Infecções virais congênitas

Infecções virais congênitas, perinatais e

neonatais

Intrauterinas

Rubéola

Citomegalovirus (CMV)

Parvovírus B19

Varicela-Zoster (VZV)

Enterovírus

HIV

HTLV-1

Hepatite C

Hepatite B

Febre de Lassa

Encefalite japonesa

Perinatais e Neonatais

Herpes simples 1 e 2

Varicella-Zoster

Enterovírus

HIV

Hepatite B

Hepatite C

HTLV-1

O complexo “TORCH” (incrementado...)

São infecções perinatais que podem ser transmitidas da mãe ao feto. Podem levar a anomalias fetais severas ou perda fetal. Podem atingir o feto via vilosidades coriônicas, por via hematógena ou por transfusões materno-fetais.

T – Toxoplasmose (Tuberculose)

O – Outras infecções (Coxsackie, Sífilis, VZV, HIV, Parvo B19, HBV*, LCM**)

R – Rubéola

C – Citomegalovírus

H – Herpes simples 1 e 2 (varicela)

* O HBV Não cruza a placenta, a não ser que haja algum tipo de rompimento da barreira materno fetal, tal como sangramentos ao nascimento ou amniocentese.

** Coriomeningite linfocítica

Shet A. 2011 Indian Journal of Pediatr. 2011 Jan;78(1):88-95. doi: 10.1007/s12098-010-0254-3.

Características da “TORCH” TORCH é uma síndrome caracterizada por microcefalia, surdez, corioretinite,

hepatosplenomegalia e trombocitopenia. Pode incluir febre e anorexia.

O recém nascido é seguidamente pequeno para sua idade gestacional. Pode haver eritema petequial (“rash”), devido ao extravasamento de sangue de capilares.

Icterícia, hepato e esplenomegalia são comuns.

Icterícia na Hepatite B é incomum porque o sistema imune do recém nascido não consegue montar uma resposta contra os hepatócitos.

Podem ocorrer: Dificuldades de audição, problemas oculares, retardo mental, autismo e morte.

A mãe seguidamente teve uma infecção leve com pouco ou nenhum sinal clínico.

Mussi-Pinhata & Yamamoto,

J. Pediatria, 1999

Vírus da Rubéola (VR)

O VR é RNA envelopado, membro da família

Togaviridae (gênero Rubivirus)

Disseminação por gotículas respiratórias.

Antes da vacinação, 80 % das mulheres eram

infectadas antes da idade reprodutiva.

Riscos de rubéola durante a gestação

Preconcepção => risco mínimo

0-12 semanas => 100% de risco do feto ser infectado

congenitamente => anomalias severas.

Aborto espontâneo ocorre em 20% dos casos.

13-16 semanas => Surdez e retinopatia 15%

depois 16 semanas => Desenvolvimento normal, pequeno risco de

surdez e retinopatia

Síndrome da rubéola congênita

Tríade clássica consistindo de cataratas, defeitos cardíacos e surdez

sensorineural. Muitas outras anomalias são descritas: temporárias, permanentes

e desenvolvimentais.

Temporárias Baixo peso ao nascer, hepatosplenomegalia, púrpura trombocitopenica,

lesões ósseas, meningoencefalite, hepatite, anemia hemolítica,

pneumonia, linfadenopatia

Permanentes Surdez sensorineural, defeitos cardíacos (estenose pulmonar periférica,

estenose valvular pulmonar, duto arterioso patente, defeito no se[to ventricular, defeitos oculares (retinopatia, cataratas, microftalmia, glaucoma, miopia severa); outros defeitos (microcefalia, diabete melito, defeitos da tireóide, anormalidades dermatoglípticas.

Desenvolv. Surdez sensorineural, retardo mental, diabete melito,

patologias na tireóide.

