduire davantage le délai de renvoi
Le délai de renvoi a significativement diminué entre les audits 3 et 4. Cela montre également que les ren-vois tardifs concernaient des lésions plus sévères et que, indépendamment de la sévérité de la lésion, les résultats étaient plus mauvais par rapport à des renvois précoces.
Cette observation souligne l’importance pour les décideurs politiques de créer un cadre dans lequel le renvoi aux centres spécialisés est amélioré. Étant donné que tant les patients que les PSS sont respon-sables des délais, ces deux populations doivent être visées.
3.4.7.2. Travailler sur la variation inter-centres dans les processus de soins
Les taux des stratégies de traitement recommandées étaient généralement élevés. La mise en décharge des lésions plantaires du médio-pied et de l’arrière-pied survenait dans plus de 80 % des cas. Une ima-gerie vasculaire était réalisée chez près de 80 % des patients avec une MAP. Une revascularisation était pratiquée chez près de 70 % des patients présentant une ischémie critique.
Une observation récurrente de l’IPQED-Pied est la forte variation inter-centres en ce qui concerne la réalisation d’un certain nombre de ces processus de soins. En ce qui concerne les pratiques de mise en décharge et de revascularisation, les réunions régulières avec les centres doivent être utilisées pour iden-tifier les sources de cette variation et trouver des solutions afin de la réduire.
3.4.7.3. Résultats de LDP favorables en dépit d’une sévérité élevée et de la comorbidité du patient
Une LDP index sur deux était guérie au cours de la période de suivi de 6 mois et des amputations majeures ont été réalisées chez moins de 3 % des patients au cours du dernier audit. Ce résultat soutient largement la comparaison avec les résultats des audits en Allemagne et au Royaume-Uni, et avec les résultats de l’étude Eurodiale, particulièrement si nous considérons la sévérité élevée des lésions incluses dans l’IPQED-Pied et la prévalence élevée de comorbidités.
3.4.7.4. Prévenir la récidive
Un chaussage spécifique pour éviter la récidive de la LDP a été prescrit chez près de 75 % des patients dans les 2 années précédant la lésion active. Un suivi podologique était prévu pour 70 % des patients après guérison d’une LDP. Ces taux sont encourageants, mais la variation entre les centres doit égale-ment être mieux comprise et modifiée.
3.4.7.5. Portée du questionnaire
La portée du questionnaire est vaste, ce qui a une forte incidence sur la charge de collecte de données pour les centres. En outre, la validité de certains paramètres dans le questionnaire est discutable, par exemple les paramètres sur l’implication du podologue dans le traitement et la prévention des LDP. Soit la validité de ces paramètres doit être améliorée, soit nous devons envisager d’abandonner ces para-mètres pour adopter des paramètres avec un lien plus clair avec les résultats.
Dans un projet distinct, nous évaluerons de façon critique le système d’audit actuel en vue d’obtenir un ensemble de paramètres du questionnaire plus petit, mais plus valide, réduisant dès lors la charge de la collecte de données pour les centres.
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Encadré 13 : Conclusions relatives à la qualité des soins et aux recommandations stratégiques (patients avec une LDP)
• Le délai de renvoi s’est amélioré entre les audits, mais des efforts restent à faire étant donné son association à des pauvres résultats.
• Les taux de mise en décharge, d’imagerie vasculaire et de revascularisation étaient élevés. La varia-tion entre les centres doit être traitée par l’échange de bons pratiques.
• La moitié des LDP étaient guéries au cours d’une période de suivi de 6 mois et les taux d’amputation majeure étaient inférieurs à 3 %. Il s’agit de bons résultats par rapport à d’autres études similaires.
• La prévention secondaire par la prescription d’un chaussage spécifique était pratiquée dans 75 % des cas. Plus de 70 % des cas ont fait l’objet d’un suivi podologique après une guérison de la lésion.
• La portée du questionnaire était vaste. Même si nous n’avons pas quantifié la charge de travail de la collecte de données, nous pouvons nous attendre à ce qu’elle soit relativement élevée par rapport à d’autres systèmes d’audit comparables. Il convient de déployer plus d’efforts pour réduire la charge de travail de la collecte de données.
3.5. PIEDDECHARCOTACTIF:CARACTÉRISTIQUES,TRAITEMENTETRÉSULTATS
3.5.1. CONTEXTE
L’ostéo-arthropathie neuropathique de Charcot (pied de Charcot) est une complication relativement rare du diabète, mais avec un impact potentiellement catastrophique.118,119 Elle touche les os, les articulations et les tissus mous du pied et de la cheville, et elle peut donner lieu à des dislocations et des fractures. Dans sa phase aiguë, le pied de Charcot se caractérise par une inflammation. S’il n’est pas pris en charge correctement, le pied se déforme et est sujet à des LDP.
Depuis plus d’un siècle, des théories sont proposées sur la pathophysiologie du pied de Charcot.120 Les connaissances actuelles se concentrent sur le rôle de l’inflammation : plusieurs voies de signalisation pro-inflammatoires sont activés et entraînent la résorption et la destruction osseuses.118 Le processus inflammatoire peut être provoqué par un traumatisme accidentel,121,122 une intervention chirurgicale,123 ou une infection.124 L’inflammation est susceptible de devenir chronique en l’absence (relative) de dou-leur, qui découle elle-même d’une neuropathie sensorielle.118
La présentation clinique du pied de Charcot dans sa phase aiguë est un pied chaud, rouge et œdéma-teux. Alors que la neuropathie sensorielle est pratiquement toujours présente, la douleur et une gêne sont des symptômes fréquents.125,126 Souvent, une différence de température de 2 °C ou plus par rapport au pied contralatéral peut être mesurée.127 Le pied de Charcot peut être confondu avec une goutte aiguë ou de la cellulite ou, en présence d’une lésion, avec de l’ostéomyélite. À ce stade, des rayons X standard pouvaient ne révéler aucune anomalie, ce qui pouvait davantage induire en erreur le clinicien. Toutefois, une IRM ou une imagerie nucléaire montre généralement des signes objectifs d’inflammation en l’ab-sence de fractures.128–131 Dès lors, l’imagerie peut compléter l’examen clinique pour poser un diagnostic correct.
Si le pied de Charcot est diagnostiqué de façon précoce, l’immobilisation peut prévenir les dislocations et fractures subséquentes.132–134 Si le diagnostic est rendu plus tardivement et que le patient continue à marcher sur le pied touché, il va s’ensuivre une déformation progressive, résultant en un pied sujet aux LDP, à l’infection et à l’amputation. Un pied déformé ou instable peut nécessiter une intervention chirur-gicale afin d’obtenir un pied plantigrade qui ne présentera pas de LDP et qui peut porter des chaussures standard ou des chaussures sur prescription.135
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3.5.2. CARACTÉRISTIQUES ET ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX DES PATIENTS AU MOMENT DE LA PREMIÈRE CONSULTATION
3.5.2.1. Contexte
Les patients avec un pied de Charcot présentent un diabète de longue durée, généralement de plus de 10 ans. Cette longue durée est nécessaire pour qu’une neuropathie diabétique soit présente, cette der-nière étant un facteur clé de la pathophysiologie de pied de Charcot.136 Une MAP symptomatique est rarement présente.137–139 En fait, on estime que la perfusion du membre inférieur doit être proche de la normale pour permettre au processus inflammatoire de commencer et de se maintenir.139,140 L’obésité a été liée à l’incidence de pied de Charcot, mais les éléments de preuve sont contradictoires.141,142 Une baisse de la densité minérale osseuse peut constituer un facteur de risque,136,143 ainsi que des antécé-dents de transplantation.136,144
3.5.2.2. Résultats
Les patients étaient principalement des hommes, avec un âge médian de 60 ans. Environ 83 % des patients présentaient un diabète de type 2. La durée médiane du diabète était de 14,5 ans. Environ 22 % des patients étaient fumeurs. Moins d’un patient sur quatre présentait des antécédents rénaux (insuf-fisance rénale ou insuffisance rénale terminale) ou des antécédents cardiovasculaires (IM, ICP/PC, AVC, AIT ou revascularisation des MI). Moins de 40 % des patients présentaient des antécédents rénaux et/ou cardiovasculaires. Un patient sur deux avait déjà souffert d’une LDP. Une amputation mineure antérieure n’était pas rare. Le lecteur est invité de consulter le rapport complet pour plus de détails.
