INFECÇÕES DO SNCINFECÇÕES DO SNC

Prof. Antonio J. V. PinhoProf. Antonio J. V. Pinho

UCPELUCPEL

MENINGITESMENINGITES

CONCEITOCONCEITO

Meningite é a infecção do espaço Meningite é a infecção do espaço sub-aracnóide. sub-aracnóide.

Deveria chamar-se de Deveria chamar-se de Leptomeningite difusa ou sub-Leptomeningite difusa ou sub-arancoidite.arancoidite.

Um maior ou menor grau do encéfalo Um maior ou menor grau do encéfalo é comprometido (Meningo-encefalite) é comprometido (Meningo-encefalite)

ANATOMIAANATOMIA

Três são as meninges: Dura-máter, Três são as meninges: Dura-máter, Aracnóide e Pia-máter.Aracnóide e Pia-máter.

Entre a Dura-máter e a Aracnóide há Entre a Dura-máter e a Aracnóide há um espaço real que contém Líquor. um espaço real que contém Líquor. Estas meninges se unem por Estas meninges se unem por trabéculas. A infecção ocorre nesse trabéculas. A infecção ocorre nesse espaço. espaço.

Classificação das MeningitesClassificação das Meningites

Purulentas ou bacterianas agudas: Purulentas ou bacterianas agudas: Causadas por germesCausadas por germes

Granulomatosas: a tuberculosa e as Granulomatosas: a tuberculosa e as micóticasmicóticas

Assépticas: causadas por vírus e Assépticas: causadas por vírus e outrosoutros

MENINGITES PURULENTASMENINGITES PURULENTAS

São as causadas por bactérias que São as causadas por bactérias que produzem reação purulenta e rápida produzem reação purulenta e rápida do organismo infectado.do organismo infectado.

80% por meningococo, pneumococo, 80% por meningococo, pneumococo, hemófilus influenzae e estafilococo, hemófilus influenzae e estafilococo, destas 40% por meningococo.destas 40% por meningococo.

Estreptococo 5% e o enterococo 4%.Estreptococo 5% e o enterococo 4%.

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas

Síndrome infecciosaSíndrome infecciosa: Febre elevada, : Febre elevada, mal- estar, mialgia, artralgia, queda mal- estar, mialgia, artralgia, queda do estado geral, prostração.do estado geral, prostração.

Síndrome de Hipertensão Intra-Síndrome de Hipertensão Intra-cranianacraniana: Cefaléia, vômitos em jato e : Cefaléia, vômitos em jato e edema de papila.edema de papila.

Síndrome de irritação meningo-Síndrome de irritação meningo-radicularradicular: Rigidez de nuca, Kernig e : Rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski. Brudzinski.

Meningite nos lactentesMeningite nos lactentes

Abaulamento de fontanelasAbaulamento de fontanelas Grito agudo e estridenteGrito agudo e estridente Alternância entre torpor e irritabilidadeAlternância entre torpor e irritabilidade Olhar vago e inexpressivoOlhar vago e inexpressivo Febre de origem inexplicávelFebre de origem inexplicável Vômitos de origem mal definidaVômitos de origem mal definida ConvulsõesConvulsões Sinais de irritação meningeiaSinais de irritação meningeia AnorexiaAnorexia

IncidênciaIncidência

De forma endêmica nas camadas De forma endêmica nas camadas mais pobres.mais pobres.

Epidemias de meningite menigocócica Epidemias de meningite menigocócica ocorrem em certos períodos, com ocorrem em certos períodos, com duração de dois ou mais anos.duração de dois ou mais anos.

São predispostos os desnutridos, os São predispostos os desnutridos, os desidratados, os de menor idade e os desidratados, os de menor idade e os velhos.velhos.

Estudo do LíquorEstudo do Líquor

Pressão: Aumentada, podendo Pressão: Aumentada, podendo esguichar.esguichar.

