I nvestigdción cu;tlit;ttiv;t sobre cesareas en tres hospitales de la

INFORME FINAL

P reparado para el CONCYT Proyecto FODECYT 9-99

Centro de l nvestig;tción ~ p i d e m io1ógic;t

julio

EQUIPO INVESTIGADOR

Sandra Sáenz de Tejada, investigadora principal Edgar Kest ler, coinvestigador

Milagro de Castillo, asistente de investigación Lilian Ramirez, ingreso de datos

TIEMPO DE VIGENCIA DEL PROYECTO

1 febrero - 31 mayo 2000

PROROGA: 1 - 30 JUNIO 2000-08-10

Esrudio cualitativo sobre las cesáreas Informe$nal . Pro-yecto FODECYT 9-99

INDICE

RESUMEN EJECUTIVO ...................................................................................................................................... 2

................................................................................................................................................. INTRODUCCION 7

ANTECEDENTES ................................................................................................................................................. 8

................................................................................................. INCIDENCIA DE LA CESÁREA EN AMÉRICA LATINA 8 ...................................................................................................................................... EFECTOS DE LA CESÁREA 8

............................................................... INTERVENCIONES PARA REDUCIR LA INCIDENCIADE LA CESÁREA: ELAC 9 SATISFACCION DEL USUARIO .............................................................................................................................. 10

OBJETIVOS ...................................................................................................................................................... 12

METODOLOGIA ............................................................................................................................................... 12

............................................................................................................... SELECCIÓN Y NÚMERO DE LA MUESTRA 12 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................................................................................................................ 13

RESULTADOS ................................................................................................................................................. 14

................................................................................................................. 1 . DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN 14 ..................................................................................................................................... Las mujeres: Fase 1 1 4

Las mujeres: Fase 2 ...................................................................................................................................... 14 .................................................................................................................................................. Los médicos 14

2 . EMBARAZO Y CONTROL DE LA FECLRrllllDAD ............................................................................................... 15 3 . ATENCIÓN PRENATAL ................................................................................................................................ 16 4 . INGRESO AL HOSPITAI. ............................................................................................................................... 19 5 . SALA DE l. ABOR Y PARTOS .......................................................................................................................... 21 6 . POSTCESAR ICA .......................................................................................................................................... 22 7 . PUEI :ERINCIA 1)f I.AS MUJERES EN I .A ' I 'ERMINACI~N DEL Ehll3rW.AZO ........................................................... 23

Percepción del porto ..................................................................................................................................... 23 I'erccpción cie lo ccsrjrco ............................................................................................................................... 24

8 . SATISFACCIÓN CON 1-A CALIDAD 1)E ATENCION ........................................................................................... 25 Coniunicaci(jn niéciico-pociente .................................................................................................................... 25 Indice de sotis/occión .................................................................................................................................... 27

Inciice de coliciod ........................................................................................................................................... 32 Otros ospectos sohrc lo sotio.\focci(jn (le los u.vuorios .................................................................................... 33

9 . P ~ ~ K S ~ ' I C ~ ' I V A 111: 1.A 1-AMII. IA ...................................................................................................................... 34 I'rL./crencios poro lo terniinocitjn clel enihorozo: el parto ............................................................................... 34

........................................................................................................ ln(1icociones poro recllizor uno cesrjrcw 3 5

Ventaias de la cesárea .................................................................................................................................. -36 Bc.\ventnjos de lo ccshren .............................................................................................................................. 36 /'erc.c.pcitjn c/c lo ccili(1clcf de a f ~ n c i ~ j n ............................................................................................................. 36

10 . PI:KSI>I:C.I'I\',I I ) I : 1.0s ~ ( , I > I C ~ S ............................................................................................................... 37 E.vtrofegios poro rc(1tlc:ir los ccsórc. os inn~cesarim ........................................................................................ 39

......................................................... 1 . PREFERENCIAS DE LAS MUJERES EN LA TERMINACION DEL EMBARAZO 43 ................................................................................. . 2 SATISFACCI~Y COK IXOS SERVICIOS PFCIBIDOS 43

........................................................................................................... 3 . COMUNICACION MEDICO-PACIENTE 44 .................................................................................................................... . 4 PERCEPCIÓN DE LOS MÉDICOS 45

CONCLUSIONES ............................................................................................................................................... 46

REFERENCIAS .................................................................................................................................................. 48

GLOSARIO ......................................................................................................................................................... S1

Estudio cualitativo sobre las cesáreas 2 Inj&rme$nal. Proyecto FODECYT 9-99

RESUMEN EJECUTIVO

La cesárea puede ser una intervención valiosa para prevenir la mortalidad materna, fetal y neonatal en ciertas situaciones poco frecuentes. Si bien no hay evidencia que la incidencia de estas situaciones haya aumentado, la incidencia de cesáreas ha aumentado vertiginosamente tanto en países desarrollados como en los países en vía de desarrollo. En Guatemala no resulta sencillo conocer los índices de cesáreas dado que no existen buenos registros a escala nacional. Datos recientes de uno de los hospitales del IGSS, por ejemplo, muestran una incidencia de cesáreas cercana al 25%, aunque la media nacional parece acercarse al 15%. La proporción de cesáreas que reportan algunos países de la región y el aumento sostenido de esta práctica no parece poder explicarse por una sobrecarga de los partos de alto riesgo en las instituciones de salud, ya que en países como Argentina, Cuba, Chile o Brasil, más del 90% de los partos son institucionales. Por otra parte, las tasas de cesáreas son mayores en las instituciones que no pertenecen al sector publico. Se ha demostrado que la cesárea implica mayores riesgos para la salud materna y neonatal y mayores costos al sistema de salud que un parto vaginal. Independiente del costo a la salud de mujeres y niños, el exceso de cesáreas crea un peso económico, médico y social dificil de apoyar.

Los niveles actuales de cesárea y la tendencia creciente de su utilización por un lado, y la ausencia de investigaciones que hayan probado de manera rigurosa una intervención especialmente diseñada para reducir la cesárea, justificaron el desarrollo del Estudio Latinoamericano de Cesáreas (ELAC), coordinado por el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP- OPSIOMS), la Escuela de Salud Pública, la Universidad Libre dc Bruselas y el Ccntro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP), con financiamiento de la Comunidad Europca. El ELAC es un estudio clinico aleatorizado, dc carácter multicentrico, cuyo propósito es evaluar rigurosanicnte el inipacto de una estrategia clínica de bajo costo y de relativa fácil implcmentación, con cl objctivo dc reducir los índices de cesáreas innecesarias, y con ello mantcncr o mcjorar los indicadorcs dc morbimortalidad matcrna y perinatal. El ELAC se llevó a cabo cn ciiico paiscs (México, Guatcniala, Brasil, Cuba y Argentina) y sc propuso reducir la incidcncia innccesariamcntc alta dc cesirea mediante la aplicación dc las mcjorcs evidencias disponibles para el mancjo dc la tcrniinación del cnibarrizo.

El estudio cualitativo realizado es un coniponcnte socio-cultural del cstudio clínico rcrilizado en Guatemala. El ELAC está enfocado cn coniprobar la cficacia dc la intcrvcnción dc la segunda opinión, pcro sin tomar en considcnción la opinión que dc ella puedan tener las mujcrcs a quienes afccta dircctarncnte, ni la dc los nidicos quc dcbcn seguirla. La opinión de las niujcrcs y dc sus mdicos cs irnportantc pucs sc sabc quc variables no nidicas pucdcn facilitar U obstaculizar 13 puesta en práctica y la eficacia dc cualquier intcrvcnción nidica.

El objctivo gcneral dc cstc cstudio fue docunicntar la opinión dc las niujcrcs y dc sus mCdicos tratantes sobrc cl parto vagiiial y por ccsarca en tres hospitales públicos de la Ciudad de Guatciiiala. con vistas a detcctar factorcs factilitadorcs y obstaculizadorcs quc afcctan la cficacia dc la iiitcrvcnción del ELAC para reducir el cxceso de c e s a r a . Los objctvos espccíficos de cstc cstudio fueron los siguicntcs

Conocer la opinión de las mujeres en relación a la forma de terminación del embarazo Conoccr la satisfacción dc las mujcrcs con rcspccto a la atcncion recibida. Documentar la opinión de los familiares de las mujeres sobre la forma de terminación del embarazo y atención recibida; Conocer las opiniones de losllas profesionales que atienden a estas mujeres sobre la prevalencia actual, las causas c indicacioiics ni& frccucntcs de utilización de la ccsirea, los ricsgos asociados a la misma, cl inipacto dc cstc procedirnicnto quinirgico sobrc las mujcrcs y las razones dcl aunicnto dc la prcvalcncia de la operación ccsirci.

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o Conocer la opinión de estos profesionales respecto a la factibilidad y y efectividad de la estrategia de la segunda opinión.

El estudio fue realizado en el Hospital Roosevelt y en dos hospitales del seguro social (IGSS Pamplona e IGSS zona 6). La recolección de datos fue a base de entrevistas, tanto abiertas como semi- estnicturadas; el trabajo de campo inició en el mes de febrero y concluyó a finales de abril del año en curso. Se entrevistó a un total de 197 mujeres, a 39 de sus familiares y a 42 médicos. Además, se observó durante su ingreso y su paso por las diferentes salas a 22 mujeres.

RESULTADOS

Antes de llegar al hospital. Casi todas las mujeres recibieron algún tipo de control prenatal y fueron muy pocas las que no recibieron ningún tipo de atención durante el embarazo. La tercera parte de las entrevistadas consultó con más de un proveedor. Los proveedores más utilizados fueron el IGSS, los médicos privados y las comadronas. Una cuarta parte de las entrevistadas en el IGSS zona 13 consulti, también con una comadrona y una cuarta parte de las que se atendieron en los dos hospitales del IGSS también habían consultado con un médico privado. La mayoría de mujer tuvo de cuatro a seis consultas, pero más de la tercera parte (la mitad, entre las entrevistadas en el IGSS zona 13) realizó menos de las cinco consultas recomendadas.

Ingreso al hospital. . Las mujeres llegan a los hospitales por transporte público y acompañadas principalmente por sus esposos, madres y suegras. Aunque las instalaciones fisicas y el número de personal médico es diferente en cada hospital, se pudo observar que el ingreso por la emergencia es similar en los tres hospitales. El procedimiento de ingreso es más lento en el IGSS zona 6; en el IGSS zona 13 el ingreso es más fluído y posiblemente mejor organizado. El trato a las pacientes durante el ingreso, en los tres hospitales, por lo general es distante e impersonal. Raramente se saluda a la paciente o se le pregunta cómo se siente o se le trata de reconfortar. Según se pudo observar, hay más cordialidad en el trato entre el personal de salud del IGSS de la zona 13. En los tres hospitales raramente explican el procedimiento que le harán a la paciente para evaluarla y usualmente hacían el tacto vagina1 sin ningún preámbulo. Cualquier examen adicional, clínico, diagnóstico o de laboratorio, era recibido con satisfacción por las mujeres y muchas los interpretaban como una manifestación de la buena atención de la institución. Muchas mujeres se quejaron de las largas horas de espera para ser evaluadas para darlcs ingreso. Muchas mostraban angustia durante la espera, pero los más disgustados por la espera eran, usualmente, sus familiares.

Sala de labor y partos. Una vez formalizado el ingreso, las mujeres se sienten entre asustadas, solas o desconsoladas, aunque una tercera parte dice haberse sentido tranquilas. El alto porcentaje de mujeres que se siente tranquila usualnieiite refleja la confianza intrínseca que tienen en el expertaje del personal múiico del hospital y no necesariamente los intentos del personal de salud por tranquilizarlas o darlcs confianza. Las salas de labor y parto son relativan~ente reducidas en los tres hospitales, por lo que no hay opción a que la mujer camine y se le confina a una camilla en posición supina. Se observó que los residentes tienden a conversar con sus colegan sobre todo tipo de temas mientras hacían las evaluaciones o incluso las cesjlreas. Hablaban sobre excursiones, comidas, chismes de otros colegas, ignorando la presencia de la paciente; varias mujeres se quejaron de esta práctica durante las entrevistas posteriores. Durante la operación cesárea las mujeres tienen mayor contacto con el anestcsista, quien frecuentemente le va relatando a la mujer el progreso del procedimiento y muchas veces es quien le anuncia el sexo del recién nacido. Las mujeres aprecian esta relación y agradecen cuando se les da la oportunidad de acariciar o besar al bebé. La mayoría de mujeres está complacida con la atenci8n recibida durante la sala de recuparación y afirmaban que sentían que el personal de salud se preocupaba por ellas porque constanteniente estaban evaluando su estado.

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Post-cesirea. Las mujeres pasan alrededor de dos horas en la sala de recuperación, de donde la llevan al encamamiento, donde pasan usualmente dos o tres días. El encamamiento de la maternidad del Hospital Roosevelt y del IGSS zona 6 son nuevos y limpios; las instalaciones del IGSS de la zona 13, por el contrario, son más anticuadas y cada sala es compartida por más mujeres. Antes del ingreso las mujeres reciben una serie de charlas, en las que las instan a seguir con las consultas médicas; se pudo observar que las mujeres no mostraban demasiado interés por el contenido de las mismas.

Preferencias en la terminación del embarazo. Aproximadamente el 90% de las entrevistadas considera que el parto es preferible a la cesárea. La valoración por la vía vagina1 se basa en buena parte en que la mujer que ha tenido parto tiene menos dolor después de haber dado a luz y por ende una recuperación más rápida que si ha tendio cesárea. Para las mujeres una recuperación más rápida incluye también menos cuidados en general, el no tener que preocuparse por la cicatriz o herida y a que la mujer puede moverse enseguida después de haber dado a luz. Es decir, la recuperación incluye no sólo el alivio del dolor sino poder asumir el rol social, retomar la rutina. Otras ventajas percibidas es que el parto es más natural y que la mujer queda en mejor forma, en que es de menor riesgo para la mujer, que el postparto es menos doloroso y que la estancia hospitalaria es más corta. También se piensa que después del parto la mujer, por estar en mejor condición física, puede hacerse mejor cargo del recién nacido, darle más y mejor atención y amamantarlo con mayor facilidad. Si bien apenas el 10% de las entrevistadas prefiere la cesárea al parto, muchas mujeres perciben que la cesárea tiene algunas ventajas, la principal de las cuales es que hay menos dolor o no lo hay del todo. Otras ventajas mencionada es que es menos dolorosa, más rápida y que permite salvar la vida de la mujer o del bebé. Es de hace notar que el 3 1% no le ve ninguna ventaja a la cesárea. La percepción de desventajas de la cesárea está en estrecha asociación a la valoración del parto y se centra en las incomodidades durante el post-operatorio. A pesar de su experiencia personal, el conocimiento de las mujeres sobre la cesárea es limitado. Muchas mujeres piensan que la incisión que se les hace es en el estómago, no en el útero. Sus conocimientos sobre las indicaciones para hacer una cesáreas son igualmente limitados y para la mayoría de mujeres las cesáreas responden a dos indicaciones principales: ser la mujer cstrecha y por venir el feto "mal colocado".

Satisfacción con la atención. La relación interpersonal entre el médico y el paciente se ha visto que tiene cfcctos importante cn la satisfacción del usuario. La percepción de la actitud o el interés que el personal mdico dcmuestre hacia sus pacientes es parte integral de esta interelación y de la calidad de comunicación entrc médico y paciente. Varias mujeres se quejaron de indiferencia y falta de interés de parte de los médicos y especialniente de las enfemieras. Se pudo observar que éstas no son nccesarianicntc más indifercntes que los médicos y que la pcrcepción de las pacientes posiblemente esté coloreada por cl mayor contacto que ticncn con ellas. A las niujcres se les prcscntó una lista con cinco aspectos, de los cuales debían seleccionar los dos que nik i Ics habían gustados y los dos quc nienos les había agradado. Se les preseiitó estos cinco aspectos en dos momentos diferentes: antes de la cesárea y después de la cesárea. Antes de dar a luz, el aspecto que menos les gustó a las mujeres fue el tiempo que tuvieron que esperar para ser atendidas, en tanto que la atciición dc los médicos fuc lo que más les complació. Una vez operadas, lo que a las mujeres más les agradó fue la atcncion quc recibieron dc los médicos y la atención brindada al recién nacido. Hay difcrcncias significativas por hospital, en ambos momcntos. Los puntajes de cada uno de los cinco items, en los dos momcntos, fue agregado para consturir un "índice de satisfacción". En los tres hospitales el tiempo de espera incide negativamente y el grueso de la satisfacción proviene de la atención del personal, tanto medicos como enfermeras. Después de la cesárea, la atención del personal es los más valorado. Otra vez, se encontraron diferencias significativas entre los hospitales, en los dos momentos. El Hospital Roosevelt goza de mayor índice de satisfacción, seguido de cerca del IGSS zona 13. El IGGS zona 6 tiene un puntaje sensiblemente más bajo, en casi todos los rubros. Por aparte. se ics hizo a las niujeres una scric de preguntas cerradas sobre su percepción de la calidad de atcncion recibida. las cualcs sc agregaron para construir un "índice dc calidad". Los resultados rcflejan la niisnia tcndcncia quc cl otro índice: niayor aceptación dc los servicios prcstados por el Hospital Roosevclt

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e IGSS zona 13 y menor con los del IGSS zona 13. ~ I ~ C ~ U S O las comodidades de este ultimo hospital - el que aparentaría tener las mejores instalaciones de hotelería - fueron consideras las menos apropiadas! Se hicieron preguntas abiertas sobre otros aspectos de satisfacción sobre los servicios prestados. Se encontró que los dos aspectos que más les gustaría cambiar, en términos de calidad de la atención, es el trato de las enfermeras y de los médicos. Se encontró que casi todas las mujeres regresarian al mismo hospital, en caso de volver a quedar embarazadas, pero por razones que varían cualitativamente por hospital. En tanto las usuarias del Hospital Roosevelt regresarían por la percepción de buena atención, en el IGSS de la zona 6 lo harían principalmente por razones económicas: por los derechos adquiridos como contribuyentes y por no tener capacidad de pago en otra parte.

Perspectiva de la familia. Los familiares de las mujeres hospitalizadas fueron entrevistados en dos momentos: durante el ingreso y durante la hora de visita. Las personas entrevistadas fueron principalemtne esposos, madres y suegras. Las preferencias de los familiares es de una fuerte inclinación hacia el parto. La valoración que tienen los familiares del parto en relación a la cesarea es similar a la expresado por las propias mujeres. El parto vaginal es preferido por ser considerarse "lo normal", porque así "no se perjudica tanto la salud de la mujer", "porque la mujer sufre menos" y por la recuperación más rápida en comparación con la cesara. Al igual que las mujeres entrevistadas, los familiares consideran el parto vaginal menos complicado, menos arriesgado, que requiere de menos cuidados y que permiten a la parturienta reincorporarse a su vida cotidiana en menos tiempo. La familia, en general, considera que la atención que dan los hospitalcs del IGSS es buena o regular, en tanto que la brindada en el Roosevelt se considera muy buena o buena.

Perspectiva de los médicos. En los trcs hospitales se toman rutinariamente estadísticas sobre el número de cesáreas que se hacen, y la causa de cada una de ellas. No obstante, los médicos desconocen estas cifras. En gcneral, no conocen el porcentajc de cesáreas de su hospital ni las razones por las que se hacen. Por ejemplo, en el Hospital Rooscvclt los médicos cstirnaron porccntajcs que varíaban de 20 al 70%; los mdicos dcl IGSS cstirnaron porccntajcs quc variaban cntre del 15 al 40%. Por apartc, sólo el 20% de los niédicos considcró quc cl porcentajc dc ccsárcas fuera niis alto dc lo necesario: el 75% considcró quc el porcentaje reflejaban las cesircas ncccsarias, auquc hay difcrcncias significativas por hospital. Los médicos considcran quc la tasa dc ccsárcas ha auirrcntado cn la última dccada dcbido a que la tecnología pcrmite una mayor dctccción dc patologías matcmas (47.6%) y fctalcs (6 1.9%) y al tcmor a las demandas por mala practica (56.1%). Los nidicos de los trcs hospitalcs ticndcn a subcstiniar cl ricsgo dc inucrte niatcma asociado a la ccsárca: la literatura indica u n ricsgo dc niucrtc dc trcs a cuatro veces mayor quc cl parto. No obstante, cl 78% coiisidcró que la cesárca no implica un mayor ricsgo dc mortalidad que el parto. o quc bstc cra tan bajo que no era cIiiiic;11iicntc i~iiportmtc. Los nidicos considcran que las mujcrcs quc Iian tcnido una ccsárca sc siciitcii satisfccliris (37%) o iiidifcrcntcs (32%) por la forma de habcr tcmiiiiado el cnibarazo. Crccn quc sc sicntcn dc esta niaricra porquc tuvicron un rccicn nacido sano y una termiiiación adecuada, donde la via dc temiinación es secundaria. Efectivamente, muchas mujeres se sicntcn satisfechas tras habcr tcnido una cesara. pcro pocas mujercs considcraron quc les cra indifcrcnte la vía de tcmiinación. Los nidicos tariibicn crccn quc las mujcrcs solicitan una ccsárca por una varicdad de niotivos: por tcncrlc niicdo al parto vaginal (52%), por tcncrlc niicdo a las consccucncias dc un trabajo dc parto prolongado (50%), porquc no Ic ascguran aiialgcsia o aiicstcsia cn los partos (36%) y porquc considcran que la cesárea cs más segura para el bcbé (33%). En las entrevistas practicadas las mujercs apuntaron hacia otras causas, no las mencionadas por los médicos.

