Infecções Agudas do Infecções Agudas do Trato RespiratórioTrato Respiratório

Caio Nunes

IntroduçãoIntrodução

IATR IATR – Grande motivo Grande motivo

de consulta na de consulta na urgênciaurgência

– Grande causa de Grande causa de absenteísmo do absenteísmo do trabalhotrabalho

Tipos de IATRTipos de IATR

Trato Respiratório Trato Respiratório SuperiorSuperior

Trato Respiratório Trato Respiratório InferiorInferior

Infecções Agudas Infecções Agudas PleuraisPleurais

Fatores que alteram os mecanismos Fatores que alteram os mecanismos de defesa do trato respiratóriode defesa do trato respiratório

TabagismoTabagismo Alterações da ConsciênciaAlterações da Consciência AlcoolismoAlcoolismo DesnutriçãoDesnutrição Deformidades do TóraxDeformidades do Tórax Corpo EstranhoCorpo Estranho Idade avançada Idade avançada DiabetesDiabetes

Flora normal das vias aéreasFlora normal das vias aéreas

Boca e FaringeBoca e Faringe– Streptococcus sp. (Grupo Streptococcus sp. (Grupo

A)A)– Lactobacillus Lactobacillus – Neisseria catarrhalisNeisseria catarrhalis– Staphylococcus Staphylococcus

epidermidisepidermidis– bacteroídesbacteroídes– Fusobacterium sp.Fusobacterium sp.– Pepstreptococcus Pepstreptococcus

(anaeróbios)(anaeróbios)– Candida sp.Candida sp.– ActinomicetosActinomicetos– HerpesvírusHerpesvírus– Vírus de Epstein-BarrVírus de Epstein-Barr

Ouvido médio e Seios Ouvido médio e Seios ParanasaisParanasais– Geralmente estéreisGeralmente estéreis

Ouvido ExternoOuvido Externo– Flora da PeleFlora da Pele– S. pneumoniaeS. pneumoniae– P. aeruginosaP. aeruginosa

NarizNariz– Staphylococcus epidermidisStaphylococcus epidermidis– Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus– Neisseria catarrhalisNeisseria catarrhalis– S. pneumoniaeS. pneumoniae– Flora da peleFlora da pele

Infecções do Trato Respiratório Infecções do Trato Respiratório SuperiorSuperior

NarizNariz Seios ParanasaisSeios Paranasais Ouvido MédioOuvido Médio Região amigdalofaríngeaRegião amigdalofaríngea

Tipos:Tipos:– Viral (95%)Viral (95%)

– Bacteriana ou outros (2%)Bacteriana ou outros (2%)

– Estreptocócica (3%)Estreptocócica (3%)

Síndromes ClínicasSíndromes Clínicas

Resfriado ComumResfriado Comum– Causas: Vírus, Chlamydia ou MicoplasmaCausas: Vírus, Chlamydia ou Micoplasma– Transmissão (aerossol primário ou contato Transmissão (aerossol primário ou contato

direto)direto)– Incubação: 1 a 5 diasIncubação: 1 a 5 dias– Sintomas Típicos:Sintomas Típicos:

» Coriza, faringite, cefaléia, febre, mal-estar, espirros Coriza, faringite, cefaléia, febre, mal-estar, espirros e tosse.e tosse.

– Tratamento:Tratamento:» Considerar sintomas e descongestionante nasalConsiderar sintomas e descongestionante nasal

Síndromes ClínicasSíndromes Clínicas

Otite MédiaOtite Média– Incidência cai após 6 anos de idadeIncidência cai após 6 anos de idade– Usualmente purulentaUsualmente purulenta– Agentes mais comuns:Agentes mais comuns:

» S. pneumoniaeS. pneumoniae» H. influenzaeH. influenzae

– SintomasSintomas» Gerais: febre, cefaléia, vômitosGerais: febre, cefaléia, vômitos» Específicos: otalgia, otorréia déficit de audição ou do Específicos: otalgia, otorréia déficit de audição ou do

equilíbrioequilíbrio

– TratamentoTratamento» Amoxicilina ou Amoxicilina + Ac. clavulânicoAmoxicilina ou Amoxicilina + Ac. clavulânico

Epiglotite AgudaEpiglotite Aguda

Maior incidência em pré-escolaresMaior incidência em pré-escolares Sintomas:Sintomas:

– Dor na orofaringe Dor na orofaringe – Obstrução da via aéreaObstrução da via aérea– Febre Febre – DisfagiaDisfagia– Estridor e RouquidãoEstridor e Rouquidão

DiagnósticoDiagnóstico– Exame direto e RadiológicoExame direto e Radiológico

TratamentoTratamento– IOTIOT– ATB ATB (H. influenzae) + (H. influenzae) + DexametasonaDexametasona

Sinusites AgudasSinusites Agudas

Oclusão do óstioOclusão do óstio Evoluir para sinusite crônicaEvoluir para sinusite crônica Agentes causais:Agentes causais:

– H. influenzaeH. influenzae– S. pneumoniaeS. pneumoniae

Sintomas:Sintomas:– Dor, febre, rinorréia purulenta, epistaxeDor, febre, rinorréia purulenta, epistaxe

DiagnósticoDiagnóstico– Exame físicoExame físico– Rx de faceRx de face

TratamentoTratamento– Sintomático: DorSintomático: Dor– DescongestionanteDescongestionante– AntibióticoAntibiótico

Gengivoestomatite AgudaGengivoestomatite Aguda

Inflamação da língua, gengiva e mucosa Inflamação da língua, gengiva e mucosa oraloral

Principalmente em criançasPrincipalmente em crianças Principal Sintoma: OdinofagiaPrincipal Sintoma: Odinofagia Tratamento:Tratamento:

– Xilocaína (gel, spray)Xilocaína (gel, spray)

FaringoamidaliteFaringoamidalite

Viral ou BacterianoViral ou Bacteriano Sinais e sintomas: (sugestivos de S. hemolítico A)Sinais e sintomas: (sugestivos de S. hemolítico A)

– Febre >38ºCFebre >38ºC– Dor de gargantaDor de garganta– Linfoadenomegalia cervicalLinfoadenomegalia cervical– Dor abdominalDor abdominal– Hiperemia c/ ou sem exudato na orofaringeHiperemia c/ ou sem exudato na orofaringe– Erupção escarlatiniformeErupção escarlatiniforme

Tratamento:Tratamento:– Penicilina V por 10 diasPenicilina V por 10 dias

PneumoniasPneumonias

                                                

    

As doenças do aparelho respiratório, As doenças do aparelho respiratório, principalmente as pneumonias, principalmente as pneumonias, compreendem um grupo de enfermidades compreendem um grupo de enfermidades que são a terceira causa de mortalidade; que são a terceira causa de mortalidade; essas doenças são causadoras de 4% a 15% essas doenças são causadoras de 4% a 15% das mortes registradas no mundo.das mortes registradas no mundo.

Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae é o é o microorganismo responsável pelo maior microorganismo responsável pelo maior número de PAC.número de PAC.

PneumoniasPneumonias Inflamação do parênquima pulmonarInflamação do parênquima pulmonar

                                                

    

EpidemiologiaEpidemiologia

Tabela:Diagnóstico Diferencial Pneumonia Bacteriana x ViralTabela:Diagnóstico Diferencial Pneumonia Bacteriana x Viral

BacterianaBacteriana ViralViral

Sintomas Relacionados ao pulmão Cefaléia

Astenia

Mialgia

Tosse/Expectoração Produtiva ou não. Purulenta Seca/Mucosa

Dor Precoce em pontada Desconforto retroesternal

Pulso/Temperatura Correlação normal Bradsfigmia + febre

Lesões Mucosas Ausentes Presentes

Ausculta/Rx Correlacionadas Pobre em relação as imagens

Derrame Pleural Freqüente e purulento Raro e Seroso

Radiografia do Tórax Lobar ou segmentar

Necrose,cisto,empiema

Intersticial

Leucograma Leucocitose/Neutrofilia Normal ou leucopenia/Linfocitose

Hemossedimentação Mais lenta Mais rápida

Histologia Infiltrado de PMN/Septos finos

Septos espessados/Infiltrado intersticial

Tratamento Antibiótico Sintomático

PneumoniasPneumonias

Patogênese:Patogênese:– Vias de acesso dos microrganismos:Vias de acesso dos microrganismos:

» Inalação, aspiração, hematogênica, contigüidade.Inalação, aspiração, hematogênica, contigüidade.

