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INFECTION PAR LE VIH : définitions, aspects

é idé i l i li i tépidémiologiques, cliniques et thérapeutiquesthérapeutiques

ODr Adnen TOUMIService des Maladies Infectieuses

EPS Fattouma Bourguiba – MonastirTunis le 1 12 2012Tunis le 1.12.2012

DEFINITION

VIH i d l’i défi i

DEFINITION

• VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

• Le SIDA ou Syndrome d'Immuno-Déficience Acquise q

• Syndrome : ensemble de symptômes liés à une maladieà une maladie.

• Immuno-Déficience : incapacité du s stème imm nitaire à accomplir sessystème immunitaire à accomplir ses fonctions.

• Acquise : non héréditaire.

DEFINITIONDEFINITION

Séropositivité : personnes contaminéesPersonnes Vivantes avec le VIH PVVIHPersonnes Vivantes avec le VIH PVVIH

– Infection par le VIH – Sous-estimation considérable – 95 % des personnes infectées l'ignorent– 95 % des personnes infectées l ignorent– 95 % des personnes infectées vivent dans

le 1/3 monde

LES ENJEUXLES ENJEUX

• Le VIH/SIDA : une des menaces les plus urgente pour la santé publique mondialeurgente pour la santé publique mondiale

• SIDA : pandémie mondiale en constante pprogressionI f ti il i l t• Infection « silencieuse » : longtemps asymptomatique = nombreux porteurs non connusDiagnostic souvent tardif• Diagnostic souvent tardif

LES ENJEUXInfection VIH = maladie transmissible grave

LES ENJEUXInfection VIH = maladie transmissible grave

LE SOMMET DE L’ICEBERG

SIDA

ASYMPTOMATIQUE

LES ENJEUX

Infection à VIH = maladie

LES ENJEUX

Infection à VIH = maladie transmissible graveg

– Infection chroniqueA t it t tif– Aucun traitement curatif

– Pas de vaccination– Conséquences

démographiques économiques etdémographiques, économiques et sociales majeures

– Pays les plus démunis = les plus touchés

VIROLOGIEVIROLOGIE

STRUCTURE DU VIH

VIROLOGIEVIROLOGIE

• Survit difficilement dans le milieu

extérieur

• Facilement détruit par les antiseptiques

– savon, alcool, javel

• Transmission très difficile

VIROLOGIEVIROLOGIE

MODE D’ACTION

VIROLOGIEVIROLOGIE

VIROLOGIE

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIENOMBRE DE PERSONNES VIVANTS AVEC LE VIH

50

40

20

30

LLIO

NS

10

20

MIL

0

1986 1992 1996 2006

Year

1988 1990 1994 20021998 2000 2004

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIESITUATION MONDIALE DE L’EPIDEMIE VIH/SIDA EN 2006

Nombre de personnes vivants 39,5 millions

SITUATION MONDIALE DE L’EPIDEMIE VIH/SIDA EN 2006

Nombre de personnes vivants 39,5 millions

Adultes 37,2 millions

Femmes 17,7 millions

Nouveaux cas en 2006 4,3 millions

Décès dus au SIDA en 2006 2,9 millions

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Europe occidentale t t l

Europe orientale & Asie centraleet centrale

740 000740 000Afrique du Nord & M O i t

& Asie centrale1,7 million1,7 millionAmérique du Nord

1,4 million1,4 million Asie de l’Est750 000750 000& Moyen-Orient

460 000460 000

Afrique

Asie du Sud & du Sud-Est

77,,8 8 millionsmillions

Caraïbes250 000250 000

A é i l i

750 000750 000

Afrique subsaharienne2424,,7 7 millionsmillions

77,,8 8 millionsmillionsOcéanie81 00081 000

Amérique latine1,7 million1,7 million

ADULTES ET ENFANTSADULTES ET ENFANTSVIVANTS AVEC LE VIH VIVANTS AVEC LE VIH

EN 2006EN 2006


A l b l i f HIV i f tiA l b l i f HIV i f tiA global view of HIV infectionA global view of HIV infection38.6 million people [33.4 -46.0 million] living with HIV, 2005


