ANTIMIKROBNA TERAPIJALijeenje infektivnih bolesti moe biti etioloko i simptomatsko. Etioloko lijeenje provodi se specifinim hemoterapijskim sredstvima antibioticima i hemoterapeuticima. Hemoterapijski, ili antimikrobni lijekovi su supstance koje spreavaju razvoj patogenih bakterija i drugih mikroorganizama, a da pri tome ne oteuju sam organizam. Lijeenje zaraznih bolesti sloen je postupak usmjeren ne samo na eradikaciju mikroorganizma koji je izazvao bolest, ve i na razne patofizioloke procese aktivirane tokom upale.

Osnovna naela primjene antimikrobnih lijekova su:1. Postaviti to taniju dijagnozu, utvrditi mjesto infekcije, mikroorganizam koji je odgovoran za infekciju te njegovu osjetljivost na antimikrobne lijekove.2. Ukloniti prepreke izljeenja npr.: nedostatak slobodne drenae apscesa, opstrukcija u urinarnom ili respiratornom sistemu.3. Utvrditi da li je hemoterapija doista potrebna (npr: neke gastroenteritise bolje je lijeiti simptomatski nego li primjenom antimikrobnih lijekova).4. Uiniti izbor najboljeg lijeka.5. Primijeniti lijek u optimalnoj dozi i uestalosti i najoptimalnijim nainom primjene.

6. Nastaviti lijeenje sve dok se ne postigne oito izljeenje.7. Utvrditi izljeenje, potrebno je u nekim infekcijama mikrobioloki dokazati izljeenje, jer nestanak simptoma i znakova nastao je prije negoli su mikroorganizmi doista uklonjeni, npr. infekcija urinarnog sistema.8. Profilaktika hemoterapija za hirurke i stomatoloke zahvate mora biti vrlo kratka.9. Kliconoe u pravilu ne treba lijeiti antimikrobnim lijekovima da bi se uklonio mikroorganizam iz organizma, ve je bolje dopustiti da se prirodnim putem ustanovi normalna flora.

Svaki antimikrobni lijek djeluje na odreenu vrstu prouzrokovaa i stoga ima karakteristian spektar antimikrobnog djelovanja. Neki lijekovi djeluju preteno na gram pozitivne bakterije (npr. benzilpenicilin), dok drugi djeluju preteno na gram negativne (npr. aminoglikozidi). Antibiotici irokog spektra (tetraciklini i hloramfenikol) djeluju ne samo na obje vrste bakterija, ve su efikasni i protiv rikecija, spiroheta i prouzrokovaa psitakoze, limfogranuloma ingvinale i trachoma.

Pretjerana upotreba antimikrobnih lijekova ne prolazi bez posljedica. Razvoj rezistencije bakterija razmjeran je potronji antimikrobnih lijekova u odreenoj sredini. Za razliku od svih drugih skupina lijekova, neodgovarajua primjena antimikrobnih lijekova ne teti samo bolesnicima koji ga koriste, ve i svim onim bolesnicima koji e na tim odjelima biti kasnije lijeeni.

Da bi ispoljio svoje dejstvo, lijek u veini sluajeva mora da prodre u unutranjost organizma i dospije do organa, elija i elijskih struktura na koje djeluje. U tom kretanju uestvuju mnogi biokinetiki procesi, kao to su resorpcija lijeka sa mjesta primjene, raspodjela u tkivima i tjelesnim tenostima i najzad izluivanje iz organizama.Istovremeno jedan dio lijeka se zadrava i u tkivima na koja ne djeluje ili podlijee procesu biotransformacije, pri emu u molekulu lijeka nastaju promjene koje olakavaju njegovo izluivanje.

Parenteralna primjena antimikrobnog lijeka osigurava postizanje potrebnih terapijskih koncentracija u krvi, a time i u tkivima. Stoga je parenteralna primjena antimikrobnih lijekova potrebna u tekim infekcijama, ili pak u lakim infekcijama u imunokopromitiranih bolesnika. Apsorpcija peroralno primijenjenih antibiotika znatno se razlikuje od bolesnika do bolesnika, a moe se znaajno mijenjati, ovisno o teini infekcije.

Neki se antimikrobni lijekovi potpuno resorbiraju nakon peroralne primjene: kloramfenikol, doksiciklin, klindamicin i azitromicin postiu nakon peroralne primjene vrne koncentracije poput onih nakon parenteralne primjene. Peroralnu primjenu treba koristiti za lijeenje lakih infekcija. Osnovni princip lijeenja infekcije jeste da se na mjestu infekcije postigne adekvatna koncentracija antimikrobnog lijeka.

PROFILAKSA INFEKTIVNIH BOLESTI

Zbog mogueg nastanka i irenja posebno opasnih infektivnih bolesti u epidemijskim razmjerama, to moe dovesti do nesagledivih posljedica i na zdravlje oboljelih pojedinaca, i na zdravstveno stanje populacije u cjelini, infektivne su bolesti i dalje problem kojim treba da se bavi cijela drutvena zajednica.

Trenutno pandemija nove gripe A (H1 NI), izvrsno pokazuje da su infektivne bolesti internacionalni problem. Postoji meunarodni forum koji prikuplja tane podatke o javljanju i irenju infektivnih bolesti. To je Odjel za infektivne bolesti Svjetske zdravstvene organizacije, a obaveze (konvencije) koje su prihvatile gotovo sve zemlje svijeta sadrane su u Meunarodnom zdravstvenom pravilniku". U Stokholmu (vedska) se nalazi Evropski centar za kontrolu i praenje infektivnih bolesti.

Praktine mjere za suzbijanje i spreavanje infektivnih bolesti su usmjerene na prekidanje jedne karike Vogralikovog lanca, ili ee nekoliko karika (jer je ponekad nemogue posve sprijeiti uticaj jedne karike).

Mjere na nivou izvora infekcijeOd osnovne je vanosti to, da li je izvor infekcije ovjek, ili ivotinja. U prvom e sluaju o uklanjanju izvora infekcije odluiti zdravstvena sluba, a u drugom morati e zdravstvena sluba saradivati sa veterinarskom slubom. Bolesnike treba izolovati u bolnici, ili kod kue, to zavisi od prirode bolesti i epidemioloke situacije. Oblik stroge izolacije je karantin. Primjenjuje se kod osobito opasnih i lako prenosivih infektivnih bolesti, kao to su kuga, tropske hemoragine groznice. Takva karantena traje onoliko koliko je najdue poznata inkubacija pojedine bolesti.

Zdravstveni nadzor je blai oblik izolacije osoba potencijalno izloenih infekciji u vremenu inkubacije. Sastoji se od ogranienog kretanja, svakodnevnog javljanja ljekaru uz kliniki i mikrobioloki pregled. Kliconoe i rekonvalescente treba lijeiti, ili staviti pod zdravstveni nadzor. Pored izolacije bolesnika, potrebno je to prije prijaviti infektivnu bolest, kako bi se mogle preduzeti odgovarajue profilaktine mjere.Kod prijavljivanja koristi se sistem otkrivanja bolesti: Potvrena definicija sluaja - laboratorijski verifikovani sluaj Vjerovatan sluaj - verifikovan na osnovu klinike i epidemioloke slike Mogu sluaj - indikativna klinika slika

Prijava je prema Zakonu o zatiti stanovnitva od infektivnih bolesti za neke bolesti obavezna. Obavlja se na posebnim formularima, ali kod opasnijih infektivnih bolesti potrebno je hitno prijaviti bolest i telefonski. Karantenske infektivne bolesti prijavljuju se odgovornim zdravstvenim organima na propisnim formularima hitno, a prema meunarodnoj konvenciji prijava se takode, hitno prosljeuje Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji. Obavezno je provoenje dezinfekcije u toku bolesti i zavrne dezinfekcije.Izvor, inficirani ovjek ili ivotinja, moe se inaktivirati tako da se obesklii, odnosno izlijei primjenom odgovarajuih antimikrobnih lijekova ili hirurgije

Ako je izvor infekcije ivotinja mogu se primijeniti i mjere unitenja izvora, npr. deratizacija, ako je rije o glodarima-rezervoarima i izvorima infekcije hemoragine groznice, ili mjere dezinsekcije u sluaju malarije.

