informe final incapacidades (1) - salud...

INFORME FINAL

INCAPACIDADES EN COLOMBIA 2007-‐2016 Ministerio de Salud Y Protección Social

Enero 2017

Contenido INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 2

1. COMPORTAMIENTO AGREGADO DE LAS INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD GENERAL ......... 3

2. COMPORTAMIENTO DE LAS INCAPACIDADES POR EPS .............................................................. 5

3. COMPORTAMIENTO DE LAS INCAPACIDADES POR DIAGNÓSITCO ........................................... 10

4. CARACTERIZACIÓN DE LOS AFILIADOS QUE SE HAN INCAPACITADO ....................................... 14

5. ANÁLISIS DE CAMBIOS EN EL ESQUEMA DE COMPENSACIÓN DE IEG ...................................... 19

6. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 23

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 25

ANEXOS: ............................................................................................................................................ 26

ANEXO 1: Nombre de las EAPB y código ....................................................................................... 26

ANEXO 2: Gasto departamental en incapacidades por afiliado .................................................... 27

ANEXO 3: Composición demográfica de las EPS ........................................................................... 32

INTRODUCCIÓN El auxilio por incapacidad se define como el reconocimiento, liquidación y pago de subsidios económicos derivados del estado de inhabilidad física o mental de una persona, que a su vez le impide desempeñar en forma temporal o permanente su profesión u oficio (artículo 1 Resolución 2266 de 1998). De acuerdo con el artículo 206 de la Ley 100 de 1993 se reconocerá el pago de las incapacidades generadas por enfermedad general1 y las originadas en enfermedad profesional2 y accidente de trabajo3.

Según el artículo 3.2.1.10 del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 el pago de las prestaciones económicas derivadas de la incapacidad originada por enfermedad general, correspondientes a los dos primeros días estará a cargo de los respectivos empleadores. Mientras que a partir del tercer día serán las Entidades Promotoras de Salud (EPS) las encargadas de reconocer el pago de dicha incapacidad.

En la incapacidad ocasionada por enfermedad general el trabajador tiene derecho a que se le pague un auxilio monetario hasta por ciento ochenta (180) días, correspondiente a las dos terceras (2/3) partes del salario durante los primeros noventa (90) días y la mitad del salario por el tiempo restante (artículo 277 del Código Sustantivo del Trabajo). Vale la pena resaltar que en concordancia con la Sentencia C-‐543 de 2007 de la Corte Constitucional el auxilio monetario por enfermedad general no podrá ser inferior al salario mínimo.

El reconocimiento y pago de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad general requiere que los afiliados cotizantes hubieren efectuado aportes por un mínimo de cuatro (4) semanas. Es necesario tener en cuenta que no hay lugar al reconocimiento de la prestación económica cuando la incapacidad se origina en tratamientos con fines estéticos o se encuentran excluidos del plan de beneficios (artículo 2.1.13.4 Decreto Único Reglamentario 780 de 2016).

Por otro lado, las Administradoras de Riesgos Laborales (ARL) son las encargadas de reconocer las incapacidades originadas por una enfermedad o accidente de carácter laboral (artículo 3.2.1.10 del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016). Vale la pena resaltar que las ARL reconocen la

1 En concordancia con el artículo 5 de la Resolución 2266 de 1998 “Se entiende por Enfermedad General todo estado patológico que sobrevenga como consecuencia de una enfermedad, o de un accidente, no originado por causa o con ocasión de la clase de trabajo que desempeña el afiliado, ni del medio en que se ha visto obligado a trabajar y que no haya sido definida, clasificada o calificada como de origen profesional”.

2 Se entiende por enfermedad profesional todo estado patológico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que desempeña el trabajador, o del medio en que se ha visto obligado a trabajar, y que haya sido determinada como Enfermedad Profesional por el Gobierno Nacional (artículo 4 de la Resolución 2266 de 1998).

3 “Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica o perturbación funcional, una invalidez o la muerte.

Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y de las horas de trabajo.

Igualmente es accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo, o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador” (artículo 3 de la Resolución 2266 de 1998).

incapacidad desde el día siguiente de ocurrido el accidente de trabajo o la enfermedad diagnosticada como laboral.

La incapacidad originada por enfermedad o accidente de carácter laboral puede ser temporal o permanente parcial. En cuanto a la incapacidad temporal, el artículo 2 de la Ley 776 de 2002 la define como “aquella que según el cuadro agudo de la enfermedad o lesión que presente el afiliado al Sistema General de Riesgos Profesionales, le impida desempeñar su capacidad laboral por un tiempo determinado”. El monto de las prestaciones económicas derivadas de la incapacidad temporal equivale al 100% del salario base de cotización del afiliado, calculado desde el día siguiente al que ocurrió el accidente de trabajo y hasta el momento de su rehabilitación, readaptación o curación, o de la declaración de su incapacidad permanente parcial, invalidez o su muerte; o, calculado desde el día siguiente al inicio de la incapacidad correspondiente a la enfermedad diagnosticada como profesional. Vale pena acotar que el período durante el cual se reconoce la mencionada prestación será hasta por ciento ochenta (180) días, que podrán ser prorrogados hasta por períodos que no superen otros ciento ochenta (180) días continuos adicionales (artículo 3 de la Ley 776 de 2002).

Por su parte, la incapacidad permanente parcial hace referencia a aquella donde el afiliado como consecuencia de un accidente de trabajo o de una enfermedad profesional, “presenta una disminución definitiva, igual o superior al cinco por ciento 5%, pero inferior al cincuenta por ciento 50% de su capacidad laboral, para lo cual ha sido contratado o capacitado” (artículo 5 Ley 776 de 2002).