• Epicentre mondial de l ’épidémie : Afrique subsahariennesubsaharienne• Le SIDA est la 1ère cause de mortalité devant la

b ltuberculose

• 4 pays ont plus de 20 % de séropositifs parmi les p y p % p padultes : Mozambique, Tanzanie, Zimbabwe, Zambie

T t l ’Af i d l ’E t t f t t t hé• Toute l ’Afrique de l ’Est est fortement touchée– 12,2 millions de femmes contaminées

– 10,1 millions d ’hommes contaminés

Impact of AIDS on life expectancy in Impact of AIDS on life expectancy in 5 5 African countriesAfrican countries19701970––20102010

70

Botswana

70

65

60

Life expectancy at birth

South Africa

Swaziland

55

50

45

(years)

Zambia40

35

30Zimbabwe

1970–1975 1980–1985 1990–1995 2000–2005

25

201970 1975

1975–19801980 1985

1985–19901990 1995

1995–20002000 2005

2005–2010

Source: United Nations Population Division (2004). World Population Prospects: The 2004 Revision, database. 4.1

EPIDEMIOLOGIE

• 2010 : 2 7 millions de personnes nouvellement

EPIDEMIOLOGIE

• 2010 : 2,7 millions de personnes nouvellement

infectées dans le monde

• Depuis 2001 : l’incidence annuelle du VIH a

baissé dans 33 pays, dont 22 en Afrique

b h isubsaharienne.

• En revanche elle remonte à nouveau en Europe• En revanche, elle remonte à nouveau en Europe

orientale et en Asie centrale, au Moyen-Orient et

en Afrique du Nord.


• Au Moyen-Orient et en Afrique du Nord, la

mortalité liée au sida a aussi augmenté demortalité liée au sida a aussi augmenté de

60% (de 22 000 à 35 000)60% (de 22 000 à 35 000).

MODES DE TRANSMISSIONMODES DE TRANSMISSION

• VIH : Fragile hors de l'organisme.

• Le virus est retrouvé dans tous les liquides• Le virus est retrouvé dans tous les liquides biologiques des personnes infectées : sperme, sécrétions vaginales, sang +++, lait ; en faible quantité : larmes salive urineen faible quantité : larmes, salive, urine.

• Porte d'entrée : Contact avec une muqueuseContact direct avec une plaiePassage direct dans le sang g g(piqûre, transfusion, verticale)


LES SEULES VOIES DE TRANSMISSIONSTRANSMISSIONS

– SEXUELLES

– SANGUINES

– MATERNO-FŒTALES


AUCUNE TRANSMISSION PAR LESAUCUNE TRANSMISSION PAR LES GESTES DE LA VIE QUOTIDIENNE

T h• Toucher ;• Ustensiles de cuisine ;• Toilettes ; • Bains ;• Bains ;• Vêtements ;• Piqûres d’insectes.

MODES DE TRANSMISSIONVie avec une personne séropositive

• aucun risque dans les contacts usuelsd ti liè l li l• pas de mesures particulières pour le linge, la

vaisselle• prudence si présence de sang, linge souillé• pas de partage du thermomètre du rasoir de• pas de partage du thermomètre, du rasoir, de la brosse à dents• rapports protégés +++• consultation en cas d’exposition sexuelle ou• consultation en cas d exposition sexuelle ou sanguine

MODES DE TRANSMISSIONVOIE SEXUELLE

• Tout rapport sexuel non protégé quelque soit sa nature risque d’être contaminant (0,2%).

• Un seul rapport non protégé avec un partenaire infecté peut transmettre la maladie.

• Le risque augmente en cas de : – Partenaires multiples.– Partenaires à un stade avancé.– Période de règle.g– Rapports ano-génitaux. – Viol.Viol.– Présence d’autres infections génitales.