Mjere za prekidanje puteva irenja infektivnih bolestiNa ovom mjestu Vogralikova lanca najvie je mogunosti uticaja. Kod svih infektivnih bolesti se primjenjuje prekidanje puteva irenja oboljenja, a mjere koje treba preduzeti zavise od naina prijenosa infekcije. Kontaktni put, pogotovo indirektni kontakt, moe se onemoguiti provoenjem dezinfekcije predmeta u okolini, stanu, kuhinjama i dr., DDD mjerama, te linom higijenom. Naini za izbjegavanje prijenosa bolesti preko kontaminiranih medicinskih instrumenata, krvi i slino su: striktna primjena sepse i antisepse, provjera krvi davalaca na prisustvo odreenih bolesti (HBV, HCV, HIV i dr.).

Kod bolesti koje se prenose vazduhom, obino su mjere koje se preduzimaju da se sprijei irenje infektivnih bolesti slabo uspjene. U te mjere spadaju noenje maski, provjetravanje prostorija, odreeni razmak meu krevetima u kolektivnom smjetaju i dr.isti zrak i kontrola protoka vazduha postali su danas vitalno vani u kontroli oboljenja, koja se prenose kapljinim putem, naroito kod oboljenja kao to su TBC, SARS, ptiija gripa. Postoji vea potreba za izolacionim prostorijama u bolnikim uslovima za lijeenje TBC u zemljama treeg svijeta, a treba biti spreman i za pandemiju gripe H1N1.

Kod crijevnih infektivnih bolesti u obzir dolaze slijedee mjere za spreavanje irenja infektivnih bolesti: dezinfekcija vode (hlorizacija, ili kuhanje vode), briga oko higijenskog odstranjivanja otpadnih voda i fekalija, briga oko higijene prehrane, pranje ruku, unitavanje muha, nadzor nad osobljem kuhinja i dr.Kod infektivnih bolesti koje prenose artropodi protivepidemijske mjere se sastoje u unitavanju artropoda. Primjenom insekticida u antimalarinoj borbi, malarija je iezla u mnogim zemljama svijeta.

Mjere na nivou ulaznih vrataPrirodna ulazna vrata-oi, nos, usta i dr., mogu se zatititi od ulaska uzronika bolesti mehaniki, npr. maskom, odjeom, naoarima. Ovoj grupi mjera pripada i upotreba mehanike kontracepcije za zatitu od polnih bolesti. Ulazna vrata se mogu zatititi i protektivnim ponaanjem, npr. izbjegavanjem konzumiranja sumnjive, ili sigurno kontaminirane hrane.

Mjere na nivou uzronika bolestiZa prestanak mogunosti infekcije dovoljno je unititi mikrobioloke uzronike bolesti.Njihova je brojnost i proirenost vaan faktor vee ili manje mogunosti obolijevanja ljudi. To je mogue izvesti izvan organizma inficiranog ovjeka (lake), ili u samom inficiranom organizmu (tee). Unitavanje mikroorganizama unutar bolesnika podrazumijeva antimikrobno lijeenje, a izvan ovjekova organizma mjere dezinfekcije i sterilizacije.

Mjere na nivou domainaPodizanje opte i specifine otpornosti domaina na infektivne bolesti postiu se:A. Nespecifinim mjerama (podizanje opte otpornosti i tjelesne kondicije, unos dovoljnih koliina prehrambenih namirnica i vitamina, fizika aktivnost i dr.).B. Specifinim mjerama (aktivna i pasivna imunizacija, hemoprofilaksa).Imunoprofilaksa infektivnih bolesti je veoma znaajna mjera, ijim se sprovoenjem mnoge bolesti mogu ublaiti, ili ak sprijeiti.

Kako za mnoge bolesti jo uvijek ne raspolaemo efikasnom antimikrobnom terapijom (veina virusnih infekcija), dok kod drugih lijeenje nekada zapoinjemo kasno (tuberkuloza, veliki kaalj) bilo bi korisno da preventivnim mjerama sprijeimo nastanak ovih oboljenja.U dobroj mjeri danas u tome uspijevamo, zahvaljujui sprovoenju aktivne i pasivne imunizacije.

Uloga medicinskog osoblja u otkrivanju i lijeenju zaraznog bolesnikaPrijem bolesnika u akutnom bolesnom stanju

Na osnovu oznake hitnosti na uputnici za bolnicu, uputne dijagnoze, i vizuelne procjene pacijenta, medicinska sestra sprovodi trijau. Trijaa ima za cilj da se raspoloivim resursima tretira najvei mogui broj pacijenata, i da se pri tome uspostavi redoslijed prema nivou hitnosti.

Kao sistem, trijaa treba da obezbijedi tanu inicijalnu procjenu, osigura prioritete u zavisnosti od medicinskog stanja, i broja upuenih pacijenata u prijemnu ambulantu (vano u sluaju masovnih otrovanja hranom, ili vodom), indicira preliminarne dijagnostike procedure, prui asistenciju pacijentima koji trebaju tretman u drugim bolnikim jedinicama, i pobolja protok pacijenata u prijemu. U sluaju masovnog poveanog dolaska bolesnika u prijemnu ambulantu potrebno je o tome odmah obavijestiti glavnu sestru, i direktora, radi pozivanja dodatnih zaposlenika, a u cilju adekvatnog zbrinjavanja oboljelih. Takoer,potrebno je odmah obavijestiti i nadlenog epidemiologa.

Odluke u sistemu trijae generalno se zasnivaju na kratkoj evaluaciji, i procjeni vitalnih znakova. Za uspostavu sistema trijae koristi se skala trijae, kao sredstvo za rangiranje klinike hitnosti, i bazini set podataka (glavne tegobe, starost, komorbiditet, ozbiljnost simptoma, objektivno stanje, vitalni znaci). Ako rezultat trijae pokae da su pacijentu ugroene vitalne funkcije, i da je potrebno izvriti reanimaciju, medicinska sestra odmah poziva ljekara.

Budui da ishod veine akutnih stanja u infektivnim bolestima uveliko zavisi o brzini primjene odgovarajue pomoi, zadatak medicinske sestre u prijemnoj ambulanti jeste, da u okviru svojih kompetencija zapone zbrinjavanje bolesnika do dolaska ljekara (npr. davanje kiseonika, pronalaenje venskog puta itd.). Poeljno je da takvog bolesnika zbrinjavaju dvije sestre, kako bi jedna uvijek mogla biti uz bolesnika, dok druga komunicira s ljekarom, i sprovodi ordinirane mjere.

Ako se prilikom trijae, ili kasnije, utvrdi da se radi o pacijentu sa visokim stepenom kontagioznosti (npr. emergentne bolesti-ptiija gripa, sars, nova gripa), isti se odmah izoluje u posebnu izolacionu prostoriju, gdje se sprovode propisane mjere zatite od infekcije.Nakon izvrene trijae (ako se ne radi o hitnom pacijentu) medicinska sestra direktno iz spoljane sredine uvodi pacijenta u odreeni boks, i smjeta na sto za preglede.Najprije kontrolie vitalne znake i diskretno posmatra bolesnika, nastojei da zapazi to vie vidljivih promjena na njemu:

karakteristian poloaj (opistotonus, meningealni poloaj) karakteristian izraz lica (facies tetanica-risus sardonicus, facies morbilosa) promjene na koi (osip, edem, bljedilo, cijanozu, icterus] promjene ponaanja i stanja svijesti (delirij kod visokofebrilnih bolesnika, konvulzije, koma kod bolesnika s meningitisom)

Istovremeno dok posmatra bolesnika, medicinska sestra vodi kratak razgovor s njim, a koji ima viestruk znaaj (epidemioloki podaci, zdravstvena prosvijeenost bolesnika, intelektualni nivo).

Nakon uzimanja anamneze, klinikog pregleda, eventualnih laboratorijskih nalaza, a u zavisnosti od stanja naenog pregledom, ljekar donosi jednu od slijedeih odluka: odluka o hospitalizaciji (prijemu) odluka o opservaciji u Dnevnoj bolnici odluka o upuivanju bolesnika na drugu kliniku/polikliniku radi dodatnih pregleda/ pretraga odluka o upuivanju bolesnika na kuno lijeenje po uputama i daljem nadzoru infektologa

Ako ljekar donese odluku da hospitalizuje bolesnika, odmah se otvara dokumentacija(temperaturna lista, istorija bolesti, sestrinska dokumentacija), i reguliu eventualne finansijske obaveze (participacija za majke pratilje, participacija za neosigurana lica).Nakon zavretka ovog dijela vezanog za prijem bolesnika, ljekar bolesniku/pratnji/ daje informacije o razlozima hospitalizacije, okvirnom planu, procijenjenoj duini hospitalizacije i po mogunosti o ljekaru koji e biti zaduen za njegov tretman.