El presente documento analiza el comportamiento de las Incapacidades por Enfermedad General (IEG), que actualmente son pagadas a través de las aseguradoras del régimen contributivo y que a su vez son compensadas por el Ministerio de Salud y Protección Social con el 0.34% del IBC de los afiliados para solventar los costos que implica el pago de incapacidades a sus afiliados.

La primera sección del documento analiza el comportamiento agregado de las IEG, tanto los montos pagados como los recursos girados, haciendo anotaciones sobre los datos utilizados. La segunda sección hace una descripción por EPS del comportamiento del pago de incapacidades mientras que las secciones tres y cuatro hacen una caracterización de los afiliados. El capítulo quinto del presente documento analiza los efectos fiscales de un cambio en la normatividad de pago de incapacidades y de un aumento del porcentaje del IBC compensado. El sexto presenta las recomendaciones.

1. COMPORTAMIENTO AGREGADO DE LAS INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD GENERAL

La gráfica 1 presenta el comportamiento de la suma de las incapacidades pagadas por las EPS (IEG pagada) y el monto de la compensación girado a las EPS. Es importante notar el cambio de tendencia que presenta el total pagado por Incapacidad por Enfermedad General (IEG) reportado por las EPS al Ministerio de Salud y Protección social (línea sólida amarilla). Entre 2007 y 2014 se observa un comportamiento con una tendencia al alza, siguiendo de cerca la cantidad compensada por el Ministerio (línea sólida azul), pero en 2015 la IEG pagada cae a niveles de 2011. Este fenómeno no se explica por un cambio en el comportamiento de las incapacidades en Colombia sino por un problema de reporte de las EPS al Ministerio de Salud ya que se registran

solo las incapacidades pagadas pero existe un plazo para compensar al afiliado de hasta tres años. Por ejemplo, las incapacidades que se generaron en 2015 solo aparecerán en su totalidad en 2018, fecha en la cual se cumplen los tres años de plazo. Por este motivo se muestra en la gráfica 1 la serie de las incapacidades pagadas y reportadas al consorcio SAYP20114(línea roja punteada). La introducción de esta serie permite observar un posible subreporte en 2014 y 20155 en lo enviado por las EPS al Ministerio de Salud. En la gráfica 2 se muestran las incapacidades totales reportadas a SAYP como porcentaje de las reportadas al Ministerio. De allí se observa que para 2014 y 2015 a SAYP se reportaron respectivamente 29.41% y 110.77% más incapacidades que al Ministerio de Salud. Esto supone deficiencias en los sistemas de información y la calidad de información de la que dispone el Ministerio para la toma de decisiones y que debe ser atendido para asegurar que las bases de datos que se están usando contengan información factual que permita la correcta formulación de políticas públicas.

Gráfica 1: IEG pagada por las EPS y monto de la compensación

Una vez hecha la aclaración anterior y retomando la gráfica 1, si se toma la serie de datos de IEG pagada reportada por las EPS al Ministerio de Salud para el periodo 2007-‐2013 y la serie de IEG pagada del Consorcio SAYP, se observa que en el agregado, la cantidad gastada por la totalidad de las EPS por concepto de incapacidades ha seguido la tendencia de los montos compensados, siempre manteniéndose por debajo de ésta. Sin embargo y como se verá más adelante, que el monto compensando resulte suficiente en el agregado no implica que ésta sea la situación de

4 La base de datos del Consorcio SAYP2011 tiene un proceso de validación de los datos enviados por las entidades por lo que se prefiere como fuente de información sobre la base de datos de reportes al Ministerio de Salud, aunque solamente para los años 2014 y 2015. Antes de 2014, se estaba iniciando el proceso de reporte de información de incapacidades al consorcio, por lo cual existe subreporte respecto a la información que dispone el ministerio. 5 No se hace referencia al comportamiento de 2016 ya que los datos se están observando anualmente y la información para dicho año solo se encuentra disponible hasta agosto, de tal forma que no es comparable. Se incluye en la serie de datos solamente por motivos indicativos.

$0.00

$100.00

$200.00

$300.00

$400.00

$500.00

$600.00

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 (agosto)

Billion

s

IEG pagada (reportado) IEG pagada (SAYP) Monto girado a las EPS

todas las aseguradoras; hay algunas en las que el gasto en pago de incapacidades supera los montos compensados.

Gráfica 2: Incapacidades reportadas a SAYP como porcentaje de incapacidades reportadas al Ministerio

Para los ejercicios subsiguientes y por petición de la Dirección de Financiamiento del Ministerio de Salud se utilizará de forma preferencial la base de datos de reportes de las EPS al Ministerio, que es considerada la base de datos oficial.

2. COMPORTAMIENTO DE LAS INCAPACIDADES POR EPS

La gráfica 3 presenta el porcentaje de afiliados únicos por EPS que se incapacitaron anualmente. El promedio entre EPS para 2014 fue de 4.36%, siendo EPM (EAS016) la que presenta un mayor número de afiliados incapacitados, seguida de Cruz Blanca (EPS023). Se observa además que el comportamiento es poco disperso (el porcentaje de afiliados incapacitados entre EPS presenta una desviación estándar de 3.21%) y para la mayor parte de las EPS el porcentaje de afiliados incapacitados se encuentra entre el 3 y 5 porciento.

