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Infectio. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/infectio

InfectioAsociación Colombiana de Infectología

REPORTE DE CASO

Glomerulonefritis por inmunocomplejos en unpaciente con lepra

Gabriel Sebastián Díaz-Ramíreza,∗, Cristhian David Morales-Plazab,c

y Lorena Matta-Cortésa,d

a Departamento de Medicina Interna, Universidad del Valle, Cali, Colombiab EurAsia and Latin America Research Group, Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow-Russian Federationc Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombiad Departamento de Clínicas Médicas, Universidad Javeriana, Cali, Colombia

Recibido el 16 de enero de 2015; aceptado el 10 de diciembre de 2015

PALABRAS CLAVELepra;Lepra lepromatosa;Mycobacteriumleprae;Glomerulonefritis;Complicaciones

Resumen La lepra es una enfermedad cuyas manifestaciones se dan a nivel cutáneo y neuro-lógico periférico. Es conocida desde siglos atrás y continúa siendo un problema de salud públicaa nivel mundial. La prevalencia ha disminuido después de la instauración de esquemas de tra-tamiento poliquimioterápicos. En Colombia no está considerada como un problema de saludpública por su baja prevalencia. El compromiso multisistémico es común, especialmente enlas formas multibacilares. Los sistemas articular y renal son frecuentemente afectados, aun-que estas afectaciones son en muchas ocasiones pasadas por alto. Se reporta el caso de unpaciente con lepra lepromatosa que presentó glomerulonefritis mediada por inmunocomplejosy, además, compromiso poliarticular secundario a una reacción leprosa del tipo eritema nudosolepromatoso. No hay conciencia por parte del personal de salud sobre las características de laenfermedad, ya que en muchos casos se cree erradicada. Este caso ilustra la importancia delreconocimiento y tratamiento oportunos para prevenir la discapacidad asociada.© 2016 ACIN. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo lalicencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSLeprosy;

Immune-complex glomerulonephritis in a patient with leprosy

Lepromatous leprae; Abstract Leprosy is a disease whose manifestations are seen in the skin and at the periphe-s been known for centuries and remains a public health problem

valence has declined after the introduction of multidrug treatmentosy is not considered a public health problem because of its lowpromise is common, especially in multibacillary forms, with the

commonly affected; although these effects are often overlooked.

Mycobacteriumleprae;Glomerulonefritis;Complications

ral neurological level. It haworldwide; however its preschemes. In Colombia leprincidence. Multisystem comarticular and renal systems

Cómo citar este artículo: Díaz-Ramírez GS, et al. Glomerulonefritis por inmunocomplejos en un paciente con lepra.Infectio. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2015.12.003

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (G.S. Díaz-Ramírez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2015.12.0030123-9392/© 2016 ACIN. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

dx.doi.org/10.1016/j.infect.2015.12.003


http://www.elsevier.es/infectio

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

mailto:[email protected]




2 G.S. Díaz-Ramírez et al.

We report a patient with lepromatous leprosy who presented immune-mediated glomerulo-nephritis and polyarticular impairment secondary to erythaema nodosum leprosum. There is noawareness on the part of health personnel on the characteristics of the disease and in manycases are believed eradicated. This case illustrates the importance of early recognition andtimely treatment to prevent disability associated.© 2016 ACIN. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CCBY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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ntroducción

a lepra es una enfermedad infectocontagiosa granuloma-osa crónica causada por Mycobacterium leprae, un bacilorampositivo ácido alcohol resistente, intracelular obligado,ue presenta un gran número de manifestaciones y queeneralmente son de tipo crónico. Aunque su prevalencia haisminuido en los últimos anos, continúa siendo un problemae salud pública a nivel mundial1.

En Colombia, la lepra ha disminuido considerablementeu prevalencia a partir del ano 2008, donde la tasa de infec-ión es menor a 0,1 por 100.000 habitantes, lo que equivale

289 casos ocurridos en el ano 2010. Menos del 10% de losasos se diagnosticaron como lepra indeterminada, que esa forma de inicio de la infección; asimismo el 30% de losuevos casos tiene algún grado de incapacidad y el 10% dellos presentan discapacidad grado ii2.

Las principales manifestaciones clínicas incluyen lesio-es cutáneas anestésicas y neuropatía periférica, que traenomo consecuencia deformidades físicas y discapacidad. Elompromiso puede llegar a ser multisistémico, en el quea afectación poliarticular en los pacientes con lepra mul-ibacilar y las reacciones leprosas, como el eritema nudosoepromatoso, son frecuentes1.

