influencia del síndrome metabólico en el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes tipo 2

43 Rev Esp Cardiol 2004;57(6):507-13 507

Introducción y objetivos. Determinar la contribucióndel síndrome metabólico a la aparición de eventos cardio-vasculares en pacientes con diabetes tipo 2.

Pacientes y método. Estudio de cohortes prospectivocon inclusión de pacientes con diabetes tipo 2. Se cons-tató la presencia inicial de componentes del síndromemetabólico según la definición de la Organización Mun-dial de la Salud. La variable dependiente principal fueuna combinación de eventos coronarios (angina de inicio,infarto de miocardio fatal o no fatal), cerebrovasculares(accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascu-lar fatal o no fatal) y amputación de extremidades inferio-res; las variables secundarias fueron los eventos corona-rios y cerebrovasculares por separado. Se evaluó elpoder predictivo de la presencia o ausencia de síndromemetabólico y del número de sus componentes.

Resultados. Se incluyó a 318 pacientes. La duraciónmedia ± desviación estándar (DE) del seguimiento fue de4,6 ± 1,5 años. La prevalencia inicial de síndrome meta-bólico fue del 77%. Las tasas de enfermedad cardiovas-cular global, coronaria y cerebrovascular, expresadas porcada 1.000 pacientes/año, fueron: 14,0, 5,6 y 8,4, en pa-cientes sin síndrome metabólico, y 33,3, 20,7 y 11,7, res-pectivamente, en pacientes con síndrome metabólico (p =0,058 para eventos totales y p = 0,05 para eventos coro-narios). En el análisis multivariante, la presencia simultá-nea de los 4 componentes integrantes del síndrome me-tabólico incrementó significativamente el riesgo deenfermedad global (riesgo relativo [RR] = 5,0; intervalo deconfianza [IC] del 95%, 1,6-15,9; p = 0,006) y coronaria(RR = 7,4; IC del 95%, 1,3-41,1; p = 0,02), pero no el ce-rebrovascular.

Conclusiones. La presencia simultánea de los 4 com-ponentes del síndrome metabólico se asocia a un incre-mento del riesgo cardiovascular en pacientes con diabe-tes tipo 2.

Palabras clave: Síndrome X. Diabetes mellitus. Enfer-medad coronaria.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiovascular es la principal causade morbilidad y mortalidad entre las personas con dia-betes mellitus1,2. La prevalencia de cardiopatía isqué-

EP I D E M I O L O G Í A Y P R E V E N C I Ó N

Influencia del síndrome metabólico en el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes tipo 2José A. Gimeno Ornaa, Luis M. Lou Arnala, Edmundo Molinero Herguedasa,Beatriz Boned Juliánb y Desirée P. Portilla Córdobaa

aSección de Medicina Interna. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel.bSección de Bioquímica. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel. España.

Correspondencia: Dr. J.A. Gimeno Orna.Balbino Orensanz, 19, 2.o B. 50014 Zaragoza. España.Correo electrónico: [email protected]

Recibido el 27 de enero de 2004.Aceptado para su publicación el 29 de abril de 2004.

Metabolic Syndrome as a Cardiovascular RiskFactor in Patients With Type 2 Diabetes

Introduction and objectives. To assess the cardiovas-cular risk associated with the presence of metabolic syn-drome in patients with type 2 diabetes.

Patients and method. Prospective cohort study ofpatients with type 2 diabetes. The baseline presence ofcomponents of metabolic syndrome as defined by theWorld Health Organization was determined. The maindependent variable was a combination of coronary events(onset angina, fatal or nonfatal myocardial infarction) andcerebrovascular events (transient ischemic attack, fatal ornonfatal stroke and lower limb amputation). Secondary endpoints were coronary events and stroke. We calculated thepredictive power of the presence of metabolic syndromeand of different numbers of its component features.

Results. 318 patients were included. Mean duration of fo-llow-up was 4.6 years (SD 1.5 years). The prevalence ofmetabolic syndrome was 77.0%. The rates of cardiovascu-lar events, coronary events and stroke, expressed per 1000patient-years, were 14.0, 5.6, and 8.4 respectively in pa-tients without metabolic syndrome, and 33.3, 20.7, and 11.7respectively in patients with metabolic syndrome (P=.058cardiovascular events; P=.05 coronary events). In the multi-variate analysis, the simultaneous presence of all four meta-bolic syndrome components significantly increased the glo-bal cardiovascular disease risk (RR=5.0; 95% CI, 1.6-15.9;P=.006) and the risk of coronary heart disease (RR=7.4;95% CI, 1.3-41.1; P=.02), but not the risk of stroke.