10.98%

76.08%

129.41%

210.77%

32.43%

0.00%

50.00%

100.00%

150.00%

200.00%

250.00%

2012 2013 2014 2015 2016

Las diferencias entre EPS pueden deberse a distintos factores. En principio, el perfil epidemiológico de la población asegurada incide directamente en la cantidad de afiliados que se incapacitarán. Si hay selección de riesgo en algunas EPS, éstas tenderán a tener una menor población afiliada que se incapacite, mientras que aquellas sobre las que recaiga la mayor cantidad de población con alto riesgo de siniestralidad en salud, tenderán a presentar una proporción de

afiliados incapacitados mayor. Por ejemplo, el hecho de que EPM (EAS016) sea la EPS con mayor porcentaje de afiliados incapacitados se podría explicar por el hecho de que el 66% de la población

afiliada a EPM es mayor de 50 años (véase anexo 3).

Gráfica 4: Gasto per cápita en incapacidades por EPS (top 2014)

Gráfica 3: Porcentaje de afiliados incapacitados por año (top 2014)

0.00% 2.00% 4.00% 6.00% 8.00% 10.00% 12.00% 14.00%

EPS041 EPS033 EAS027 EPS018 EPS005 EPS016 EPS017 EPS013 EPS037 EPS010 EPS001 EPS002 EPS012 EPS008 EPS003 EPS023 EAS016

2012 2013 2014 2015 2016

$-‐ $20,000.00 $40,000.00 $60,000.00 $80,000.00 $100,000.00 $120,000.00

EPS041 EPS033 EAS027 EPS018 EPS017 EPS013 EPS016 EPS005 EPS002 EPS037 EPS023 EPS012 EPS003 EPS010 EPS008 EPS001 EAS016

IEG total pagada por afiliados del RC

2012 2013 2014 2015 2016

Gráfica 3: Porcentaje de afiliados únicos que se han incapacitado por EPS (top 2014)

Ahora, el comportamiento del gasto per cápita en incapacidades (Gráfica 4), muestra una dispersión alta cuando se incluye EPM, la cual presenta un gasto per cápita promedio de cerca de cien mil pesos para 2014, mientras que las demás administradoras presentan un gasto per cápita menor a COP$40.000, la mayoría estando incluso por debajo de COP$20.000 por afiliado.

Al comparar el porcentaje de afiliados incapacitados y el gasto per cápita en incapacidades se ve un ordenamiento similar por percentiles, es decir, aquellas asegurados que tienen un mayor porcentaje de afiliados incapacitados tienden a tener un mayor gasto en incapacidades, aunque no es una relación lineal. Si se observa el ordenamiento de las EPS en la Gráfica 3 y se compara con el de la Gráfica 4, se observa que la mayoría de EPS que están en la parte superior de la mediana de porcentaje de incapacitados, también lo están en el de gasto per cápita pero no en el mismo orden. Estas diferencias se explican por diferencias socioeconómicas dentro de los afiliados que se incapacitan dentro de las EPS6. En la gráfica 5 se puede observar la IEG pagada diaria promedio de las EPS para cinco años, mostrando las diferencias transversales que hay en los perfiles socioeconómicos de los afiliados incapacitados. Por ejemplo, Ferrocarriles Nacionales (EAS027) debe pagar días de incapacidad más costosos que los de SaludTotal (EPS002), porque los afiliados que se incapacitan de la primera tienen un ingreso mayor.

Retomando lo indicado en la primera sección de este documento, la gráfica 6 presenta el gasto en incapacidades de cada EPS como porcentaje de los recursos que fueron compensados de acuerdo al IBC de los afiliados. Es importante hacer notar que por calidad de los datos descrita

6 Es importante tener en cuenta que el pago de una incapacidad es una función del ingreso, luego, si en dos EPS se incapacita la misma cantidad de afiliados pero en la primera el ingreso promedio de los afiliados es superior que en la segunda, ésta tendrá un gasto per cápita mayor.

-‐

10,000.00

20,000.00

30,000.00

40,000.00

50,000.00

60,000.00

70,000.00

80,000.00

90,000.00

100,000.00

2012 2013 2014 2015 2016

Gráfica 5: IEG pagada diaria promedio por EPS

previamente, la información para 2015 y 2016 presenta serias deficiencias que impiden hacer inferencia para estos datos7.

La gráfica 1 de este documento mostró que en el agregado los recursos compensados han sido suficientes para cubrir los gastos por concepto de incapacidades de las EPS, pero este comportamiento no es homogéneo entre las aseguradoras. Como se observa en la gráfica 6, hay una varianza importante entre EPS en el cubrimiento de los costos. Por ejemplo, la EPS Cruz Blanca (EPS023) excede en 2014 en 41% los ingresos de compensación, mientras que para el mismo año la EPS Sanitas (EPS005) solo pagó en incapacidades el 36% de los recursos que le fueron

destinados para este fin8.

La varianza entre EPS del cubrimiento de costos de incapacidades puede deberse a varios factores, dentro de los que se pueden enumerar programas de promoción y prevención que reduzcan la probabilidad de enfermedad general de los afiliados, selección de riesgo, perfiles demográficos de la población, entre otros. Para analizar más a fondo esta situación en las próximas secciones se analizará el comportamiento de la población que se ha incapacitado, de tal forma que se pueda

7 Existe un subreporte al Ministerio de Salud por parte de las EPS para 2015 y la información para 2016 se dispone hasta agosto, de tal forma que al usar de divisor los recursos efectivamente compensados se está subvalorando el gasto como porcentaje del ingreso. 8 Es probable que a la fecha la EPS Sanitas no haya reportado aun todas las incapacidades causadas en 2014, ya que las empresas y afiliados tienen plazo hasta 2017 para recobrarlas. El dato de 2013, en donde estarían registradas la totalidad de las incapacidades, muestra que Sanitas usó el 87.7% de la provisión de incapacidades para ese año.

