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Données démographiques
• 01/2016 : 66 M d’habitants dont 8% de plus de 75 ans
• Espérance de vie à 75 ans – 11,7 ans H – 14,5 ans F
Pourquoi l’infectiologie du sujet âgé?
Les sujets âgés font plus d’infections
Endocardite infectieuse
Selton‐SutyClin Infect Dis 2012
Pneumonies
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Pourquoi l’infectiologie du sujet âgé?
Les sujets âgés font des infections plus graves
AngusCrit Care Med 2001
Sepsis sévère
Age et fragilité
• > 75 ans • Ou > 65 ans et 3 critères de fragilité
– Perte de poids involontaire durant la dernière année
– Vitesse de marche lente– Faible endurance– Faiblesse/fatigue– Activité physique réduite
Données épidémiologiques
• Maladies infectieuses
– Principale cause d’hospitalisation
– 3ième cause de mortalité
Particularités des infections du sujet âgé
• Physiopathologie
– Le système immunitaire vieillit avec l’âge
• Immunité cellulaire– Diminution de la prolifération des lymphocytes T– Altération fonctionnelle : diminution de la production de
cytokines
• Altération qualitative de la réponse humorale– synthèse d’Ac moins spécifiques– Augmentation de la production d’auto-anticorps
Particularités des infections du sujet âgé
• Physiopathologie
– Le système immunitaire vieillit avec l’âge
• Altération de la phagocytose
• Réponse inflammatoire atténuée : baisse de la production de IL1
Particularités des infections du sujet âgé
Modifications physiologiques
achlorhydriegastrique
fragilisation des barrières cutanéo-
muqueuses
Polypathologiedu sujet âgé
diabète, cancer, sonde urinaire à
demeure, troubles de la déglutition…
Polymédication
Matériels étrangersModification de l’écologie
bactérienne (institution)
Particularités des infections du sujet âgé
• Les difficultés diagnostiques
– Complexité de l’interrogatoire : troubles cognitifs
– Comorbidités– Coexistence de complications : confusion,
déshydratation, dénutrition
Particularités des infections du sujet âgé
• Le tableau clinique
– Trompeur ou aspécifique : pas de fièvre, asthénie isolée, syndrome confusionnel, chute…
Particularités des infections du sujet âgé
• Le traitement
– Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques
• augmentation de la demi-vie du médicament, augmentation de la toxicité
• majoration des effets secondaires
– Difficulté d’administration des antibiotiques : troubles de la déglutition, capital veineux
Particularités des infections du sujet âgé
• Le traitement
– Interactions médicamenteuses (INR)
– Prise en charge des pathologies associées, prévention des complications de décubitus, état nutritionnel
Prévention
• SHA
• Vaccination antigrippale et antipneumococcique
• Vaccination antigrippale des soignants
La grippe : bilan 2016‐2017• France :
– 10 semaines– 2,3 M de consultations chez les MG– Surmortalité de 14 400
• Occitanie : – 9 semaines, mi‐décembre à mi‐février– H3N2– Très sévère chez les personnes âgées, 49% immunisés contre ce virus
– 177 000 personnes ont consultées leur MG (3% de la population)
– 134 cas graves dont 60% de personnes âgées– Surmortalité de 2 300
Moins de couverture vaccinale Plus de
surmortalités
Infections urinaires
• Epidémiologie
– Première cause d’infection nosocomiale (45%) et deuxième cause d’infection communautaire (25%) du sujet de plus de 65 ans
– Facteurs favorisants • diabète, troubles neurologiques, hypertrophie
prostatique, atrophie des muqueuses génitales
Infections urinaires
• Clinique– Parfois trompeuse ( fièvre isolée, incontinence…)
• Bactériologie– Entérobactéries (E. coli) : 85%– Leucocyturie 104/ml, – Bactériurie 103/ml chez les hommes, 103/ml pour
les cystites à entérobactéries, 104 pour les cystites à autres germes
IU communautaires
PNA simple ou compliquée ou prostatite
- C3G- Ou FQ per os- Si sepsis grave : ajout d’un aminoside
Recommandations de bonne pratique‐juin 2008
Infections urinaires
• Thérapeutique
– Ne pas traiter les bactériuries asymptomatiques, ni les colonisations sur sonde
– Eviter le sondage urinaire permanent– Les aminosides doivent être prescrits sur une
durée courte– Adaptation des posologies
Infections respiratoires• Epidémiologie
– Facteurs favorisants : • troubles de la déglutition, BPCO, RGO, altération de
défense des VAS, mauvais état buccodentaire, hypnotiques..