Medicinska sestra daje ostale informacije vezane za smjetaj i boravak bolesnika:(stvari koje moe zadrati, kontakt telefon, nain dobijanja informacija, vrijeme posjete i sl.).

Bolesnik koji je doao, ili doveen u tekom akutnom stanju, ima drugaiji tok prijema.Takav bolesnik, ili bude dovezen kolima hitne pomoi ili privatnim vozilom, sa pratnjom ili bez nje, esto bez potrebnih dokumenata. Medicinsko osoblje koje radi u prijemnoj ambulanti, ni jednog trenutka ne smije podlei profesionalnoj deformaciji, i ponaati se administrativno (npr. bolesnika u tekom stanju koji nema propisanu dokumentaciju vratiti nazad, ili ga ne pregledati). Ovo je vano naglasiti, jer se esto gubi dragocjeno vrijeme, potrebno bolesniku, oko uzimanja podataka, upisivanja u protokol i si.

Procedura prijema djeteta u bolnicu, gledano sa formalne strane, ista je kao i kod odraslih. Meutim, ovaj postupak po svojoj delikatnosti, ponekad predstavlja pravi izazov za ljekara i medicinsku sestru, gdje oni mogu pokazati maksimum svog profesionalnog umijea. Ponaanje djeteta, a i roditelja esto je nepredvidivo. Roditelji su s razlogom zabrinuti, a dijete uplaeno i teko prihvata i podnosi esto agresivne procedure, koje su neophodne za dijagnosticiranje bolesti (lumbalna punkcija, rektoskopija. uvoenje i.v. kanile i sl.).

Ukoliko na osnovu prethodno izvrenog pregleda ne moe donijeti konanu odluku o hospitalizaciji, ljekar moe zadrati bolesnika na opservaciji u dnevnoj bolnici. Nakon to se bolesnik smjesti radi opservacije, zapoinje se sa primjenom ordinirane terapije, uzimanjem uzoraka za dijagnostike pretrage, obezbjeuju eventualni specijalistiko- konsultativni pregledi drugih specijalnosti, upuivanje bolesnika na radioloke preglede itd.Uzimanje uzoraka od bolesnika u dnevnoj bolnici vri medicinska sestra i iste prosljeuje u laboratorij

Ako se radi o bolesniku u tekom akutnom stanju, a upuuje se na radioloke pretrage (CT, MR-a i si.) medicinska sestra obavezno ide u pratnji bolesnika, a po potrebi i ljekar.Prijemna ambulanta predstavlja prvi kontakt izmeu bolnice i inficiranog bolesnika, a samim tim u njoj postoji i povean rizik od prenosa mikroorganizama poznatim putevima.

Da bi se smanjili rizici prenosa infekcije neophodno je a i, zakonska obaveza svih zdravstvenih radnika, da se u kontaktu sa bolesnicima stalno pridravaju mjera o kontroli infekcija, kako standardnih tako dodatnih i univerzalnih. To je neophodno iz slijedeih razloga:1. Inficirani pacijenti ne moraju pokazivati znakove, niti simptome infekcije koja se moe otkriti rutinskom anamnezom i pregledom,2. Infektivni status se esto otkriva laboratorijskim testovima koji ne mogu biti zavreni dovoljno brzo da bi se mogla primijeniti odgovarajua zatita3. Pacijenti mogu biti bez simptoma, a ipak infektivni.

Dodatne mjere zatite podrazumijevaju primjenu linih zatitnih sredstava (rukavice, maske) u svakodnevnom kontaktu i radu sa bolesnicimaJasno je, da su infektivne bolesti 95% akutne bolesti, a patogeneza infektivne bolesti tako je dinamina da se nekada mjeri minutama, a esto zavri i smrtno. Ima niz akutnih bolesnih stanja koja se moraju hitno rjeavati, pa ih je vano na vrijeme prepoznati, procijeniti i trijairati u prijemnoj ambulanti. Samo tako se brzo pristupa lijeenju i spreavanju nepopravljivog oteenja organa, ili u najgorem sluaju gubitak ivota.

HOSPITALIZACIJA I IZOLACIJA INFEKTIVNIH BOLESNIKAPrema meunarodnim standardima hospitalizacija se definie kao period smjetaja pacijenta u bolnicu tokom perioda tretmana, a ukljuuje i tretman u dnevnim bolnicama, kuno baziranim bolnicama.Kod sumnje na infektivnu bolest pacijent se iskljuivo upuuje u kliniku-bolnicu za infektivne bolesti, a postupkom hospitalizacije smanjuje se mogunost irenja infekcije.Dakle, osnovni razlozi zbog kojih se infektivni bolesnik hospitalizira su: teina oboljenja epidemioloki razlog-izolacija bolesnika

Ako se radi o lakem bolesniku, provodi se uobiajeni tok prijema Kada ljekar odlui na koje e se odjeljenje primiti bolesnik, medicinska sestra iz prijemne ambulante obavjetava odgovornu-glavnu sestru odjeljenja (hospitalne jedinice), da ista pripremi krevet za bolesnika, a bolesnika prati u prostoriju za sanitarnu obradu. Tu se bolesnik po pravilu okupa, predaje svoje odijelo, i oblai istu pidamu. Po potrebi obavlja se depedikulacija. Odijelo bolesnika moe da odnese pratilac ili da se zadri u bolnikoj garderobi. Po potrebi moe se uraditi i dekontaminacija bolnike garderobe.

Bolesnik koji je doao, ili je dovezen u bolnicu u tekom bolesnom stanju, ima drugaiji tok prijema u bolnicu Ovakvi bolesnici poteeni su uobiajene sanitarne obrade. Nakon izvrenog prijema bolesnik se transportuje u odreenu hospitalnu jedinicu, bolesnikim kolicima, ili pjeke u zavisnosti od stanja i teine bolesti.Bez obzira na nain odlaska bolesnika do bolesnike sobe, uz njega uvijek treba da ide medicinska sestra, a po potrebi i ljekar. U principu transport mora da bude pravovremen, prikladan i nekodljiv.

Glavna-odgovorna sestra hospitalne jedinice prihvata novoprimljenog bolesnika, kontrolie njegovu dokumentaciju i predaje ga odjeljenskoj sestri U dogovoru sa ljekarom koji e lijeiti bolesnika, a u zavisnosti od epidemiolokog statusa i oekivanih komplikacija, medicinska sestra usmjerava bolesnikov smjetaj, odnosno izolaciju.Izolacija bolesnika je jedini siguran nain koji spreava irenje infekcije, a oboljeli na ovaj nain prestaju biti izvor infekcije. Ispitivanja su pokazala da je kod 7-12% novoprimljenih bolesnika potrebna izolacija i izolacijski postupak. Najbolji nain da se ovo postigne je strukturna i prostorna izolacija.

Strukturna izolacija je smjetaj bolesnika oboljelih od istih bolesti u odvojenom objektu.Na taj nain spreava se kontakt izmeu bolesnika oboljelih od razliitih bolesti.Prostorna izolacija predstavlja izolaciju bolesnika u pravilno organizovanom prostoru u okviru hospitalne jedinice, ili bolnice za infektivne bolesti. U ovom sluaju bolesnici se smjetaju u male bolesnike sobe i izolacione boksove koji imaju zasebne sanitarne prostore. Na ovakav nain bolesnicima se onemoguava kretanje izvan bolesnike sobe, ili boksa. Svaka prostorija ima predsoblje, koje je predvieno za uvanje materijala i opreme za osoblje, koje se brine za bolesnika.