0.00% 50.00% 100.00% 150.00% 200.00% 250.00%

EPS033 EPS005 EPS018 EPS017 EPS016 EPS013 EPS010 EPS037 EPS001 EPS008 EPS002 EPS012 EPS003 EPS023 EAS016

2013 2014 2015 2016

realizar una caracterización de los afiliados y generar recomendaciones que reduzcan la varianza en la gestión de los recursos entre las EPS.

3. COMPORTAMIENTO DE LAS INCAPACIDADES POR DIAGNÓSITCO

En las gráficas 7-‐9 se presentan los veinte principales diagnósticos que justificaron las incapacidades para los años 2012, 2013 y 2014, ordenados por el costo de dichas incapacidades y mostrando los días promedio que fueron pagados junto con la edad promedio de los afiliados.

Lo primero que se observa es que las incapacidades que se originan por un evento ortopédico (esguince, fractura), son las que más días de incapacidad pagada presentan, aunque no son las que mayor costo representan y muestran una aparente tendencia a ocurrir en población cada vez más joven, pasando de una edad promedio de 53.5 años en 2012 a una de 38.5 en 2014. Este hallazgo es consistente con lo reportado por los representantes de EPS en entrevistas realizadas en noviembre y diciembre de 2016. Dichos representantes atribuyen el incremento de incapacidades ortopédicas al aumento de los accidentes de tránsito, en especial de motocicletas. También manifestaron que en accidentes de tránsito, si bien el SOAT cubre los costos de la atención de emergencia, son las EPS las llamadas a compensar al afiliado por la incapacidad generada. En muchos de estos accidentes, además, es difícil establecer si se trata de un accidente de tipo laboral o no.9

9 Entrevista a representante de EPS SOS, 22 de noviembre de 2016. Afirmaciones similares fueron hechas por los representantes de la EPS Compensar y la EPS Sura.

Gráfica 7: 20 principales diagnósticos que justificaron incapacidades para 2012. Edades promedio de los afiliados incapacitados por ese diagnóstico en paréntesis.

[CELLRANGE] [CELLRANGE]


[CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE]

[CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE]

[CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE]

[CELLRANGE]

0 5 10 15 20 25

$.00 $1.00 $2.00 $3.00 $4.00 $5.00 $6.00

TRASTORNO DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON SINDROME DE MANGUITO ROTATORIO

AMENAZA DE ABORTO LEIOMIOMA DEL UTERO, SIN OTRA ESPECIFICACION

LUMBAGO NO ESPECIFICADO FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL RADIO

ESGUINCES Y TORCEDURAS QUE COMPROMETEN EL FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO

TUMOR MALIGNO DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA PTERIGION

FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA FRACTURA DEL PERONE SOLAMENTE

APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA FRACTURA DE LA CLAVICULA

HERNIA INGUINAL UNILATERAL O NO ESPECIFICADA, SIN FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO

HALLUX VALGUS (ADQUIRIDO) DESGARRO DE MENISCOS, PRESENTE

Días promedio pagados

IEG Pagada

Billions

IEG total pagada Días promedio


Otro elemento para tener en consideración es la alta incidencia que tiene la amenaza de aborto dentro de los diagnósticos asociados a incapacidades, estando siempre dentro de los diagnósticos más recurrentes para los años analizados. Este diagnóstico presenta una caída en la edad promedio de las mujeres incapacitadas por esta causa en 2014, pasando de 35 años en promedio a 31 años.

Finalmente, en los tres años analizados, es fácil ver que gran parte de los diagnósticos parecen estar asociados a enfermedades laborales, de tal forma que su costo debería ser asumido por los recursos de las ARL. Sin embargo, en las entrevistas realizadas, los representantes de las EPS manifestaron que la clasificación de enfermedad atribuible a riesgos laborales es compleja y varía según la capacidad institucional del asegurador y la existencia de un departamento de medicina laboral robusto.10

Para analizar más detenidamente este fenómeno, en la tabla 1 se presentan los cinco principales diagnósticos para los años 2012-‐2016, indicando en color azul aquellos diagnósticos que pueden estar asociados a enfermedades laborales. En los cinco años observados, los diagnósticos posiblemente asociados a enfermedades laborales significaron el 60% de los principales cinco que

10 Entrevista a representante de EPS SOS, 22 de noviembre de 2016 y a representante de la EPS Coomeva, 28 de noviembre de 2016.







[CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE]

0 5 10 15 20 25 30

$.00 $2.00 $4.00 $6.00

SINDROME DE MANGUITO ROTATORIO TRASTORNO DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA

LEIOMIOMA DEL UTERO, SIN OTRA ESPECIFICACION AMENAZA DE ABORTO

LUMBAGO NO ESPECIFICADO ESGUINCES Y TORCEDURAS QUE COMPROMETEN EL

FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL RADIO FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS

ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO TUMOR MALIGNO DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO PTERIGION

APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA FRACTURA DEL PERONE SOLAMENTE

FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO FRACTURA DE LA CLAVICULA

HALLUX VALGUS (ADQUIRIDO) HERNIA INGUINAL UNILATERAL O NO ESPECIFICADA, SIN

FRACTURA DE HUESO DEL METATARSO


IEG Pagada

Billions


justificaron una incapacidad. Es importante que el Ministerio de Salud ahonde en este fenómeno debido a que puede estar ocurriendo un fenómeno de subsidios cruzados donde las EPS estén asumiendo una carga financiera que debería ser –de acuerdo con la legislación colombiana-‐ asumida por las ARL.


