INFORME PSICOLÓGICO

CASO 29

I. Datos generales

Nombres y Apellidos : I. P. U.

Fecha de nacimiento : 07/01/1993

Edad : 16 años

Sexo : Femenino

Lugar de nacimiento : Arequipa

Grado de instrucción : 5° de secundaria

Colegio : Circa

Ocupación : Estudiante

Estado civil : Soltera

Religión : Católica

Informantes : La madre y la misma paciente

II. Motivo de consulta

La madre de la paciente refiere que su hija se encierra en sí mismo se aísla y tiene una personalidad explosiva

III. Problema actual

Madre de la paciente refiere que la menor empezó a enamorar con un muchacho de 23 años cuando ella tenía 15 años. A partir de este momento la adolescente se muestra apática, no quiere hablar con nadie, es agresiva, grita constantemente, se aísla sólo sale de su cuarto por un corto tiempo, miente constantemente sobre su relación, no quiere recibir afecto. La madre refiere que todas esas conductas tratan de imitar de su novio que aparentemente sufre de esquizofrenia. Estas conductas se manifiestan cuando la adolescente discute con su novio, cuando su madre le reclama sobre su aseo, cuando su hermana menor llora o cuando su padre llegue un estado etílico. Actualmente recibe tratamiento psiquiátrico y neurológico observando mejoras en su comportamiento

IV. Técnicas e instrumentos Observación Entrevista

Pruebas psicológicas Inventario clínico multiaxial de Millon Test proyectivo de Karen Machover Test proyectivo del árbol

V. Observación de la conducta

Paciente de tez trigueña, estatura promedio, vestimenta no acorde a su edad, poco aseada, mantiene un tono de voz normal, presenta contacto visual permanente. Se encuentra en niveles adecuados de conciencia y atención, igual que pensamiento percepción y memoria. Sin embargo posee dificultad en la capacidad para la expresión de sentimientos pudiendo reconocerlos en otras personas pero no en sí misma no. Grita y se enfada con facilidad tornándose impulsiva en ocasiones. Prefiere estar sola, no tiene conciencia de enfermedad. Durante la evaluación se mostró colaboradora y participativa atendiendo las tareas y proporcionando información sin restricción.

VI. Resumen de la historia

Paciente de 16 años mujer, estudiante de quinto de secundaria. Su desarrollo prenatal fue normal, su desarrollo neuromuscular fue atrasado definido a una malformación en sus piernas. El control de sus esfínteres anal y vesical se dio dentro de lo esperado. Su educación empezó a los 5 años con estimulación temprana. En la primarias rendimiento académico fue óptimo del mismo modo parte de la secundaria, cursando los primeros años de secundaria sin problemas aunque su rendimiento iba decayendo paulatinamente, ya en quinto su rendimiento fue muy bajo. Su primer enamorado lo tuvo a los 14 años con quien en la actualidad mantiene una relación, su madre menciona que el enamorado podría padecer esquizofrenia. La adolescente antes era una niña alegre y tenía un comportamiento adecuado y ahora es agresiva, impulsiva, apática y evasiva con muchas dificultades para relacionarse. Su padre presenta problemas con el alcohol

VII. Análisis e interpretación de los resultados

El perfil de la adolescente, de acuerdo a la evaluación, sugiere una incapacidad para resolver conflictos con enfado explosivo. Presenta un déficit de interés social y excentricidades comportamentales deseando obtener la atención de los demás hacia sí misma, mantiene pensamiento rígido haciéndole muy difícil cambiar de opinión, tiene una actitud de vigilancia permanente siempre se mantiene a la defensiva. Muestra un afecto empobrecido e inapropiado mayormente hacia sus familiares y muestra indicadores de evasivita distanciándose de los demás. En vez de exponerse al mundo externo, se aísla. Sus prolongados períodos de soledad la llevan a alejarse de la realidad. Muy probablemente prefiere una vida repetitiva, simple y dependiente

VIII. Diagnostico

La paciente muestra una conducta desadaptativa con síntomas que incluyen rigidez en el pensamiento, conductas impulsivas, enfados explosivos y frecuentes, no precisa de interacciones sociales, no disfruta de actividades, prefiere estar sola la mayor parte del tiempo lo que puede ocasionar que se aleje de la realidad. Su patrón de comportamiento se caracteriza por una marcada tendencia para actuar impulsivamente, para reñir y a tener afectividad restringida, constantemente elige actividades solitarias y no tiene amigos cercanos. Estas características podrían apuntar a un diagnóstico de trastorno esquizotipico de la personalidad (F60).

IX. Pronostico

Favorable

X. Recomendaciones Entrenamiento en habilidades sociales. Reducir el aislamiento social, para así

aumentar el conocimiento de la paciente sobre cómo llevar acabo relaciones interpersonales

Mejorar el estilo comunicativo personal para la intención, estructuración y expresión de los pensamientos.

También terapia de familia y pareja, no solo para que los familiares participen en su evolución sino también para que conozcan más a fondo la enfermedad y como se siente la paciente.

Durante el periodo de tiempo que se prolongue el tratamiento pueden surgir riesgos como el abandono o las recaídas, y para que esto no ocurra el paciente debe estar convencido de que la terapia le ha favorecido y ha conseguido obtener algún valor positivo, también habrá que programar sesiones de seguimiento para conocer la evolución del paciente.