Influenza H1N1Influenza H1N1Mise à jourMise à jour

Karl Weiss, MD, MSc, FRCPCKarl Weiss, MD, MSc, FRCPC

Hôpital Maisonneuve-RosemontHôpital Maisonneuve-Rosemont

Université de MontréalUniversité de Montréal

Virus de l’influenzaVirus de l’influenza

Neuraminidase (N)

ARN

Hémagglutinine (H)

Protéine M2 (seulement sur le type A)

Evolution of the Pandemic (H1N1) 2009Evolution of the Pandemic (H1N1) 2009 • Almost 100 years of viral evolution1

• 1918 “Spanish” Flu (~50 million died)2

• H1N1 generally “mild” differs from H5N1 (Avian influenza)3

• Mortality in Canada approx. 3/1000 cases3

1. Garten RJ et al. Science. 2009 Jul 10;325(5937):197-201. Epub 2009 May 22.2. Taubenberger JK, Morens DM. Emerg Infect Dis. 2006 Jan;12(1):15-22.3. Public Health Agency of Canada. Interim Guidance for Clinicians in Ambulatory Care Settings.

Influenza A pandemic (H1N1) Virus evolution via multiple genetic hosts over time (Adapted from Garten et al. 2009)

Impact économiqueImpact économique

• MexiqueMexique• 150 million / jour150 million / jour• Chute du prix du baril de 2.7% au moment de la découverte Chute du prix du baril de 2.7% au moment de la découverte

d’une nouvelle souched’une nouvelle souche– www.stimson.orgwww.stimson.org

• Grande BretagneGrande Bretagne• PIB : chute de 3% en 2009 ; 1.7 % en 2010PIB : chute de 3% en 2009 ; 1.7 % en 2010• Peter Spencer, chief economist advisor, Ernst and YoungPeter Spencer, chief economist advisor, Ernst and Young

– www.viaforbes.comwww.viaforbes.com

• Industrie du PorcIndustrie du Porc• Chute moyenne de 20$ par porc depuis le début de la Chute moyenne de 20$ par porc depuis le début de la

pandémiepandémie

Nettoyage et désinfection des Nettoyage et désinfection des surfaces.surfaces.

• Utilisation de désinfectants Utilisation de désinfectants approuvés pour la décontamination approuvés pour la décontamination environnementale.environnementale.– Eau de JavelEau de Javel– AlcoolsAlcools– ChlorhéxidineChlorhéxidine– Dérivés iodésDérivés iodés

Epidémiologie du H1N1 : Epidémiologie du H1N1 : mise à jourmise à jour

Bilan de la 1ère vague de circulation de la grippe A (H1N1) au Québec, INSPQ, août 2009

Epidémiologie de la 1ere vague à Epidémiologie de la 1ere vague à MontréalMontréal

1

2

3

Létalité : 4% des cas admis/ 0,9% des cas prouvésLétalité : 1,5/10 000 SAG

√

Cas influenza H1N1 admis à MontréalCas influenza H1N1 admis à Montréal

Influenza H1N1 : expérience USA 2008-2009

Pandémie (H1N1) 2009 – Nombre de décèsPandémie (H1N1) 2009 – Nombre de décès

Adapted from: World Health Organiztion (WHO) http://www.who.int/csr/don/2009_07_27/en/index.html Published July 24-09. Accessed July 30, 2009

Facteurs de risqueFacteurs de risque

Eurosurveillance – Aug 2009

HospitalisationHospitalisation

Age Total USA Hospitalisés USA

Total Mexique

Hospitalisés Mexique

< 5 51 7 (14%) 115 6 (5%)

5-14 204 9 (4%) 248 4 (2%)

15-29 250 9 (4%) 313 13 (4%)

30-44 68 9 (13%) 154 16 (10 %)

45-59 36 1 (3%) 94 7 (6%)

60 et plus 10 0 (0%) 21 2 (10%)

Non disponible

23 0 (0%) 4 4 (100%)

Total 642 35 (5%) 949 52 (6%)

MMWR, May 8, 2009;58(17);453-458

Mortalité au Mexique selon les groupes Mortalité au Mexique selon les groupes d’âge.d’âge.

Age Décès/cas % mortalité

0-9 7 / 1169 0.5 %

10-19 4 / 1056 0.37 %

20-29 23 / 839 2.7 %

30-39 19 / 469 4 %

40-49 13 / 342 3.8 %

50-59 10 / 199 5 %

60 et + 4 / 78 8.9 %

http://portal.salud.gob.mx/descargas/pdf/influenza/situacion_actual_epidemia_220509.pdf

Mortalité du virus H1N1Mortalité du virus H1N1

Pays Nombre décès Cas Mortalité Par million hab.