No 2012 2013 2014 2015 2016

1

TRASTORNO DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON

RADICULOPATIA

SINDROME DE MANGUITO ROTATORIO


RADICULOPATIA


RADICULOPATIA


RADICULOPATIA

2 SINDROME DE MANGUITO ROTATORIO


RADICULOPATIA


LUMBAGO NO ESPECIFICADO






[CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE]

[CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE]

0 5 10 15 20 25

$.00 $2.00 $4.00 $6.00

TRASTORNO DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON SINDROME DE MANGUITO ROTATORIO

LUMBAGO NO ESPECIFICADO AMENAZA DE ABORTO

ESGUINCES Y TORCEDURAS QUE COMPROMETEN EL LEIOMIOMA DEL UTERO, SIN OTRA ESPECIFICACION

FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL RADIO FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS

ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

PTERIGION TUMOR MALIGNO DE LA MAMA, PARTE NO

DESGARRO DE MENISCOS, PRESENTE FRACTURA DEL PERONE SOLAMENTE TRAUMATISMO, NO ESPECIFICADO

APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA FRACTURA DE LA CLAVICULA

LUMBAGO CON CIATICA FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA

FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO


IEG Pagada

Billions


No 2012 2013 2014 2015 2016

3 AMENAZA DE

ABORTO

LEIOMIOMA DEL UTERO, SIN OTRA ESPECIFICACION




4 LEIOMIOMA DEL UTERO, SIN OTRA ESPECIFICACION

AMENAZA DE ABORTO

AMENAZA DE ABORTO

ESGUINCES Y TORCEDURAS QUE COMPROMETEN EL LIGAMENTO

CRUZADO (ANTERIOR)

(POSTERIOR) DE LA RODILLA


CRUZADO (ANTERIOR)


5 LUMBAGO NO ESPECIFICADO



CRUZADO (ANTERIOR)


FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR

DEL RADIO

FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR

DEL RADIO

Tabla 1: Cinco principales diagnósticos que justificaron incapacidades por año.

4. CARACTERIZACIÓN DE LOS AFILIADOS QUE SE HAN INCAPACITADO

Como se observa en la gráfica 10, la distribución de ingreso entre los afiliados que han sido incapacitados no varía entre los años de estudio, concentrándose la mayor parte de los afiliados (cerca del 80%) por debajo de un ingreso de un millón de pesos.

En el caso de la edad, la distribución de esta variable para los afiliados también se mantiene sin mayor variación para el periodo aquí estudiado. Como bien se observa en la gráfica 11, la mayoría de personas incapacitadas corresponde a adultos jóvenes entre los 25 y 40 años, disminuyendo progresivamente a medida que aumenta la edad del afiliado. Esto se explica por el comportamiento del mercado laboral formal, donde el ciclo de vida laboral urbana (en el que se concentra la mayor parte de la población del régimen contributivo) muestra una participación de jóvenes asalariados de ingresos bajos que decrece progresivamente mientras estos terminan su vida laboral como independientes en empleos informales, es decir, a medida que aumenta la edad se reduce la participación en el mercado laboral formal (López y Lasso, 2015).

Gráfica 10: Distribución del IBC de los afiliados incapacitados para cuatro años

Gráfica 11: Distribución de la edad de los afiliados incapacitados para cuatro años

Por otro lado, en la gráfica 12 se puede observar el gasto en incapacidades por género para el periodo 2012-‐2016. Como se observa, el costo de las incapacidades de las mujeres para el sistema de seguridad social es constantemente menor. La mayor tasa de informalidad y la inequidad salarial (Badel y Peña, 2010) podrían explicar el menor gasto en IEG para las mujeres, que en 2012 fue 18.32% y en 2014, 16.31% menor que en el caso de los hombres.

Gráfica 12 IEG pagada por año y por género

La gráfica 13 permite ver la diferencia salarial entre hombres y mujeres, especialmente notoria para el rango de edad entre 40 y 70 años.

Gráfica 13: Relación entre edad e ingreso promedio diferenciado por género (2012-‐2016)

$.00 $20.00 $40.00 $60.00 $80.00 $100.00 $120.00 $140.00 $160.00 $180.00 $200.00

2012 2013 2014 2015 2016

IEG pagada

Billion

s

Mujeres Hombres

$0.00

$0.50

$1.00

$1.50

$2.00

$2.50

$3.00

$3.50

0 20 40 60 80 100 120

IBC prom

edio

Millions

Edad Mujeres Hombres

Gráfica 14: Días promedio pagados por año y por género

Pero las diferencias en el gasto en IEG por género no solo responden a las diferencias en el mercado laboral, las mujeres suelen tener incapacidades de menos días (gráfica 13) que los hombres y por lo tanto, el gasto en incapacidades en mujeres es menor. Al observar el comportamiento por edad (gráfica 15), se tiene que las mujeres hasta los 50 años presentan incapacidades de menor duración que los hombres y mayores después de esta edad.

Gráfica 15: Relación entre edad y días pagados por incapacidad diferenciado por género (2012-‐2016)

Lo anterior implica que las EPS con una sobrerrepresentación de población femenina menor de 50 años tendrán un menor costo en el pago de incapacidades que aquellas que tienen una proporción

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

2012 2013 2014 2015 2016

Días pagados promed

io

Mujeres Hombres

0

5

10

15

20

25

30

35

0 20 40 60 80 100 120


io

Edad

Mujeres Hombres

mayor de población masculina, lo que puede crear incentivos a la selección de riesgo por género en cuanto la compensación por incapacidades solo tiene en cuenta la variable de IBC.

