infecciones por mordeduras pediatria

María Isabel Anillo Orozco

Pediatría

Universidad De Cartagena

Infecciones Por

Mordeduras

*POR QUÉ ES IMPORTANTE ?* Son un problema endémico de salud pública (frecuentes)

* Lesiones Subdiagnosticadas y mal tratadas extrahospitalariamente.

*Alta tasa de enfermedades trasmisibles por mordeduras

*Necesidad de identificación y manejo rápido

*Generan morbimortalidad

* Producen secuelas físicas y emocionales en las victimas

*Aumento de los costos

* Son Prevenibles

* Tendencia cada vez mayor a poseer mascotas.

*Resistencia al tratamiento.

*Aumento de mortalidad en grupos de riesgo (Inmunosuprimidos)

*Concientización al núcleo familiar del riesgo de tener mascotas.

*INFECCIONES POR MORDEDURAS

lesión que se presenta cuando un animal o un humano atrapan la piel entre las arcadas dentarias de sus maxilares superior e inferior..

Perforaciones laceraciones Avulsiones Aplastamiento

Uñas y pico son también causantes de estas lesiones

La lesión puede dañar piel, nervios, hueso, músculo, vasos sanguíneos o articulaciones

80 – 90 % Perros 6- 10% Gatos

La importancia de estas lesiones radica en tres aspectos fundamentales.

El tipo de herida y las lesiones asociadas

El potencial de infección de las heridas por gérmenes por la flora de cavidad oral del agresor.

El potencial de transmisión de enfermedades como rabia, tétanos, herpes e incluso el VIH en el caso de las mordeduras humanas.

Ferro M. Andrés; trauma pediátrico por mamíferos; texto Cirurgia pediátrica

*FACTORES DE RIESGO

Tabla 1. Factores de riesgo para la infección de mordeduras

Localización Mano, puño, pie, articulaciones.

Tipo de herida PuntiformesMaceración extensa de los tejidos.

Tiempo de evolución Mas de 12 horas

Especie GatoHombre

Enfermedades Previas Diabetes, enfermedad vascular, desordenes inmunes, uso de corticoides, enfermedad valvular cardiaca, inmunosupresión.

Bite-related and septic syndromes caused by cats and dogs; Lancet Infect Dis 2009; 9: 439–47

*EPIDEMIOLOGIA

Hombres presentan

mas lesiones

10% suturas; 1-2%

hospitalización

EEUU 1% Salas de

emergencias

Incidencia anual

300/100000

60% perros, 10-20% gatos

Ferro M. Andrés; trauma pediátrico por mamíferos; texto Cirurgia pediátrica.

*EPIDEMIOLOGIA5163 casos de mordeduras

97% (5003) fueron causados por perros

1.6% (83) por gatos, y 1.4% por otros animales

El 45% < 15 años con la mayor incidencia entre los 6 y los 11 años,

62% sexo masculino y 38% sexo femenino.

10 y 12 casos mensuales de personas mordidas por perros

90 % menores de edad


*EPIDEMIOLOGIA

Mordeduras animales

Niños de 5-9 años

Ubicación

Mordeduras humanas

Niños de 3-4 años

Ubicación

50-60% infectadas50% por gatos5-16% perros2,5% roedores

INFECCION

Mordeduras en manos10% en otros lugares con buena irrigación

INFECCION

Polimicrobiana

*MORDEDURAS POR PERROS

En EE.UU. en el año 2001,

368.245 personas

fueron tratadas por esta causa

se estima que hay 30 veces más casos que

los denunciados

.

42% de las mordeduras ocurrieron

en menores de 14 años.

El porcentaje de víctimas infantiles

puede llegar al 70%.

Pennsylvania, 46% de

los menores de 15 años mordidos

< 10 años = 70 % casos

fatales

EPIDEMIOLOGIA


LaceracionesHeridas de bordes irregulares, que comprometen el espesor completo de la piel, se pueden extender a tejidos mas profundosGeneralmente múltiples, debido al desgarro cutáneo por las piezas dentarias del animal

Avulsiones lesiones por desprendimiento o desgarro de un segmento de piel.extensión a tejidos más profundos. El segmento avulsionado puede permanecer unido por un pedicuro constituyendo un “colgajo de avulsión”

puede desprenderse

completamente del lugar de la

lesión, lo que se llama defecto de

avulsión


Mas comunes

Ataque inducido

Perros propios

Niños ( 5-9 )años

Sexo masculino

80% cervicofaciales

Arch.argent.pediatr 2005;103(5):389-395 / Artículo original


Fuerte musculatura, aspecto poderoso, robusto, configuración atlética, agilidad, vigor y resistenciaMarcado carácter y gran valor.