Aspecto: De turvo até purulento.Aspecto: De turvo até purulento. Laboratório:Laboratório:

- Aumento de neutrófilos;Aumento de neutrófilos;- Aumento das proteínas;Aumento das proteínas;- Diminuição da glicose;Diminuição da glicose;- Provas globulínicas positivas.Provas globulínicas positivas.

Complicações e seqüelasComplicações e seqüelas

Circulatórias: Choque toxêmico, Circulatórias: Choque toxêmico, pericardite.pericardite.

Ópticas: Uveite, paralisias oculares.Ópticas: Uveite, paralisias oculares. Óticas: Surdez.Óticas: Surdez. SNC: Plegias, psicoses, deficiência SNC: Plegias, psicoses, deficiência

mental, epilepsia.mental, epilepsia. Sistema liquórico: Hidrocefalia. Sistema liquórico: Hidrocefalia.

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Com meningites viraisCom meningites virais Com a hemorragia sub-aracnóide.Com a hemorragia sub-aracnóide.

TratamentoTratamento

Medidas geraisMedidas gerais

Medidas específicasMedidas específicas

Medidas GeraisMedidas Gerais Hidratação: Soro EV ou líquidos VO.Hidratação: Soro EV ou líquidos VO. Equilíbrio hidro-eletrolítico: Medir a cada 3 Equilíbrio hidro-eletrolítico: Medir a cada 3

dias, Na, K e CO2 e repor.dias, Na, K e CO2 e repor. Ventilação adequada:O2Ventilação adequada:O2 Coagulação intra-vascular: Heparinização.Coagulação intra-vascular: Heparinização. Febre: Antitérmicos, banhos de água, Febre: Antitérmicos, banhos de água,

álcool, resfriamento da peça.álcool, resfriamento da peça. Convulsões: Diazepan EV, hidantalização.Convulsões: Diazepan EV, hidantalização. Agitação: Fenotiazínicos.Agitação: Fenotiazínicos. Cefaléia: Analgésicos.Cefaléia: Analgésicos.

Medidas EspecíficasMedidas Específicas

Antibióticos:Antibióticos:

1.1. Meningococo e Pneumococo: Meningococo e Pneumococo: Penicilina cristalinaPenicilina cristalina

2.2. Hemófilo: Ampicilina, cefalosporina Hemófilo: Ampicilina, cefalosporina de 3ª geração, cloranfenicol.de 3ª geração, cloranfenicol.

3.3. Listéria: Ampicilina.Listéria: Ampicilina.

4.4. Gram-negativos: Cefalosporinas de Gram-negativos: Cefalosporinas de 3ª geração.3ª geração.

MENINGITES MENINGITES GRANULOMATOSASGRANULOMATOSAS

TuberculosaTuberculosa

FúngicasFúngicas

Meningite TuberculosaMeningite Tuberculosa

Causada pelo Mycobacterium Causada pelo Mycobacterium tuberculosis.tuberculosis.

É uma meningo-encefalite sub-É uma meningo-encefalite sub-crônica ou crônica.crônica ou crônica.

Manifesta-se em qualquer idade, Manifesta-se em qualquer idade, sendo mais comum em crianças.sendo mais comum em crianças.

Mais comum nos paises sub-Mais comum nos paises sub-desenvolvidos.desenvolvidos.

FisiopatologiaFisiopatologia

Causa lesões difusas que afetam:Causa lesões difusas que afetam:

- As meninges;- As meninges;

- O encéfalo (Tecido nervoso).- O encéfalo (Tecido nervoso).

- Lesões das Meninges na - Lesões das Meninges na TbcTbc

Processo exsudativo: É gelatinoso e Processo exsudativo: É gelatinoso e leitoso na base do cérebro. Pode causar leitoso na base do cérebro. Pode causar atrofias, arterites, trombose vascular e atrofias, arterites, trombose vascular e zonas de enfarte do parñquima cerebral.zonas de enfarte do parñquima cerebral.

Processo produtivo: Forma aderências Processo produtivo: Forma aderências entre os giros, nas aberturas do IV entre os giros, nas aberturas do IV ventrículo e tubérculos nas ventrículo e tubérculos nas leptomeninges podendo bloquear e levar leptomeninges podendo bloquear e levar a hidrocefalia.a hidrocefalia.