A l'origine de 80 % des cas • Rapport réceptif : 0.5 - 3 %• Rapport insertif : 0 01 0 18 %• Rapport insertif : 0.01 - 0.18 %

• Rapport buccogénital réceptif : 0.03 %• Rapport vaginal :• Rapport vaginal :

homme - femme : 0.15 %Femme - homme : 0.09 %


• Facteurs de risque : Charge virale : primo infection stade SIDACharge virale : primo infection, stade SIDA, IST : risque X 3 à 7Rè l i X 3 4Règles : risque X 3.4Saignement : risque X 5 (rapports violents)

MODES DE TRANSMISSIONTRANSMISSION SANGUINE

• Transfusion de sang :E T i i dé i t té ti h l– En Tunisie : dépistage systématique chez les donneurs de sang et d’organe depuis 1987.Risque résiduel extrêmement faible = 1/1 million– Risque résiduel extrêmement faible = 1/1 million (période de séro-conversion).

• Toxicomanie par voie intraveineuse avec échange deToxicomanie par voie intraveineuse avec échange de seringues.

• Blessure par un objet souillé :Blessure par un objet souillé : – Personnel de santé (risque = 0,3%).

• Échange de matériels contaminés : brosse àÉchange de matériels contaminés : brosse à dents, rasoirs, tatouage….

MODES DE TRANSMISSIONTRANSMISSION MATRENO-FOETALE

• Risque de transmission mère-NN : 20 à 50%• Risque est plus important

– Au cours de l’accouchement (75%) que pendant la grossesse.

– En cas de stade avancé de la maladie.En cas de stade avancé de la maladie.

– En cas d’absence de traitement chez la mère.

L i t d 1 à 2 % i é i t t it t• Le risque est de 1 à 2 % si césarienne et traitement.• Risque de transmission par l’allaitement : 30%.

EN TUNISIEEN TUNISIE

1 Dé b 1985• 1er cas : Décembre 1985.• Taux de prévalence : 1/10 000 habitants.p• De 1985 à 2011 :

Nombre cumulatif ≈ 1700 cas– Nombre cumulatif ≈ 1700 cas– Hommes : 69% – Femmes : 24%– Enfants : 7%Enfants : 7%– Décédés : 540

Vi t 1106• Vivants : 1106


Stade de SIDA maladie : 60 %• Stade de SIDA maladie : 60 %

P i ll t bl 70• Progression annuelle stable : 70 cas.

• Tranches d’âges 20 – 39 ans : 66 %.


hommes

200

250 hommesfemmes

100

150

50

100

0

0-4 05_0910_1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950+

inconnuu


Sang/Dérivés8%

TME5%

Inconnus17%16

8%

HSH5%

Hétéro 39 %UDI 27%

5%

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

• Sérologie [ELISA] : Dépistage.• Western blot : Confirmation. • Si la sérologie [ELISA] est négative : A

refaire après 3 moisrefaire après 3 mois.• La sérologie n’est pratiquée qu’après l’accord

du malade sauf en cas de don de sang ou d’organe.g

• Gratuite est anonyme.

ETUDE CLINIQUEETUDE CLINIQUE

EVOLUTION NATURELLE• Primo-infection

souvent asymptomatique– souvent asymptomatique– fièvre, adénopathies, syndrome mononucléosique, etc.– séroconversion (anticorps) : 4 à 8 semaines( p )

• Phase asymptomatique (stade A)– ± Adénopathies– ± Adénopathies

• Phase symptomatique (« A.R.C. ») (stade B)Alté ti d l ’ét t é é l– Altération de l ’état général

– Infections opportunistes mineures

SIDA ( t d C)• SIDA (stade C)– Infection opportuniste majeure– Cancer (Kaposi lymphome)– Cancer (Kaposi, lymphome)– Cachexie– Encéphalopathie (démence)

ETUDE CLINIQUE

ETUDE CLINIQUEPneumocystose

•Pneumocystis jiroveci

•Toux sèche dyspnée•Toux sèche dyspnée

•Auscultation normale

•Hypoxie

•Pneumopathie interstitiellePneumopathie interstitielle

•Images interstitielles bilatéralesbilatérales

•Mise en évidence du parasite sur crachats induits ou LBAsur crachats induits ou LBA