Conclusions. The simultaneous presence of all fourmetabolic syndrome components is associated with an in-crease in the risk of cardiovascular events in patients withtype 2 diabetes.

Key words: X syndrome. Diabetes mellitus. Coronaryheart disease.

Full English text available at: www.revespcardiol.org

06 Original 6489-507-513 3/6/04 09:37 Página 507

mica en pacientes con diabetes tipo 2 oscila entre un10 y un 25%3. Además, la diabetes mellitus hace quedesaparezca el efecto protector del sexo femenino enla aparición de cardiopatía isquémica, como fue puestode manifiesto en la cohorte de Rancho Bernardo4.

La diabetes tipo 2 es una enfermedad compleja, conanomalías en el perfil lipídico, en la presión arterial yen los factores de coagulación; no obstante, los factoresde riesgo clásicos sólo explican un 25% del exceso deriesgo cardiovascular que se produce en la diabetes5.La presencia de resistencia insulínica podría ser uno delos factores que explicase el exceso de riesgo6.

El síndrome metabólico, o síndrome de resistencia in-sulínica, consiste en una asociación de alteración del me-tabolismo de la glucosa, obesidad abdominal, dislipemiae hipertensión, y se ha demostrado que contribuye a laaparición de enfermedad cardiovascular7. La Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) ha publicado una defi-nición del síndrome metabólico con fines operativos8.

Hay pocos datos en la literatura6 que analicen demodo prospectivo la asociación entre resistencia insu-línica y morbimortalidad cardiovascular en pacientescon diabetes tipo 2.

Los objetivos de nuestro trabajo fueron: a) estudiar laincidencia de enfermedad cardiovascular en una cohortede pacientes con diabetes tipo 2 sin proteinuria, y b) ana-lizar la contribución de componentes del síndrome meta-bólico a la aparición de eventos cardiovasculares.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño

Estudio de cohortes prospectivo.

Población en estudio

Entre el 1 de junio de 1994 y el 1 de junio de 1998se seleccionó a pacientes con diabetes tipo 2, proce-dentes de las consultas externas de endocrinología del

Hospital Comarcal de Alcañiz, con una población dereferencia de 70.000 personas, que cumplieran los si-guientes criterios: diabetes diagnosticada por los crite-rios de la OMS vigentes en ese momento9, edad supe-rior a 35 años en el momento del diagnóstico de ladiabetes e independencia de insulina al menos 1 añotras el diagnóstico de la enfermedad (n = 463).

Para el presente trabajo se excluyó a los pacientescon proteinuria (n = 27) o con datos ausentes para al-guna de las variables definitorias de síndrome metabó-lico (n = 118); quedó un total de 318 pacientes válidospara el seguimiento.

Variables basales

Para cada paciente se recogieron las siguientes va-riables:

– Variables clínicas: edad, sexo, tiempo de evoluciónconocido de la enfermedad, peso en kg (medido enropa ligera y sin zapatos, con precisión de 500 g), talla(precisión de 1 cm), índice de masa corporal (IMC) de-finido como peso en kg/cuadrado de la talla en m, diá-metros de la cintura a nivel del ombligo y de la caderaen la parte más ancha de la región glútea, con cálculodel cociente cintura/cadera (CC) y presión arterial sis-tólica y diastólica (promedio de 3 determinaciones ob-tenidas tras 10 min de reposo en sedestación, con unmanguito adecuado a la circunferencia del brazo y conuna precisión de 5 mmHg). Se clasificó a los pacientessegún su hábito tabáquico en fumadores activos, ex fu-madores y no fumadores, y según su tratamiento anti-diabético en tratados con dieta, hipoglucemiantes ora-les o insulina.

– Variables bioquímicas: se realizó una extracciónde sangre venosa tras un ayuno nocturno de 10 h y an-tes de la administración de la medicación antidiabéti-ca. Se recogió orina de 24 h y, tras excluir una infec-ción urinaria, se determinó la tasa de excreción dealbúmina (EAU). Las muestras se clasificaron comonormoalbuminúricas (< 30 mg), microalbuminúricas(30-300 mg) y macroalbuminúricas o proteinúricas (>300 mg).

Definición de síndrome metabólico

Una persona con diabetes tiene el síndrome meta-bólico, según la OMS8, si cumple 2 o más de los crite-rios siguientes: hipertensión (presión sistólica > 160mmHg y presión diastólica > 90 mmHg, o tratamientocon hipotensores), dislipemia (triglicéridos > 150mg/dl y colesterol unido a lipoproteínas de alta densi-dad [cHDL] < 35 mg/dl en el varón o menor de 40mg/dl en la mujer), obesidad (IMC > 30 y CC > 0,9en el varón o mayor de 0,85 en la mujer) y microalbu-minuria (tasa de excreción de albúmina > 30 mg en24 h).