Es común el compromiso renal en los pacientes afecta-os en estadios avanzados de la infección sin diagnósticoi tratamiento y generalmente tiene diversos patronese presentación3, principalmente en la lepra lepromatosamultibacilar) donde el grado de compromiso renal puedestar asociado a la carga bacilar y donde la presentaciónás común es la glomerulonefritis mediada por complejos

nmunes4. En el siguiente artículo se reporta la presentacióne estas dos entidades.

escripción del caso

aciente masculino de 25 anos procedente del sector urbanoe Cali (Valle, Colombia) quien consultó en abril del 2013

una institución de salud de 3.er nivel de la ciudad poruadro de un mes de evolución con síntomas generales (aste-ia, adinamia, malestar general), asociados a fiebre (casi aiario) con temperatura entre 38 y 39 ◦C, poliartralgias simé-ricas que se exacerbaban con la fiebre y comprometían lasrticulaciones metacarpofalángicas, munecas, codos, rodi-las y tobillos, con cambios inflamatorios articulares que no

Cómo citar este artículo: Díaz-Ramírez GS, et al. GlomeruloInfectio. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2015.12.00

ejoraban con antiinflamatorios no esteroideos.El paciente no reportó antecedentes de importancia para

a adquisición de los síntomas como vivir en hacinamiento,igiene deficiente ni mala alimentación.

eelb

Ingresó en adecuadas condiciones generales, signos vita-es: tensión arterial 124/90, frecuencia respiratoria 16 porinuto, frecuencia cardiaca 100 por minuto, temperatura

7,6 ◦C, peso 70 kg, de contextura mediana. Se encontró eri-ema corporal generalizado, placas eritematosas de 2 × 3 cmreauriculares y supraciliares bien definidas, bordes lige-amente levantados, descamativas, pruriginosas, sin signosnfecciosos ni cambios sensitivos. Edema y rubor en manos,.er dedo de mano derecha fusiforme, demás dedos deas manos con leve aumento del volumen (pérdida de lasrrugas), dolor a la compresión de las articulaciones meta-arpofalángicas y disminución de fuerza prensil. Edemaaleolar bilateral e hipoestesia a nivel maleolar derecho.Se hospitalizó para estudios y manejo de una poliartritis

imétrica aditiva inflamatoria aguda en búsqueda de etio-ogías infecciosas, inflamatorias e inmunorreumatológicas.n ese momento se consideró por el servicio de dermatolo-ía que no había indicación de realización de biopsias de lasesiones cutáneas, ya que inicialmente se consideró comoosible diagnóstico lupus eritematoso discoide.

En la exploración paraclínica se encontró: uroanálisisentro de límites normales y los siguientes paraclínicostablas 1 y 2).

Fue manejado con líquidos intravenosos (solución salina,9%) y acetaminofén. En los paraclínicos se evidenció unareatinina sérica de 1,96 mg/dl, que se elevó hasta alcan-ar un pico de 2,55 mg/dl al 12.◦ día de hospitalización conna ecografía renal que mostró cambios de nefropatía agudaaumento de la ecogenicidad del parénquima), sin indiciose cronicidad y con rinones de tamano normal; no huboaída del gasto urinario (0,8-1,6 cc/kg/hora), sin cambios enos nuevos uroanálisis. Se indicó biopsia renal por el servi-io de nefrología al considerar una posible glomeruronefritisápidamente progresiva.

Se le practicó la biopsia renal al día 20.◦ de la hospitaliza-ión (hasta ese momento la sintomatología había cedido y losalores de creatinina sérica iban en descenso: 1,65 mg/dl)ue mostró signos de glomerulonefritis mesangial mediadaor inmunocomplejos subendoteliales (descartando glome-uronefritis rápidamente progresiva). El paciente egresó alía 24 de hospitalización, asintomático.