ETUDE CLINIQUE

Toxoplasmose cérébrale

ETUDE CLINIQUE

Toxoplasmose cérébrale– Clinique, fièvre, troubles

neurologiques,g q ,– Absence de prophylaxie,– Sérologie toxoplasmose négative (!)Sé o og e o op as ose éga e ( )– Imagerie : TDM ± IRM– Évolution favorable sous traitementÉvolution favorable sous traitement

(2-4 j)– Diagnostic précoce possible par g p p p

PCR/LCR– 1er diagnostic différentiel :

LYMPHOME

ETUDE CLINIQUE

TRAITEMENT

Di ibl T i i

TRAITEMENT

• Disponible en Tunisie • Gratuit +++• TRITHERAPIE• Prolongation de la survie• Prolongation de la survie.• Amélioration de la qualité de vie.• Nécessité d’une prise régulière =

OBSERVANCE• Coût de la trithérapie ≈ 500 DT /mois.

Progrès thérapeutiquesg p qLes bonnes nouvelles

• Les traitements permettent d’envisager une durée de vie de 20 30 ans et plusune durée de vie de 20-30 ans et plus

nécessité de traiter tous les malades qui en ont besoin

• On sait de mieux en mieux quand traiter :On sait de mieux en mieux quand traiter :– Pas trop tard : avant la destruction du

système immunitairesystème immunitaire– Pas trop tôt : exposition inutile au traitement

CYCLE DE REPLICATION DU VIH

THERAPEUTIQUE

Progrès thérapeutiquesg p qLes bonnes nouvelles

• Sur le plan thérapeutique : 5 familles di ibldisponibles

INTI INNTI IP IE A i i éINTI INNTI IP IE Anti intégrase

• Les traitements ont évolué : i lifi ti t it tsimplification, traitements

combinés, traitements en monoprise

Progrès thérapeutiquesg p qLes moins bonnes nouvelles

• Peu de chance d’éradiquer le virus de l’ i l t té i t lll’organisme avec les stratégies actuelles

traitement à vie nécessaire• Ces traitements efficaces ont des

inconvénients parfois majeurs au longinconvénients parfois majeurs au long cours :– Il faut comprendre leur mécanisme– Il faut comprendre leur mécanisme– Il faut essayer de prévenir leur apparition

Il faut mettre au point des molécules– Il faut mettre au point des molécules dépourvues de ces effets

Pourquoi traiter le VIH ?Pourquoi traiter le VIH ?Réduire la production

1-10 milliards de virus

Réduire le risque de Restaurer l’immunitéRéduire le risque de transmission

- Restaurer l immunité

- Prévenir la détérioration du tè i it isystème immunitaire

Prévenir la progression de la l di VIH IO dé èmaladie : VIH, IO, décès

MOCROFT et al Lancet 2003

Objectifs du traitementjSupprimer la réplication

Suppression maximale

• Seuil de détectabilité plus bas = CV plus• Seuil de détectabilité plus bas = CV plus basse:

Pl b t l i d é i t– Plus bas est le risque de résistance– Plus durable est l’efficacité du traitement

M ill t ti i it i ( lité t– Meilleure restauration immunitaire (qualité et quantité)

l b l h i l ill l iPlus basse est la charge virale meilleur est le pronostic

Les principales difficultésLes principales difficultés

• L’accès au traitement• Les conditions de l’observanceLes conditions de l observance

thérapeutique (compliance)L t i ité à t t• La toxicité à court-moyen terme– Hématologiqueg q– Métabolique– Cytopathie mitochondriales– Cytopathie mitochondriales…

Indications du traitementIndications du traitement antirétroviral

• Les patients symptomatiques : l it l l d CD4 t dquelque soit la valeur des CD4 et de

CVP• Les patients asymptomatiques :