Nous avons comparé les caractéristiques entre patients avec pied de Charcot actif uniquement, avec une LDP uniquement, avec un Charcot actif et une LDP et avec un Charcot inactif et une LDP (Tableau 26). Ces analyses ont montré que, par rapport aux patients avec uniquement une LDP, les patients avec pied de Charcot actif étaient environ dix ans plus jeunes et présentaient moins souvent d’insuffisance rénale, d’antécédents cardiovasculaires ou de revascularisation antérieure des MI. La comparaison des patients avec un Charcot actif avec et sans une LDP concomitante montrait que ceux avec une LDP présentaient plus souvent des antécédents de LDP ou d’amputation que ceux sans LDP.
Tableau 26 | Comparaison des caractéristiques et des antécédents médicaux entre les 4 types des problèmes au pied inclus dans l’IPQED-Pied (voir point 3.3). Tous les patients uniques repris dans l’échantillon des audits 1 à 4, N = 4.914
Charcot actif uniquement
(N=89)
LDPuniquement
(N=4.560)
Charcot actif + LDP
(N=76)
Charcot inactif + LDP
(N=189)
Sexe, masculin54 2.918 53 140
(60,7) (64,0)d (69,7) (74,1)
Âge médian, années (DIQ)58,9 70,0aaa 60,7bbbdd 64,0abbb
(52,3-67,0) (61,0-78,5) (55,4-68,8) (57,8-71,0)
Type de diabète, connu87 4.497 74 188
(97,8) (98,6) (97,4) (99,5)ccc
Type 118 390 7 27
(20,7) (8,7) (9,5) (14,4)
Type 267 4.050 66 156
(77,0) (90,1) (89,2) (83,0)b
Autre2 57 1 5
(2,3) (1,3) (1,4) (2,7)
Durée du diabète, connue65 3.480 59 157
(73,0) (76,3) (77,6) (83,1)
Durée médiane, années (DIQ)15,5 13,7 13,7 15,5
(6,5-20,5) (7,0-22,7) (7,6-24,7) (10,0-22,7)
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Charcot actif uniquement
(N=89)
LDPuniquement
(N=4.560)
Charcot actif + LDP
(N=76)
Charcot inactif + LDP
(N=189)
Situation tabagique, connue71 4.073 72 173
(79,8) (89,3)a (94,7)a (91,5)
Non-fumeur31 2.054 31 93
(43,7) (50,4) (43,1) (53,8)
Ex-fumeur27 1.251 22 57
(38,0) (30,7) (30,6) (32,9)
Fumeur13 768 19 23
(18,3) (18,9) (26,4) (13,3)c
Insuffisance rénale, connueNA84 4.470 76 189
(94,4) (98,0) (100,0) (100,0)
Oui15 1.404 19 63
(17,9) (31,4)aa (25,0) (33,3)a
Insuffisance rénale terminale, connue86 4.444 75 187
(96,6) (97,5) (98,7) (98,9)
Oui4 387 9 20
(4,7) (8,7) (12,0) (10,7)
Antécédents cardiovasculaires, connus85 4.468 74 186
(95,5) (98,0) (97,4) (98,4)
Oui15 1.694 18 48
(17,6) (37,9)aa (24,3) (25,8)b
Antécédents de revascularisation des MI, connus
86 4.457 75 185
(96,6) (97,7) (98,7) (97,9)
Oui3 1.332 11 34
(3,5) (29,9)aaa (14,7) (18,4)aab
Antécédents de LDP, connus85 4.437 75 187
(95,5) (97,3) (98,7) (98,9)
Oui33 2.525 50 149
(38,8) (56,9)aaa (66,7)aa (79,7)aaabbb
Antécédents d’amputation mineure, connus(1)
57 3.658 62 181
(98,3) (98,4) (96,9) (97,8)
Oui2 848 16 57
(3,5) (23,2)a (25,8)a (31,5)aa
Antécédents d’amputation majeure, connus(1)
57 3.592 61 182
(98,3) (96,6) (95,3) (98,4)
OuiNA0 132 4 6
(0,0) (3,7) (6,6) (3,3)Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau. (1) N = 4.025 pour les audits 2 à 4.
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3.5.2.3. Discussion et conclusions
Les caractéristiques et les antécédents médicaux des patients avec un pied de Charcot actif repris dans l’échantillon de l’IPQED-Pied étaient comparables à ceux de la littérature susmentionnée.
Encadré 14 : Conclusions sur les caractéristiques et les antécédents médicaux des patients avec un pied de Charcot actif
• Les patients avec un pied de Charcot actif repris dans l’échantillon de l’IPQED-Pied étaient similaires à ceux évoqués dans la littérature : un diabète de longue durée et une prévalence relativement faible d’événements cardiovasculaires et rénaux antérieurs.
• Le pied de Charcot est difficile à diagnostiquer. Dans l’ensemble, il peut y avoir des doutes quant à savoir si tous les patients repris dans l’échantillon souffraient réellement d’un pied de Charcot actif.
3.5.3. RENVOI DES PATIENTS ET DÉLAI DE RENVOI
3.5.3.1. Contexte
Plusieurs auteurs ont montré que, si le pied de Charcot actif est correctement diagnostiqué et traité dans sa phase négative aux rayons X, c’est-à-dire avant dislocations ou fractures, des déformations débili-tantes et des résultats négatifs peuvent être évités.128,132,134 D’autres auteurs ont montré un effet du délai de diagnostic ou de traitement sur le temps de guérison et le résultat, indépendamment du stade de Charcot au moment de la première consultation.145–147
3.5.3.2. Résultats
La majorité des patients ont été envoyés du sein même de l’hôpital, les autres patients se présentant de leur propre initiative ou à la suite d’un renvoi de la première ligne (voir rapport complet). Le renvoi par le niveau de première ligne était significativement moins fréquent chez les patients avec un Charcot actif sans LDP que chez ceux qui ne présentaient qu’une LDP. La consultation au centre à l’initiative du patient était plus fréquente chez les patients présentant une LDP sur un pied de Charcot inactif que chez les patients qui ne présentaient qu’une LDP (voir rapport complet).
En analysant uniquement les audits 2 à 4 (voir point 3.4.2.3), le Tableau 27 montre le délai de renvoi exprimé en nombre de semaines. La régression quantile ne montrait pas de différences significatives dans le délai de renvoi médian d’un audit à l’autre.
Tableau 27 | Délai de renvoi exprimé en nombre de semaines ou en catégories pour les patients avec un pied de Charcot actif, audits 2 à 4
Audit 2(N=27)
Audit 3(N=43)
Audit 4(N=62)
Tous les audits(N=122)
Délai de renvoi connu25 35 60 110
(92,6) (81,4) (96,8) (90,2)+
Délai de renvoi médian, semaines (DIQ)3 4 4 4
(2-8) (2-12) (2-8) (2-10)
Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.
3.5.3.3. Discussion et conclusions
Ensemble, le mode de renvoi et le délai de renvoi des patients avec un pied de Charcot actif n’étaient pas très différents de ceux des patients avec une LDP. Aucune tendance significative n’a été observée au fil du temps.
