ingrijirile de urgenta acordate pacientilor

8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor

1/131

INGRIJIRILE DE URGENTA ACORDATEPACIENTILOR

CU INSUFICIENTA RESPIRATORIE


2/131

CUPRINS

MOTIVATIA

CAPITOLUL I. NOTIUNI DE ANATOMIE SI

FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR

CAPITOLUL II. NOTIUNI GENERALE PRIVIND


3/131

INSUFICIENTA RESPIRATORIE

II A DEFINITIE

II B CLASIFICARE

II C ETIOLOGIE

II D MANIFESTARI CLINICE

II E ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN

INVESTIGATII SI TRATAMENT

II F TRATAMENT , EVOLUTIE , PROGNOSTIC

II G EDUCATIA PENTRU SANATATE

CAPITOLUL III. PREZENTAREA CELOR TREI CAZURI

III A CULEGEREA DATELOR

III B ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

III C STABILIREA OBIECTIVELOR SI PLANIFICAREA

INTERVENTIILOR IN URGENTA

III D APLICAREA IN PRACTICA A

PLANULUI DE INGRIJIRE

III E EVALUAREA PACIENTULUI LA

TRANSFERUL PE SECTIE

EVALUAREA FINALA PENTRU CELE TREI CAZURI

ANEXE

BIBLIOGRAFIE


4/131

MOTIVATIA

Asistentul medical are un rol deosebit in ingrijirea pacientilor , acela de a face

pentru cel bolnav ceea ce ar fi putut face el daca ar fi avut forta , vointa si

cunostintele necesare.

Din acest motiv prima sarcina a oricarei ingrijiri este cunoasterea

bolnavului , in functie de gradul urgentei , in complexitatea sa psihosomatica.

Interventiile si ingrijirile ce se acorda in urgentele medicale reprezinta masuri

vitale a caror corectitudine si viteza de efectuare influenteaza in mod hotaratorevolutia ulterioara sau chiar viata pacientului.

Pentru ca am avut ocazia sa ma confrunt cu interventii de urgenta in cadrul

Serviciului de Ambulanta Ploiesti , am ales ca tema a proiectului de diploma

"Acordarea ingrijirilor in insuficienta respiratorie" deoarece este principala


5/131

urgenta care apare frecvent atat in cazul afectiunilor decompensate cat si in

politraumatisme , intoxicatii , etc.


6/131

CAPITOLUL I

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI

RESPIRATOR


7/131

NOTIUNI DE ANATOMIE


8/131

Totalitatea organelor care au rolul de a asigura luarea oxigenului din aerul

atmosferic si de a elimina bioxidul de carbon din organism alcatuiesc aparatul

respirator.

Din acest punct de vedere aparatul respirator cuprinde doua parti distincte :

Conductele aeriene ce cuprind : caile nazale

faringele

laringele

traheea

bronhiile primare

bronhiole

canale alveolare

Plamanii in numar de doi, acestia divizandu-se in: lobi

segmente

lobuli

acini

alveole

alcatuind parenchimul pulmonar.

Aerul patruns prin orificiile nasului , trece prin faringe , laringe si trahee si in

dreptul vertebrei T4 aceasta din urma se bifurca in cele bronhii principale. Locul


9/131

unde bronhiile patrund in plamani se numeste hil. Ultimile ramificatii ale bronhiilor

, se termina la nivelul acinilor, care este un conglomerat de alveole.

Alveola este cea mai mica imitate din parenchimul pulmonar, dar este

elementul functional respirator cel mai important deoarece la acest nivel an locschimburile respiratorii.

Fiecare segment sau lob are o independenta fiziologica si patologica relativa ,

procesele inflamatorii avand adeseori o distribuie topografica lobara (lobite) sau

segmentara (zonite).

Plamanii reprezinta organele de schimb ale aparatului respirator. Sunt in

numar de doi , drept si stang.

Plamanul drept prezinta trei lobi , este mai mare si are o greutate de

aproximativ 700 grame.

Plamanul stang prezinta doi lobi , este mai mic si are o greutate de

aproximativ 600 grame.

Ei sunt asezati in cavitatea toracica , ocupand aproape toata cavitatea. La

exterior , plamanii sunt inveliti de o membrana seroasa numita pleura. Aceasta , ca

orice seroasa , este formata din doua foite:-pleura externa sau parietala

-pleura interna sau viscerala

Pleura viscerala este in contact intim cu plamanul si patrunde in profunzimea

scizurilor. La nivelul hilului pulmonar se restrage si se continua cu pleura parietala.

Pleura parietala este in contact direct cu peretii cavitatii toracice. Intre cele

doua foite se afla cavitatea pleurala cu presiune usor negativa (mai mica decat

presiunea atmosferica) si continand o cantitate mica de lichid (lichid intrapleural).

Acest lucru favorizeaza alunecarea foitelor una de cealalta , in timpul actului

respirator.


10/131

Sistemul vascular al plamanilor este alcatuit dintr-o retea nutritiva , formata

din arterele bronsice si o retea functionala , care provine din arterele pulmonare. La

nivelul ultimelor ramuri ale arterelor pulmonare (capilarele pulmonare) au loc

schimburile gazoase. Reteaua capilara are o suprafata de 120-150 metrii patrati ,

pemitand ca prin plamani sa treaca in fiecare minut 6-7 litrii de sange.

In conditii de repaus nu fimctioneaza toate capilarele , care devin insa active

in conditii de suprasolicitare (efort , procese patologice). Aceasta reprezinta rezerva

functionala a plamanului.

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE

Respiratia este un fenomen vital. Daca organismul poate rezista mai mult de

30 de zile fara hrana , 3-4 zile fara apa , nu poate fi lipsit de oxigen mai mult de


11/131

cateva minute (3 minute). Respiratia este o functie care asigura eliminarea

bioxidului de carbon si aportul de oxigen catre celulele organismului.

Aceasta functie cuprinde trei timpi:

- timpul pulmonar

- timpul sangvin

- timpul tisular

Timpul pulmonar realizeaza primul moment al schimburilor gazoase. La

nivelul membranei alveolo-capilare , oxigenul trece din aerul alveolar in sange , iar

bioxidul de carbon in sens invers.

Timpul sangvin realizeaza transportul gazelor intre plamani -organ de

aport si eliminare - si tesuturi , care consuma oxigen si elibereaza bioxid de

carbon.

Timpul tisular reprezinta al treilea moment al schimburilor gazoase -

respiratia interna. La nivelul tesuturilor , oxigenul patrunde in celule , iar

bioxidul de carbon ca produs rezidual al catabolismului este eliminat.

Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese , care

reprezinta etape ale respiratiei pulmonare :

-ventilatia

-difuziunea

-circulatia

Ventilatia reprezinta o succesiune de miscari alternative de inspiratie si

expiratie ce conduc la deplasarea unor volume de aer.

In timpul inspiratiei se aduce pana la nivelul alveolei aer atmosferic bogat in

oxigen si aproape lipsit de bioxid de carbon , iar in timpul expiratiei se elimina aerul

pulmonar sarac in oxigen si bogat in bioxid de carbon.


12/131

Impulsurile acestei activitati ritmice pornesc din centrul respirator bulbar ,

sub influenta bioxidului de carbon din sange si a scoartei cerebrale.

Inspiratia reprezinta patrundera aerului in plamani prin marirea diametrelor

cavitatii toracice , datorita interventlei muschilor respiratori. Deci inspiratia este unact activ. In cursul inspiratiei , plamanii urmeaza miscarile cutiei toracice datorita

contactului intim realizat prin pleura si ca urmare se destind.

Din acest motiv, presiunea intrapulmonara scade sub cea atmosferica si permite

intrarea aerului in plamani.

Cu fiecare inspiratie obisnuita patrunde in plamani un volum de aer de

aproximativ 500 ml.

Expiratia este acea etapa a ventilatiei , care ia nastere la incetarea contractiei

muschilor respiratori , ce face ca diametrele cutiei toracice sa se micsoreze. Sub acest

aspect presiunea de la nivel alveolar creste cu aproximativ 2-4 mmHg fata de cea

atmosferica. Aceasta diferenta de presiune face ca aerul din interior sa fie expulzat.

Prin urmare expiratia este un act pasiv.

In conditii bazale - individul in repaus muscular si alimentar si in echilibru

termic , volumul de aer care intra si iese intr-un minut din plamani este de 6-8 1

/minut. Aceasta valoare corespunde unui volum curent de 500 ml si unei frecvente

medii de 12-16 respiratii pe minut.

In timpul unui efort muscular intens , volumul respirator poate creste de zece

ori.

Difuziunea reprezinta schimburile gazoase dintre membrana

alveolo-capilara. Acest proces depinde de :


13/131

- diferenta dintre presiunile partiale ale oxigenului si bioxidului de carbon de

o parte si de alta a membranei alveolo-capilare , deci din alveole si din

capilare.

- structura membranei alveolo-capilara si procesele patologice care ingroasamembrane ,ingreuneaza trecerea libera a gazelor.

- suprafata activa a membranei alveolo-capilara , care poate varia in limite

mari (20-200 metrii patrati).

Circulatia pulmonara. Pentru asigurarea respiratiei pulmonare este

obligatorie si o circulatie corespunzatoare , care sa permita trecerea unei cantitati

normale de sange.

Debitul sangvin pulmonar este egal cu debitul circulatiei generale , dar

presiunile si rezistentele din arterele pulmonare sunt mult mai mici. Datorita acestor

proprietati , circulatia pulmonara tolereaza mari cresteri de debit fara modificari de

presume , fenomene care nu se intampla in circulatia generala.


14/131

CAPITOLUL II

NOTIUNI GENERALE PRIVIND INSUFICIENTA

RESPIRATORIE


15/131

II A DEFINITIE

Insuficienta respiratorie este o grava tulburare respiratorie , datorita

incapacitatii plamanilor de a face fata schimburilor fiziologice de gaze , in conditii de

repaus si efort , producandu-se in felul acesta scaderea oxigenului din sange


16/131

(hipoxemie ) , asociata sau nu cu cresterea bioxidului de carbon din sange

(hipercapnie).