Resultado

1/3 viverão vidas normais independentes

1/3 viverão com seus pais

1/3 será institucionalizado

Em alguns países, a terminação da gestação

é considerada para evitar SRC.

http://200.141.78.79/dlstatic/10112/132090/DLFE-2520.pdf/rubeola2.pdf

Prevenção (1)

Triagem pré-natal

Todas gestantes devem ser testadas em seu estado imune

para rubéola.

Mulheres não imunes devem receber vacina imediatamente

após o parto ou terminação da gestação.

Não se recomenda vacinação durante a gestação pelo risco

potencial do vírus causar problemas fetais.

Prevenção (2)

Desde 1968, uma vacina altamente eficaz, atenuada, encontra-se disponível,

com 95% eficácia;

Vacinação universal é oferecida a todos na vacina MMR, ou somente contra

rubéola, em campanhas especiais.

Ambas funcionam se a cobertura atingir um número suficiente de hospedeiros.

Na campanha de 2008 (Brasil), 34,2 milhões de mulheres

vacinadas, cerca de 13,5 mil grávidas.

Castillo-Solórzano C, et al. J. Infect Dis. 2011 Sep 1;204 Suppl 2:S713-7. doi: 10.1093/infdis/jir489.

Rubella vaccination of unknowingly pregnant women during mass campaigns for rubella and

congenital rubella syndrome elimination, the Americas 2001-2008.

Brasil livre de rubéola

Referência mandatória:

Brasil livre da rubéola: campanha nacional de vacinação para eliminação da rubéola, Brasil,

2008: relatório / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de

Vigil

Home page: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/campanha_nacional_vacinacao_rubeola_p1.pdfância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.

A estratégia utilizada pelo Brasil para implantação da vacina tríplice viral (VTV) – contra sarampo, caxumba e rubéola – foi pautada na realização de campanhas pelas unidades federadas (UF) de modo gradativo, começou em 1992, e foi concluída, em todo o país, no ano 2000.

Inicialmente, o público-alvo foi de crianças de um a 11 anos de

idade, ampliando-se, posteriormente, para o grupo de mulheres em idade fértil (MIF).

Reduziu a circulação do vírus, mas mudou o padrão de incidência por grupos de idade. A partir de 2001, essa taxa, em homens e mulheres, foi superior na faixa de 20 a 29 anos, quando comparada aos grupos de menor idade.

MIF= mulheres em idade fértil

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/campanha_nacional_vacinacao_rubeola_p1.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/campanha_nacional_vacinacao_rubeola_p1.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/campanha_nacional_vacinacao_rubeola_p1.pdf

Diagnóstico Laboratorial

Diagnóstico de infecção aguda

Títulos crescentes de anticorpos (principalmente IgG) ,

detectados por HI ou ELISA

Presença de IgM anti-rubéola (ELISA)

IgM anti-rubéola no bebê - infecção intrauterina

Triagem do status imunológico

HI muito baixa sensibilidade para triagem

Hemólise radial simples (SRH), ELISA e látex aglutinação

podem ser usadas

15 IU/ml é considerado o ponto de corte p/ imunidade

Recomendação da OMS

Sequenciamento de todas as amostras de vírus de casos agudos a partir de soro de pacientes para determinar origem e acompanhar a circulação viral.

Para minimizar o risco de contaminação, recomenda-se o uso de protocolos “single-step” para RT-PCR e real time RT-PCR

Anticorpos no bebê – Diagnóstico de SRC

Método: coleta de sangue para exame logo após o nascimento ou no momento da suspeita clínica.

Fetos produzem IgM e IgG na síndrome de rubéola congênita (SRC)

IgM: em 100% dos com SRC até o 5° mês de idade;

em 60% “ “ “ dos 6 aos 12 meses;

em 40% “ “ “ dos 12 aos 18 meses;

Depois dos 18 meses é raro.

IgG Materno: desaparece pelo 6 mês; se positivo antes disso, coletar outra amostra após o 5 mês de vida.