– Principale cause de décès d’origine infectieuse
– Deuxième cause d’infection nosocomiale
Infections respiratoires
• Diagnostic
– Tableau trompeur
• fièvre modérée• signes extrapulmonaires au premier plan• symptômes cardiorespiratoires
– Clinique difficile
Infections respiratoires• Bactériologie
– Rarement isolé (<20%)– S.pneumoniae dans 50% des germes isolés– BGN dont H. influenzae– Anaérobies, L. pneumophila, S. aureus
• Virologie– Rhinovirus, influenzae– Risque de surinfection bactérienne :
pneumocoque et S. aureus
Bactériologie
• Pneumocoque
– 50% de S diminuée ou R/péniG– Mais amoxicilline utilisable– Aucune souche responsables de pneumonie
R CIIIG. – Pas de macrolide – FQAP sf si FQ utilisées dans les 3 mois
PAC présumées virales
• En période de circulation de virus influenza– Traitement par inhibiteur de neuraminidase
chez l’adulte à risque de grippe compliquée et quel que soit leur statut vaccinal
– Début du traitement le plus tôt possible dans les 48 heures suivant l’apparition de la symptomatologie
PAC présumées bactériennes• Antibiothérapie probabiliste des PAC en ambulatoire
1er choix Échec amoxicilline à 48 h
Sujets jeunessans comorbidité
amoxicilline 1 g x 3/j POOu pristinamycine 1 g x 3/jPOOu télithromycine 800 mg/j PO
macrolideOu pristinamycine 1 g x 3/jPOOu télithromycine 800 mg/j PO
Sujets âgéssans comorbidité amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO
FQAPlévofloxacine 500 mg/j POOu moxifloxacine 400 mg/j PO
Sujets âgés institution
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j POOu ceftriaxone 1 g/j IM/IV/SCOu FQAP =
lévofloxacine 500 mg/j POmoxifloxacine 400 mg/j PO
FQAPlévofloxacine 500 mg/j POOu moxifloxacine 400 mg/j PO
PAC présumées bactériennes• Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères
hospitalisées (SAU, service de médecine)Arguments en
faveur du pneumocoque
Pas d’arguments en faveur du pneumocoque
1er choix Si échec ß-lactamine à 48 h
Sujets jeunes sans comorbidité
amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV
amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IVOu pristinamycine 1 g x 3/j POOu télithromycine 800 mg/j PO
Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine
Sujets âgés sans comorbidité
amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO/perf IVOu céfotaxime 1 g x 3/j perf IVOu ceftriaxone 1 g/j IVOu FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO
Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine
Sujets âgés avec comorbidité(s)
amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j perf IVOu céfotaxime 1 g x 3/j perf IVOu ceftriaxone 1 g/j IVOu FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO)
Associer un macrolide Ou substitution par télithromycineou pristinamycine
PAC présumées bactériennes• Antibiothérapie probabiliste des PAC sévères
(Unités de soins intensifs ou réanimation)
1er choix
Sujets jeunessans comorbidité
(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)plus (macrolides IV ou FQAP IV : lévofloxacine 500 mg 2/j IV)
Sujets âgés sans comorbidité
(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV) plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)
Sujets avec comorbidité(s)
(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV) plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)
si suspicion de pyocyanique :(pipéracilline-tazobactam 4 g x 3/j IVou céfépime 2 g x 2/j IVou imipénème 1 g x 3/j IV)
en association avecun aminosideet un antibiotique actif sur les germes intracellulaires (macrolide ou flluoroquinolone)
Infections cutanées et des parties molles
• Facteurs favorisants– Troubles trophiques, dénutrition, alitement,
incontinence, diabète, troubles vasculaires distaux..
