ingrid dahlman, specialistläkare cmed

Ingrid Dahlman, specialistläkare CMED

Anamnes

Journal

Lagar

22 april 2023Namn Efternamn 2

Ex anamnes


Överkänslighet

DiagnosUtredningar & Behandling

Hereditet

Tidigare sjukdomar

Nuvarande sjukdomar

Aktuellt

Kontaktorsak

Läkemedel

Socialt


Att tänka på vid anamnes Låt patienten tala fritt.

Börja med det aktuella problemet.

Vb ställ följdfrågor; öppna, icke-ledande.

Fråga brett; täck in differentialsdiagnoser.

Sammanfatta

Har patienten ytterligare att berätta/frågor?

Anamnes -> status ->

kompletterande anamnes & information


Patientjournal (Patientdatalagen) Journalhandling: Framställning som kan läsas, avlyssnas

eller på annat sätt uppfattas med tekniskt hjälpmedel

& som upprättas i samband med vård av en patient uppgifter om pat. hälsotillstånd & personliga förhållanden. identitet bakgrunden till vården ställd diagnos anledning till & väsentliga uppgifter om större åtgärder information som har lämnats till patienten ställningstaganden vid val av olika behandlingsalternvativ av vem och när journalanteckningen har gjorts


Patientjournal (Patientdatalagen)uppgifter som bidrar till god & säker vård

underlag för uppföljning & forsknning

tillsyn och rättsliga krav

En patientjournal får innehålla endast de uppgifter som behövs för journalens

ändamål.

viktig informationkälla för patienter, andra läkare, och vid senare vårdtillfällen!


Journalens olika delar Persondata

Journalöversikt; vårdtillfällen, mottagnings- anteckningar, operationer, diagnoser

Inskrivningsanteckningar

Daganteckningar

Operationsberättelser

Slutanteckningar/epikriser

Mottagnings, -telefonanteckningar

Läkemedelslistor, lablistor, remissvar mm


Intagningsjournal Anamnes Patient/sjukhistoria Intagningsorsak Socialt Hereditet Tidigare sjukdomar Nuvarande sjukdomar Aktuellt Aktuella läkemedel Överkänslighet

Status Fysisk undersökning PBD Preliminär bedömning


Intagningsorsak

Datum ev klockslag

Orsak & omständigheter till inläggning

t ex inkommer till akutmottagningen i

ambulans pga bröstsmärta

Ev referenter

http://ss11i01.stream.ip-only.net/images/blog/images/entries/31/09/71/103223/82f7ae299237f025


Socialt Familjeförhållanden; sambo, barn?

Bostadsförhållanden?

ADL; hemtjänst, gånghjälpmedel?

Invandrare; ursprungsland, år i Sverige, språk

Arbete; sjukpension inkl orsak?

Tobak inkl tidigare bruk

Alkohol

Droger

ev sociala problem


ÄrftlighetSjukdomar i patientens släkt

Betoning på sjukdomar med anknytning

till det patienten söker för

Riskfaktorer för folksjukdomar

Hjälp ställa diagnos


Tidigare sjukdomar

Anges i kronologisk ordning med årtal

Operationer & sjukdomar som krävt

sjukhusvistelse


Nuvarande sjukdomar

Debut, utredning, behandling,

komplikationer

Kontroller; vem, när senast


AktuelltUtförlig beskrivning av insjuknande & symtomDebut, duration, frekvens, karaktär, lokalisation,

utbredning, utstrålning, utlösande/lindrande faktorer.Functiones naturales; avföringsrubbningar,

urinvägsbesvär, symtom från hjärta el. lungor?Kost t ex vid diabetes, mag/tarmsjukdomarEpidemiologiDifferentialdiagnoser


GynekologisktMenscykel

Menarche, menopaus

Graviditeter, förlossningar, aborter

Gynekologiska sjukdomar


Aktuella läkemedelBeredningsform, preparat, styrka, dos

T. Plendil 5 mg 1+0+0

Vid behov, naturläkemedel, P-piller


Överkänslighet

Läkemedel, födoämne, getingstick

Symtom; anafylaxi, utslag, hösnuva


STATUS


Preliminär bedömning (PBD)Kort sammanfattning av sjukhistoria.