Nuevamente consulta 8 meses después del egreso refi-iendo artralgias, fiebre y aparición de lesiones nodularesnduradas, eritematosas y dolorosas a nivel de tórax y extre-idades inferiores (fig. 1).Es llevado a biopsia de lesión en pierna, en la que se

nefritis por inmunocomplejos en un paciente con lepra.3

ncontró infiltrado linfohistiocitario que comprometía elspacio perivascular y los fascículos nerviosos, infiltrandoos septos y lobulillos grasos. Se realizaron tinciones paraacilos ácido alcohol resistentes y se encontraron formas




Glomerulonefritis por inmunocomplejos en un paciente con lepra 3

Tabla 1 Paraclínicos solicitados al ingreso del paciente

Paraclínico Resultado Valor de referencia

ASTOS (U/ml) 164 0-200Creatin cinasa U/l 79 30-200ELISA para VIH Negativo No reactivo: menor de 1,00 S/COFerritina (�g/ml) 225 30-300Gota gruesa (3 en total) Negativas NegativaHBsAg Negativo No reactivo: menor de 1,0 S/COIgG contra hepatitis C Negativo No reactivo: menor de 1,00 S/COPCR mg/l 6 0-5Prueba treponémica y VDRL No reactiva No reactivaVSG mm/H 65 0-17

Uroanálisis ResultadoDensidad 1,015Proteínas NegativoGlucosa NegativoBacterias Negativo

0-1 X

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E(depo

periféricos y el músculo esquelético que incluían hipoeste-

Cilindros Hialinos

bacilares positivas en la lesión, tinción de Fite Faraco posi-tiva para micobacterias (figs. 2 y 3).

Se consideró que el paciente estaba cursando con unalepra lepromatosa (multibacilar) asociada a una reacciónleprosa tipo eritema nudoso lepromatoso con compromisorenal y poliarticular.

El paciente fue manejado y controlado por el programade lepra a nivel local, que incluye: el manejo poliqui-mioterápico con clofacimina (50 mg diarios) y dapsona(100 mg diarios) durante un ano, acompanado de rifampi-cina (600 mg) y una dosis de refuerzo de clofacimina de300 mg una vez al mes durante un ano. Así como prednisona(1 mg/kg/día durante 10 días) y talidomida (400 mg diariosdurante los primeros 3 días). Posteriormente, se disminuyó


la dosis a 200 mg diarios durante 4 días y luego a 50 mg diariosdurante 7 días para eritema nudoso lepromatoso, con remi-sión de la sintomatología renal, articular y cutánea durante

sEf

Tabla 2 Paraclínicos especializados que descartan la presencia d

Paraclínico

Anti-ADN de doble cadena

Anticuerpo anti---Ro

Anticuerpo anti-La

Anticuerpo anti-RNP

Anticuerpo anti-Smith

Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (c-ANCA y p-ANCA)

Anticuerpos antinucleares (IFI)

Antipéptico cíclico citrulinado (U)

Complemento C3 (mg/dl)

Complemento C4 (mg/dl)

Enzima convertidora de angiotensina (ECA) (U/l)

Factor reumatoideo (IU/ml)

Inmunoglobulina A (IgA) (mg/dl)

Inmunoglobulina G (IgG) (mg/dl)

Inmunoglobulina M (IgM) (mg/dl)

C

os controles posteriores. Se realizó el seguimiento de surupo familiar para evitar la diseminación de la enfermedad.

iscusión

l paciente que reportamos reside en la ciudad de CaliValle) y no tenía antecedentes médicos ni contactos epi-emiológicos de importancia para la adquisición de lanfermedad, como por ejemplo el contacto íntimo con unaersona infectada, vivir en hacinamiento, higiene deficiente

mala alimentación2.En este paciente se dieron manifestaciones en los nervios


ias, disestesias, disminución de la fuerza y dolor articular.n cualquier estadio de la enfermedad, las células polimor-onucleares y, posteriormente, los macrófagos y las células

e enfermedad de tipo autoinmune

Resultado Valor de referencia

Negativo Negativo a 1:10 dilucionesNegativo NegativoNegativo NegativoNegativo NegativoNegativo NegativoNegativo NegativoNegativo Negativo a 1:40 diluciones<0,05 Negativo < 5123 86-18437 20-5835 < 404-2 <30172 60-2091.253 614-1.295121 53-334



4 G.S. Díaz-Ramírez et al.

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Figura 3 Piel: en hipodermis se observan formas bacilares ded(

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igura 1 Lesiones nodulares induradas eritematosas en extre-idades inferiores.

e Langerhans identifican los antígenos micobacterianos yos presentan a los linfocitos T CD4 y CD8, determinandoa forma de enfermedad leprótica en la cual se inicia unaeacción inflamatoria crónica que lleva a isquemia del peri-euro, dano nervioso axonal, muerte celular y a afectaciónoliarticular5.