USA 211 37 246 0.6% 0.66

Canada 39 9845 0.4% 1.15

Royaume-Uni 17 9739 0.2% 0.27

Mexique 124 12 645 1% 1.12

Australie 21 10 389 0.2% 0.98

Argentine 137 3056 4.5% 3.37

Espagne 2 1099 0.2% 0.04

Total 684 112 606 0.6% 0.27

Données en date du 16 Juillet 2009-Eurosurveillance Aug 2009

Mortalité selon le sexe et l’âgeMortalité selon le sexe et l’âge

05

101520253035404550

Hommes Femmes

0 910 1920 2930 3940 4950 5960 +

Décès : 16 Juillet 2009, n = 448 (hommes : n = 226 / femmes : n = 222) Eurosurveillance Aug 2009

Différences ethniques ?Différences ethniques ?

France : 14 décès, 7 N. Calédonie, 3 Polynésie, 2 Réunion, 2 France Métro

Eurosurveillance : 4 sept 2009.

Bilan Octobre 2009Bilan Octobre 2009

• Plus de 350 000 cas confirmésPlus de 350 000 cas confirmés

• Plus de 4500 décèsPlus de 4500 décès

• Problème pour les femmes enceintesProblème pour les femmes enceintes

• Autres groupesAutres groupes– Jeunes adultesJeunes adultes– Parfois complications respiratoires Parfois complications respiratoires

sévèressévères

TransmissibilitéTransmissibilité

• Ro : Ro : •nombre de cas secondaires causés par un nombre de cas secondaires causés par un

cas indexcas index

• Tg: Tg: •Temps de génération – Période entre le Temps de génération – Période entre le

début de l’infectiosité chez le cas index et le début de l’infectiosité chez le cas index et le début de l’infectiosité parmi les cas début de l’infectiosité parmi les cas subséquentssubséquents

Ro et Tg : modèle Ro et Tg : modèle mathématiquemathématique

Fraser C et al. www.sciencexpress.org – 11 May 2009

Ro = 1.58 (1.34-2.04)Tg = 1.91 (1.3-2.71)

Temps de génération entre les cas

Eurosurveillance – Sep 2009

Mesures de prévention de l’influenzaMesures de prévention de l’influenza

• Hygiène des mains, étiquette Hygiène des mains, étiquette respiratoirerespiratoire– Editorial CMAJ, Oct 1st 2009Editorial CMAJ, Oct 1st 2009

• Traitement et prophylaxieTraitement et prophylaxie

• VaccinationVaccination

TraitementTraitement

Inhibiteurs de la neuraminidaseInhibiteurs de la neuraminidase

Options de traitement Options de traitement antiviralantiviral

Oseltamivir (Tamiflu)Oseltamivir (Tamiflu) Zanamivir (Relenza)Zanamivir (Relenza)

Efficace contre … A/B A/B

Approuvé pour … Prophylaxie et traitement Prophylaxie et traitement

Indications sur l’âge Adultes et enfants (<1 an) Adultes et enfants >7 ans

Contre-indications • Hypersensibilité aux composants

•Hypersensibilité aux composants

•Enfants <7 ans

Posologie (adultes) • Traitement : 75 mg bid pendant 5 jours

• Prévention : 75 mg qd jusqu’à 14 jours

10 mg bid pendant 5 jours

Effets secondaires •> 5 % : nausées, vomissements, diarrhée

•1–5 % : bronchite, douleurs abdominales, étourdissements,

maux de tête

> 1,5 % : maux de tête, nausées, vomissements,

diarrhée, irritation nasale, bronchite, toux, rhinosinusite,

otite, pharyngite

Autres Doit être administré dans les 48 h

• Doit être administré dans les 48 h

• Administré par inhalation

0

1

2

3

4

6 12 24 36

Initier le traitement le plus rapidement Initier le traitement le plus rapidement possiblepossible

Aoki et al. J Antimicrob Chemother 2003;51:123–9

Time of treatment initiation (hours)

Speed = shorter duration of illness

Med

ian

redu

ctio

n in

illn

ess

dura

tion

(day

s)

ProphylaxieProphylaxie

• OseltamivirOseltamivir– Hayden FG et al. NEJM 1999;341:1336-43Hayden FG et al. NEJM 1999;341:1336-43– Hayden FG et al. JAMA 1999;282:1240-6 Hayden FG et al. JAMA 1999;282:1240-6