– CD4 > 500/mm3 : ARV non recommandés sauf situations particulières

– CD4 < 350/mm3 (15%) : OUI( )– CD4 350-500 : possible en fonction du

pourcentage, de la pente de p g , pdécroissance, âge, désir de grossesse

LE TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL. RECOMMANDATIONS NATIONALES DE PRATIQUE CLINIQUE – 2011

Critères de décision de début du traitement Trithérapie de première intention

* Infection opportuniste* Néoplasie* Affection liée au VIH classant en catégorie C (classification CDC 1993)

Le traitement est recommandé quel que soit le taux des CD4

p p

2 INTI + IP/r ou 2 INTI + INNTI

Trithérapie antirétrovirale Traitements combinés

1 /

Patients symptomatiques

)* Symptômes récidivants de la catégorie B quelque soit le taux des lymphocytes CD4* Néphropathie liée au VIH* Autre atteinte spécifique d’un organe liée au VIH

Zidovudine 1

Ténofovir 2

DidanosineAbacavir 3

+ Lamuvidine ouEmtricitabine

Efavirenz ouLopinavir/rAtazanavir/r 4

Zidovudine/lamuvidine : Combivir®Abacavir/lamuvidine : Kivexa®Ténofovir/emtricitabine : Truvada ®

* Cancer non lié au VIH* Coinfection VHB

/ 3

1 En cas d’encéphalite à VIH, préférer une trithérapie à base de AZT + 3TC + IDV/r2 En cas d’anémie, préférer le TDF en première intention au lieu de AZT.3 En cas de risque cardiovasculaire élevé et de CVP > 100.000 copies/ml, éviter ABC.4 P éfé ATZ/ d i di l i él é i d’CD4 < 350 /mm3 Le traitement est

recommandé quel que soit le niveau de la CVP

Taux de CD4 compris entre 350 –500 /mm3 et CVP > 100.000

L’initiation du traitement peut être recommandée

4 Préférer ATZ/r en cas de risque cardiovasculaire élevé, en raison d’un meilleur profil lipidique.

Médicaments et associations non recommandés

Stavudine Risque de toxicité mitochondriale très élevée

i

copies/ml et/ou diminution du taux CD4 > 50‐100/mm3/an ou âge > 50 ans ou risque cardio‐vasculaire élevé

Stavudine Risque de toxicité mitochondriale très élevéeL’association d4T + DDI expose à une toxicité très importante, formellement contre‐indiquée chez la femme enceinte et les patients traités par ribavirine

TDF + ABC + 3TC Défaut de puissance, risque élevé de sélection de mutants résistants

Patients asymptomatiques Taux de CD4 > 500/mm3 :

‐ quel que soit le niveau de la CVP en surveillant le taux de lymphocytes CD4 tout les 3 mois si la CVP est > 100.000

i / l

Le traitement doit être différé

2 INTI en bithérapie Puissance insuffisante

1 INNTI + 1 IP Rapport bénéfice/risque non favorable

TDF + DDI Majoration de la toxicité mitochondriale

D4T + 3TC et Absence d’avantagescopies/ml.‐ en cas de présence des co‐morbidités mentionnées ci‐dessus (CD4+ entre 350‐500/mm3).

Le traitement peut être proposé

D4T + 3TC et AZT + DDI

Absence d avantages

D4T + AZT Association antagoniste

Quel traitement antirétroviral ?Molécules disponibles

Traitement ARV optimalTraitement ARV optimal

• Traitement efficace• Le plus simple possibleLe plus simple possible• Très bien toléré• Profil métabolique favorable• Pharmacocinétique et profil de résistance• Pharmacocinétique et profil de résistance

indulgents• Monitoring facile

Problématique du traitementProblématique du traitement au long cours

observanceobservance

D rerDurer…

Résistance virus Tolérance

Problématique du traitementProblématique du traitement au long cours

observance

Information du patientp

Régime simple

Minimiser le nombre de prise

Assurer une excellente toléranceAssurer une excellente tolérance

L’observance est l’élément déterminant du succès deL observance est l élément déterminant du succès de la thérapeutique antirétrovirale

PREVENTION

PREVENTIONPREVENTION

• Information et Éducation de la population : fausses idées préjugéspopulation : fausses idées, préjugés

« ça n’arrive pas qu’aux autres »• Sécurité sanguine• Déclaration obligatoire• Déclaration obligatoire• Vente des préservatifs et des seringues • Mobilisation des associations et des

pouvoirs publicspouvoirs publics


• Formation de différents intervenants.