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Le délai de renvoi médian de l’IPQED-Pied de 4 semaines était bon par rapport à d’autres études récentes qui ont mentionné des délais moyens de traitement de 1 à 3 mois.132,134,148 Pour le pied de Charcot actif, la distinction entre délai de renvoi et le délai de traitement est toutefois importante, puisque les difficultés du centre à poser le bon diagnostic de ce problème au pied peuvent donner lieu à des délais supplémen-taires avant d’entreprendre le traitement adéquat. Néanmoins, ces résultats sont encourageants.
Par rapport aux patients se présentant uniquement avec une LDP, les patients avec un pied de Charcot actif étaient moins souvent renvoyés par des PSS de première ligne (médecin généraliste ou praticien paramédical). Ce fait était compensé par un renvoi plus fréquent par un médecin du même hôpital, par un renvoi par d’« autres » voies et par des patients se présentant en consultation de leur propre initiative. Cette constatation peut être associée à la difficulté et à l’expertise nécessaire pour diagnostiquer un pied de Charcot. Toutefois, il convient de faire preuve de prudence étant donné que le mode de renvoi est souvent difficile à vérifier et que ce paramètre a subi de nombreux changements dans le questionnaire au fil du temps.
Encadré 15 : Conclusions sur le mode et le délai de renvoi chez les patients avec un pied de Charcot actif
• Le délai de renvoi médian des patients avec un pied de Charcot actif était de 4 semaines, ce qui était plus court que dans d’autres études.
• Par rapport aux patients qui souffraient uniquement d’une LDP, les patients avec un pied de Charcot actif étaient moins souvent renvoyés par un PSS de première ligne. Cette constatation peut être liée à la difficulté relative de la pose du diagnostic du pied de Charcot actif.
3.5.4. CARACTÉRISTIQUES DU PIED DE CHARCOT ACTIF AU MOMENT DE LA PREMIÈRE CONSULTATION
3.5.4.1. Contexte
Plusieurs systèmes ont été mis au point et utilisés pour caractériser et classifier le pied de Charcot,120 tant selon la localisation que selon le stade.
La présence concomitante de lésions ou de la déformation constitue également des caractéristiques importantes du pied de Charcot. Elles détermineront le traitement et le résultat. Continuer de marcher sur un pied déformé peut donner lieu à des LDP sur les points de pression de Charcot. La présence de lésions augmente le risque d’infection et d’amputation et rend également la distinction entre un pied de Charcot et l’ostéomyélite plus difficile.
3.5.4.2. Résultats
Le pied de Charcot index était situé aussi souvent du côté gauche que du droit. Deux tiers des pieds pré-sentaient des déformations au moment de la première consultation. Presque la moitié des pieds présen-taient également des lésions au moment de la première consultation. Alors que cette proportion a varié au cours des audits, les différences n’atteignaient pas la signification statistique. Dans 75 % de ces cas, la lésion était située sur un point de pression du pied de Charcot. Près de 60 % des cas présentant des lésions ou des déformations lors de la première consultation, présentaient les deux, ce qui suggère que ces caractéristiques coïncidaient souvent. Plus de détails sont présentés dans le rapport complet.
Une LDP plantaire sur le milieu d’un pied de Charcot actif présentait généralement un grade de Wagner plus sévère que le même type de LDP sur un pied sans Charcot. Plus de détails sur les LDP se présentant sur un pied de Charcot actif se trouvent dans le rapport complet.
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3.5.4.3. Discussion et conclusions
Même si les données sur les caractéristiques du pied de Charcot actif reprises dans l’échantillon de l’IPQED-Pied étaient limitées, elles ont permis de donner de nouvelles indications sur la présentation du pied de Charcot actif.
Dans l’audit 3, trois pieds sur quatre présentaient une déformation au moment de la première consul-tation ; dans l’audit 4, c’était uniquement deux pieds sur trois. Cette différence n’était pas statistique-ment significative, mais elle peut constituer une manifestation d’une identification plus rapide du pied de Charcot actif. Toutefois, cette hypothèse n’était pas corroborée par un délai de renvoi plus court.
Presque 1 pied de Charcot actif sur 2 présentait une LDP concomitante d’un grade de Wagner égal ou supérieur à 2. Si l’on considère la littérature (voir rapport complet) et l’on prend en compte que seules les lésions profondes d’un grade de Wagner égal ou supérieur à 2 pouvaient être enregistrées dans l’IPQED-Pied, nous pouvons conclure que le taux de lésion au moment de la première consultation se trouve assurément dans la partie supérieure du spectre. Il est néanmoins cohérent avec le taux élevé de déformation au moment de la première consultation. En fait, au moment de la première consultation, les lésions s’avéraient hautement prédictives de déformation : seuls 8 % des lésions étaient présents sur des pieds sans déformation. À leur tour, ces observations étaient cohérentes avec le fait que 75 % des lésions se situaient sur un point de pression de Charcot.
Encadré 16 : Conclusions sur les caractéristiques du pied de Charcot actif
• La localisation des articulations touchées en présence d’un pied de Charcot était similaire à celle évoquée dans la littérature.
• La prévalence de déformation au moment de la première consultation était relativement élevée par rapport à la littérature. Ceci peut être dû en partie aux différentes définitions de la déformation.
• La prévalence de LDP sur un pied de Charcot actif était relativement élevée, ce qui peut être prévi-sible en raison du taux élevé de déformation.
• Les lésions sur un pied de Charcot actif étaient plus grandes, plus profondes et plus souvent infec-tées que les lésions sur un pied sans Charcot actif concomitant.
3.5.5. TRAITEMENT DU PIED DE CHARCOT ACTIF
3.5.5.1. Contexte
Un traitement conservateur, consistant en l’immobilisation du pied touché, est la première option de traitement du pied de Charcot actif. L’objectif d’un traitement conservateur est de ralentir le processus inflammatoire et de prévenir toute déformation supplémentaire du pied et de la cheville. Il existe plu-sieurs façons d’immobiliser le pied :149 les PCT, les orthèses de marche amovibles (par exemple Aircast), les « PCT amovibles »,128 la Charcot Restraint Orthotic Walker (CROW), une attelle de support du tendon rotulien, des chaussures moulées,126 et autres. Les orthèses amovibles sont souvent utilisées après que le pied a été plâtré pendant un certain temps afin de faciliter la transition vers des chaussures sur mesure à porter en permanence ou des dispositifs orthopédiques (par exemple une orthèse cheville-pied).
Une intervention chirurgicale est une option de traitement dans des cas spécifiques.150 Elle peut être nécessaire pour éliminer l’infection, par exemple en présence d’une LDP infectée ou d’ostéomyélite. Dans les cas sévères, une amputation mineure ou même majeure est parfois nécessaire. Une intervention chirurgicale peut également être nécessaire dans le cas d’une sévère déformation du pied, d’instabilité et de LDP récurrentes, afin d’obtenir un pied plantigrade stable pour lequel des chaussures sur mesure peuvent être prescrites. Si l’intervention chirurgicale a échoué ou que des complications sont interve-nues, l’amputation peut s’avérer nécessaire.
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3.5.5.2. Résultats
Le Tableau 28 montre les pratiques d’immobilisation pour les patients avec un pied de Charcot actif pour les audits 1 à 4. Près de 90 % des cas bénéficiaient au moins de certains moyens d’immobilisation. Le trai-tement comprenait un PCT dans environ 40 % des cas et, dans un tiers des cas, c’était le seul moyen d’im-mobilisation utilisé. La moitié des cas n’ont jamais bénéficié d’un PCT, mais bien d’autres dispositifs tels que des orthèses de marche amovibles. Dix pour cent des cas bénéficiaient d’un PCT et d’autres moyens d’immobilisation au cours du traitement.
Le Tableau 28 montre également que les PCT étaient significativement moins utilisés dans le cas d’une LDP concomitante. Dans ces cas, le recours à d’autres dispositifs était plus fréquent. Toutefois, le taux général d’immobilisation, indépendamment du moyen utilisé, était similaire dans les cas avec ou sans LDP.
