INFECTIILE IN CHIRURGIEINFECTIILE IN CHIRURGIE

Definitii:Definitii: infectia= totalitatea fenomenelor biologice infectia= totalitatea fenomenelor biologice

rezultate din patrunderea si inmultirea germenilor rezultate din patrunderea si inmultirea germenilor patogeni in organismpatogeni in organism

ansmablul tulburarilor functionale si al ansmablul tulburarilor functionale si al modificarilor lezionale locale si sistemice produse modificarilor lezionale locale si sistemice produse de reactia organismului la patrundeera si de reactia organismului la patrundeera si inmultirea germenilor patogeniinmultirea germenilor patogeni

infectia chirurgicala = focarul infectios , de regula infectia chirurgicala = focarul infectios , de regula polmicrobiana cu formare de puroi ( necroza) ; polmicrobiana cu formare de puroi ( necroza) ; focarul necesita tratament chirurgicalfocarul necesita tratament chirurgical

Etiopatogenie: Etiopatogenie: agentul infectios – germeniagentul infectios – germeni etiologie – saprofita, comensala, simbioticaetiologie – saprofita, comensala, simbiotica germeni patogeni / conditionat patogeni germeni patogeni / conditionat patogeni

determina infectiadetermina infectia

Caracteristicile germenilor patogeni: - Caracteristicile germenilor patogeni: - patogenitatea, virulenta, toxicitatea ( toxine patogenitatea, virulenta, toxicitatea ( toxine exo/endogene)exo/endogene)

Surse de infectie – exogena – contaminareSurse de infectie – exogena – contaminare endogena – tegumente, origine cavitaraendogena – tegumente, origine cavitara

Factori favorizanti: Factori favorizanti: scaderea imunitatii specifice/ nespecificescaderea imunitatii specifice/ nespecifice app patologice congenitale/cistigate – scaderea app patologice congenitale/cistigate – scaderea

imunitatiiimunitatiiFactori locali: - poarta de intrare lezarea integritatii tegumentare /mucoaselor /mucoaselor ischemiaischemiaExtensia infectiei:Extensia infectiei: prin spatii anatomiceprin spatii anatomice tegumente – fistulizaretegumente – fistulizare limfatica – ggllimfatica – ggl hematogenahematogena

Etape evolutive:Etape evolutive: colonizarea ( fixarea) la poarta de intrarecolonizarea ( fixarea) la poarta de intrare multiplicare4 – necesita factori favorizanti , multiplicare4 – necesita factori favorizanti ,

legata de patogenitate, virulentalegata de patogenitate, virulenta leziuni la poarta de intrareleziuni la poarta de intrare diseminarea : limfatica, hematogena, prin spatii diseminarea : limfatica, hematogena, prin spatii

anatomice ( din aproape in aproape)anatomice ( din aproape in aproape)Mecanisme de aparare:Mecanisme de aparare: rezistenta organismului : totalitatea mijloacelor rezistenta organismului : totalitatea mijloacelor

specifice si nespecifice de apararespecifice si nespecifice de aparare Linia 1: integritatea tegumentului , bariera Linia 1: integritatea tegumentului , bariera

activa sau pasiva  plagi accidentale, activa sau pasiva  plagi accidentale, chirurgicale); fluxul secretiilor – staza – infectiechirurgicale); fluxul secretiilor – staza – infectie

Linia 2 sistemul de fagocite mobile ( granulocite, Linia 2 sistemul de fagocite mobile ( granulocite, mastocite) sau fixe ( histiocite)mastocite) sau fixe ( histiocite)

Linia 3 Ac - limfocite B si TLinia 3 Ac - limfocite B si T

Factori generali:Factori generali: raspuns imunologic nespecific: - celular ( PMN si monocite)raspuns imunologic nespecific: - celular ( PMN si monocite) umoral ( sistemul complement, kinine, leukotriene, umoral ( sistemul complement, kinine, leukotriene,

prostaglandine)prostaglandine) raspuns imunologic specific Ac raspuns imunologic specific Ac Raspunsul organismului la agresiuneRaspunsul organismului la agresiune reactie locala – inflamatiareactie locala – inflamatia reactie regionala reactie regionala reactie generla SIRS – MODSreactie generla SIRS – MODSInflamatia – reactie locala nespecificaInflamatia – reactie locala nespecificaMediatori:Mediatori: citokine ( TNF alfa; IL1; IL2 , 3,4 ,5 6, 8, ( limfocit T0citokine ( TNF alfa; IL1; IL2 , 3,4 ,5 6, 8, ( limfocit T0 radicali o2radicali o2 eicosanoizi: prostaglandine, tromboxani, leucotrieneeicosanoizi: prostaglandine, tromboxani, leucotriene sistemul kalicreina kinina bradikinina ( vasodilataie, sistemul kalicreina kinina bradikinina ( vasodilataie,

