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evue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2009) 95, 284—289

AIT CLINIQUE

nfections ostéoarticulaires à Salmonella entericaubsp. arizonae. À propos d’un cas et revuee la littérature�

almonella enterica subsp. arizonae bone and joints sepsis. A case reportnd literature review

. Schneider ∗, M. Ehlinger, C. Stanchina, M.-C. Giacomelli,. Gicquel, C. Karger, J.-M. Clavert

ervice de chirurgie infantile, hôpital de Hautepierre, CHU de Strasbourg, avenue Molière, 67098 Strasbourg, France

Acceptation définitive le : 2 septembre 2008

MOTS CLÉSSalmonella entericasubsp. arizonae ;Salmonella

Résumé Les infections ostéoarticulaires à Salmonella enterica subsp. arizonae sont peu fré-quentes chez l’homme et touchent principalement deux populations fragiles que sont les jeunesenfants et les adultes immunodéficients. La source de la contamination est souvent un reptileou un produit dérivé (viande, médicament). Nous rapportons le cas d’une arthrite septique de

cholerasuis subsp.arizonae ;Arthrite de hanche ;

hanche transmise par un reptile chez un enfant de dix mois. Nous réalisons un rappel sur lanomenclature complexe du germe, une revue de la littérature et une note sur les règles deprévention de la transmission des salmonelloses liées aux reptiles.

Masso

Reptiles © 2009 Publie par Elsevier

ntroduction

almonella enterica subsp. arizonae est un germe patho-ène inhabituel pour l’homme. La majorité des cas décrits

DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2008.09.010.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cetrticle, mais celle de l’article original paru dans OrthopaedicsTraumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : Ludovic.schneider@chru-strasbourg.frL. Schneider).

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877-0517/$ – see front matter © 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.rcot.2008.09.011

n SAS.

ans la littérature ont été rapportés dans le sud-ouestes États-Unis chez des enfants ou des adultes immu-odéficients. La transmission est le plus souvent liée auontact avec des reptiles ou à la consommation de produitsérivés du serpent (viande, préparations de médecineraditionnelle).

Nous rapportons un cas d’arthrite septique de hancheSalmonella enterica subsp. arizonae chez un enfant de

ix mois contaminé par un serpent domestique. À notreonnaissance, il s’agit du premier cas décrit dans la lit-érature francaise. Le but de ce travail était de faire leoint sur la nomenclature complexe du germe, de réaliserne revue de la littérature et une note sur les règles de

Infectionsostéoarticulaires

àSalm

onellaenterica

subsp.arizonae

285

Tableau 1 Présentation de la série.

Référence Âge Sexe Pathologie associée IS Typed’infectionostéoarticu-laire

Autresmanifestations

Durée anti-biothérapie

Autrestraitements

Récidive(traitement)

Évolution(reculmaximal)

Fischer [4] 2 ans M Histiocytose X NR Ostéomyélitedisséminée

Septicémie,gastroentérite

7 mois Radiothérapie Non Guérison(1 an)

Krag et Shean [5] 63 ans F Purpurathrombopéniqueidiopathique,splénectomie

NR Ostéoarthritede genou

Non NR Curetageosseux

NR Décès

Guckian et al. [6] 52 ans F Lupus érythémateuxdisséminé, diabète,syndrome deRaynaud

Oui Arthrite degenoubilatérale +abcèsprétibialgauche

Infectionurinaire,gastroentérite

1 semaine Lavagearticulaire

Oui antibio-thérapie3 mois

Guérison

Hruby et al. [7] 2,5 ans F Drépanocytose NR Ostéomyélitedisséminée

Septicémie 6 semaines Non Guérison(8 mois)

Smilack et Goldberg [8] 23 ans F Lupus érythémateuxdisséminé,drépanocytose

Oui Arthriteépaule etgenou +abcès tibial

Non NR Oui Guérison

Keren et al. [9] 53 ans M Éthylisme Non OstéitevertébraleT12 L1

Gastroentérite 3 semaines Oui antibio-thérapie1 an

Guérison(2 ans)

Ogden et Light [10] 1 an M Drépanocytose Non Ostéomyélite Non NR Non GuérisonOgden et Light [10] 2 ans M Drépanocytose Non Ostéomyélite Non NR Non GuérisonMcIntyre et al. [11] 73 ans M Diabète type 2

hypertensionartérielle

Non Arthrite dechevilledroite

Anévrismeaortiqueseptique,infectionurinaire

À vie Lavagearticulaireamputationde jambe

Non Guérison(9 mois)

Quismorio et al. [12] 31 ans F Lupus érythémateuxdisséminétuberculosepulmonaire

Oui Arthrite degenou gauche

Non 6 semaines Non Décèspourautreraison à4 mois

Quismorio et al. [12] 41 ans M Transplantationrénale, hépatite Bchronique

Oui Arthrite degenou droit

Abcès rénal 4 semaines Oui antibio-thérapie1 semaine

Décèspourautreraison à6 mois

286L.