Aucune tendance claire ne s’est dégagée d’un audit à l’autre en ce qui concerne les pratiques d’immobili-sation. Certains taux différaient de façon significative entre les audits, mais cette différence peut être due à la mauvaise précision des estimations, en raison de la petite taille de l’échantillon.
La chirurgie spécifique de Charcot au cours de la période de suivi était relativement rare : 10,2 % dans l’audit 1 (N = 49, 14,3 % manquant), 7,4 % dans l’audit 2 (N = 27, 3,7 % manquant), 7,0 % dans l’audit 3 (N = 43, 11,6 % manquant), et 8,1 % dans l’audit 4 (N = 62, 16,1 % manquant). Il n’y avait pas de différences statis-tiquement significatives entre les audits. Parmi les 165 patients uniques avec Charcot actif depuis l’audit 1, 13 patients (7,9 %) ont subi une chirurgie spécifique de Charcot (13,3 % manquant). Les taux étaient plus élevés dans le cas de LDP concomitantes au moment de la première consultation (12,3 vs 6,4 %) ou de déformation au moment de la première consultation (8,8 vs 3,8 %), mais ces différences n’étaient pas statistiquement significatives.
Sur la base des données des audits 1 et 2, les amputations étaient rares lorsqu’il n’y avait pas de LDP concomitante au moment de la première consultation, même si une LDP apparaissait au cours de la période de suivi, bien que cette dernière affirmation repose sur le suivi d’uniquement 9 cas (données non illustrées). Pour les cas avec une LDP concomitante au moment de la première consultation, le taux d’amputation majeure était plus élevé (10,5 %). En outre, ces amputations n’étaient pratiquées que presque exclusivement dans des cas ou des LDP ipsilatérales supplémentaires se développaient au cours de la période de suivi. Plus de détails sont présentés dans le rapport complet.
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Tableau 28 | Pratiques d’immobilisation pour les patients avec un pied de Charcot actif pour les audits 1 à 4
Audit 1(N=49)
Audit 2(N=27)
Audit 3(N=43)
Audit 4(N=62)
Tous les patients(N=165)
Général
PCT- 16 12 30 51
- (59,3) (27,9) (48,4) (41,8)(1)
Charcot actif - LDP- 11/14 6/16 20 31/58
- (78,6) (37,5) (57,1) (53,4)
Charcot actif + LDP- 5/13 6/27 10/27 20/64
- (38,5) (22,2)* (37,0)* (31,3)***
Autre- 11 30 35 71
- (40,7) (69,8)b (56,5) (58,2)(1)
Charcot actif - LDP- 3/14 11/16 20/35 31
- (21,4) (68,8) (57,1)b (53,4)
Charcot actif + LDP- 8/13 19/27 15/27 40/64
- (61,5) (70,4) (55,6) (62,5)*
N’importe laquelle39 26 38 58 145
(79,6) (96,3) (88,4) (93,5) (87,9)
Charcot actif - LDPNA29/35 14/14 15/16 35/35 82/89
(82,9) (100,0) (93,8) (100,0) (92,1)
Charcot actif + LDP10/14 12/13 23/27 23/27 63/76
(71,4) (92,3) (85,2)** (85,2) (82,9)
Permettant les combinaisons
PCT uniquement- 15 8 23 41
- (55,6) (18,6)b (37,1) (33,6)(1)
Charcot actif - LDP- 11/14 4/16 15/35 26/58
- (78,6) (25,0) (42,9)b (44,8)
Charcot actif + LDP- 4/13 4/27 8/27 15/64
- (30,8)* (14,8)*** (29,6)** (23,4)***
Autre uniquement- 10 26 28 61
- (37,0) (60,5) (45,2) (50,0)(1)
Charcot actif - LDP- 3/14 9/16 15/35 26/58
- (21,4) (56,3) (42,9) (44,8)
Charcot actif + LDP- 7/13 17/27 13/27 35/64
- (53,8) (63,0) (48,1) (54,7)
PCT + autre- 3 4 7 10
- (3,7) (9,3) (11,3) (8,2)(1)
Charcot actif - LDPNA- 0/14 2/16 5/35 5/58
- (0,0) (12,5) (14,3) (8,6)
Charcot actif + LDP- 1/13 2/27 2/27 5/64
- (7,7) (7,4)*** (7,4)*** (7,8)***
Pas d’immobilisation8 1 3 3 15
(16,3) (3,7) (7,0) (4,8) (9,1)
Statut d’immobilisation non connuNA2 0 2 1 5
(4,1) (0,0) (4,7) (1,6) (3,0)Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.(1) Nombre de pieds Charcot actifs uniques depuis l’audit 2, N = 122.*,**,*** p < 0,05, p < 0,01, p < 0,001 vs Charcot actif sans LDP.
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3.5.5.3. Discussion et conclusions
L’IPQED-Pied montre que pratiquement 90 % des cas de pied de Charcot actif ont fait l’objet d’une immo-bilisation, à savoir le traitement conservateur généralement recommandé. Dans un tiers des cas, l’immo-bilisation consistait uniquement en un PCT. Dans la moitié des cas, d’autres moyens, tels que les orthèses de marche amovibles, étaient utilisés. Dans environ 10 % des cas, ces deux types de moyens étaient uti-lisés. En présence d’une LDP ipsilatérale lors de la première consultation, les PCT étaient moins souvent utilisés, au profit d’autres moyens.
Il est difficile de comparer les pratiques d’immobilisation observées à la littérature. La seule étude à four-nir des données du monde réel sur les pratiques d’immobilisation est l’audit spécifique sur le pied de Charcot actif réalisé au Royaume-Uni en 2005-2007.121 Dans cette étude, 85 % des patients se voyaient prescrire une immobilisation. Une orthèse inamovible était le traitement initial dans 30 % de ces cas et une orthèse amovible, dans 70 %. Par rapport à cette étude multicentrique observationnelle, les taux d’immobilisation généraux et spécifiques aux PCT de l’IPQED-Pied sont légèrement meilleurs.
Un débat récurrent en matière de traitement de pied de Charcot est le choix entre un traitement conser-vateur et chirurgical. Dans l’IPQED-Pied, nous avons observé qu’environ 1 patient sur 4 subissait une intervention chirurgicale dans la phase active de Charcot, principalement pour contrôler l’infection des pieds avec une LDP concomitante. Le taux relativement faible d’interventions chirurgicales de l’IPQED-Pied et la prépondérance de la lutte contre les infections comme principale indication sont cohérents avec le fait que la chirurgie reconstructive est généralement tentée uniquement après la phase active, comme présenté dans l’introduction de ce point.
Il est difficile de comparer les taux d’amputation à la littérature en raison tant des limitations du ques-tionnaire IPQED-Pied que par les comptes rendus insuffisants dans la littérature pour ce qui concerne la durée de la période de suivi ainsi que le taux de lésion au moment de la première consultation et au cours de la période de suivi. Ce sujet sera abordé plus en détail dans le point 3.5.6.3.3.
En conclusion, la prise en charge du pied de Charcot actif par les centres était correcte et légèrement meilleure que celle mentionnée dans l’autre étude unique à grande échelle sur ce sujet.
Encadré 17 : Conclusions sur le traitement du pied de Charcot actif
• Pratiquement 90 % des cas bénéficiaient au moins de certains moyens d’immobilisation. Le traite-ment comprenait un PCT dans environ 40 % des cas.
• Les orthèses de marche amovibles étaient préférées au PCT dans le cas d’une LDP concomitante.• Les taux et les modes d’immobilisation soutiennent favorablement la comparaison par rapport aux
résultats de l’audit Charcot réalisé au Royaume-Uni.• Environ 1 patient sur 4 subissait une intervention chirurgicale dans la phase active de Charcot, prin-
cipalement pour lutter contre l’infection des pieds avec une LDP concomitante. Cette tendance est cohérente avec le fait que la chirurgie reconstructive est généralement tentée uniquement après la phase active.