cresterea permeabilitatii)cresterea permeabilitatii) serotoninaserotonina

Etape:Etape: alterare tisulara primara – leziuni biochimicealterare tisulara primara – leziuni biochimice alterare tisulara secundaar - accentuarea microcirculatiei – alterare tisulara secundaar - accentuarea microcirculatiei –

vasodilatatie – edem vasodilatatie – edem manifestari la permeabiliate crescuta – edemmanifestari la permeabiliate crescuta – edem proliferare si cicatrizareproliferare si cicatrizare

Evolutia infectiei este dependenta de echilibrul care se Evolutia infectiei este dependenta de echilibrul care se stabileste intre virulenta germenilor si mecanismele de stabileste intre virulenta germenilor si mecanismele de aparare ala gazdeiaparare ala gazdei

Raspunsul general – sistemicRaspunsul general – sistemic amploarea mecanismelor de aparare Ag – Acamploarea mecanismelor de aparare Ag – Ac mediatorii inflamatiei – raspuns inflamator sistemic (SIRS) – mediatorii inflamatiei – raspuns inflamator sistemic (SIRS) –

MODS ( insuficienta poliorganica)MODS ( insuficienta poliorganica)SIRS – mediat de producerea unei cascade de mediatori SIRS – mediat de producerea unei cascade de mediatori

proinflamatori; Gram - lipozaharide; Gram + proinflamatori; Gram - lipozaharide; Gram + peptoglicani/acizi teicolicipeptoglicani/acizi teicolici

Criterii SIRS:Criterii SIRS: variabile generale: febra >38,3C; hipotensiune variabile generale: febra >38,3C; hipotensiune

<36C; puls >90;tahipnee; status mental alterat; <36C; puls >90;tahipnee; status mental alterat; edeme; hiperglicemieedeme; hiperglicemie

variabile inflamatorii: leucocitoza > 12000; variabile inflamatorii: leucocitoza > 12000; leucopenie<5000; prt C reactiva crescuta; leucopenie<5000; prt C reactiva crescuta; procalcitonina >2;procalcitonina >2;

variqabile hemodinamice: hipotensiune arterialavariqabile hemodinamice: hipotensiune arteriala disfunctie organica: hipoxie; oligoanurie acuta; disfunctie organica: hipoxie; oligoanurie acuta;

creatinina >; tulburari coagulare; ileus; creatinina >; tulburari coagulare; ileus; trombocitopenia; hiperbilirubinemietrombocitopenia; hiperbilirubinemie

Diagnostic:•semne locale: tumor, dolor, calor, rubror, functio laesa•semne regionale: limfocitoza, adenita•semne generale: febra, frison, tahicardie – SIRSExamen paraclinic:•germene: recoltare produs patologic; antibiograma; hemoculturi•sdr. Umoral; hemoleucograma, VSH, glicemie, TGO, TGP, bilirubina, uree, creatinina, prot C reactiva

Tratament:Profilactic: asepsie, antisepsie, pregatire preoperatorie, tratamentul corect al plagilor (incizii, profilaxia tetanos)Curativ: controlul sursei ( focarului septic) precoce, prevenirea extensiei, generalizarii; distrugerea germenilor – antibioterapie; stimularea mijloacelor de aparare imunologica ; modularea reactiilor de aparare locala ( inflamatia), tratament antiinflamator, proinflamator; sustinerea functiilor organismului afectate in infectia generalizata; tratamentul chirurgical ( incizii, debridare, excizia sfaceluri, drenaj)Tratamentul antimicrobian – antibioterapia- principii: antibioticul cel mai activ, cel mai putin toxic, care realizeaza cel ma bun contact cu germenele - alegerea antibioticului : antibiograma; criterii de probabilitate; caile de administrare; antibioprofilaxia in chirurgie