II B CLASIFICARE

Insuficienta respiratorie imbraca doua mari forme si anume :

1.Insuficienta respiratorie acuta - caracterizata printr-un debut recent de ore

sau zile. De asemenea ea poate complica boli cu debut recent sau boli cronice.

Din punct de vedere al etiopatogeniei si fiziopatogeniei se descriu doua forme :

a) insuficienta respiratorie acuta fara hipercapnie - caracterizata prin

hipoxemie , valorile hipercapniei fiind normale sau scazute (PaCO2 sub

45mmHg). Aceasta forma se intalneste cel mai frecvent asociata cu

pneumonia virala si bacteriana , pneumonia de aspiratie , cu edemul

pulmonar , embolii cu grasimi , boli pulmonare interstitiale , sindrom de

detresa respiratorie la adult.

b)Insuficienta respiratorie acuta cu hiprcapnie - caracterizata atat prinhipoxemie cat si prin hipercapnie , valorile acesteia din urma fiind crescute

(PaCO2 peste 45mmHg). Acest tip este intalnit in boli ale SNC , traumatisme

cerebrale si toracice , AVC , supradozare cu droguri sau medicamente , boli

medulare si neuromusculare (polimielita , miastenia gravis ), in pneumopatii

diverse (bronsita cronica obstructive , enfizem pulmonar , bronsita acuta

severa , astm bronsic ).

2.Insuficienta respiratorie cronica - aceasta forma se dezvolta in luni sau

ani si are la baza hipoxemia si hipercapnia cronica din contextul bolilor de baza.


17/131

IIC ETIOLOGIE

1.Cauze de origine bronhopulmonara :

a) Stenoze functionale si organice ale cailor aeriene superioare (laringe

, trahee):

- corpi straini

- edem Quincke

- laringite acute

- neoplasme

- traumatisme mecanice , chimice si termice

- afectiuni neuromusculare

b) Bronhoalveolite de deglutitie :

- regurgitarea in caile aeriene a continutului gastric

c) Crize de astm bronsic

d) Reducerea acuta a campului respirator

- pneumotorax spontan

- pleurezie masiva

- bronhopneumonie


18/131

- enfizem mediastinal

e) B.P.O.C.

2. Cauze de origine cardiaca :

a) Astmul cardiac

b) Infarctul minocardic

c) Edemul pulmonar acut

d) Embolie pulmonara

e) Cordul pulmonar acut

3. Cauze de origine extrapulmonara :

a) Alterarea functiei centrului respirator:

- intoxicatii cu barbiturice , opiacee , alcool metilic

- acidoza metabolica

- oxigenoterapie irationala

- meningite

- tumori endocraniene

- A.V.C.


19/131

b) Afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori:

- tetanos

- poliomielita

- poliradiculonevrite

- traumatisme medulare

- come grave

- rahianestezie inalta

c) Boli ale cutiei toracice:

- fracturi costale

- operatii pe torace

- traumatisme toracice si abdominale

d) Boli ale sistemurui nervos:

- traumatisme cranio-cerebrale

- sindroame de hipertensiune craniana

e) Afectiuni abdominale:

- ascite acute masive

- peritonite acute

- operatii laborioase pe abdomen


20/131

4. Cauze generate

a) Intoxicatii acute cu medicamente , deprimante ale S.N.C., compusi

organo-fosforici , boixid de carbon.

b) Afectiuni sangvine

- anemii

c) Alte afectiuni

- obezitate

- trichinoza

- stare de soc


21/131

II D MANIFESTARI CLINICE

Manifestarile clinice sunt produse de hipoxemie , hipercapnie si

acidoze respiratorii.Dispneea care poate aparea sub forma de : bradipnee inspiratorie insotita de tiraj , cornaj ce traduce

obstacole in caile respiratorii superioare

bradipnee expiratorie , intalnita de regula in astmul bronsic

si edemul pulmonar acut.

bradipnee intalnita in intoxicatii cu deprimante ale S.N.C.

polipnee

respiratie Kussmaul (in patru timpi) din acidoza

metabolica

respiratie Cheyne-Stokes (polipneica) din afectiuni ale

S.N.C.

Cianoza - ce exprima desaturarea de oxigen a sangelui arterial ,respective cresterea hemoglobinei in sange. Se manifesta initial la

buze , unghii , pavilionul urechii si apoi se generalizeaza.

Modifiacrea amplitudinii miscarilor respiratorii -pot fi: rare si ample.

frecvente si superficiale in fracruri costale.

miscari ale unui hemitorace in colectii pleurale abundente ,

paralizia musculaturii unui hemitorace , pneumotorax spontan.

respiratie paradoxala in plagi pleuro-pulmonare , volet


22/131

costal.

Tahicardia - ce apare ca fenomen compensatorAlte semne - ce pot apare si depind de cauza care a determinat

insuficienta resoiratorie :

durere toracica cu sediu precordial , retrosternal , la baza

hemitoracelui si avand caracter constrictiv intens sau junghi toracic

violent.

tegument cald si umed acoperit cu transpiratii abundente.

hipersalivatie datorita hipoxemiei si hipercapniei.

hipersonoritate.

matitate.

raluri de toate tipurile.

anxietate.

somnolenta.

cofuzie.

delir.


23/131


24/131

II E ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN

INVESTIGATII SI

TRATAMENT

1. Examenul radiologic (radiografia pulmonara). Este normal intre crize , in timpul

accesului apare aspect de hiperclaritate a ambelor campuri pulmonare , ceea ce

reprezinta semnul tipic de hiperinflatie , hiperaeratie , hiperdistensie alveolara. Se

efectueaza si pentru excluderea altor cauze care pot determina bronhospasm , deci

care pot mima insuficienta respiratorie.

Pregatirea psihica a pacientului se anunta pacientul , explicandu-i-se conditiile in care se va

face examinarea ( camera in obscuritate).

pacientul va fi condus la serviciul de radiologie.

se explica pacientului cum trebuie sa se comporte in timpul


25/131

examinarii (va efectua cateva miscari de respiratie , iar radiografia

se face in apnee dupa o inspiratie profunda.).

Pregatirea fizica a pacientului se dezbraca complet regiunea toracica , parul lung al femeilor

se leaga pe crestetul capului , se indeparteaza obiectele radiopace.

se aseaza pacientul in pozitie ortostatica cu mainile pe

solduri si coatele aduse inainte ( fara sa ridice umerii) in spatele

ecranului , cu pieptul apropiat de ecran sau de caseta care poarta

filmul.

cand pozitia verticala este contraindicata se aseaza pacientul

in pozitie sezand sau in decubit dorsal.

in timpul examenului radiologic se ajuta pacientul sa ia

pozitiile cerute de medic.

Ingrijirea pacientului dupa examen pacientul va fi ajutat sa se imbrace dupa terminarea

examenului radiologic si va fi condus la pat.

se noteaza in foaia de observatie examenul radiologic

efectuat.

2. Examenul bronhoscopic

Bronhoscopia este explorarea arborelui traheo-bronsic si se face cu ajutorulbronhoscopului rigid sau flexibil (fibrobronhoscopul).

Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare se face inventarul tuturor instrumentelor necesare ; masti de


26/131


27/131

pentru anestezie este asezat pe un scaun , in mana dreapta va

tine o tavita renala , iar cu mana stanga dupa ce isi deschide larg

gura scoate limba si o mobilizeaza cu ajutorul degetelor.

in prima faza medicul anesteziaza limba ,

rofaringele si hipofaringele cu xilina 2%(spray) , urmand sa

anestezieze arborele traheo-bronsic instaland picatura cu

picatura anestezicul usor incalzit cu ajutorul unei seringi

laringiene.

pacientul este condus in camera de bronhoscopie.

Participarea la efectuarea tehnicii sunt necesare doua asistente medicale.

prima aseaza pacientul pe masa de examinare in decubit

dorsal , cu extremitatea cefalica in extensie.

sub umerii lui se plaseaza o perna tare care coboara

capul la 12-15cm ajuta la extensia acestuia.

orienteaza capul in directia indicata de medic pentru a

permite acestuia o orientare cat mai completa.

a doua asistenta serveste medicul cu

instrumentele si materialele solicitate.

Supravegherea pacientului dupa bronhoscopie dupa examinare pacientul nu va manca o ora.

asistenta va supraveghea in acest timp parametrii vitali(T.A., puls , respiratia).

asistenta va avea la indemana hemostatice pe care le va

administra in cazul unei hemoptizii , chiar inainte de a anunta

medicul (adrenostazin, venostat).


28/131

3. Spirometria

Acesta investigate consta in masurarea capacitatii vitale cu ajutorul

aparatului numit spirometru.

Spirometrul este alcatuit dintr-un cilindru gradat ce comunica cu exterioml

printr-un tub de cauciuc prin care sufla pacientul. Cilindrul gradat este scufundat

intr-un cilindru mai mare care este plin cu apa.

Efectuarea tehnicii pacientul se aseaza pe un scaun in fata spirometrului.

cu ajutorul unei cleme se penseaza narile ,astfel inacat aerul

sa nu poata intra sau iesi din cavitatile nazale.

la tubul de cauciuc al spirometrului se adapteaza o piesa

bucala sterile , pacientul introduce in gura piesa si executa o

inspiratie maxima urmata de o expiratie.

aerul expirat face ca cilindrul gradat sa se ridice deasupra

apei , putandu-se citi astfel valoarea aerului expirat.


29/131

Aceasta metoda se foloseste in mod obisnuit pentru determinarea capacitatii

vitale. Capacitatea vitala cu 20% mai mica decat valoarea ideala reprezinta

afectiune patologica.

Capacitatea vitala cu 40% mai mic adecat valoarea ideala indica automataparitia sau prezenta dispneei.

4. Spirografia

Este metoda ce utilizeaza spirograful, aparat ce permite inregistrarea grafica a

volumelor statice si dinamice. Cele mai utilizate aparate sunt:

- aparatul Eutest , cu circuit deschis - bolnavul inspirand aer

atmosferic si pe care il expira in aparat

- aparatul Godart are circuit inchis

- pneumotestul- aparat electronic compiuterizat.