3.5.6. RÉSULTATS DES PATIENTS AVEC UN PIED DE CHARCOT ACTIF
3.5.6.1. Contexte
Déterminer quand le pied est « guéri » constitue une difficulté majeure dans le traitement conserva-teur du pied de Charcot. Ce timing est important parce que, s’il est mis fin trop tôt à l’immobilisation, le processus inflammatoire peut redémarrer, entraînant éventuellement une nouvelle déformation ou une déformation supplémentaire du pied.130,131 Une période d’immobilisation trop longue soumet inuti-lement le patient à un traitement lourd.118
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Différents critères ont été adoptés pour évaluer si le pied de Charcot actif est guéri ou non. Des critères cliniques, tels qu’une diminution de l’œdème et une différence de température avec le pied contralatéral de moins de 1 ou 2 °C, ont été utilisés.
La vitesse à laquelle la guérison, quelle que soit sa définition, a lieu est uniquement une mesure poten-tielle de la qualité des soins. Il ne faut pas oublier qu’elle ne dépend pas uniquement du traitement fourni et de l’éducation du patient, mais également des caractéristiques du pied,147 du délai de traitement,132,134 et du respect du traitement par le patient.147
Des résultats plus importantes de soins, indépendamment du temps pour y parvenir, peuvent être la mesure dans laquelle la déformation du pied s’est poursuivie au moment où le pied était guéri, la mesure dans laquelle des LDP sont apparues sur les protubérances osseuses du pied déformé (points de pres-sion de Charcot) et la mesure dans laquelle les patients retrouvaient une fonction ambulatoire normale après traitement, que ce soit avec un chaussage thérapeutique permanent, un appareillage de soutien à long terme (dans le cas d’instabilité résiduelle) ou avec une prothèse (après amputation).
L’amputation est un résultat final possible pour laquelle il existe plusieurs indications : 54 (a) lutter contre l’infection chez les patients avec une LDP superposée ou avec des infections post chirurgicales après une tentative de reconstruction, (b) permettre la perspective d’une fonction ambulatoire à l’aide d’une prothèse dans le cas où un pied plantigrade stable ne peut être atteint chirurgicalement ou dans le cas où l’intervention chirurgicale a échoué, ou (c) proposer une alternative au traitement conservateur ou de reconstruction si tel est le choix du patient. Il est important de connaître l’indication afin d’évaluer si l’amputation constitue un résultat négatif ou « positif ».
3.5.6.2. Résultats
3.5.6.2.1. Immobilisation et guérison
Le Tableau 29 montre que, dans les audits 2 à 4, il est mentionné que, dans près de 80 % des cas avec un Charcot actif, les pieds avaient été refroidis au cours d’un suivi médian de 5,3 mois. Il n’existait aucune différence significative entre les audits. Même si la période de suivi dans l’audit 1 était deux fois plus longue, la proportion de pieds refroidis de cet audit était similaire à celle de l’audit 4. La présence d’une LDP concomitante au moment de la première consultation n’était pas significativement associée au taux de pieds refroidis, à l’exception de l’audit 2 (voir rapport complet). En revanche, la présence de déforma-tion au moment de la première consultation était liée à des taux significativement plus faibles de pieds refroidis si l’on considère tous les cas uniques depuis l’audit 3 (voir rapport complet).
Tableau 29 | Taux de « refroidissement » des pieds de Charcot actifs au cours de la période de suivi, audits 1 à 4
Audit 1(N=49)
Audit 2(N=27)
Audit 3(N=43)
Audit 4(N=62)
Tous les patients(1)
(N=122)
Perdu de vue pour le suivi5 1 1 3 5
(10,2) (3,7) (2,3) (4,8) (4,1)
Non perdu de vue pour le suivi, statut de guérison non connu
1 1 3 5 9
(2,3) (3,8) (7,1) (8,5) (7,7)
Cas restant pour l’analyse43 25 39 54 108
(87,8) (92,2) (90,7) (87,1) (88,5)
Temps de suivi- 154 142 169 161
- (105-184) (94-182) (149-184) (110-182)
Refroidi au cours de la période de suivi37 19 28 46 85
(86,0) (76,0) (71,8) (85,2) (78,7)Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.(1) Tous les patients des audits 2 à 4 ; les comparaisons excluaient l’audit 1 en raison de la différence dans la période de suivi.
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Le Tableau 30 montre que, dans les audits 2 à 4, la période d’immobilisation médiane des « pieds refroidis » au cours de la période de suivi était de 4 mois. Près de 80 % des patients avec un pied de Charcot actif refroidi au cours de la période de suivi avaient leur membre immobilisé pour moins de 6 mois. Par rap-port à l’audit 1, cette proportion était comparable. La présence d’une LDP ou de déformation au moment de la première consultation n’était pas significativement associée à la durée d’immobilisation, même si l’on constate une tendance à des durées plus longues en présence de ces caractéristiques (voir rapport complet).
Nous avons examiné la durée d’immobilisation en fonction du traitement. Nous avons considéré l’en-semble des 78 patients uniques depuis l’audit 2 avec un Charcot guéri au cours de la période de suivi, une durée d’immobilisation et un statut de traitement connus. La durée d’immobilisation médiane (DIQ) chez les patients immobilisés avec un PCT à un moment donné au cours de la période de suivi (avec ou sans utilisation de dispositifs supplémentaires) était de 3 mois (2-5 mois) comparée à 4 mois (3-5 mois) pour les patients qui n’ont jamais eu de PCT au cours de la période de suivi (p=0,022).
Tableau 30 | Durée d’immobilisation (jusqu’au port de chaussures) chez les patients avec un pied de Charcot actif, audits 1 à 4
Audit 1(N=43)
Audit 2(N=25)
Audit 3(N=39)
Audit 4(N=54)
Tous les patients(1)
(N=108)
Durée d’immobilisation, connue37 18 25 43 79
(100,0) (94,7) (89,3) (93,5) (92,9)
Catégories de durée
< 3 mois16 4 4 12 19
(43,2) (22,2) (16,0) (27,9) (24,1)
3-6 mois12 11 14 22 43
(32,4) (61,1) (56,0) (51,2) (54,4)
≥ 6 mois9 3 7 9 17
(24,3) (16,7) (28,0) (20,9) (21,5)
Durée, mois- 3 4 3 4
- (3-4) (3-6) (2-5) (3-5)
Durée, semaines- - 16 13 15,5
- - (12-24) (10-21) (11-20,5)Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.Ce tableau présente des fréquences (%) et des médianes (DIQ).(1) Tous les patients des audits 2 à 4 ; les comparaisons excluaient l’audit 1 en raison de la différence dans la période de suivi.
3.5.6.2.2. Déformation progressive
Le Tableau 31 montre que la déformation évoluait au cours de la période de suivi dans près de 25 % des cas. Ces taux avaient tendance à être plus élevés si une déformation ou une LDP était présente au moment de la première consultation. Plus de 70 % des cas soit présentaient une déformation au moment de la première consultation, soit en ont développé une au cours de la période de suivi.
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Tableau 31 | Taux de déformation du pied au cours de la période de suivi chez les patients avec un pied de Charcot actif, audits 3 et 4
Audit 3(N=42)
Audit 4(N=59)
Tous les patients(N=94)
Déformation progressive12 14 23
(28,6) (23,7) (24,5)
Pas de LDP concomitante au moment de la première consultation
3/16 4/33 6/45
(18,8) (12,1) (13,3)
LDP concomitante au moment de la première consultation
9/26 10/26 17/49
(34,6) (38,5) (34,7)
Pas de déformation au moment de la première consultationNA
0/9 4/21 3/29
(0,0) (19,0) (10,3)
Déformation au moment de la première consultation
12/31 10/38 20/63
(38,7) (26,3) (31,7)
Déformation au moment de la première consultation et/ou déformation progressive(1)
Aucune9/40 17/59 26/92
(22,5) (28,8) (28,3)
N’importe laquelle31/40 42/59 66/92
(77,5) (71,2) (71,7)
Les deux12/40 10/59 20/92
(30,0) (16,9) (21,7)Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.(1) Parmi les patients avec un statut de déformation connu au moment de la première consultation. Les pourcentages additionnés sont supérieurs à 100 % parce que les catégories « n’importe laquelle » et « les deux » se chevauchent.