Infectiile acute localizateInfectiile acute localizateAcute:Acute:a. Abcesul cald: - definitiea. Abcesul cald: - definitie - etiologia – stafilococul- etiologia – stafilococul - anatomie patologica: continutul , continatorul- anatomie patologica: continutul , continatorul - evolutie – fistulizare- evolutie – fistulizare - semene clinice- semene clinice -prognostic-prognostic - tratament chirurgical- tratament chirurgicalb. Flegmonul difuz ( celulita difuza):- definitieb. Flegmonul difuz ( celulita difuza):- definitie - etiologie: streptococ, anaerobi- etiologie: streptococ, anaerobi - anatomie patologica: stadii evolutive: initial ( 2 zile); - anatomie patologica: stadii evolutive: initial ( 2 zile);

necroza ( 2-4 zile); supuratienecroza ( 2-4 zile); supuratie - topografie: superficiala/ subaponevrotica- topografie: superficiala/ subaponevrotica - flegmonul gazos neclostridian- flegmonul gazos neclostridianc. Infectiile stafilococice cutanate:c. Infectiile stafilococice cutanate:- furunculul - furunculul - furunculul antracoid- furunculul antracoid - hidrosadenita- hidrosadenitad. dermita strptococica – erizipeluld. dermita strptococica – erizipelul- etiologie- etiologie-anatomie patologica-anatomie patologica-semne clinice-semne clinice-forme clinice: erizipelul pruriginis, flictenular, echimotic, flegmonos, gangrenos, al nou -forme clinice: erizipelul pruriginis, flictenular, echimotic, flegmonos, gangrenos, al nou

nascutului, recidivatnascutului, recidivat

Infectiile cronice:Infectiile cronice:a. Abcesul rece: - etiologiea. Abcesul rece: - etiologie - anatomie patologica: TBC; continut cazeum, continato- anatomie patologica: TBC; continut cazeum, continato - topografie- topografie - clinica- clinica -evolutie-evolutie -diagnostic/diagnostic diferential-diagnostic/diagnostic diferential -tratament-tratamentb. Infectiii micotica:- sporotricoza, actinomicozab. Infectiii micotica:- sporotricoza, actinomicozac. Botriomicomul: - fenomene exagerate de neoangiogenezac. Botriomicomul: - fenomene exagerate de neoangiogenezaInfectia generalizata. Stariel septice si socul infectiosInfectia generalizata. Stariel septice si socul infectios definitii: sepsis, sepsis sever, soc septicdefinitii: sepsis, sepsis sever, soc septic etiologia: germeni, fungietiologia: germeni, fungi patogenie: poarta de intrare, focarul septicpatogenie: poarta de intrare, focarul septic -bacteriemie, septicemie, hemocultura, metastazele spetice( focare -bacteriemie, septicemie, hemocultura, metastazele spetice( focare

septice secundare)septice secundare) factori favorizanti: deficite imune, virulenta germenilor, factori favorizanti: deficite imune, virulenta germenilor, fiziopatologie: consecinte cardiocirculatorii, pulmonare, renale, hepatice, fiziopatologie: consecinte cardiocirculatorii, pulmonare, renale, hepatice,

cerebralecerebrale diagnostic:diagnostic: evolutieevolutie tratamentultratamentul

Etiopatogenia Etiopatogenia Terapia Terapia Scopul Scopul

Infectia Infectia Antibioterapie adecvata; Antibioterapie adecvata; tratament chirurgical al focarului tratament chirurgical al focarului septic septic

Eradicarea infectiei Eradicarea infectiei

Hipotensiunea Hipotensiunea Monitorizare ATI; reechilibrare Monitorizare ATI; reechilibrare volemica; agenti vasopresori volemica; agenti vasopresori

TA.>60mmHg; presiuneade TA.>60mmHg; presiuneade inchidere a capilarului pulmonar inchidere a capilarului pulmonar 14-18mmHg14-18mmHg

Hipoperfuzia tisulara Hipoperfuzia tisulara Monitorizare ATI; reechilibrare Monitorizare ATI; reechilibrare volemica; agenti vasopresori si volemica; agenti vasopresori si inotropi inotropi

Hb>10g/dl;SaO2>92%; ac lactic Hb>10g/dl;SaO2>92%; ac lactic in limite normale; index cardiac in limite normale; index cardiac >4l/min m2 >4l/min m2

Disfunctie multiviscerala Disfunctie multiviscerala Monitorizare ATI; reechilibrare Monitorizare ATI; reechilibrare volemica; agenti vasopresori si volemica; agenti vasopresori si inotropi inotropi

Mentinerea sau revenirea la Mentinerea sau revenirea la valori normale a: uree, valori normale a: uree, creatinina. Clearence creatinina, creatinina. Clearence creatinina, bilirubina, TGO, TGP, Ta medie, bilirubina, TGO, TGP, Ta medie, index cardiac, fractie de ejectie, index cardiac, fractie de ejectie, stare de constienta stare de constienta

Producerea in exces sau Producerea in exces sau inadecvat de mediatori inadecvat de mediatori

Inhibitori specifici Inhibitori specifici Blocarea efectului toxic Blocarea efectului toxic

