infections broncho-pulmonaires dr etienne devin service de pneumologie chg - evreux
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INFECTIONSBRONCHO-PULMONAIRES
Dr Etienne DEVIN
Service de Pneumologie
CHG - EVREUX
INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES
Bronchites aiguës Pneumopathies infectieuses
BRONCHITES AIGUESGENERALITES
Maladies fréquentes absentéisme prof et scolaire coût social +++
Maladies bénignes gravité liée au terrain
Etiologie virale +++ bactérienne
BRONCHITES AIGUESDIAGNOSTIC
Il est clinique petites épidémies ou cas isolés facteurs favorisants:
tabagisme pollution facteurs socio-économiques
BRONCHITES AIGUESDIAGNOSTIC
Evolution en trois phases
Phase ORL (1-2 jours)
Phase sèche (3-4 jours)
Phase humide (4-5 jours) Plus schématiquement
Toux, expectoration (claire, purulente, hémoptoïque), fébricule
Etat général conservé Auscultation pulmonaire normale
BRONCHITES AIGUESDIAGNOSTIC
Examens complémentaires inutiles
radio de thorax normale
NFS: hyperleucocytose ou leucopénie
ECBC sans intérêt
BRONCHITES AIGUESEVOLUTION
Spontanément favorable
Parfois lente (toux persistante)
BRONCHITES AIGUESEVOLUTION ATYPIQUE
Asthme ? Cancer bronchique ? Tuberculose ? DDB ? Autre. . .
BRONCHITES AIGUESEVOLUTION ATYPIQUE
En cas de doute: radio de thorax
fibroscopie
scanner thoracique
recherche de BAAR
FORMES CLINIQUES SELON LE TERRAIN
Nourrisson: bronchiolite (VRS)
Vieillard: décompensation cardiaque et/ou
respiratoire
Insuffisant respiratoire (BPCO): symptomatologie fruste
principale cause de décompensation +++
Asthmatique: crises répétées, parfois graves
Fumeur: évolution prolongée
BRONCHITES AIGUESTRAITEMENT
Antibiotiques : inutiles en général
Antipyrétiques : si fièvre élevée
Antitussifs : si toux pénible
Mucolytiques : pas d’action prouvée
BRONCHITES AIGUESTRAITEMENT
En règle générale,
le traitement est
SYMPTOMATIQUE.
BRONCHITES AIGUESROLE DE L’INFIRMIER(E)
Surveillance hospitalière: signes d’IRA fréquence respiratoire pouls, tension artérielle conscience coloration cutanée sueurs encombrement bronchique
BRONCHITES AIGUESROLE DE L’INFIRMIER(E)
En cas d’aggravation: appel médecin stimuler le malade perfusion gazométrie chariot d’urgence
BRONCHITES AIGUESROLE DE L’INFIRMIER(E)
En collectivité: prévention et éducation éviter la surmédicalisation connaître les sujets à risque d’aggravation dépister les évolutions atypiques éviction scolaire/professionnelle lutte anti-tabac
PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES
PNEUMOPATHIES INFECTIEUSESDéfinition
Infection des alvéoles
des bronchioles terminales
de l’interstitium
En pratique:
Syndrome infectieux
Syndrome respiratoire
Syndrome radiologique
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESGénéralités
Incidence: 1 à 10 pour mille par an 1ère cause infectieuse de décès 6ème cause de décès toutes causes confondues Terrain fréquemment fragilisé Grand polymorphisme selon le germe et le terrain
Tous les micro-organismes peuvent être impliqués
variation selon écosystème local terrain
âge maladies sous-jacentes immuno-dépression mode de vie (tabac, alcool, habitat…)
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESMicrobiologie
Résultat des études épidémiologiques Streptococus pneumoniae Legionella pneumophila Germes intra-cellulaires
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae Virus grippal
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESMicrobiologie
90 % des PC
Autres germes Bactéries
Anaérobies Staphylocoques Klebsiella pneumoniae
Virus Hantavirus
Parasites Pneumocystis carinii
Champignons Aspergillus
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESMicrobiologie
Pneumocoque Alcool, tabac,
asplénique, âge > 40ans Mycoplasme
Sujet jeune (épidémies) Chlamydiae
contact avec oiseaux Staphylocoque
nourrissons, toxicomanes
FACTEURS FAVORISANTS SELON LE GERME
Etc...