3.5.6.2.3. Occurrence de nouvelles LDP et résultat de la lésion
Le Tableau 32 montre que près de 50 % des cas ont développé une nouvelle LDP ipsilatérale au cours de la période de suivi. Des LDP contralatérales sont survenues dans moins de 10 % des cas. Aucune évo-lution significative n’a été observée entre les audits, à l’exception du fait que le taux de nouvelles LDP ipsilatérales chez les patients sans LDP concomitante au moment de la première consultation était signi-ficativement inférieur dans l’audit 4 que dans l’audit 2.
Tableau 32 | Occurrence de nouvelles LDP au cours de la période de suivi pour un pied de Charcot actif, audits 2 à 4
Audit 2(N=26)
Audit 3(N=42)
Audit 4(N=59)
Tous les patients(N=117)
LDP ipsilatérale pas sur un point de pression de Charcot
5 5 7 22
(19,2) (19,2) (11,9) (18,8)
LDP ipsilatérale sur un point de pression de Charcot
10 10 16 39
(38,5) (38,5) (27,1) (33,3)
Toute LDP ipsilatérale15 15 22 56
(57,7) (57,7) (37,3) (47,9)
LDP contralatérale- 5 4 8
- (19,2) (6,8) (8,5)
N’importe quelle LDP- 10 25 47
- (38,5) (42,4) (50,0)Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.
Le Tableau 33 compare les résultats liés à la lésion à celles des patients avec un pied de Charcot inactif ou sans pied de Charcot (LDP uniquement) au moment de la première consultation. Le taux global de
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guérison de la lésion était significativement inférieur chez les patients avec un pied de Charcot inactif et s’accompagnait d’un taux de lésion chronique plus élevé à la fin de la période de suivi. Ces deux taux étaient comparables chez les patients avec ou sans pied de Charcot actif, mais la durée avant guérison et le temps de suivi étaient significativement plus longs chez les patients avec un pied de Charcot actif par rapport aux patients présentant uniquement une LDP. Comparativement aux patients qui ne pré-sentaient qu’une LDP, le taux de guérison avec une amputation mineure était significativement inférieur chez les patients avec un pied de Charcot actif. En revanche, le taux d’amputation majeure était significa-tivement plus élevé chez les patients avec un pied de Charcot actif par rapport aux patients avec un pied de Charcot inactif et aux patients sans pied de Charcot.
Tableau 33 | Comparaison des résultats liés à la lésion chez les patients avec une LDP au moment de la première consultation, avec ou sans pied de Charcot (in)actif, audits 2 à 4
LDP + Charcot actif (N=60)
LDP + Charcot inactif(N=178)
LDP uniquement(N=3.493)
Lésion guérie, général33 66 66
(55,0) (37,1)aaccc (37,1)aaccc
Durée avant guérison, jours105 92 92
(63-142) (46-119) (46-119)
Temps de suivi, jours154 117aa 117aa
(112-175) (64-161) (64-161)
Lésion guérie avec amputation mineure3 9 9
(5,0) (5,1) (5,1)
Lésion guérie, mais ensuite récidive1 2 2
(1,7) (1,1) (1,1)
Lésion se soldant par une amputation majeure
6 4 4
(10,0) (2,2)a (2,2)a
Lésion chronique21 105 105
(35,0) (59,0)aaccc (59,0)aaccc
Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau. Le temps de suivi et la durée avant guérison sont exprimés en nombre de jours médian (DIQ).
3.5.6.2.4. Occurrence de nouveaux épisodes de pied de Charcot
Si l’on considère tous les cas uniques de pied de Charcot actif depuis l’audit 3, non perdus de vue pour le suivi (N = 94), 8 cas (8,5 %) ont connu un nouveau pied de Charcot actif au cours de la période de suivi (période de suivi médiane : 5,3 mois). Dans le sous-ensemble de cas avec une LDP concomitante au moment de la première consultation (N = 49), 4 cas de ce type ont été observés, tous ipsilatéraux (8,2 % dans une période de suivi médiane de 5,3 mois). Aucun nouveau Charcot contralatéral n’a été observé dans ce groupe.
3.5.6.2.5. Mortalité
Dans l’audit 1, un patient (2,3 %) parmi les 44 souffrant d’un pied de Charcot actif, non perdus de vue pour le suivi, est décédé. Dans les audits 2 à 4, il s’agissait d’un patient (0,9 %) sur les 117 cas uniques.
3.5.6.3. Discussion et conclusions
3.5.6.3.1. Immobilisation et guérison
Environ 80 % des pieds de Charcot actif étaient refroidis au cours d’une période de suivi médiane de 5,3 mois. Les pieds déformés au moment de la première consultation étaient moins susceptibles d’être refroidis au cours de la période de suivi. Les taux de refroidissement sont rarement mentionnés en tant que tels dans la littérature et cela empêche une comparaison approfondie (voir rapport complet).
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La durée d’immobilisation totale est souvent utilisée pour comparer les résultats entre études. Dans l’IPQED-Pied, nous avons constaté une durée médiane de 4 mois dans les audits 2 à 4, et une durée légè-rement plus courte, de 15,5 semaines, lorsque seuls les audits 3 et 4 étaient pris en compte. Si l’on consi-dère qu’il s’agit de données réelles, les durées étaient plus courtes que dans la littérature. Nous n’avons pu identifier que 3 études dans lesquelles la durée d’immobilisation était plus courte que 4 mois, toutes recourant uniquement à des PCT comme unique moyen d’immobilisation (voir rapport complet).
Même si les résultats étaient comparables à la littérature, la comparaison doit être interprétée avec pru-dence. En effet, parce que la période maximale de suivi de l’IPQED-Pied n’était que de 6 mois, beaucoup plus courte que dans de nombreuses études citées, la probabilité que la réactivation précoce du pied de Charcot actif figure dans l’IPQED-Pied était probablement plus faible que dans les études citées. Lors d’une réactivation précoce, l’immobilisation se poursuit généralement, ce qui entraîne une plus longue durée totale d’immobilisation. L’utilisation de différentes définitions du terme « guérison » complique également toute comparaison.
3.5.6.3.2. Déformation progressive
Le développement d’une déformation du pied de Charcot constitue une complication particulièrement redoutée puisqu’elle augmente le risque d’apparition de LDP et d’un pauvre résultat fonctionnelle. Dans près de 25 % des cas, la thérapie n’a pu empêcher l’apparition d’une déformation ou une déformation supplémentaire. À la fin de la période de suivi, plus de 70 % des patients présentaient un pied déformé ; cette déformation était déjà présente au moment de la première consultation ou une nouvelle déforma-tion est apparue au cours de la période de suivi.
Dans le point 3.5.4.3 nous avons parlé du taux relativement élevé de déformation au moment de la pre-mière consultation par rapport à la littérature. Il semble toutefois que le taux de déformation progressive de l’IPQED-Pied, soit près de 25 %, était assez faible. Deux études ont indiqué un taux dépassant 50 %,132,133
alors que 4 études ont indiqué un taux inférieur à 20 %.128,130,148,151
3.5.6.3.3. Occurrence de nouvelles LDP et résultat de la lésion
Environ 50 % des cas avec un pied de Charcot actif ont développé de nouvelles LDP au cours de la période de suivi. La présence d’une LDP au moment de la première consultation était un prédicteur de l’apparition d’une future LDP. La même tendance a été observée en ce qui concerne la déformation au moment de la première consultation mais, dans ce cas, l’association n’atteignait pas la signification statis-tique. La majorité des nouvelles lésions sont apparues sur un point de pression de Charcot.