Estrategias para reducir las cesareas innecesarias. Según los mdicos, la estrategia más cficaz para reducir las cesáreas innecesarias en los hospitales público sería desarrollar acciones de educación dirigidas a las mujeres para prepararlas mejor para el trabajo de parto, asumiendo, al parecer, que es la mujer la que solicita las ccsárcas y quc a cllo respondc el csccso dc ccsircas. Valc rccordrir quc cn estos hospitales la mujcr no tiene la opción de solicitrirla. Adcniis, cl 85% dc los misn~os mdicos considcró quc la solicitud dc la mujcr cra poco o nada rclcvantc para explicar cl aumento dc la tasa dc asjiras cn la última dCwdri. Otr= csrratcgias cuitom. scgún los nidicos. scrian la implcmcnrrición sisrcmjitiw dc 13 qundr i opinión.

Esludio cualitativo sobre las cesáreas 6 In/ormeJnal. Proyecto FODECYT 9-99

la creación de un comité de revisión de las cesáreas practicadas y entrenar mejor a los médicos en técnicas alternativas para el manejo de partos complicados. En el hospital intervencion (IGSS zona 6), el 75% de los residentes entrevistados consideró que la estrategia de la segunda opinión había sido eficaz o muy eficaz. El 25% restante que la consideró poco o nada eficaz fue debido a que consideraron que en ese hospital ya se contaban con protocolos establecidos, por lo que no se hacen cesáreas innecesarias, que los flujogramas y los protocolos establecidos son muy similares, por lo que no hay impacto. De los cuatro componentes del ELAC, la aplicación de guías, la intervención del consultor, el seminario de nivelación y el entrenamiento inicial en la aplicación de la segunda opinión, los médicos consideraron que el más eficaz había sido la intervención del consultor (50%), en tanto que el considerado menos eficaz fue el seminario de nivelación (50%). La valoración de la segunda opinión como una estrategia eficaz para reducir cesáreas en hospitales públicos fue más alta en el Hospital Roosevelt (valorada por 85% de los médicos) más baja (60%) en el IGSS zona 13. La segunda opinión fue considerada poco eficaz por los médicos que consideraron que en su hospital ya se seguían protocolos establecidos por lo que los flujogramas del ELAC no tenían ningún impacto. Por último, el 92% de los médicos recomendaría la implementación de la segunda opinión en hospitales públicos, pero sólo el 33% lo haría en los privados.

CONCLUSIONES

Las preferencias de las mujeres se centran en el parto vaginal. La valoración de este tipo de terniinación se debe a la percepción de menos dolor después de haber dado a luz y una recuperación mas rápida del rol social.

Las usuarias están parcialmente satisfechas con los scrvicios recibidos: la mitad los aprueba sin reservas, en tanto la otra mitad scllaló una serie de malestar con la entrega de los servicios. La satisfacción varía por hospital, sicndo más alta en el Hospital Rooscvclt y scnsiblcmcntc más baja en el IGSS de la zona 6.

Las valoraciones de los familiares de las usuarias son muy similarcs a las de las usuarias mismas: la gran mayona se inclina por el parto vaginal. Su pcrccpción sobrc la calidad dc los scrvicios cs similar al de las usuarias, aunque ticndcn a ser más cnticos que ellas.

En los tres hospitales, la mayoría de médicos dcsconocc el porccntajc dc cesárcas rca l idas y las principalcs causas por las que se hacen. En gcncral, subestiman la frccucncia con que haccn esta operación y ticnden a pcnsar quc cl núiiicro dc ccsircas cs ccrcano al ncccsario, aunquc hay diferencias significativas por hospital: los nikdicos del IGSS ticiidcn a pcnsar que cn sus hospitalcs sc siguen los protocolos cstablccidos por lo quc no se haccn ccsiras inncccsarias, cn mito los dcl Hospital Roosevelt picnsan que por ser un hospital de referencia el elevado porcentaje de cesáreas es de esperarse.

Los médicos no parccn considcrar que haya un exccso de ccsáreas. Sin esta primera considcración, aunado a que subcstinian cl riesgo de mortalidad materna quc csta implica, cs poco probablc quc consideren que exista un problema que sea necesario corregir. Esto influye cn su valoración dc la estrategia de la segunda opinión, la cual consideran en general eficaz (con diferencias significativas por hospital) y recomendable únicamente para instituciones públicas. En insituciones privadas consideraron que no era factivle su aplicación principalmente porque la responsabilidad en estos hospitales recae en a nivel individual el médico tratante y no en la insitución.

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INTRODUCCION

El estudio cualitativo realizado es un componente sociocultural de un estudio clínico muliticentro. El Estudio Latinoamericano de Cesáreas (ELAC) es un estudio clínico aleatorizado, cuyo propósito fue evaluar rigurosamente el impacto de una estrategia clínica de bajo costo y de relativa fácil implementación, con el objetivo de reducir los índices de cesáreas innecesarias, sin aumentar los indicadores de morbimortalidad materna y perinatal. El ELAC fue realizado en 38 mateniidades lationoamericanas y fue diseñado para comprobar la eficacia de la intervención de la segunda opinión, sin tomar en consideración la opinión que de ella puedieran tener las mujeres a quienes afecta directamente, ni la de los médicos que debían seguirla. La opinión de las mujeres y de sus médicos es importante pues se sabe que variables no médicas pueden facilitar u obstaculizar la puesta en práctica y la eficacia de cualquier intervención médica. Las evaluaciones de intervenciones en el campo de la salud pública que han incorporado la perspectiva de los sujetos y con ello, las dimensiones sociales y culturales de la atención médica, han mostrado ser particularmente valiosas para orientar el diseño e implementación de estrategias eficaces. Por otra parte, el análisis de las dimensiones sociales y culturales que afectan el proceso de la búsqueda de atención médica resulta imprescindible para identificar los factores obstaculizadores y facilitadores de la implementación de una nueva estrategia. De esta manera, la fortaleza del ELAC se verá realzada con la incorporación de la perspectiva de los actores que ejecutan la intervención y de las mujeres recipiendarias de la misma.

El cstudio dcscriptivo quc se prcsenta en este informe apoyará los resultados del ELAC en Guatcmala. La estrategia de la segunda opinión es una intervención sencilla y de bajo costo y su aplicación en diversos paises dc la región permitirá evaluar su factibilidad en contextos distintos. De ser cficicnte, la invcstigación multicintrica hará posible la difusión y aplicación de la intervención. En este scntido, cl conocimicnto de las opiiiiones de mujeres y médicos con respecto a la operación cesárea y a la cstratcgia dc la scgunda opinión coiitribuirá a obtcncr un diagnóstico más completo del impacto y las limitaciones de la intervención. Al morncnto de diseñar el estudio cualitativo, en el ELAC participaban trcs matcrnidadcs guatcnilatccas: la dcl IGSS zona 6, IGSS zona 13 y Roosevelt, sin saberse aun cuales serían aún las scleccionadas para participar en el ELAC, decisión que fue tomada por el Comité Ejecutivo dc csc cstudio. La rnatcrnidad del Hospital Roosevclt fue descartada del ELAC por no contar con una niatcniidad par. En la ejecución dcl proyccto que aquí se informa se decidió continuar incluyendo a esta matcniidad, la cual aticndc a una población difcrcritc a la dcl IGSS.

El cstudio fuc realizado durantc los mcscs dc fcbrcro a mayo de 2000. Los datos fueron rccolcctridos por la antropóloga y la asistciitc dc mipo .

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ANTECEDENTES

INCIDENCIA DE LA CESÁREA EN AMERICA LATINA

La cesárea puede ser una intervención valiosa para prevenir la mortalidad materna, fetal y neonatal en ciertas situaciones poco frecuentes. Si bien no hay evidencia que la incidencia de estas situaciones haya aumentado, la incidencia de cesáreas ha aumentado vertiginosamente tanto en países desarrollados como en los países en vía de desarrollo. Durante las últimas dos décadas, varios países de la región experimentaron incrementos importantes en el porcentaje de partos por cesáreas, especialmente en México y Paraguay (OPS 1998). La información disponible es escasa y fragmentada, pero la tendencia es inequívoca. En Brasil, por ejemplo, la tasa en 1986 era de 32%, la cual subió en años más recientes por amba del 50%, aunque en los hospitales privados la cifra se aproxima más al 90%. En México se reportó tasas de 13.2% en 1990 y 24.7% en 1997 en los hospitales públicos y en las instituciones privadas, el promedio para el país fue de 5 1 .S% en 1997. Las estadísticas nacionales de Chile también indican un aumento de la tasa de cesáreas: 27.7% en 1981-85 y 40% en 1997 (ELAC 1999, 1999; Murray y Serani Pradenas 1997, Pinotti y Pinotti 1994, ).

En Guatemala no resulta sencillo conocer los índices de cesáreas dado que no existen buenos registros a escala nacional. Datos recientes de uno de los hospitales del IGSS, por ejemplo, muestran una incidcncia de cesáreas cercana al 25%, aunque la media nacional parece acercarse al 15%.

La proporción de cesáreas que reportan algunos países de la región y el aumento sostenido de esta práctica no parccc poder explicarse por una sobrecarga de los partos de alto riesgo en las instituciones de salud, ya que en países conio Argentina, Cuba, Chile o Brasil, más del 90% de los partos son institucionales (OPS, 1998; PNDS, 1996). Por otra parte, las tasas de cesáreas son mayores en las instituciones que no pcrtcnecen al sector público, las que atienden a embarazadas que gozan de un mejor nivcl sociocconómico. Esta situación parece contradictoria si se supone que las embarazadas de mayor riesgo son aquellas que ticncn una situación socioeconómica más desfavorable.

Sc ha dcniostrado quc la cesárca iniplica mayores riesgos para la salud materna y neonatal y mayores costos al sistcma dc salud quc un parto vaginal. La ccsárea se ha asociado con infecciones, daño a los vasos utcriiios, a órganos vccinos, a la cxtcnsión dc la incisión uterina a estructuras cercanas y a coniplic3cioncs circulatorias y puliiioiiarcs, sobre todo si se realiza bajo anestcsia gencral (Shearer 1993, Coc y HalA 1993). Cifras globales dc niorbilidad mucstran que ésta aumcnta de cinco a diez veces en la cesárea y que la mortalidad es dos a cuatro veces mayor que en el parto vagina1 (Sweet 1973; Shearer 1993). Aunquc se ha diclio que la mayor incidencia de cesareas está asociada a reducciones en la niortalidad pcri y nconatcil. hay cvidcncia contundente que mucstra los efectos negativos de esta cirugía en la salud iiconatal. La ccsárea sc asocia con un índice de bajo peso al nacer, síndrome de dificultad rcspiratoria y dc otras cnfcmicdadcs rcspiratorias, mayor incidcncia de infeccioncs, mayor dificultad para establecer una lactancia matcma exitosa, baja puntuación de Apgar y deterioro en la relación madre-hijo (Parrilla 1993, Shearer 1993). En América Latina, una investigación realizada por el CLAP en 160 matcmidades de 11 países concluvó que el nacimiento por cesárea presenta una mayor mortalidad (hasta 12 veces más) y mayor niorbilidad niatema (7-20 veces) y duplica la estancia hospitalaria (CLAP, slf, citado en Temas, 1999).

Iiidcpcndicntc dcl costo a la salud dc mujcres y niños, el cxccso de cesircas crea un peso económico, nidico y social dificil dc apoyar: adcniis dc rcprcscntar un mayor costo cn cl sector salud, las hospitalizricioncs son ni& prolongadas. iiicidc cn cl hacinaniicnto y cn cl uso inapropiado dc recursos ii>CJiccts \ dc pcrsoii31 dc salud (Lmycr ct a1 1997. Castro 1998). Tanibikn rcprcscnta una distribucibn

Estudio cualitativo sobre las cesáreas Informe final. Proyecto FODECYT 9-99

ineficiene de recursos limitados. Así, mientras un gran número de mujeres no accede a los cuidados prenatales básicos o recibe atención médica por debajo de las normas, una suma considerable de recursos se utiliza, muchas veces innecesariamente, en la operación cesárea (Sakala 1993). En este aspecto, el CLAP observó que en los hospitales públicos de América Latina el período medio de hospitalización era de 2.1 días para partos vaginales y 4.5 días cuando se efectuaba una cesárea (Belitzky et al 1988). El gasto actual en cesáreas innecesarias es considerablemente elevado, debido a la inflación constante de los costos médicos y a otros costos médicos adicionales como atención médica por complicaciones de cesáreas y morbilidad en los futuros embarazos. En Estados Unidos se ha estimado que una reducción del 15% en la tasa nacional de cesáreas ahorraría alrededor de 115 millones de dólares al año (Wolfe 1994).

INTERVENCIONES PARA REDUCIR LA LNCIDENCIA DE LA CESÁREA: ELAC

Se han registrado pocas intervenciones científicamente válidas que hayan probado ser eficaces en la reducción del índice de cesáreas. Por esta razón, organismos rectores como la OPSIOMS no han podido recomendar una intervención eficaz que permita alcanzar cifras clínicamente justificadas para la operación cesárea, Los niveles actuales de cesárea y la tendencia creciente de su utilización por un lado, y la ausencia de investigaciones que hayan probado de manera rigurosa una intervención especialmente diseñada para reducir la cesárea, justificaron el desarrollo del Estudio Latinoamericano de Cesáreas (ELAC), coordinado por el Centro Latinoan~ericano de Perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP- OPSIOMS), la Escuela de Salud Pública, la Universidad Libre de Bruselas y el Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP), con financiamiento de la Comunidad Europea. En Guatemala el estudio estuvo coordinado por el CIESAR.

El ELAC es un estudio clínico aleatorizado, de carácter multicéntrico, cuyo propósito es evaluar rigurosamente el impacto de una estrategia clínica de bajo costo y de relativa fácil implementación, con el objetivo de reducir los índices de cesareas innecesarias, y con ello mantencr o mejorar los indicadorcs de morbimortalidad materna y pcrinatal. El ELAC sc propuso reducir la incidencia innccesariamcntc alta de cesárea mediante la aplicación dc las n~ejorcs cvidcncias dispoiiiblcs para el nlancjo dc la tcn~iinación dcl embarazo. La hipótesis central dcl ELAC fue que una segunda opinión sistcmática basada cn las mcjores evidcncias disponibles, emitida por otro obstctra de igual o niayor calificación clínica que cl solicitante, en el momento que se decide la operación cesarea reduciría cn un 25% su incidencia en los hospitalcs asignados a la intervención. Una vcz finalizado cl ELAC, sc cstableccrá si la introducción dc la scgunda opinión sistemática antes dc todas las ccsircas quc no scan dc cstrcnia urgencia pucdc ser uiia intcrvención recomendable para las niaternidadcs con clcvada iiicidcncia dc ccsirca.

La intervención consistió cii Iri iiiiplcmciitaciói~ sistcniitica dc la scguiida opinión dc otro profcsional ante la dccisión dc rcrilizar uiia operación ccsira . El profcsional rcsponsablc de la scgunda opinión (consultor) debia ser un obstctra de igual o niayor calificación clínica que el obstetra que estuviera manejando el caso (tratante). El coiisultor fue llamado cada vez que se dccidia una cesara, fuera ésta clectiva o intraparto. Para la discusión dc la conducta a seguir, cl niuico trataritc dcbia aportar los datos que llevaron a determinar la indicación de Iri ccsirca. El consultor dcbia cntonccs rcrilizar la valoración dc la decisión tomada vis á vis un flujogranla de dccisioiics elaborado por cl Comití: Ejccutivo dcl ELAC quc considera las indicaciones ni& frecucritcs de cesirca: ccsirca anterior, distocia, sufrimicnto fctal agudo, presentación podálica, causas fetales y causas matcmas. La decisión final quedaba a cargo del niédico tratante.

El ELAC se realizó en 38 hospitales de cinco países de América Latina: Argentina, Brasil, Cuba, Guatemala y México. En Guatemala esta intervención se llevó a cabo en dos maternidades del seguro social: en los hospitalcs dc la zoria 6 (Hospital JJ ArCvalo) y zona 13 (Pamplona). El cstudio tuvo una duración de doce mcscs: los priiiicros scis fueron previstos pan la capacitación y los rcstantcs scis para la iiitcrvcrición.

Estudio cualitativo sobre las cesáreas Inlorme Jinal. Proyecto FODECYT 9-99

SATISFACCI~N DEL USUARIO

¿Cómo evalúan los usuarios los servicios de atención médica? En análisis recientes de la literatura se ha encontrado que los usuarios usualmente deseam lo siguiente (Haddad et al 1998, Popularion Reports 1998, Jung et al 1998, Lewis 1994, Hall y Doman 1988) :

Respeto. Los usuarios quieren ser tratados con respeto y amabilidad, e interpretan como signos de respeto la cortesía, confidencialidad y pnvacidad en la interacción con los proveedores. Información. Los usuarios usalmente desean información correcta y precisa sobre su condición de salud valoran toda la información que se les provea. Muchas veces se incomodan cuando sienten que los proveedores no comparten toda la información con ellos. Comprensión y relación interpersonai. Los usuarios valoran el servicio individualizado y prefieren proveedores que se esfuerzan para entender sus necesidades especificas. Desean proveedores que los escuchan y que les explican los procedimientos y tratamientos en un lenguaje accesible. Muchas veces la satisfacción de ususario se basa en la percepción del sentido de humanidad de su proveedor y en su comportamiento afectivo. Capacidad técnica. Los usuarios desean que sus proveedores estén bien capacitados técnicamente, aunque no siempre puedan evaluar su expertaje. Se ha visto que en algunas ocasiones los usuarios usan otros criterios para evaluar el expertaje técnico: la limpieza de la clínica, el detalle en la entrcvista y durante el examen clínico, el tipo de medicinas que recibcn. Acceso y disponibilidad. Los usuarios necesitan servicios fácilmente accesibles. La ubicación de los servicios es importante, pero no suficiente. Es necesario que los servicios sean social y económicamente accesibles: que estén abiertos y ofrezcan servicios durante el horario indicado y que ofrezcan medicamentos y exámenes esenciales. En Guatemala se ha visto, dcsdc hace varias dkcadas, que la ubicación geográfica, por sí misma, no garantiza el acceso a los servicios (Annis 1980). Equidad. Los usuarios dcsean que los proveedores ofrezcan servicios completos a todos los usuarios. Los usuarios se molestan cuando los proveedores ofrecen tratamiento preferencial a sus amigos y parientes, a los usuarios más ricos o de la etnia hegemónica o a aquellos que ofreccn regalos u otro tipo de soborno. Efectividad. Los usuarios llegan a los servicios por problcmas específicos de salud y, primero que todo, quicrcn que su problema sea resuelto. El público en general enfatiza la resolución dc su problcma y otorga, por el contrario, poco Qfasis a la prevención. En algunos casos, se ha visto quc un outcomc positivo pesa más que la calidad de atcnción, incluyendo largas horas de cspera y un trato brusco de parte de los proveedores.

No obstantc, la intcrprctación dc las rcspuestas sobre la satisfacción con la atención resulta problcmatica. Por un lado, se ha visto que la capacidad y voluntad de los usuarios para evaluar los servicios no puede asumirse tácitaniente, en parte porque sus expectativas pueden scr muy bajas, porque sus opciones para accesar los servicios pueden ser muy restringidas o porque el sentido de dependencia de los usuarios sobre sus proveedores tiende a colorear la expresiones de satisfacción con los servicios (O\vcns y Batchclor 1996). También se sabe que el grado de experiencia con los servicios y la percepción de buena salud también influye en la evaluación y satisfacción con los servicios (Calnan 1988). Al mismo tiempo, se ha visto que la respuesta frecuentemente es un artefacto del método y que es necesario utilizar una variedad de técnicas para la recolección de información (Population Reports 1998).

lndcpcndicntcmcntc dc las limitaciones mctodológicas y conceptuales, varios estudios han dcmostrado quc cl factor quc mcjor prcdice h satisfacción dcl paciente y el scguiniicnto dc la tcrapia rwmcndruiri cs no solo la iiiforniacion dada sino tambitn la mancra cn quc csta cs prescntad3 al paciente

Estudio cualitativo sobre las cesáreas Informe jinal. Proyecto FODECYT 9-99

(Mechanic 1978, Scotti et al 1986). La percepción de calidad de atención se ve frecuentemente como una función de la comunicación con el proveedor e incluye la explicación de procedimientos, facilitar y responder preguntas, proveer apoyo emocional y manifestar preocupación por el bienestar del paciente. Se ha visto que una buena relación médico paciente aumenta el seguimiento al tratamiento y disminuye el número a consultas con otros proveedores (Lewis 1993).

Resulta claro, entonces, que para la entrega de servicios de alta calidad es esencial una buena comunicación interpersonal entre médico y paciente. Desafortunadamente, el entrenamiento de médicos y enfermeras raramente incluye la adquisición de este tipo de destrezas. Los paciente usualmente no pueden evaluar el expertaje técnico de sus proveedores y la evaluación que hacen de ellos se basa, en mucho, en las señales que reciben sobre el interés o voluntad que tengan los proveedores de escuchar al paciente. Se ha encontrado que tres cualidades que los pacientes interpretan como señales de buena atención están claramente ligadas a la comunicación: que "el doctor me escuche", que "el doctor me explique bien" y que "el doctor sea honesto conmigo". La mala comunicación, por otro lado, es interpretada como mala atención (Mishler 1984).