Standardna i striktna izolacijaPostupci koji se primjenjuju kod standardne izolacije bolesnika su: pranje ruku upotreba zatitnih ogrtaa i pvc kecelja upotreba maski za lice potivanje propisanih mjera kod ulaska, i izlaska iz izolacione prostorije koritenje jednokratnog pribora potrebnog za lijeenje i njegu bolesnika odlaganje posteljine u posebno oznaene vree posebna eliminacija izluevina temeljna zavrna dezinfekcija nakon bolesnikovog odlaska

Striktna izolacija je naziv za izolaciju inficiranog bolesnika iz uobiajene bolnike sredine Ova izolacija ukljuuje sve mjere i postupke koji se primjenjuju kod standardne izolacije uz: obavezno noenje maski i njihovim stavljanjem prije ulaska u sobu obavezno i trajno noenje rukavica za cijelo vrijeme boravka u izolacionom prostoru i provoenju svih radnji i postupaka kod bolesnika upotreba zatitnih mantila od vodootpornog materijalaSva nabrojana zatitna sredstva moraju biti dostupna ispred izolacione prostorije. Za odlaganje otpadnog materijala i rublja primjenjuje se tehnika dvostrukih vrea.

Sestrinske dijagnoze u infektivnim bolestima

Zdravstvene ustanove u svojim laboratorijama pretrauju raznovrsne tvari, izluevine, poput krvi, mokrae, likvora, sline, eluanog i duodenalnog soka, ui, stolice, iskaljaja, znoja, sperme, te pleuralnog izljeva, apscesa, briseva, iscjetka, aspirata, ispirka, ekspirata, punktata i bioptikih uzoraka organa, tkiva i tumora.

Te su laboratorije specijalizovane za sljedee pretrage:- biohemijske,- hematoloke,- mikrobioloke,- imunoloke,- citoloke,- histoloke.

Dijagnostike postupke u bolesnika kod kojih se sumnja na infektivnu bolest, vano je izvriti to ranije, ne samo zbog pravovremenog lijeenja, ve i zbog epidemiolokih razloga (izvor infekcije, kontakti, mogua irenja).Zadaci medicinske sestre pri uzimanju krvi za pretrage su:- priprema bolesnika (psihika i fizika),- pripremiti bolesniku sobu, ili prostoriju u kojoj se uzimaju uzorci krvi,- pripremiti pribor,- izvesti zahvat,- zbrinuti bolesnika,- otpremiti uzorke krvi i uputnice za pretrage u laboratorij,- raspremiti pribor.

Bolesnika pripremiti, objanjavajui zahvat i vanost pretrage, te dati upute za ponaanje prije i u vrijeme uzimanja krvi:- krv se za laboratorijske pretrage najee uzima ujutru (izmeu 7 i 9 sati),- posljednjih 12 sati prije uzimanja krvi, bolesnik ne smije jesti, piti, ni puiti (izuzetak su hitni sluajevi),- prije uzimanja krvi, bolesnik po mogunosti miruje 15 minuta.Organizacijom rada u bolnici, tano se utvruje ko, gdje, i u kojim uslovima uzima materijale za pretrage, postupci eliminacije tih materijala nakon izvrenja pretrage, te zatita osoblja od infekcije i na odjelima, i u laboratorijama.

Laboratorijske pretrage infektivnog bol.1. Biohemijske pretragePretrage krvi: potrebno je uzeti vensku krv u suhu epruvetu. Kao rutinske pretrage, to znai da se uzimaju kod svih bolesnika, analiziraju se serumske transaminaze (AST, ALT), alkalna fosfataza (AP), gama GT, elektroforeza serumskih proteina, elektroliti (K, Na, P, Cl), glukoza (uk), urea, kreatinin, CRP (C-reaktivni protein).Ostale pretrage kao amonijak (NH3), bakar, CK, CKMB, eljezo, te acidobazni status (ABS) i plinske analize uzima laborant.

Arterijski uzorci krvi moraju biti doneseni u laboratoriju odmah nakon uzimanja, u posebnim situacijama unutar jednog sata, jer due stajanje uzoraka izvan obrade uzrokuje kvalitativne i kvantitativne promjene pojedinih sastojaka. Ako bolesnik prima infuzijsku otopinu, uzorci krvi uzimaju se iz vene druge ruke. Uzimanje krvi preko igle sistema za infuziju dovodi do razreenja uzorka, i pada vrijednosti svih sastojaka krvi, a istovremeno dolazi do lano visokih vrijednosti onih sastojaka koji se nalaze u infuzijskoj otopini (glukoza, K, Na). Pri vaenju krvi, ruka ne smije biti podvezana gumicom za stazu due od jedne minute.

Pregled urina: rutinski se svakom bolesniku pregleda urin, hemijska pretraga urina - bilirubin, urobilinogen, proteini, glukoza, ketoni, ph, nitriti, te sediment urina, i specifina teina.

Pregled stolice: stolica na benzidin - otkrivanje okultnog krvarenja, trai se pri sumnji na krvarenje u probavnom traktu. Bolesnik je prethodno tri dana na ugljikohidratnoj dijeti, koja ne sadri hemoglobin. Uzimaju se tri uzorka stolice. Ako je nalaz pozitivan u dva uzorka, benzidinska proba je pozitivna.Pregled likvora: cerebrospinalni likvor se dobija lumbalnom punkcijom, a od biohemijskih pretraga trae se bjelanevine, bilirubin, glukoza, imunoglobulini, hloridi, laktati.

Hematoloke pretrageRutinska hematoloka pretraga odreuje kompletnu krvnu sliku (KKS), crvena krvna zrnca, leukogram, sedimentaciju eritrocita. Za pretrage se uzima jedna epruveta venske krvi s antikoagulansom. Najvie korisnih podataka daje nalaz leukocita sa diferencijalnom krvnom slikom. Bakterijske infekcije u pravilu uzrokuju leukocitozu sa neutrofilijom. Virusne infekcije minimalno mijenjaju krvnu sliku, a neke su praene leukopenijom, s limfocitozom ili bez nje. U parazitozama ee se registrira eozinofilija.

Koagulacijske pretragePreteno se rade ciljano, te se odreuju trombociti (Tr), protrombinsko vrijeme (PV), vrijeme zgruavanja (VZ ], vrijeme krvarenja (VK) i pojedini faktori koagulacije.

Seroloke i imunoloke pretrageAntistreptolizinski titar (AST-o) pretraga kojom se trae antitijela na streptokoke u bolesnikovu serumu.Widalova reakcija - koristi se za dokaz antitijela kod trbunog tifusa, koji se javljaju u krvi bolesnika u drugoj sedmici bolesti.

Virusni hepatitisi - odreuju se markeri hepatitisaPri odreivanju antitijela vaan je porast titra izmeu krvi uzete u poetku i nakon dvije sedmice. Imunolokim laboratorijskim postupcima dokazuju se imunoloke reakcije na bakterije, viruse, gljivice, parazite i sl., i to postupcima: RVK, ELISA (testovi na Brucelle, Coxielle, Hantan virus, Leptospire, Mycoplasmu pneumonie), RIA, te Kg i Rh faktor, odreivanje imunoglobulina, alergoloka testiranja, TBC, Mantoux test. Za veinu imunolokih pretraga dovoljna je jedna epruveta venske krvi bez antikoagulansa.

Mikrobioloke pretrageMikrobiolokim, serolokim i parazitolokim pretragama raznovrsnih tvari i izluevina organizma, nastoje se identifikovati uzronici nekih bolesti (bakterije, virusi, gljivice, paraziti), te ispitati njihovu osjetljivost na antimikrobna sredstva. Pri uzimanju materijala za mikrobioloke pretrage vrijede odreena pravila za odreene uzorke, ali je potrebno poznavati i opta pravila:- materijal uzeti sterilnim priborom,- materijal uzeti prije antimikrobne terapije,- sprijeiti kontaminaciju ve uzetog materijala,- uzeti dovoljno materijala,- dostaviti materijal na vrijeme u mikrobioloki laboratorij uz propisanu uputnicu.

