infont consent
DESCRIPTION
infont consent labTRANSCRIPT
PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANTANG PERUMNAS Alamat : Jl. Lasuloro Raya No. 19 . Tlp (0411) 492490 Makassar
FORM.HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUMNama :
Umur :
Alamat :
TGl :
Dokter :
Diagnosa :
J.Sampel :Darah/urine/Faeces/Dahak
No.RM :
PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANTANG PERUMNAS Alamat : Jl. Lasuloro Raya No. 19 . Tlp (0411) 492490 Makassar
PEMERIKSAA
NHASIL NILAI NORMAL
PEMERIKSA
ANHASIL
NILAI
NORMAL
Darah rutin
-Hb
-Lekosit
-Trombosit
-LED
-Diff.Count
P=12-14gr/%
L=14-16 gr/%
4.000-10.000/mm3
150.000-400.000/
mm3
L:0-10/jam
P:0-20/jam
Hitung jenis:
Segmen:50-70 %
Lymposit:20-40%
Stab:2-6%
Mono:2-8%
Eos :1-3 %
KIMIA
DARAH
-GDS
-GDP
-CHOL
-UA
80-140mg/dl
80-120mg/dl
≤200mg/dl
3,5-6,5mg/dl
Urine lengkap
-Reduksi Urine
-Protein Urine
-Bilirubin urine
-Sediment
urine
-Plano test
Leukosit:
Eritrosit:
Epitel :
DLL :
Negatif
Negatif
Negatif
Leuko:1-3/LPB
Eri:1-2/LPB
Epitel :0-5/LPB
Parasitologi
-DDR
-Feses
Negatif
Negatif
IMUN/SERO
-Widal Test
-Gol.Darah
-VCT
S. Thypi
O: H:
S.Parathyphi
AH: BH:
Negatif
Non Reaktif
Bakteriologi
-Sputum BTA Negatif
PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANTANG PERUMNAS Alamat : Jl. Lasuloro Raya No. 19 . Tlp (0411) 492490 Makassar
SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN MEDIS-KHUSUS
No.Surat Persetujuan : ………./PKM ANTPER/……../…….
Saya yang bertandatangan dibawah ini :Nama : Umur :Alamat :Telp :Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*orangtua/*Istri/*anak/*wali dari:Nama : Umur :Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa:
Pengambilan darah kapiler / Pengambilan darah venaDari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.Makassar,…………………….2015Dokter/Pelaksana Yang membuat pernyataan
(……………………………) (……………………………………)
*Coret yang tidak perlu
FORM.HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUMNama :
Umur :
Alamat :
TGl :
Dokter :
Diagnosa :
J.Sampel :Darah/urine/Faeces/Dahak
No.RM :
PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANTANG PERUMNAS Alamat : Jl. Lasuloro Raya No. 19 . Tlp (0411) 492490 Makassar
PEMERIKSAA
NHASIL NILAI NORMAL
PEMERIKSA
ANHASIL
NILAI
NORMAL
Darah rutin
-Hb
-Lekosit
-Trombosit
-LED
-Diff.Count
P=12-14gr/%
L=14-16 gr/%
4.000-10.000/mm3
150.000-400.000/
mm3
L:0-10/jam
P:0-20/jam
Hitung jenis:
Segmen:50-70 %
Lymposit:20-40%
Stab:2-6%
Mono:2-8%
Eos :1-3 %
KIMIA
DARAH
-GDS
-GDP
-CHOL
-UA
80-140mg/dl
80-120mg/dl
≤200mg/dl
3,5-6,5mg/dl
Urine lengkap
-Reduksi Urine
-Protein Urine
-Bilirubin urine
-Sediment
urine
-Plano test
Leukosit:
Eritrosit:
Epitel :
DLL :
Negatif
Negatif
Negatif
Leuko:1-3/LPB
Eri:1-2/LPB
Epitel :0-5/LPB
Parasitologi
-DDR
-Feses
Negatif
Negatif
IMUN/SERO
-Widal Test
-Gol.Darah
-VCT
S. Thypi
O: H:
S.Parathyphi
AH: BH:
Negatif
Non Reaktif
Bakteriologi
-Sputum BTA Negatif
PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANTANG PERUMNAS Alamat : Jl. Lasuloro Raya No. 19 . Tlp (0411) 492490 Makassar
SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN MEDIS-KHUSUS
No.Surat Persetujuan : ………./PKM ANTPER/……../…….
Saya yang bertandatangan dibawah ini :Nama : Umur :Alamat :Telp :Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*orangtua/*Istri/*anak/*wali dari:Nama : Umur :Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa:
Pengambilan darah kapiler / Pengambilan darah vena
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.Makassar,…………………….2015Dokter/Pelaksana Yang membuat pernyataan
(……………………………) (……………………………………)
*Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANTANG PERUMNAS Alamat : Jl. Lasuloro Raya No. 19 . Tlp (0411) 492490 Makassar
SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN MEDIS-KHUSUS
No.Surat Persetujuan : ………./PKM ANTPER/……../…….
Saya yang bertandatangan dibawah ini :Nama : Umur :Alamat :Telp :Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*orangtua/*Istri/*anak/*wali dari:Nama : Umur :Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa:
Pengambilan darah kapiler / Pengambilan darah vena
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.Makassar,…………………….2015Dokter/Pelaksana Yang membuat pernyataan
(……………………………) (……………………………………)
PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANTANG PERUMNAS Alamat : Jl. Lasuloro Raya No. 19 . Tlp (0411) 492490 Makassar
*Coret yang tidak perlu