La naturaleza de la relación médico-paciente , incluyendo su comunicación, es un tanto paradójica, dada la naturaleza de su contexto. Muchos aspectos del encuentro médico-paciente son muy personales para el paciente: no sólo se le pide información que posiblemente nunca haya comentado con amigos o familiares, sino se le pide en un contexto de desnudez parcial. Al mismo tiempo, otros aspectos del encuentro son marcadamente distantes e impersonales: la consulta es de tiempo limitado, el contexto es formal y desconocido. El pacieiite está en una situación de franca vulnerabilidad. Los médicos, como proveedores primarios de la atcnción en salud, debcn estar más atentos en la forma en que participan en la producción de ésta. El médico, como formulador de preguntas controla el encuentro, pero al no atender a las preguntas o preocupaciones dcl paciente ticnde a invalidar su participación. Frccuenternente los provecdorcs tratan dc ccííir cl encucntro clínico a los aspcctos biomédicos, dcsatendicndo, interrumpiendo o no rctroalimentando los comentarios del pacicntc, todo lo cual contribuye la baja satisfacción con la calidad dc atcnción (Mishlcr 1984).

Esrudio cualitativo sobre las cesáreas 12 Informe final. Proyecto FODECYT 9-99

OBJETIVOS

El objetivo general de este estudio fue documentar la opinión de las mujeres y de sus médicos tratantes sobre el parto vagina1 y por cesárea en tres hospitales públicos de la Ciudad de Guatemala, con vistas a detectar factores factilitadores y obstaculizadores que afectan la eficacia de la intervención del ELAC para reducir el exceso de cesáreas. Esta información permitirá introducir los ajustes necesarios para institucionalizar la estrategia de la segunda opinión en los servicios de salud, en caso de que los resultados de la intervención clínica sean exitosos.

Los objetvos específicos de este estudio fueron los siguientes:

Conocer la opinión de las mujeres en relación a la forma de terminación del embarazo en tres hospitales de la Ciudad de Guatemala (IGSS zona 6, IGSS zona 13 y Roosevelt);

Conocer la satisfacción de las mujeres con respecto a la atención recibida,

Documentar la opinión de los familiares de las mujeres sobre la forma de terminación del embarazo y atención recibida;

Conocer las opiniones de los/las profesionales que atienden a estas mujeres sobre la prevalencia actual, las causas e indicaciones más frecuentes de utilización de la cesarea, los riesgos asociados a la misma, el impacto de este procedimiento quirúrgico sobre las mujeres y las razones dcl aumento de la prevalencia de la operación ccsarea.

Conocer la opinión dc estos profcsioiialcs respecto a la factibilidad y y efectividad de la estrategia de la segunda opinión.

La recolección de datos sc ralizó en dos fases y contempló una variedad de tccriicas. Durante la primera fase sc rcalizó cntrcvistris csplorritorias y a profundidad con un numcro pequeño de mujeres y sus familiares. Asíiiiisnio, sc Iiizo observación participante, siguiendo el proceso que sigucn las niujercs, dcsde el ingreso al liospital por la sala de emergencia, pasando por la sala de labor y partos, el quirófano y hasta que se les da de alta. Durante la segunda fase se entrevistó a un número más grande de mujeres y a sus nidicos tramites.

SELECCI~N Y NÚMERO DE LA MUESTRA

En los estudios cualitativos no se utilizan muestras probabilísticas, sino más bien se utilizan muestran pequeñas que buscan maxiniizar la variabilidad de los sujetos de estudio (Kutcl 1992, Bcrnard 1988). En este estudio hubo tres sujetos de estudio:

Las mujeres que dieron a luz por cesirea; en el hospital intervención sc incluyó a todas las niujcrcs sujetas a la scgurida opinión, indcpcndientcnicntc de su foniia dc finalización; Los fanliliarcs que aconipaiicn a estas mujeres al hospital.

Los mdicos quc aticndcn a estas mujeres.

Estudio cualitativo sobre l m cesárem In forme$nal. Proyecto FODECYT 9-99

Durante la primera fase, en cada uno de los tres hospitales se seleccionó al azar de ocho a diez mujeres (total, 28 mujeres; ver Cuadro 1). La mitad de estas mujeres había tenido, adicionalmente, al menos un embarazo finalizado por vía vaginal. Las entrevistas tuvieron una duración aproximada de 60 minutos y se realizaron cuando la mujer tenía al menos 24 horas de haber sido operada. En cada hospital se contactó también a los familiares (principalmente esposos y madres) de 39 de estas mujeres, antes de ser hospitalizadas, durante el ingreso, y después de haber tenido la cesárea, durante las horas de visita.

Durante la segunda fase se seleccionó en cada hospital de 24 a 29 mujeres (total = 79), las cuales se segregaron por paridad y tipo de terminación de embarazos previos: la tercera parte de estas mujeres fue primípara y otra tercera parte habría tenido al menos un parto vaginal; la otra tercera parte sólo había tenido cesareas. A estas mujeres se les entrevistó dentro del hospital, dos o tres días después de haber dado a luz.

Se pretendió entrevistar a 85 médicos por medio de una encuesta anónima y autoadministrada que debían responder en forma individual y devolver en término de cinco días. De éstos, sólo 42 (49%) llenaron el cuestionario. La tasa de respuesta varió por hospital: 75% en el Hospital Roosevelt, 68% en el IGSS zona 6 (hospital intervención) y 43% en el IGSS de la zona 13 (hospital control). Muchos médicos se limitaron a contestar las preguntas cerradas y fueron pocos los que contestaron las cinco a seis preguntas abiertas. Esto limita la información disponible sore su opinión sobre la segunda opinión.

Cuadro l . Composición de la muestra

TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Fase

Primera

Segunda

Para la recolección de datos se utilizó cuatro técnicas: entrevistas en profundidad, observación participante, entrevistas semiestructurada y encuesta autoadministrada. Todas las entrevistas fucron voluntarias y anónimas. Las características de estas entrevistas se incluyen en el Glosario.

Sujetos Mujeres Mujeres Faniiliares Mujeres Médicos

Técnica Entrevista a profundidad Observación directa Entrevista semiestructurada Entrevista semiestructurada Encuesta autoadministrada

N 28 22 39 79 42

Estudio cualitativo sobre las cesáreas InformeJinal. Pro-vecto FODECYT 9-99

RESULTADOS

Las mujeres: Fase I

En el Cuadro 2 se muestran algunas de las características de las mujeres entrevistadas durante la primera fase del estudio. Se incluye a la 28 mujeres entrevistadas a profundidad y los datos de los familiares de 39 mujeres, a quienes acompañaban durante su ingreso o durante las horas de visita después de haber dado a luz. Casi todas habían llegado al hospital en transporte público y la gran mayoría había tenido un embarazo sin complicaciones y habían recibido algún tipo de atención prenatal.

Cuadro 2. CaraderrSiicas de las mujeres entrevistadas: Fase 2

1k.s mujeres: Fase 2

Durante la segunda fase, en cada hospital se seleccionó al azar de 24 a 29 mujeres, seleccionadas por su paridad: aproximadamente la tercera parte era primigesta, otra tercera parte había tenido antcriormcnte un parto vagina1 y el resto había tenido todos sus hijos por cesárea. En general, las mujeres que componen esta submuestra mayor son de una escolaridad un tanto más alta y de mayor edad que las dc las submuestras anteriores.

Paridad

3.2 1.7 2.6 1.7

Hospital

Roosevel t IGSS zona 6 IGSS zona 13 TOTAL

Cuadro 3. Caracteris-iicas de las mujeres entrevidudas

Los médicos

Escolaridad

5.5 7.35 6.8 6.7

N

10 8 10 28

La encuesta que se entregó a los médicos fue anónima y deliberadamente minimizo la preguntas sobre características personales. Unicamente se indigó sobre edad, género y puesto o rol en el estudio, en el caso del hospital inte~enión. Los entrevistados eran residentes, es decir, médicos con un pregrado en medicina general y dos o tres años de especialización en gineco-obstetricia. En el Hospital Roosevelt. adcriiás, se cntrcvisto a sictc jcfcs de servicio, por lo quc las submucstras no son complctamente cornparablcs. En todos los hospitales, las pcrsonris entrevistadas son las que deciden, al menos en

Edad

24.8 23.5 25.6 24.4

Hospital

Rooscvclt IGSS zona 6 IGSSzona13 TOTAL

N

26 29 24 79

Edad

27.0 26.2 25.5 26.3

Escolaridad

5.5 8.0 7.8 7.5

Paridad

3.0 2.3 2.3 1.7

Estudio cualitativo sobre las cesáreas 15 Informe final. Proyecto FODECYT 9-99

primera instancia, sobre la necesidad de efectuar una cesárea. En el hospital intervención (IGSS zona 6) dos médicos tuvieron el rol de consultor, en tanto los demás fueron médicos tratantes.

Cuadro 4. Caradeer&icas de los médicos entrevisiados

La edad de los médicos es similar en los tres hospitales, aunque un tanto mayor en el Hospital Roosevelt dada la inclusión de jefes de servicios. La mayoría de los encuestados son del género masculino.

Hospital

Roosevel t

IGSS zona 6 IGSSzonal3

2. EMBARAZO Y CONTROL DE LA FECUNDIDAD

Algo más de la mitad (5 1 %) de las entrevistadas no esperaba quedar embarazada, a pesar que pocas hacían algo para evitar el embarazo. Las que más tendían a esperar quedar embarazadas eran las primíparas, las mujeres con seis años de escolaridad, las mujeres de menos de 25 años y las afiliadasíbeneficiarias dcl IGSS. Sc indagó sobre la facilidad dc comunicación con pareja en relación a métodos anticonccptivos, sin cncoiitrarsc una asociación cntre falta de comunicación y embarazo no esperado.

N

15

15 12

Casi la mitad de las entrcvistadas (47%) habia utilizado, en algún momento de su vida, mCtodos anticonccptivos, sicndo los más frecuciitcs los anticonceptivos orales y los inyectados. Las mujcrcs con más probabilidad dc habcr usado anticonccptivos son las quc sicntcn quc ticncn una bucna comunicación con su parcja, las primigcstas y las quc han tcnido al nicnos un parto vaginal. No queda claro porqué hay difercncias tan significativas cntrc cl uso de anticonccptivos y fornia dc tcrniinación dc embarazos prcvios: por alguna razón las niujcrcs quc sólo hm tciiido ccsárcas ticndcn a utilizar mcnos los mctodos aiticonccptivos. Por uii lado, a niuclias dc cstas iiiujcrcs sc Ics dicc que sólo podrári tener trcs hijos, lo cual podría funcionar coiiio u n disuasivo para cl cspacia~nicnto de cnibarazos y uso dc anticonccptivos. Al niisiiio ticnipo, por cl niisiiio hcclio dc Iiabcr tciiido una ccsirtx cstas niujcrcs deberían cstar interesadas en espaciar más los embarazos, pero muchas parecían desconocer esta recomendación.

En cuanto a mctodos anticonccptivos a ser ut i l idos dcspucs dc habcr dado a luz, una tcrccra parte no habia pcnsado aun al rcspccto, otra tcrccra parte pcnsaba cn la cstcrilización por medio dc la ligadura dc tronipas, cl 12% cn Dcpoprovera y cl rcsto pcnsaba en utilizar otros nibtodos. La mitad de las multíparas había recibido alguna mención sobre "la opcración" durantc el control prenatal, aunque el tcma hubiera sido de interés para casi tres cuartas partes de ellas. Durante la atención prenatal, los médicos tendían a mencionar más estc tcma a las usuarias dcl IGGS. a las que ya habían tcnido una cesárea anterior y a las mujeres mayores de 25 años. A las mujeres que más les intcresaba escuchar sobrc el tcma eran las mujeres que ya habían tcnido una cesárea previa, las mayores de 25 años y las que tenían más de tres años de escolaridad. No se encontró diferencias de interés por hospital.

Edad

32.7

29.2 29.1

Las mujcrcs sabim de la barrera mdica para poder acccdcr a "la opcrricion": los trcs hospitales rcquicrcn dc una carta dc autorización dcl csposo. Casi un 40% dc las cntrcvistridas estaba cn dcsacucrdo con csta prictica, por cunsidcnr quc 13 d~rccranicntc i n t c r ~ d cn controlar 13 f~xundihd cs 13 mujcr y

Puesto

Residentes 8 Jefe servicios = 7 Residentes = 15 Médico consultor = 1 Médico tratante = 10 Médico tratante y consultor = 1

Género Fem 1

4 2

Masc 14

8 13

Estudio cualitativo sobre las cesáreas Infornie Jnal. Proyecto FODECYT 9-99

que no es correcto impedirle decidir por sí misma. Un 15%, por el contrario, consideró que la decisión debía recaer sobre el esposo. El resto consideró que la decisión debía recaer en la pareja.

Hay que contar con el permiso del esposo, así está bien. Nosotras las mujeres no podemos decidir, no podemos hacer nada (Hospital Roosevell).

Uno deberia poder decidir por una misma. Es por el bien de uno y aqui lo ponen a uno a depender de la Jrma del esposo. Si ellos se quieren operar, ellos hacen lo que quieren y ni le preguntan a uno. Uno no les puede exigir a ellos, pero ellos sí le exigen a uno (Hospital Roosevell).

Viera cómo les supliqué a los doctores para que me operaran, pero no quisieron. Me pedían la carta del esposo. Uno manda su cuerpo porque es uno quien sabe cuánto se su/re. El hombre no es el interesado, sino uno. Mi marido no quisojrmar la carta. "A saber con quién te vas a ir" me dijo. Mejor me voy a ir a Aprofam, pues alli no piden suJrma (Hospital Roosevell).

Yo me quería operar pero a mi esposo no le parece. El dice que es un don de Dios poder tener hijos y que yo tengo que tenerlos. Los esposos por miedo a que uno se meta con otros no dejan que uno se opere, creen que uno se va a desmandar. Yo sé de muchas conrpañeras y de mis cuñadas que quisieran operarse, pero el marido tampoco las deja (IGSS zona 13).

Consultar con el marido sobre los hijos que se van a tener es parte de la comunicación de la pareja. Entre ambos deben decidir. La nrujer debe someterse a la voluntad del marido, como jefe que es del hogar, pero me parece de una vez exagerado que pidan una cartaJrn~ada para operarse. Yo creo que tal vez el IGSS lo que quiere es respaldarse para no tener despúes problemas con los honrbres (IGSSzona 13).

La operación deberia ser mús accesible. Estd mal que pidan la carta. Si uno no se lleva bien con el marido o a veces por niachisr?io, los hombres noJrnran. Hay mujeres con siete, ocho hijos y no les dejan decidir por sí mismas. Es ilógico. Es un tienrpo dverente el que se vive ahora (IGSS zona 6).

Mi esposo no quiso que nie operara, Jjese, y yo ya con tres cesúreas. Ahora mejor digo que so-v madre soltera o me voypara la Aprofanr. Pienso que es es uno quien sufre, no ellos, con tener tantos hijos. No nie parece que sea necesario que el esposo dé su autorizac~ón (ITGSIT zona 6).

Creo que está mal que pidan esa carta porque los honrhres a veces no son conscientes y no piensan en la salud de uno. Yo le cuento que aquí tuve que mentiry decir que era nradre soltera para que me pudieran operar (IGSS zona 6).

3. ATENCION PRENATAL

El control prenatal es prácticamente universal entre las entrevistadas, y fueron pocas, en los tres hopitales, las que no buscaron atcnción de ningún tipo durantc cl cmbarazo. La razón por no haberla buscado, según relataron ellas mismas, fic "por scr dejadas", porquc los csámcncs pklvicos Ics producía un gran sentimiento de vergüenza y, cn mcnor medida, porque scntian quc aunque tuvicran quc dar a luz por cesárea, la atcnción prcnatal no Ics hacia falta, ya quc scntian quc todo cl cmbarazo iba bicn.

Yo no tuve ningún control porque me daba vergüenza que me viera un doctor hombre y no sabía donde podía encontrar una doctora. Mi mamá me decía que no fuera tan llena de cuentos y fuera, pero siempre me dio mucha vergüenza. Con contadronas no fui porque aquí no conozco nrnguna y d~cen que son re caras. Yo soy de San Raymundo Sacatepéquez (Hospital Roosevell).

Estudio cualitativo sobre las cesáreas 17 Informe jinal. Proyecto FODECYT 9-99

Cuadro 5. Atención prenatal

Atención prenatal Centro de Salud MSP (43.5%) Comadrona (30%) Médico particular (15%) Clínica ONG (15%) Ninguno(ll%) IGGS (98%) Médico particular (26%) Comadrona (1 1%) Aprofam (1 1%)

Comadrona (24%) Médico particular (24%)

IGSS zona 13

Como puede observarse en el Cuadro 5, varias mujeres buscaron atención con más de un proveedor: lo hizo el 38% de las entrevistadas en el IGSS zona 13 , el 28.6% del Hospital Roosevelt y el 32% de las entrevistadas en el lGSS de la zona 6. Si bien buscar atención con más de un proveedor es común y ha sido documentado para otras condiciones, dos datos llaman particularmente la atención: por un lado, el hecho que la cuarta parte de las entrevistadas en el lGSS zona 13 haya consultado también con una comadrona y que una cuarta parte de de las entrevistadas en los dos hospitales del IGSS consultara con un médico privado. Las mujeres que se atendieronen el Hospital Roosevelt tendían a buscar atención en otras instituciones del MSP y con comadronas; como era de esperarse por ser una población más pobre, estas mujeres buscaron en nienor medida atención con médicos particulares.

Las mujeres afiliadasheneficiarias del IGSS buscaban una segunda opinión con médicos particulares o en clínicas dc iglesias y ONGs, dada la percepción de que estos proveedores ofrecen una mejor calidad de atención o por no haber podido rccibir cobertura del IGSS durante el inicio del embarazo. Varias mujeres relataron haber tenido problemas con la afílicación, usualmente por tardanzas o cquivocacioncs de la parte patronal en el llenado de la papelería necesaria. Las consultas con comadronas se dieron principalmente para recibir una "sobada", masaje que se considera necesario para asegurar una buena posición fetal durante el parto y así reducir la posibilidad de una cesárea.

46

El numcro dc consultas prenatales varió de 1 a 20. La mayoría de mujeres, no obstante, realizó de cuatro a seis consultas y la niedia se situó en 5.1 visitas. Las mujeres que más consultaron fueron las del 1GSS zona 13 (5.7 visitas). No hay diferencias significativas en el número de consultas entre los tres hospitales. No obstante, es de haccr notar las diferencias por hospital entre las mujeres que recibieron menos de cinco consultas, el número mínimo recomendado: 38% en el Hospital Roosevelt, 3 1% en el IGSS zona y 50% en el IGSS de la zona 13.

Médico de la empresa (7%) lGGS (98%)

No se encontró una correlación entre el número de consultas y la edad o escolaridad materna. No obstante. las mujcres con menos escolaridad tienden a recibir por debajo de cinco consultas (ver Cuadro 6). En tanto que el 35% de las mujeres con más de seis años de escolaridad recibieron menos de cinco consultas, la proporción h e de 47% entre el grupo con primaria incompleta. Ai agrupar por edad se observa que las mujeres más propensas a recibir menos de cinco consultas son las de 20 a 29 años.

f i tudio cualitativo sobre las cesáreas Informe frnal. Proyecto FODECYT 9-99

Cuadro 6. Boporción & rnujerts que recibe menos & cinco consultas (mínimo recomendado)

La opinión sobre los servicios de atención prenatal varia entre las usuzrias y por el tipo de servicios. Dentro de las usuarias del IGSS, por ejemplo, la mitad consideró satisfactoria la calidad de la atención de las consultas durante el embarazo. Las críticas a estas consultas se centran en que son muy espaciadas, que el tiempo de espera es grande, tiempo hecho aún más largo dada a la ineficiencia del personal administrativo para localizar los expedientes y a la mala comunicación con los médicos. Varias se quejaron que miraban un proveedor diferente en cada consulta, por lo que debían repetir su historia clínica y, fundamentalmente, porque nunca podían establecer una relación de confianza. Algunas pocas personas se alegraban, por el contrario, de haber sido atendidas por más de un proveedor, especialmente cuando la atención con el primer proveedor era considerada de baja calidad.

Yo vine seis veces a l IGSSpero también fui con un médico particular porque quería que me hiciera un ultrasonido para ver que todo iba bien. Aquí me vieron varios doctores. Ellos llegan tarde y después lo quieren ver rápido a uno. Se hacen esperar mucho. Yo venía como a las 6:30 y los doctores iban empezando casi a I m 8:30. Después, que las enfermeras no encontraban los expedientes. Por f i n iba entrando como a las 10. M e exanrinaban rapidito. Yo le hacia preguntas y ellos me contestaban mientras escribían. Conio si no le dieran iniportancia a lo que yo estaba diciendo. Sienipre decían, a lo que yo preguntara, que todo estaba bien. "Es nornial, señora" era todo lo que sabían decir. No es que fueran pesados, pero tanipoco eran anrohles (IGSS zona 6).

%

A nií me atendieron rehien. Los niédicos están bien conscientes de lo que hacen. Se desempeñan bien y hacen lo niáximo para que uno esté bien. Ellos tienen niucha seguridad es su trabajo. Cuando yo preguntaba algo sienipre nie respondían y y o quedé satis/echo con casi todas sus explicaciones. Pero yo no nie aninraba niucho a preguntar porque pienso que los doctores me callaban algo malo y por no asustarme no nie decían. Entoncesyo sienipre le preguntaba a la enferniera graduada y ella me explicaba bien lo que los doctores nie decian (1G.U' zona 6).