Bris drijela, nosa i nazofarinksaBris drijela: za uzimanje uzorka potrebno je pripremiti sterilnu epruvetu sa sterilnim tapiem namotanim vatom, koji se neposredno prije uzimanja navlai sterilnom fiziolokom otopinom, te sterilnu patulu. Bolesniku objasnimo postupak. Za uzimanje brisa drijela bolesnik sjedi, glavu okrene prema izvoru svjetla, otvori usta, patulom pritisnemo jezik prema dolje, drugom rukom uzmemo sterilni tapi i prebriemo oba krajnika i stranji faringealni luk

Bris nosa: uzima se iz jedne, ili obiju nosnica, pri emu se tapi lagano zarotira u nosnicu i stavi u sterilnu epruvetu. Bris nosa pri sumnji na kliconotvo stafilokoka otpornog na meticillin (MRSA-e) uzima se iz nosnog predvorja, ne ulazi se dublje u nosnicu, a namotani dio tapia neposredno prije uzimanja brisa navlai se sterilnom fiziolokom otopinom.

Bris nazofarinksa: tanki metalni tapi koji dobro slijedi anatomski put nosne upljine, koristimo za bris nazofarinksa. Vadei tapi iz epruvete lagano ga savijemo, uemo kroz nos do nazofarinksa, pobriemo, izvuemo tapi i stavimo ga u epruvetu.Uzorak uzimamo iz jedne nosnice. Uzeti uzorak uz odgovarajuu uputnicu dostavlja se u laboratorij naujkasnije za dva sata. Ovo vrijedi ako bris uzimamo za bakterioloke pretrage. Ako se bris uzima za viroloke pretrage, on se dostavlja odmah nakon uzimanja u transportnoj podlozi.

Bris rektuma: se uzima ulaskom namotanog dijela tapia u rektum visine 3 cm, te rotiranjem tapia. Bris se dostavlja odmah u laboratorij, da bi se sprijeilo isuivanje uzorka i propadanje mikroorganizama. Prema potrebi uzimaju se brisevi uretre i rodnice, a njih uzima ljekar. Urinokultura: s obzirom da pravilno uzimanje urina i stolice, pravilna dostava, ima veoma bitan znaaj u dijagnostici i terapiji mnogih infektivnih oboljenja.Urin se dostavlja jo topao i obino se uzima prvi jutarnji urin. Za novoprimljene bolesnike, medicinska sestra uzima urin bez obzira na doba dana

Sputum (iskaljaj)Sputum se nakon uzimanja uzorka dostavlja odmah u laboratorij, zato to na sobnoj temperaturi raste saprofitna flora, a smanjuje se broj patogenih (mikroorganizama) bakterija. Ukoliko uzorak ne moemo poslati u laboratorij u roku od 2 sata, moe se sauvati u hladnjaku na + 4C do unutar 6 sati. Za pretragu sputuma na Mycobacterium tuberkuloze (MTBC), uzorak moe biti star i do 3 dana, ako stoji na sobnoj temperaturi, i u tamnom prostoru.

HemokulturaHemokultura je uzimanje i nasadivanje krvi na hranjivu podlogu, pri sumnji na bakterijemiju, ili septikemiju.Indikacije za hemokulturu su:- bakterijemija,- septikemija,- prijeoperativni, ili postoperativni ok,- neobjanjena stanja poviene temperature,- stanje febrilnosti i tresavice kod inficiranih opeklina, opsenih infekcija koe i si.

Priprema bolesnika:- Psihika priprema obuhvata pojanjavanje pretrage i naina izvoenja.- Fizika priprema: bolesnik lei, ispod ruke stavimo kompresu s nepropusnim materijalom.

Priprema pribora: na dezinficiranu gornju plohu stolica pripremimo:- maske,- sterilne rukavice,- pribor za ienje i dezinfekciju koe: benzin, alkohol, sterilne tufere, gaze i sterilna pinceta, ili pean,- pribor za vaenje krvi (sterilna prica, sterilne igle za intramuskularnu primjenu ili baby sistem sa adapterom za vakumsko vaenje sa mogunou za direktno unoenje krvi u hranilite,- pribor za dijagnostiku (podloge za hemokulturu: bujon za anaerobe i aerobe),- uputnice,- bubreasta zdjelica i ..kontejneri" za otri otpad.

Izvoenje zahvata: zahvat se izvodi u aseptinim uslovima, i izvode ga dvije sestre.Operu se ruke i stavi se maska. Jedna osoba asistira, a druga osoba izvodi zahvat.

Dezinfekcija koe obavlja se krunim pokretima od centra prema periferiji, jer je kona flora est uzrok kontaminiranja hemokulture. Osoba koja izvodi venepunkciju u sterilnim rukavicama ulazi beby sistemom u venu i kada se pojavi krv u beby sistemu nastavi hranilite na eiri". Uzima se 5 ml krvi-na hranilitu oznaeno. Potom skidamo jedno i stavljamo drugo hranilite. Lagano protresemo, izvadimo i drugo hranilite.Pazimo da hemokultura ne povue zrak. Otpustimo gumicu za stazu i izvuemo beby sistem.

Ubodno mjesto pritisnemo lopticom od vate, i pritisnuto drimo najmanje dvije minute, beby sistem odloimo u bubreastu posudu, a postoje i kontejneri za otri otpad. S boice hranilita skinemo ifru i zalijepimo je na stranju stranu uputnice.

Ukoliko nemamo takvih hranilita i pribor za vakuumski sistem, postupak je slijedei:- Nakon dezinfekcije koe, ubodemo bolesnika iglom, ili beby sistemom nastavljenom na pricu i povuemo 10 ml krvi. Potrebno je znati i koliko je cm3 krvi potrebno za hranilite. Za hranilita koja se koriste na naim prostorima dovoljno je 5 cm3 za svako zasaivanje. Za novoroenad izvadimo 2 ml, a djeci od godinu dana 3-5 ml krvi.Ako je iz nekih razloga prije uzeto dovoljno krvi, hemokultura se svejedno uzima i alje na obradu. Nakon vaenja krvi otpustimo gumicu za stazu i vadimo iglu. Mjesto uboda se pritisne, a krv se iz price prebacuje u hranilite.

Postupak je slijedei: skidamo iglu ili beby sistem sa price, stavljamo sterilnunovu iglu, dezinficiramo ep bujona, ubodemo iglom i utrcamo 5 m l krvi. Vadimo iglu,stavljamo novu i ponovimo postupak za drugi bujon. Lagano protr esemo, na njih upiemopodatke o bolesniku-ime i prezime, matini broj i datum uzimanja.Dostava u laboratoriju: hemokultura se alje odmah u laboratorij, a ako laboratorijne radi, ostavimo hemokulturu u termostat na 37:C.Raspremimo pribor, jednokratni pribor se baca, kolica se dezinficiraju, a podaci seunose u knjigu za izvjetaj.

Crijevne parazitoloke pretrageMnoge infekcije mogu se otkriti rutinskim pregledom krvi i stolice i kada ne postoji sumnja na bolest. Paraziti se mogu otkriti i makroskopski (ako se radi o veim helmintima).Najvei se broj parazita identificira iz krvi ili stolice, ali mogu biti i drugdje, pa se kao uzorak moe iskoristiti urin, sputum, punktat i dr.Pretrage stolice na parazite: uzorak stolice uzeti u 3 navrata. Nepouzdan uzorak stolice za dijagnozu protozoe je ukoliko je bolesnik na preparatima bizmuta, raena pretraga barijum kaom, pa ak ako je i uzimao antibiotik. Uz stolicu obino se uzima i analni otisak-celofan test.

Analni otisak se uzima ujutru prije toalete perigenitalne regije i prije defekacije.Ovim se testom obino dokazuje Enterobius vermicularis (konasta glista). Za uzimanje analnog otiska pripremimo selotejp traku, koju prethodno nalijepimo na predmetno stakalce, tako da se ostave presavinuti dijelovi trake izvan rubova stakalca.Odlijepimo traku, razdvoje se gluteusi i pritiskom trake na anus uzme se otisak. Traka se ponovo zalijepi na stakalce, stavi u malu papirnu vreicu i uz odgovarajuu uputnicu dostavi u laboratorij. Mikroskopom se vide jajaca uzronika. Analni otisak se najee uzima djeci, jer se kod njih mogu nai jajaca ispod noktiju prstiju ruke.

Instrumentalne pretrageInstrumentalnim nazivamo pretrage pri kojim je ispitanik u neposrednom dodiru sa spravom, ili energijom koju emitira sprava namijenjena pretraivanju.U medicinskoj dijagnostici najee se sluimo:- aparatima za biljeenje elektrinih potencijala organa i tkiva ispitanika,- radiolokom aparaturom,- izvoritima i registratorima nuklearne, magnetne i ultrazvune emisije,- endoskopima.