Finalmente, cuando se observa la relación entre ingreso y la cantidad de días pagados (gráfica 16) hay una relación positiva aunque débil entre estas variables. El comportamiento de los individuos que ganan menos de un millón es altamente disperso por la cantidad de población que aquí se ubica (véase la gráfica 10), pero a medida que se avanza en la escala salarial, la dispersión se reduce y aumenta (levemente) la cantidad de días por incapacidad pagados. Nótese que en los rangos salariales entre uno y ocho millones es notoria la tendencia descrita más atrás, de las mujeres a tener menos días de incapacidad que los hombres.

En los niveles salariales más altos la varianza entre días promedio de incapacidad aumenta sustancialmente, principalmente debido a la poca población que existe en estos rangos salariales.

Gráfica 16: Relación entre IBC y días promedio pagados diferenciado por género (2012-‐2016)

Es importante considerar los resultados anteriores dentro del marco actual de compensación a las EPS. Hoy en día el criterio que fija el monto a recibir para cubrir los costos en los que incurre una aseguradora por las incapacidades de sus afiliados es el IBC (0.34% de éste). Pero como se observó anteriormente, otras variables afectan el riesgo de la ocurrencia y duración de una incapacidad: el género, el grupo etario, el nivel salarial, entre otros. Por lo tanto, a pesar que el costo en el que incurre una EPS es función directa del ingreso del afiliado (y por lo tanto es la variable más importante a la hora de definir la compensación), se necesita un ajuste por las variables anteriormente mencionadas para evitar desfinanciamiento en el Sistema de Seguridad Social e incentivos indeseados como la selección de riesgo.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

-‐$2.00 $3.00 $8.00 $13.00 $18.00


io

IBC

Millions

Mujeres Hombres

5. ANÁLISIS DE CAMBIOS EN EL ESQUEMA DE COMPENSACIÓN DE IEG

De acuerdo con la normativa actual, los empleadores deben cubrir el costo de los dos primeros días de incapacidad de un afiliado al régimen contributivo (por 2/3 del ingreso) y la EPS asume el costo a partir del tercer día y hasta por 180 días, pagando 2/3 del ingreso hasta el día 90 y a partir del 91, 1/2 del IBC. Para cubrir estos costos, las EPS son compensadas con el 0.34% del IBC de sus afiliados a través del año. Desde algunas de las Empresas Promotoras de Salud, se ha solicitado el aumento del porcentaje de compensación argumentando una presión creciente sobre el gasto y desde el sector empresarial se ha pedido que se aumente en un día el tiempo de incapacidad que es cubierto por el sistema (es decir, empezando a partir del segundo en vez del tercer día de la incapacidad). La presente sección evalúa estas dos propuestas.

Inicialmente para poder evaluar las propuestas antes enunciadas, es necesario proyectar el costo del pago de incapacidades y el ingreso de los afiliados, este último por ser la variable sobre la que se calcula la compensación. Para esto, se utilizaron modelos ARIMA que fueron aplicados sobre la serie de datos de cada EPS para el periodo 2007-‐2015 con periodicidad mensual. Para el año 2015 la serie de reportes al Ministerio de Salud fue complementada con la información del consorcio SAYP2011 para algunas EPS. De igual forma, la información reportada por las EPS para 2016 no fue utilizada11 y los 12 meses de ese año fueron proyectados para todas las aseguradoras.

Gráfica 17: Proyección 2016-‐2017 de la IEG pagada (eje izquierdo) e IBC de todos los afiliados de las EPS (eje derecho)

11 El pago de incapacidades por parte de las EPS no ocurre inmediatamente el paciente presenta la novedad en salud. Al existir un proceso administrativo que debe cumplirse, el pago de incapacidades puede tomar varios meses desde el evento médico hasta el pago. Por lo tanto, para 2016, la información mensual reportada aún es incompleta.

$0.00 $20.00 $40.00 $60.00 $80.00 $100.00 $120.00 $140.00 $160.00 $180.00 $200.00

$-‐

$100.00

$200.00

$300.00

$400.00

$500.00

$600.00

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 (Proy)

2017 (Proy)

Trillions

Billion

s

IEG PAGADA IBC (eje secundario)

La gráfica 16 presenta el agregado entre EPS desde 2007 hasta 2015 y proyectado para 2016 y 2017 de las variables de gasto en incapacidades (IEG pagada) (eje izquierdo) e IBC (eje derecho). Es importante observar la diferencia en la tendencia de ambas series. Mientras la IEG pagada año a año presenta un crecimiento acelerado, pasando de doscientos treinta mil millones de pesos en 2012 a una proyección de quinientos cuarenta y cuatro mil millones en 2017 (un crecimiento de más del 100% en un periodo de cinco años, es decir, un crecimiento anualizado del 18.79% ), el IBC aumenta a un ritmo más lento, pasando de mil quinientos cuarenta y dos billones en 2014 a una proyección de mil ochocientos trece billones de pesos en 2017 (un crecimiento del 17.6% en un periodo de 3 años, es decir, 5.55% anualizado).

Al estar establecido el mecanismo de compensación como una función lineal del IBC, si se mantiene la tendencia de crecimiento que ha presentado el costo de incapacidades, eventualmente superará los ingresos que las EPS deben gestionar para el pago de este rubro (véase la gráfica 1). Esto se puede observar en la gráfica 17: en 2014 el gasto en incapacidades era el 0.24% del IBC, mientras que para 2017 se proyecta que sea el 0.30%. Aun cuando el costo proyectado se mantienen por debajo del porcentaje de compensación actual, es importante el monitoreo por parte del Ministerio de Salud, ya que de mantenerse la tendencia que se presenta puede eventualmente ocurrir un desfinanciamiento del actual mecanismo de pago de

incapacidades.

La tendencia alcista sobre el gasto en incapacidades como porcentaje de los ingresos fue explicada por los responsables de las EPS en las entrevistar por tres factores: epidemiología, normativa y salud pública.