Grupo etáreo

],a atencibn fue buena. aunque nie tocaba doctor di/erente cada vez. Las consultas son muy rápidas y no da tienipo de decirle nada al doctor, ni qué sentía ni que tenia, nienos de hacerle preguntas. M e acostaban en la caniilla, me niedian el est6niago .y oían el corazón del bebé. Solo nie levantaba de la camilla y y a tenian lista la receta y el carnet en el escritorio, listos para que yo nie fuera. M e tocaba esperar dos horas para que me vieran nienos de 10 nrinutos (1í;S.Y zona 6).

Escolaridad <20

(n=6) 3 3

Aquí me han atendido muy bien. Los dos doctores que me tocaron me exominaban bien. En otros lugares sólo lo medio miran a uno. especialmente en el Centro de Salud Yo iba antes con un doctor particular porque nri esposo se tardb un poco para inscrihirnie. Ió creo que l a atención aqui es casi igual que con el doctor donde yo iba antes: igucil de bien nie exar~iinan y se tonian el tiempo en explicarnre conio va el eniharazo (IGSS zona 13).

O (n=7)

42

Yo tuve suerte porque nie atendió sienipre el .71isnro doctor, re chulo era. La espera aqui sí es muy larga y muy aburrida. Además no ponen suficientes bancas y uno que y a está para componerse. Durante l a consulto el doctor sienipre nie prrguníobo por los sintomni. siempre atento o lo que yo le preguntara (7GSS zona 13).

20-24 (n=28)

50

Yo fui dos veces con un doctor particular y como ocho veces a la Aprofam. Primero me atendió un doctor que no se daba cuenta de na(lo: nie exoniinoha re rrjpido .v nie decío que todo era nornial. Si .vo tenía alguna pregunta sólo nie decía que no nie preocupara. que todo era normal. lkspues me vio otro doctor. E l me examinó niejor-v nie dijo que el nene ~ ~ e n í o sentarlo (Iiospital Roosevelt).

2-5 (n=14)

5 2

25-29 (n=17)

4 1

6 ( ~ 1 5 )

3 3

>29 (n=23)

3 O

7-10 (n=12(

25

>10 (n=26)

3 8

Estudio ~ ~ a l i t a t i ~ o sobre lus cesárem Informe final. Proyecto FODECYT 9-99

19

Yo fui al Centro de Salud de la Primero de Julio. Alli hay buenos doctores y es económico. Los doctores son amables y a todo lo que yo preguntaba me contestaban con amabilidad. Siempre explicaban cómo iba el embarazo. Me vieron dos doctores y los dos eran muy amables (Hospital Roosevelt).

4. INGRESO AL HOSPITAL

Las mujeres no tienen problemas de acceso fisico a los servicios de salud - incluos de noche - y llegan a los tres hospitales utilizando mayormente el transporte público (37.5%), taxis (25%), carros particulares, sean propios, prestados o alquilados (25%) y en menor grado en ambulancia (12.5%). Contrario a lo esperado, las mujeres usualmente no tienen mayores dificultades para encontrar transporte y el acceso al hospital raramente les causa preocupación. Las mujeres llegan acompañadas principalmente de sus esposos (62.5%); una rninona de mujeres (17% de las entrevistadas) llega sola al hospital, frecuentcmente referida por la clínica de control prenatal.

Iba vine a consulta, pero ya traía 2 cm "dilación", usí que la doctora me animó a que me quedara. Ella me explicó re bien como estaba la cosa y me dijo que ya estaba en trabajo de parto, aunque todavía no tuviera dolores. La doctora y las otras seiioritus fueron muy amables conmigo, me examinaron sin prisa y fueron siempre atentas. Cuondo ya nre quedé adentro, me puse a pensar en los dolores que me ahorraría.por la cesúrea. Pero nte sentía sola y algo apenada porque no le pude avisar a nadie de mi caso que se quedaba, ellos se doríon cuenta hasta que vieran que yo no regresaba. Pero al mismo tiempo también me sentía aliviada porque ya estaba apunto de aliviarme y salir de eso. Yo no estaba asustada, yo ya conocía como era la cesúrea (IGSS zona 13).

Aunque las instalaciones físicas y el númcro de personal médico es diferente en cada hospital, se pudo observar que el ingreso por la emergencia es siiiiilar en los trcs hospitalcs. El procedimiento de ingreso es más lento en el IGSS zona 6, donde sólo hay dos medicos evaluando pacientes. En el IGSS zona 13 el ingreso es más fluido y posiblcnicntc nicjor organizado. Aquí se cncucntran dc cinco a scis mkdicos evaluando pacicntcs en pequeñas clínicas individualcs y Iiay varias cnfcrnicras quc ayudan a agilizar el proceso de ingreso. En el Hospital Rooscvelt varía el númcro de residcntcs, en algunas ocasiones se observaron únicamcntc dos, cn otras hasta scis. Aqui la sala cs bastante amplia y está dividida por cortinas - a veces corridas, a vcccs no, por lo que la privacidad cs mínima.

Al darles ingreso cn los hospitales del IGSS, sc Ics cntragaba a las pacicntcs bata y pantuflas y mandaban a llamar a faniilia para que guardaran su ropa y otras pcrtencncias. En cl lGSS dc la zona 13 había frecucntcmcntc bastantc chiflón y las niujcrcs sc quejaban del frío. En Hospital Rooscvclt Ics daban unas batitas dclgadas y las subían ripidanicntc cii silla dc rucdas a la sala dc labor y partos situada en otro piso dcl hospital. En lGSS zona 6 esta sala csti a uiios pasos dc las clínicas dc ingreso. En el IGSS zona 13 esta sala está como a 25 m y las mujcres, según el caso, se iban caniinando o entraban en camilla.

Apartc dc las niujcrcs quc sc accrcan a la sala de cnicrgcncia, a los trcs hospitales llegan las mujeres por referencia dc otros scrvicios: en los hospitales dcl IGSS son referidas por las clínicas dc control prenatal, en tanto que en cl Hospital Rooscvclt llegan referidas de las las matcrnidadcs cantonalcs. En los tres hospitales, despucs de evaluarlas, también refieren a las mujcres a otros scrvicios: las aue no están debidamente afiliadas en IGSS las refieren a hospitales públicos y del Hospital Roosevelt refieren los casos de partos vaginales sin complicaciones a las maternidades cantonales. En los tres hospitales, las pacicntcs que llegan en anibulancia reciben prioridad. Se observó que los enfermeros de las ambulancias son muy atentos con sus pacientes y se preocupan por ellas hasta dejarlas en manos responsables.

Aqui nie recibieron ni. bien. Priniero fui o1 1G.S de Poniplona, pero como no tenía toda lo popelería en orden nie mondoron en anibuloncro oqur o1 Hoosei~elr. Icine. y rapidrro nie endi dieron (Iiospi(a1 H(x~.vc,i~rll).

f i t ud i o cualitativo sobre las cesáreas 20 Informe final. Proyecto FODECIT 9-99

El trato a las pacientes en los tres hospitales por lo general es distante e impersonal. Raramente se saluda a la paciente o se le pregunta cómo se siente o se le trata de reconfortar. En el Hospital Roosevelt el trato es más informal o familiar y los residentes se dirigen a las pacientes como "mi chula", "mija", "mi amor'' o menos frecuentemente "doña X". Algunas pacientes interpretaban esto como un trato cariñoso, en tanto otras hubieran preferido que se les tratara en forma más formal y, según ellas, respetuosa. En los hospitales del IGSS se les llama a las pacientes genéricamente como "señora". Según se pudo observar, hay más cordialidad en el trato entre el personal de salud del IGSS de la zona 13: aquí había una comunicación un poco más fluida. En el IGSS zona 6 habia poca comunicación con las pacientes y posiblemente la mitad de la duración de la consulta (unos 10 minutos) se dedicaba al llenado de formularios, minimizando el contacto cara a cara con la paciente. Los residentes de ambos hospitales del IGSS raramente consultan a sus colegas, en tanto que en el Hospital Roosevelt esto parece ser rutinario. Aqui los residentes pregutaban más libremente a sus compañeros y juntos evaluaba el caso, pero ignorando a la paciente: aparte de que no se dirigían a ella para explicarle su situación, la evaluación la hacían en terminología médica que escapaba la comprensión de la paciente. No obstante, fueron pocas las mujeres que se quejaron de este trato.

En los tres hospitales raramente explican el procedimiento que le harán a la paciente para evaluarla y usualmente hacían el tacto vagina1 sin ningún preámbulo. En el IGSS de la zona 13 las mujeres sentían satisfacción de escuchar los latidos del corazón fetal y sentían confianza cuando los médicos pedían pruebas de ultra-sonido o rayos X para verificar la posición fetal. Aparte de decirles que el "corazón del bebé está bien", en los tres hospitales raramente explicaban la situación de la paciente en detalle. En el Hospital Roosevelt, por ejemplo, sólo les decían que aún no era tiempo o que, por el contrario, ya estaban próximas a dar a luz. Sí mencionaban cuántos centímetros tenían de dilatación, pero no necesariamente a la mujer, sino más bien a otros proveedores.

En l a emergencia no me dijeron nada ni me examinaron porque iba con mis papeles de l a doctora de l a clínica de prenatal. Sólo me pusieron suero y me entraron. Yo tenía miedo porque padezco de l a presión. También tenía miedo por l a cicactriz, porque l a que me hicieron en el Roosevelt fue espantosa. Durante l a operación tampoco me dijeron nada de nada, ni yo pregunté, pues tenía miedo de hablar mientras tenía la anestesia. Pero l a vedad es que estaba muy asustada. Yo no pregunté porque no tenía mucha curiosidad por saber qué estaba pasando, todo lo que me interesaba era saber el sexo de mi bebé. Después me llevaron a la sala de recuperación, sin darme ninguna explicación. A l rato, como a los 20 minutos llegó el pediatra y me dijo que había tenido un nene. E l doctor no me dijo nrás, ni el peso ni cómo se encontraba el niño (IGSS zona 13).

Hay, empero, excepciones:

En l a emergencia hacen nrejor exatnen y don nrós tiempo para que uno pregunte. Son adenrós re-amables. En l a consulta, cada cosa que yo preguntaba me decía que era normal y no me examinaban bien, como que todo era muy rópido (IW zona 13).

Se pudo observar que muchas veces las características de la paciente propiciaban una mcjor comunicación con los médicos: la mujer que es más inquisitiva y pregunta recibe usualrncnte respuestas accesibles, pero las más tímidas o pasivas reciben poca o ninguna información. Es de hacer notar que cn ninguno de los tres hospitales el contexto de la entrevista médica invita a la paciente a hacer preguntas y las que se atrevían a hacerlo tendían a tener mayor escolaridad o provenir de una situación económica menos precaria. Las mujeres indígenas raramente se animaban a hacer alguna pregunta. En cl IGSS de la zona 6 se observó cómo, al menos con algunos residentes, la situación de clase de la paciente influía en la calidad de la comunicación y en la duración de la consulta. Como observó una abogada que se atendió cn cstc hospital:

Estudio cualitativo sobre las cesáreas 2 1 /n forme Jnal. Proyecto FODECYT 9-99

Aquí como te ven, así te tratan. A mí me han tratado muy bien y siempre han contestado bien a mis preguntas, pero me he dado cuenta que con otras señoras ni se molestan en contestarle sus dudas o de una vez las ignoran.

Otra paciente agregaba:

Como era mi primer bebe, mi esposo me compró una enciclopedia y yo iba leyendo cómo iba creciendo y desarrollándose. Cuando yo me vine para la emergencia venia tranquila, pues con que leí me sentía segura. Que si el trabajo de parto se alargó y pasaron cinco horasy yo no progresaba - me quede trabada en los 5 cm de dilatación. Como no avanzaba, me preguntaron dos doctores si no quería que mejor me hicieran de una vez la cesárea. En la operación me fue re bien, aunque no podía ver nada por la sábana que ponen sobre las piernas. Pero el anestesista, que estuvo todo el tiempo a mi lado me contaba todo. Yo le hacía preguntas y él siempre me contestaba atentamente. Los médicos particulares le explican más a uno, pero aquí es así, uno debe preguntar. Si no, no se recibe la información que uno quiere (rGSSzona 13).

En el Hospital Roosevelt se observó el caso de una mujer indígena, para quien el ingreso fue particularmente lento, pues ella insitía que queria ser vista sólo por una residente de su mismo género. Incluso en la sala de labor y parto vimos que a la mujer se le daba menos atención, pero no se pudo determinar si fue por una evolución lenta del trabajo de parto o por sus rasgos fisicos: una mujer mayor, con rostro manchado, rasgos muy indígenas, muy inhibida y que apenas hablaba el español.

Una vez formalizado el ingreso, las mujeres se sienten entre asustadas (35%) y tranquilas (39%); otras se sienten solas (13%) o desconsoladas (10%). El alto porcentaje de mujeres que se siente tranquila usualmente refleja la confianza intrínseca que tienen en el expertaje del personal médico del hospital y no necesariamente los intentos del personal de salud por tranquilizarlas o darles confianza.

Las largas horas de espera en la emergencia de los hospitales del IGSS fueron motivo de queja de parte de varias mujeres. El 54% de las pacientes del IGSS, por ejemplo, consideró que el tiempo de espera había sido una de las dos cosas lo que menos le había gustado de su estancia en el hospital; por el contrario, 13% se mostró complacida por la brevedad del tiempo en que fueron atendidas. Algunas mujeres mostraban angustia por no ser evaluadas rápidamente, pero, aparentemente, los más disgustados por la espcra eran los familiares.

A4i otra hija venía la vez pasada con coniplicaciones, parece que tenía un embarruo ectópico y no la querían recibir. Fue hasta que vieron que venia niuy grave que alJn la ingresaron (rGSSzona 6).

Aquí es cuestión de suerte. Hay nlédicos que explican y son muy amables. En la emergencia a mi hija ni c m le hicieron, ahi no nlhs la dejaron esperando. A.4 herniana tuvo aquí a su bebé y le fue bien (IGSS zona 13).

Yo estoy algo satisfecha con este hospital, pero no tanto. La atención es buena, sobre todo aquí adentro. Pero en la emergencia, qué va. Eso no es eniergencia porque atienden también otros casos que no son emergencias. Iniaginese, antes de atender a mi hija que ya se componía atendieron a una seíiora que venía con unas ronchasy otra que se había doblado el pie. Nosotros vinimos a las 9 de la niaíianay a mi hija ia atendieron hasta las 2 de la tarde. Parece que sólo había un doctor y no se daba a vasto con tanta gente QGGS zona 6).

5. SALA DE LABOR Y PARTOS

Las salas de labor y parto son rclativamcntc reducidas cn los trcs hospitales, por lo quc no hay opción a que la mujer caniine y se le confina a una camilla en posición supina. La sala del Hospiíal Roosc\clt. por ejemplo. cs algo amplia y hay lugar para ubicar cómodmcntc a unas 10 Ó 12 mujcrcs,

Ektudio cualitativo sobre las cesáreas Informe final. Proyecto FODECYT 9-99

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aunque frecuentemente hay más. Cuando ya están próximas a dar a luz pasan a unos cubículos cerca del quirófano. Hay pocos de estos cubículos, los cuales son compartidos por dos y tres parturientas. Aparte, por la falta de espacio, hay varias en el corredor. En el IGSS de la zona 6 la sala de labor es más pequeña, con las camas muy juntas y apenas separadas por unas cortinas que no siempre están corridas. La privacidad es mínima en todas partes.

En el Hospital Roosevelt se observó que cada paciente tenía un residente asignado y que usualmente sólo esta persona hacía el tacto. Aunque en los hospitales del TGSS éste parecía ser el procedimiento normativo, varias pacientes se quejaron posteriormente de que varios médicos les hacían esta evaluación.

Se observó que los residentes tienden a conversar con sus colegan sobre todo tipo de temas mientras hacían las evaluaciones o incluso las cesáreas. Hablaban sobre excursiones, comidas, chismes de otros colegas, ignorando la presencia de la paciente - una forma poco sutil de minimizarla. Varias mujeres se quejaron de esta práctica durante las entrevistas posteriores. En el IGSS de la zona 6, en particular, las mujeres se quejaron de que veían comer despreocupadamente a médicos y enfermeras, en tanto ellas tenían horas de no ingerir alimentos.

Durante la operación cesarea las mujeres tienen mayor contacto con el anestesista, quien frecuentemente le va relatando a la mujer el progreso del procedimiento y muchas veces es quien le anuncia el sexo del rccibn nacido. Las mujeres aprecian esta relación y agradecen cuando se les da la oportunidad de acariciar o besar al bebé.

Al entrar a la sala de operaciones nie sintí bien aconrpañada. El anestesista me iba diciendo lo que estaba pasando. Me explicaba con paciencia todo lo que estaban haciendo. Cuando nació la niña me la enseñaron y nre dijeron que era una nena. La doctora que nre operó tanrbién era nr-fina y me trató todo el tienrpo con nrucha atención. Me preguntó si quería darle un besito y eso nre gustó mucho. Después de la operacibn no nre dornrí en la sala de recuperación - nre quedé bien despierta y pude darme cuenta que todo el trenrpo nre chequeahan las enferrrreras, todo el tienrpo sentí que se preocupaban por mí (7GSS zona 6).

La mayoría de niujcrcs cstá coinplacida con la atcncion recibida durante la sala de recuparación y afimiaban que scntían quc cl pcrsonal dc salud sc preocupaba por ellas porque constantemente estaban cvaluaiido su cstado.

Las mujeres pasari alrcdcdor dc dos horas en la sala de rccupcración, dc dondc la llcvan al cncamamicnto, donde pasan usualmente dos o tres días. El encamamiento de la maternidad del Hospital Rooscvclt ticnc instrilacioncs niuy nuevas y limpias, con cania. camillas y sabanas cn muy bucn cstado. El IGSS de la zona 6 tanibiCn ticnc instrilacioncs niodcmas y liiiipias, con domiitorios de tres camas. Las instrilacioncs dcl IGSS dc la zona 13, por cl contrario, son más anticuadas, con mobiliario más antiguo, ropa de cariia visiblcmcntc dctcriorada y cada sala cs compartida por unas 10 Ó 12 mujeres. Los hospitales del IGSS ofrccen algunas comdidadcs adicionales que el Hospital Roosevclt: a las pacientes se les da una bata y pantuflas para su uso durante su hospitalización. Además, en tanto a los recién nacidos dcl IGSS sc Ics viste con unri m i s i t a . los dcl Hospitril Rooscvclt están desnudos y sólo cubiertos por sábanas. Los pañales desechables del Hospital Roosevelt deben ser cubiertos por la propia paciente, en tanto que los pañales de tela dcl IGSS pertenecen a la institución. En todos los hospitales la higiene de pisos y baños era buena, aunque algunas mujeres se quejaban de que el piso de los baños de mantenía mojado y cllas corrían cl pcligro dc resbalarx

En el Hospital Rooscvclt. horas antes de que niujcr cgrcura sc Ic quitaba las sabarias dc su cama y cuna dcl bcbc La pacicntc sc qucxiciba mpcrando la hora dc ulih cn silla ?, con el niño en brazos o sobrc

Estudio cualitativo sobre las cesáreas 23 Informe jinal. P r~~vec lo FODECYT 9-99

la cama de otra paciente. Algunas se quedaban dormidas en las sillas. En ninguno de los tres hospitales dan toallas para el baño, por lo que las mujeres deben secarse con su propia bata o sábana. Usualmente quedaban con el pelo mojado sobre la espalda. Dada las creencias a nivel popular sobre "el resfrío de leche" se pensó que las mujeres se quejarían de la falta de toallas, pero ninguna lo hizo, posiblemente porque no existe un concepto de "refrío de calostro". En ninguno de los tres hospitales dan utensilios de higiene personal y aunque varias mujeres mostraron sentirse incómodas de no tener con qué lavarse, fueron muy pocas las que se quejaron directamente al respecto.

Antes del egreso las mujeres reciben una serie de charlas, usualmente impartidas por enfermeras o trabajadoras sociales. En los tres hospitales se les invita a llevar a sus hijos a control en las diferentes clínicas. También se les da orientaciones muy generales sobre métodos anticonceptivos, sin hacer hincapié en que las mujeres que han tenido una cesárea necesitan especialmente espaciar los embarazos. Las charlas están dirigidas para todas las mujeres de la sala, a excepción del IGSS de la zona 6, donde reúnen a las pacientes cerca de la salida para darles las charlas. Se pudo observar que las mujeres no muestran demasiado interés por el contenido de las charlas.

7. PREFERENCIA DE LAS MUJERES EN LA TERMWACION DEL EMBARAZO

Percepción del parto

Aproximadamente el 90% de las entrevistadas considcra que el parto es preferible a la cesárea. La valoración por la vía vagina1 sc basa en buena parte en que la mujer que ha tenido parto tiene menos dolor después de haber dado a luz y por ende una recuperación más rápida vis-a-vis la cesárea:

Con el pnrto hoy dolores recios pero ahí ternrinan. Yo prejiero el parlo nornialporque el dolor es de un solo, no que con la cesórea hay que cuidurse nrucho, quiere nrucho reposo y no se pueden hacer los ojicios. A4i nrnrirlo me consiguiá ahora uwda. pero sálo por ocho días. De.rpuPs llegarán mis parientes a verme. Ellos algo ayurlnn, pero no es igual (IGSS zona 13).

Yo prejiero el pnrto nornral porque hay nrenos dieta, se puede mover uno más para ir a l baiío y también puede comer luego, porque uno se queda con nrucha hanrbre. Aquí en el hospital. con cesárea a uno sólo le dan 1íqui~lo.r. Yo no npunnto 1o.rpnnn.r de irnre n nri casa pnrn poder conrer (lG.5Yzona 6).