- Lesões do Encéfalo na Tbc- Lesões do Encéfalo na Tbc

Podem ser:Podem ser:

- Inflamatórias- Inflamatórias

- Anóxicas- Anóxicas

- Hemorrágicas- Hemorrágicas

- Tóxicas- Tóxicas

As Lesões Inflamatórias do As Lesões Inflamatórias do Tecido Nervoso na TbcTecido Nervoso na Tbc

São:São:

1. Primárias: Quando o processo 1. Primárias: Quando o processo inflamatório se difunde por via inflamatório se difunde por via hematogênica e forma Tuberculomas.hematogênica e forma Tuberculomas.

2. Secundárias: Quando se difunde pelas 2. Secundárias: Quando se difunde pelas meninges para o córtex cerebral e meninges para o córtex cerebral e forma uma Córtico-encefalite.forma uma Córtico-encefalite.

As Lesões Anóxicas do Tecido As Lesões Anóxicas do Tecido Nervoso na TbcNervoso na Tbc

Decorrem do comprometimento Decorrem do comprometimento vascular, isto é, da arterite e causam vascular, isto é, da arterite e causam áreas de isquemia cerebral.áreas de isquemia cerebral.

As Lesões Hemorrágicas do As Lesões Hemorrágicas do Tecido Nervoso na Tbc Tecido Nervoso na Tbc

São representadas por:São representadas por:

- congestão;- congestão;

- hemorragias peri-capilares.- hemorragias peri-capilares.

As Lesões Tóxicas do Tecido As Lesões Tóxicas do Tecido Nervoso na TbcNervoso na Tbc

Causam:Causam:

- degeneração;- degeneração;

- áreas de necrose- áreas de necrose

- proliferação da glia.- proliferação da glia.

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Fase 1: sinais e sintomas inespecíficos Fase 1: sinais e sintomas inespecíficos de infecção;de infecção;

Fase 2: Sintomas e sinais de irritação Fase 2: Sintomas e sinais de irritação meníngea. Paralisia de nervos meníngea. Paralisia de nervos cranianos, apatia ou alteração do cranianos, apatia ou alteração do comportamento;comportamento;

Fase 3: Convulsões, movimentos Fase 3: Convulsões, movimentos anormais, déficits neurológicos anormais, déficits neurológicos focais, estupor e coma.focais, estupor e coma.

LíquorLíquor

Pressão aumentada.Pressão aumentada. Aspecto: discretamente turvo ou Aspecto: discretamente turvo ou

límpido.límpido. Laboratório:Laboratório:- Pleocitose moderada (100 a 200 Pleocitose moderada (100 a 200

cel/mm3) do tipo mononuclear;cel/mm3) do tipo mononuclear;- Hiperproteinorraquia;Hiperproteinorraquia;- Hipoglicemia.Hipoglicemia.

Seqüelas sempre presentesSeqüelas sempre presentes

Descerebração.Descerebração. Decorticação.Decorticação. Epilepsia.Epilepsia. Deficiência mental.Deficiência mental. Plegias.Plegias. Amaurose.Amaurose. Hidrocefalia.Hidrocefalia.

(Uma ou mais)(Uma ou mais)

TratamentoTratamento

Drogas:Drogas:

01. Isoniazida;01. Isoniazida; 02. Rifampicina; 02. Rifampicina;

03. Etambutol; 04. Ácido 03. Etambutol; 04. Ácido paraminossalicílico;paraminossalicílico;

05. Etionamida; 06. Cicloserina;05. Etionamida; 06. Cicloserina;

07. Tiacetasona; 08. Viomicina;07. Tiacetasona; 08. Viomicina;

09. Capreomicina; 10. Kanamicina; 09. Capreomicina; 10. Kanamicina;

11. Amicacina; 12. Corticóides??11. Amicacina; 12. Corticóides??

Meningites FúngicasMeningites Fúngicas

Agentes causadores:Agentes causadores:

1.1. Cryptococus neoformansCryptococus neoformans

2.2. Paracoccidioides brasiliensisParacoccidioides brasiliensis

3.3. Aspergilus sp.Aspergilus sp.

4.4. Histoplasma capsulatumHistoplasma capsulatum

5.5. Candida sp.Candida sp.

6.6. ZygomycethsZygomyceths

DiagnósticoDiagnóstico

Quadro clínico semelhante a TbcQuadro clínico semelhante a Tbc Líquor: com predomínio Líquor: com predomínio

linfomononuclear, hiperproteinorraquia, linfomononuclear, hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia, semelhantes a Tbc.hipoglicorraquia, semelhantes a Tbc.

TC e RM inespecíficos, mostrando TC e RM inespecíficos, mostrando somente quadro infeccioso.somente quadro infeccioso.

Diagnóstico de certeza é pelo encontro Diagnóstico de certeza é pelo encontro do agente infeccioso e pela biopsia do agente infeccioso e pela biopsia cerebral.cerebral.

PrognósticoPrognóstico

Alta percentagem de mortalidade.Alta percentagem de mortalidade. Alta percentagem de morbidade.Alta percentagem de morbidade. Alta percentagem de recidiva.Alta percentagem de recidiva. Exige diagnóstico e tratamento Exige diagnóstico e tratamento

precoces.precoces.

TratamentoTratamento

ClínicoClínico CirúrgicoCirúrgico

Tratamento Clínico Tratamento Clínico

Anfotericina BAnfotericina B 5-fluorocitosina5-fluorocitosina Imidazóis: Miconazol, Ketonazol, Imidazóis: Miconazol, Ketonazol,

Itraconazol e FluconazolItraconazol e Fluconazol Sulfanilamídicos: Sufadiazina, Sulfanilamídicos: Sufadiazina,

Sultametoxazol/trimetropimSultametoxazol/trimetropim Associações medicamentosasAssociações medicamentosas

Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

Abordagem direta: Retirada de Abordagem direta: Retirada de granulomas e/ou abscessos, que granulomas e/ou abscessos, que agem como processos expansivos.agem como processos expansivos.

Abordagem extereotáxica: para Abordagem extereotáxica: para introdução de anfotericina Bintrodução de anfotericina B

Derivação Ventrículo-Peritonial para Derivação Ventrículo-Peritonial para tratamento da hidrocefalia.tratamento da hidrocefalia.

MENINGITES ASSÉPTICASMENINGITES ASSÉPTICAS

Causas:Causas:1.1. Infecções virais: Entero-vírus, vírus da Infecções virais: Entero-vírus, vírus da

caxumba, herpes-vírus, arena-vírus e caxumba, herpes-vírus, arena-vírus e arbo-vírus, etc.arbo-vírus, etc.

2.2. Infecções não-virais: Leptospira Infecções não-virais: Leptospira icterohaemorrhagiae, Treponema icterohaemorrhagiae, Treponema pallidum, Mycoplasma pneumoniae, pallidum, Mycoplasma pneumoniae, Toxoplasma gondii.Toxoplasma gondii.

3.3. Não infecciosas: introdução de drogas Não infecciosas: introdução de drogas intra-tecais, mielografia, cisternografia, intra-tecais, mielografia, cisternografia, cistos que rompem.cistos que rompem.

TratamentoTratamento

Sintomático: na maioria dos casos.Sintomático: na maioria dos casos. Por herpes-vírus: Vidarabina e Por herpes-vírus: Vidarabina e

Aciclovir.Aciclovir. Corticóides:?? Corticóides:??

ENCEFALITESENCEFALITES

CONCEITO:CONCEITO:

Constitui um grupo de doenças em Constitui um grupo de doenças em que o parênquima do encéfalo é que o parênquima do encéfalo é lesado diretamente.lesado diretamente.