Nous avons étudié les résultats liés à la lésion des cas de pied de Charcot actif avec LDP concomitante au moment de la première consultation. Nous avons observé que, par rapport aux cas sans pied de Charcot, la proportion de cas avec une LDP index guérie à la fin de la période de suivi était similaire (50-55 %). Toutefois, en cas de pied de Charcot actif, le délai de guérison d’une LDP était significativement plus long, donnant à penser que la guérison d’une LDP était plus lente. Ces constatations contrastent avec la seule étude sur ce sujet que nous avons pu identifier. Lavery et al.152 ont indiqué que, bien que les lésions apparaissant sur un pied de Charcot actif soient plus importantes, fait confirmé par l’IPQED-Pied, elles guérissaient plus rapidement que sur un pied sans Charcot actif. La différence avec l’IPQED-Pied peut résider dans le fait que l’étude Lavery et al. comprenait uniquement des lésions de grade de Wagner 1. En effet, dans l’IPQED-Pied, nous avons montré que les lésions sur un pied de Charcot actif étaient non seulement plus importantes, mais également plus profondes et plus souvent infectées (voir point 3.5.4). Ceci peut expliquer l’impact négatif sur le temps de guérison.
La guérison des LDP index et l’occurrence de nouvelles LDP au cours de la période de suivi peuvent être influencées par le traitement. Par exemple, un PCT ou un dispositif mal appliqué peut empêcher la guéri-son d’une LDP existante ou entraîner de nouvelles LDP. Nous ne savons pas quand les nouvelles LDP sont apparues. Sont-elles concomitantes ou postérieures à l’immobilisation ?
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Les résultats donnent à suggérer que, par rapport à d’autres études, le taux d’amputation majeure chez les patients avec un pied de Charcot actif était élevé. Ce résultat doit être interprété avec prudence en raison des importantes limitations du questionnaire. Une discussion plus détaillée sur ce sujet se trouve dans le rapport complet.
3.5.6.3.4. Occurrence de nouveaux épisodes de pied de Charcot
De nouveaux épisodes du pied de Charcot actif au cours de la période de suivi sont apparus dans envi-ron 8,5 % des cas avec un pied de Charcot actif au moment de la première consultation. Même si nous ne pouvons pas en être sûrs, en raison des limitations du questionnaire, la plupart de ces épisodes sem-blaient être ipsilatéraux. Dans les cas sans pied de Charcot actif au moment de la première consultation, de nouveaux épisodes de Charcot actif étaient environ 4 fois moins probables et étaient aussi souvent ipsilatéraux que contralatéraux au problème de pied index.
L’incidence plus élevée peut s’expliquer soit par l’hypothèse que les centres belges étaient plus enclins à mentionner des réactivations précoces (exacerbations) que les études évoquées dans la littéra-ture, soit par la relativement courte durée d’immobilisation qui pourrait accroître la probabilité de ces exacerbations.
Encadré 18 : Conclusions sur les résultats du pied de Charcot actif
• Près de 80 % des cas de pied de Charcot actif ont fait l’objet d’un refroidissement au cours d’une période de suivi médiane de 5,3 mois.
• La période d’immobilisation médiane des pieds refroidis au cours de la période de suivi était de 4 mois. Cette durée était courte par rapport à d’autres études.
• La durée d’immobilisation était plus courte chez les patients avec un PCT que chez les patients qui n’ont pas été immobilisés au moyen d’un PCT.
• La déformation a progressé dans près de 25 % des cas. Ce taux était relativement faible, mais la moi-tié des patients présentaient déjà une déformation au moment de la première consultation.
• Dans près de 50 % des cas, une nouvelle LDP ipsilatérale est apparue au cours de la période de suivi, généralement sur un point de pression de Charcot et généralement chez les patients avec une LDP concomitante au moment de la première consultation. Ce taux était relativement élevé par rapport à la littérature.
• Chez les patients avec une LDP concomitante, la durée avant guérison et le temps de suivi étaient considérablement plus longs, et le taux d’amputation majeure significativement plus élevé que ceux des patients présentant uniquement une LDP.
• Le taux de réactivation de Charcot était élevé par rapport à la littérature. Ceci peut être dû à une durée moyenne d’immobilisation relativement courte.
3.5.7. PASSAGE AU PORT PERMANENT DE CHAUSSURES SUR PRESCRIPTION
3.5.7.1. Contexte
Comme pour les pieds avec une LDP guérie, un pied de Charcot guéri est sujet à l’apparition/réappari-tion de LDP et il convient de prévoir un chaussage adapté. En outre, le pied de Charcot peut avoir donné lieu à des déformations qui non seulement augmentent le risque d’apparition de LDP, mais peuvent éga-lement conduire à des limitations fonctionnelles qu’il convient de prendre en compte. Le type de chaus-sures prescrites dépend de la présence et de l’étendue de la déformation.153
3.5.7.2. Résultats
Comme pour les patients avec une LDP, en principe seuls les patients dont le pied de Charcot actif a guéri au cours de la période de suivi peuvent se voir prescrire des chaussures. Par conséquent, la plupart des analyses étaient limitées aux patients dont le pied de Charcot actif a guéri au cours de la période de suivi.
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Le Tableau 34 montre les taux de prise des mesures préventives relatives aux chaussures pour les patients dont le pied de Charcot actif a guéri au cours de la période de suivi des audits 1 à 4. Globalement, les chaussures orthopédiques étaient les plus prescrites, dans 81 % des cas, avec aucun changement signi-ficatif d’un audit à l’autre. Tous les autres types de chaussures étaient prescrits dans moins de 13 % des cas. Six pour cent des cas ne se voyaient prescrire aucun type de chaussures à la fin de la période de suivi.
Tableau 34 | Taux de prise des mesures préventives relatives aux chaussures pour les patients dont le pied de Charcot actif a guéri au cours de la période de suivi, audits 1 à 4
Audit 1(N=49)
Audit 2(N=27)
Audit 3(N=43)
Audit 4(N=62)
Tous les patients(N=165)
Patients dont le Charcot a guéri au cours de la période de suivi
37 19 28 46 117
(75,5) (70,4) (65,1) (74,2) (70,9)
Semelles orthopédiques sur mesure pour des chaussures de ville
9 4 3 1 15
(24,3) (21,1) (10,7) (2,2) (12,8)---
Chaussures de ville appropriéesNA6 0 - - 6
(16,2) (0,0) - - (11,8)(!)
Chaussures semi-orthopédiques, général3 3 4 2 12
(8,1) (15,8) (14,3) (4,3) (10,3)
Chaussures semi-orthopédiques sans semellesNA
2 1 0 0 3
(5,4) (5,3) (0,0) (0,0) (2,6)
Chaussures semi-orthopédiques avec semelles
1 2 4 2 9
(2,7) (10,5) (14,3) (4,3) (7,7)
Chaussures orthopédiques30 13 22 41 95
(81,1) (68,4) (78,6) (89,1) (81,2)
Deux paires de chaussures ou plus (semelles et/ou chaussures)
- - 4 2 6
- - (14,3) (4,3)cc (8,7)--(!!)
Des chaussures étaient prévues, mais des détails manquaient
- - 0 0 0
- - (0,0) (0,0) (0,0)(!!)
Aucun de ces types de chaussures n’était prévu
1 3 3 0 7
(2,7) (15,8) (10,7) (0,0) (6,0)
A reçu des chaussures au cours des 2 dernières annéesNA
- - 2 0 2
- - (7,1) (0,0) (2,9) (!!)