508 Rev Esp Cardiol 2004;57(6):507-13 44

Gimeno Orna JA, et al. Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular en diabetes tipo 2

ABREVIATURAS

RR: riesgo relativo.OMS: Organización Mundial de la Salud.IMC: índice de masa corporal.CC: cociente cintura cadera.IAM: infarto agudo de miocardio.AIT: accidente isquémico transitorio.ACV: accidente cerebrovascular.EAU: tasa de excreción de albúmina.cHDL: colesterol unido a lipopotreínas de alta

densidad.cLDL: colesterol unido a lipopotreínas de baja

densidad.

06 Original 6489-507-513 3/6/04 09:37 Página 508

Métodos bioquímicos

Las mediciones de colesterol, triglicéridos, cHDL yglucosa se realizaron mediante autoanalizador Shi-madzu CL 7200. La hemoglobina glucosilada se midióen analizador automático Cobas Mira Plus, con unrango de normalidad entre 4,5 y 5,7%. La microalbu-minuria se determinó con un método inmunoturbidi-métrico. El colesterol unido a lipoproteínas de bajadensidad (cLDL) se calculó con la fórmula de Friede-wald cuando los triglicéridos fueron inferiores a 400mg/dl.

Seguimiento de la cohorte

Se siguió de modo prospectivo a todos los pacienteshasta su fallecimiento (n = 21; 6,6%) o hasta la fechade cierre del estudio el 31 de octubre de 2001. Se defi-nió angina de inicio como la nueva aparición de dolorde características coronarias con confirmación me-diante la prueba de inducción de isquemia y coronario-grafía. Se definió infarto de miocardio como la consta-tación en la historia clínica de ingreso por dolortorácico con cambios electrocardiográficos típicos yelevación característica y descenso progresivo de lascifras de la fracción MB de la creatincinasa y troponi-na I (disponible esta última desde febrero del año 2000en nuestro hospital). Un accidente cerebrovascular fuedefinido como un déficit neurológico que persistía másde 24 h y un accidente isquémico transitorio, como undéficit neurológico que se resolvía completamente enmenos de 24 h. Las causas de muerte se obtuvieron apartir de la historia clínica hospitalaria o mediantecontacto con el médico de atención primaria que firmóel certificado de defunción y se codificaron siguiendoel ICD-9. En 1 caso (0,3%) la fecha de defunción seobtuvo del registro civil, sin poderse determinar lacausa de la muerte. En 2 pacientes (0,6%) no se pudodeterminar su condición vital y fueron consideradospérdidas en el seguimiento.

Métodos estadísticos

Las variables cuantitativas se describen mediantesus medias ± desviación estándar (DE) o mediante sumediana y rango intercuartil (triglicéridos) y las cuali-tativas, mediante distribución de frecuencias. La com-paración de variables cuantitativas se realizó mediantela prueba de la t de Student para muestras indepen-dientes y la de variables cualitativas, mediante la prue-ba de la χ2, con test de tendencia lineal cuando eraapropiado. Los valores de triglicéridos se transforma-ron logarítmicamente para normalizar su distribución.

Las tasas de eventos cardiovasculares totales, coro-narios y cerebrovasculares, fueron expresadas comonúmero de sucesos por cada 1.000 personas/año. Lacomparación de la supervivencia libre de estos eventos

entre pacientes con y sin síndrome metabólico se reali-zó mediante el análisis de Kaplan-Meier y la pruebade rangos logarítmicos. Los sujetos fueron retiradostras la aparición del primer evento vascular.

Para evaluar la contribución independiente de la pre-sencia o ausencia de síndrome metabólico y del núme-ro de sus componentes a la aparición de sucesos car-diovasculares, se realizó un análisis multivariante conregresión de riesgos proporcionales de Cox. Se utiliza-ron los riesgos relativos (RR) con sus intervalos deconfianza (IC) del 95% como una aproximación a lashazards ratio. La variable dependiente principal anali-zada fue una combinación de angina de inicio, infartode miocardio (IAM) fatal o no fatal, accidente isquémi-co transitorio (AIT), accidente cerebrovascular (ACV)fatal o no fatal o amputación de extremidades inferio-res. También se analizaron como variables dependien-tes secundarias los eventos coronarios (combinación deangina de inicio e infarto de miocardio fatal o no fatal)y cerebrovasculares (combinación de accidente isqué-mico transitorio y accidente cerebrovascular fatal o nofatal). La variable independiente principal se codificóde modo binario (0-1 componente del síndrome meta-bólico frente a 2 o más) o en 4 categorías (0-1/2/3/4componentes) con codificación respecto a la categoríade referencia. Se ajustaron los modelos para las varia-bles que predijeron eventos de modo significativo enanálisis univariante o por su sentido clínico.

