Infuusbeleid bij massale bloedingJ.G. van der Hoeven

UMC St Radboud NijmegenNIVAZ 2012

Driehoek des doods

Hypothermie

Stoornissen in de stolling

Metabole acidose

Doelstellingen

• Herstel van weefselperfusie

• Optimaliseren van stolling

• Voorkomen van hypothermie

• Voorkomen overvulling en hoge bloeddruk

Damage Control Surgery

Stop bloeden en voorkomen vanvoortgaande contaminatie

Resuscitatie in de IC

Definitieve chirurgische therapie± sluiten van de buik

Algemeen aanbevolen hoewel harde bewijs ontbreekt

Weefseloxygenatie

Oxygenatie (DO2)

Hartminuut volume

Hemoglobine SaO2× ×

Frequentie Contractiliteit Weerstand Volume

=

Volume

• Hoeveel?

• Welke vloeistof?

‣ Kristallijn versus colloïd

‣ Gebalanceerd versus ongebalanceerd?

Bewaken volume therapie

• Hartfrequentie, urine produktie, capillaire refill, bloeddruk en bewustzijn

• Lactaat en base overschot

• CVD + ScvO2

• Dynamische parameters (IC)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 1820

40

60

80

100

120

140

160

180

ABP

(mm

Hg)

SVI (

ml/m

2)

Time (s)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 180

5

10

15

20

25

30

Time (s)

Pres

sure

(mm

Hg)

ABP

Ppl

Paw

Ppc

CVP

SVI

Voldoende volume?• Als eind-orgaan perfusie is hersteld (lactaat ↓, urine production ↑, herstel bewustzijn)

• Als de bloeding nog niet is gecontroleerd moet je soms met minder genoegen nemen

• Als volumetherapie niet effectief is en persisterend bloedverlies is uitgesloten: aanvullende metingen b.v. echo

Welke vloeistof?• Geen duidelijk verschil tussen NaCl 0.9%

en albumine

• Geen duidelijk verschil tussen NaCl 0.9% en HES 130/0.4

• Albumine slechter dan NaCl 0.9% bij (ernstig) hersentrauma

Wat is de oorzaak?Geactiveerd Proteïne CProteïne C

TRAUMA

F V en F VIII inactivatie Hyperfibrinolyse

+Resuscitatie met kristallijne/colloïdale vloeistof

=Bloedingsneiging

Thromboelastografie

Nog niet voldoende bewijs voor routine

Normaal beeldWeefselfactor activatie

Stolsel vormingFibrine polymerisatie

Fibrinolyse

Contact activatie

Stolsel vormingFibrine polymerisatie

Fibrinolyse

Weefselfactor activatieen plaatjes remming

Fibrinogeen status

Weefselfactor activatieen aprotinine

Snelle detectiefibrinolyse

Tranexamine

0

5

10

15

20

Mortaliteit Dood door bloeding Vaatocclusie

2

5,7

16

1,7

4,9

14,5

Perc

enta

ge

Tranexamine Placebo

20211 volwassen trauma slachtoffers

Tranexamine 1 gr in 10 min gevolgd door 1 gr in 8 uur

P = 0.0035 P = 0.0077 P = 0.096

CRASH 2 Trial collaborators. Lancet 2010;376:23-32

Tranexamine

• Moet wel binnen 3 uur na binnenkomst zijn gegeven anders schadelijk

• Is kosteneffectief

• Is effectief in alle risicogroepen

Fibrinogeen• Recente literatuur suggereert een grotere

bloedingsneiging bij fibrinogeen < 1.5-2 gr/l

• Geen gerandomiseerde onderzoekenA

anta

l get

rans

fund

eerd

e ee

nhed

en

Erythocyten FFP Thrombocyten

Voor toediening fibrinogeenNa toediening fibrinogeen

Fibrinogeen suppletie

• Als FFP (bevat ± 2 gram per liter)

• Als gepasteuriseerd fribrinogeen concentraat (Haemocomplettan®)

Prothrombine complex

• Heeft de voorkeur bij gelijktijdig gebruik van Vitamine K antagonisten

• Geen gerandomiseerde onderzoeken bij trauma

• Kan in hoge dosering tromboembolische complicaties geven (50 E/kg)

Factor VIIa

• Slecht 1 fase III trial - vroegtijdig gestopt na 573 patiënten wegens ontbreken van effect

• Patiënten behandeld met F VIIa kregen gemiddeld 1.3 E PC minder and 4.5 E FFP minder