Sorologia típica da rubéola aguda

Note que, na reinfecção, IgM está usualmente ausente ou presente por período pequeno e em níveis baixos

SEMINÁRIO MUNICIPAL

ESTRATÉGIA DE ELIMINAÇÃO DA SÍNDROME

DA RÚBEOLA CONGÊNITA

RJ, 18 de julho de 2008

http://200.141.78.79/dlstatic/10112/132090/DLFE-2520.pdf/rubeola2.pdf

Citomegalovírus (CMV)

membro da família Herpesviridae (HHV-5), subfamília

Betaherpesvirinae

infecção primária usualmente assintomática. Vírus se torna

latente e é periodicamente reativado de células linfóides.

transmitido por saliva, leite materno, sexualmente e por

sangue infectado

até 95 % da população eventualmente se torna infectada

CMV congênito

Diagnóstico no recém nascido: Isolamento de CMV na

urina ou outra amostra clínica até 3 semanas do nascimento.

Na gestante: Padrão-ouro: análise do líquido amniótico

(LA) obtido por amniocentese => até 6–7 semanas após o

início da infecção materna e após 21 semanas de gestação,

pois o vírus se torna detectável somente após sete semanas

de infecção fetal.

Infecções congênitas

É a infecção congênita mais comum, afetando 0.3 a 1% de

todos os nascimentos vivos. Em alguns países é a segunda

causa mais comum de defeitos mentais, suplantada apenas

pela Síndrome de Down; pode ser responsável por mais

casos de danos congênitos que a rubéola.

Pode ser transmitida ao feto em qualquer estágio da

gestação; porém, o risco de danos ao concepto é maior

quando a infecção materna se desenvolve no primeiro

trimestre ou no início do segundo trimestre.

CMV congênito

A infecção congênita por CMV pode resultar tanto da infecção

primária materna (taxa de transmissão vertical de 40% a 50%) como da

recorrência (taxa de transmissão vertical de 0,5 a 2%), porém, as

manifestações clínicas são quase exclusivas de recém nascidos de mães

com infecção primária durante a gestação.

85–90% das infecções congênitas são oriundas de infecções maternas

recorrentes, onde são mais brandas as consequências; não obstante,

5-15% desses conceptos poderão apresentar sequelas, como surdez

neuro-sensorial, atraso no desenvolvimento psicomotor e

disacuidade visual.

Prognóstico da citomegalovirose congênita

Cerca de 30% das crianças sintomáticas ao nascimento poderão evoluir para óbito no período neonatal

95% das sobreviventes terão sequelas neurológicas como microcefalia retardo do desenvolvimento neuromotor, coriorretinite e calcificações cerebrais.

Das crianças assintomáticas, 10% a 15% terão alterações tardias, como a surdez e graus variáveis de lesões neurológicas;

Crianças assintomáticas com evolução neurológica normal até um ano de vida não apresentam maior risco de desenvolver anormalidades tardias quando comparadas às crianças não infectadas

Mousii-Pinhata et al Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999

Doença de inclusão citomegálica

Anormalidades do CNS: microcefalia, retardo mental,

espasticidade, epilepsia, calcificação periventricular.

Olhos - coroidoretinite, atrofia ótica

Ouvidos - surdez sensorineural

Fígado - hepatosplenomegalia e icterícia devido à hepatite.

Pulmão - pneumonite

Coração - miocardite

Púrpura trombocitopenica, anemia hemolítica

Sequelas tardias em assintomáticos ao nascer: defeitos de

audição e inteligência reduzida.

Doença de inclusão citomegálica U.S.A. U.K.

No. Nascim vivos/ano 3,000,000 700,000

Taxa de CMV congenito 1% 0.3%

No de crianças infectadas 30,000 2100

Sintomáticos ao nascimento (5 - 10% ) 1,500-3,000 105

Doença fatal (10- 20% ) 300-600 22

No com sequelas (10% dos sobreviventes) 1080-2160 83

Assintomáticos (90 - 95% ) 27000 1995

No com sequelas tardias 1350-4550 315

Diagnóstico

isolamento de CMV da urina ou saliva de

neonatos.