En el caso de la causa epidemiológica, se hace referencia especialmente a las enfermedades del Zika y Chikunguña, las cuales durante 2015 y 2016 aumentaron la frecuencia de incapacidades en los afiliados. Es importante tener en cuenta que este es un choque temporal sobre el gasto en incapacidades, pues la población afectada desarrolla resistencia a la enfermedad una vez expuesta a ésta.

0.20%

0.22%

0.24%

0.26%

0.28%

0.30%

0.32%

0.34%

0.36%

2014 2015 2016 (Proy) 2017 (Proy)

Porcen

taje del IB

C

Gráfica 18: Gasto en incapacidades como porcentaje del IBC de los afiliados

Por otro lado, el factor normativo hace referencia a un choque que es permanente: el pago de un día adicional. Esto genera un aumento inmediato y permanente de frecuencia al cubrir con recursos públicos a todos los pacientes con tres días totales de incapacidad (dos son cubiertos por el empleador y uno por la EPS) y presión adicional de gasto sobre las incapacidades antes cubiertas.

Finalmente, la explicación de salud pública hace referencia a los accidentes de tránsito, especialmente de motocicletas que a su vez presentan una tendencia de siniestralidad creciente en el país (Gaviria, 2016). En este caso, el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito cubre la atención luego del siniestro, pero la incapacidad derivada debe ser asumida por los recursos destinados al pago de IEG. Como se indicó anteriormente en el documento, este fenómeno podría explicar la creciente frecuencia de incapacidades por eventos de Ortopedia.

De acuerdo con estudio realizados por el Ministerio de Salud (2015), el 80.5% de los accidentes de tránsito ocurren en hombres, la mayoría en el rango etario de 20 a 40 años, por lo tanto el gasto en IEG para aseguradoras con este perfil demográfico plantearía una presión mayor.

Ahora, las proyecciones mostradas en la gráfica 17 son realizadas sobre el nivel agregado, luego, tal y como se indicó al principio de este documento, esto no implica que el comportamiento de todas las EPS sea igual.

Vista por EPS, mientras que empresas como Aliansalud, Nueva EPS, Sanitas y Saludcoop antes de la liquidación han tenido pagos de incapacidades siempre por debajo (o muy cerca) de la provisión que le corresponde, otras como EPM, Salud Total, Sura, Famisanar y Cruz Blanca estuvieron siempre por encima de la provisión, mientras EPS como, Comfenalco Valle, Coomeva, Famisanar, SOS para las que la provisión era suficiente antes de 2014, parecen percibir un déficit de la provisión a partir de finales de 2015 y en 2016.

Esto sugeriría un posible sistema de compensación más solidario, como por ejemplo, un fondo de recursos para el régimen contributivo donde las EPS con menores costos en incapacidades subvencionen a aquellas con más costos. El diseño de un mecanismo de este tipo requiere de especial cuidado, en cuanto pueden eliminarse incentivos deseables como el de la gestión del riesgo por parte de las EPS.

Por otro lado, los empresarios han solicitado que el Sistema de Seguridad Social se haga cargo de un día adicional del pago de incapacidades, es decir, que el empleador cubra el primer día de incapacidad del afiliado y a partir del segundo día el costo sea asumido por la EPS (previo ajuste de la compensación).

Para poder evaluar esta propuesta se necesita tener la frecuencia de incapacidades iguales o mayores a dos días. En las bases de información disponible reportadas por las EPS y en línea con la normatividad actual, esta información se encuentra disponible a partir del tercer día, luego, no hay una fuente de información para las incapacidades que tuvieron una duración de dos días. Esto supone una dificultad para la estimación del impacto financiero de esta medida, pues no se dispone de la frecuencia de ocurrencia. Por lo tanto, con el fin de lograr una aproximación, se supondrá que las incapacidades de dos días suceden con la misma frecuencia de las de tres días sobre una población con la misma distribución de ingreso, resultando en un incremento anual del gasto en incapacidades del 23.07%, como se muestra en la gráfica 18.

ssss

El cubrimiento de un día más por parte de las EPS hubiese representado un costo adicional de COP$83.900 millones de pesos en 2014 y para 2017, COP$125.619 millones (tabla 2). Este gasto adicional acrecentaría la tendencia que actualmente presenta el costo de incapacidades y que se discutió al principio de esta sección, incrementando en 2014 el pago por concepto de IEG como porcentaje del IBC en cinco puntos básicos, pasando de 0.24% al 0.29%, mientras que para 2017 tendría un impacto de siete puntos básicos, pasando de 0.30% en el escenario actual a 0.37% en el caso de cubrir un día adicional (véanse las gráficas 17 y 19).

El costo de un día adicional crearía una presión extra sobre el mecanismo actualmente implementado para el cubrimiento de los costos de incapacidades, generando una rápida desfinanciación de las aseguradoras si no se ajusta el porcentaje de compensación.

Año Costo anual de día adicional

2014 $83,900,026,378.95

2015 $96,262,669,502.34

2016 (Proy) $116,707,526,074.77

2017 (Proy) $125,619,035,833.12

Tabla 2: Costo de un día adicional para el Sistema de Salud para los años 2014-‐2017

$.000

$100.000

$200.000

$300.000

$400.000

$500.000

$600.000

$700.000

$800.000

2014 2015 2016 (Proy) 2017 (Proy)

Costo de

incapacidade

s

Billion

s

IEG Pagada IEG con un dìa adicional

23.07%

Gráfica 19: Proyección del gasto en incapacidades al asumir el sistema el pago de un día adicional

El comportamiento proyectado que muestra una tendencia al aumento del gasto en incapacidades como porcentaje del ingreso está basado en las tendencias que ha presentado esta variable en cada EPS. Factores demográficos, económicos y sociales pueden afectar el comportamiento de este gasto, ya sea acelerando aún más la presión sobre el gasto o reduciéndola.