( volontaires) ( volontaires)

• ZanamivirZanamivir– Monto et al. JAMA 1999;282:31-5Monto et al. JAMA 1999;282:31-5– Schilling et al. Vaccine 1998;16:177-4 (centre de Schilling et al. Vaccine 1998;16:177-4 (centre de

soins prolongés-rimantadine)soins prolongés-rimantadine)

Efficacité variable de 80-85 % globalement

Utilisation en prophylaxieUtilisation en prophylaxie

0

5

10

15

20

25

Individuals Affected households

Pat

ien

ts (

%)

Placebo

Oseltamivir

89%

p<0.001

p<0.001

Individual contacts Households

84%

Welliver et al. JAMA 2001;285:748–54.

La résistance du virus H1N1 à La résistance du virus H1N1 à l’oseltamivirl’oseltamivir

• 28 cas dans le monde (Danemark, Japon)28 cas dans le monde (Danemark, Japon)– 12 : prophylaxie post-exposition12 : prophylaxie post-exposition– 6 : traitement immunosupprimés6 : traitement immunosupprimés– 4 : traitement régulier; 2 : aucun traitement4 : traitement régulier; 2 : aucun traitement

• 1 au Québec1 au Québec• Peu d’importance clinique pour l’instant Peu d’importance clinique pour l’instant

car :car :– Virus souvent moins transmissible ?Virus souvent moins transmissible ?– Virus : pathogénicitéVirus : pathogénicité– Relation in vitro-in vivo peu démontrée.Relation in vitro-in vivo peu démontrée.

WHO, September 2009

Recommandations du CDCRecommandations du CDC

• TraitementTraitement– Cas hospitalisés suspectés ou confirmés Cas hospitalisés suspectés ou confirmés – Enfants Enfants < 5 ans et adultes > 65 ans< 5 ans et adultes > 65 ans– Femmes enceintesFemmes enceintes– < 19 ans si th< 19 ans si thérapie prolongée à l’aspirineérapie prolongée à l’aspirine– Patients avec pathologies sous-jacentes Patients avec pathologies sous-jacentes

– (MPOC-asthme, cardiaque, hématologique, diabète, maladies (MPOC-asthme, cardiaque, hématologique, diabète, maladies neuro-musculaires, immunosuppression)neuro-musculaires, immunosuppression)

– Le traitement doit être initié le plus rapidement possible Le traitement doit être initié le plus rapidement possible – ((< < 48 heures).48 heures).

– Le traitement ne doit pas attendre le résultat du Le traitement ne doit pas attendre le résultat du laboratoirelaboratoire

– Diagnostic avec un test de RT-PCR pour les patients Diagnostic avec un test de RT-PCR pour les patients hospitaliséshospitalisés

www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm 8 Sept 2009

Recommandations QuébecRecommandations Québec

• Patients hospitalisésPatients hospitalisés

• Patient avec un facteur de risque et Patient avec un facteur de risque et symptomatique depuis moins de 48 symptomatique depuis moins de 48 heuresheures

• Patient âgé de 65 ans et plusPatient âgé de 65 ans et plus

• Femmes enceintesFemmes enceintes

• CHSLDCHSLD

MSSS, 17 septembre 2009

VaccinationVaccination

• Défi de la vaccinationDéfi de la vaccination– Logistique : annuelleLogistique : annuelle– Efficacité limitée personnes âgées mais UTILEEfficacité limitée personnes âgées mais UTILE– `Mismatch` : mauvaise souche`Mismatch` : mauvaise souche– Durée de protection : 4-6 moisDurée de protection : 4-6 mois

– 2009-20102009-2010• A/Brisbane/H1N1A/Brisbane/H1N1• A/Brisbane/H3N2A/Brisbane/H3N2• B/2008-likevirusB/2008-likevirus

Proportion de la population vacciné contre l’influenza au Proportion de la population vacciné contre l’influenza au QuébecQuébec

0

10

20

30

40

50

60

70

2001-2002 2005-2006

50-5960-64> 65

%

Bulletin santé publique, 12 décembre 2006-voll 11, numéro 1

Protection croisée envers le Protection croisée envers le H1N1H1N1

• Anticorps conférant une protection croiséeAnticorps conférant une protection croisée– Enfants (18 ans et moins ) :Enfants (18 ans et moins ) : 0 %0 %– Adultes 18-64 ans :Adultes 18-64 ans : 6-9 %6-9 %– 60 ans et plus :60 ans et plus : 33 %33 %