Presença de IgM anti-CMV no soro do

neonato.

Detecção de corpúsculos de inclusão

citomegálica em tecidos afetados (raramente

usado)

Conduta

Infecção primária – em alguns países é considerada a

possibilidade de terminação da gestação.

40% de chance do feto estar infectado.

10% chance que o bebê congenitamente infectado seja

sintomático ao nascimento ou desenvolva sequelas mais tarde.

Assim, em caso de infecção 1ária, há 4% de chance (1 em 25)

de nascer um bebê com problemas devido ao CMV.

Infecção recorrente - terminação não recomendada já que o

risco de transmissão ao feto é muito menor.

Triagem antenatal: cuidado com soronegativos

Vacinação - ainda não disponível

Herpes Simples Neonatal (1)

A incidência de infecção neonatal por HSV varia inexplicavelmente de país para país/ p.ex. USA= 1 em 4000; UK= 1 em 10000.

O bebê é usualmente infectado perinatalmente através da passagem através do canal do parto.

Um fator de risco reconhecido é a ruptura prematura de membranas

O risco de infecção perinatal é maior quando há infecção primária com lesões na mãe.

Há um risco sensivelmente menor em infecções recorrentes na mãe, provavelmentre devido a uma menor quantidade de vírus nas lesões e a presença de anticorpos específicos.

O bebê pode tambér infectar-se de outras fontes como lesões orais da mãe ou panarício herpético de enfermeiras.

Herpes Simples Neonatal (2) O espectro da infecção neonatal por HSV varia de infecção leve

localizada a infecção disseminada fatal.

Infecção é particularmente perigosa em prematuros.

Quando ocorre disseminação, comumente envolvidos: fígado, adrenais e cérebro.

Quando o cérebro é envolvido, o prognóstico é particularmente grave. A encefalite é de tal severidade que o tecido cerebral pode ser necrosado (“liquefeito”) (malácia)

Um grande proporção de sobreviventes de encefalite apresentam sequelas.

O único meio de prevenção é oferecer cesareana em casos onde há lesões no canal do parto.

Acyclovir deve ser administrado prontamente em todos os casos suspeitos.

Parvovírus B19

Agente causador da “quinta doença” (Eritema Infeccioso),

clinicamente difícil de distinguir de rubéola.

Também causa crises aplásticas em indivíduos com anemias

hemolíticas.

Disseminação por via respiratória, 60-70% da população é

eventualmente infectada.

50% das mulheres em idade reprodutiva são suscetíveis à

infecção.

Infecção congênita por Parvovírus

Causa perda fetal por hidropsia fetal; anemia severa, falha cardíaca

congestiva, edema generalizado e morte fetal

Não há evidências de teratogenicidade.

Risco de morte fetal maior quando infecção ocorre durante o segundo

trimestre da gestação (12%).

Minimo risco ao feto durante 1o ou 3o trimestres.

Infecção da mãe durante a gestação não deve implicar diretamente em

terminação da gestação.

Vírus Varicela-Zoster (HHV-3)

> 90% das gestantes já imunes=> raro durante a gestação

Infecção primária durante a gestação traz um risco maior de doença grave, em particular pneumonia.

Primeiras 20 semanas de gestação:

Até 3% de chance de transmissão do vírus ao feto,

Síndrome da varicela congênita:

Lesões cicatriciais na pele;

Hipoplasia de membros

Defeitos no CNS e oculares

Morte na infância

Varicela Neonatal

VZV pode cruzar a placenta nos estágios tardios da gestação e

infectar o feto congenitamente, causando varicela neonatal.

Varicela Neonatal pode variar de doença leve a infecção

disseminada fatal.

Se o eritema na mãe ocorre em até 1 semana antes do parto,

imunidade suficiente deve ter sido transferida para o feto.

Imunoglobulina anti-zoster deve ser administrada a gestantes

soronegativas em contato com doentes e crianças cujas mães

desenvolvem varicela nos últimos 7 dias de gestação.

Fim deste bloco