Se consideraron significativas las asociaciones con p< 0,05.

RESULTADOS

Se incluyó a 318 pacientes de los 463 inicialmenteseleccionados. Los pacientes incluidos difirieron delos excluidos sólo en presentar una menor presión ar-terial sistólica inicial (143 frente a 149 mmHg; p =0,012). Las características iniciales de los sujetos y ladistribución de los factores de riesgo del síndrome me-tabólico en el grupo total y en los pacientes que desa-rrollaron o no eventos cardiovasculares durante el se-guimiento quedan reflejados en la tabla 1. Laprevalencia inicial de síndrome metabólico fue de77%. Los pacientes en los que apareció un evento car-diovascular tenían mayor edad, menores cifras decHDL y mayores prevalencias iniciales de microalbu-minuria y de síndrome metabólico.

La duración media del seguimiento fue de 4,6 ± 1,5años. Se produjeron 11 (3,5%) anginas de inicio, 8(2,5%) IAM no fatales, 6 (1,9%) IAM fatales, 6(1,9%) AIT, 9 (2,8%) ACV no fatales, 1 (0,3%) ACVfatal y 1 (0,3%) amputación por encima de la rodilla;se obtuvo una tasa global de enfermedad cardiovascu-lar de 28,6/1.000 pacientes/año. Hubo 13 (4,1%)muertes no vasculares y 1 (0,3%) muerte de causa des-conocida, con una tasa global de mortalidad de14,3/1.000 pacientes/año.


45 Rev Esp Cardiol 2004;57(6):507-13 509

06 Original 6489-507-513 3/6/04 09:37 Página 509

Las tasas de incidencia de enfermedad cardiovascu-lar global, enfermedad coronaria y enfermedad cere-brovascular se incrementaron a medida que aumentabael número de componentes del síndrome metabólico (p= 0,022 en tendencia lineal para eventos totales; fig. 1).

Las tasas de enfermedad cardiovascular global, co-ronaria y cerebrovascular, expresadas por cada 1.000pacientes/año, fueron: 14,0, 5,6 y 8,4, en pacientes sinsíndrome metabólico, y 33,3, 20,7 y 11,7, respectiva-mente, en pacientes con síndrome metabólico. La dife-rencia en las curvas de supervivencia entre pacientescon y sin síndrome metabólico para la variable princi-pal (enfermedad cardiovascular total) quedó en el lími-te de la significación estadística (p = 0,058; fig. 2).También fue significativamente diferente la supervi-vencia libre de enfermedad coronaria (p = 0,05; fig. 2),pero no la supervivencia libre de enfermedad cerebro-vascular (p = 0,63).

En la prueba de Mantel-Cox univariante, la presenciade síndrome metabólico incrementó el riesgo de enfer-medad vascular total (RR = 2,4; IC del 95%, 0,9-6,1; p = 0,06) y coronaria (RR = 3,8; IC del 95%, 0,9-16,3;p = 0,06) en el límite de la significación estadística,pero no aumentó el riesgo de enfermedad cerebrovas-cular (RR = 1,3; IC del 95%, 0,4-4,7; p = NS). Cuandose introdujeron los componentes del síndrome metabó-lico codificados en 4 categorías, la presencia de 4componentes incrementó significativamente el riesgo

510 Rev Esp Cardiol 2004;57(6):507-13 46


TABLA 1. Características generales y presencia de componentes del síndrome metabólico en el grupo total y clasificado por la aparición o no de eventos vasculares totales durante el seguimiento