U dijagnostici infektivnih bolesnika najee se koriste sljedee instrumentalne pretrage:- Ultrazvune pretrage: pri upuivanju bolesnika na ultrazvuk abdominalnih organa (jetra, ui, uni vodovi, guteraa, slezena, bubrezi, mokrani mjehur) zadatak medicinske sestre je prije svega objasniti bolesniku da je pretraga bezbolna, 12 sati prije pretrage bolesnik treba da je natate.

Dan prije pretrage ne smije jesti hranu koja nadima (mahunarke, voe, mlijeko i mlijene proizvode, gazirana pia), a moe jesti supu, tijesto, meso, ribu. Ukoliko postoji opstipacija, ili meteorizam (nadutost), tri dana prije pregleda popiti Coloclens sirup, da se pospjei ispranjavanje crijeva. Za veeru prije pretrage moe se jesti dvopek i aj. Ukoliko se ultrazvuni pregled radi hitno, nema prethodne pripreme, osim psihike.

Endoskopske pretrage: rektosigmoidoskopija, gastroskopija, kolonoskopija, cistoskopija nisu tipine infektoloke pretrage, ali se mogu primjenjivati u cilju dijagnostike.Osim psihike pripreme, u kojoj je vana saradnja za njihovo uspjeno izvoenje, fizika priprema se ne razlikuje za iste pretrage internistikih bolesnika.- Radioloke pretrage: Za infektivne bolesnike najee se radi rendgen (RTG) srca i plua, te sinusa. Pretraga je bezbolna, obavlja se u laboratoriju, uz svlaenje do pojasa. Za ene u fertilnoj dobi je bitno utvrditi mogunost eventualne trudnoe.

Olovnom pregaom, u vrijeme pretrage zatite se reproduktivni organi.Ako je bolesnika potrebno pridrati, medicinska sestra obavezno mora imati olovnu zatitnu pregau.

Pregled eluca i tankog crijeva (pasaa]Uz gutanje barijevog sulfata, zahtijeva da bolesnik bude natate.Prema potrebi rade se i kompjuterizovana tomografija (CT) jetre, mozga, bubrega.U zadnje vrijeme se koristi i veoma pouzdana pretraga nuklearna magnetna rezonanca (NMR) .

- Lumbalna punkcijaLumbalna punkcija je invazivna dijagnostika procedura koja podrazumijeva ulazak iglom u kimeni kanal radi dobijanja uzorka likvora. Lumbalna punkcija se obino vri u medijalnoj liniji izmeu III i IV, ili IV i V lumbalnog prljena, na mjestu presjeka medijalne i tzv. Ouinckeove linije (linija koja spaja obje zadnje gornje spine ilijake).Punkciju treba sprovesti pod sterilnim uslovima. Vri se u dijagnostike (makroskopski pregled, laboratorijske pretrage, mjerenje likvorskog pritiska, davanje kontrasta u dijagnostike svrhe) i terapeutske svrhe (aplikacija lijekova).

Najei je postupak u dijagnostici infektivnih oboljenja te se izvodi kod bolesnika sa pozitivnim meningealnim sindromom.

Za lumbalnu punkciju potrebno je pripremiti: bolesnika (psihika i fizika priprema), propratnu dokumentaciju (istorija bolesti, uputnice, naljepnice za epruvete s upisanim imenom i prezimenom bolesnika i odjeljenja) i pribor za izvoenje lumbalne punkcije.

Priprema pribora:- zatitna kompresa, nepropusno platno i sterilna kompresa s rupom- maske za lice, za sve prisutne sterilne rukavice (razne veliine)- pribor za ienje i dezinfekciju koe- sredstva za ienje i dezinfekciju (benzin, alkohol, jod)- sterilne komprese u sterilnom bubnju- sterilne pincete, ili pean- pribor za punkciju

sterilne igle za lumbalnu punkciju razliite veliine- stalak za epruvete- epruvete za likvor (najmanje tri sterilne i tri hemijski iste)- bubrenjak- leukoplast

Poloaj bolesnikaPrije izvoenja lumbalne punkcije poloaj bolesnika odreuje ljekar. Lumbalna punkcija se izvodi u aseptinim uslovima, u sjedeem, ili leeem poloaju. Ako se punkcija izvodi u sjedeem poloaju, tijelo bolesnika je osloboeno pidame, savijeno naprijed sa isturenim slabinskim dijelom, tako da se kimeni prljenovi mogu napipati, a meuprljenski prostor je dobro izraen. Donji dio pidame se u pojasu oslobaa i zatiti kompresom.

Bolesnik sjedi na ivici stola za intervencije. Medicinska sestra dri bolesnika stojei ispred njega, ili sa strane i obuhvata rukama ispod pazuha, hvata ga za ruke u predjelu nadlaktice i u isto vrijeme potiskuje grudni ko nazad. Kimeni stub je ispupen u obliku luka.

Ukoliko se punkcija vri u leeem poloaju, bolesnik lei u desnom bonom poloaju uz samu ivicu stola, sa privuenim koljenima prema trbuhu i savijenom glavom unaprijed, tako da bradom skoro dodiruje koljena. Slabinski dio tijela lei prema ivici stola. Ako se punkcija izvodi u bolesnikoj postelji, ispod slabine se postavi savijen jastuk, ili deka, kako bi se osigurao ravan poloaj kime.

Asistiranje medicinske sestre pri izvoenju zahvataSvi koji sudjeluju u izvoenju lumbalne punkcije moraju staviti maske za lice. Ljekar odreuje ubodno mjesto (prostor izmeu treeg i etvrtog, ili etvrtog i petog lumbalnog prljena), navlai sterilne rukavice i dezinfekuje predvieno ubodno mjesto i okolinu. Nakon dezinfekcije, ljekar skida sterilne rukavice, navlai druge i postavlja sterilnu kompresu oko mjesta uboda.

U predvieno mjesto ubada iglu s mandrenom.Obino se osjeti prodor igle kroz duru mater. Kada se pojavi likvor (nakon izvlaenja mandrena), sestra mora vjeto dodavati potreban pribor i znati unaprijed redoslijed izvoenja punkcije.

U predviene epruvete likvor se uzima za laboratorijske pretrage (biohemijske, citoloke i mikrobioloke). Nakon to ljekar izvadi iglu, ubodno mjesto se zatiti sterilnom kompresom i fiksira leukoplastom. Likvor se hitno alje u laboratoriju (zbog brzog propadanja elija), u adekvatnim i oznaenim epruvetama sa pra-vilno popunjenom uputnicom. Materijal za jednokratnu upotrebu se baca u za to predviene kontejnere, a ostali pribor dezinfikuje i sterilie.

Nakon zahvata bolesnik mora leati minimalno dva sata, bez jastuka, na ravnoj podlozi kako bi se smanjile, ili prevenirale postpunkcijske komplikacije (glavobolja, munina, umovi u uima i vrtoglavica). Nakon zahvata, dva sata poslije, bolesnik moe jesti i piti.

INTRAHOSPITALNE INFEKCIJEDefinicija. Intrahospitalne ili nozokomijalne infekcije su infekcije koje nastaju kod hospitalizovanih bolesnika 2-3 dana po prijemu u bolnicu, u toku hospitalizacije i 2-3 dana po otpustu iz bolnice.

Znaaj inlrahospitalnih infekcija. Prema epidemiolokim istraivanjima najmanje 5 10 % bolesnika u toku boravka u bolnici oboleva od neke intrahospitalne infekcije.Ove infekcije poveavaju proseno trajanje bolnikog leenja, morbiditet i mortalitet, kao i trokove leenja, pa predstavljaju ozbiljan problem za svakog bolnikog lekara i celokupnu zdravstvenu slubu.

Istorijat. Intrahospitalne infekcije stare su koliko i bolniko leenje Sauvani podaci o prvim bolnicama u staroj Grkoj i Rimu kazuju da su one bile rasadnici infekcija i "kue smrti".Ni kasnije, sve do sredine 19. veka, stanje se nije bitno poboljalo pa su "hospitalne groznice", "hospitalne gangrene", "puerperalne groznice" i dr. harale u hirurkim, ginekoloko-akuerskim i deijim odeljenjima. Operisana osoba, ranjenik ili porodilja su tek posle sreno preleane "groznice mogli da raunaju da ivi izau iz bolnice!