Cabeza voluminosa, cuboide, robusta, con cráneo ancho y grande y mejillas musculosas y abombadas. Mandíbulas grandes y fuertes, boca robusta, ancha y profunda.Cuello ancho, musculoso y corto

Pecho macizo, ancho, grande, profundo, costillas arqueadas y lomo musculado y corto

extremidades posteriores muy musculosas, con patas relativamente largas formando un ángulo moderado

Perros peligrosos

Aerobios Anaerobios

Pasteurellas (multocida, septica, canis, dagmatis)

Bacteroides fragilis

Staphylococcus aureus Fusobacterium

Streptococcus Veillonella parvula

Moraxella

Neisseria VIRALES: RABIA

Capnocytophaga canimorsus

Corynebacterium

Bergeyella zoohelcum

bacterias NO-1

Leonor Jofré M., Cecilia Perret P., Katia Abarca V., Verónica Solari G., Roberto Olivares C. y Javier López Recomendaciones para el manejo de mordeduras, Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 20-34

*MICROBIOLOGÍA


*MICROBIOLOGÍA

• Cocobacilo gram (-).• Microbiota oral de perros (25 -50%) y • gatos (70-90%)• 25% mordeduras por perros• Sensible a cefalosporinas de 3ª generación

PASTEURELLA MULTOCIDA

• Bacilo gram (-). Microbiota oral de perros y gatos• Cuadro de septicemia similar a meningococcemia• TTO elección penicilina

CAPNOCYTOPHAGA CANIMORSUS

• Bacilo gram (-)• Se ha aislado en: abscesos, septicemia, tenosinovitis• Endocarditis, neumonia• Sensible a β-lactámicos, fluoroquinolonas

BERGEYELLA ZOOHELCUM


*IDENTIFICACIÓN CLÍNICA

Hallazgos Heridas abiertas, profundas, punzantes, avulsiones, aplastamiento

Características 6-12 horas Pasteurella: Eritema, inflamación, dolor, secreción.

Riesgo Diseminación a tejidos próximos con fiebre, linfadenitis, adenopatía regional.

Complicaciones Osteomielitis, artritis, tenosinovitis, menigitis, absceso cerebral, neumonía y endocarditis. Infección por Capnoytophaga canimorsus.


*MORDEDURAS POR GATOS

10-20% todas las mordeduras

Frecuentes en mujeres

Heridas menores, unicas-multiples, puntiforme

1. Mano 2. Cara-cuello.3. Extremidad inferior

Infeccion : 30% - 50%

“Arañazo de gato”

*CARACTERÍSTICAS DE LA MORDEDURA

Son heridas puntiformes dadas por los

dientes afilados, largos,

aguzados.

Estas lesiones penetraran con facilidad en la piel y pueden comprometer articulación y

llegar al periostio.

Inoculan alrededor de 5

microorganismos en la herida.

Complicaciones mayores por la

infección



*MICROBIOLOGÍA

Bartonella henselae (por mordedura o arañazo)• Ctenocephalides felis • 75-85% de los casos ,lesion en zona de rasguño +

adenopatias • 15-25%. Manifestaciones atipicas (sindrome De parinaud,

sindrome Febril prolongado, encefalitis, compromiso hepatoesplenico)

• Pasteurella spp (75%)• Streptococcus sp• Staphylococcus• Moraxella spp

Aerobios

• Fusobacterium spp , bacterioides spp , porphiromonas spp

Anaerobios


*MORDEDURAS POR RATAS

10 personas mordidas al año por

cada 100.000

habitantes. (CDC

Atlanta).

Extrema pobreza

Corta edad

Niños < 5 años

mordidos en cara y brazo.

Causa alrededor del 2,5% de las mordeduras por animales domésticos.