Légionelle sujet âgé,
canalisations d’eau (épidémies)
Anaérobies troubles de la
déglutition Pneumocystis carinii
SIDA
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESPrincipales formes cliniques
Pneumonie franche souvent pneumococcique début brutal grand syndrome septique toux, expectoration
« rouillée » signes cliniques en foyer polynucléose neutrophile radio: foyer systématisé ttt: pénicilline
Pneumonie atypique germes atypiques, virus début progressif syndrome grippal peu de signes respiratoires examen clinique peu
contributif leucocytose variable opacités non systématisées ttt: macrolides, cyclines,
quinolones
Guérison sans séquelles (Mycoplasme, grippe...) avec séquelles: bronchectasies
Complications infectieuses locales: abcédation, pleurésie (anaérobies) générales: septicémie, choc septique (pneumocoque, légionnelle,
…) Complications respiratoires
décompensation de BPCO SDRA (pneumocoque, légionnelle, grippe…)
Décompensation d’une maladie sous-jacente diabète insuffisance surrénale...
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESEvolution spontanée
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESAspects radiologiques
Pneumonie franche du lobe supérieur droitPneumonie franche du lobe supérieur droit(Klebsielle ?)(Klebsielle ?)
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESAspects radiologiques
Foyer du segment ventral du lobe supérieur droit
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESAspects radiologiques
Pneumonie franche
dulobe supérieur
droit
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESAspects radiologiques
Pneumopathie atypique
à Mycoplasme
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESAspects radiologiques
Pneumonie bilatérale extensive à Légionelle
Abcès du poumon
Abcès du poumon
Deux infections médiatiques Légionellose Grippe
Légionellose mode « épidémique »
En collectivités (hôpital) pas de transmission interhumaine
Légionellose Legionella pneumophila Tableau clinique sévère Signes extra-respiratoires
Digestifs Neurologiques
Gravité +++ Résistance à la pénicilline Sensibilité aux macrolides, quinolones
Grippe saisonnière
Virus : myxovirus influenzae épidémie, pandémies - changements antigéniques
progressifs clinique : fièvre, courbatures, céphalées, catarrhe
des voies aériennes supérieures (mais peu de signes respiratoires au début)
Évolution favorable en quelques jours Gravité liée au terrain Pas de traitement efficace (Tamiflu® ?)
Grippe aviaire (virus H5N1) Réservoir: oiseaux sauvages Passage à l’homme rare +++, mais grave Pas de transmission interhumaine Risque : recombinaison virale ou mutation
aboutissant à un virus nouveau virulent et adapté à l’homme
Quelle activité des anti-viraux (Tamiflu®)? Plans de santé publique
Grippe porcine (H1N1) Epidémie en 2009-2010 Taux de moralité <1% Mais touche sujets jeunes (femmes
enceintes)
Grippe du cochon d’inde ? (HxNy) Emballement médiatique disproportionné,
mais: Risque réel de pandémie grippale grave Précédents
Grippe espagnole 1918-1920 Grippe asiatique (années 50) …
Intérêt de la vaccination +++
Trois aspects à considérer Bactériologie: antibiothérapie adaptée, très
souvent probabiliste Respiratoire: détecter et traiter une
insuffisance respiratoire aiguë Hémodynamique: détecter et traiter un état de
choc
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESPrincipes du traitement
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESPrincipes du traitement
Une question: existe-t-il des critères de gravité ? Terrain
Âge >60 ans Maladie chronique
syndrome septique TA diastolique < 60 mm Hg leucopénie < 4000/mm3
Hyperleucocytose > 30000/mm3
Urée sanguine > 7mmol/l syndrome respiratoire
PaO2 < 70 mm Hg confusion Cyanose opacités radiologiques multi-lobaires
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESSans signes de gravité: antibiothérapie à domicile
Pneumonie franche Pneumonie atypique
Amino-pénicilline Macrolide, cycline, quinolone
Evaluation à J3
Succès Echec Aggravation
HOSPITALISATION
Changement d ’antibiotique
Evaluation à J5
EchecGUERISON
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESAvec signes de gravité
HOSPITALISATION
Documentation bactériologique
Surveillance
Traitement
Hémocultures, Ag urinaires
Prélèvement bronchique protégé
Sérologies
IRA
Choc septique
ATB à large spectre
Symptomatique
Adaptée
O2, ventilation
Réanimation
FR, Cyanose, SaO2, GDS
Pouls, TA, diurèse
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESConduite thérapeutique
Dans tous les cas, évaluation à distance: Guérison ?
Séquelles ?
Pathologie favorisante ? Radio de thorax
Fibroscopie si fumeur
Sérologie VIH
PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES
Facteurs favorisants Antibiothérapie préalable Terrain débilité Méthodes diagnostiques ou thérapeutiques
invasives Germes souvent multi-résistants:
Staphylocoque doré Entérobactéries
PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES
Transmission
manuportée
Prévention +++