Schneideret

al.

Tableau 1 (Suite)

Référence Âge Sexe Pathologie associée IS Typed’infectionostéoarticu-laire

Autresmanifestations

Durée anti-biothérapie

Autrestraitements

Récidive(traitement)

Évolution(reculmaximal)

Quismorio et al. [12] 48 ans F Macroglobulinémiede Waldenström

Non Arthrite degenou gauche

Infectionurinaire,septicémie,gastroentérite

4 semaines Ponctionsitératives

Oui Décès duà larécidive

Croop et al. [13] 11 ans M NR NR Ostéomyélite Non NR Non GuérisonCone et al. [14] 71 ans F Polyarthrite

rhumatoïdeOui Abcès

iliaque +arthritesacro-iliaque

Septicémie,gastroentérite

NR Non Guérison

Kraus et al. [15] 27 ans M Dermatomyosite Oui Arthrite dehanche surprothèsetotale

Non NR Lavagesitératifs

Non Guérison(10 mois)

Kraus et al. [15] 34 ans F Lupus érythémateuxdisséminé

Oui Arthrite degenou

Non NR Lavagearticulaire

Non Guérison(19 mois)

Kraus et al. [15] 14 ans F Lupus érythémateuxdisséminé

Oui Arthrite degenoubilatérale

Septicémie NR Non Guérison

Kraus et al. [15] 36 ans F Lupus érythémateuxdisséminé

Oui Arthrite degenou etd’épaule

Non 6 semaines Lavagearticulaire

Non Guérison(1 an)

Kraus et al. [15] 29 ans F Lupus érythémateuxdisséminé

Oui Arthrite degenoubilatérale etd’épaule

Septicémie,urine

4 semaines Non Guérison

Kraus et al. [15] 61 ans F Cirrhose biliaireprimitive

NR OstéitevertébraleT10 T11

Infectionurinaire

NR Non Guérison

Nowinski et Albert [16] 7 mois F Non Non Ostéoarthritede l’humérusproximal

Non 10 semaines Non Guérison

Foster et Kerr [17] 14 ans M Non Non Arthrite decheville

Gastroentérite NR NR NR

Observation présente 10 mois M Non Non Ostéoarthritede hanche

Non 8 semaines Lavagearticulaire

Non Guérison(1 an)

NR : non renseigné ; IS : pathologie ou traitement immunosuppressive.

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Infections ostéoarticulaires à Salmonella enterica subsp. ari

prévention de la transmission des salmonelloses liées auxreptiles.

Cas clinique

Antoine W., un garcon de dix mois sans antécédent, étaitadmis aux urgences pour des douleurs du membre infé-rieur gauche associées à une fièvre à 39,5 ◦C évoluantdepuis 24 heures. L’examen clinique orientait sur la hancheet l’échographie mettait en évidence un épanchementarticulaire de 3,8 mm. Il existait un syndrome inflamma-toire biologique (CRP = 68 mg/l, leucocytose = 16,2 × 109 parlitre). Le diagnostic d’arthrite septique de hanche gaucheétait posé. Les radiographies du bassin de face et de lahanche gauche étaient normales. Une ponction articulairesous anesthésie générale a été réalisée avant de débuterune traction au zénith et une antibiothérapie intraveineuseprobabiliste associant amikacine (15 mg/kg par jour en uneprise) et cloxacilline (100 mg/kg par jour en trois prises).L’analyse bactériologique du liquide articulaire a permisd’identifier Salmonella enterica subsp. arizonae et d’en éta-blir l’antibiogramme. Les hémocultures réalisées à j1, j2 etj3 étaient stériles. La coproculture pratiquée chez l’enfant48 heures après le début de l’antibiothérapie n’avait paspermis de retrouver le germe.

Devant l’absence d’amélioration clinique et biologiqueà 72 heures, une nouvelle échographie était réalisée.Celle-ci permettait de mettre en évidence un épanchementarticulaire évalué à 7 mm. Une nouvelle ponction-lavagede l’articulation était réalisée et l’antibiothérapie étaitadaptée à l’antibiogramme (cloxacilline remplacé parcefotaxime 100 mg/kg par jour en trois prises). Au cin-quième jour, l’amikacine était stoppée et l’antibiothérapiepar cefotaxime était poursuivie. L’évolution a alors étéfavorable avec apyrexie à j8 et normalisation de la CRP àj14. À la troisième semaine, une immobilisation en résinepélvipédieuse était mise en place et l’antibiothérapie étaitpoursuivie par voie intraveineuse quatre semaines parceftriaxone à la dose de 50 mg/j en une fois pour faciliterle traitement à domicile.