Variables Grupo total Sin enfermedad vascular Enfermedad vascular p

Pacientes (n) 318 276 42Sexo (varones, %) 40,9 40,0 47,6 NSEdad (años) 64,6 ± 9,1 64,0 ± 9,3 68,0 ± 6,3 0,001Evolución (años) 10,8 ± 7,7 10,9 ± 7,8 10,4 ± 7,0 NSIMC 29,2 ± 4,4 29,2 ± 4,5 29,2 ± 3,9 NSCC 0,98 ± 0,1 0,98 ± 0,1 0,98 ± 0,1 NSPAS (mmHg) 143 ± 19,5 143 ± 19,0 146 ± 19,0 NSPAD (mmHg) 79 ± 12 79 ± 12 81 ± 11 NSColesterol (mg/dl) 219 ± 39 218 ± 38 224 ± 43 NSTriglicéridos (mg/dl)a 113 (76-156) 112 (75-156) 117 (79-160) NSHDL (mg/dl) 44 ± 12 44 ± 12 39 ± 10 0,04LDL (mg/dl) 149 ± 33 148 ± 33 155 ± 36 NSGlucemia (mg/dl) 185 ± 56 186 ± 56 185 ± 51 NSHbA1c (%) 7,76 ± 1,5 7,8 ± 1,5 7,7 ± 1,4 NSMacroangiopatía (%) 21,4 20,3 28,6 NSFumadores activos (%) 11,7 11,0 16,7 NSTratamiento insulínico (%) 42,1 43,3 35,7 NSPrevalencia obesidad (%) 97,2 97,1 97,6 NSPrevalencia HTA (%) 55,0 54,3 59,5 NSPrevalencia dislipemia (%) 41,8 41 47,6 NSPrevalencia MAL (%) 23,9 21,0 43,0 0,003Prevalencia síndrome metabólico (%) 77,0 75,5 88,1 0,046

CC: cociente cintura cadera; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; Macroangiopatía: prevalencia inicial de en-fermedad cardiovascular; MAL: microalbuminuria; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.aLos triglicéridos se expresan como mediana y rango intercuartil dada su distribución alejada de la normalidad; el resto de las variables cuantitativas se expresancomo media ± desviación estándar.

Fig. 1. Tasa, según el número de componentes del síndrome metabó-lico, de eventos totales (14,0, 29,7, 30,0 y 65,0), coronarios (5,6, 22,0,14,0 y 37,0) y cerebrovasculares (8,4, 6,2, 16,6 y 27,8) por cada1.000 pacientes/año. La tendencia lineal para el incremento de riesgode eventos a medida que aumentaba el número de componentes delsíndrome metabólico fue significativa para eventos totales (p = 0,022),pero no para eventos coronarios o cerebrovasculares por separado.

0-1 2 3 4

70

60

50

40

30

20

10

0

TotalCoronarioACV

Even

tos/

1.00

0 pa

cien

tes/

año

Número de componentes del síndrome metabólico

06 Original 6489-507-513 3/6/04 09:37 Página 510

de enfermedad global (RR = 4,7; IC del 95%, 1,5-14,9; p = 0,008) y coronaria (RR = 7,0; IC del 95%,1,3-38,0; p = 0,025), pero no cerebrovascular (RR =3,2; IC del 95%, 0,6-16,0; p = NS).

Otros predictores univariantes de enfermedad vascu-lar global, coronaria y cerebrovascular con p < 0,1quedan reflejados en la tabla 2.

En el análisis multivariante se ajustó para edad, ta-baquismo y hemoglobina glucosilada. No se ajustópara cHDL o microalbuminuria porque ya formabanparte de la definición de síndrome metabólico. Este

ajuste no modificó de forma clínicamente importanteel riesgo conferido por la presencia de síndrome meta-bólico para eventos totales (RR = 2,3; IC del 95%, 0,9-5,9; p = 0,08) o coronarios (RR = 3,7; IC del 95%,0,9-15,7; p = 0,08), ni tampoco el riesgo conferido porla presencia simultánea de los 4 componentes para en-fermedad total (RR = 5,0; IC del 95%, 1,6-15,9; p =0,006) o coronaria (RR = 7,4; IC del 95%, 1,3-41,1; p= 0,02).

DISCUSIÓN

El principal hallazgo de nuestro trabajo ha sido laobservación de un incremento del riesgo cardiovascu-lar total y coronario en los pacientes con diabetes tipo2 que presentaban mayor número de hallazgos defini-torios de síndrome metabólico.

La prevalencia de síndrome metabólico depende dela definición de los componentes que lo conforman.En un reciente estudio con aplicación de los criteriosde la OMS10, la prevalencia de síndrome metabólicoen pacientes con diabetes tipo 2 fue similar a la denuestra población, en torno al 80%. También en nues-tros pacientes el componente más prevalente fue lapresencia de obesidad. Estos datos concuerdan con losobtenidos mediante cuantificación de resistencia insu-línica: así, en el estudio Bruneck11, la prevalencia deresistencia a la insulina mediante modelo HOMA fuede un 84% en diabéticos tipo 2.