Sredinom 19. veka otkrie mikroorganizama, prouzrokovaa bolesti i uvoenje principa antisepse i asepse u poroajnu salu i bolnicu uopte (Semmehveiss, Lister), doveli su do pada broja nozokomijalnih infekcija.Otkrie i primena sulfonamida i antibiotika potisnuli su streptokokne infekcije iz nozokomijalne patologije (streptokok je ostao osetljiv na gotovo sve antibiotike) a u prvi plan je dospeo stafilokok, koji je vrlo brzo razvijao rezistenciju na antibiotike.

Poev od 60-ih godina 20. veka, stafilokok postepeno gubi primat kao uzronik intrahospitalnih infekcija (iz razloga koji nisu sasvim rasvetljeni) a sve dominantniji su gram-negativni bacili, pa i neke gljivice.

Etiologija intrahospitalnih infekcija.Patogeni i uslovno patogeni mikroorganizmi koji se danas najee sreu kao prouzrokovai nozokomijalnih infekcija su bakterije, virusi i gljivice:Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Staphylococcus aureus, Etiterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Streptococcus pyogeues, zatim virusi influence, hepatitisa B, herpesni virusi i gljivice Candida spp.

Ovaj redosled bakterija tipian je za zemlje sa razvijenom i dobro organizovanom bolnikom slubom, odakle se uglavnom i publikuju pouzdaniji podaci o karakteristikama dananjih intrahospitalnih infekcija. U razliitim delovima sveta, zemljama i bolnicama uestalost uzronika ovih infekcija ne mora da odgovara navedenom redosledu. Veina tih bakterija je uslovno patogena i izaziva tzv. "oportunistike" infekcije. Ove infekcije nastaju kada su odbrambene snage pacijenta, iz razliitih razloga, veoma oslabljene.

Znaajnu ulogu u intrahospitalnim infekcijama imaju tzv. "bolniki sojevi" bakterija, koji nastaju selekcijom, pod uticajem uestale i dugotrajne antibiotske terapije na nekom bolnikom odeljenju.Rezistentni su na veinu antibiotika i odravaju se, naroito na odeljenjima za intenzivnu negu bolesnika, uprkos svim higijenskim merama. Na sreu, ovi sojevi su i vrlo malo patogeni.

Izvor infekcije. Prema poreklu bolnike infekcije dele se na egzogene i endogene. Izvor infekcije u egzogenim infekcijama najee su drugi bolesnici sa kliniki manifestnom ili supklinikom infekcijom ili kliconoe. Neto ree, to je bolniki personal (kliconoe, supklinike, ree kliniki ispoljene infekcije).

Endogene infekcije izazivaju uslovno patogene bakterije, saprofiti sa koe ili sluznica bolesnika.Normalno se na koi i sluznicama nalazi veoma mnogo bakterija. Opti pad odbrambenih snaga domaina ili lokalno oteenje prirodnih zatitnih barijera, izazvano osnovnom boleu ili agresivnim dijagnostikim i terapijskim postupcima, vode kliniki manifestnoj endogenoj bolnikoj infekciji.

Putevi prenoenja infekcije, u egzogenoj intrahospitalnoj infekciji mogui su svi putevi prenoenja od izvora infekcije do osetljivog domaina.Kapljini (aerogeni) put irenja karakteristian je za mnoge virusne (grip, male i ovje boginje i dr.) ali i bakterijske (streptokokne i stafilokokne infekcije, tuberkuloza) infekcije.

Intrahospitalno steene pneumonije imaju visok letalitet (20-50%). Na odeljenjima respiratorne reanimacije one su uglavnom prouzrokovane gram-negativnim bacilima, a letalitet iznosi i preko 50%. Predisponirajui faktori za razvoj ovih pneumonija su postojanje endotrahealnog tubusa, zatim hirurke intervencije na respiratornom traktu, starost i imunosupresija.

Fekalno-oralno irenje infekcije ree se javlja u bolnikoj sredini i to kod loe line higijene bolesnika i personala, u nezadovoljavajuim sanitarno- higijenskim uslovima bolnikog smetaja. naroito na deijim odeljenjima, zatim u bolnicama za stare i mentalno retardirane osobe.Ove infekcije ire se kontaktnim putem, ali su mogue i alimentarne i hidrine epidemije crevnih infekcija u navedenim ustanovama.U bolnicama je veoma znaajno i prenoenje infekcija prilikom sprovoenja dijagnostikih i terapijskih postupaka (nesterilne brizgalice, igle, kateteri, zatim endoskopi i drugi instrumenti za pregled bolesnika).

Najee se koriste intravenski kateteri pa su i infekcije, preko njih prenete, veoma este. Ove infekcije mogu se prepoznati po lokalnoj inflamaciji ili flebitisu na mestu plasiranja katetera, odsustvu drugih izvora bakterijemije, kultivisanjem materijala sa otvora katetera, na osnovu sepse koja ne reaguje na uobiajenu antimikrobnu terapiju i prestanka febrilnosti po uklanjanju katetera.Urinarne bolnike infekcije su najee, a 80 % ovih infekcija unosi se urinarnim kateterom.

Na priboru za inhalaciju, ureajima za vetaku ventilaciju bolesnika, gumenim kateterima i tubusima ak se mogu razmnoavati neke gramnegativne bakterije.Infekcije herpes simpleks virusima (HSV-1 i HSV-2) lako se ire u bolnikoj sredini. U oralnim sekretima osoba inficiranih HSV-1, naroito ako se radi o imunokompromitovanim osobama, mogu se nai velike koliine ovog virusa. Majke sa genitalnim herpesom i njihova novoroenad esto su izvor HSV-2 infekcije.

Od svih herpes virusa, varicela zoster virus (VZV) se najlake prenosi. Na dejim odeljenjima, naroito onkolokim, ova infekcija se lako iri kapljinim putem, a kod imunokompromitovanih bolesnika mogua je i VZV reinfekcija sa tekim posledicama.Nozokomijalne citomegalovirusne infekcije sreu se kod novoroenadi, primalaca krvi ili kostne sri i drugih transplantata. Ostali putevi prenoenja virusa u ovoj infekciji nisu esti.

Infekcija se moe preneti i kontaminiranim infuzionim rastvorima i lekovima. Naroito su opasni inficirana krv i derivati krvi, kao i kontaminirani aparati za hemodijalizu, kojima se mogu preneti i virusi hepatitisa B i C, kao i HIV virus.Testiranjem uzete krvi na prisustvo HBsAg danas je uglavnom spreeno irenje HBV infekcije ovim putem, ali invazivni dijagnostiki postupci ugroavaju i bolesnike i bolniki personal.

HCV infekcija se prenosi znatno lee u bolnikim uslovima, zbog male koliine virusa u krvi inficiranih osoba. Ipak, leenje na odeljenjima za hemodijalizu ugroava ove bolesnike i kod njih je uestalost HCV infekcije srazmerna duini leenja i broju primljenih transfuzija krvi.Uvoenjem obaveznog testiranja krvi testovima visoke specifinosti i osetljivosti, praktino je eliminisano prenoenje HIV virusa transfuzijama krvi. U zemljama gde je HIV infekcija iroko rasprostranjena u optoj populaciji, a testiranje krvi na prisustvo HIV infekcije neuredno i netano, bolniko prenoenje ove infekcije preko transfuzija krvi je i dalje veoma znaajno.

Infekcija zdravstvenih radnika koji rade sa HIV pozitivnim bolesnicima je retka - u jednoj studiji u SAD), od 4867 ozleda koe sa rizikom za prenos HIV infekcije, samo je u 15 ozleenih (0,31%) ova infekcija i preneta.Bolesnici. Od nozokomijalnih infekcija najee obolevaju nedonoad i odojad, kao i osobe starije od 60 godina. U ovih pacijenata prirodna odbrana organizma je manje vredna.Naime, u prvih se odbrambene snage organizma jo nisu razvile, a u drugih je dolo do njihovog fiziolokog opadanja zbog starosti.