Exista doua variante ale acestui test:

- una in care efortul se face treptat

- una in care efortul are aceeasi intensitate

Pregatirea pacientului psihica si fizica pacientul este informat asupra importantei tehnicii

va fi Ajeune sau testul se face la 3-4 ore dupa masa.

cu 24 h inaintea testului nu se administreaza medicatie

excitanta sau inhibitorie a centrilor respirator


30/131

cu 30 minute inainte de test se face repaus fizic.

pacientului i se da piesa bucala si i se penseaza nasul.

este pus sa inspire si sa expire de cateva ori pentru a se

obisnui.

se trece la inregistrarea valorilor obtinute.

dupa tehnica se noteaza varsta , sexul , inaltimea , greutatea ,

temperatura camerei , umiditatea si presiunea atmosferica.

Interpretarea datelor

Valorile obtinute pe diagrama se compara cu valorile din tabele CECO.

Valorile normale trebuie sa fie cuprinse intre 70-80% din

valorile standard.

Pentru diagnostic se calculeaza capacitatea vitala , VEMS ,

indicele TIFFNEAU (indice de permeabilitate bronsica) , ventilatia

maxima indirecta: VEMS x 30/100.

Valorile mai mici de 70% din tabelul CECO indica miscarea

mobilitatii cutiei toracice sau reducerea parenchimului pulmonar

sau reducerea elasticitatii si permeabilitatii cailor respiratorii

In cazul spirografiei asistenta medicala urmareste si noteaza in timpul

efortului si dupa efort urmatorii parametrii:

- parametrii respiratori ( consum de oxigen , eliminarile de bioxid

de carbon , ventilatia pulmonara)

- parametrii cardiaci (puls , tensiune arteriala , E.K.G.)

- parametrii umorali (saturatia de oxigen in sangele arterial)

Interpretarea consta in compararea parametrilor in repaus cu cei de efort.


31/131

5. Probe ventilatorii

Probele ventilatorii urmaresc evidentierea formelor incipiente de boala si

determina modul in care aparatul respirator satisface nevoile de oxigen ale

organismului in stare de repaus, sau in cazul unei supreaincarcari fimctionale in

scopul stabilirii capacitatii de munca.

V-C. (volumul curent) -reprezinta cantitatea de aer mobilizata in timpulunei inspiratii si expiratii obisnuite in conditii de repaus.

V.C. -500 cm de aer

V.I.R. (volumul inspirator de rezerva)reprezinta aerul introdusprintr-o inspiratie fortata dupa un expir normal.

V.I.R. = 1500-2000 cm

V-E.R. (volumul expirator de rezerva)reprezintaaerul expirat fortat dupa o inspiratie normala.

V.E.R= 1000-1500 cm

C.V. (capacitatea vitala) - reprezinta capacitatea maxima de aer carecircula prin plamani la amplitudine maxima. Aceasta variaza in

functie de varsta , sex , inaltime si de gradul de antrenament.

C.V. = V.C. + V.I.R. + V.E.R.


32/131

V.R. (volumul rezidual) - reprezinta volumul de aerramas in alveole.Poate fi expulzat prin deschiderea

toracelui.

V.R. = 1500cm

C.P. T. (capacitatea pulmonara totala)C.P.T. = C.V. + V.R.

V.EM.S. (volumul expirator maxim pe secunda) - reprezinta vaolumulmaxim de aer eliminat in prima secunda a unei expiratii fortate si

dupa o inspiratie fortata.

V.E.M.S. = 1600-5600cm

Acesta se poate raporta la capacitatea vitala (C.V.) sub forma indicelui

Tiffeneau; valoarea normala a acestuia fiind 70% din C.V.

Formula de calcul este V.E.M.S./C.V. x 100

6. Probe farmaco-dinamice

Aceste probe depisteaza tulburarile de motricitate bronsica si se utilizeaza de

obicei in formele latente din astmul bronsic.

Materiale necesare: Spirograf

Substante bronhodilatatoare sau bronhoconstrictoare

Trusa de urgenta

Testul bronhoconstrictorSe utilizeaza ca substanta bronhoconstrictoare acetilcolina 1% sau histamina

1% sub forma de aerosoli timp de trei secunde.


33/131

Testul se face prudent , bolnavul trebuie urmarit cu atentie pentru ca acestesubstante pot induce o criza dispnee , ceea ce impune a se administra imediat aerosoli

cu adrenalina sau alt derivat similar.

Interpretare:

Daca V.E.M.S. scade cu mai mult de 10-15% fata de valoarea initiala atunci

raspunsul farmaco-dinamic este bun. Bolnavii astmatici raspund pozitiv acestei

probe si de regula V.E.M.S -ul scade cu peste 20%.

Testul bronhodilatatorEste cel mai utilizat. Dupa determinarea V.E.M.S.-ului se administreaza

pacientului adrenalina 1% sub forma de aerosoli.

Se racordeaza la spirograf pentru a repeta V.E.M.S.-ul fie imediat , fie dupa o

pauza in functie de eficienta maxima a substantei administrate.

Interpretare:

Daca V.E.M.S.-ul creste cu peste 10% fata de valoarea initiala atunci

raspunsul farmacodinamic este bun. La bolnavii astmatici si cei bronsici valoarea

creste cu peste 20%.

7. Determinarea concentratiei gazelor


34/131

Obiectivarea insuficientei respiratorii se face curent prin:

Determinarea SaHbO2% (saturatiaoxihemoglobinei) - valoarea normalaa acesteia este de 95% si se realizeaza prin metoda oximetriei directe pe

sange prelevat din artera , la adapost de aer.

Determinarea PaO2 (presiunea partiala aoxigenului) din sange arterial.Valoarea normala a PaO2 este de 91mmHg. Scaderea sub 95% a

SaHbO2 si sub 91mmHg a PaO2 exprima hipoxemie si obiectiveaza

insuficienta respiratorie.

Determinarea PaCO2(presiunea partiala a bioxidului de carbon dinsangele arterial) Se realizeaza cu metode variate , cea mai curent utilizata

fiind metoda Astrup. Valoarea normala a PaCO2 este de 40(+-)2mmHg

Cresterea PaCO2 peste 45mmHg evidentiaza hipercapnie, element

deseori insotitor al insuficientei respiratorii.

Determinarea pH-ului

Se foloseste metoda electrometrica cu ajutorul unor aparate numitepH-metre.

O scadere a pH-ului sub 7.35- limita inferioara a normalului -

obiectiveaza acidoza respiratorie corelata cu unele forme de

insuficienta respiratorie.


35/131

8. Oxigenoterapia

Scopul oxigenoterapiei este acela de a imbogati concentratia de oxigen din aeml

inspirat in vederea combaterii starii de hipoxie.

Trcerea oxigenului de la plamani in sange este conditionata de:

-presiunea partiala a O2 in aerul inspirat coeficientul de

solubilitate al oxigenului

-starea parenchimului pulmonar starea peretelui alveolar

Surse de oxigen Statia centrala de O2

Microstatii

Butelii de O2

Precautii in utilizarea surselor de oxigen Pentru ca O2 favorizeaza combustia prezenta trebuie

atentionata

Pacientii si vizitatorii vor fi atentionati asupra pericolului

fumatului , surselor de foc sau uleiurilor.

Se vor verifica echipamentele electrice din incapere

Aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in

partea opusa a sursei de O2

Buteliile de O2 vor fi plasate in pozitie verticala pe un

suport si fixate pe perete cu inele metalice departe de calorifer sau

soba.

Cunoastera de catre personalul care manevreaza oxigenul , a

locului de amplasare a extinctoarelor si a modului de utilizare a

acestora.


36/131

Metode de administrare a oxigenului

Prin sonda nazala- este metoda cea mai des intalnita,

permitand administrarea oxigenului in concentratie de 25-45%.

Poate fi utilizata pentru o terapie pe termen lung , dar nu poate fi

utilizata la pacientii cu afectiuni ale mucoasei nazale.

Prin masca (cu sau fara reinhalarea aerului expirat). Permite

administrarea oxigenului in concentratie de 40-60% , accentueaza

starea de anxietate mai ales la copii , poate cauza iritati tegumentului

fetei. Este incomoda datorita sistemului de prindere si etanseitatea

mastii. Nu se utilizeaza la pacientii cu arsuri la nivelul fetei.

Prin ochelari nazali. Sunt prevazuti cu doua sonde ce se

introduc in ambele fose nazale. Se utilizeaza in general la copii si

pacienti agitati.

Prin cortul de oxigen sau izoleta. Este metoda foarte des

utilizata la copii. Concentratia oxigenului nu poate depasi 50%. Are

dezavantajul ca atmosfera sub cort se incalzeste si se supraincarca cu

vapori datorita faptului ca pacientul inspira si expira in acelasi

mediu.

Oxigenul inhalat nu poate fi umidificat deoarece a trecut prin

instalatia de racire ce se afla in interiorul cortului. Necesita o

supraveghere mai atenta deoarece cortul poate fi dizlocat de catre

pacient.

Materiale necesare Sursa de oxigen.

Sonda nazala , masca , ochelari.

Umidificator cu apa sterila 2/3 si 1/3 alcool.


37/131

Romplast pentru fixarea sondei.

Rolul asistentei in administrarea oxigenului

Pregateste psihic pacientul.

Pozitionarea corecta a pacientului.

Verificarea instalatiei.

- Dezobstruarea cailor respiratorii.

Amplasarea echipamentului.

- Masurarea sondei de la nas la tragus.

Umezeste sonda cu apa sterila .

- Introduce sonda si o fixeaza.

Fixarea debitului de oxigen tinand cont de indicatia

medicului

Aprecierea raspunsului terapeutic (culoarea tegumentelor ,

respiratia , puls).

Supravegherea pacientului pentru depistarea eventualelor

complicatii.


38/131

Supravegherea echipamentului de administrare a

oxigenului.

Acordarea suportului psihic.

Mobilizarea periodica a sondei.

Scoate sonda o data pe zi si o introduce in cealalta nara.

Curata echipamentul la terminarea tehnicii .