La importancia clínica del síndrome metabólico serelaciona con su potencial impacto en la morbilidad ymortalidad cardiovascular de pacientes con y sin dia-betes. En el estudio de Lakka et al12, con exclusión depacientes diabéticos, la presencia de síndrome metabó-lico triplicó el riesgo de mortalidad cardiovascular.Del mismo modo, la asociación de IMC elevado, hi-pertrigliceridemia, descenso de cHDL e hiperinsuline-mia predijo la mortalidad cardiovascular en pacientescon diabetes tipo 2 en el estudio de Lehto et al13. Lapresencia de síndrome metabólico según la definiciónde la OMS se asoció a enfermedad coronaria en pa-cientes con diabetes tipo 2 en 2 estudios de Isomaa etal, con riesgo relativo de 3,8414 y de 2,2310, respectiva-mente. En nuestro trabajo, el síndrome metabólico se


47 Rev Esp Cardiol 2004;57(6):507-13 511

Fig. 2. Curva de supervivencia libre de eventos totales (RR = 2,4; p =0,06, Mantel-Cox) y coronarios (RR = 3,8; p = 0,06, Mantel-Cox) enpacientes con hallazgos definitorios de síndrome metabólico (n = 245)y sin ellos (n = 73).

1,0

0,9

0,8

0,70 20 40 60 80 100

Síndrome metabólico

SíNo

1,0

0,9

0,80 20 40 60 80 100

Síndrome metabólico

SíNo

Even

tos

tota

les

Even

tos

coro

nario

s

Duración en meses

TABLA 2. Variables predictoras en el análisis univariante con p < 0,1 para la aparición de eventos vascularestotales, coronarios y cerebrovasculares

Enfermedad vascular global Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular

Variable RR IC del 95% p RR IC del 95% p RR IC del 95% p

Edad (1 año) 1,05 1,015-1,1 0,0065 – – – 1,1 1,02-1,16 0,014cHDL (1 mg/dl) 0,96 0,93-0,99 0,03 0,97 0,93-1,0 0,07 0,94 0,89-0,98 0,011Microalbuminuria 2,7 1,5-4,9 0,0016 2,9 1,3-6,4 0,03 2,7 1,0-7,2 0,05

cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; IC: intervalo de confianza; RR: riesgo relativo (no ajustado) conferido por cada variable.

06 Original 6489-507-513 3/6/04 09:37 Página 511

asoció a un RR ajustado de 2,3 para enfermedad car-diovascular total y de 3,7 para enfermedad coronaria,en línea con los estudios anteriores.

No es sorprendente la predicción del riesgo vascularpor la presencia de síndrome metabólico, ya que todossus componentes por separado se han asociado a mor-bilidad y mortalidad cardiovascular en numerosos es-tudios y han sido objeto de atención por parte de lassociedades científicas15-18.

La forma de dislipemia más característica de la dia-betes tipo 2 es el aumento de los triglicéridos y el des-censo de cHDL19. En un estudio amplio publicado en199720 se incluyeron datos de 1.059 pacientes con dia-betes tipo 2; en un seguimiento de 7 años, la mortali-dad coronaria se asoció, tras un ajuste multivariante, aun aumento de los triglicéridos, un descenso delcHDL, colesterol no HDL y cociente cHDL/colesteroltotal, lo que refleja la importancia de la dislipemia in-tegrante de la definición de síndrome metabólico.

En el Multiple Risk Factor Intervention Trial21, latasa de mortalidad se elevó del 0,5 al 2,4% anual, conuna presión arterial sistólica menor de 120 mmHg has-ta una presión mayor de 200 mmHg en el subgrupo depacientes diabéticos.

En diabéticos tipo 2 la excesiva grasa abdominal seha asociado a pobre control metabólico, dislipemia ycomplicaciones cardiovasculares22. No obstante, nohay estudios prospectivos que hayan analizado la con-tribución específica del CC a la mortalidad en la dia-betes tipo 2, probablemente debido a la alta prevalen-cia de elevación de ese índice en este grupo deenfermos, como hemos constatado en nuestro estudio.

En un metaanálisis23 se calculó que la odds ratio con-ferida por la presencia de microalbuminuria a la apari-ción de eventos cardiovasculares fatales y no fatales erade 2. Se han dado 2 explicaciones al incremento demorbimortalidad cardiovascular de los pacientes conmicroalbuminuria. Por un lado se ha sugerido que po-dría ser un indicador de síndrome metabólico, y por otrose ha apuntado la posibilidad de que la microalbuminu-ria sea una complicación de la hiperglucemia y la hiper-tensión, y que traduzca un estado de disfunción endote-lial generalizado24.

