infections respiratoires nosocomiales eohh castres
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INFECTIONS RESPIRATOIRES NOSOCOMIALES
EOHH CASTRES
DEFINITIONS
• Pneumopathie acquise chez un patient hospitalisé et non présente au moment de l’admission
• Délai de survenue : 48 heures environ
Infections respiratoires nosocomiales
GRAVITE 1er cause de décès par IN PNO nosocomiale augmente le risque de décès
de 2 à 2,5 fois (voire plus si âge extrême, P. aeruginosa, tt ATB inadapté 48H)
Taux brut de mortalité associée : 20 à 70%/Mortalité attribuable aux PNO : 7 à 33% (avec prise en compte des facteurs « de confusion » maladie sous jacente, durée de ventilation invasive)
Augmentation de la durée de séjour : 4 à 13 jrs
Infections respiratoires nosocomiales
PREVALENCE / CCLIN SO 2001 Pneumopathies (11%) et infections respiratoires
hautes (9%) des 3046 IN, en augmentation dans les
CHU (tendance inversée dans les autres établissements) (2° rang)
Variations Médecine 14,9 % et 8.4% (2°) Chirurgie 7.5% et 2.2% (3°) Réanimation 38.5% et 6.3% (1°) Long séjour 7.9% et 14.7% (2°)
Infections respiratoires nosocomiales
CIRCONSTANCES DE SURVENUE
• Infection respiratoire en réanimation
• PNO post opératoire
• et les Autres…
Infections respiratoires nosocomiales
EN REANIMATION : incidence élevée-Site pulmonaire chez 10.4% (9-11.7) des 1929 patients
Année PNO/1000jd’intubation /1000j de ventilation
1998 31(26.3-35.7) 31.2(26.5-35.9)
2000 31.3(26.5-35.9) 33.1(19.2-47)
2001 23.2(19.4-27) 23.6(19.8-27.4)
Enquête d ’incidence CCLIN SO
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Densités d' incidence pour 1000 j . d' intubation
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Densités d' incidence pour 1000 j . de ventilation
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Enquête incidence en réanimation 2001 CCLIN SO
Infections respiratoires nosocomiales
EN REANIMATIONNNIS 1992-1999 (www.cdc.gov)
Type de réanimation
Taux médian/1000 jours de ventilation
Pédiatrique 4
Médicale 7
Chirurgicale 13
Neurochirurgicale 12
Polytraumatisés 15
Infections respiratoires nosocomiales
POST-OPERATOIREIncidence selon le type de chirurgie* Générale : 1,3% (Delgado-Rodriguez J Hosp Infect 1997)
* Cardiaque : 6,5% (Leal-Noval Crit Care Med 2000) 9,7% (Kollef Chest 1997)
• Thoracique : 5,3% (Duque Ann Thorac Surg 1997)
• Digestive : 1% à 29%……
Infections respiratoires nosocomiales
POST-OPERATOIRE Index NNIS et risque relatif de PNO
(en chirurgie générale)
Index NNIS Risque PNO RR
0 0.3% 1.0
1 3.2% 11.4
2 3.6% 12.7
3 22.2% 77.9Delgado-Rodriguez M et al, J Hosp Infect, 1997
Infections respiratoires nosocomiales
POST-OPERATOIRE /Cas clinique Homme, entre 40 et 60 ans Chirurgie lourde (cardiaque, thoracique,
neurochirurgie, abdominale)Pathologie associée dans 50% (BPCO) Sujet à risque : classe ASA de 3 ou 4Séjour hospitalier et Antibiothérapie préalableDécès une fois sur quatre!