L’évolution était satisfaisante puisqu’au recul d’un an,il n’y a avait pas de récidive infectieuse ni de trouble decroissance sur les radiographies de contrôle.

L’enquête anamnestique a pu préciser que les parentsde l’enfant possédaient depuis deux ans un serpent desblés (Elaphe guttata) domestique qui vivait habituellementdans un vivarium. Celui-ci s’était échappé deux semainesauparavant et avait circulé librement dans la maison. Unecoproculture réalisée sur les selles du serpent avait permisd’identifier le germe.

Discussion

La nomenclature des salmonelles est complexe et a faitl’objet de plusieurs modifications et controverses. Sacompréhension est néanmoins nécessaire pour la réalisation

d’une recherche bibliographique pertinente. Salmonellaenterica subsp. arizonae est un bacille Gram négatif,membre de la famille des enterobacteriaceae, décrit pour lapremière fois par Caldwell et Ryerson [1] en 1939 sous le nomde Salmonella dar-es-salaam. Ultérieurement, ce germe est

bscLp

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etrouvé sous les noms de Arizona hinshawii, de Salmo-ella arizonae, de Salmonella choleraesuis subsp. arizonaet enfin de Salmonella enterica subsp. arizonae depuis 20022]. Actuellement, les auteurs choisissent entre Salmonellaholeraesuis subsp. arizonae (ancien système) et Salmonellanterica subsp. arizonae (nouveau système) [3].

Une revue de la littérature [4—17] remontant à 1944 aermis de mettre en évidence 22 cas d’infection ostéoarti-ulaire à Salmonella enterica subsp. arizonae (Tableau 1).

Dans cette série de 23 patients, on compte dix hommesour 13 femmes et l’âge moyen est de 30 ans (de sept mois73 ans). L’analyse de cette population permet de mettre

n évidence deux groupes à risque : les enfants de moinse cinq ans sans antécédent particulier (six cas) et lesatients atteints d’une pathologie chronique grave sous-acente (19 cas) dont 11 suivent une corticothérapie au longours. La drépanocytose est un facteur prédisposant connul’infection ostéoarticulaire à Salmonella [18].La source de la contamination a été identifiée chez

2 patients sur 23 ; il s’agissait de la consommation de médi-aments traditionnels à base de serpent dans sept cas, duontact avec un reptile dans quatre cas et de la consomma-ion de lait non pasteurisé dans un cas.

La porte d’entrée habituelle est digestive, par la consom-ation d’œufs contaminés, de viande de serpent, deédicaments traditionnels à base de serpent [14,15] ouanuportée [19] car le germe est présent sur le corps de

’animal, dans ses selles et dans le vivarium [20]. Un cas deransmission par morsure est également rapporté [21]. Dansotre observation, il s’agissait vraisemblablement d’uneransmission manuportée.

Les serpents, lézards, tortues et autres reptiles à sangroid sont des réservoirs naturels de Salmonella [17,22].elon Warwick et al. [20], 90 % des reptiles hébergent uneu plusieurs espèces de salmonelles, potentiellement patho-ène pour l’homme. Aucun sérotype n’est spécifique d’uneptile. Le serpent est le plus souvent porteur sain, maisalmonella enterica subsp. arizonae peut parfois se révélerathogène pour l’animal [23].

L’utilisation de préparations médicales traditionnellesbase de serpent dans les communautés hispaniques du

ud des États-Unis explique la répartition géographique desnfections ostéoarticulaires à Salmonella enterica subsp.rizonae. Notre cas n’est que le second décrit en Europe,e premier en France.

Aux États-Unis, on estime que 7 % des salmonelloses,oit 93 000 par an sont liées à une transmission par uneptile. L’évaluation précise est difficile puisque les mani-estations cliniques sont le plus souvent bénignes et neonduisent pas à une recherche bactériologique. Aux États-nis, la prévalence des salmonelloses liées aux reptiles estn augmentation [25]. Cela est directement lié au nombree ménages possédant un reptile domestique, qui a dou-lé entre 1991 et 2001 pour arriver à 1,7 millions, soit 3 %es ménages américains, ce qui représente 7,3 millions deeptiles [24,25].

Le germe est le plus souvent à l’origine de gastroentérites

énignes, mais peut également être la cause d’infectionsévères (septicémie, infection urinaire, ostéomyélite, péri-ardite, myocardite, péritonite) qui en font toute la gravité.’atteinte de l’appareil locomoteur reste une localisationeu fréquente de l’infection.