Para las cntrevistadas una recupcración más rhpida incluye tanibicn menos cuidados en general, el no tener que prcocuparsc por la cicatriz o por estar cuidando una herida y a quc la mujer puede movcrse enseguida dcspucs de haber dado a luz. Otras ventajas pcrcibidas es quc cl parto es mis natural y que la mujcr qucda en mejor fonim, en que es de menor ricsgo para la niujcr, quc cl postparto es menos doloroso y que la estancia hospitalaria es más corta. Es decir, la recuperación incluye no sólo el alivio del dolor sino podcr asumir el rol social. retomar la rutiriri donicstica y "volver a haccr uno mismo sus oficios". Una valoración no ccntrada en la mujcr cs que la parturienta, por estar cn nicjor condición fisica, pucdc hriccrsc mcjor cargo dcl rccibn nacido, darlc mis y mcjor atcnción y amaniantarlo con mayor facilidad. Otra ventaja, pcro rncncionada por pocas madrcs pcro por niás abuclas, cs quc cl parto favorece el apego con los hijos.

L3 va10~;~ciÓn dcl parto cstá muy ligada a la concepción cultural de la "dieta". La norma cultural dicta que una mujer recién parida debe observar ciertas restricciones durante 40 días, llevando una alimentación especial, reposo y abstinencia sexual. Las mujeres que dan a luz por cesárea deben llevar esta dieta por tres meses. Al parecer, en la práctica hay poco apego a esta norma y el tiempo real que duran estas restricciones pucdc scr tan corto conio 15 dias.

Esistc cierto temor cntre las entrevistadas a que los puntos sc revienten o sc infcctcn. Entrc las prcwucioncs quc tonian csti cl cvitar alimentos con grau. pucs c\is[c la crccncia quc la cicatriz cn C!

Estudio cualitativo sobre las cesáreas InfornleJinal. Proyecto FODECYT 9-99

estómago y no en el Útero. Al entrar la cicatriz en contacto con la grasa, dicen algunas mujeres, ésta se "encona", se inflama e infecta. Algunos alimentos, aunque no sean ricos en grasa, como los frijoles parados, también resultan "enconosos". Para evitar que los puntos se revienten, las mujeres se abstienen de hacer cualquier tipo de "fuerzas": cualquier movimiento que les resulte extenuante.

Aunque casi el 40% mencionó que el parto no tiene ninguna desventaja, la quinta parte (2 1%) mencionó que la desventaja principal del parto es el trabajo de parto más largo y doloroso y otras (1 1%) mencionaron la episiotomia.

Si bien las mujeres consideran que el parto representa un riesgo menor para la mujer que la cesárea, están divididas en su percepción de riesgo para el bebé. Unicarnente una tercera parte de las entrevistadas considera que el parto conlleva menos riesgo para el bebé y valoran el nacimiento vaginal. Las demás tienden a valorar el nacimiento por cesárea o a pensar que para el bebé es igual nacer de una manera u otra. La valorización que se le da al nacimiento por cesárea muchas veces está asociada a ideas sobre la modernidad de la tecnología médica.

Para el bebé es lo mismo nacer de una manera u otra, pero con cesárea el bebé no espera, lo sacan rapidito. En parto normal, si la mujer se tarda mucho, puede el bebé defecar adentro o hay que usar aparatos para sacarlo y entonces sale peor para el bebé QGSS zonal3).

Yo no sé que será mejor. Por parto normal se me hace que es mejor porque es la vía natural. Por otro lado, con cesára los niños no supen y salen más rápido QGSS zona 6).

Por parto normal es mejor nacer porque el niño nace con sus fuerzas. No hay ventajas para el bebé de nacer con cesárea, porque corre el peligro de que los corten a la hora de sacarlos (IGSS zona 6).

Yo no sé si el bebé tendrá alguna ventaja al nacer por cesárea. Yo más creo que es una ventaja nacer por parto normal. Se me hace que si el bebé viene por su propia fuerza, eso le cae bien y tal vez eso es mejor para su desarrollo, tal vez le da pulmones más fuerte. Mi primer hijo le dio infección respiratoria a los pocos días de nacer, pero saber si esto tenia relación con la cesárea (Hospital Roosevelt).

Nacer por cesárea no trae ventajas porque no nacen igual, los sacan a la fuerza, aunque no estén listos. Ellos sienten mejor nacer cuando quieran (Hospital Roosevelt).

Para el bebé hay ventaja sólo al nacer por parto nornral, porque salen cuando ellos quieren y no a la berza QGSS zona 13).

Para el bebé talvés sea nrejor nacer por cesárea porque así no supe, no le cuesta nacer. En el parto normal el bebé no tiene ninguna ventaja, es nrás sufrido Q G S zona 6).

Percepción de la cesárea

La percepción general de la cesárea es que "no se sufren los dolores, pero uno queda más adolorido y con más dieta" y es vista como una alternativa valiosa cuando el parto no es posible. Casi la mitad parte de las entrevistadas (48%) se sentía tranquila o satisfecha por haber dado a luz por cesárea, en tanto que el 42% se sentía agradecida, considerando que la cirugía había logrado salvar su vida o la del bebé; . pocas (3%) se sientieron molestas o enojadas.

Si bien apenas el 10% de las entrevistadas prefiere la cesárea al parto normal, muchas mujeres perciben alguna ventaja por esta forma de terminación. La ventaja principal dc la cesárea, según las mujcres. es que hay menos dolor o no lo hay del todo. Otras vcntajas nicncionadas fuc quc la cesára es más rápida y quc pcrmitc salvar la vi& dc la mujcr o dcl bcbc. Es dc hace notar quc cl 3 1% no Ic ve ninguna \entaja a la cesara.

Estudio cualitativo sobre las cesáreas 25 Informe final. Proyecto FOBECYT 9-99

La percepción de desventajas está en estrecha asociación a la valoración del parto y se centra en las incomodidades durante el post-operatorio: es muy doloroso, la mujer tarda más tiempo en recuperarse, le cuesta más movilizarse, necesita de cuidados especiales, en especial en lo referente a la herida, y debe guardar "la dieta" durante casi el doble del tiempo. Algunas mujeres también mencionaron, valorándolo tanto como ventaja que como desventaja, el hecho que la mujer sólo pueda tener tres hijos.

A pesar de su experiencia, el conocimiento de las mujeres sobre la cesárea es limitado. Varias mujeres piensan que la incisión que se les hace es en el estómago, no en el útero. Otras incluso piensan que sólo los niños que nacen vaginalrnente están en el útero y que las cesáreas son necesarias porque algunos niños crecen dentro del estómago y por eso no pueden ser expulsados por la vía vaginal. Sus conocimientos sobre las indicaciones para hacer una cesáreas son igualmente limitados: para la mayoría de mujeres las cesáreas responden a dos indicaciones principales: ser la mujer estrecha o "cerrada de agujas" y por venir el feto "mal colocado". Otras indicaciones mencionadas, pero por pocas mujeres fue condiciones de riesgo para el bebe o para la madre, una cesárea anterior y tener un bebe muy grande.

8. SATISFACCI~N CON LA CALIDAD DE A T E N C I ~ N

Los paciente usualmente no pueden evaluar el expertaje técnico de sus proveedores y la evaluación que hacen de ellos se basa en mucho en las señales que reciben sobre el interés o voluntad que tengan los proveedores de escucharlo, así como en la resolución de su problema de salud (Hassad et al 1998). La satisfacción del usuario es un tema conceptual y metodológicamente complejo que no es fácil de medir. Para indagar sobre la percepción de calidad, en este estudio se les hizo a las mujeres una variedad de preguntas abiertas y cerradas sobre difcrcntes aspcctos de la atención recibida antes y después de la cesárea. Se considcró quc las difcrcncias cn las condicioncs fisicas de cada hospital podría influir la pcrccpción dc calidad de la atcnción, por lo quc sc intcntó separar la evaluación dc la calidad atención rccibida dcl pcrsonal dcl salud dc las instalacioncs o comodidades que ofrccía cada hospital.

En las dos fascs del cstudio sc Ics plantcó a las mujcrcs uiia variedad de preguntas, tanto abiertas como cerradas, sobrc la calidad dc la atcnción rccibida. Las preguntas abiertas hicieron referencias a la atcnción rccibida durantc cl proccso de dar a luz y la atención post-opcratoria, incluyendo que aspectos cambiarían dc la atcnción rccibida. En la scgunda fasc sc incluyeron también prcguntas cerradas en las quc sc les pcdía quc sclcccioriaran dc una lista los aspcctos quc más y mcnos Ics habían gustado, que calificaran por nicdio de una cscala varios aspcctos de la atcnción y su intención dc rcgrcsar y recomendar cl Iiospitril. Varias dc las prcguiitris ccrradas sc agregaron para forniar dos íiidiccs, entcndidos como aproxiiiiacioncs sobrc la satisfacción y la pcrccpción dc calidad de las usuarias.

Para facilitar la descripción, las opinioncs dc las mujercs sobrc la calidad de atención se han dividido en trcs partes: coriiuiiicación niidico-paciente, satisfacción y pcrccpción dc calidad.

La relación interpcrsonal entre el médico y el paciente se ha visto que tiene efectos importante en la satisfacción del usuario, en el scguiniicnto dcl tratamiento y cuidado cn casa y cn las dcmandas de mala práctica (lewis 1994, Bcnsing 1991). La percepción de la actitud o el interés que el personal médico demuestre hacia sus pacientes es parte integral de esta interelación y de la calidad de comunicación entre mcdico y pacicntc. La variable ticnc una bucna carga afcctiva y csti asocia& con las expcctativas dcl servicio y con la definición pcrsonal dc hunianitrirismo (Wcnsing et al 1998, Hall y Doman 1988).

Esrudio cualitativo sobre las cesareas Informe final. Provecto FODECYT 9-99

Vanas mujeres se quejaron de indiferencia y falta de interés de parte de los médicos y especialmente de las enfermeras. Se pudo observar que éstas no son necesariamente más indiferentes que los médicos y que la percepción de las pacientes posiblemente estk coloreada por el mayor contacto que tienen con ellas. Una vez realizada la cesárea, el contacto con los médicos es mínimo y durante los dos o tres días que dura la hospitalización, el mayor contacto es con las enfermeras.

Las selloritas de labor y parto no le tienen paciencia a las señoras que van para parto normal, ni caso les hacen o les dicen que se callen. Una señora que estaba alli cerca de mí, va de gritar ygritar y no le hacían caso. Hasta que el niño salió alli mismo en la camilla, a medio corredor. Entonces, en vez de apenarse, comenzaron a regañar a la señera por haberse compuesto alli mismo y el que más regañaba era el doctor. Después que ni caso le hizo cuando lo estuvo llamando (7GS zona 13).

Estoy realmente muy contenta con la forma en que me han atendido. Yo sólo estuve un rato en la emergencia y como a las 10:30 me ingresaron a sala. A las 11:20 nacid mi bebé. Durante la operacidn, tanto la doctora como el anestesista estaban muy pendientes de mi. El anestesista me hacia plática para calmarme. Durante la operacidn no me di cuenta de mucho, pues me pusieron una sábana encima. El anestesista lo tenia al lado y era él quien me platicaba y quien nie dijo que había tenido una nena. Me quedé en la sala de labor y parto hasta que me pasó el efecto de la anestesia - las señoritas pasaban a controlarme a cada rato, pero no fue mucho lo que nie tuvieron alli Despúes de la operación me han seguido atendiendo muy bien, al igual que con la nena. Me la traen sienipre linipiecita y las señoritas son muy carifiosas con ellas (Hospital Roosevelt).

Cuando vine a la emergencia ya tenía dolores. Me atendieron rapidito y me pidieron que tuviera paciencia porque había muchas señoras. Yo tenía ganas de llorar porque tenía niiedo que algo me pasara y había dejado a los otros nenes en la casa. Cuando me llevaron a labor y parto a cada ratito me examinaban y eso me hacia sentirme con niás confianza. También controlaban el corazoncito de la nena. Los doctores me dieron mucha confianza y me dijeron que no me preocupara, que todo saldría bien. Me tocó esperar como ocho horasy me operaron. Aquí arriba también he estado bien atendida, aunque casi no miran porque yo estoy niuy bien (Jlospital Roosei~ell).

Aunque pocas mujeres se quejaron espontáneamente, a muchas les producía ansiedad adicional el rccibir poca o ninguna información sobre su estado. La entrcga de información insuficiente fue plcnamcnte corroborada durante la observación en las salas de emergencia y de labor y partos.

Los doctores no le hablan a uno. sólo le dicen qué hacer, que cambiarse de camilla, que moverse para el otro lado. Aqui no han sido nruy aniahles connrigo. Yo vine aqui algo antes de la media noche -ya no aguantaba el dolor. El doctor nie dijo que hasta Ins 6 ani me tocaba y me tocó esperar con mi suegra hasta esa hora, olla afuera de la enrergencia, con ese frío. Nunca supe porqué nie hicieron esperar tanto. No más dieron las 6 entré -v a la hora nació la niña. Yo pensé que iba a tener parto nornial y hasta que ya me estaban abriendo nie dijeron que que me hacían la cesárea porque la nena venía atravesada (Hospilal Rooscveli)

Varias mujcrcs relataron dc wsos en quc cl pcrsonal dc salud mostraba actitudcs negativas hacia las pacicntcs, n~inimizándolas o ridiculizándolas:

C'uando yo estaba esperando que nie hicieran la cesárea había una señora de corte que le daba mucha vergüenza levantarse la bata para que el doctor le hiciera el tacto. El doctor de mal modo le dijo que tenía que dejase y le levantó la bata. Entonces le subió las piernas y la examinó, pero no le bajó la bata. Así paso gran rato la pobre mujer hasta que al fin, con mucha pena, le preguntó a una enfermea si ya podría bajarse la bata. Las enfermeras y también los doctores empezaron a reirse, como si fuera todo muy divertido y le dijeron a la señora que podía quedarse como más le gustara (7GSS zona 6).

Pucsto quc la definición dc una "bucna comunicación" varía de persona a persona se tomó como indicador dc comunicacion dos aspcctos basicos y nluy concretos: cl habcrle indicado a la pacicnte en algún nioriicnto qui tipo dc tcrn~inación iba a tcncr y, conlo cfccto dcl ELAC, si los midicos tratantcs lcs hbian coincnudo quc consulurian con otro sobre 13 ccsirw y 13 rucción dc la n~ujcr antc csta consulta

Estudio cualitativo sobre las cesáreas Informe jinal. Proyecto FODECYT 9-99

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Como se puede apreciar en el Cuadro 7, únicamente en el Hospital Roosevelt le indican a todas las pacientes sobre el tipo de terminación que van a tener. Los porcentajes más bajos en los hospitales del IGSS se deben, en parte, a que usualmente las mujeres que llegan por cesárea electiva y sin trabajo de parto no son evaluadas durante su ingreso por la emergencia y el tipo de terminación queda tácito entre el médico y la paciente. Aunque se esperaba ver frecuencias significativamente diferentes entre los tres hospitales, en todas partes son pocos los médicos los que le comentan a la paciente que van a consultar con otro colega. Aunque el porcentaje es algo más elevado en el hospital intervención (IGSS zona 6), según las pautas del ELAC todas las pacientes debían haber sido informadas.

Cuadro 7. Indicadores de comunicación con la paciente

Unicarnente alrededor de una tercera parte de las mujeres observó que sus médicos consultaran con otro médico. Es de hacer notar que en el hospital intervención es donde las mujeres mcnos observaban a los médicos consultar. Aunque es posible que el médico tratante consultara con otro colega sin que la mujer se diera cuenta, dada la limitación de espacio es poco probable que esto sucediera frecuentemente. La respuesta de las mujeres cuyos médicos Ics habían comcntado que consultarían o que los habian observado u escuchado consultar con otro colega fue eminentcmente positiva: casi dos tcrceras partes se scntian mcjor y más tranquilas ("dos abczas picnsan mcjor que una", cra cl comentario usual) en tanto que solo el 22% se sintió alarmada o ncgativaincntc afectadas.

Hospital

Roosvevelt IGSS zona 6 IGSS zona 13

A las mujeres se Ics prcscntó una lista con cinco aspcctos, dc los cualcs dcbian sclcccionar los dos que más les habian gustados y los dos quc mcnos Ics Iiabia agradado. Se Ics prcscntó estos cinco aspectos en dos momentos difcrcntcs: antcs dc la ccsirca y dcspucs dc la ccsirca. Los cinco itcms a considcnr sc prcscntan cn cl Cuadro 8.

Médico dijo forma de terminación del embarazo (%)

1 O0 86.2 70.8

Para analizar diferencias por hospital, con estos cinco itcms se construyó un indrce de satis-accron, en el cual cada item que habia gustado recibía una ponderación de 1, los que menos gustaron recibieron una ponderación de - 1 y los que no fueron mencionados, porque ni gustaron ni disgustaron, recibieron una ponderación ncutral de O. L;i sumatoria sc dividió cntrc cl númcro dc la mucstn El puntajc mis alto para cada catcgoria scría I (cquivaldria a que todas las mujcrcs lo sclcccionaron porque Ic habia gustado) cn tanto quc cl más bajo scria -1 (que todas las mujcrcs lo hubieran sclcccionaron porque no Ic había gustado). Los r~~ultrrdos dc LT~C india sc pr~xcnt3.n cn los Cuadro 9 y I O \ cn los Grificos I al 4 .

Antes de la cesarea Ticnipo dc cspcra hasta la sala partos Trato quc recibió de los médicos Las comodidades del hospital La limpieza del hospital El trato que recibió de las enfermeras

A. Médico comentó que consultaria con colega (ah)

7.6 17.2 12.5

Después de la cesárea Trato que recibió de los niidicos Las coniodidadcs del hospital La linipiczri del hospital El trato quc rccibió dc las enfcnneras El trato que ha recibido su bebé

B. Observó a médico consultar con colega (%)

37.5 26.9 42.8

A + B

45.1 44.1 55.3

Mujer se sintió mejor por la consulta (A o B, %)

70.0 63.6 72.7

Esrudio cualitativo sobre las cesáreas Informe jinal. Proyecto FODECYT 9-99

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Cuadro 9. Indice de satisfaccwn antes de que le hicieran la cesárea

Durante el transcurso de tiempo desde que la paciente ingresó al hospital hasta que llegó a la sala partos, de los cinco items el que menos les gustó fue el tiempo de espera, en tanto que la atención de parte de los médicos fue lo que más les complació. Hay diferencias notables por hospital, especialmente en cuanto a limpieza (El IGSS zona 13 se percibe como significativamente menos limpio), al trato del personal (los médicos del Hospital Roosevelt y las enfermeras del IGSS zona 13 recibieron un puntaje significativamente más alto) y en el total (las usuarias del Hospital Roosevelt son las más satisfechas). Llama la atención la baja satisfacción de las pacientes del IGSS de la zona 6: encuentran la sala de emergencia, labor y parto incómodas, a las enfermeras poco amables y no les gusta lo que deben esperar para ser atendidas. Las pacientes del Hospital Roosevelt, por otro lado, tienen una satisfacción alta en el trato recibido por los médicos, pero baja en relación a las enfermeras. Los resultados de satisfacción de médicos y enfermeras debe tomarse con cuidado, pues a excepción de la sala de emergencia, donde las indumentarias están claramente diferenciadas, es posible que haya confusión de parte de las pacientes para diferenciar médicos de enfermeras, ya que dentro del área verde del hospital todo el personal viste de ese color, incluyendo los conserjes.

Hospital

Roosevel t IGSS zona 6 IGSS zona 13

Cuadro 10. Indice de scctkfacción después de que le hicieran la cesárea

Tiempo de espera hasta llegar a sala de operaciones

-0.15 -0.17 -0.10

Una vez operadas, lo que a las mujeres más les complació fue la atención que rccibicron dc los médicos y, a exccpción del IGSS zona 6, la atcnción brindada a1 rccicn nacido. Los valores son más bajos que en el momento anterior a la ces5rca, cspccialmcnte cn rclación a la atciición dcl pcrsonal mdico y de enfermería. La satisfacción en gencral es aliora tan alta cii el Hospital Rooscvclt conio cn el IGSS zona 13, y sigue siendo sensibleniente más baja en el IGSS zoiia 6.

Hospital

Roosevelt IGSS zona 6 IGSS zona 13

Para simplificar la presentación, en los Gráficos 1 y 2 se agregaron los items, dc modo que "instalaciones" conjuga comodidades y limpieza del hospital, cn tanto quc "pcrsonal" conjuga el trato recibido por médicos y enfermeras. El tiempo de espera se mantuvo indcpendiente. Dcl mismo modo, en el Gráfico 2, el rubro personal incluye la atención recibida por médicos, enfcrmeras hacia la mujer y hacia el recién nacido.

Trato que recibió de los médicos

.40

.29

.29

En el Gráfico 1 se muestra estas variables agregadas para antes de la cesárea. Puede apreciarse que en todos los hospitales el tiempo de espera incide negativamente y que el grueso de la satisfacción total proviene del trato del personal. El puntaje total más alto lo recibió el Hospital Roosevelt y el más bajo el lGSS dc la zona 6, dondc la satisfacción por los servicios del pcrsonal mdico cs sensiblcmentc más bajo que en los dcmás hospitales.