Incidente si accidente Daca recipientul pentru umidificare se rastoarna , lichidul

poate patrunde in caile respiratorii asfixiindu-1 prin bronhoembolie

de aspiratie.

Utilizarea prelungita de oxigen si cu un debit marit poate

conduce la iritarea locala a mucoasei nazale , edem alveolar ,

hemoragie intraalveolara , atelectazie.

Patrunderea oxigenului in esofag duce la distensie

abdominala.

II F TRATAMENT , EVOLUTIE , PROGNOSTIC

Tratament


39/131

In cazul insuficientei respiratorii acute - reanimare respiratorie se impuneimediat si urmareste:

Dezobstruarea cailor respiratorii si anume:

Tractiunea limbii pentru a se evita alunecarea ei posteroara ,

cauza frecventa de asfixie.

Pozitia bolnavului in decubit ventral sau lateral cu capul mai jos

decat trunchiul , pozitie ce favorizeaza eliminarea secretiilor si previne

caderea limbii posterior , sau pozitie ortopneica ce favorizeaza respiratia.

Intubarea traheala , aspiratia secretiilor.

Umidificarea aerului.

Oxigenoterapia

Terapie folosita pentru combaterea hipoxiei (6-81/minut)

Traheostomia - Metoda indicata in obstructii acute ale cailor

respiratorii superioare datorate unor traumatisme , inflamatii sau

prezentei unor corpi straini.

Ventilatie mecanica utilizata in cazuri grave.

Tratamenrul medicamentos ce consta in administrarea de

analeptice respiratorii , miofilin , mucolitice , proteolitice si

antiinfectioase. In aceasta forma morfina si barbiruricele care pot

produce moarte subita prin deprimarea centrului respirator bulbar

sunt contraindicate. Nu se administreaza oxigen in caz de retentie de

CO2 pentru a nu agrava hipercapnia.

In cazul insuficientei respiratorii cornice - tratamentul inaceasta forma are in vedere:

Oxigenoterapia ce duce la corectarea hipoxemiei

(1-31/minut)


40/131

Tratamentul obstructiei bronsice se face cu bronhodilatatoare

(teofilina) , corticoizi (HHC) 100mgla6-8oreI.V.

Tratamentul infectiei bronsice utilizeaza antibiotice

conform antibiogramei (doxiciclina , ampicilina , gentamicina)

Controlul secretiilor bronsice se face prin tratarea corecta a

infectiei , printr-o hidratare adecvata , utilizarea de mucolitice

(mucosolvin si bronhexin)

Tratamentul hipertensiunii pulmonare si cordului

pulmonar cronic ce consta in administrarea de diuretice si

digitala (furosemid , digoxin)

Intubatia si respiratia asistata impusa in cazuri grave (stop

cardio-respirator)

Corectarea deficientelor nutritionale printr-un aport caloric de

35-40cal/kg la 24h.

Gimnastica respiratorie.

Rolul asistentei medicale in ingrijirile pacientilor in urgenta

Controlul si asigurarea permeabilitatii cailor aeriene.

Aplicarea masurilor de urgenta privind combaterea


41/131

insuficientei respiratorii.

Mentinerea pacientului in pozitia ortopneica.

Identificarea factorilor care contribute la exacerbarea

manifestarilor clinice si indepartarea lor. Internarea pacientilor in stare grava

Suplinirea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale

afectate.

Asigurarea suportului psihic.

Administrarea tratamentului prescris de medic in functie de

etiologie.

Observarea unor efecte secundare (tahicardie , aritmii ,

greata).

Masurarea functiilor vitale si notarea lor in foaia de

observatie (reevaluare la 15 minute).

Determinarea presiunii partiale a oxigenului (Pa02), a

C02 (PaC02) si a valorii pH-ului sangvin la o ora.

Interventie de urgenta in starile decompensate.

Recoltarea probelor sangvine pentru laborator.

Hidratarea corespunzatoare pentru fluidificarea

secretiilor.

Rolul asistentei medicale privind educatia pacientului in respectareatratamentului la domiciliu.

Modul de administrare a tratamentului la domiciliu


42/131

Efectele secundare ce pot surveni

Regimul alimentar din timpul tratamentului cu corticoizi

Masuri de prevenire a crizelor (evitarea factorilor favorizanti).

Importanta consumului de lichide.

Modul de intretinere si utilizare a aparatului de aerosoli.

Necesitatea curelor balneo-climaterice (saline).

Regimul de viata echilibrat.

Gimnastica respiratorie.

Toaleta cavitatii bucale dupa expectoratie si varsatura.

ProfilaxiaConsta in combaterea si tratarea tuturor cauzalor pulmonare si

extrapulmonare care pot determina decompensari respiratorii.

Evolutie

Depinde de afectiunea cauzala. In final se ajunge frecvent la cordul pulmonar

cronic care poate aparea prin doua mecanisme:

Mecanism respirator (hipoventilatie alveolara) care duce pe cale reflexala vasoconstrictie pulmonara. Cand este generalizata aceasta

antreneaza tulburari organice aparand hipertensiunea pulmonara.


43/131

Mecanism circulator cu reducerea capilarelor pulmonare.

Indiferent de forma clinica , insuficienta respiratorie odata aparuta , reflecta

evolutia invariabila catre exitus.

Toate infectiile acute sau afectiunile care reduc si mai mult functia respiratorie

precipita evolutia, grabind deznodamantul.

Prognostic

Este in functie de reversibilitatea bolii de baza:

Bun in astul bronsic.Sever in disfunctii obstructiveFoarte sever in insuficientele respiratorii restrictive.


44/131

II G EDUCATIA PENTRU SANATATE

Educatia pentru sanatate trebuie sa aiba ca obiectiv prevenirea afectiunilor

respiratorii prin protejarea aparatului respirator si calirea organismului.

Masuri de profilaxie primara Mentinerea unei bune pozitii a corpului.

Practicarea exercitiilor fizice si a sportului.

Tratarea deformarilor musculo-scheletice din regiunea

toracica (deviatii ale coloanei vertebrale , vicii de atitudine ,

sechele posttraumatice sau de alta natura) prin gimnastica corectiva

sau tratament chirurgical.

Evitarea fumatului deoarece acesta perturba functiile


45/131

fiziologice de autocuratire a cailor respiratorii , scade randamentul

muncii fizice si intelectuale , performantele sportive , favorizeaza

dezvoltarea unui numar mare de imbolnaviri.

Evitarea consumului de alcool si droguri-acestea inhiba

activitatea centrilor respiratori.

Respectarea unui regim de viata si munca echilibrat

combinand activitatea fizica si intelectuala.

Evitarea eforturilor fizice intense si a stresului.

Evitarea respiratului pe gura in anotimpul rece si umed.

Evitarea schimbarilor bruste de temperatura.

Purtarea de imbracaminte corespunzatore anotimpului.

Calirea generala a organismului prin factori naturali.

Alimentatia echilibrata in proteine , glucide , lipide si bogata

in legume si fructe.

Evitarea contactului cu persoane care prezinta afectiuni

respiratorii.

Evitarea aglomerarilor mai ales in cursul epidemiilor gripale ,

virale.


46/131

Tratarea precoce a afectiunilor cailor respiratorii

superioare.

Tratarea afectiunilor care au rasunet si asupra aparatului

respirator (anemii , infectii , insuficienta cardiaca).

Combaterea obezitatii.

Evitarea mediului poluant.

Prevenirea tuberculozei.

Educatia sanitara.


47/131

CAPITOLUL III

PREZENTAREA CELOR TREI CAZURI

CAZUL 1 - P.E. - INSUFICIENTA RESPIRATORIE;

NEOPLASM PULMONAR

CAZUL 2 - M.I. - INSUFICIENTA RESPIRATORIE

ACUTA SEVERA; ASTM BRONSIC.

CAZUL 3 - P.T. - INSUFICIENTA RESPIRATORIE

ACUTA; HIPERTENSIUNE ARTERIALA IN


48/131

PUSEU; EDEM PULMONAR ACUT

CAZUL 1

III A Culegerea datelor

a)Surse de culegere a datelor :

- pacient

- familie

- documente medicale


49/131

b)Metode de culegere a datelor:

- interviu

- observatie

- luarea de notite

c)Date de identitate:

- Nume: P.

- Prenume: E.

- Varsta: 67 ani

- Sex: B

- Domiciliul: Ploiesti

- Ocupatia: pensionar

- Religie: ortodoxa

- Starea civila: necasatorit

- Conditii de locuit: acceptabile

d)Elemente fizice si reactionare:

- Inaltime: 1.79m

- Greutate: 60kg

- Grup sangvin: B III

- Rh: pozitiv

- Limite senzoriale: acuitate vizuala diminuata


50/131

- Alergii: nu prezinta

- Obiceiuri: fumator pana in urma cu doi ani

- Proteze: nu prezinta , poarta ochelari

e)Informatii privind starea de sanatate:

Antecedente heredocolaterale:

Sora cu neoplasm, decedata in urma cu sapte ani

Tatal - fara importanta

Mama- fara importanta

Antecedente patologice personale: Bolile copilariei

Rezectie gastrica in anul 1986

Silicoza, diagnosticata in anul 1998

Neoplasm pulmonar in luna iunie 2008

Istoricul bolii:

Pacientul in urma depistarii silicozei, in anul 1998, se


51/131

interneaza in mod repetat in Spitalul de Boli Pulmonare Breaza si in

Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucuresti. Odata cu

trecerea anilor, boala a evoluat in ciuda masurilor terapeutice luate,

pana la stadiul de metastaze pulmonare.

f)Date privind starea de sanatate actuala:

Motivele solicitarii Serviciului de Ambulanta:

In data de 12-09-2008 apartinatorii bolnavului au apelat la

Serviciul de Ambulanta Prahova, dearece starea de sanatate a Domnului P.E. s-a

inrautatit, motivul solicitarii fiind "insuficienta respiratorie acuta"

Dupa sosirea echipei medicale de urgenta aceasta constata ca starea generala a

pacientului este grava.