Sloene hirurke intervencije (naroito na srcu i velikim krvnim sudovima), transplantacije organa, ugraivanje proteza (vetaki srani zalisci, pejsmejkeri, vetaki kukovi i dr.) esto su praeni i produenom antibiotikom i imunosupresivnom terapijom, pa stvaraju uslove za bolnike infekcije.Ove infekcije posebno ugroavaju bolesnike na odeljenjima za intenzivnu negu, bilo da su samo traheotomisani ili su i na vetakoj ventilaciji, zatim bolesnike sa intravenskim ili urinarnim kateterima, postoperativnim fistulama, itd.Uestale intrahospitalne infekcije u ovih bolesnika, koji se "vetaki" odravaju u ivotu, oznaavaju se i kao "kondicionirane" infekcije.

Intrahospitalne infekcije esto nastaju kod bolesnika sa oslabljenim humoralnim imunitetom (mijelom, nefrotski sindrom, agamaglobulinemija, osobe pod imunosupresivnom terapijom i dr.) ili kod bolesnika sa snienim celularnim imunitetom (leukoze, maligna oboljenja uopte, AIDS, imunosupresivna terapija).Napredak medicine produio je prosean ljudski vek i omoguio preivljavanje i dui ivot bolesnika koji su ranije brzo umirali. Bolniko leenje ovih osoba je ee i due. To su novi kandidati za oportunistike nozokomijalne infekcije.

Najee su intrahospitalne infekcije urinarnog trakta, disajnih puteva, operativne rane, opekotina, koe i potkonog tkiva.Spreavanje i suzbijanje intrahospitalnih infekcija. Intrahospitalne infekcije moraju biti prvo blagovremeno otkrivene. To nije problem u sluaju izbijanja klasinih bolnikih epidemija (male i ovje boginje, grip i dr.).Meutim, danas su mnogo uestalije i znaajnije bolnike infekcije koje se ire tiho i neprimetno i koje moramo traiti da bismo ih otkrili. To su esto supklinike ili sasvim atipine infekcije te se previaju.

One trae stalnu panju bolnikog lekara. Da bi otkrio postojanje i irenje ovakvih infekcija, bolniki lekar mora rutinski da vri epidemioloka, klinika i laboratorijska ispitivanja obolelih i sumnjivih pacijenata i personala.

Bez obzira na nae dananje poznavanje bolnikih infekcija i bez obzira na sredstva kojima raspolaemo za njihovo suzbijanje, opte je miljenje da se samo oko 25% ovih infekcija danas moe spreiti. I u najsavremenijim bolnicama svaka hospitalizacija nosi rizik od infekcije, naroito za odojad i stare osobe, pa se treba zalagati za kuno leenje kad god je to mogue.

Meutim, bolnice e uvek postojati, pa se preporuuju sledee mere za spreavanje i suzbijanje intrahospitalnih infekcija:1. Izolacija bolesnika. Postie se izdvajanjem obolelog u posebnu sobu (sa sopstvenim sanitarnim prostorijama). U radu oko ovih bolesnika koriste se i zatitna sredstva (maska, rukavice, ogrta) i obavezno pranje ruku pre i posle svakog kontakta sa bolesnikom ili redovna promena rukavica.Stroga izolacija (difterija, varicela, diseminovani herpes zoster, lokalizovani herpes zoster kod imunosuprimiraiiili osoba, stafilokokna pneumonija, hemoragijske groznice, pluna kuga) znai korienje svih navedenih mera izolacije.

U respiratornim infekcijama (morbili, meningokokna infekcija, epidemini parotitis, pertusis) bolesnik treba da ima svoju sobu, a personal koristi maske i pere ruke posle svakog kontakta sa bolesnikom.Kod pacijenata sa suspektnom aktivnom tuberkulozom plua ili larinksa, kao i otvorenom tuberkulozom mekih tkiva, izolacija mora biti jo stroa - posebna soba sa negativnim vazdunim pritiskom i estom izmenom vazduha. Kad se bolesnik sa lakim oblikom tuberkuloze plua oporavlja, a 3 uzastopna pregleda sputuma na Kohov bacil daju negativne rezultate, ova izolacija se moe prekinuti.

U crevnim infekcijama izdvajanje u posebnu sobu potrebno je samo kad su u pitanju osobe koje nemaju osnovne higijenske navike (deca, mentalno retardirane osobe), dok posebna izolacija nije potrebna kod zaraznih bolesti koje se prenose putem krvi .Kod lokalnih infekcija, sa sekrecijom i drenaom zapaljenjskog eksudata (manji apscesi, rane, opekotine i dekubitusi, kao i lokalizovani herpes zoster kod imunokompetentnih osoba) posebna soba nije potrebna, ali se rukavice i ogrtai moraju koristiti.Zatita od infekcija koje se prenose preko i.v. katetera ukljuuje pranje ruku, dobru pripremu koe na tom mestu (hlorheksadin, jod), to rede otvaranje ovakvih kateteraa a treba stalno misliti na mogunost infekcije.

2. Zatita personala poiva na poznavanju moguih puteva irenja infekcije u bolnikoj sredini, kao i poznavanju i primeni mera za prekidanje tih puteva. To znai: strunu i higijenski ispravnu tehniku lekarskog pregleda i nege bolesnika kao i rukovanja bolesnikim materijalom, zatim primenu sredstava za linu zatitu (kape, maske, zatitne naoare, rukavice, odela i kecelje, sve do specifine aktivne i pasivne zatite vakcinama i hiperimunim gamaglobulinima).Zdravstveni radnici moraju naroito da budu oprezni kada su u pitanju bolesnici oboleli od HIV infekcije.

Neophodni su: pranje ruku, rukavice, ogrta, maska, zatitne naoare, a za bolesnika posebna soba i izdvojeno posue. Zdravstveni radnici sa nezaceljenim povredama i otvorenim oboljenjima koe ne treba da rade oko HIV pozitivnih bolesnika.

Pacijenti sa diseminovanim herpes simpleks virusnim (HSV) lezijama ne smeju biti u istoj sobi sa imunokompromitovanim bolesnicima ili bolesnicima sa generalizovanim ekcemom. Majke sa genitalnim herpesom i njihova novoroenad moraju biti u posebnim sobama. Osoblje sa oralnom ili konom HSV infekcijom ne sme da radi sa pacijentima u visokom riziku (novoroenad, imunokompromitovani bolesnici, pacijenti sa velikim opekotinama i dr.)

3. Borba protiv rezistentnih bolnikih sojeva bakterija podrazumeva struno i kontrolisano voenje antibiotske terapije i profilakse.

4. Borba protiv kontaminacije bolnike sredine mora biti uporna i stalna.

Bolnika sredina (zidovi, podovi, posue, instrumenti, lekovi, zavojni materijal, a naroito zajednika kupatila i klozeti) moe biti kontaminirana uslovno patogenim i patogenim klicama, to je naroito vano u hirurkim salama i odeljenjima za nedonoad i novoroenad.Zato je veoma vana stalna, pravilno izvoena i kontrolisana sterilizacija predmeta, instrumenata i ureaja.

Sterilizacija znai destrukciju i eliminaciju svih oblika ivota u jednoj sredini. Moe se postii visokom temperaturom (121C u toku 30 min.), primenoni gasa (etilen oksid, formaldehid) itd.Dezinfekcijom se postie eliminisanje vegetativnih oblika svih mikroorganizama, ali ne i njihovih spora. Poto sterilizacija svih medicinskih i hirurkih ureaja autoklaviranjem nije mogua, primenjuje se (npr. kod fleksibilnih endoskopa, endotrahealnih tubusa i dr.) hemijska dezinfekcija (glutaraldehidom, hidrogen peroksidom, hipohloritima itd.).

Da bi spreili zagaivanje spoljanje sredine, infektivni otpadni materijal koji potie iz razliitih zdravstvenih ustanova, najvie iz bolnica, treba spaljivati ili sterilisati vrelom parom.Neophodni su i kontrola, otkrivanje i eliminisanje inficirane krvi i njenih derivata, da bi se spreile infekcije virusima hepatitisa B i C i HIV-a.Pranje i dezinfekcija zidova, podova i nametaja treba da se stalno sprovode i kontroliu.Strunost, savesnost, disciplina i odgovornost osoblja na bolnikim odeljenjima neophodni su za uspeno sprovoenje svih navedenih mera u borbi protiv intrahospitalnih infekcija.