Las comodidades del liospitai

.O5

.O2

.O6

Trato que recibió de los médicos

.30

.22

.27

Las coiiiodidades del Iiospital

O .O5 -.O4

La liiiipieza del Iiospital

.10

.16

.O4

La limpieza del Iiospitai

.17

.17

.O8

Trato qiic recibió de I,?s enfcrriicras

.O2 -.O5 .17

Trato que recibió de enfermeras

.13

.10

.23

TOTAL

.62

.4 1

.56

La atcnción que recibió el bcb6

.29

.O8

.29

TOTAL

.7 1

.46

.73

Estudio cualitativo sobre lm cesárem Informe jinal. Proyecto FODECYT 9-99

29

En el Gráfico 2 se muestran las variables agregadas para después de la cesárea. En el rubro de personal se ha agregado, además del trato recibido por médicos y enfermeras, la atención dada al recién nacido. Al igual que en el rubro anterior, pero en mayor proporción, en los tres hospitales el grueso de la satisfacción proviene del servicios del personal y en menor medida de las instalaciones (ver Cuadro 10). Es de hacer notar la poca satisfacción que sienten las pacientes del IGSS de la zona 6 por la atención del personal: tienen los puntajes más bajos en atención de médicos, enfermeras y recién nacidos. Como era de esperar, la satisfacción con las instalaciones del IGSS de la zona 13 es mínima, pero ésta se ve compensada por el servicio del personal. Es interesante observar que, excepto en el IGSS de la zona 6, en los demás hospitales a las mujeres les satisface menos las instalaciones de encarnamiento que las salas de emergencia, labor y parto y quirófano. Es posible que esto tenga relación a que la duración del encamamiento es sensiblemente mayor a la estancia en las otras salas, pero también puede relacionarse con el hacinamiento, especialmente en el IGSS de la zona 13.

Debe tenerse en cuenta que el grueso de la satisfacción por el servicio del personal proviene del prestado por los médicos o el prestado al recién nacido. La satisfacción con el trato de las enfermeras varia en el tiempo y por hospital, como se muestra en los Gráficos 3 y 4. En el GSlco 3 se presenta la media de los puntajes para médicos y enfermeras antes y después de la cesárea: la satisfacción con el trato de las enfermeras es consistentemente bajo, aunque menos pronunciado en el IGSS de la zona 13. En el Gráfico 4 se desagrega los servicios prestados después de la cesárea a las pacientes por médicos y enfermeras y el prestado a recién nacidos. Otra vez, el IGSS de la zona 6 muestra puntajes sensiblemente más bajos, incluso en el tratamiento a recién nacidos.

Gráfico 1 : Satisfacción antes de la cesárea: variables agregadas

A 5 C

A: Hospital Roosevclt, B: IGGS zona 6, C: IGSS zona 13

O Tiempo r---l Personal

Instalaciones

Estudio cualitativo sobre las cesóreas 3 O In/onnefinal. Proyecto FODECiT 9-99

Gráfico 2:Satisfacción post-cesáreas: variables agregadas

Roosevelt IGSS 26 IGSS 213

Hospitales

M Personal H Instalaciones

,r 2 e. EJ. il f. e S? , g 2 0 m - i g g e g 3 4 :E 9

6 (2 g i j

Estudio cualitativo sobre las cesareas Informe jinal. Proyecto FODECYT 9-99

Indice de calidad

El anterior "índice de satisfacción" se basó en una lista de cinco items, de las cuales las mujeres debían seleccionar los que más y menos les habían gustado. El "índice de calidad" se basó en variables similares pero metodológicamente diferentes: este índice se basó en tres variables individuales las cuales fueron respondidas por todas las mujeres. Por un lado, se les pidió a las mujeres que calificaran su opinión de la atención dada por los médicos durante toda su estadía en el hospital y su apreciación de las comodidades del hospital basadas en una escala de cuatro: muy bien, bien, regular y mal. Además se le preguntó a las paciente si recomendarían a sus amigas la atención recibida. Se hizo un índice con estos valores, con una ponderación de 3 a "muy bien", 2 a "bien", 1 a "regular" y O a "mal" para las primeras dos respuestas y una ponderación de 1 a las respuestas afirmativas de la Última. Los resultados se presentan en el Cuadro 11 y en el Gráfico 5.

Cuadro ZZ. Indice de caü&d

La puntuación más alta en el índice de calidad, la sumatoria de las cuatro variables, la tiene el IGSS de la zona 13, aunque la difercncia con cl Hospital Rooscvclt es mínima. Llama notablemente la atención el bajo punteo que recibió el hospital dcl IGSS zona 6 cn el rubro dc comodidadcs. En cuanto a las habitaciones de los pacientes, este hospital aparcntaria ser el más cómodo, con mcnos camas por cuarto (cl número varía de dos a tres), y el que cuenta con niobiliario (canias, mcsas dc noclics, cunas para recién nacidos) y ropa de cama en mejor estado. No obstante, a las pacicntcs lcs pareció menos cómodo que el de la zona 13, el cual no sólo ticnc cuartos dc hasta 12 camas, sino ropa de cama notorimcntc vicja. No queda claro qué explica esta situación, aunquc hay dos posiblcs respuestas. Por un lado, es posiblc que las expectativas de las pacicntes en la zona 6 fucran mis alta, ya que éstas sc quejaban, en mayor mcdida que en la zona 13, de la falta de cicrtas liinitacioiics, tales conio la ausencia dc tclcfonos para cl uso dc las pacientcs, de la falta de artículos dc higicnc personal (shanipoo, cepillo y pasta dc dientcs) y de la limpicza de los baños. Por otro lado, es posiblc quc su valoración sc haya ccntrado cn la alirncritación: muchas mujcrcs que qucjaron dc la cantidad dc cotiiida que sc les brindaba y sc quejaban dc quc sc quedaban con hanibrc. Es tanibién posiblc quc la valoración dc las mujcrcs cstuvicra influcnciada por las instalaciones de emergencia y de labor y partos, las cuales podrían considerarse más precarias que las de los otros hospitales.

Hospital

Roosvevelt IGSS zona 6 IGSS zona 13 TODOS

Hay una relación inversa entre escolaridad y percepción de comodidad del hospital, a modo que las mujeres con primaria inconipleta sicntcn niis cornodidadcs quc las que tienen secundaria incompleta, pcro la difercncia no es significativa. Esta difercncia sc obscrva cn los hospitalcs Rooscvelt e lGSS zma 13, pero no en el de la zona 6, donde la percepción de comodidades es baja, independientemente de la escolaridad de la paciente. La percepción del trato de los médicos varia proporcionalmente a la escolaridad, a excepción del Hospital Roosevelt. No se encontró diferencias en la la percepción de estas variables y la edad de las pacientes, aunque las mujcres mcnos de 20 años tcndian a tencr percepciones más favorables.

Se cncontró diferencias estadisticanicntc significativas cntrc las pacicntes que pcnsaban quc la nicjor tcniiinación cm por ccsirw (5 .9) que por parto vagina1 (4.8). No sc cncontró correlación cntrc cstc indicc y la cdad o escolaridad de la pacicritc. p r o si por paridad: a nu!,or nunlcro dc hijos. mayor ssiiisfau~%

Atención de los médicos

2.4 2.0 2.1 2.1

Comodidades Del hospital

2.1 1.7 2.2 1.9

Recomendaría este hospital

0.92 0.83 0.96 0.90

Indice de calidad

5.4 4.5 5.3 4.9

Estudio cualitativo sobre las cesáreas 33 InformeJinal. Proyecto FODECYT 9-99

con los servicios. Esto podria indicar que las mujeres que han asistido más veces al hospital se sienten más &modas. Se encontraron diferencias significativas entre las mujeres que antes de dar a luz se sentían bien o tranquilas y las que se sentían asustadas o tristes, con una mejor percepción de calidad de parte de las primeras.

Gráfico 5: Indice de calidad

1 El Atenaón MD Comxlidades U Reconendaría 1 Los resultados de este índice de calidad son consistentes con el índice de satisfacción en cuanto a

la valoración que se hace de los médicos: es más alta en el Hospital Roosevelt y más baja en el IGSS de la zona 6. Hay una discrepancia en cuanto a la percepción de comodidades: para antes de la cesáreas, el índice mis bajo lo tenia el IGSS de la zona 6, pero para después de la cesárea tenía el puntaje más alto, aunque la diferencia es de baja magnitud. Esto podria deberse a que en tanto para la mayoria de mujeres la comodidad tenía una valoración neutral en el primer índice (v.g., no fue seleccionado por haberles gustado o disgustado), al preguntarles directamente sobre el tema las pacientes menos conformes fueron las del IGSS de la zona 13.

Olros a.speclos sobre la salio~faccion de los usuarios

Al preguntarle a las pacientes los aspectos de atención del hospital que les gustaría que cambiaran, el aspecto más mencionado fue el trato de enfermeras (29%), el trato de los médicos (20%), las comodidades del hospital (v.g., mejorar ventilación, mejorar calidad de ropa de cama, limpieza de los brillos, brindar utensilios de higiene personal, etc. 19%), acortar las largas horas de espera en emergencia (1 6%) y las largas horas de espera en consultas (1 3%). Otros cambios sugeridos fueron aumentar el númcro de mdicos en la consulta externa del IGSS y tener un sistema administrativo más eficiente. Es de hacer notar que un 19% dijo que no cambiaría nada. Se encuentran diferencias por hospital: en el Hospital Roosevelt y las pacientes más se inclinaban a no cambiar nada, en tanto que en el IGSS zona 6 se mencionaba principalmente el trato de enfermeras y de los médicos. La mayor demanda de cambios en relación a las comodidades del hospital provino del IGSS de la zona 13.

Por último, se les preguntó a las mujeres su intención de regresar al hospital, en caso de volver a quedrir cnibaraadas (ver Cuadro 12). Casi todas las mujeres admitieron que regresarían, pero las razones para haccrlo varían cualitativamente de un hospital a otro. La razón principal para volver a cualquiera de los tres hospitales se ccntn en la pcrccpción en que atienden bien (4 1 %) y, en mcnor grado, porque tienen dcrccho por scr contribuycnt~ (las pacicntcs dcl IGSS), porque Ics gusta y lc ticncn confianza y por la

Btudio cualitativo sobre las cesáreas 34 Informe jinal. Proyecto FODECYT 9-99

capacidad y amabilidad del personal. Hay diferencias estadisticamente significativas por hospital: al Hospital Roosevelt regresarían principalmente por la percepción de buena atención, en tanto que en IGSS zona 6 lo harían principalmente por razones económicas: por los derechos adquiridos al pagar por la afiliación y por no tener capacidad de pago en otra parte.

Cuadro 12. Porceniaje & mujeres que regresaría el hospital a dar a &

Roosevelt IGSS zona 6 IGSS zona 13 1 O0 TODOS 92

9. PERSPECTIVA DE LA FAMILIA

Los familiares de las mujeres hospitalizadas fueron entrevistados en dos momentos: durante el ingreso de las mujeres, mientras los familiares esperaban en los alrededores de la sala de emergencia, y después de haber dado a luz, durante las horas de visita (ver Cuadro 13). Las personas entrevistadas fueron principalmente esposos, madres y suegras.

Cuadro 13. Familiares entrevkíados

IGSS zona 6 IGSS zona 13 Rooscvclt TODOS 2 1 18

Las mujcrcs tcnían una edad y cscolaridad similar a la de las otras submuestras, aunque de una paridad mis baja: más dc la mitad eran primigcstas. Casi todas llcgaron al hospital en transporte público. La gran mayoría había tcnido un cmbarazo sin complicacioncs y habían recibido algún tipo de atención prcnatal. Dc los familiares cntrcvistridos durante cl cgrcso, todos cspcraban un nacimiento vaginal, a csccpción dc dos quc anticipaban uiia ccsirea. Esto sc dcbc, en partc, a que las ccsáreas electivas del IGSS ticncn un ingrcso por la tarde, cn tanto que la mayoría de cstas cntrcvistas sc hicieron durante la mañana o al mediodia.

PrLlfer~.rrcia.v para la fc~rnrirracicírr del embarazo: el parto

Las prcfcrcncias dc los familiarcs y de las mujeres son muy similares, con una fuerte inclinación hacia cl parto. Casi todas las personas cn~rcvisladris (92.3%) prcfirieron el parto a la cesárea, a excepción de dos pcrsonas que valoraban mis la cezirea y una tcrcera que consideraba que el parto y la cesárea eran igualmente ventajosas.

La valoración que tienen los familiares del parto en relación a la cesárea es similar a la expresado por las propias mujeres. El parto vaginal es prcfcrido por ser considerarse "lo normal", porque así "no se pe judica tanto la salud de la mujer", "porque la mujer sufre menos" y por la recuperación más rápida en comparación con la cc-sj,rca Al igual que lai niujcrcs cntrcvistadas, los familiares considcran cl parto vaginal mcnos complicado, mcnos arriesgado, quc rcquicrc dc mcnos cuidados y que pcrmitcn a la parturienta rcincorporarsc a su vida colidim cn nicnos ticn~po. Otra ventaja frccuenlcrncntc mencionada fue UIU duración mmor dc 10 drcr~

Estudio cualitativo sobre las cesáreas InformeJnal. Proyecto FODECYT 9-99

Existe también la creencia que la única forma de llegar a ser una "madre verdadera" es por medio del parto. La idea es que el dolor del parto facilita el apego y forma un vínculo entre madre e hijo, lo cual, además, hace a la madre más merecedora del respeto y agradecimiento de los hijos.

La cesárea no es buena. Uno debe sentir lo rico, el dolor, para sentirse madre verdadera. Se siente el verdadero amor y también para que el hijo respete m& a a madre (Hospital Roosevell).

Con los dolores viene el niiio con toda a pujanza y trae toda la felicidad. Asf la mujer llega a saber que es una madre (7GSS zona 13).

El su/rimiento hace que uno quiera a los hijos m&. Con la cesúrea lo duermen a uno y uno no se da cuenta de nada (7GSS zona 6).

Indicaciones para realizar una cesárea

Al igual que las pacientes, las dos indicaciones más conocidas por los familiares fueron una mala presentación y ser la mujer "estrecha" o "de agujas cerradas". Otras indicaciones mencionadas fueron cesárea anterior y por condiciones maternas (v.g., sobrepeso, presión alta). Varias personas comentaron que ''las mujeres de ahora" tienen una menor disposición a afrontar el dolor del parto o bien que la mujer no tiene las fuerzas necesarias para dar a luz.

Los doctores de ahora creen que el enrbarzo es una enfernredad y las mujeres también ya no se mueven, no hacen ejercicio y por eso los niños se pegan y se quedan en una posición y ya no logran nacer normal (7GSS zona 6).

Ahora ya no sonlos conio antes. Las nrujeres tienen ahora nrenos hijos pero se enfernran nrás. Debe ser tanta pa.~-islilla del Aprojhm. Acfenirjs ahora todo es nrenos natural. Toda la contido viene con químicos, ya se ha perdido la potencia de la tierra. Y hasta la conrida, ahora a todo se le pone consomé. Y mire el aire. Con este aire, c;quién va a estar bien? (/iospital Roosevelt)

Las mujeres ahora son unas cobardes. Rapidito se desesperan y piden la cesárea. Y los doctores que tampco les tienen paciencia (1G.S.í' zona 13).

Otras pcrsonas consideraban quc las cc s i rw cran, cn prirtc, una manifestación de la conducta mMica, tanto por dcscuido o inipricicnciri, conio por tcncr conocimientos cspccializados. Es intcresantc notar quc los faniilirircs fueron bastantc niás críticos dc 13 conduch mCdicri quc las propias mujcrcs:

Los médicos son unos dejados. Ahí las dejan aguan!nr hasta que la mujer ya no tiene fueno y entonces ya no queda otra que hacerle una cesáreo (í'G.I:C zona 6).

Los doctores se inrpacientan a veces con uno, sobre todo con las prinrerizas. Y entonces, al11 va el cuchillo (fGS.S zonn 13).

Las cesáreas también las hacen por costumbre. Cada nrédico que lo ve a uno dice algo diferente y como ellos no quieren correr riesgos mejor se van por la cesárea (Hospital Roosevelt).

La anestesia es un riesgo y uno queda bien dependiendo de la atención que reciba. El hospital debería asumir más responsabilidad por lo que hacen los doctores, tener más ética. Aquí uno paga, no mucho, pero paga y uno espera que lo traten con ética (í'GSS zona 13).

],os doctores están ahora ntás entendrdos, se han n~odernizado niucho. Ellos han estudiado y ellos son los expertos. .%lo ellos pueden dr.crdrr cuándo hace falta hacer una cesánw (f~ospital Rmsewlt).

Estudio cualitativo sobre las cesáreas 3 6 Informe jnal. Proyecto FODECYT 9-99

Ventajas de la cesárea

Aunque el parto sea preferido, casi la mitad de las personas entrevistadas consideraron que la cesárea también tiene algunas ventajas: permite salvar vidas, hay menos dolor durante el momento del nacimiento, el nacimiento es más rápido, funciona como un anticonceptivo de facto, al limitar los embarazos a tres.

A la mujer con cesárea se le cuida un poco más, por 90 días se le consiente, se le cuida bien su dieta QGSS zona 6).

La cesárea es una gran ayuda para cuando no puede nacer normal. Nadie quiere que lo rajen a uno, pero si uno no puede QGSS zona 13).

Uno de casado rápido queda embarazado. La cesárea es una ayuda porque sólo se pueden tener tres niiíos. Si no, se abre más el cuerpo, con mucha cesáreas uno se va quedando abierta (Hospital Roosevelt).

Si bien casi todos los familiares reconocen que la cesárea representa un riesgo para la mujer, para el recién nacido la percepción de ventajas y riesgos es diferente. Algo más de la mitad consideró que es una ventaja nacer por cesárea, vis-a-vis por la vía vaginal. La ventaja se centra en la percepción de que para el niño es "más fácil" y más rápido nacer por cesárea.

El bebé no se cansa al nacer. Nace más rápido. Los doctores lo sacan con cuidado y puede respirar más fácil, sin hacer fuerza. Nace con más libertad (IGSS zona 6).

La visión contraria es expresada por quienes consideran que nacer con esfuerzo "fortifica" al niño, le da más carácter y mejores pulmones.

Es bueno luchar por nacer. Es lo nornial. Aparte, se viene desarrollando sus fuerzas. Así vienen más despiertos (Hospital Roosevelt).

Desventajas de la cesárea

La cesárea es evitada, fundamentalmente, porque "es una operación", lo cual complica y rctrasa la recuperación de la mujer, además de ponerla a riesgos. Los riesgos pcrcibidos son más bicn vagos: además de la anestesia, se menciona la posibilidad de "dcjar pinzas u otros cuentos adentro" y a que "uno ya abierto ya no queda igual". La ccsarea está asociada a un mayor dolor y a los cuidados cspccialcs que requiere la herida. También se menciona la dependencia de terceros para poder realizar los oficios .

domésticos y la necesidad dc guardar una dieta más larga.

Con la cesárea las nrujeres se desJguran y no se pueden fajar por la operación. Además quiere más cuida, las mujeres no quedan igual ya operadas. A veces los doctores dejan tijeras o pinzas o algo adentro. olvidado, y después vienen las infecciones. Además hay que tener comida especialpara que seque la herida. Hay que evitar lasgrasas conio por tres meses. Si no, no sana rápido, se encona y supura la herida (Hospital Roosevelt).

Percepción de la calihd de atención

La familia, en gcncral, considcra que la atención que dan los hospitrilcs del IGSS es buena o regular, en tanto que la brindada cn cl Rooscvclt se considcra muy bucna o bucna. Usualmente, algún niicnibro más dc la faniilia ya ha sido atcridido cn cstos hospitrilcs, y bacan su opinión cn cxpcricncias

Estudio cualitativo sobre las cesáreas 37 Infornie j na l . Proyecto FODECYT 9-99

previas y en la forma en que han atendido a la mujer ingresada en esta oportunidad. Una queja frecuente en los hospitales del IGSS es que el ingreso por la emergencia es muy lento y que las mujeres deben esperar horas antes de ser atendidas.

Aquí atienden bien, pero hay que esperar mucho para todo. En ocasiones anteriores han atendido bien a mi hi ja y a mi nuera. Aquí tienen lo necesario para dar buen servicio, pero a veces son descuidados. Mi hija estaba con hemorragia y pedimos una ambulancia por teléfono, pero nunca l a mandaron. Asi que nos vinimos en ruletero OGSS zona 13).

M i s hijas y nueras se han atendido aqui y les ha ido bien. Los doctores de aqui son buenos, pero las enfermeras dejan mucho que desear. Parece que no fueran mujeres, como que no entienden por lo que está pasando uno. Pero lo que está tremendo es esta espera. Ya tenemos horas de estar aqui y a mi hi ja no la reciben. No sé porqué no contratan a más médicos OGSS zona 6).

Bendito Dios que existe el Roosevelt. Este es el segundo niño (nieto) que me atienden aqui. Yo le pido a Dios que bendiga este hospital por l a atención tan buena que dan (Hospital Roosevelt).

Yo traje a mi nuera a este hospital porque nos queda cerca y porque estoy encantada con l a atención que dan. Aqui y a se han conipuesto otras nueras y yo tuve aqui a mis ocho hijos. Yo le tengo mucha fe a los doctores del Roosevelt (Hospital Roosevelt).

Aqui nos han atendido muy bien. A nosotros nos queda más cerca el General, pero le tenemos fe a éste. M i cuñada está recontenta por la fornia en que la han atendido. Yo también me compuse aqui, pero ahora está esto más arreglado y bonito que antes (Hospital Roosevelt).