Nuestros datos confirman en nuestro medio la im-portancia etiológica de los componentes del síndromemetabólico en el riesgo cardiovascular del pacientecon diabetes tipo 2. Hubo asociación significativa en-tre la presencia simultánea de 4 componentes del sín-drome metabólico y enfermedad cardiovascular y co-ronaria tras ajustar por otros potenciales factores deconfusión, secuencia temporal evidenciada por lanaturaleza prospectiva del estudio e incremento en elriesgo de eventos cardiovasculares a medida que el nú-mero de componentes definitorios de síndrome meta-bólico aumentaba, aportando el gradiente dosis-res-puesta que apoya el concepto de causalidad. Lapresencia de síndrome metabólico según la definición

de la OMS (2 o más componentes) quedó en el límitede la significación estadística, probablemente debidoal limitado número de sujetos.

Una limitación del estudio es haber tenido que ex-cluir a los sujetos que presentaban proteinuria, debidoa que la microalbuminuria era un hallazgo definitoriode síndrome metabólico, así como a aquellos con da-tos incompletos. Esta exclusión de sujetos con falta dedatos disminuyó la potencia estadística, pero es pocoprobable que causase un sesgo de selección, ya que lospacientes incluidos y excluidos por este motivo sólodiferían en su presión sistólica inicial. Otra limitacióndel estudio es no haber incluido alguna determinacióndirecta o indirecta de resistencia insulínica, ya que tan-to el modelo HOMA6 como la dosis de insulina25 sehan considerado factores independientes de riesgo vas-cular en pacientes con diabetes tipo 2. Tampoco pode-mos descartar que la utilización de la definición desíndrome metabólico del National Cholesterol Educa-tion Program (ATP-III)26 pudiese haber conducido aresultados diferentes, ya que no incluye en su defini-ción la presencia de microalbuminuria. Finalmente lospacientes provenían de una consulta especializada, porlo que pueden no ser representativos del conjunto dediabéticos tipo 2.

Dado que la diabetes tipo 2 es una enfermedad hete-rogénea, con una proporción variable de resistencia in-sulínica y de defecto de secreción, y que el riesgo vas-cular es más elevado en los pacientes en que predominala resistencia a la insulina27, es importante detectarlosclínicamente para aplicar las medidas terapéuticas pre-ventivas adecuadas, ya que, además, el pronóstico delos pacientes con diabetes tras la aparición de un even-to coronario es peor que en los no diabéticos28.

CONCLUSIONES

Hemos observado en una población de pacientescon diabetes tipo 2 que la presencia simultánea de los4 componentes del síndrome metabólico, según la de-finición de la OMS, se asocia a incrementos del riesgocardiovascular global y coronario. Los datos de nues-tro trabajo apoyan la utilidad de la definición de loscomponentes del síndrome metabólico adoptados porla OMS para predecir el riesgo. Por ello, consideramosútil la aplicación de esta definición para detectar elsubgrupo de pacientes con diabetes tipo 2 con mayorgrado de resistencia insulínica y mayor riesgo cardio-vascular.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lotufo PA, Gaziano JM, Chae CU, Ajani UA, Moreno-John G,Buring JE, et al. Diabetes and all cause coronary heart diseasemortality among US male physicians. Arch Intern Med 2001;161:242-7.

512 Rev Esp Cardiol 2004;57(6):507-13 48


06 Original 6489-507-513 3/6/04 09:37 Página 512

2. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG, Liu S, Willett WC, SpeizerFE, et al. The impact of diabetes mellitus on mortality from allcauses and coronary heart disease in women. Arch Intern Med2001;161:1717-23.

3. Esmatjes E, Vidal J. Patología cardíaca de origen extracardíaco.Repercusiones cardíacas de la diabetes mellitus. Rev Esp Cardiol1998;51:661-70.

4. Barrett Connor EL, Cohn BA, Wingard DL, Edelstein SL. Why isdiabetes mellitus a stronger risk factor for fatal ischemic heart disease in women than in men? The Rancho Bernardo Study.JAMA 1991;265:627-31.

5. Bierman EL. Atherogenesis in diabetes. Arterioscler Thromb1992;12:647-56.

6. Bonora E, Formentini G, Calcaterra F, Lombardi S, Marini F, Ze-nari L, et al. HOMA-estimated insulin resistance is an indepen-dent predictor of cardiovascular disease in type 2 diabetic sub-jects. Diabetes Care 2002;25:1135-41.

7. Liese AD, Mayer-Davis EJ, Haffner SM. Development of themultiple metabolic syndrome: an epidemiologic perspective. Epi-demiol Rev 1998;20:157-72.