Bedömning av aktuellt tillstånd.

Akuta åtgärder som har vidtagits.

Planering för vidare omhändertagande med sikte på

diagnos & terapi.

Information till patienten.


Ex. intagningsjournal


Medicinakuten 58-årig kvinna Remiss: pga huvudvärk och hypertoni Socialt: Ensamstående. Två utflyttade vuxna barn. Sonen

medföljer vid akutbesöket. Slutat röka för ca 25 år sedan. Förskolelärare. Sjukskriven sedan ett par månader pga svårbehandlad hypertoni.

Hereditet: Bägge föräldrar har hypertoni. Far hjärtinfarkt vid 75 års ålder.

Nuvarande sjukdomar: Aortastenos som kontrolleras på SHC. Senaste återbesöket för 9 månader sedan. Hypotyreos och hypertoni som kontrolleras på VC.


Aktuellt: Blodtryckskontrollen har försämrats

sista året. Har nu fyra blodtryckssänkande mediciner men trots detta systoliskt blodtryck >200. Ej tolererat ACE-hämmare pga hosta. Fått underbens-ödem av Amlodipin. Inga attacker med hjärtklappning, svår huvudvärk, svimning eller blekhet. Sedan 6 månader huvudvärk vid uppvaknandet och/eller förmiddagar. Hv sitter mitt uppe på hjässan. Tryckande hv. Tar Ipren varvid hv släpper. Inga kräkningar. Inga andra associ-erade symtom som synpåverkan. Sista tiden känt att vä ben inte hänger med vid gång i trappor. För en vecka sedan har det svartnat för ögonen varvid patienten har cyklat omkull. Fått skrubbsår på knät. Ej slagit i huvudet. Sonen uppger att modern fått sämre minne sista tiden.


Aktuella läkemedel: Zanidip T. 10 mg 1+0+0

Cozaar Comp T. 1+0+0

Metoprolol T 50 mg 1+0+0 Överkänslighet: Ingen känd


PBD 58-årig icke-rökande kvinna med aortastenos, hypotyreos och hypertoni. Inkommer pga svårinställt blodtryck utan attackanamnes. Har även morgonhuvudvärk samt neurologiska fokalsymtom i form av nedsatt kraft och ökade senreflexer vänster ben. Inlägges. Beställer prover för utredning av sekundär hypertoni. Kontrollerar blodtryck x 6. Ordineras Furosemid Inj 10 mg/ml 2 ml x 2 för att sänka blodtrycket. Tar EKG. Huvudvärk och fokalneurologi inger misstanke om fokal förändring i hjärnan. Beställer CT hjärna med frågeställning fokal förändring. Patienten informerad om planeringen.


Kontaktorsak: Söker akut pga svimning Socialt: Arbetar som ekonomiassistent. Gift.

Aldrig rökt. Hereditet: Ingen hjärtsjukdom eller plötslig

död i familjen. Nuvarande sjukdomar: Hypertoni som

kontrolleras på VC:


Aktuellt: Vid ett-tiden då patienten kommit ut från en affär har hon utan förvarning förlorat med-vetandet. Fallit handlöst. Vaknat då hon slog käken i trottoaren. Återhämtat sig snabbt. Fått hjälp att ta en taxi och åka till sjukhus. Har korta minnesluckor från delar av taxi-resan. Känner sig nu helt återställd. De personer som sett svimningen är ej med på sjukhuset. De har dock till patienten inte sagt något om kramper. Patienten har inte upplevt någon hjärtklappning. Inga andningssvårigheter. Ingen känd EP el hjärtsjukdom.


Aktuella läkemedel: Normorix Mite T. 1+0+0 Överkänslighet: Ingen känd.

PBD: 52-årig kvinna med hypertoni som inkommer efter svimning utan förvarning. Differentialdiagnoser arrytmi, lungemboli och EP. Inlägges med telemetri. Beställer CT thorax. Neurologkonsult.