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas– TosseTosse– FebreFebre– DispnéiaDispnéia– Dor TorácicaDor Torácica– Expectoração (hemoptóico, mucoíde, purulento)Expectoração (hemoptóico, mucoíde, purulento)

Sintomas sistêmicosSintomas sistêmicos– Confusão mentalConfusão mental– Sinais de sepseSinais de sepse

PneumoniasPneumonias

Anamnese:Anamnese:– Início dos sintomasInício dos sintomas– Presença de dor pleuríticaPresença de dor pleurítica– Presença de doença entre as pessoas próximasPresença de doença entre as pessoas próximas– Contato com animais Contato com animais – Viagens recentesViagens recentes

Exame Físico:Exame Físico:– Febre, taquicardia, taquipnéiaFebre, taquicardia, taquipnéia– Diminuição da expansibilidadeDiminuição da expansibilidade– Macicez à percussãoMacicez à percussão– Creptações ao final da inspiraçãoCreptações ao final da inspiração

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

– ICCICC– AtelectasiasAtelectasias– TEPTEP– Hemorragia pulmonarHemorragia pulmonar– SARASARA

ExamesExames– Rx de toráxRx de toráx– Hemograma completoHemograma completo– BilirrubinasBilirrubinas– Uréia, creatininaUréia, creatinina– BilirrubinasBilirrubinas

Princípios da condutaPrincípios da conduta

1)1) se o paciente necessita ser tratado dentro se o paciente necessita ser tratado dentro ou fora do hospitalou fora do hospital

2)2) se o paciente apresenta alguma se o paciente apresenta alguma comorbidade ou se tem idade acima de 60 comorbidade ou se tem idade acima de 60 anosanos

3)3) se a pneumonia é leve, moderada ou grave.se a pneumonia é leve, moderada ou grave.

4)4) Para a PAC grave, aquela que necessita de Para a PAC grave, aquela que necessita de internação em CTI, recomendou-se escolha internação em CTI, recomendou-se escolha diferente de antibióticos.diferente de antibióticos.

CRITÉRIOS PARA CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃOINTERNAÇÃO

Presença de doença de basePresença de doença de base suspeita de aspiração do conteúdo gástricosuspeita de aspiração do conteúdo gástrico AlcoolismoAlcoolismo DesnutriçãoDesnutrição alteração do estado mentalalteração do estado mental freqüência respiratória > 30rpmfreqüência respiratória > 30rpm pressão sistólica < 90mmHgpressão sistólica < 90mmHg disseminação da infecção (outro local além do pulmão)disseminação da infecção (outro local além do pulmão) hemoglobina < 9g/dl, leucócitos < 4.000/ mm3 ou > de 30.000/mm3; hemoglobina < 9g/dl, leucócitos < 4.000/ mm3 ou > de 30.000/mm3; PaO2 < 60mmHg e PaCO2 > 50mmHgPaO2 < 60mmHg e PaCO2 > 50mmHg creatinina > 1,3mg/dlcreatinina > 1,3mg/dl comprometimento radiológico de mais de um lobo, cavitação, derrame comprometimento radiológico de mais de um lobo, cavitação, derrame

pleural. Piora radiológica, dentro de contexto clínico desfavorável.pleural. Piora radiológica, dentro de contexto clínico desfavorável. A presença de dois ou mais critérios indica maior risco e se impõe A presença de dois ou mais critérios indica maior risco e se impõe

a internação. A falência de órgãos indica a necessidade de UTI.a internação. A falência de órgãos indica a necessidade de UTI.

Arvore de DecisõesArvore de Decisões

Morbi-MortalidadeMorbi-Mortalidade

PneumoniasPneumonias

Achados Radiológicos:Achados Radiológicos:– Pneumonia AlveolarPneumonia Alveolar

» Bilateral difusa c/ broncograma aéreoBilateral difusa c/ broncograma aéreo

– BroncopneumoniaBroncopneumonia» Inflamação de todo conduto aéreo sem disseminação Inflamação de todo conduto aéreo sem disseminação

alveolar. Sem broncograma aéreoalveolar. Sem broncograma aéreo

– Pneumonia IntersticialPneumonia Intersticial» Septos alveolares comprometidos, aspecto reticular Septos alveolares comprometidos, aspecto reticular

difuso com desaparecimento os contornos difuso com desaparecimento os contornos vascularesvasculares