En Colombia, (7

-11) años lactantes

abandonados


*MICROBIOLOGÍA

• Virus cowpox• Virus coriomeningitis

linfocitariaVirus

• Streptobacilus moniliformes

• Spirillum minus

Aerobio grampositivo

• Pasteurella sp• Acinetobacter sp

Aerobios gramnegativo

s

• Leptospita spOtros


*CUADRO CLÍNICO

Agentes asociados

50-100% en

nasofaringe

< 12 años 50%

Per. Incubación: 3dias –

3sem

SÍNTOMAS Fiebre recurrenteEscalofríosExantema maculo-papular Poliartralgia de tipo migratoria 50%

COMPLICACIONESNeumoníaMiocarditis Abscesos en diferentes localizacionesEndocarditis( valvulopatias)Parotiditisartritis

Streptobacilus moniliformes Spirillum minus 14 a 21 días incubación

la mialgia y artritis menos comunes

lesión indurada, supurativa, ulcerada, que no cicatriza en el lugar de la mordedura.

Las linfadenopatías variables

Rash maculopapular + fiebre

7 Días desaparece en ciclos

Álvez Gonzalez F; Infecciones por mordeduras y heridas punzantes; AEP: Infectología Pediátrica.

*MORDEDURA POR HUMANOS

• Genuina(oclusional simple )

• Automordeduras

• Puñetazos

Existen Tres tipos :

Extremidades superiores 60–

75%

Cabeza y cuello 15-20%

Tronco 10–20%

Profilaxis Cierre por

segunda intención



Heridas , Infecciones

polimicrobianas

Estreptococo viridans y

Estafilococo aureus

Riesgo potencial de transmisión de hepatitis.



Pre escolares:mordeduras por otro niños

características y evolución clínica son diferentes

Menor incidencia de infección

niños ejercen menor presión durante la mordida, ,no sobrepasa el espesor de la piel

no hay siembra bacteriana ni presencia de herida

flora es menos abundante y patógena en la cavidad oral de los niños


ParoniquiaPanadizo Herpetico



• Fiebre > 38°• Absceso• linfangitis

1 de 3 criteriosmayores

• Eritema >3 cm desde el borde de la herida• Dolor a la palpación• inflamación• Drenaje purulento• Leucocitos > 12.0000

4 de 5 criterios menores

Criterios de infección de herida infectada por mordeduras

humanas


*DIAGNOSTICO

Historia anamnesis y hallazgos clínicos.

Cultivo y gram antes de

antibióticos en heridas que

parecen infectadas.

Decisión de exámenes radiológico.• Rx o Tac en cráneo.• RNM si se sospecha compromiso osteoartícular en pie.


*MEDIDAS GENERALES

Historia

detallada

• hechos del suceso, tiempo transcurrido desde la mordedura, tipo de animal

• Conoce al animal? , esta vacunado

Antecedentespaciente

• Historia medica• Vacunas

Exploración

• Meticulosa • extensión, profundidad, tipo de lesión, tejido

necrótico o no, cuerpo extraño, daño de estructuras subyacentes


*CUIDADOS LOCALES

aplicación de yodopovidona, lavado de la herida con

SSN.

Lavados con agua jabonosa en riesgo de

rabia.

Heridas con un solo orificio y

profundas deben ser irrigadas

Desbridamiento.

Suturar y cubrir

Evaluacion diaria

Heridas por aplastamiento

Heridas de manos <1,5 cms

Heridas punzantes

Mordeduras de perros en brazos y piernas., o cara.

Mordeduras de gatos y humanas

Mordeduras en niños inmunocomprometidos.

Contraindicaciones de la sutura

*MANEJO LOCAL DE LA HERIDA

Las mordeduras animales se suturan?

Cicatrices , pacientes bajo riesgo : baja incidencia infección : cierre primario

lavado abundante. En los casos de las heridas

puntiformes se recomienda irrigar a presión, con una aguja calibre 18 a 19 o un catéter plástico.

Solución salina normal, Yodo-Povidona,.

Cierre primario

* Heridas son en cara si no hay signos de infección y no es causada por humanos

( cx plastica) .

* Las heridas en otras partes del cuerpo, excepto la mano, el pie o articulaciones, que sean atendidas dentro de las primeras 12 horas

* Mordeduras que no tienen factores de riesgo de infección

*MANEJO LOCAL DE LA HERIDA

Cierre Diferido * heridas en mano, el pie o

sobre articulaciones, o en pacientes con heridas que consultan después de 12 horas

* Mordeduras humanas o en heridas en cara que requieran de procedimientos quirúrgicos amplios

* Heridas son muy extensas o hay presencia de colgajos :puntos de sutura colocando un drén en la herida

* Heridas pequeñas no es realizar afrontamiento, cada 24 horas lavado de las heridas en cada control.