Realidade das encefalitesRealidade das encefalites

Dificilmente o agente afeta só o Dificilmente o agente afeta só o parênquima encefálico, atingindo a parênquima encefálico, atingindo a leptomeninge e causando uma leptomeninge e causando uma meningite associada (meningo-meningite associada (meningo-encefalite)encefalite)

Agentes (DNA)Agentes (DNA)

Herpes vírus: hominis I e II, Varicela-Herpes vírus: hominis I e II, Varicela-zoster, Citomegalovirus, Epstein-Barr zoster, Citomegalovirus, Epstein-Barr vírusvírus

AdenovírusAdenovírus Poxvírus: Variola vírus, Vaccínia Poxvírus: Variola vírus, Vaccínia

vírus.vírus. PapovavírusPapovavírus

Agentes (RNA)Agentes (RNA)

Mixovírus: Influenza vírus, Parainfluenza Mixovírus: Influenza vírus, Parainfluenza vírus, Parotidite vírus, sarampo vírus, Raiva vírus, Parotidite vírus, sarampo vírus, Raiva vírus.vírus.

Arbovírus: mosquitos, carrapatados e outros Arbovírus: mosquitos, carrapatados e outros pequenos insetos; Febre amarela; Dengue; pequenos insetos; Febre amarela; Dengue; Picada de carrapato; Encefalites regionais.Picada de carrapato; Encefalites regionais.

Picornavírus: Enterovírus (Pólio vírus I, II e Picornavírus: Enterovírus (Pólio vírus I, II e III, Coxasachie A e B; Echo vírus); Rinovírus.III, Coxasachie A e B; Echo vírus); Rinovírus.

Togavírus: Rubeola vírus.Togavírus: Rubeola vírus. Arena vírus: Coriomeningite linfocitária.Arena vírus: Coriomeningite linfocitária.

FisiopatogeniaFisiopatogenia

Entrada pelo orofaringe, Entrada pelo orofaringe, disseminação hemática, chegada ao disseminação hemática, chegada ao SNC, parasitismo celular.SNC, parasitismo celular.

Agressão dos neurônios, agressão Agressão dos neurônios, agressão das células da glia e do endotélio das células da glia e do endotélio vascular (vasculite).vascular (vasculite).

ClínicaClínica

Início agudo;Início agudo; Síndrome febril;Síndrome febril; Rash cutâneo;Rash cutâneo; Distúrbios da função encefálica: Distúrbios da função encefálica:

Irritabilidade, distúrbios do comportamento, Irritabilidade, distúrbios do comportamento, agitação psico-motora, modificação do nível agitação psico-motora, modificação do nível de consciência que pode evoluir ao torpor e de consciência que pode evoluir ao torpor e coma.Convulsões, hemiplegias, paralisias de coma.Convulsões, hemiplegias, paralisias de nervos cranianos.nervos cranianos.

Sinais meningorradiculares.Sinais meningorradiculares.

TratamentoTratamento

Sintomático:Sintomático:

1. Agitação: Diazepínicos, Butirofenona, 1. Agitação: Diazepínicos, Butirofenona, Clorpromazina, Neuleptil.Clorpromazina, Neuleptil.

2. Dores musculares e febre: Dipirona e 2. Dores musculares e febre: Dipirona e Acetaminofeno.Acetaminofeno.

3. Convulsões: Diazepam EV e 3. Convulsões: Diazepam EV e hidantalização EV hidantalização EV e depois VO.e depois VO.

4. Vômitos: Metoclopramida IM ou EV.4. Vômitos: Metoclopramida IM ou EV. Herpes vírus: Vidarabina e Aciclovir.Herpes vírus: Vidarabina e Aciclovir.

LaboratórioLaboratório

Líquor:Líquor:

- Aspecto: claro - Aspecto: claro

- Células: 10 a 1.000 mononucleares- Células: 10 a 1.000 mononucleares

- Glicose normal ou levemente - Glicose normal ou levemente reduzidareduzida

- Proteinas elevadas (50 a 100 mg/dl)- Proteinas elevadas (50 a 100 mg/dl)

FIMFIM

UCPELUCPEL