• Dépistage prénuptial obligatoire : HVB syphilis• Dépistage prénuptial obligatoire : HVB, syphilis.

• Dépistage anonyme et gratuit = CDAG +++.

• Déclaration obligatoire : VIH, hépatite virale B S hili é iB, Syphilis, urétrites.

• Pas de vaccinationPas de vaccination

DEPISTAGE• DEPISTAGE

– volontaire– librement consenti

• PAS DE DEPISTAGE OBLIGATOIRE• SYSTEMATIQUEMENT PROPOSE

– comportement à risque - signes cliniques évocateurs– prénuptial - pathologie opportuniste– prénatal - lymphopénie

chirurgie viol– chirurgie - viol– transfusés - rapport suspect– piqûre avec matériel possiblement contaminép q p

• OU A LA DEMANDE DU SUJET

PREVENTION

T i i i ll

PREVENTION

Transmission par voie sexuelle

• Abstinence

• Fidélité

• Préservatif : seul moyen de protectionPréservatif : seul moyen de protection efficace contre le VIH

PREVENTION

T i i i ll

PREVENTION

Transmission par voie sexuelle

• Préservatif : seul moyen de protection efficace contre le VIH :efficace contre le VIH :– Sexe sans risque

Usage unique !!– Usage unique !!– Respecter le mode d’emploi

M l é i– « Mal accepté » par certains– Caractère tabou de la sexualité


Le risque sanguin• Sang ou produits dérivésg p• Risque quasi nul en TUNISIE < 1 / 1M• Risque minime avec les culots globulaires et les• Risque minime avec les culots globulaires et les

plaquettesEntretien individuel avec le donneur• Entretien individuel avec le donneur

• Exclusion des personnes à risque, transfusés, greffés

• Diminution du nombre de transfusions

PREVENTION

L i i

PREVENTION

Le risque sanguin

• Sensibiliser les soignants au risque AES (0.3 %)Précautions universellesP h l iProphylaxie en urgenceÉviter les contacts avec les liquides biologiques à risquerisque

• Transmission chez les usagers de droguePartages de seringuesPartages de seringuesVente libre / ÉchangesPolitique de substitution : réduction des risquesq q

EN CAS DE PIQURE ACCIDENTELLE(ou de souillure d ’une plaie par du sang)

• Tremper le doigt dans l ’eau de javel (alcool Bétadine)(alcool, Bétadine)

• Déclarer l ’accident en médecine du travail

Sérologie VIH 2ème sérologie deux mois plus- Sérologie VIH, 2ème sérologie deux mois plus tard

T ithé i ?- Trithérapie en urgence ?

PREVENTION

É

PREVENTION

PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION MATERNO- FŒTALE

• Proposer un dépistage avant toute grossesse• Proposer un dépistage avant toute grossesse• Contre-indiquer l’allaitement maternel. • Césarienne ?• Traitement de la mère• Traitement de la mère

CONCLUSIONCONCLUSION

• VIH/SIDA : problème majeur de santéVIH/SIDA : problème majeur de santé publiqueP d t it t tif• Pas de traitement curatif

• Bonne connaissance des modes de o e co a ssa ce des odes detransmissionsLa l tte contre le SIDA PREVENTION• La lutte contre le « SIDA » = PREVENTION

MERCI DE VOTRE ATTENTIONMERCI DE VOTRE ATTENTION

Poursuivons et intensifions la lutte !

infection par le vih : définitions, aspects éidé il i lii ...smgtunisie.org/s/documents/epu stmg...

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