• Ulcères et escarres– Souvent colonisés par une flore
polymicrobienne (origine digestive)
Infections cutanées et des parties molles
Pas de prélèvements bactériologiquesSi antibiothérapie le plus souvent dirigée contre le
Streptocoque
Infections cutanées et des parties molles
• L’antibiothérapie seule ne suffit pas
– Chirurgie de « propreté » (colostomie)– Détersion mécanique quotidienne– Nursing– Alimentation hypercalorique(entérale ou
parentérale)
Diarrhées infectieuses
• Clostridium difficile
– Facteurs de risque• Antécédents de diarrhée à Clostridium difficile• Antécédents de chirurgie vasculaire ou de
transplantation ou autre facteur d’immunodépression
• Antibiothérapie
Diarrhées infectieuses
• Clostridium difficile
– Prise en charge• Isolement contact (lavage des mains)• Antibiothérapie : métronidazole ou vancocinémie
PO pendant 10 jours• Stop isolement après 48H sans diarrhée, pas de
contrôle des selles
Tableaux cliniques compatibles avec une infection à
Clostridium difficile (ICD)
Signes/symptômes Définition
Diarrhée Selles liquides (Bristol 5‐7) avec une fréquence supérieure à 3/24h
Iléus Altération du transit avec vomissements, absence de selles, et signes radiologiques de distension intestinale
Mégacolon toxique Distension colique radiologique (Diamètre > 6 cm) et syndrome inflammatoire systémique sévère
Facteurs associés avec la gravité (ou l’augmentation du risque de développer une forme grave)
Caractéristiques Niveau de recommandation
Age > 65 ans A
Hyperleucocytose (>15. 109/L) A
Albuminémie < 30 g/L A
Elévation de la créatininémie > 133mcM A
Co‐morbidité B
Facteurs associés avec la récurrence (ou l’augmentation du risque de récurrence)
Caractéristiques Niveau de recommandation
Age > 65 ans A
Poursuite d’une antibiothérapie A
Co‐morbidité A
Antécédent d’ICD A
Utilisation d’anti‐acides (IPP) B
Gravité initiale B
Mesures générales
• Mise en place des mesures d’hygiène spécifiques (Vonberg et al, CMI 2008)
• Arrêt des antibiothérapies en cours si possible• Rééquilibration hydro‐électrolytique• Pas de traitement ralentisseur du transit• Ré‐évaluation de l’indication des IPP• Les probiotiques, les résines anti‐toxines, et l’immunothérapie ne sont pas recommandés, seuls ou en association dans le traitement curatif des ICD
1er épisode non grave
Traitement recommandé Niveau de preuve
Métronidazole 500 mg/8h PO pendant 10 jours A‐I
Vancomycine 125 mg/6h PO pendant 10 jours B‐I
Fidaxomicine 200 mg/12h PO pendant 10 jours B‐I
Vancomycine 500 mg/6h PO pendant 10 jours C‐I
Arrêt des antibiotiques et surveillanceavec ré‐évaluation à 48h C‐II
Si voie orale impossible : métronidazole IV 500 mg / 8h pendant 10 jours A‐II
Forme grave
Traitement recommandé Niveau de preuve
Vancomycine 125 mg/6h PO pendant 10 jours A‐I
Fidaxomicine 200 mg/12h PO pendant 10 jours B‐I
Vancomycine 500 mg/6h PO pendant 10 jours B‐III
Si voie orale impossible :‐métronidazole IV 500 mg / 8h pendant 10 jours plus vancomycine en lavements 500 mg dans 100 mL de SSI/6h en intracolique et/ouvancomycine 500 mg/6h / sonde nasogastrique
ou‐ tigécycline IV 50 mg /12h pendant 14 jours
B‐II
C‐III
Forme modérée : 1ère récurrenceou risque de récurrence
Traitement recommandéNiveaude
preuve
Fidaxomicine 200 mg/12h PO pendant 10 jours B‐I
Vancomycine 125 mg/6h PO pendant 10 jours B‐I
Métronidazole 500 mg/8h PO pendant 10 jours C‐I
Vancomycine 500 mg/6h PO pendant 10 jours C‐III
Si voie orale impossible : métronidazole IV 500 mg / 8h pendant 10 jours A‐II
Récurrences multiplesTraitement antibiotique
Traitement recommandé Niveau de preuve
Fidaxomicine 200 mg/12h PO pendant 10 jours B‐II
Vancomycine 125 mg/6h PO pendant 10 jours, puisdoses dégressives jusqu’à 125 mg/j B‐II
Vancomycine 125 mg/6h PO pendant 10 jours puis 125 mg tous les 2‐3 jours pour 2‐8 semaines B‐II
Vancomycine 500 mg/6h PO pendant 10 jours C‐II
Récurrences multiplesTransplantation de microbiote fécal
Traitement recommandé Niveau de preuve
Vancomycine 500 mg/6h PO pendant 4 jourspuis lavage intestinal et greffe de flore fécale A‐I
Epidémiologie
• Incidence en augmentation– Plus de personnes âgées– Plus de personnes très âgées– 3 à 4 patients/1000 personnes/an
• Plus de 2/3 des cas surviennent après 45 ans
• 50% des plus de 80 ans feront un zona
• Avis du HCSP du 11 décembre 2013
• Vaccination de tous les sujets entre 60 et 74 ans– Et au début des 75‐79 ans aussi
• Dose de rappel à prévoir ? – Encore à déterminer
• Contre‐indiqué en cas de déficit immunitaire
• Pas de sérologie préalable
Recommandations actuelles