8. Alberti KG, Zimmet PZ, for the WHO Consultation: Definition,diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complica-tions. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus,provisional report of a WHO consultation. Diabet Med1998;15:539-53.

9. World Health Organization Study Group on Diabetes Mellitus.Technical report series 727. Geneva: WHO, 1985.

10. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsén B, Lahti K, Nissén M, etal. Cardiovascular morbidity and mortality associated with themetabolic syndrome. Diabetes Care 2001;24:683-9.

11. Bonora E, Kiechl S, Willeit J, Oberhollonzer F, Egger G, TargherG, et al. Prevalence of insulin resistance in metabolic disorders:the Bruneck Study. Diabetes 1998;47:1643-9.

12. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, KumpusaloE, Tuomilehto J, et al. The metabolic syndrome and total and car-diovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002;288:2709-16.

13. Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Cardiovascular riskfactors clustering with endogenous hyperinsulinaemia predict death from coronary heart disease in patients with type II diabe-tes. Diabetologia 2000;43:148-55.

14. Isomaa B, Henricsson M, Almgren P, Tuomi T, Taskinen MR,Groop L. The metabolic syndrome influences the risk of chroniccomplications in patients with type II diabetes. Diabetologia2001;44:1148-54.

15. Magro-López AM, Molinero de Miguel E, Saéz-Meabe Y, Nar-váez-Gofinondo I, Saéz de Lafuente-Chivite JP, Sagastagoitia-Gorostiza JD, et al. Prevalencia de los principales factores deriesgo cardiovascular en mujeres de Vizcaya. Rev Esp Cardiol2003;56:783-8.

16. Marrugat J, Solanas P, D’Agostino R, Sullivan L, Ordovas J,Cordón F, et al. Estimación del riesgo coronario en España me-diante la ecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol2003;56:253-61.

17. Verdecchia P, Angeli F. Séptimo informe del Joint NationalCommittee para la Prevención, Detección, Evaluación y Trata-miento de la Hipertensión Arterial: el armamento está a punto.Rev Esp Cardiol 2003;56:843-7.

18. González-Juanatey JR, Mazón-Ramos P, Soria-Arcos F, Barrios-Alonso V, Rodriguez-Padial L, Bertomeu-Martinez V. Actualiza-ción (2003) de las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Espa-ñola de Cardiología en hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol2003;56:487-97.

19. Rodriguez BL, Curb JD, Burchfiel CM, Huang B, Sharp DS, LuGY, et al. Impaired glucose tolerance, diabetes and cardiovascu-lar disease risk factor profiles in the elderly. The Honolulu HeartProgram. Diabetes Care 1996;19:587-90.

20. Lehto S, Ronnemaa T, Haffner S, Pyorala K, Kallio V, Laakso M.Dyslipidemia and hyperglycemia predict coronary heart diseaseevents in middle aged patients with NIDDM. Diabetes 1997;46:1354-9.

21. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, otherrisk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screenedin the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care1993;16:434-44.

22. Van Gaal L, Rillaerts E, Creten W, De Leeuw I. Relationship ofbody fat distribution pattern to atherogenic risk factors inNIDDM: Preliminary results. Diabetes Care 1988;11:103-6.

23. Dinneen SF, Gerstein HC. The association of microalbuminuriaand mortality in non insulin dependent diabetes mellitus. Asystematic overview of the literature. Arch Intern Med 1997;157:1413-8.

24. Stehouwer CD, Nauta JJ, Zeldenrust GC, Hackeng WH, DonkerAJ, den Ottolander GJ. Urinary albumin excretion, cardiovasculardisease and endothelial dysfunction in non insulin dependent dia-betes mellitus. Lancet 1992;340:319-23.

25. Wollesen F, Berglund L, Berne C. Insulin resistance and athero-sclerosis in diabetes mellitus. Metabolism 2002;51:941-8.

26. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of HighBlood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third re-port of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Ex-pert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High BloodCholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.

27. Birkeland KI, Kilhovd B, Thorsby P, Torjesen PA, Ganss R, Vaa-ler S, et al. Heterogeneity of non insulin dependent diabetes expressed as variability in insulin sensitivity, beta cell functionand cardiovascular risk profile. Diabet Med 2003;20:37-45.

28. Marrugat J, Zamora A. Pronóstico de los pacientes diabéticos concardiopatía isquémica. Rev Esp Cardiol 2002;55:751-62.


49 Rev Esp Cardiol 2004;57(6):507-13 513

06 Original 6489-507-513 3/6/04 09:37 Página 513

influencia del síndrome metabólico en el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes tipo 2

Documents