Examenul clinic pe aparate: Tegumente si mucoase - calde, cianotice, turgor prezent

Sistem musculo-adipos - foarte slab reprezentat Sistem posteo-articular - integru

Aparat ganglionar - ganglioni superficial palpabil

Aparat respirator - insuficienta respiratorie R=25r/min,

dispnee , raluri sibilante , murmur vezicular diminuat bilateral

Aparat cardiovascularpuls prezent, arnplu, tahicardie

paroxistica 180p/min, SpO2 =40%, TA =125/80mmHg.


52/131

Aparat digestiv - abdomen meteorizat, dureros la palpare in

hipocondrul stang , scaun absent.

Aparat renal - mictiuni prezente, diureza in limite normale,

loje nedureroase.

S.N.C. - starea de constienta este prezenta.

SCOR GLASGOW

Deschiderea ochilor Raspuns verbal Raspuns motor Interpretare

6. Executa- 14-15 Normalcomanda5. Coerent 5. Localizeaza ll-13 Obnubilat

durerea

4. Spontana 4. Confuz 4. Retrage la durere 8- 10 Coma

3. La comanda 3. Cuvinte fara 3. Flexie la 5-7 Coma

2. La durere sens durere profunda

durere 3-4 Are actvitate

1 . Fara raspuns 1 . Fara raspuns 1 . Fara raspuns

Examene complementare: SpO2 = 40%laoral5:45 60% la ora 16:14

EKG - traseu modificat, tahicardie paroxistica sinusala,

P=180p/min

TA -125/80mmHg la ora 15:45 120/80mmHglaoral6:14

Monitorizare permanenta a functiilor vitale.

Motivele internarii : In urma investigatiilor la domiciliu si a instituirii masurilor


53/131

de urgenta (administrez O2- 101/min pe masca , PEV cu ser

fiziologic) , starea pacienrului ramane in continuare grava ,

persista insuficienta respiratorie , tahicardia , SpO2 scazuta ,

motiv pentru care se decide transportul pacientului in vederea

internarii la Spitalul Judetean Nord cu asigurarea pe timpul

transportului , a monitorizarii si masurilor de urgenta .

Pacientul a fost mobilizat pe targa in semisezand (pozitie ce

favorizeaza respiratia).

Data internarii12-09-2008

Diagnosticul la internare: Insuficienta respiratorie cronica acutizata

Silicoza pulmonara

Tumora pulmonara in observatie


54/131

III B Analiza si interpretarea datelor

Nr.

Crt.

Nevoia

fundamentala

Manifestari de

independenta

Manifestari de

dependenta

Surse de

dificultate

Grad

de

dep.

1 Nevoia de a

respira si a

avea o buna

circulatie

-conformatie

toracica

normala

-respiratie de

tip abdominal

superior

-TA =

125/80mmHg

-respiratie

stertoroasa si

anevoioasa cu

ortopnee ,R=25r./min

tahicardie

paroxistica

P=180p/min

-silicoza

-tumora

pulmonara

-cord

pulmonar

cronic

3p


55/131

-tuse prezenta

-raluri

sibilantebilateral

-tegumente

cianotice ,

SpO2=40%

2 Nevoia de a

bea

si a manca

- reflex de

deglutitieprezent

- nu prezinta

proteza dentara

- inapetenta

- masticatie

superficiala

- greata

- alterarii

functieirespiratorii

- situatiei de

criza

-

transportului

3p

Nr.

crt.

Nevoia

fundamentala

Manifestari de

independenta

Manifestari de

dependenta

Surse de

dificultate

Grad

de

dep.

3 Nevoia de a

elimina

- diureza in

limite normale

, mictiuni

fiziologice

- expectoratie

deasa , gelatinoasa

, bruna aprox. 300

- tusei

prezenta si

inplicit

boli de


56/131

ml.

- transpiratii

- tranzit intestinal

incetinit

baza

- anxietate

-

reducereaefortului

prin

neputinta

persoanei

3p

4 Nevoia de a se

misca si de a

avea o buna

postura

- aparat

locomotor

integru

d.p.d.v.

anatomic

- diminuarea

miscarilor

voluntare ,intoleranta la efort

- dificultate de

schimbare a

pozitiei

- hipotonie

musculara

- pozitie ortopneica

- dispneei

3p

5 Nevoia de a

dormi si de ase odihni

- somn intrerupt ,

agitat

- odihna

necorespunzatoare

- dispneei

4p


57/131

Nr.

crt.

Nevoia

fundamentala

Manifestari de

independenta

Manifestari de

dependenta

Surse de

dificultate

Grad

de

dep.

6 Nevoia de a se

imbraca si a se

dezbraca

- prezinta

capacitatea de

a-si alege

vesmintele in

conformitate

cu anotimpul

si sexul

- dificultatea

de a se

imbraca si

dezbraca

- dispneei

- epuizarii

3p

7 Nevoia de a

mentinetemperatura in

limite normale

- temperatura

mediuluiambiant 18-25

grade

- subfebrilitate

- tegumente

cianotice

- procesului

inflamator

3p

8 Nevoia de a fi

curat si ingrijit

, de a proteja

tegumentele

- tegumente si

fanere curate

- edentatie , isi

satisface cu

dificultate

ingrijirile

igienice

- dispneei

- epuizarii

3p

9 Nevoia de aevita

pericolele

- mediusanatos

- predispozitiila complicatii

si accidente

-neoplasmuluipulmonar

- epuizarii

3p

10 Nevoia de a

comunica

- expresie

nonverbala

- acuitate

vizualadiminuata

- neliniste

- anxietate

- confuzie

- bolii de baza

- situatiei de

criza 3p


58/131

Nr.

crt.

Nevoia

fundamentala

Manifestari de

independenta

Manifestari de

dependenta

Surse de

dificultate

Grad

de

dep.

11 Nevoia de a

actiona

conform

propriilor

convingeri si

valori , de a

practica religia

- ansamblul de

valori morale si

credinte

- depresie

- miscari lente

- anxietate

- situatiei de

criza

3p

12 Nevoia de a fi

preocupat in

vederea

realizarii

- integritate

psihica

- autocritica

- sentiment de

descurajare

- depresie

- disperare

- situatiei de

criza

- prognostic

negativ

3p

13 Nevoia de a se

recreea

- lipsa

interesului

pentru

activitatirecreative

- dispneei

- situatiei de

criza 3p

14 Nevoia de a

invata cum sa-

si pastreze

sanatatea

- lipsa

interesului de

a-si imbogati

cunostintele

- bolii de

baza

- epuizarii 3p


59/131

43p


60/131

Gradul de dependentaTotal 43 puncte ceea ce rezulta o dependenta totala, actuala si

permanenta.Pacientul necesita suplinire in satisfacerea nevoilor fundamentale din

partea echipei medicale.

Problemele pacientului la domiciliu si pe timpul transportului:Actuale:

1. Dispnee

2. Obstructia cailor respiratorii

3. Expectoratia

4. Circulatia inadecvata

5. Postura inadecvata

6. Comunicare inadecvata

Potentiate:

- Risc de complicatii

Pacientul prezinta probleme la nivelul fiecarei nevoi fundamentale, dar

ele vor fi luate in consideratie in momentul internarii.

Diagnosticul nursing pentru problemele de urgenta1. Dispnee din cauza afectarii pulmonare si manifestata prin:

tahipnee (R=25r/min), ortopnee, raluri bilaterale, tegumente

cianotice.

2. Obstructia cailor respiratorii din cauza procesului inflamator

pulmonar, manifestata prin: ruse productiva, respiratie

stertoroasa.


61/131


62/131

transportului.

Pacientul sa-si mentina o postura adecvata pe timpul

transportului si sa nu fie solicitat din punct de vedere fizic.

Pacientul sa-si diminueze anxietatea si sa colaboreze cu

echipa

medicala pe timpul transportului.

Pacientul sa prezinte o ameliorare a starii generale si sa nu

prezinte

complicatii pe timpul transportului.

Stabilirea interventiilor de urgenta.

Permeabilizarea cailor respiratorii.

Imbunatatirea respiratiei si a oxigenarii.

Asigurarea pozitiei corespunzatoare pe timpul transportului.

Echilibrarea psihica a pacientului.

Supravegherea pacientului pe timpul transportului.

Echilibrarea hidro-electrolitica.


63/131

Ill D Aplicarea in practica a planului de ingrijire

Perioada Problema Obiectiv Interventii autonomesi delegate

Evaluare

15:45-

16:05

La

domiciliu

Dispnee

Obstructia

cailor

respiratorii

Pacientul

sa prezinte

o

diminuare a

dispneei.

Pacientul

sa prezinte

cai

respiratorii

libere

- masor respiratia.

- asigur pacientului

pozitia sezand, iar

in

timpul examinarii

clinice

supraveghez

respiratia.

- pregatesc si ajut

pacientul in

timpul

examinarii clinice.

- la indicatia

medicului

administrez

O2 pe masca

101/min.

- aspir secretiile

bronsice si curat

cavitatea bucala

15:45

R=25r/min

P-180p/min

TA=125/80mmHg

SpO2=40%

Tegumente cianotice.

Tuse prezenta,

secretii

traheo-bronsice.

16:05

R-20r/min P-

140p/min

TA=120/80mmHg


64/131

Perioada Problema Obiectiv Interventii autonome

si delegate

Evaluare

16:05-16:14

Pe timpul

transportului

Circulatie

inadecvata

Postura si

miscari

inadecvate

Pacientul sa

prezinte o

diminuare a

tahicardiei.

Pacientul

sa-simentina

postura

adecvata.

- masor TA si pulsul.

- pregatesc pacientul

pentru EKG.

- efectuez EKG si

supraveghez

pacientul pe timpul

investigatiei.

- aplic puls-oximetrul

si electroziipentru

monitorizare.

- asigur pacientului

pozitia sezand cu

ajutorul pernelor iar

pe timpul

transportului cu

ajutorul targii

Tegumente

cianotice

SpO2=80%.

Pacientul prezinta

cai respiratorii

libere si tuse cu

expectoratie.

15:45

Pacientul prezinta

ortopnee si

intoleranta la efort

16:05

Pacientul este

transportat si


65/131

flexibile

(inclinatie 70 grade).