Rx normalRx normal

Infiltrado BilateralInfiltrado Bilateral

Broncograma aéreoBroncograma aéreo

Broncograma aéreoBroncograma aéreo

Infiltrado em LIDInfiltrado em LID

Pneumonia LingularPneumonia Lingular

Controle Radiológico da CuraControle Radiológico da Cura

Sempre > que 3 semanasSempre > que 3 semanas Não necessária em pacientes com melhora Não necessária em pacientes com melhora

clínicaclínica

TiposTipos

Pneumonias comunitáriasPneumonias comunitárias– Pacientes ambulatóriais < de 60 anos e sem Pacientes ambulatóriais < de 60 anos e sem

comorbidadecomorbidade» Eritromicina (exceto se houver suspeita de Eritromicina (exceto se houver suspeita de LegionellaLegionella))

– Pacientes ambulatoriais > de 60 anos ou com Pacientes ambulatoriais > de 60 anos ou com comorbidadecomorbidade

» TMP/SMTTMP/SMT

– Pacientes HospitalizadosPacientes Hospitalizados» Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxone)Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxone)

– Pacientes gravesPacientes graves» Cefalosporina de 3ª geração com ação anti-pseudomonas Cefalosporina de 3ª geração com ação anti-pseudomonas

(ceftazidina)(ceftazidina)

Tratamento PrincípiosTratamento Princípios 1) O diagnóstico etiológico só ocorre em 50% dos casosnas melhores séries

2) Na maioria dos casos esta definição é estabelecida pormétodos cujo resultado não é disponível nas primeiras 24,48 horas após o diagnóstico clínico

3) Diagnósticos sorológicos definitivos são estabelecidos3 a 4 semanas após o diagnóstico clínico;

4) A administração de antibióticos deve ser feita o maisrapidamente possível, já que existe relação entre o retardodo início do tratamento e mortalidade;

5) As PACs sem complicação têm evolução favorável comantibioticoterapia tanto nas séries com ampicilina como commacrolídeo, como terapêutica inicial;

6) O diagnóstico etiológico na maioria das vezes não teriamaior impacto no curso da pneumonia quando esta étratada adequadamente.

Pneumonias NosocomiaisPneumonias Nosocomiais

– Definição: Pneumonia que ocorre num período Definição: Pneumonia que ocorre num período maior que 48 horas após o internamentomaior que 48 horas após o internamento

– 2ª causa mais comum de infecção hospitalar2ª causa mais comum de infecção hospitalar– Patogênese: colonização da orofaringe e do Patogênese: colonização da orofaringe e do

trato gastrointestinal trato gastrointestinal – Fatores de Risco:Fatores de Risco:

» Procedimentos invasivosProcedimentos invasivos

» Déficits imunes (adquiridos ou não)Déficits imunes (adquiridos ou não)

» Uso prévio de antibióticoUso prévio de antibiótico

Pneumonias no paciente Pneumonias no paciente imunocomprometidoimunocomprometido

– Imunidade celular:Imunidade celular:» Vírus, fungos e micobactériasVírus, fungos e micobactérias

– Imunidade humoralImunidade humoral» BactériasBactérias

– Neutropenia (> 1000 PMN)Neutropenia (> 1000 PMN)» S. aureus S. aureus e bacilos gram (-), e bacilos gram (-), Candida sp. e Aspergillus sp.Candida sp. e Aspergillus sp.

– DiagnósticoDiagnóstico» Hemocultura, toracocentese, cultura, gram do escarro, lavado Hemocultura, toracocentese, cultura, gram do escarro, lavado

bronco-alveolarbronco-alveolar

– Tratamento:Tratamento:» Tmp/SmzTmp/Smz

Pacientes HIV +Pacientes HIV +

– Agentes mais comuns:Agentes mais comuns:» P. carinii , M. tuberculosis , aspergillus, P. carinii , M. tuberculosis , aspergillus,

histoplasmahistoplasma

– CD4+ < 200/mmCD4+ < 200/mm

Infecções Pleurais AgudasInfecções Pleurais Agudas

– Sintomas:Sintomas:» Dor pleurítica, febre baixa e mialgiaDor pleurítica, febre baixa e mialgia

– Primária:Primária:» viralviral

– Secundária:Secundária:» BacterianaBacteriana

Obrigado !!Obrigado !!