Aucune chaussure ou chaussures de ville uniquementNA
1 3 3 0 7
(2,7) (15,8) (10,7) (0,0) (6,0)
Non connuNA0 0 0 4 2
(0,0) (0,0) (0,0) (8,7) (1,7)Veuillez vous référer au point 3.1 à la page 17 pour les instructions sur la lecture de ce tableau.(!) Tous les nouveaux patients dans les audits 1 et 2 dont le pied de Charcot actif a guéri au cours de la période de suivi, N = 51.(!!)Tous les nouveaux patients dans les audits 3 et 4 dont le pied de Charcot actif a guéri au cours de la période de suivi, N = 69.
3.5.7.3. Discussion et conclusions
Le lecteur est invité à consulter le point 3.4.6.3 pour une discussion sur l’utilisation d’un chaussage pré-ventif chez les patients avec une LDP. De nombreux aspects sont également pertinents pour les patients avec un pied de Charcot actif.
Par rapport aux patients souffrant uniquement d’une LDP, la prescription de chaussures orthopédiques aux patients avec un pied de Charcot actif guéri était 3 à 4 fois plus probable (voir rapport complet). Ce taux élevé peut être associé au taux également élevé de déformation au moment de la première consul-tation ou à la fin de la période de suivi. En effet, de nombreux patients souffraient probablement de déformations qui ne permettaient pas le port de chaussures normales ou de chaussures semi-orthopé-diques, et pour lesquels des chaussures orthopédiques étaient nécessaires.
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Encadré 19 : Conclusions sur le passage au port permanent de chaussures chez les patients avec un pied de Charcot actif
• Plus de 90 % des patients avec un pied de Charcot actif guéri se sont vu prescrire des semelles pour des chaussures de ville ou des chaussures (semi-)orthopédiques à la fin de la période de suivi, ou ces chaussures ont été recommandées. Plus de 80 % des patients se sont vu prescrire des chaussures orthopédiques. Ce taux élevé est probablement lié au taux tout aussi élevé de déformation.
3.5.8. CONCLUSIONS SUR LA QUALITÉ DES SOINS ET RECOMMANDATIONS STRATÉGIQUES
Dans ce point, nous souhaitons souligner les observations les plus intéressantes et leur impact potentiel sur la stratégie.
3.5.8.1. Relation traitement et résultats
L’IPQED-Pied montre que le traitement et les résultats d’un pied de Charcot actif dans les centres étaient tout à fait comparables aux données limitées dans la littérature. Presque tous les patients ont été immo-bilisés jusqu’au genou. La durée de l’immobilisation jusqu’au refroidissement du pied de Charcot actif était courte, avec une médiane de seulement 4 mois. Contrairement à ces résultats positifs, force est de constater que les taux de réactivation étaient élevés par rapport à la littérature. Cela laisse à penser que tous les cas enregistrés de pieds de Charcot actif guéris n’étaient pas réellement et « durablement » gué-ris. En effet, si les périodes d’immobilisation nécessaires pour soigner les réactivations étaient ajoutées à la durée mentionnée de 4 mois, une durée totale plus longue aurait été obtenue. Malheureusement, la conception de l’étude de l’IPQED-Pied, avec une période de suivi de courte durée, uniquement 6 mois, ne nous permet pas d’obtenir un aperçu complet des résultats du pied de Charcot actif. En outre, les limitations du questionnaire ne nous ont pas permis d’obtenir des estimations précises des taux de réac-tivation. Il conviendrait d’apporter des modifications au questionnaire et à la conception de l’étude afin d’obtenir un aperçu plus fiable des résultats du pied de Charcot actif. Si la période de suivi était étendue à 1 an, il faudrait s’attendre à des durées d’immobilisation plus longues et à des taux de réactivation plus faibles
Sur la base de ces observations, il convient d’examiner la faisabilité de prolonger la période de suivi des cas de pied de Charcot actif de 6 mois à 1 an. Nous nous devons d’envisager l’impact de ce changement sur la conception de l’étude déjà complexe.
3.5.8.2. Elargir l’enregistrement des cas de pied de Charcot actif
Dans le précédent rapport de l’IPQED-Pied, nous avons déjà souligné que le nombre limité de cas inclus dans l’échantillon IPQED-Pied empêchait de tirer des conclusions solides. Le rapport actuel ne peut que confirmer cette observation. Nous n’avons pu identifier aucune évolution d’un audit à l’autre, ce qui est en partie dû à la taille limitée de l’échantillon par audit. Il en découle logiquement que des analyses au niveau des centres individuels étaient impossibles. Toutefois, si nous avons considéré tous les cas uniques du pied de Charcot actif repris dans l’échantillon depuis l’audit 1, nous avons pu obtenir des estimations suffisamment fiables à un niveau national, sur la base de plus de 150 cas. C’est bien plus que dans la plupart des études dans ce domaine.
Il est utile d’envisager la possibilité d’élargir l’enregistrement des cas de pied de Charcot actif, avec l’ob-jectif d’augmenter la taille de l’échantillon dans les audits individuels. Même si nous conseillons un suréchantillonnage des cas de pied de Charcot actif, nous tenons à également accorder une attention continue à l’échantillonnage des cas réels, correctement diagnostiqués, de pied de Charcot actif dans l’IPQED-Pied.
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Encadré 20 : Conclusions sur la qualité des soins et recommandations stratégiques (patients avec un pied de Charcot actif )
• Le traitement et les résultats du pied de Charcot actif soutiennent favorablement la comparaison avec les données limitées dans la littérature. Les taux d’immobilisation jusqu’au genou étaient éle-vés et les durées d’immobilisation courtes. Toutefois, il semble que la courte durée d’immobilisation s’accompagnait d’un taux de récidive élevé. Cette conclusion mérite d’être examinée plus avant. Des données prospectives de suivi sur 1 an (plutôt que 6 mois) peuvent se révéler nécessaires pour étu-dier de manière adéquate les résultats du pied de Charcot actif.
• L’analyse au niveau des audits et des centres individuels a été gênée par le nombre limité de cas de Charcot actif repris dans l’échantillon. Il est utile d’envisager la possibilité d’élargir l’enregistrement des cas de pied de Charcot actif, avec l’objectif d’augmenter la taille de l’échantillon dans les audits individuels.
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4. AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DANS CE CYCLE DE FEED-BACK DES AUDITS
4.1. RAPPORTDEFEED-BACKINDIVIDUELAUXCENTRES
Le principal instrument de l’IPQED-Pied pour améliorer la qualité des soins consiste à fournir aux centres un rapport de feed-back individualisé avec des comparaisons anonymes. L’annexe C dans le rapport complet montre un rapport factice de feed-back de l’audit 4 pour un 35e centre fictif.
4.2. RÉUNIOND’INFORMATION
Le programme de la réunion d’information de l’IPQED-Pied qui s’est tenue après le 4e audit est présenté à l’annexe E du rapport complet. La présentation de la mise en décharge a été mise au programme en raison des questions soulevées lorsque l’évolution des taux de mise en décharge dans l’IPQED-Pied a été abordée pour la première fois avec le groupe d’experts.
Au total, 61 PSS ont participé à la réunion, représentant 28 des 35 centres agréés à l’époque (80 % globa-lement, 77 % pour les centres francophones et 82 % pour les centres néerlandophones). Trente partici-pants ont rempli un formulaire d’évaluation, ce qui a donné lieu à un taux global de réponse de 49 % (63 % pour les participants francophones et 47 % pour les participants néerlandophones). Les résultats de l’enquête de satisfaction sont repris dans la Figure 12. Les participants ont salué la bonne organisation de cette réunion et la qualité des présentations. Toutefois, la pertinence pour leur travail et l’impact de cette réunion pour l’amélioration de la qualité ont été moins appréciés.
Figure 12 | Résultat de l’enquête de satisfaction remplie par 30 participants de la réunion d’information de l’IPQED-Pied
4.3. PUBLICATIONS ET PRÉSENTATIONS
Une liste de publications est présentée dans le rapport complet.
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