influence de la ligamentoplastie extra-articulaire sur les résultats de la reconstruction du...
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Influence de la ligamentoplastie
extra-articulaire sur les résultats de la
reconstruction du ligament croisé antérieur aux
ischiojambiers
Rbai H, Ouertatani M, Mehrzi MH, Zaalouni I, Bakkey MA, Zehi K, Nouri H, Bouhdiba S, Mestiri M
Service d’orthopédie adulte INOKS Tunis, Tunisie
INTRODUCTION
Dans ce travail, nous avons comparé les résultats de deux séries rétrospectives non randomisées.
• Groupe A (20 patients)
-Reconstruction intra-articulaire isolée du LCA
par les tendons ischiojambiers (DIDT)
-Recul moyen: 2.5 ans
• Groupe B (20 patients)
-Ligamentoplastie mixte intra et extra-articulaire
-Recul moyen: 2 ans
Présentation de la sérieLaxité préopératoire
groupe A groupe B
Lachman
arrêt dur retardé
5 3arrêt mou
15 17
Ressaut
ébauche
4 3franc
11 9explosif
5 8
TAD
1+
5 42+
10 73+
5 9
Présentation de la série
Laxité préopératoire
• Telos comparatif réalisé chez tous les patients.
• Laxité plus importante dans le groupe B
Groupe B Groupe A
Genou atteint 12mm (8-16) 11mm (7-15)
Différentielle 10mm (7-14) 7mm (4-10)
Présentation de la série
IRM préopératoire
1) Lésion complète
Groupe A: 12 patients (60%)
Groupe B: 16 patients (80%)
2) Rupture partielle
Groupe A: 5 patients (25%)Groupe B: 2 patients (1%)
3) Lésion en nourrice sur le LCPGroupe A: 3 patients (15%)Groupe B: 2 patients (1%)
Techniques chirurgicales
Groupe A (DIDT)
• Transplant mono-faisceau de 4 brins
• Tunnel fémoral borgne de dedans en dehors
• Passage tibial puis fémoral du transplant
• Fixation par des vis d’interférence résorbables dans tous
les cas.
Techniques chirurgicales
Groupe B (DIDT + Retour externe)• Prélèvement habituel des tendons DIDT
• Préparation du transplant mono-faisceau en 4 brins et du
retour externe.
RésultatsAmyotrophie du quadriceps + mobilité du genou
Groupe A Groupe B
Amyotrophie de quadriceps
> 2cm 0 0
<2 cm 3 (15%) 4 (20%)
Pas d’amyotrophie 17 (85%) 16 (80%)
Mobilité du genou
>10° 0 0
Entre 5° et 10° 1 (5%) 0
< 5° 1 (5%) 3 (15%)
Mobilité complète 16 (90%) 17 (85%)
Meilleurs résultats pour l’amyotrophie du quadriceps et la mobilité du genou dans le groupe A
Résultats
Reprise du sport
Groupe A Groupe B
Reprise d’une activité sportive de loisir ou de compétition
11 patients (64%)
13 patients (72%)
Délai moyen de reprise de sport 9 mois (6-11) 7 mois(6-10)
Reprise plus fréquente et plus précoce en cas de ligamentoplastie
extra-articulaire associée
P=0.09
RésultatsARPEGE global
Groupe A Groupe B
Stabilité 8 8.8
Douleur et résistance à la fatigue 8.3 8.6
Mobilité 8.7 8.5
Résultat global 25/27 26/27
Meilleur résultat pour la stabilité et meilleur résultat ARPEGE global avec la ligamentoplastie extra-articulaire associée
Résultats
ARPEGE global
Groupe A Groupe B
Excellent 13 (65%) 15 (75%)
Bon 5 (25%) 4 (20%)
Moyen 2 (10%) 1 (5%)
Mauvais 0 0
P=0.1
Résultats
Evaluation de la laxité résiduelleGroupe A Groupe B
Lachman
Arrêt dur 16 (80%) 18 (90%)
Arrêt dur retardé 4 (20%) 2 (10%)
Arrêt mou 0 0
RésultatsEvaluation de la laxité résiduelle
Groupe A Groupe B
Ressaut