* Si a 72 horas no signos de infección= cierre definitivo

Cierre por segunda intención:

* Heridas puntifirmes

* Manejo mediante lavado a presión, y curaciones diarias hasta el cierre por segunda intención

* En las mordeduras en miembros inferiores con edema preexistente


*PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Mordeduras de gatos y humanas

Mordeduras de perros y otros mamíferos con retraso de atención > 8 hrs

Mordeduras de manos, pies o cara

heridas punzantes profundas

Heridas con aplastamiento/ destrozo

Heridas edematizadas

Heridas que requieren desbridamiento

Compromiso de tendones, músculos o articulaciones

Heridas con fracturas de hueso subyacente

Herida punzante en pie , retraso atención 24- 48 hrs

Paciente con enfermedad subyacente : inmunocompromiso,riesgo de endocarditis

INDICACIONES


* TRATAMIENTO DE HERIDAS INFECTADAS

Incisión: drenaje de abscesos.

Iniciar tratamiento empírico.

Determinar agente etiológico.

AMBULATORIO O INTRAHOSPITALARIO.Signos de sepsis, celulitis precoz,

osteomielitis.

Invasión de dermis.

Repercusión funcional o estética.

Fallo de tratamiento antibiótico.


*ANTIBIÓTICO DE USO EMPÍRICO

CAUSA ANTIMICROBIANO ANTIBIÓTICOS EN ALÉRGICOS A PENICILINA

PERROS, GATOS FELINOS, HUMANAS

Amoxicilina/clavulánico

Reacción no anafiláctica:Cefalosporinas 2ª y 3ª G + ClindamicinaReacción anafiláctica:Cotrimoxazol + clindamicina.

ROEDORES Penicilina G Cefalosporinas de 2ª y 3ª G.Vancomicina, estreptomicina, tetraciclinas (>8 años



*VACUNACIÓN ANTITETÁNICA

Tabla V. Profilaxis antitetánica en mordeduras y heridas punzantes

Dosis previas de toxoide tetánico

Herida limpia y pequeña Resto de heridas(ver texto)

Toxoide tetánico* GGAT Toxoide tetánico** GGAT

< 3 o desconocidas Si No Si Si

≥ 3 Solo si pasaron ≥ 10 años de la ultima dosis

No Solo si pasaron ≥ 5 años de la ultima dosis

No

*Debe administrarse como DTP o dT según la edad del niño o adolescente**GGAT: Gammaglobilina antitetánica. 250 U i.m en lugar diferente del toxoide

*RABIA

Zoonosis viral, transmisible

Produce encefalomielitis

en los humanos y mamíferos

Pertenece al género Lyssavirus.

tiene forma de bala.

Genotipo 1 patogeno.

Transmisores 54% perros, 42% animales silvestres ( quirópteros, vampiro de patas pelonas)el cual transmite rabia paralitica bovina ( derriengue ) 4%murcielagos. Mortalidad 100%.

Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009

*RABIA

Periodo de incubación• Duracion

variable (7d->1 año)

Pródromo• 2 a 10 dias• Fiebre,

cefaleas, mialgias, astenia, anorexia, dolor faríngeo

Periodo Rábico• Réplica Masiva

en SNC (tálamo, g. basales y médula espinal)

• Alta concentración en saliva

• 2 tipos de rabia (rabia furiosa y rabia paralitica)

Coma• Deterioro

severo del estado general

• Arritmias, desequilibrio hidroelectrolítico,bronconeumonía

• Colapso cardiorrespiratorio

• Forma mas frecuente. Periodos de lucidez intercalado con crisis de rabia

• Alucinaciones, Habla incoherente, Convulsiones, Hidrofobia, Salivación intensa

• Afectación del centro cardiorrespiratorio y muerte (cerca del 100% sin tratamiento)

Rabia Furiosa (2-10 días)

• 5 al 10% de los casos• Parálisis difusa y progresiva• Rápida evolucion al coma y a la muerte repentina

Rabia Paralítica

*RABIA

Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009

*VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA

Profilaxis indicada en personas de alto

riesgo.

Manejo profiláctico de heridas post-

exposición: lavado profundo con agua y jabón y aplicación de

desinfectante.

Colocación de la vacuna dependerá de la localización de la herida, extensión, si se puede observar el animal o no.