- ajut pacientul sa iapozitia indicata de

medic in timpul

examenului clinic

ajutandu-1 in

schimbarea

pozitiei.

- transport pacientul la

ambulanta cu

ajutorul targii

flexibile.

instalat

pe targa ambulantei

inpozitie sezand

asiguratcu chingi.


66/131

Perioada Problema Obiectiv Interventii autonome si

delegate

Evaluare

Comunicare

inadecvata.

Expectoratie

Risc de

complicatii

- linistesc pacientul, il

asigur ca i se vor

acorda ingrijirile

corespunzatoare sica va

fi transportat in timp

util la spital

- permit pacientului

comunicarea

cu apartinatorii si ilasigur de

prezenta acestora pe

timpul

transportului.

- educ pacientul sa

foloseasca batista

de unica folosinta,

sa tuseasca cu gura

inchisa.

- la indicatia medicului

execut

15:45

Pacientul este usor

confuz, raspunde cu

dificultate, agitat.

16:05

Pacientul este

linistit,

cooperant.

16:14

SCO =15


67/131

abord venos si instalez

PEV cu

NaCl 9%- 500ml.

- monitorizez sisupraveghez

pacientul

Pacientul nu a

prezentat

complicatii pe

timpul

transportului

SpO2 = 60%

Perioada Problema Obiectiv Interventii

autonome sidelegate

Evaluare


68/131

16:14

Prezentarea

la camera

destabilizare

Respiratie

si

circulatie

inadecvata

Postura si

miscari

inadecvate

Pacientul sa-si

imbunatateasca

respiratia si

circulatia.

Pacientul sa-si

mentina postura

adecvata

- la indicatia

medicului

administrez IV

HHCl00 mg ,

miofilin 1f ,cordarone 1f.

- adm. pe cale

respiratorie

bricanil

2.5mg

cu ajutorulnebulizatorului

si a piesei

bucale.

- adm. O2 pe

masca

101/min

intermitent.

- supraveghez

perfuzia si

asigur

pozitia sezand.

16:14

R=20r/min

P=130p/min

TA=120/80mmHg

SpO2 -80%

Tegumente usor

cianotice.

17:10

R=20r/min

P=130p/min

TA=120/60mmHg

Sp02=89%

Tegumente usor

cianotice.

Pacientul adopta

pozitia sezand si

prezinta intoleranta

la efort.


69/131

- asigur pozitia

sezand a

pacientului

- asigurtransportul de pe

targa pe

patul rulant din

serviciul

stabilizare


autonome sidelegate

Evaluare


70/131

Risc de

complicatii

Pacientul sa

prezinte o

ameliorare si

sa nu prezintecomplicatii.

- pregatesc

materialele si

pacientul pentru

punctia venoasa

- la indicatia

medicului

recoltez

sange pentru Hb,

Ht, HLG,

glicemie,

transaminaze,

uree.

- transport

pacientul la

serviciul

radiologie si

asigur pozitia

acestuia in

timpul

investigatiei

Hb=15.2g/100ml

Ht=48.2%

Leucocite=22900/mm3

Glicemie 148mg0/00

TGP=42Ui/l

TGO451M

Uree=0.840/00


71/131

Ill E Evaluarea pacientului la transferul pe sectie

Data:ora12-09-2008 ,17:10

Diagnosticul la transferul pe sectie: Insuficienta respiratorie cronica acutizata

Silicoza pulmonara

In observatie tumora pulmonara

Bilantul autonomiei: In urma interventiilor acordate la domiciliu , pe timpul transportului si

in serviciul de stabilizare, pacientul prezinta o diminuare a tahicardiei, o

imbunatatire a concentratiei de oxigen, este cooperant si linistit dar

prezinta in continuare afectarea tuturor nevoilor fundamental.

Grad de dependenta la momentul transferului Pacientul prezinta dependenta majora, actuala si pemanenta, necesita

sprijin si suplinire din partea echipei medicale in satisfacerea nevoilor

fundamentale.

Recomandari la momentul transferului: Evitarea efortului fizic - transportul efectuat cu patul rulant pe sectie.

Continuarea tratamentului.

Asigurarea sursei de O2 pe sectie.


72/131

Supraveghere permanenta.

Suplinirea in satisfacerea nevoilor fundamentale.


73/131

Tabel cu analizele pacientului P.E.

Analiza Mod de

recoltare

Valoare

normala

Valoare

reala

Observ

atii

Hb Prinpunctie

venoasa ,

2ml sange

pe EDTA

Prin

punctie

capilara

152g/100ml

15.2g/100ml

Valoarein

limite

normal

e

Ht Prin

punctie

venoasa ,

2ml sange

pe EDTA

sau pe

doua

picaturi

de

heparina

42-52% 48.2% Valoare

in

limite

normal

e

Leucocite Prin

punctiecapilara ,

intepare

in pulpa

degetului

Prin

punctie

venoasa

2ml sange

pe EDTA

4000-

8000/cm

22.900/c

m

Valoare

pestelimita

maxim

a

admisa

Glicemie Prin

punctie

venoasa

2ml sange

pe 4ml

NaF

0.80-

120

148mg Valoare

peste

limita

maxim

a

admisa


74/131

Transamin

aze

Prin

punctie

venoasa

5-10ml

sange faraanticoagul

ant

TGP-2-

16UI/I

TGO-2-

20UI/I

TGP-

42UI/I

TGO-

45UI/I

Valoare

peste

limita

admisa

e

Uree

sangvina

Prin

punctie

venoasa

5-10ml

sange

0.20-

0.40g

0.48 Valoare

peste

limita

maxim

a

admisa


75/131

Tabel cu medicatia pacientului

P.E.

Denumirea Forma de

prezentare

Doza zilnica Doza unica Actiune

HHC Fiole de 5ml ce

contin polietien

gicol + solvent

300-400mg In functie de

gravitatea

bolii

Antiinflamator ,

antialergic

IV

Miofilin Fiole 10

ml(25mg)

10-20ml 10ml la 24h Antispastic pe

musculaturea

bronsica

IV

Bricasnil Solutie in unitati

de plastic cu

doze unice de

2ml (5mg)

2ml de 4 ori

pe 24h

2ml Relaxant al

musculatirii

bronsice

Inh

neb

Denumirea Forma de

prezentare


Cordarone Fiole

3ml(150mg)

3ml(150mg) 3ml(150mg) Combate TPSV-ul IV

G5

NACL 9% Solurie apoasaperfuzabila de

500 ml

1000 ml infunctie de

natremie

250 ml Hidratant

Deficit de sare

PE

Glucoza Solutie apoasa

perfuzabila de

1000 ml 250 ml Nutritiva PE


76/131

5% 500 ml Hidratanta


77/131

CAZUL 2


a)Surse de culegere a datelor :

- pacient

- familie


b)Metode de culegere a datelor:

- interviu

- observatie

- luarea de notite

c)Date de identitate:

- Nume: M.

- Prenume: I.

- Varsta: 69 ani

- Sex: F

- Domiciliul: Ploiesti

- Ocupatia: pensionar


78/131

- Religie: ortodoxa

- Starea civila: necasatorita

- Conditii de locuit: acceptabile

d)Elemente fizice si reactionare:

- Inaltime: 1.57m

- Greutate: 70kg

- Grup sangvin: A II

- Rh: pozitiv

- Limite senzoriale: acuitate vizuala si auditiva diminuata

- Alergii: nu prezinta

- Obiceiuri: consumatoare de cafea si pana in urma cu trei luni fumatoare

- Proteze: dentare, ochelari

e) Informatii privind starea de sanatate

Antecedente herdocolaterale: Tatafara importanta

Mamafara importanta

Fratifara importanta

Antecedente patologice personale: Bolile copilariei


79/131

Cezariana in anul 1971

Bronsita tabacica diagnosticata in anul 1998

Enfizem pulmonar diagnosticat in anul 1999

Istoricul bolii: Inca din anul 1998 si respectiv 1999 de cand pacienta a fost

cu bronsita tabacica si enfizem pulmonar, starea de sanatate a

acesteia s-a agravat datorita ignorarii sfaturilor medicale si a

tratamentului prescris de medicul specialist.

f) Date privind starea de sanatate actuala

Motivele solicitarii Serviciului de Ambulanta

In data de 22-03-2008 s-a primit un apel la dispeceratul

Ambulantei precum ca Doamna M.I. se afla in criza de insuficieta

respiratorie.

Informatia a fost transmisa echipajului de urgenta prin

radio-emisie, deplasarea facandu-se in timp util deoarece asemenea

diagnostic reprezinta o urgenta majora.

Odata ajusi la domiciliul pacientei, echipa medicala a

confirmat diagnosticul si au trecut la asigurarea primului ajutor.


80/131

55

Examenul clinic pe aparate: Tegumente si mucoase - uscate, palide,

T=36.4C Sistem musculo-adipos - bine reprezentat

Sistem osteo-articular- integru

Aparat ganglionar - nepalpabil

Aparat respirator - insuficienta respiratorie, polipnee

R=22r/min, dispnee expiratorie , ruse , Wheezing , murmur vezicular

prezent bilateral , raluri bronsice bilaterale.

Aparat cardiovascularpuls prezent amplu , tahicardie medie

sinusala P=100p/min , SpO2=90%,TA= 170/90mmHg , jugulare

turgescente.

Aparat digestiv - abdomen suplu , nedureros la palpare ,

scaune prezente regulate.

Aparat renal - Mictiuni prezente , diureza in limite normale ,

loje renale libere nedureroase.

SNC- starea de constienta este prezenta.

SCOR GLASGOW


81/131


6.Executa 14-15 Normal

comanda.Coerent 5 .Localizeazadur ll-13Obnubilat

erea4.Spontena 4.Confuz 4.Retrage la durere 8- 10 Coma

3 .La comanda B.Cuvinte fara S.Flexie la 5-7 Coma

2. La durere sens durere 2.Extensie la profunda

durere 3-4 Are

1 .Fara raspuns 1 .Fara raspuns 1 .Fara raspuns activitate

Examene complementare SpO2=90%laoral4:18 94%

la ora 14:50

EKG - tahicardie medie sinusala, AV= 100p/min

TA-170/90mmHg la ora l4:18

- 160/90mmHg la ora 14:50

Monitorizare permanenta a functiilor vitale

Motivele internarii: In urma investigatiilor la domiciliu si a institiiirii masurilor de

urgenta (pozitionare ortopneica, administrare de O2 pe masca 81/min

si abord venos cu administrare de miofilin1/2 fiola, HHC l00mg,


82/131

furosemid 2ml si nitromint 2 pufuri SL) starea pacientului se

amelioreaza usor, dar aceasta solicita transportul la spital in vederea

internarii si supravegherii.