Aquí atienden bien y tienen el niejor equipo. La otra vez fuimos a l Hospital General y nada que ver. Aqui si es calidad. Lo fregado es la hora de visitas; casi no nos dejan entrar y la atención que dan a los faniiliares en la ventanilla de inforniación no podría ser peor (Hospital Roosevelt).

Yo no sé si quisiera que mi mujer regresara a este hospital. Sí dan buena atención, pero por la parte informativa es un desastre. A mí me dieron una gran baboseada. A mi seiíora la traje el lunes por la noche. E l martes pregunté por teléfono y nre dijeron que no aparecía en los listados. Yo trabajando niientrus, usted, y no podía venir. Volví a Ilaniar como a les siete de la noche y me volvieron a decir que no estaba ingresada. Yo le contesté que yo mismo la había dejado ingresada y le expliqué que sólo quería saber si estaban bien y vivos los dos. Y jsabe qué me dice la mujer? Pues que eso sólo Dios lo sabía. El niitrcoles volví a Ilaniar y nie dijeron que y a la habían operado y pregun té por el sexo del niño y me dijeron que sólo a la hora de visita se nie inforniaria, y eso si es que mi esposa tenia visita. Entonces pregunté si ese día tendría egreso y nie dijo que sólo se sabe el día del egreso en la visita. Así que decidí dejar el trabajo y venirme hoy jueves. Yo trabajo lejos y no tengo transporte y créame que me cuesta venir a esta hora y adeniás ni dejan entrar. Viera que baboseada la que me dieron. M e daban unos números de tele41no donde ni contestaban. Así que y a le cuento. qué baboseada nie dieron por tener mal servicio de información (Hospital Roosevelt).

1'0 no quería que nii hi ja se conipusiera aqui. Desde el principio del enibarazo pagamos un médico particular y y o quería que fuera a un sanatorio. Pero entonces resultó que la criatura venia atravesada y había que hacerle cesárea y eso y a sale muy caro en lo privado. Sólo por eso fue que se vino mi hija para acá OGGS zona 13).

10. PERSPECTIVA DE LOS MEDICOS

En los tres hospitales se toman rutinariamente estadísticas sobre el número de cesáreas que se hriccn. > t la c3usa dc cada una dc ellas. No obstante, los médicos dcsconoccn estas cifras En gcncral, no conocen cl porccntajc dc ccsircas de su hospital ni las razoncs por las que se hacen. Por ejemplo, en cl tlospirril Rooscvclt los niédicos cstirnaron porccntajcs que variaban dc 20 al 70%; los médicos dcl IGSS cstiriiaron porccntqcs quc variaban cntrc dcl 15 a1 40% Sólo cl 20% dc los nidicos considcro quc cl

Estudio cualitativo sobre las cesáreas InformeJnal. Proyecto FODECYT 9-99

porcentaje de cesáreas era más alto de lo necesario: el 75% consideró que el porcentaje reflejaban las cesáreas necesarias. Hay diferencias significativas por hospital: los médicos del IGSS tendían a pensar que en sus hospitales se seguían los protocolos establecidos y no se hacían cesáreas innecesarias, en tanto los del Hospital Roosevelt pensaban que por ser un hospital de referencia el elevado porcentaje de cesáreas era de esperarse. Unicamente el 10% de los entrevistados consideró que con cierta frecuencia los médicos, ante el primer problema o factor de riesgo, se apresuraban a decidir por una cesárea.

Nuestro hospital es de tercer nivel y por lo tanto de referencia, por !o que es de esperarse que debido a que se maneja alto riesgo obstétrico la incidencia de cesáreas sea mayor. Sin embargo considero que podría ser disminuido si se documentara un número mayor de cesáreas anteriores para darles oportunidad de parto vaginal, así como valorar las pacientes en podálica para ofecerles parto, si cumplieran los requisitos (Hospital Roosevell).

Los médicos consideran que la tasa de cesáreas ha aumentado en la última década debido a que la tecnología permite una mayor detección de patologías maternas (47.6%) y fetales (6 1.9%) y al temor a las demandas por mala práctica (56.1%). Entre las causas que al menos la mitad de los médicos descartó para explicar este aumento está que los médicos jóvenes no reciban entrenamiento apropiado en el manejo del parto vaginal (rechazado por el 66.7%), a que la cesárea facilite que se realice la ligadura (64.3%) o a la necesidad de los residentes de recibir entrenamiento suficiente en las técnicas quirúrgicas (52.4%; ver Cuadro 14).

Cuadro 14. Razones que explican el aumento de la cesárea

Los médicos de los tres liospitales tienden a subestimar el riesgo de muerte materna asociado a la cesárea: la literatura indica un riesgo de muerte de tres a cuatro veces mayor que el parto (Shearer 1993). No obstante, el 78% considero que la cesarea no miplica un mayor riesgo dc mortalidad que el parto, o que éste era tan bajo que no era clínicamente importante.

Razones por el aumento de las cesáreas en la útlirna década Las pacicntes solicitan una cesarea La comodidad del mdico para plmcar sus horarios Las mujcrcs dan a luz a edades mis tenipranas o mis tardías Los médicos obtiencn veiitajas económicas El tcmor a las dcm,uidas por mala practica El cntrcnamicnto inadecuado cn cl uso dc tccnicas alternativas para cl manejo dcl parto complicado El scrvicio dc salud obticnc mayores vcntajas económicas Los rcsidcntcs dcbcn rccibir cntrcnaniiciito suficicntc cn las tccnicas quirúrgicas Mayor dctccción dc las patologías maternas Mayor detección dc las patologías fctalcs Las niujcres cstán menos preparadas1 niotivadas para llevar adclantc un trabajo dc parto adecuadamente Los nidicos jóvcncs no rccibcn critrcrimiiciito apropiado cn cl mancjo dcl parto vaginal La ccsirca facilita quc sc rc3lice la ligadura

Los mdicos no mucstran conscnso sobrc las causas principales dc ccsárcas en sus hospitalcs, lo quc mucstra, principalmcntc, su dcsconocimicnto sobrc las cifras rales de sus instituciones, posiblemente como función dc la falta dc retroalirncntación dc las cstridísticas quc cllos mismos ayudan a rccolcxtar. Por cjcmplo. en todos los hospitrilc~ hubo cicrto ctuiwnso cn quc 13 pnmcrri wusa fuc d r c a antcrior,

Relevante

14.6 22.0 26.2 35.7 56.1 16.7

23.8 16.7

47.6 61.9 16.7

11.9

9.5

Poco relevante

4 1.5 46.3 47.6 40.5 24.4 42.9

28.6 31 0

45.2 31.0 57.1

21.4

26.2

Nada relevante

44 31.7 26.2 23.8 19.5 40.5

47.6 52.4

7.1 7.1

26.2

66.7

64.3

Esludio cualitativo sobre las cesáreas In forrne)nal. Proyecto FODECYT 9-99

3 9

pero fue mencionada únicamente por el 64% de los entrevistados. En la segunda y tercer causa los médicos no están de acuerdo, como se muestra en el Cuadro 15.

Cua&o 15: Tres primeros causos & cesáreas @orcentaje mencionado)

Los médicos consideran que las mujeres que han tenido una cesárea se sienten satisfechas (37%) o indiferentes (32%) por la forma de haber terminado el embarazo. Creen que se sienten de esta manera porque tuvieron un recién nacido sano y una terminación adecuada, donde la via de terminación es secundaria. Efectivamente, muchas mujeres se sienten satisfechas tras haber tenido una cesárea, pero pocas mujeres consideraron que les era indiferente la vía de terminación.

Hospital Primera causa Segunda causa Tercera causa Cesárea anterior: 64 Causas fetales: 23 Distocia: 39

Causas maternas: 23 Distocia: 23

Los médicos creen que las mujeres solicitan una cesárea por una variedad de motivos: por tenerle miedo al parto vagina1 (52%), por tenerle miedo a las consecuencias de un trabajo de parto prolongado (50%), porque no le aseguran analgesia o anestesia en los partos (36%) y porque consideran que la cesárea es más segura para el bcbe (33%).

IGSS zona 6 IGSS zona 13

Estrategias para red~rcir las cesáreas itlt~ece.sarias

Según los mdicos, la estrategia más cficaz para rcducir las ccsárcas innecesarias en los hospitalcs público sería desarrollar acciones dc educación dirigidas a las mujeres para prepararlas mejor para el trabajo de parto (ver Cuadro 16). Esto parcccria asuniir quc cs la mujcr la que solicita las ccsáreas y quc a ello rcsponde el exceso dc cesáreas. Valc rccordar que cn cstos hospitalcs, la mujer no tiene la opción de solicitarla. Además, cl 85% dc los mismos mdicos consideró quc la solicitud dc la mujcr era poco o nada rclcvantc para explicar cl aumento de la tasa dc ccsárcas cri la Últiina d h d a (vcr Cuadro 14).

Cesárea anterior: 83 Cesárea anterior: 50

Otras estrategias cxitosas, según los nidicos, scrian la iniplciiicntación sistcniática dc la segunda opinjon, la crmción dc un coiiiitc dc revisión de las ccsárcas practicadas y entrenar mcjor a los mdicos en tkcnicas alternativas para cl niancjo de partos complicados. Las difcrcncias por hospital se prcscntan en el Cuadro 16.

Distocia: 42 P. podálica: 33

P. podálica: 42 P. podálica: 33 Cesárea anterior: 33

Estudio cualitativo sobre las cesáreas 1nforme)nal. Proyecto FODECYT 9-99

Cuadro 16. Estrategias para reducir cesáreas en hospitales públicos (n=4l, %)

En el hospital intervencion (IGSS zona 6), el 75% de los residentes entrevistados (n=15) consideró que la estrategia de la segunda opinión había sido eficaz o muy eficaz. El 25% restante que la consideró poco o nada eficaz h e debido a que consideraron que en ese hospital ya se contaban con protocolos establecidos, por lo que no se hacen cesáreas innecesarias, que los flujogramas y los protocolos establecidos son muy similares, por lo que no hay impacto y porque a nivel legal, el único responsible es el médico tratante. Esto último parecería indicar un desconocimiento del protocolo del ELAC, puesto que la función del médico consultor era dar una segunda opinión; la decisión final siempre quedaba en manos del médico tratante. De los cuatro componentes del ELAC, la aplicación de guías, la intervención del consultor, el seminario de nivelación y el entrenamiento inicial en la aplicación de la segunda opinión, los médicos consideraron que el más eficaz había sido la intervención del consultor (50%), en tanto que el considerado menos eficaz h e el seminario de nivelación (50%).

Estrategia para reducir cesáras

Aplicar una segunda opinión sistemática, apoyándose en los flujogramas establecidos por el ELAC Aplicar la segunda opinión, con modificaciones Crear un comité de revisión de las cesáreas practicadas Desarrollar acciones de educación dirigidas a las mujeres para prepararlas mejor para el trabajo de parto Entrenar mejor a loslas profesionales en técnicas alternativas para el manejo de partos complicados Entrenar mejor a loslas profesionales para el manejo del trabajo de parto y el parto Modificar el sistema de remuneración a loslas profesionales premiando el parto vagina1 dada la necesidad de mayor tiempo y dedicación.

La opinión de los médicos en cuanto a la eficacia de la segunda opinión varía por hospital, como se muestra en el Cuadro 17. Los médicos del IGSS de la zona 13 consideraron, en mayor proporción que los otros, que en su hospital no se efectúaban cesáreas innecesarias, por lo que la segunda opinión habria sido poco o nada eficaz.

Cuadro 17. Percepción de ejicacia de la segunda opinión

H Roosevelt 47

O 3 3 40

3 3

6

33

Las razones que apoyan esta percepción se presentan en el Cuadro 18.

IGSS 26 58

17 8

75

17

O

17

IGSS 213 27

13 3 3 40

40

13

13

Segunda opinión resultaría pocolnada eficaz (%)

14 25 40

Hospital

Roosevel t IGSS zona 6 IGSS zona 13

Scgunda opinión rcsultaría e f i d m u y eficaz (%)

8 6 75 60

l Estudio cualitativo sobre las cesáreas 4 1 Informeflnal. Proyecto FODECYT 9-99

1 Cuadro 18. Explicacidn de &percepción de & efwach & & segunda opinidn

[La segunda opinión no fue eJcaz porque] Es dificil aceptar una segunda opinión cuando hay protocolos establecidos y normas hospitalarias y además cuando el médico tratante es el Único responsible legal sobre las pacientes del estudio QGSS zona 6).

Porqué le pareció eficazfmuy eficaz? Porque permite dicidir mejor

[La segunda opinión no fue ejcaz porque] Creo que el trabajo desempeñado en este hospital se hace muy a conciencia, realizándose cesáreas según las indicaciones y apegados a un protocolo intra-hospitalario QGSS zona 13).

Porqué le pareció pocoínada eficaz? Ya se siguen protocolos establecidos1 todas las cesáreas que se hacen en el hospital son necesarias Los flujogramas del ELAC y los protocolos del hospital son similares y por lo tanto no hay impacto El médico tratante es el único legalmente responsible

A los médicos del hospital intervención se les preguntó si recomendarían la aplicación de la segunda opinión en hospitales públicos y privados, si luego del análisis de la información del ELAC se logra comprobar que la segunda opinión consigue reducir el nivel de cesáreas sin aumentar la morbimortalidad materna y perinatal. El 92% indicó que lo haría en los hospitales públicos y un 33% en

I los privados. Las razones se resumen en los Cuadros 19 y 20. -

Cuadra 19. Razones para recomendar la segunda opinión en hospitales públicos y privados

1 Para mejorar nuestros protocolos I I

Pcrmitc consulta y aplicación de guías que complementan nuestros protocoios Es eficaz para reducir incidencia de cesiireas y rcducir costos

1 Para ev&r morbimortalidad materna y 1 1

No hay impacto

( perinatal I I Para mejorar el aprendizaje de residentes Es nicjor para la pacicntclpara mejorar la

I atención 1 1

Ticncn alta incidencia dc ccsáreas Deben efectuar únicamente las cesáreas necesarias

Por respeto a la decisión del médico tratante Podría crear desconfianza hacia capacidad del médico tratante

1 Es dc haccr notar las difcrcntcs rcspucstas para hospitales públicos y privados. En instituciones privadas únicamente la tcrccra partc dc los entrcvistados recomendaria la aplicación de la segunda opinión

I porque considera que es ncccsario rcducir cl número de ccsárcas en cstas instituciones y efcctuar unianicntc las nmmrlas El grucro de los mdicos. no obstante. no la recomendaría porque considera

1 Es muy caro hacer tantas ccsáreas El responsable es el médico a nivel individual, no la institución

Estudio cualitativo sobre las cesáreas Informe final. Proyecto FODECYT 9-99

que se debe respetar la decisión del médico tratante, porque considera que una segunda opinión podría crear desconfianza entre las pacientes y porque piensa que en los hospitales públicos la responsabilidad del manejo de la paciente recae sobre el médico a nivel individual y no a nivel institucional.

Por último, se consultó con los médicos sobre la factibilidad de aplicar la segunda opinión en hospitales públicos y privados, si luego del análisis de la información se comprobaba que la segunda opinión conseguía reducir el nivel de cesáreas sin aumentar la morbimortalidad materna y perinatal. Los resultados se presentan en los Cuadros 20 y 2 1.

Cuadro 20. Fadibiiidad de aplicar la segunda opinión

Cuadro 21. Por qué es/actibldno/actible aplicar la segunda opinión en hospitales públicos y privados

Hospital

Roosevelt IGSS zona 6 IGSS zona 13

Otra vez hay difcrcncias notablc cn la factibilihd de aplicar la scgurida opinión cn hospitales públicos y privados. Las riimncs son similares a lo arguido en relación a la recomendación de la cstratcgia (Cuadro 19)

Considera factible la aplicación de la segunda opinión en hospitales públicos

92.8 87.5 42.8

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :;~~;~:c@~~~~i~&]~~:$&~~~~@fi:fi~$Q<&l:&:i:;:i:~ ....... ............................................ .......... .:...ii61 .................................................................................................... 3? ....................................................... ................................................... .................................................. ....................................................

Para mejorar la escuela Es muy alta el índice de cesáreas Es necesario reducir costos Habría que modificar nornias y protocolos Me'ora el a rendiza'e de residcntcs

':i~Eu;-iG&J:c6~~~~.:ts~~,&~&.ii'k:f,iiiF~~1'&:~:~:i:~ ....... ............................................ ........ .................................................. . . . . - . . . . . , .......... ........... i. .............................................. u:::::::.:.:.:.:.:.:.:*:::-:.:.:.:.:,: Para rcducir la incidcncia de ccsircas

A qué proJesionn1 le vn a gusnr que le estén fiscnliznndo .\-u trabq'o.? Snhemos que h- cesrjreni que se realizan sólo por nrotivos econónricos (IG.55' zona 13).

Considera factible la aplicación de segunda opinión en hospitales privados

3 1 25 2 1

................................................................ ~ : ~ ~ ~ ~ $ ; ~ ~ : ~ i ~ j & ~ ~ f ~ ~ j ~ & : g @ ~ ~ $ : & ~ ~ ~ ~ ~ & l ~ ~ : : : : : ~ : ...... ............................. ............... ........... .'.'.',' ' ,.'. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ' - ' . J" ..... - .................................................... .. :::::. ............................................................................................. .. .................................................... .....................................................

Para rcducir la incidencia de cesáreas Para aprovechar mejor los recursos No hay suficicntc pcrsonal

~ : p & c & & ~ ~ ~ f & & ~ & ~ ~ ~ g i ~ ~ : . q ~ ~ ¿ & : ~ ~ i ~ ~ ~ ~ & i . ~ ~ i : ~ : i : ~ ~ ...... ............................. ............... ........... ............................................... ........................... .. . . . . . . . . .< ............. - ............................................... . :::..:... - ............................ ~f~aw<.:.:.:.:.:.:.:.:.~:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.::.::.:.:: - No ticncn los recursos para tratar ccsáreas de urgcncia La rcsponsabilidad cs a nivel dcl médico iiidividual, no dc la institución

Yo nunca he trabajado en un hospital privado, pero considero poco probable que pueda implemenfarse la segunda opinión porque cada nrédico maneja SU paciente de la manera que él considera mejor (Hospital Roosevelf).

Estudio cualitativo sobre las cesáreas 43 Informe$nal. Proyecto FODECYT 9-99

DISCUSION

La preferencias de las mujeres por el parto es contundente: la gran mayona (90%) de mujeres entrevistadas prefiere terminar el embarazo de esta manera. Fueron pocas las que se inclinaron por la cesáreas o las que sentían que ambas terminaciones eran igualmente deseables. La valoración que se tiene del parto se debe en buena medida a que éste permite una recuperación más rápida para la mujer, a que ésta puede asumir su rol social más rápidamente y a que es la forma natural de dar a luz. La recuperación que reportan las mujeres incluye, pero no se limita, al dolor físico. Se refiere también a la interrupción de sus papeles en la vida cotidiana y a la recuperación de su rol social para "poder volver a hacer sus oficios", incluyendo el cuidado del recién nacido.

Si bien pocas mujeres consideran que dar a luz por cesárea representa alguna ventaja para la mujer, casi la mitad considera que el niño que nace por esta vía tiene ventajas: se piensa que por esta vía es más fácil venir al mundo. La otra mitad, no obstante, valora el esfuerzo para descender por el canal vagina1 y considera que fortalece el desarrollo del niño.

Las mujeres tienen conocimientos limitados sobre las indicaciones para efecutar una cesárea. La mayoria sólo pudo mencionar dos indicaciones: "cuando el niño viene atravesado" o cuando "la mujer es estrecha o cerrada de agujas". La mayoría de mujeres se siente satisfecha o agradecida después de la cesárea, fundamentalmente porque pesa más el outcome positivo (haber dado a luz un niño sano) que la forma de terminación. En unos pocos casos las mujeres se sentían tristes o enojadas por haber tenido una cesárea. Usualmente se trataba de mujeres que había postergado un nucvo cmbarau, por dos o trcs años, con la esperanza de poder dar a luz vaginalmente. No sólo sc enfrentaron estas mujcrcs a una política hospitalaria que dicta que cesárea anterior no documentada (extra-hospitalaria) cs indicación para una nueva cesárea, sino a una deficiente comunicación con los proveedores dcl control antcnatril, con quicncs nunca discutieron la vía de terminación del embarazo.

2. SATISFACCIÓN CON LOS SERVICIOS RECIBIDOS

Uno de los resultados más in~portantes dc la atcnción dc bucna calidad cs la satisfacción dc los usuarios. Se sabe que la satisfacción de los usuarios influyc cn sus conductas rclaciónadas a la salud, particularmente si consideran buscar atención, dónde buscan esta atención y el seguimiento que den tanto a las instrucciones médicas como a su problcma de salud en gcncral La satisfacción dc los usuarios es un indicador importante de la calidad dc los scrvicios de salud y csti ligada a las cxpcctativas quc tcngan sobre éstos. Usualmente los usuarios se sientcn satisfcchos si los scrvicios llcnan o rcbasan sus expectativas. Por otro lado, muchas veccs los usuarios ticncn cxpcctritivas muy bajas y su acceso a los servicios es limitado. Como decía una usuaria del IGSS zona 13:

Aunque las enfermeras se porten mal y nos regafien y aunque apenas nos den de comer, yo estoy agradecida de que me hayan dado una cama y me hayan recibido a mi bebé. A ~ I bebé esta linda y p no me quejo.