Además, la afectación renal ha sido ampliamente des-rita en la literatura, comprometiendo glomérulos, túbulos,esangio y parénquima renal3,4. Este paciente presentó

na elevación aguda progresiva de creatinina con relación dano renal agudo que hizo sospechar una glomeru-


onefritis rápidamente progresiva, por lo que se indicóa realización de biopsia renal apoyados en el compro-iso sintomático sistémico, aunque no había los hallazgos

igura 2 Piel: representación hasta la hipodermis en la que sebserva un infiltrado inflamatorio crónico de tipo linfocitario.Hematoxilina y eosina, 4X).

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iferentes tamanos, organizadas individualmente y en globias.Fite Faraco, 100X).

ípicos de glomerulonefritis en los uroanálisis (proteinurian rango no nefrótico, hematuria) ni hipertensión6. Se docu-entó compromiso glomerular mesangial con depósitos de

nmunocomplejos mesangiales y subendoteliales que hacíanospechar como primera opción diagnóstica la nefropatíaor IgA y una glomerulonefritis secundaria a enfermedadutoinmune. Este tipo de presentación es una condiciónmportante a considerar en los pacientes con lepra, espe-ialmente en los casos multibacilares en los que el gradoe compromiso renal se ha visto que está directamenteelacionado con la carga bacilar y con el depósito de inmu-ocomplejos a nivel glomerular4.

Así pues, el rinón se lesiona por diferentes vías: depósitolomerular de complejos inmunes, depósito amiloide secun-ario a la inflamación crónica y otras causas desconocidas5,6,or lo que el dano renal se puede enmarcar en: 1) defec-os en la concentración y en la acidificación de la orina,in dano histológico aparente; 2) nefritis tubulointersticialguda o crónica; 3) insuficiencia renal aguda; 4) amiloidosisecundaria y 5) glomerulonefritis7.

Al paciente descrito se le instauró el régimen de tra-amiento antibiótico para lepra multibacilar recomendadoor las guías nacionales8. Asimismo, en los pacientes queesarrollan eritema nudoso lepromatoso se recomienda elso de talidomida y esteroides, y disminución de las dosisependiendo de la respuesta clínica del paciente, lo cuals recomendado por las guías de atención de la lepra delinisterio de Salud8. Se debe tener en cuenta que este tipoe pacientes debe ser reportado al Programa de Control deepra del municipio2.

Igualmente, como la transmisión de la enfermedad sea persona-persona vía nasal por gotas, es indispensablevaluar periódicamente a los contactos del infectado paravitar la diseminación de la infección. Estas personas deben


er vacunadas con una dosis de BCG, si presentan cicatriz dea misma. Si no presentan cicatriz, debe administrarse unaosis y un refuerzo 6 meses después. También se deben tenern cuenta los controles para el seguimiento de la evolución


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Glomerulonefritis por inmunocomplejos en un paciente con

de la enfermedad, la administración de los medicamentos yel posterior seguimiento postratamiento para evaluar reci-divas, reacciones lepróticas o, en su defecto, el progreso dela discapacidad2.

Asimismo, los diagnósticos tardíos de la enfermedadpueden generar un alto grado de discapacidad, lesiones yreacciones lepróticas tipos 1 y 2 que se dan principalmenteen la población económicamente activa, con secuelas queafectan, además, al entorno social por el estigma que con-lleva esta enfermedad. Por otro lado, se ha evidenciado queno hay una búsqueda activa de casos de lepra, porque se haencontrado que solo un 32,1% de los pacientes fueron diag-nosticados durante el primer ano de la enfermedad, comoocurrió con este paciente9.

Igualmente, el diagnóstico se hace de forma tardía yeste no se tiene presente inicialmente entre los diagnósticosdiferenciales2, por lo cual se hace un llamado a fortalecer laensenanza de las enfermedades de interés en salud pública,como la lepra, en las escuelas de medicina para que hayaun mejor conocimiento de su diagnóstico y manejo de sussecuelas.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores decla-ran que los procedimientos seguidos se conformaron a lasnormas éticas del comité de experimentación humana res-ponsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial yla Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran quehan seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrela publicación de datos de pacientes.


Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores han obtenido el consentimiento informado delos pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-mento obra en poder del autor de correspondencia.

9

PRESSa 5

inanciación

inguna.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ibliografía

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