288

Tableau 2 Recommandations du Centers of Disease Controland Prevention (CDC) relatives à la prévention de la trans-mission de salmonelles des reptiles à l’homme.

Recommandations en vue de prévenir la transmission desalmonelles des reptiles aux humains

Les propriétaires d’animalerie, les vétérinaires et lespédiatres devraient fournir des renseignements auxpropriétaires et aux acheteurs potentiels de reptiles surles risques de contracter une salmonellose liée auxreptiles.

Il faut toujours se laver soigneusement les mains à l’eausavonneuse après avoir manipulé un reptile ou sa cage àreptiles.

Les personnes qui courent un risque accru d’infection ou decomplications graves de la salmonellose (par exampleenfants de moins de cinq ans et personnesimmunodéprimées) devraient éviter tout contact avec lesreptiles.

Aucun reptile de compagnie ne devrait être gardé dans unemaison où vivent des enfants de moins de cinq ans ou despersonnes immunodéprimées. Les familles qui attendentun enfant devraient sortir leur reptile de la maison avantla naissance du bébé.

Aucun reptile de compagnie ne devrait être gardé dans lesgarderies.

On ne devrait pas permettre aux reptiles de compagnie dese promener librement dans la maison ou le logement.

Les reptiles de compagnie ne devraient pas avoir accès à lacuisine et à d’autres zones de préparation des alimentsafin de prévenir toute contamination. Il ne faut pasutiliser les lavabos de la cuisine pour baigner les reptilesou laver leur vaisselle, leur cage ou leur aquarium. Si l’onutilise la baignoire pour ce faire, celle-ci devrait être

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nettoyée à fond et désinfectée avec de l’eau de javel.

Chez les 23 patients de la série, l’infection touchen site dans 15 cas et se trouve disséminée sur deux

sept sites dans huit cas. La localisation la plus fré-uente est le genou (13 fois sur 23). Des manifestationsssociées ne touchant pas l’appareil locomoteur sont rap-ortées chez dix patients. Il s’agit de gastroentéritessix cas), d’infections urinaires (six cas), de septicémiessix cas) et d’un faux anévrisme septique de l’aorte (unas).

Le traitement des infections ostéoarticulaires à Sal-onella enterica subsp. arizonae n’est pas consensuel.

n effet, les antibiotiques utilisés sont variables, toutomme leur durée d’administration (entre une semaine et

vie). La guérison de l’infection a été obtenue chez9 patients sur 23 (notre cas y compris), quatre patientsont décédés dans un délai de six mois (dont deux desuites de l’infection) et l’amputation de membre a étéécessaire chez un patient en raison de la progressione l’infection. Cinq récidives infectieuses ont été obser-

ées chez des patients ayant bénéficié de traitementsntibiotiques courts (une à quatre semaines). Les fluoro-uinolones qui sont efficaces sur Salmonella et ont uneonne diffusion osseuse ne sont pas toujours utilisables

L. Schneider et al.

notamment chez l’enfant). Il est licite de proposer uneéphalosporine de troisième génération pour une durée deix semaines. Le risque de développement de résistance estaible.

La prévention primaire passe par le respect des recom-andations du Centers of Disease Control and Prevention

CDC) [25] relatives à la prévention de la transmission dealmonelles des reptiles à l’homme (Tableau 2). Il n’existeas de portage sain chez l’homme.

Quelle prévention secondaire ? Que faire de l’animaleconnu source ? Il a été montré que les traitements anti-iotiques contribuent à la sélection de germes résistantst sont inefficaces pour l’éradication du portage de sal-onelle chez l’animal [24]. La fréquence des infections

raves est trop faible pour justifier une interdiction deseptiles de compagnie. Il n’est donc pas licite de faire dis-araître l’animal source et la prévention secondaire passeonc uniquement par le respect des recommandations duDC.

onclusion

oute manifestation septique chez un patient en contactvec des reptiles ou ayant consommé des produits dérivésoit faire évoquer une infection à salmonella.

Toute infection à Salmonella enterica subsp. arizonaeoit faire rechercher un contact avec un reptile, la consom-ation d’un produit dérivé ou un déficit immunitaire chez

’adulte.En raison du terrain souvent fragile et du risque de réci-

ive, il est indispensable de réaliser une antibiothérapie’une durée de six semaines par fluoroquinolone ou cépha-osporine de troisième génération.

Les recommandations du CDC devraient être connues etppliquées par tous les vendeurs et propriétaires de rep-iles. Elles sont disponibles en ligne sur le site www.cdc.gov/mwr/preview/mmwrhtml/mm5249a3.htm.

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