TetanosulTetanosul-incidenta epidemiologica-incidenta epidemiologicamortalitate 25-85%mortalitate 25-85% cai de infectie: plagi, cutgut(istoric), cordon ombilical(nasteri in cai de infectie: plagi, cutgut(istoric), cordon ombilical(nasteri in

conditii inproprii), idiopatic, postpartum sau postabortumconditii inproprii), idiopatic, postpartum sau postabortum etiologie: Clostridium tetani Gram +etiologie: Clostridium tetani Gram + exotoxine(tetanosporinium, tetanolizinium)exotoxine(tetanosporinium, tetanolizinium) anatomie patologicaanatomie patologica tablou clinic: incubatie, semen locale, semen generale( stadiul tablou clinic: incubatie, semen locale, semen generale( stadiul

contractiilor tonice si al celor clonice)contractiilor tonice si al celor clonice) evolutie complicatii:insuficienta respiratorie acuta, insuf evolutie complicatii:insuficienta respiratorie acuta, insuf

circulatorie acuta, hiperpirexie, complicatii intercurentecirculatorie acuta, hiperpirexie, complicatii intercurente forme clinice: tatanos acut, cronic, cefalotetanos, criptogenic, forme clinice: tatanos acut, cronic, cefalotetanos, criptogenic,

splahnic, postoperator, al nou nascutuluisplahnic, postoperator, al nou nascutului diagnostic pozitiv si diferentialdiagnostic pozitiv si diferential Tratament:Tratament:profilactic: profilaxia de urgentaprofilactic: profilaxia de urgentacurativ: plaga tetanogena; seroterapie; antibioterapiecurativ: plaga tetanogena; seroterapie; antibioterapie Prognostic: mortalitate 30-60%; supravietuire peste 10 zile . Sanse Prognostic: mortalitate 30-60%; supravietuire peste 10 zile . Sanse

crescute; prevenirea complicatiilorcrescute; prevenirea complicatiilor

Gangrena gazoasaGangrena gazoasa Etiologie: grupul Clostridium Gram +Etiologie: grupul Clostridium Gram +grupe ;glicolitic si proteoliticgrupe ;glicolitic si proteolitic Patogenie:Patogenie:germeni – clostridiigermeni – clostridii factori favorizanti: Plaga contuza ischemiefactori favorizanti: Plaga contuza ischemie plagi contaminate cu pamint sau continut intestinalplagi contaminate cu pamint sau continut intestinal plagi intepate profundeplagi intepate profunde Tablou clinic: incubatir 1 zi – 4 saptaminiTablou clinic: incubatir 1 zi – 4 saptamini evolutie: supraacuta/acuta; extensiva; producere de gazevolutie: supraacuta/acuta; extensiva; producere de gaz semne generalesemne generale semne locale:durere, edem, flictene, crepitatii; necroza muscularasemne locale:durere, edem, flictene, crepitatii; necroza musculara Diagnostic diferential:Diagnostic diferential: Tratament: Tratament: profilactic: tratamentul precioce si adecvat al plagiiprofilactic: tratamentul precioce si adecvat al plagiiameliorarea conditiilor circulatorii localeameliorarea conditiilor circulatorii localeser antigangrenos polivalentser antigangrenos polivalentantibioprofilaxieantibioprofilaxie Tratament curativ:Tratament curativ: masuri generale: tratament antisoc, antibioterapie ( penicilina I.v.), masuri generale: tratament antisoc, antibioterapie ( penicilina I.v.),

oxigenoterapie hiperbara, ser polivalent antigangrenosoxigenoterapie hiperbara, ser polivalent antigangrenosmasuri locale: amputatie precoce /excizii, toaleta ( h202 masuri locale: amputatie precoce /excizii, toaleta ( h202

Gangrena gazoasa neclostridiana:Gangrena gazoasa neclostridiana: fasceita necrozantafasceita necrozanta antibioprofilaxie in infectii necrozanteantibioprofilaxie in infectii necrozante apar in chirurgia vasculara, apar in chirurgia vasculara,

ortopedie, chirrugia esogastrgica, ortopedie, chirrugia esogastrgica, chirurgia biliara, intestinalachirurgia biliara, intestinala

Antraxul:Antraxul: Etiologie: Bacillus antracis Gram -, Etiologie: Bacillus antracis Gram -,

capsulat, sporulatcapsulat, sporulat Anatomie patologica: pustula malignaAnatomie patologica: pustula maligna Tablou clinic: incubatie 1 -3 zileTablou clinic: incubatie 1 -3 zile Diagnostic diferential: furunculul – Diagnostic diferential: furunculul –

furunculul antracoid, flegmonul furunculul antracoid, flegmonul lemnos, gangrena subcutanata lemnos, gangrena subcutanata progresivaprogresiva

Tratament: profilactic si curativTratament: profilactic si curativ