Perro tiene vacunación en esquema = observara el animal. Si presenta un comportamiento inusual el animal debe ser sacrificado e iniciar vacunación en sujetos expuestos.

Inmunoglobulina antirrábica se reserva para personas que no fueron vacunadas dentro de los 10 primeros días postexposición a animales con alta sospecha de virus de la rabia.


1

PROCEDIMIENTO POST-EXPOSICION A MORDEDURA DEPERRO O GATO

EXPOSICIÓN

LAVADO DE LA HERIDA CON ABUNDANTE AGUA Y JABON

INVESTIGACION COMPLETA DEL ACCIDENTE

PERRO O GATOCON DUEÑO

ANTECEDENTES DE VACUNACIONCAPTURA DEL ANIMAL MORDEDOR

NO TRATAR OBSERVAR EL ANIMALPOR 10 DIAS

EL ANIMAL ESTA SANO A LOS10 DIAS DE OBSERVACION

NO TRATAR SACRIFICAR EL ANIMAL YENVIAR CABEZA PARA

EXAMEN*

RESULTADO DEL EXAMEN

TRATAR

NO TRATAR

SI NO

SI NO

POSITIVO NEGATIVO

SACRIFICAR EL ANIMALY ENVIAR LA CABEZA

PARA EXAMEN*

RESULTADO DEL EXAMEN

NO TRATAR

TRATAR simordedura noprovocada***

NO SI

NEGATIVO POSITIVO

TRATAR

PERRO O GATO SINDUEÑO

*Enviar la cabeza congelada al Servicio de Salud (programa del ambiente), para que sea enviadadesde alli al instituto de salud publica para el correspondiente examen**Ver Flujograma de tratamiento***Ver definición de “provocado” en flujograma 1


* PREVENCIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES

Tabla VI. Tratamiento postexposicion frente a la rabia en mordeduras de animalesCategoría Tipo de contacto con animal

sospechoso de rabia, con rabia confirmada o si no es posible la observación

Profilaxis recomendada

Exposición menor Mordisco en piel descubierta arañazo y erosión leve sin sangrado

Vacunación antirrábica inmediata.- Suspender si el animal sigue sano, tras

10 días de observación- Suspender si las muestras analizadas del

animal son negativas

Exposición grave Mordeduras o arañazos transdermicos únicos o múltiples.Lesiones producidas por murciélagos

Gammaglobulina antirrábica.Vacunación antirrábica inmediata (suspender igual que en categoría anterior)

VACUNACIÓN ANTI-RABICA.


Tabla 2. Vacunación antirrábica pre exposición

Indicación de profilaxis pre exposición:

• Médicos Veterinarios• Personal de laboratorio que trabaje con virus rabia• Cuidadores de animales• Guardias de caza y cazadores• Visitantes de alta endemia y con riesgo de exposición

Esquema de vacunación:

• Días 0 – 7 y 28• Primer refuerzo al año• Revacunación cada 3 años

Se emplea la vacuna Verorab (Preparación en cultivo celular)

Tabla 4. Esquema de vacunación post exposición en personas vacunadas con anterioridad

Menos de un año de haber sido vacunada: dos dosis (días 0 y 3)

Entre uno y cinco años: tres dosis (días 0 – 3 y 7)

Mas de cinco años: esquema completo (días 0 – 3 – 7 – 14 - 28)

Las personas que no hayan completado el esquema de vacunación en exposiciones anteriores, independiente del tiempo que haya transcurrido entre esa exposición y la exposición actual, deben recibir el esquema completo de 5 dosis.


*PREVENCIÓN DE OTRAS

ENFERMEDADESMordido por persona con AgHBs

positivo.

Iniciar gammaglobulina

hiperinmune humana

antihepatitis B.

Vacunación contra hepatitis B.

Niños vacunados no necesitan protección.

*RESUMEN

1. Cultivos: absceso, celulitis, tej, desvitalizado

2. Irrigación: SSN

3. Desbridamiento: tej. Desvitalizado, quitar cuerpos extraños

4. Imágenes: Rx para descartar fracturas o C. extraños

5. Cierre de la herida: segunda intención

6. Terapia antimicrobiana: empírica

7. Hospitalización = fiebre, celulitis, perdida de la funcion, inmunocompromiso

8. Inmunización

*GRACIAS

infecciones por mordeduras pediatria

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