Pacienta a fost transportata la ambulanta cu ajutorul

scaunului mobil, apoi pozitionata pe targa in pozitie sezand,

monitorizarea si supravegherea functiilor vitale facandu-se pana la

momenml internarii.

Data internarii:22-03-2008

Diagnosticul la internare: Insuficienta respiratorie acuta

Astm bronsic in criza


83/131

III B Analiza si interpretarea datelor

Nr. Nevoia Manifestari de

independenta

Manifestari de

1 Nevoia de a respira sia avea o bunacirculatie

- miscari respiratoriisimetrice

- tahicardie P=100p/min

- TA=170/90mmHg

- tahipnee R=22r/min

2 Nevoia de a bea si a

manca

- reflex de deglutitie

prezent

- proteza dentara

- inapetenta

3 Nevoia de a elimina - mictiuni prezente

- tranzit intestinal

normal


84/131

Nr.crt. Nevoia Manifestari de Manifestari de

4 Nevoia de a se misca si a

avea o buna postura

- aparat locomotor integru

functional in limitele varstei

- ortopnee - intoleranta la

5 Nevoia de a dormi si a se

odihni

- somn agitat, odihna inef

6 Nevoia de a se imbraca si a

se dezbraca

- are capacitate de alegere a

hainelor - se poate imbraca si

dezbraca singura

7 Nevoia de a mentine temp,

in limite normale

- T=36,4 C - tegumente calde

8 Nevoia de a fi curat si

ingrijit, de a proteja

tegumentele

- tegumente si mucoase integre,

curate - fanere curate

- tegumente palide, uscate


9 Nevoia de a evita

ericolele

- mediu securizant - predispozitie la compli


85/131

10 Nevoia de a comunica - fara deficite senzoriale

majore - capacitate intelect.

normala - comunica la nivel

afectiv

11 Nevoia de a actiona

conform propriilor

convingeri si valori, de a

practica religia

- covingeri si credinte

personale - capacitate de

discernamant

12Nevoia de a fi preocupat invederea realizarii

- integritate psihica


13 Nevoia de a se recreea - incapacitatea de a partici

activitati recreative

14 Nevoia de a invata cum sa-

si pastreze sanatatea

- dorinta si interes in

acumularea de noi cunostinte -

mijloace de informare adecvate


86/131

Grad de dependentaTotal 23 puncte, ceea ce rezulta o dependenta moderata actuala

si permanenta.

Pacienta necesita ajutor si supraveghere din partea echipei medicale

in satisfacerea nevoilor fundamentale.

Problemele pacientului la domiciliu si pe timpultransportului:

Actuale:

1. Respiratie si circulatie inadecvata.

2. Postura inadecvata.

Potentiale:


87/131

3. Risc de complicatii. Stare de rau astmatic.

4. Dezechilibru nutritional si hidric.

5. Odihna si somn ineficient.

Diagnosticul nursing pentru problemele de urgenta:1. Respiratie si circulatie neadecvata din cauza spasmului

bronsic si a anxietatii, manifestata prin tahipnee

R=22r/min, dispnee expiratorie, Weezing, ruse, tahicardie

P=100p/min TA=170/90mmHg, jugulare turgescente.

2. Postura si miscare inadecvata din cauza insuficientei

respiratorii manifestata prin ortopnee si diminuarea

capacitatii de efort.

3. Risc de complicatii din cauza afectiunii de baza.

4. Dificultati in satisfacerea nevoii de a bea si a manca, a dormi

si a se odihni, a se recreea.

Ill C Stabilirea obiectivelor si a interventiilor in urgenta


88/131

Obiectiv general Pacienta sa fie echilibrata cardio-respirator si sa nu

prezinte complicatii pe timpul transportului

Obictive specifice Pacienta sa prezinte diminuarea dispneei in

termen de 20 minute.

Pacienta sa prezinte diminuarea tahicardiei si a

TA in 20 minute.

Pacienta sa-si mentina o postura adecvata pe

timpul transportului si sa nu fie solicitata din punct de vedere

fizic.

Pacienta sa nu prezinte complicatii pe timpul

transportului.

Stabilirea intervantiilor de urgenta Asigurarea pozitiei corespunzatoare

Imbunatatirea concentratiei de O2 in aerul

inspirat.

Administrarea medicatiei prescrise

bronhodilatatoare, antihipertensive. Supravegherea permanenta a functiilor vitale si a starii

pacientei.

IIID Aplicarea in practica a planului de ingrijire


89/131


autonome si

delegate

Evaluare

14:18-

14:50

La

domicili

u

- Dispnee

-

Circulatie

inadecvat

a

Postura si

miscari

inadecvate

Pacienta sa-si

diminueze

dispneea,

tahicardia si

valoarea TA

Pacienta sa

prezinte pozitie

corespunzatoar

e

si sa nu fie

solicitata fizic

petimpul

transportului

-masor respiratia,

linistesc pacienta si

alic pulsoximetrul

-la indicatia medicului

administrez O2 pe

masca 81/min.

-masor TA si pulsul

-pregatesc materialele

si medicatia pentru

injectia IV

-administrez la

indicatia medicului1/2

fiola miofilin, l00 mg

HHC, furosemid 1

fiola, nitromint 2pufuri SL.

-asigur

pacientei

pozitie

semisezan

d

-o ajut in timpul

examinarii sa ia pozitia

indicata de medic

14:18

R=22r/min

P-lOOp/min

TA=170/90mmH

g

Sp02=90%

SCG=15

14:50

R=20r/min

P=110p/min

TA=160/90mmHg

SpO2=94%


90/131

-transport pacienta la

ambulanta cu ajutorul

scaunului din dotare


autonome si

delegate

Evaluare

14:50 -

15:00

Transport

Respiratia si

circulatia

inadecvata

Risc de

complicatii

Pacienta sa

prezinte

diminuarea

dispneei si

tahicardiei

Pacienta sa

nu

prezinte

complicatii

- asigur

oxigenoterapie pe

masca 81/min

- aplic electrozi

pentru monitorizare

- asigur pozitie

semisezand si

incurajezpacienta

- asigur transportul

cu targa rnobila spre

sectia Stabilizare.

15:00

R=28r/min

P=109p/min

TA=160/80mmHg

Sp02=92%

Pacienta este

nelinistita in

privintaprognosticului si a

internarii.

Prezinta in

continuare dispnee

cu ortopnee ,

tahicardie si

hipertensiune.


91/131


autonome si

delegate

Evaluare

15:00-

15:30 La

spital

Respiratie si

circulatie

inadecvata

Risc de

complicatii

Prezinta

respiratie si

circulatie in

limite

normale

Pacienta sa

nu

prezinte

complicatii

-la indicatia

medicului continui

oxigenoterapia.

-montez branula si

pregatesc PEV cu

glucoza 5% -

500ml

-pregatesc

nebulizatorul si

2.5mg bricanil+apa

distilata si invat

pacienta sa inspireaerosolii cu

ajutorul piesei

bucale.

-efectuez punctie

venoasa si recoltez

la indicatia

medicului sange

pentru ex. de

laborator: Hb, Ht,

leucocite, glicemie,

uree, transaminaze,

ionograma.

15:30

R=24r/min

P=104p/min

TA=140/80mmHg

SpO2=95%

Hb=13.8g/100ml

Ht=46.6%

Leucocite=

13100/cmGlicemie=257mg%o

Uree=0.46%o

Na+= 129mEg/l

K+ = 3.7mEg/l

TGO=23Ui/l

TGP=17Ui/l

EKG normal

conform varstei


92/131

-asigur transportul

pacientei la

serviciul radiologie

pregatind-o psihic

si fizic.

-pregatesc pacienta

pentru efectuarea

EKG aplicand

electrozii.

-asigur transportul

corespunzator

pacientei pe sectia

de interne.

III E Evaluarea pacientei la transferul pe sectie

Data:ora22-03-2008 ,15:30

Diagnosticul la transferul pe sectie

Insuficienta respiratorie acuta severa

Astm bronsic in criza

Bilantul autonomiei In urma interventiilor acordate la domiciliu pe timpul


93/131

transportului si la camera de stabilizare, pacienta prezinta o

diminuare a TA, a dispneei, o imbunatatire a concentratiei de oxigen

in sangele arterial.

Prezinta in continuare tahipnee, tahicardie, dispnee moderata,si afectarea nevoilor: de a se alimenta, a se odihni, a se recreea, a

evita pericolele, prezentand in continuare rise de complicatii ale bolii

de baza.

Recomandari la momentul transferului: Evitarea efortului fizic transportul facandu-se cu patul rulant.

Continuarea tratamentului medicamentos.

Asigurarea sursei de O2 pe sectie.

Supraveghere permanenta.

Suplinire in satisfacerea nevoilor fundamentale.

Tabel cu analizele pacientei M.I

Analiza Mod de recoltare Valoare normala Valoare r

Hb Prin punctie venoasa, 2ml sange

pe EDTA Prin punctie capilara

152g/100ml 13.8g/100ml


94/131

Ht Prin punctie venoasa,2ml sange

pe EDTA sau pe doua picaturi de

heparina

42-52% 46.6%

Leucocite Prin punctie capilara, intepere in

pulpa degetului Prin punctie

venoasa 2ml sange pe EDTA

4000-8000/cm3 13100/cm

3

Glicemie Prin punctie venoasa 2ml sange

pe 4mg NaF

0.80-120mg%o 257mg%o

Transaminaze Prin punctie venoasa 5-10ml sange

fara anticoagulant

TGP-2-16Ui/l TOO- 2-

20Ui/l

TGP-lVUi/l T

23Ui/l

Uree sancvina Prin punctie venoasa 5-10ml sange 0.20-0.40g%o 0.46g%0

lonograma Prin punctie venoasa 2ml pe

seringa heparinata

Na+137-152mEg/l

K+3.8-5.4mEg/l

129mEg/l

Tabel cu medicatia pacientei M.I.