Resulta problemático la interpretación de las respuestas de las usuarias sobre la calidad de atención, por razones mctodológicas v conceptualcs. Se sabe que la mcdida utilizada afecta la respuesta y que frecuentemente la mcdida obtcnidri cs un artcfacto del mctodo (Population Rcports 1998). Por esta razón. cn este estudio sc usaron tanto prcguntas a b i c m (cualitativas) como ccrradas (cuantitativas) sobre calidad dc atcnción Las prinicras sc hicieron con la intención de coniprendcr la atención rccibida d d e

Estudio cualitativo sobre las cesáreas /nJorme/inal. Proyecto FODECYT 9-99

su punto de vista y la segunda pretendía buscar una medida para poder comparar las submuestras de los tres hospitales. Además, e independientemente de la tecnica de recolección, resulta problemático preguntar sobre calidad de atención dentro de instituciones de salud. Interna en el hospital, la usuaria está en una posición vulnerable y en contexto fuera de su control. Aunque la entrevista fuera voluntaria, se tuviera cuidado en mantener el anonimato de la entrevistada y a la mujer se le asegurara lo contrario, es posible que la usuaria haya sentido temor de que sus quejas pudieran conllevar a represalias o maltrato para ella o su bebé.

Por el lado conceptual también resulta problemático interpretar lo que signúica que la atención sea "buena": muchas de las usuarias entrevistadas tenían pocas expectativas sobre la calidad de atención y frecuentemente aceptaban el servicio sin quejarse. Es más, la misma usuaria que había recién relatado un mal trato de parte del personal no dudaba en responder que la calidad de atención del hospital le parecía "buena" y que regresana al mismo hospital a dar a luz. Es decir, las respuestas de las mujeres no necesariamente indican que la calidad de atención sea de buena calidad sino más bien reflejan que las expectativas de muchas usuarias son bajas y a que la opción a otros servicios de salud es limitada. Además, el outcome de la atención puede afectar sensiblemente la percepción del usuario. Por ejemplo, la usuaria del IGSS zona 13 citada arriba, había tenido un óbito fetal dos años antes y una muerte perinatal hacía seis; para ella haber dado a luz una niña sana compensaba cualquier posible maltrato.

Si bien las respuestas positivas son de dificil interpretacvión, lo que es menos ambiguo de interpretar son las quejas y criticas a los servicios recibidos. En este sentido, las usuarias se quejaron del trato poco atento del personal de salud, especialmente de las enfermeras, de las largas horas de espera para poder ingresar o ser llevadas a la sala de partos y, en menor medida, de las comodidades del hospital. Las usuarias del IGSS de la zona 6 están especialmente insatisfechas del trato recibido y las instalaciones modernas no logran compensar el sentimiento de mala atención.

Para la cntrcga de servicios de alta calidad es esencial una buena comunicación interpersonal entre mdico y pacicnte. Dcsafortunadamcnte, el entrenamiento de médicos y enfermeras raramente incluye la adquisición clc cstc tipo dc dcstrczas. Los pacicnte usualmente no pueden evaluar el expertaje tecnico de sus provccdorcs. La evaluación quc hacen dc ellos se basa, en mucho, en las señales que reciben sobre el intcrcs o voluntad quc tcngan los proveedores dc escuchar al pacicntc. La percepción de calidad de atcncióii sc vc frccucntemcntc como una función dc la comunicación con el proveedor, la cual incluye no solaniciitc la información provista sino también facilitar y respondcr preguntas, proveer apoyo emocional y nianifcstar preocupación por cl bicncstar dcl pacicntc.

La comunicación observada en los tres hospital incluye poco de estos aspectos: a la mujer raramcntc sc Ic explicaron los procedimientos, los niédicos usualmcnte contestaban las preguntas de las pacientes, pcro el contexto dc la entrevista médica durante el ingreso no facilitaba las preguntas de la pacicntc, la cual usualmente se sentía inhibida y adolorida, recibiendo sólo esporádicamente algún apoyo cmocional. En vez de facilitar el intercambio de información, frecuentemente los proveedores, tanto médicos como enfermeras, tratan de ceñir el encuentro clínico a los aspectos biomédicos, desatendiendo, interrumpiendo o no retroalimentando los comentarios del paciente, todo lo cual contribuye a invalidar su participación (Mishler 1984). Ademjs, el estilo determinado para hacer preguntas y registrar las respuestas tendían a soslayar la expresión de las preocupaciones de la paciente.

La rclación mGdico-pacicntc cs inequívocamente dcsigual: solo una parte de la díada goza de autoridad, con acccso a conocirnicntos y recursos especializados. La relación desigual de poder también sc rcfleja cn la f o m dc dirijirsc dc uno a otra: a las pacicnte se le trata de una manera familiar, cspxialnicntc cm cl Hospital Roosevclt dondc algunos rcsidcntcs se rcfcrian a ellas m o "mi amor", "mi

Estudio cualitativo sobre las cesáreas Informe jinal. Proyecto FODECYT 9-99

chula'' O, en el mejor de los casos como "doña" o doñita", en tanto los médicos, muchas veces más jóvenes que ellas, son llamados formalmente "doctorla". La formalidad varía, frecuentemente, según el género del proveedor y tiende a ser más informal con las médicas. Esto tiene que ver no sólo con la posible proximidad social brindada por un proveedor del mismo género, sino también por un estilo de habla femenino marcado por mayor incertidumbre (Key 1975, Kramer 1977) y menos interrupción (Waitzkin 1984, West 1984).

Dada la forma en que los médicos se comunican con sus pacientes, no es ninguna sorpresa que desconozcan o malinterpreten sus prefemcias y puntos de vista. Por ejemplo, la mitad opinó que las mujeres solicitan una cesárea fundamentalmente por tenerle miedo al parto vagina1 o por tenerle miedo a las consecuencias de un trabajo de parto prolongado. Otras razones consideradas por los médicos fue que con el parto no le aseguran analgesia o anestesia y porque consideran que la cesárea es más segura para el bebé. Estas respuestas no coinciden con lo expresados por las mujeres: pocas manifestaron tenerle miedo al parto, la falta de anestesiaíanalgesia durante el parto nunca fue traída a colación, pero muchas sí consideraron que la cesárea era más segura para el bebé, aunque no parecería que ésta fuera una razbn que ellas dieran para solicitar una cesárea.

La tercera parte de los médicos consideró que la vía de terminación le era indiferente a las mujeres. A las mujeres pocas veces les resulta indiferente dar a luz por cesárea o por la via vaginal. Las mujeres que han tenido una cesáreas se sienten fundamentalmente satisfechas, tranquilas y conformes porque consideran que no había otra opción y que en su caso la cesárea era necesaria. Por aparte, una parte se siente agradecida porque consideran que esta intervención quirúrgica les salvó la vida a ellas o a sus bebés. Como ya se apuntó, las pocas que se sientieron tristes o enojadas fue, en buena parte, porque no se les explici, la política del hospital en relación a cesáreas anteriores realizadas en otra institución.

Los mdicos no dcbcn inhibirse a comentar con otros mdicos sobre la idoneidad de la cesárea enfrente de la paciente. La niayoria de pacientes se siente rcassurcd y entienden esta consulta como signo de atencion a su bienestar.

4. P E R C E P C I ~ N DE LOS M ~ D I C O S

Los mdicos no niucstran criterios uiiificados en cuanto indicaciones para realizar una cesárea, razones por cl alza cn la proporción de ccsircas ni cn cstratcgias para rcducir el numero de ccsireas innecesarias. Su pcrccpción sobre la eficacia y factibilidad dc llcvar a cabo la estrategia dc la segunda opinión cs en gcncral favorable, pero varia por hospihl.

Estudio cualitativo sobre las cesáreas Informe final. Proyecto FODECYT 9-99

CONCLUSIONES

1. Las preferencias de las mujeres se centran en el parto vaginal. La valoración de este tipo de terminación se debe a la percepción de menos dolor después de haber dado a luz y una recuperación más rápida del rol social.

2. Las usuarias están parcialmente satisfechas con los servicios recibidos: la mitad los aprueba sin reservas, en tanto la otra mitad señaló una serie de malestar con la entrega de los se&icios. La satisfacción varía por hospital, siendo más alta en el Hospital Roosevelt y sensiblemente más baja en el IGSS de la zona 6.

3. Las valoraciones de los familiares de las usuarias son muy similares a las de las usuarias mismas: la gran mayoría se inclina por el parto vaginal. Su percepción sobre la calidad de los servicios es similar al de las usuarias, aunque tienden a ser más críticos que ellas.

4. En los tres hospitales, la mayoría de médicos desconoce el porcentaje de cesáreas realizadas y las principales causas por las que se hacen. En general, subestiman la frecuencia con que hacen esta operación y tienden a pensar que el número de cesáreas es cercano al necesario, aunque hay diferencias significativas por hospital: los médicos del IGSS tienden a pensar que en sus hospitales se siguen los protocolos establecidos por lo que no se hacen cesáreas innecesarias, en tanto los del Hospital Roosevelt piensan que por scr un hospital de referencia el elevado porcentaje de cesáreas es de esperarse.

5. Los mCdicos no parcen considerar que haya un exceso de cesáreas. Sin esta primera consideración, aunado a que subestiman cl ricsgo de mortalidad materna que ésta iniplica, es poco probable que corisidcrcn quc csistri uri problcnia quc sea ncccsario corregir. Esto influye en su valoración dc la cstreritcgia dc la segunda opinión, la cual consideran cn gcneral eficaz (con diferencias significativas por hospital) y rccomcndablc úniwnicntc pan instituciones públicas. En insituciones privadas consideraron quc no cra factivlc su aplicación principalmentc porquc la responsabilidad en estos hospitales rccac cn a nivcl individual el nicdico trataiitc y no en la insitución.

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RECOMENDACIONES

Las recomendaciones de este estudio van dirigidas al sistema de atención y se centran en la satisfacción del usuario. Los cambios sugeridos no requieren ninguna tecnología ni cambios en la infraestructura y van dirigidos, más bien, en un cambio de actitud. Los sistemas de salud tienen mucho que ganar con usuarios más satisfechos: la literatura indica que los usuarios satisfechos tienden a seguir mejor la terapia recomendada y también a litigar menos por mala práctica. Esto no sólo podría reducir los costos de atención sino también mitigar, en parte, el temor de algunos médicos de ser acusados por mala práctica.

J Respeto. Muchas de las quejas sobre los servicios se centran en lo que las usuarias consideran un trato poco respetuoso. Las usuarias se quejan de ser tratadas algunas veces de manera peyorativa o paternalista. interpretan como falta de respeto el que los médicos conversen sobre asuntos personales y ajenos a la paciente durante la cesárea y que los residentes estén comiendo o bailando mientras ellas están en la sala de labor y partos. Corregir estas actitudes no parecería muy difícil. Durante el post- grado de los residentes podría enfatizartarse el hecho de que las pacientes satisfechas con el trato meramente humano que reciben tienden a seguir mejor las instrucciones y son menos propensas a litigar por mala práctica.

J Las enfermeras. Mucha de la insatisfacción de las usuarias se centra en el trato poco cortis de las enfermeras. Es necesario que las enfermeras tengan un trato más amables con las usuarias y que expliquen ciertos procedimientos. En el IGSS de la zona 6, particularmente, las mujeres se quejaron de un trato brusco para ellas y de un trato indiferente para los recién nacidos. Parte del descontento con el trato a los recién nacidos se centra en que las usuarias sienten que las enfermeras son indifcrcntes ante el hambre que sienten los bebés al no poder succionar bien el pezbn. Si bien las enfermeras hacen bien en no ofrecer biberón ante la primera dificultad al lactar, no explican a las madres por qué deben seguir intentanto amamantar al bebé. Una explicación breve reduciría sustancialmente este descontento.

J La emergencia. Hay mucho descontento por las largas horas de espera para poder ingresar por la emergencia, particularmente en el IGSS de la zona 6. Aquí podría haber un mecanismo que tamizaje que separara las urgencias mddicas de las personas que llegan a consultar sobre algún mal no urgente pero que no tienen acceso a la consulta externa por no tener cita.

J Los médicos. La niitad de las usuarias del IGSS se quejaron de que las citas para el control prenatal son muy espaciadas y de corta duración. Muchas sienten que los exámenes que les hacen son supcrficialcs y que los médicos no atienden con sericdad su preguntan y preocupaciones. Es ncccsario que los médicos den un trato más individualizado a las usuarias.

J Información a las pacientes. A muchas mujeres no se les informa debidamente sobre los procedimientos que se le van a hacer o sobre las causas para practicarle una cesáreas. A algunas ni siquiera se les dice que le va a hacer esta cirugía. La gran mayoría de mujeres quiere ser informada sobre su condición.

J Información a la familia. Buena parte del descontento de la familia se centra en la escasa infomiación que se les da sobre el estado de la mujer y el recién nacido. Se recomienda, para los tres hospitales, sistemas de entrega de información más ágiles y amigables.

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REFERENCIAS

Beli*, R, F Thevening, E Marinho y SM Tenzer El nacimiento por cesárea en instituciones latinoamericanas - aproximación de un diganóstico de situación. Primera fase del estudio colaborativo Epidemiología de la Cesárea. Montevideo: Publicación CLAP 1 160.

Bensing Doctor-patient communication and the quality of care. Social Science andMedicine 32(11) :1301-10

Bemard, HR Research Methods in Cultural Antrhopology. Newbury Park, CA: Sage.

Calnan, M Towards a conceptual framework of lay evaluation of health care. Social Science andMedicine 27(9): 927-33.

Castro, A La operación cesárea en México: un estudio cualitativo con mujeres y profesionales de la salud. Informe no publicado preparado para The Population Council, Oficina Regional para América Latina y el Caribe.

Coe, GA y RS HanR El uso de la tecnología en la atención de salud de la mujer. Revisión de la literatura. En Género, mujer y salud en las Amkricas. E Gómez, editora; pp 213-226. Washington D. C.: Organización Panamericana de Salud.

ELAC 1998 Ensayo clínico aleatorizado sobre la segunda opinión ante la decisión de la operación

cesárea. Propuesta de investigación presentada ante la Comunidad Europea.

1999 Datos de línea de base de los hospitales participantes. Datos no publicados.

Haddad, S, Foumier P, Machouf N y Yatara F 1998 Whad does quality mean to lay people? Community perceptions of primary health carc

services in Guinea. Social Science and Medicine 47(3): 38 1-94.

Hall, JA, Doman MC 1988 What paticnts like about their medical carc and how oftcn tlicy are askcd: a meta-analysis

of the satisfaction literature. Social Science and Mcdicine 27(9): 935-9.

Havercamp, AD, M Orleans, S Langerdoerfer, J McFee, J Murpliy y HE Thompson 1988 A controled trial of the differential effccts of intrapartum fctril monitoring. American

Journal ofObtretics and Gynecology 134: 399-4 1 1 .

Jordan, B 1989 Cosmopolitan obstetrics: some insights from the training of traditional midwives. Social

Science and Medicine 28 (9) 925-944.

Jung, HP, F van Home, M Wensing, H Heamshae y R Grol 1998 Which asepcts of general practitioners' behavior determine patients' evaluation of a r e ?

Social Science and Medicine 47(8): 1 077-87.

Key, MR 1972 Linguisitc bclivior of malc and fcnialc. I,rngui.stics. 88: 15-3 1

Esrudio cualitativo sobre las cesdreas Informe Jinal. Proyecto FODECYT 9-99

Kramer, C 1974 Women's speech: Separate but unequal? Quarterly Jounal of Speech 60: 14-24.

Kuzel, AJ 1992 Sampling in qualitative inquiry. En Crabtree, BF y WL Miller, editores. Doing

Qualitaive Research, Newbury Park, CA: Sage, pp. 3 1-44.

Langer, A, N Sloan y B Winikoff 1997 Overmedicaiization and appropriate technologies: The case of cesarean section in Latin

America. Paper presented at Saje Motherhood Matters: Ten Years of lessons and Progress. Technical Consultation in Colombo, Sri Lanka.

Lewis, JR 1993 Patients views on quality care in general practice: literature review. Social Science and

Medicine 39(5): 655-70.

MacCorrnack, CP 1994 Introduction: Biological, cultural and social meanings of fertility and birth. En

Ethnography of firtility and Birth. CP MacCormack, editora, pp 1-1 3. Prospect Heights: Waveland Press.

Marshall, RS 1988 Interpretaion in doctor-patient interviews: a socioloinguistic analysis. Culture, Medicine

and Psychiatry 12: 2 10-2 18.

Mechanic, D 1978 Medical Sociology. NY: The Frce Press

Mishlcr, EG 1984 The Biscourse of Medicine: Dialectics ofMedical Interview- Norwood, NJ: Ablex

Publishiiig Corporation.

Murray, SF, F Sermi Pradcnris 1997 Hcalth sector reform and raisc of cacsarcan birth in Chile. h n c e t 349, 1997.

OPS 1998 I a salird en las An1i.rica.s. vol. 1, Wxhinb*on

Owcns, DJ y C Batchclor 1996 Paticnt satisfacion and tiie cldcrly. Social Science and Medicine 42(11): 1483-9 1.

Parrilla, BV, SL Dooley, RD Smsen. ML Socol 1994 Iatrogenic respiratory distress syndrome following elective rcpetcd cesarean delivery.

Obstetrics and Gynecology 8 1: 392-5

Pinotti, JA y M Pinotti 1995 The cesareas epidemic in South America. Journal of the Sociefy of Obstetrics and

Gynecology 2 167122 16.

Yopulation Reports 1998 Jmproving quality in fmily plming Population Rc.ports, Scrics J. Numbcr 4

Estudio cualitativo sobre las cesáreas Informe final. Proyecto FODECYT 9-99

Sakala, C 1996 Medically unnecessary cesarean section birth: introduction to a symposiurn. Social

Science and Medicine 3 7: 1 177-98.

Scotti, D et al 1985 An anlysis of the detenninants of HMO ree~oliment behavior: implications for theory

and policy. Journal ofPersonality and Social Psychology 8: 289-293.

Shearer, E 1997 Cesarean section: Medical benefits and costs. Social Science and Medicine 37(10): 1223-

1231.

Treffers PE y M Pel 1993 The nsing trends of caesarean birth. British Medical Journal307(10 17- 18).

Waitzkin, H 1984 Doctor-patient comrnunication: cllinical implications of social scientific research.

Journal of the American Medical Association 238: 244 1-46.

Wensing M, Jung HP, Olesen F, Grol R 1998 A systematic review of the literature on patient pnorities for general practice a r e . Part 1:

Description of the research domain. Social Science and Medicine 47(19): 1573-88.

West, C 1984 When the doctor is a "lady": Power, status and gener in physician-patient dialogues.

Fisher, S y AD Todd, editores. The Social Organization ofíloctor-Parient Communication. Washington, D.C.: Center for Applicd Linguistics.

Winefield, HR, TG Murray y J Clifford 1993 Process and outcomes in general practice consultations: problcms in dcfining high cualtiy

a r e . Social Science and Medicine 4 l(7): 969-75.

Wolfe, S 1994 Unnecessary cesarean sections: Curing a natiorial cpidcrnic. I'irblic CirizCn Healrh

Research Group 10: 1-7.

Estudio cualitativo sobre las cesáreas Informe final. Proyecto FODECYT 9-99

GLOSARIO

+ Entrevistas a profundidad. En este tipo de entrevista el investigador explora un terna con los sujetos de estudio, tomando una variedad de caminos para lograrlo. El estilo de la entrevista comprende un interrogatorio bastante detallado, en el cual las respuestas de las informantes suscitarán nuevas preguntas para ampliar la información. Estas son entrevistas largas y detalladas que penniten descubrir conceptos y categorías con relevancia cultural. Entre los temas a explorar estuvo la historia reproductiva de la mujer, su preferencia en la forma de terminación del embarazo, sus conocimientos sobre las indicaciones para efectuar una cesárea y su opinión sobre los s e ~ c i o s recibidos en el hospital. En este estudio, la información recabada alimentó la elaboración de instrumentos requerida para las entrevistas abiertas a realizarse en la segunda fase del estudio, las cuales son menos amplias y más estructuradas.

+ Entrevistas abiertas. Esta técnica consiste en una guía o lista de temas que se desea indagar, en la cual se busca respuestas detalladas, se sondea para obtenerlas y se está atento a posibles temas emergentes. Este tipo de entrevistas incluye algunas preguntas cerradas, pero el grueso de la información proviene de preguntas abiertas en las que se anota la respuesta literal de la entrevistada. Para poder cuantificar los resultados estas ultimas fueron codificadas expost facto.

+ Observación participante. Una de las prcmisas de la antropología es que los procesos deben estudiarse dentro de su contexto. Este tipo de observación le permite al investigador observar de cerca el contexto social habitual en el que se efectua el tema de cstudio. La observación participante permito contextualizar la información obtenida: se obscrvó el proccso de atención de las mujeres, dcsde su momento de ingreso hasta su egrcso dcl hospital.

+ Encuesta. A cada uno de los médicos tratantes de los trcs hospitalcs se Ics entregó una encucsta autoadministrada. Le encuesta fue validadada a dos nivclcs: por un lado fue discutida con el equipo de coordinación nacional dcl ELAC y. por otro, sc aplicó a cinco profcsionalcs dc hospitales no participantes dcl cstudio. Para la adniinistración dc csta cricucsta se contó con cl apoyo puntual dc pcrsonal dcl ELAC. Apartc de incluir datos bisicos sobrc los profcsionalcs, la encuesta tambicn rclcvó información sobrc los criterios quc sigucn para la realización de ccsircas dc primera vcz, clcctivas e intraparto y sus opiniones sobrc la accptabilidad, utilidad y factibilidad de la intcrvcnción de la scgunda opinion.