6. RECOMENDACIONES

Del documento anterior se derivan recomendaciones al Ministerio de Salud que pueden catalogarse en tres grupos importantes: calidad de la información, marco de responsabilidad entre actores y sistema de compensación.

La calidad de la información de la que dispone el Ministerio de Salud a partir del reporte de las EPS es deficiente. Es necesario establecer protocolos de recepción con mallas validadoras que filtren la información para garantizar unos mínimos estándares de calidad. También es necesario establecer los protocolos de la información que deben registrar las EPS de los afiliados que soliciten el pago de una IEG, garantizando la calidad de ésta al momento de la captura. El registro de la incapacidad debe suceder cuando ésta ocurra y la información actualizada cuando se efectúe el pago, con el fin de poder capturar el universo real de siniestros.

La duplicidad de reportes, al tener la obligación legal de reportar tanto al Consorcio SAYP como a la Dirección de Financiamiento, genera problemas de trazabilidad en la información. Dada la experticia del Consorcio en el manejo de grandes volúmenes de información es deseable delegarle ésta responsabilidad, garantizando que la información reportada responda a los intereses de política pública del Ministerio.

Ahora, como se observó en la sección 3, muchos de los diagnósticos que generan mayor presión sobre el gasto en incapacidades están cercanamente relacionados con enfermedades laborales y con accidentes de tránsito (en el caso de los eventos ortopédicos, de acuerdo con las entrevistas

Tabla 3: Costo anual de un día adicional cubierto por el Sistema de Seguridad Social

0.29%

0.31%

0.35%

0.37%

0.25%

0.27%

0.29%

0.31%

0.33%

0.35%

0.37%

0.39%

2014 2015 2016 (Proy) 2017 (Proy)

Porcen

taje del IB

C

Gráfica 20: Costo de las incapacidades con un día adicional como porcentaje del IBC

realizadas a los responsables de las distintas EPS). Esto plantea la necesidad de una definición normativa más clara de los alcances de los actuales sistemas de aseguramiento que componen la Seguridad Social y el SOAT y un consecuente ajuste actuarial de las compensaciones a cada mecanismo en razón de la siniestralidad que atiende.

Finalmente, el sistema de compensación, que actualmente se reduce a un porcentaje del IBC aunque es suficiente en el gasto agregado de las EPS, no se ajusta a factores demográficos, etarios y sociales que afectan el riesgo de los afiliados al régimen contributivo. En la caracterización de las personas incapacitadas se observa que, en el caso de las mujeres, los días promedio de incapacidad son menores al compararlos con los de los hombres y el costo por IEG es al mismo tiempo menor. De igual forma, se observó la concentración de incapacidades en adultos jóvenes y una tendencia a mayores costos de incapacidad para personas con más ingreso.

Estas variables que afectan el riesgo de incapacidad generan que, dependiendo del perfil demográfico, etario y socioeconómico de las EPS, algunas puedan cubrir los costos por incapacidad con los recursos compensados y otras no puedan. Esto a su vez crea incentivos indeseados para la selección de riesgo entre aseguradoras.

Es entonces necesario ajustas la compensación actuarialmente, para que ésta responda a los factores de riesgo de la población asegurada. O en su defecto, puede implementarse un sistema centralizado de compensación donde las EPS con superávit transfieran recursos a las EPS en déficit. Un sistema de éste tipo debe ser controlado por un tercero que elimine el riesgo moral y su diseño debe buscar mantener los incentivos a la gestión del riesgo que hoy tiene el mecanismo actual.

BIBLIOGRAFÍA

Badel, A., & Peña, X. (2010). Descomponiendo la brecha salarial de genero con ajuste de sesgo de

selección: el caso colombiano. Revista de análisis económico, Vol. 25, 169-‐191.

Dirección de Epidemiología y Demografía. (2015). Mortalidad y lesiones por accidentes de transporte en Colombia, 2013-‐2014. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social.

Gaviria, R. (2016). Las motos, un actor vial de cuidado. Revista de la Federación de Aseguradores colombianos, 48-‐53.

López, H., & Lasso, F. (2015). Flujos de trabajadores en el mercado laboral colombiano, determinantes de las diferencias entre hombres y mujeres, y futuro laboral esperado. Banco Interamericano de Desarrollo.

ANEXOS: ANEXO 1: Nombre de las EAPB y código

COD EPS NOMBRE EPS EPS041 NUEVA EPS -‐ CM EPS033 SALUDVIDA EAS027 FONDO DE PASIVO SOCIAL DE LOS FERROCARRILES NALES EPS018 EPS SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD EPS005 SANITAS EPS016 COOMEVA EPS017 FAMISANAR EPS013 SALUDCOOP EPS037 NUEVA EPS EPS010 SURAMERICANA EPS001 ALIANSALUD EPS002 SALUD TOTAL EPS012 COMFENALCO VALLE EPS008 COMPENSAR EPS003 CAFESALUD EPS023 CRUZ BLANCA EAS016 EMPRESAS PUBLICAS DE MEDELLIN-‐DEPARTAMENTO MEDICO

ANEXO 2: Gasto departamental en incapacidades por afiliado

IEG pagada, normalizado por afiliado departamental, 2012:

ANEXO 3: Composición demográfica de las EPS Fuente de datos: Base de Datos Única de Afiliados – Ministerio de Salud y Protección Social

informe final incapacidades (1) - salud...

Documents