– Vaccin entre 2005 et 2009 : aucune protectionVaccin entre 2005 et 2009 : aucune protection

– MMWR May 22 2009/58(19):521-24MMWR May 22 2009/58(19):521-24

Mise à jour sur le vaccinMise à jour sur le vaccin

• Nombreux défisNombreux défis– Etudes cliniques (sécurité et efficacité)Etudes cliniques (sécurité et efficacité)

• Nombre de patientsNombre de patients– Adjuvant ( Canada vs USA)Adjuvant ( Canada vs USA)

• ASO3ASO3– Durée de la protection ?Durée de la protection ?– Proportion de patients protégés ?Proportion de patients protégés ?– Effets sur les groupes vulnérables (personnes âgées….) ?Effets sur les groupes vulnérables (personnes âgées….) ?– Nombre de doses Nombre de doses

• Novartis : 1 dose (Etude NEJM)Novartis : 1 dose (Etude NEJM)• Sanofi-Aventis : 1 doseSanofi-Aventis : 1 dose• MSL – Etude australienne NEJM. 1doseMSL – Etude australienne NEJM. 1dose• GSK : 1 doseGSK : 1 dose• Enfants (Enfants (<< 10 ans ) : 2 10 ans ) : 2

Mise à jour sur le vaccinMise à jour sur le vaccin

• Au CanadaAu Canada– 50.4 m de doses commandées50.4 m de doses commandées– Novembre - Décembre 2009 ? Novembre - Décembre 2009 ? – Priorisation des groupesPriorisation des groupes– Que faire avec les employés déjà Que faire avec les employés déjà

infectés ?infectés ?

Recommendations CDC : vaccinationRecommendations CDC : vaccination

• Femmes enceintes.Femmes enceintes.

• Contacts familiaux et personnes en contact Contacts familiaux et personnes en contact avec les enfants de moins de 6 mois.avec les enfants de moins de 6 mois.

• Travailleurs de la santé et personnel Travailleurs de la santé et personnel d’urgence.d’urgence.

• Personnes entre 6 mois et 24 ans.Personnes entre 6 mois et 24 ans.

• Personnes de 25-64 ans avec conditions Personnes de 25-64 ans avec conditions médicales sous-jacentes augmentant le médicales sous-jacentes augmentant le risque de complications.risque de complications.

www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/acip.htm

Recommandations QuébecRecommandations Québec

• Malades chroniques de 65 ans et moinsMalades chroniques de 65 ans et moins• Femmes enceintesFemmes enceintes• Enfants de 6 mois – 5 ansEnfants de 6 mois – 5 ans• Travailleurs de la santéTravailleurs de la santé• Personnes habitant une zone éloignée ou Personnes habitant une zone éloignée ou

isoléeisolée• Ceux et celles demeurant avec des Ceux et celles demeurant avec des

personnes à risque élevé ne pouvant être personnes à risque élevé ne pouvant être immunisées (moins de 6 mois, immunisées (moins de 6 mois, immunocompromis dans certaines situations)immunocompromis dans certaines situations)

Communiqué MSSS du 28 septembre 2009

Masques et H1N1Masques et H1N1

• Etude Institute of Medicine (USA) – Etude Institute of Medicine (USA) – CDC - OSHACDC - OSHA

• Rapport Rapport étude Macintyre R et al.étude Macintyre R et al.– Etude en Chine, 1936 travailleurs santé, Etude en Chine, 1936 travailleurs santé,

24 hôpitaux24 hôpitaux– Masque de procédure = 0 impactMasque de procédure = 0 impact– Masque N95 : 75 % de protection envers Masque N95 : 75 % de protection envers

les cas prouvés d’ influenzales cas prouvés d’ influenza•Aucune différence et impact du fit-test.Aucune différence et impact du fit-test.

www.cidrap.umn.edu/cidrap/content/influenza/swineflu/news/aug1209iom-jw.html

Etude comparative MasquesEtude comparative Masques

Loeb M et al. JAMA eprint 1 Oct 2009

Comparaison Masques Comparaison Masques

Loeb M et al. JAMA eprint 1 Oct 2009

ConclusionConclusion

• A l’aube de la 2ème vague A l’aube de la 2ème vague

– ICCCEICCCE

•IntelligenceIntelligence

•CommunicationCommunication

•CoordinationCoordination

•CombatCombat

•Elimination de la menaceElimination de la menace

2008

2009

24 août au 27 septembre (2009 vs 2008)

www.canadianfluguide.cwww.canadianfluguide.caa