Infections respiratoires nosocomiales
Micro-organismes en cause Staphylocoques : dorés 31% autres 10% Champignons : Candida 14% BGN : 60% dont
Pseudomonas 30% KES 18% Acinetobacter 10%
Infections respiratoires nosocomiales
Deux types suivant le délai de survenue Précoces avant J5
germes commensaux du patient : S pneumoniae, H influenzae, Staph méti-S, E. coli
Tardives après J5micro-organismes hospitaliers
multirésistants (SARM, P aeruginosa, A baumanii, entérobactéries..) surtout si ATB antérieure ou PNO post-opératoire
Infections respiratoires nosocomiales
Précoces (n=76) Tardives (n=97) % %
Cocci Gram + 21.0 23.7 SNC 2.0 4.4 SA méti-S 10.0 5.3
SA méti-R 3.0 7.0 Pneumocoque 2.0 0.9 Entérocoque 1.0 2.6
Haemophilus 8.0 0.9Acinetobacter 0.0 5.3P. aeruginosa 8.0 29.8Autres BGN 5.0 6.1Entérobactérie 43.0 21.1Candida 7.0 9.6
Répartition des micro-organismes isolés
Enquête incidence en réanimation 2001 CCLIN SO
Infections respiratoires nosocomiales
AUTRES INFECTIONS RESPIRATOIRES • Pédiatrie, gériatrie, onco-hématologie…
• dont : Infections virales habituellement communautaires (grippe, bronchiolite), tuberculose, aspergillose, légionellose, mycobactériose
• Plus souvent sous forme épidémique• Source : autre patient, personnel, environnement,
DM
Infections respiratoires nosocomialesFACTEURS DE RISQUE (1)Liés au patient : Âge>60 ans (OR:10.2)
maladies chroniques sous-jacentes, BPCO, immunodépression
gravité du patient troubles de conscience et/ou déglutition Polytraumatisme Maintien en position couchée (OR:2.9)
Liés aux interventions sur voies aériennes : intubation trachéale, ré intubation, sonde gastrique, présence et durée d’une ventilation assistée
Infections respiratoires nosocomiales
EN REANIMATION• Pourcentage cumulé de PNO en fonction du
nombre de jours de ventilation mécanique
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JY Fagon, Am Rev Resp Dis 1989
Infections respiratoires nosocomiales
FACTEURS DE RISQUE (2) Liés aux thérapeutiques : chirurgie thoracique ou abdominale récente... anti-ulcéreux sédatifs,curares, antibiothérapie préalable
Liés aux soins techniques : aspiration endo-trachéale, gestion des DM utilisés, changement des circuits toutes les 24h
Infections respiratoires nosocomiales
FACTEURS DE RISQUE Précoce avant J5
1 facteur prédisposant : existence de troubles de conscience avec altération des réflexes des voies aériennes
Tardive après J5
2 facteurs de risque : gravité initiale du patient et prolongation de la ventilation mécanique (40% des patients ventilés plus de 8 jours font une PNO)
Infections respiratoires nosocomiales
SITUATIONS A RISQUE ELEVEE1- Troubles de conscience aigu chez le sujet
âgé, alimentation entérale
2- Intervention chirurgicale urgente du sujet âgé avec tares cardio-respiratoires
3- Patient en réanimation sous ventilation assistée, réintubation ++
Infections respiratoires nosocomiales
Défenses anti-infectieuses du sujet normal
Voies aériennes de conduction : •IgA sécrétoire•NO (monoxyde d’azote)•drainage muco-ciliairePoumon distal :*cellules inflammatoires alvéolaires*immunoglobulinesReflexes :*éternuement*toux
Infections respiratoires nosocomiales
MECANISMES/colonisation
1° étape : Colonisation oropharyngée, des sinus et du tractus digestif haut par des bactéries provenant
- soit de la flore digestive du patient - soit de l’environnement ou des soins
Réa Plus de PNO si colonisé (23%vs3%)40% à J2/J3, 80% à J6 et 100% à J10 Johanson Ann Intern Med 1972
Infections respiratoires nosocomiales
MECANISME/colonisation Oro-pharynx : dégradation de la fibronectine : BGN Plaque dentaire et BGN : modification salivaire,
ATB Sinusites favorisée par présence de sondes Gastrique par des BGN favorisée par
l’augmentation du PH
Infections respiratoires nosocomiales
MECANISME
2°étape : Colonisation trachéo-bronchique par micro-inhalation répétées et/ou par manipulation de la sonde d’intubation
Favorisée par : sonde nasogastrique, morphiniques et curares,
antibiothérapie manuportage lors des soins et gestion inadapté du
matériel d’assistance respiratoire (et accessoires)
Infections respiratoires nosocomiales
MECANISME 3° étape : Développement d ’une pneumopathie
avec atteinte parenchymateuse distale par : - défenses de l’hôte dépassées (altérations des
défenses du poumon, modifications fonctionnelles des macrophages alvéolaires )
et/ou augmentation brutale de l’inoculum
Infections respiratoires nosocomiales
MECANISME/ voie Aérienne et aérosolisation
Voie de transmission de personne à personne et à partir du matériel de ventilation ou annexes
Plus rare qu’en communautaire excepté situations d’épidémie : virus, Aspergillus, Legionella…
CLINIQUE ET PARACLINIQUE
• Hyperthermie >38°
• Hyperleucocytose >12000
• Leucopénie<4000
• Elévation des marqueurs biologiques de l’inflammation VS, CRP …..
• Radiologie: Opacités d’apparition récente
DIAGNOSTIC
• Prélèvements fibroscopiques : brosse ou lavage bronchoalvéolaire
• Clinique + culture des sécrétions
• Culture des sécrétions + prélèvements distaux à l’aveugle
FACTEURS DE RISQUE DES BMR
• Antibiothérapie ou hospitalisation dans les 90 jours précédents
• Hospitalisation actuelle > 5 jours
• Durée de ventilation > 5 jours
• Dialyse ou service de long séjour
FACTEURS DE RISQUE DES BMR
• Immunodépression
• Prévalence élevée de BMR dans l’unité
• Patient déjà colonisé par une BMR
Infections respiratoires nosocomiales
CONCLUSIONS Pathologies nosocomiales fréquentes et
graves Regroupant des situations très différentes Mécanisme complexe Multi-factorielle (mais poids de chaque
facteur à préciser clairement)