Gebruik F VIIa dus alleen met de rug tegen de muur

Hauser CJ. J Trauma 2010;69:489-500

Factor VIIa

• Significante toename van arteriële trombose

0

2

4

6

Totaal Myocard infarct CVA

Perc

enta

ge

Factor VIIa Placebo

P = 0.003 P = 0.002 P = 0.39

Levi M. N Engl J Med 2010;363:1791-1800

Blood loss > 50% + diffuse bleeding

ROTEM

★Temp > 350C★Ca > 1.15 mmol/l★pH > 7.2★Ht > 0.21★MAP 55 - 60 mmHg

FIBTEM < 7 mm

Fibrinogeen 2 - 4 gr

INTEM (CT/CFT ↑)

HEPTEM Normaal

Protamine

INTEM/EXTEM - H

APTEM Normaal

Tranexamine

Voortgaande bloeding

INTEM/EXTEM MCF < 40 / CT INTEM/EXTEM N / FIBTEM < 7 mm Fibrinogeen tot 6 grF XIII 15 E/kg

INTEM/EXTEM MCF < 40 / CT INTEM/EXTEM N / FIBTEM > 7 mm / Tr < 50 Trombocyten

INTEM/EXTEM CT/CFT verlengd 4-factoren1000-2000 E

Voortgaande massale bloeding FVIIa 60 μg/kg

Om te onthouden

• Normovolemie

• Geen voordeel van colloïden

• Point of care strategie

• Tranexamine

• Arteriële trombose bij F VIIa

NeurotraumatologieJ.G. van der Hoeven

UMC ST Radboud NijmegenNIVAZ 2012

Primair letsel

A-B-C-D-E

Uitsluiten chirurgisch letsel

Voorkomen secundaire schade

Voldoende O2 en glucose aanbod

hersenen

Beperken O2 verbruik hersenen

Normo-/hypothermieSedatie

Preventie/behandeling insulten

Normo-/hypertensieOxygenatie en Hb

NormocapnieGlucose regulatie

ICP behandeling

Niet chirurgischChirurgisch

NeurotraumaNeurotrauma

MildGCS 14-15

MatigGCS 9-13

ErnstigGCS < 9

Intracranieel posttraumatisch hematoom

1 - 3% 3 - 12% 25 - 45%

Intracranieel hematoom

Epiduraal Subduraal

Conservatieve therapie?

• < 15 mm dik of < 30 cm3,

• < 5 mm midline shift

• GCS > 8 zonder focale uitval

• < 15 mm dik

• < 5 mm midline shift

Epiduraal

Vaak expansie maar nooit meer na 36 uur

Aanbevolen na 6 uur CT te herhalen

Subduraal

Servadei F. Curr Opin Crit Care 2007;13:163-168

Hersencontusie

• Vaak toename bloedingscomponent in de eerste uren vooral bij:

• Traumatische SAB

• Hogere leeftijd

• Mannelijk geslacht

• Stollingsstoornissen

Wintermark M. Radiology 2004;232:211-220

Voldoende O2 aanbod

CBF × Hb × SaO2

Cerebraal metabolismeCerebrale perfusie druk

Arteriële PCO2

Optimaal Hb gehalte

• Normaal wordt bij anemie de bloedstroom naar de hersenen verhoogd

• Bloedtransfusie bij ernstig hersentrauma meestal geassocieerd met een slechtere uitkomst

• De PO2 in de hersenen neemt toe na een transfusie in de meeste patiënten met ernstig hersentrauma

Leal-Noval SR. Curr opin Crit Care 2008;14:156-162

Optimaal Hb gehalte

Transfusie lijkt PO2 in hersenen alleen te verhogen bij initieel lage uitgangswaarde

Leal-Noval SR. Intensive Care Med 2006;32:1733-1740

Voorstel transfusie

Leal-Noval SR. Curr opin Crit Care 2008;14:156-162

Hb (mmol/l) PC transfusie≥ 6.4 mmol/l Nee

< 4.5 mmol/l Ja

4.5 - 6.3 mmol/lJa als PO2 hersenen < 20 mm Hg of sO2 bulbus < 60% of bij afgenomen