Négatif 12 (0%) 20 (100%)
Ebauche 8 (40%) 0
Franc 0 0
Explosif 0 0
Résultats
Evaluation de la laxité résiduelle
Groupe A Groupe B
Telos Genou atteint 5.3 mm 3.5 mm
Différentielle 2 mm 1.8 mm
Telos différentiel Préopératoire Au recul
Groupe A 7 2
Groupe B 10 1.8
P = 0.04
Résultats
Evaluation de la laxité résiduelle
Meilleur contrôle de la laxité résiduelle clinique et
radiologique en cas de ligamentoplastie
extra-articulaire associée
La différence est statistiquement significative
Cas clinique 1
IRM initiale: rupture du transplant
Telos initial: 15 mm
Examen + Rx du genou au dernier recul
•40 ans / active•Ligamentoplastie au TR•Récidive de la laxité •Rupture du transplant confirmée par l’IRM et le Telos•Reprise à 4 ans •Ligamentoplastie au DIDT+retour externe•Au dernier recul de 18 mois: bon résultat selon le score ARPEGE et IKDC B
Cas clinique 2•27 ans•Footballeur de compétition•Traumatisme du genou droit suite à un AS en VFRE •Laxité antéro-interne du genou confirmée par l’IRM et le Telos •Opéré après un délai accident chirurgie de 3 mois•Lésion en nourrice sur le LCP•Ligamentoplastie au DIDT + retour externe•Au dernier recul de 2 ans: résultat ARPEGE excellent et IKDC: A
IRM initiale
Rx au dernier recul
Exa
men
du
gen
ou a
u d
ern
ier
recu
l
Discussion
Type de plastie utilisée
Tendon quadricipital Tenseur de fascia lata Ischiojambiers
Biceps fémoral
•Fragilise le hauban latéral du genou • Décoaptation latérale +arthrose surtout pour les genoux en varus et en cas de méniscectomie médiale
Affaiblit le système
extenseurMoindre morbidité
Discussionpoints d’insertion
• Les points d’insertion correspondent à ceux qui respectent le mieux l’isométrie
• Selon les études de Krackow et Brooks qui ont essayé de nombreuses combinaisons
Pour le tibia
En avant et en haut sur le tubercule de Gerdy
Pour le fémur
Sur l’épicondyle latéral en haut et en arrière de l’insertion du ligament collatéral
DiscussionLes avantages des plasties extra-articulaires
Meilleur contrôle du ressaut
Rapportés par de nombreuses études prospectives comparent l’association d’une plastie extra-articulaire à ceux d’une ligamentoplastie intra-articulaire isolée
Jensen et al. , Roth et al. , Strumet al. , O’Brien et al. , Noyes et al. ,
Barret et al. , Laffargue et al.
Protection du transplant intra-articulaire
Engebretsen et al. ont reproduit des manœuvres de ressaut avec des capteurs de pression placés sur le LCA reconstruit au tendon rotulien avec et sans PEAL. Ils montraient que la force appliquée sur le LCA diminue de 43 % en présence de la PEAL.
Discussion
Indications des plasties extra-articulaires
Ressaut explosif à l’examen clinique
Sport avec pivot contact
Laxité antérieure globale importante
Différentielle > 8mm entre le genou atteint et le coté sain Laxité importante du compartiment externe
Une différentielle > 8 mm du compartiment externe par
rapport au compartiment interne
Conclusion
Etude rétrospective non randomisée de faible puissance statistique
Bons résultats fonctionnels au recul moyen de 2.5 ans
Meilleur contrôle de la laxité antérieure résiduelle et du ressaut
rotatoire
Reconstructions à deux faisceaux du ligament croisé antérieur