DaganteckningBeskriver den fortsatta utvecklingen av patientens

besvär, utredningsresultat, behandlingar & planer

för vidare vård.

Viktigt vid akuta förändringar av patientens

tillstånd.

Minst 1 g/vecka.


Slutanteckning/EpikrisAnsvarig överläkare

Journalförare

Huvuddiagnos & bidiagnos

Vårdtid

Anamnes; kort sammanfattning av inskrivningsjournalen inkl inskrivningsstatus

Vårdförlopp; redogörelse för händelseförloppet under vårdtillfället, undersökningsresultat & behandlingar


Slutanteckning/EpikrisBedömning; sammanfattande diskussion av

aktuell sjukhistoria

Planering; undersökningar, behandlingar,

sjukskrivningar, ansvarig Dr

Ordinationer;

aktuella läkemedel vid utskrivningen

Kopia; alltid till inremitterande


Ex. Epikris

Epikris 52-årig kvinna Journalförare: Ingrid Dahlman Överläkare: AAAA BBBBB Vårdtid: 060924-060928 Huvuddiagnos: Svimning Bidiagnos: Essentiell Hypertoni Aktuell anamnes: Icke-rökande kvinna med essentiell

hypertoni. Pågående utredning pga ryggvärk. Inkommer efter att utan förkänning ha förlorat medvetandet och fallit och slagit sig i ansikte och vä arm. Minns att hon sett fötter. Därefter minneslucka till hon satt i taxi. Ej urinavgång, kramper, tungbett, el cyanos. Ingen tidigare svimning el hjärtrusning.

Vårdförlopp: Vid inkomsten gott AT. Cor normofrekvent SR. Bltr 200/100. Neurologstatus normalt. Observeras fyra dygn med telemetri som är ua. EKG ua. Ekokardiografi visar normalfynd. CT thorax påvisar ingen lungemboli. Under vårdtiden tandläkarbedömning där man ej finner hållpunkter för tandskada.

Bedömning: Väs frisk kvinna som inkommer efter svimning. Inget som talar för EP. Utredning under vårdtiden gav inga hållpunkter för kardiell svimning. Har tendens till högt blodtryck och är insatt på T Plending 5 mg.

Ordinerade läkemedel: T Plendinl 5 mg 1+0+1

T Normorix Mite 1+0+0

Uppföljning: Remiss är skickad till fys lab för Tilt-test med nitroprovokation och carotistryck. Vårdplaners för efterföljade återbesök på hjärtmottagning.

Remiss skickas till VC för uppföljning av blodtrycket.

Kopia till vederbörande husläkare Huddinge VC.


Teknik vid journalskrivningGör sammanfattningar & kontrollera att du

uppfattat rättAnamnes & status ska vara objektiva

beskrivningar. PBD & epikris finns utrymme för diskussion

& tolkningarTala svenska, undvik latinAnvänd inte nedsättande uttryck


Diktering

Ditt namn & titel

Datum

Vad som dikteras

Patientens namn & personnummer

Följ checkliska för journal

Tala tydligt!


Sekretess - Patientdatalagen Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av

dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom sjukvården.

Patientens integritet ska respekteras.

Patienten har rätt att läsa sin journal.

utlämnande av patientuppgift och journal endast med patientens samtycke

Personuppgifter ska hanteras så att obehöriga inte får tillgång till dem.


Patientdatalagen Journal ska skrivas på svenska & så långt möjligt vara

förståelig för patienten. Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i

journalen. Journaluppgifter ska föras in så snart som möjligt. Journalanteckningar ska signeras av den som ansvarar för

uppgiften. Patientjournaler får inte förstöras . Vid rättelse av en felaktighet ska det anges när rättelsen

har skett och av vem. Patienten har rätt att få journalen förstörd.


Tack för er uppmärksamhet!

Träna flitigt & lycka till med kliniken!

ingrid dahlman, specialistläkare cmed

Documents