cardiopulmonale reserve

Hart ± 15 -20% van HMV

± 50 ml/100g/min

70 ml/100g/min

20 ml/100g/min

Hersenen

CBF(ml/100g/min) Effecten

20 - 30 Neurologische symptomen

15 - 20 Reversibele schade / electrisch falen

< 15 Irreversibele neuronale schade

CPP × radius4

Sjbo2 55 - 70%

2% van lichaamsgewicht20% van totale O2 consumptie

8 × viscositeit × lengte CBF =

CMRO2 = CBF × AVDO2

CBF na neurotrauma

• 60% van ernstig TBI patiënten heeft ernstige daling CBF gedurende eerste uren

• Hoewel AVDO2 meest normaal is, heeft 27% een CBF onvoldoende voor metabolisme

Robertson CF. J Neurosurg 1989;70:222-230

Determinanten CBFC

ereb

ral B

lood

Flo

w

Cerebrale Perfusie Druk

Autoregulatie + Autoregulatie -

Cer

ebra

l Blo

od F

low

Cerebrale zuurstof behoefte

Cer

ebra

l Blo

od F

low

CO2 spanning

Cer

ebra

l Blo

od F

low

Cerebrale oxygenatie

CaO2 PaO2

Normale autoregulatie

0

25

50

75

100

0 25 50 75 100 125 150

Druk passieve dilatatieAutoregulatie zone

vasoconstrictieDruk passieve dilatatie

ICP

Cerebrale perfusiedruk = MAP - ICP (mm Hg)

Cer

ebra

le b

loed

stro

om (

ml/1

00 g

r/m

in)

Druk autoregulatieMyogeen - neurogeen - endotheliaal - metabool

CPP of ICP behandelen?

• Mogenlijk afhankelijk van de aan- of afweigheid van autoregulatie

• Gebaseerd op CPP als autoregulatie intact is

• Gebaseerd op ICP als autoregulatie afwezig is

• Autoregulatie kan het beste getest worden door bloeddruk and ICP met elkaar te correleren

Andrews PJD. Intensive Care Med 2008;34:1362-1370

NICEM consensus 2008

Arterieel CO2

• Hyperventilatie met een lage PaCO2 leidt tot een heterogene afname van CBF die onvoldoende met bulbus jugularis saturatie bewaakt kan worden

• Indien geen verhoogde hersendruk aanwezig is zou hypercapnie zelfs gunstige effecten kunnen hebben

Hyperventilatie

PaCO2 35 mm HgICP 21, CPP 74 mm Hg

SjvO2 70%

PaCO2 26 mm HgICP 17, CPP 76 mm Hg

SjvO2 58%

CBF < 10 ml/100 gr/min

Coles JP. Crit Care Med 2002

Hersenoedeem

• Postischemisch cytotoxisch oedeem

• Beschadiging bloed-hersen barrière

• Toegenomen globale hersenperfusie

• Obstructie liquor drainage

Intracraniële druk

Hersenweefsel

Bloed

Liquor

Monro & Kellie doctrine

Volume

Dru

k

Tijdsbeloop ICP ↑ na neurotrauma

0

25

50

75

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

10099999998969588

80

71

56

37

8

Dagen na neurotrauma

Cum

ulat

ieve

% h

oogs

te g

em. I

CP

Stocchetti N. J Neurotrauma 2007;24:1339-1346

Herniatie syndromen

Tentorium

Falx cerebri

Uncus herniatie3de hersenzenuwARAS - Coma

Foramen magnumInfratentoriële herniatie

medulla compressiecoma

Mogelijkheden voor behandeling

• Verminder de zuurstofbehoefte van de hersenen(sedatie/pijnstilling)

• Voorkom hypercapnie en hypoxemie

• Handhaaf arteriële zuurstofinhoud

• Osmotherapie (mannitol/hypertoon zout)

• Hypothermie

• Decompressie craniectomie

Hoe moeten we glucose regelen?

• Weinig data ondersteunen hele strikte glucose regulatie (4.4 - 6.1 mmol/l)

• Hele strikte glucose regulatie leidt vaker tot hypoglycemie en is uiteraard erg gevaarlijk voor de beschadigde hersenen

• Glucose gehalte in bloed en in hersenen niet heel goed gecorreleerd

Schlenk F. Intensive Care Med 2008;34:1200-1207

Enkele woorden over koorts

• Er is voldoende bewijs om te stellen dat koorts - vooral binnen 72 uur - altijd leidt tot meer schade

• Milde hypothermie is niet alleen zinvol na reanimatie maar ook bij ICP toename

Polderman KH. Lancet 2008;371:1955-1969

Om te onthouden

• Ketenzorg

• Alles gericht op cerebraal O2 aanbod

• Autoregulatie belangrijke rol bij keuze beleid

• Primum non nocere