Denumirea Forma de

prezentare


HHC Fiole de 5ml ce

contin polietilen

glicol+solvent

300-400mg In fimctie de

gravitatea bolii

Antiinflarnator,

antialergic


95/131

Miofilin Fiole 10ml(25mg) 10-20ml 10ml la24h Antispastic pe

musculatura

bronsica

Bricanil Solutie in unitati de

plastic cu doze unice

de 2ml(5mg)

2ml de patru ori

la 24h

2ml Relaxant al

musculaturii

bronsice

Nitromint Flacon cu aerosoli

l puf=0.4mg

2-3 pufuri 1puf Antianginos

Scade presiunea de

umplere a inimii

Denumire Forma de

prezentare


Furosemid Fiole de 2ml (20mg) l-2fiole 1 fiola Diuretic cu actiune

prompta

Dexametazona Fiole de 2ml (4mg) In functie de

gravitatea bolii

0.5mg-

20mg/24h

Antiinflamator

Imunosupresor

Glucoza 5% Solutie apoasaperfuzabila de

500ml

1000ml 250ml NutritivaHidratanta


96/131

Cazul 3


a) Surse de culegere a datelor

- pacient

- familie


b) Metode de culegere a datelor

- interviu

- observatie

- luare de notite

c) Date de identitate

- Nume: P.

- Prenume: T.

- Varsta: 70 ani.


97/131

- Sex: F.

- Domiciliu: Barcanesti.

- Ocupatia: pensionara.

- Religie: ortodoxa.

- Starea civila: necasatorita.

- Conditii de locuit: acceptabile.

d) Elemente fizice si reactionare:

- Inaltime: 1.60m

- Greutate: 45kg.

- Grup sangvin: BIII

- RH: pozitiv

- Limite senzoriale: acuitate vizuala diminuata.

- Alergii: nu prezinta.

- Obiceiuri: fumatoare pana in urma cu 5 ani.

- Proteze: nu prezinta , poarta ochelari.

e) Informatii privind starea de sanatate:

Antecedente heredocolaterale


98/131

Tata - fara importanta.

Mama- fara importanta.

Frati - fara importanta.

Antecedente patologice personale: Bolile copilariei.

Hepatita virala in urma cu 30 ani.

Cardiopatie ischemica dureroasa , hipertensiunearteriala

diagnosticate

in urma cu 25 ani.

Edem pulmonar repetat in ultimul an.

Istoricul bolii:

Inca de acum 25 ani, problemele de sanatate ale pacientei s-au agravat

incet si sigur datorita ignorarii sfaturilor medicale si a tratamentului

prescris.

Toate aceste lucruri au condus la internari in mod repetat si de fiecare

data aceasta nu da importanta sanatatii , motiv pentru care boala a evoluat

ajungand in momentul de fata la un grad de dependenta majora.

f) Date privind starea de sanatate actuala:

Motivele solicitarii Serviciului de Ambulanta: In data de 25-06-2008 dispecerarul Serviciului de

Ambulanta primeste un apel telefonic din partea familiei precum caDoamna P.T. se afla in insuficienta respiratorie si cefalee occipitala. In

urma acestui apel , dispeceratul decide deplasarea la domiciliul pacientei a

echipajului de urgenta, considerandu-se o urgenta majora.


99/131

La momentul sosirii echipa medicala constata ca starea

generala

a pacientei este intr-adevar grava, aceasta prezentand

simptomatologia edemului pulmonar acut.

Examenul clinic pe aparate: Tegumente si mucoase- reci, umede, palide, T=36.8C.

Sistem musculo-adipos- foarte slab reprezentat.

Sistem osteo-articular - integru.

Aparat ganglionar - nepalpabil.

Aparat respirator - insuficienta respiratorie, polipnee

R=28r/min,

dispnee expiratorie, ortopnee, raluri crepitante bazal dreapta +

bronsice in varf si subcrepitante bazal stanga.

Aparat cardiovascular - puls prezent, amplu, fibrilatie cu

ritm rapid P=166p/min, jugulare turgescente SpO2=92%,

TA=195/100mmHg.

Aparat digestiv - abdomen suplu, nedureros la palpare,scaune

prezente regulate.

Aparat renal - mictiuni prezente, diureza in limite normale, loje

renale libere nedureroase.

SNC - starea de constienta este prezenta.

SCOR GLASGOW



100/131

6.Executa 14-15 Normalcomanda

5.Coerent 5.Localizeaza ll-13Obnubilat

durerea4.Spontana 4.Confuz 4.Retrage la durere 8- 10 Coma

3. La comanda 3.Cuvinte fara 3.Flexie la 5-7 Coma

2. La durere sens durere profunda

durere 3-4 Are

1 .Fara raspuns 1 .Fara raspuns 1 .Fara raspuns activitate

Examene complementare: SpO2=92% la ora 8:45

96% la ora 9:15

EKG - traseu modificat, fibrilatie cu ritm rapid P=166p/min.

TA=195/100mmHglaora8:45

170/90mmHglaora9:15

Monitorizare permanenta a functiilor vitale.

Motivele internarii: In urma investigatiilor la domiciliu si a instituirii masurilor de

urgenta (pozitionare ortopneica, administrare O2 81/min pe masca,

abord venos cu miofilin 10ml + furosemid 2ml, nitromint 1 puf SL,

PEV cu G5% 500ml si digoxin 1ml) starea pacientei ramane in

continuare grava, persista insuficienta respiratorie, SpO2 scazuta,

motiv pentru care se decide transportul in vederea internariipacientei cu asigurarea pe timpul transportului a monitorizarii

functilor vitale si masurilor de urgenta.

Pacienta a fost mobilizata in sezut pe targa flexibila si

transportata de urgenta la spital.


101/131

Data internarii;

25-06-2008

Diagnosticul la internare: Insuficienta respiratorie cronica acutizata.

Fibrilatie cu ritm rapid - hipertensiune areteriala in

puseu.

Edem pulmonar acut.

Ill B Analiza si interpretarea datelor

Nr.cr

t.Nevo

ia

fundamen

tala

Manifesta

ri de

independ

enta

Manifest

ari de

depend

enta

Surse

de

dificult

ate

Grad

de dep.

1 Nevoia de a

respira si a

avea o buna

circulatie

- torace normal

conformat

- dispnee

expiratorie,

ortopnee,

polipnee

R=28r/min ,

raluri sub si

crepitante , puls

aritmicP=166p/min ,

SpO2=92

TA=195/100m

mHg

-afectiunii

cardiovas

c. cronice

- afectarii

pulmonare.

3p


102/131

- jugulare

turgescente

2 Nevoia

de a bea

si a

manca

- reflexde

deglutiti

e prezent

-

mucoasa

bucala

roz ,

umeda

- edentatie ,

apetit diminuat ,

deprinderi

alimentare

gresite

- deficit

ponderal.

- lipsei de

cunostinte

- posibilitati

materiale

reduse

-

insuficientei

respiratorii

3

p


3 Nevoia de a elimina - mictiuni prezente

- tranzit intestinal normal

- transpiratii profude reci

4 Nevoia de a se misca si a

avea o buna postura

- aparat locomotor integru

functional in limitele varstei

- ortopnee

- diminuarea capacitatii deefort


103/131

5 Nevoia de a dormi si a se

odihni

- cunoaste metode de

relaxare

- mediu ambiant

- odihna peturbata

- ore insuficiente de somn

6 Nevoia de a se imbraca si

a se dezbraca

- aspect ingrijit

- vesminte corespunzatoare

- se imbraca si dezbraca cu

dificultate

7 Nevoia de a mentine

temp, in limite normale

- T=36,8 C

- afebrila

Nr.crt. Nevoia fundamentala Manifestari de

independenta

Manifestari de

8 Nevoia de a fi curat si

ingrijit , de a proteja

tegumentele

- tegumente si curate - tegumente reci , umede si

palide

9 Nevoia de a evitapericolele

- orientata temporo-spatial -cunoasterea masurilorde

prevenire a accident

- agitatie

- neliniste

- durere occipitala

- risc de com licatii10 Nevoia de a comunica -exprimare coerenta

-limbaj clar, precis

-diminuarea acuitatii vizual

-agitatie , neliniste , anxietaizolare


104/131

N

r.

cr

t.

Nevoi

a

fundament

ala

Manifestar

i de

independe

nta

Manifestari

de

dependenta

Surse de

dificultate

Grad de

dep.

1

1

Nevoia de a

actiona

conform

propriilor

convingeri si

valori, de a

practica religia

Nevoia de a fi

preocupat in

vederea

realizarii

- isi expnma

convigerile si

valorile in limita

posibilitatilor si

a varstei

-manifestari

sociale si

psihologice in

conformitate cu

varsta si limitele

bolii

1p

1

2

Nevoia

de a fi

preocupat

in

vederea

realizarii

-

manifesta

ri sociale

si

psihologic

e in

conformit

ate cu

varsta si

limitele

bolii

1p

1

3

Nevoia de a se

recreea

-

imposibilitat

ea de a

participa la

activitati

-

insuficient

ei

respiratori

i

2p


105/131

recreative - situatiei

de criza

14

Nevoia de ainvata cum sa-si

pastreze

sanatatea

-cunostinteinsuficiente

-lipsa

interesului

-capacitate

redusa de

intelegere

-varstei

-situatiei

de criza2p

29

p

Grad de dependenta:Total 29 puncte ceea ce rezulta o dependenta majora.

Pacienta necesita ajutor si supraveghere din partea echipei medicale, chiar

suplinirea in satisfacerea unor nevoi fundamentale.

Problemele pacientei la domiciliu si pe timpul transpotului :

Actuale:

1. Dispnee. Afectarea respiratiei

2. Circulatie inadecvat

ingrijirile de urgenta acordate pacientilor

Documents