infecciÓn de piel y partes blandas manejo en la uti
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INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS MANEJO EN LA UTI. Dra. Rosa Reina Jefa de Sala de UTI, Hospital San Martín, La Plata Miembro del Comité de Infectología Crítica, Miembro del Departamento de Docencia, Sociedad Argentina de Terapia Intensiva [email protected]. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS MANEJO EN LA UTI
Dra. Rosa ReinaJefa de Sala de UTI, Hospital San Martín, La Plata
Miembro del Comité de Infectología Crítica,Miembro del Departamento de Docencia,
Sociedad Argentina de Terapia [email protected]
Anatomía de las lesionesAnatomía de las lesiones
CAUSAS FRECUENTES DE INGRESO A UTI
TRAUMA
POS QUIRÚRGICAS
INJURIA VASCULAR
FRACTURA EXPUESTA:Clasificación de Gustilo:
• G-I: Fractura expuesta limpia, con laceración <1 cm.
• G-II: Fractura expuesta con laceración >1 cm, sin daño extenso de tejidos blandos, sin avulsiones o colgajos.
• G-III: Fractura expuesta con daño extenso de partes blandas o amputación traumática.
Clasificación de GustiloG-IIIa: Colgajo de tejido blando que permite cubrir la herida. Baja
probabilidad de infección (4-6%)• G-IIIb: Extensa pérdida de tejido blando con exposición de
hueso y gran contaminación. Alta probabilidad de infección (40%)
• G-IIIc: Importante fractura con lesión arterial. Alta probabilidad de infección (50%)
• Riesgo Infección: Severidad de la fractura
Compromiso tisular
Presencia de cuerpo extraño y/o contaminación
Tiempo transcurrido entre el trauma y la limpieza quirúrgica.
Caso Clínico
• Masculino, 22 años, Peón de construcción, trabajo con fluentes cloacales. Consultó por herida en cara anterior de tibia producida por un vidrio al caer en un depósito con desechos cloacales .
La herida fue cepillada, suturada y se dio de alta con ATB+ Antitetánica completa.
• Reingresa 18 hs después: hipotenso, taquipneico, con tendencia al sueño
Herida de 15-20 cmOLOR FÉTIDODRENAJE SECRECIÓNDOLOR, TENSIÓN,
Pierna: crepitación unos 15 cm alrededor de la herida, olor fétido, flictenas, hematomas, fría, pulso no palpable.
Traumatología quería derivarlo al Htal Muñiz porque tiene Cámara Hiperbárica. La Intensivista se negó.
4 hora después: Ingreso a UTI: hipotenso, hipóxico, taquipneico, somnoliento. Se intuba y
secoloca en ARM. Entra a quirófano en shock
séptico Músculo: negro, no sangrante, no contraía, olorfétido. Amputación supracondílea
POP en UTI:
• Shock, SDRA (PEEP 15, FIO2 100%)
• Altas dosis de Noradrenalina
• ATB: clinda + cipro + ampi (No tenían Penicilina en ese momento en el Htal)
• Continúa en shock, FMO, anuria
48 horas después: óbito
¿Fue correcto suturar esta herida en la 1º consulta?
• En general, se prefiere aproximar los bordes
• Si se sutura una herida de 15 cm con el
antecedente de contaminación con residuos cloacales: CONTROLAR muy de cerca.
• Ante la menor duda DEBRIDAR
• Cámara hiperbárica: coadyuvante, NO reemplaza al Debridamiento Precoz
SÍNDROME COMPARTIMENTAL DE MIEMBROS
SÍNDROME COMPARTIMENTAL DE MIEMBROS
EMERGENCIA MÉDICA/QUIRÚRGICA
PRESIÓN COMPARTIMENTAL > 30 mmHg
Más importante:
PAD–PC= 30 mmHgPAD: Presión arterial diastólica
PC: Presión compartimental
Indicación de Fasciotomía
SÍNDROME COMPARTIMENTAL DE MIEMBROS: FASCIOTOMÍA
SÍNDROME COMPARTIMENTAL DE MIEMBROS: FASCIOTOMÍA
SÍNDROME COMPARTIMENTAL DE MIEMBROS: FASCIOTOMÍA
SÍNDROME COMPARTIMENTAL DE MIEMBROS: FASCIOTOMÍA
SÍNDROME COMPARTIMENTAL DE MIEMBROS: FASCIOTOMÍA
PILARES DEL MANEJO DE IPPB
ATBCIRUGÍA
CUIDADOS INTENSIVOS
TODOS EN FORMA PRECOZ Y AGRESIVA
S. Compartimental: Manejo en UTI
• Resucitación: Ser cauteloso.
Evitar balances (+)
• Soporte de la DMO: oxigenación, vasopresores, renal, etc.
• Manejo del dolor
• Medir PAD-PC
Fractura cerrada de FémurEn horas comienza con trastornos de la coloración, edema desde muslo hacia el pie, falta de pulsoPresiones en todos los compartimentosEcodoppler: flujo y horas después ausencia
LAS PRESIONES CONTINÚAN ALTAS PESE A LA FASCIOTOMÍA
SE AMPLÍA LA FASCIOTOMÍA.
LAS PRESIONES EL PACIENTE MEJORA Y
SALVA EL MIEMBRO
LESIÓN VASCULAR TRAUMÁTICA SEVERAFALTA DE PULSO PRESIONES
1º AMPUTACIÓN
MALA EVOLUCIÓN
3º AMPUTACIÓNMALA
EVOLUCIÓN
2º AMPUTACIÓNMALA
EVOLUCIÓN
TraumáticoSe esperó la delimitación de la necrosis y la momificación. Se amputó sólo el dedo
Paciente varón , 15 añosAmputación traumática por
trilladoraQuedó amputado
AMPUTACIÓN TRAUMÁTICAAMPUTACIÓN TRAUMÁTICA
Debridamiento Quirúrgico
Debridamiento Quirúrgico
Tratamiento ATB Precoz, Tratamiento ATB Precoz, Adecuado y AgresivoAdecuado y Agresivo
Tratamiento ATBTratamiento ATB
Trauma, Lesiones previas de la piel, Trauma, Lesiones previas de la piel, Postquirúrgicas, Internación Postquirúrgicas, Internación < 96 hs< 96 hs
Penicilina GPenicilina G: 200-300.000 U/kg/d c/4-6 hs : 200-300.000 U/kg/d c/4-6 hs
+ + ClindamicinaClindamicina 600-900 mg c/6-8 hs 600-900 mg c/6-8 hs
+ + GentaGenta 3-5 mg/kg/d ó 3-5 mg/kg/d ó AmikaAmika 15-20 15-20 mg/kg/d: ambos en una sola dosis diariamg/kg/d: ambos en una sola dosis diaria
Tratamiento Antibiótico dirigidoFascitis necrotizante Monomicrobiana
• B-lactámico (Penicilina, Cefalotina o Ampicilina/sulbactam) + Clindamicina
• Penicilina: su uso aislado se ha asociado a alta mortalidad en fascitis necrotizante.
-En sitios con alto inóculo bacteriano, se llega rápidamente a la fase estacionaria de la curva de crecimiento bacteriano (↓ expresión de PBP) , con menor actividad del B-lactámico
Tratamiento ATBPenicilinaPenicilina
• 1º elección: > poder bactericida, No resistencia documentada del Cl perfringes o S pyogenes
• Puede haber fracaso terapéutico: Ineficacia frente a un gran inóculo bacteriano(ej.
S pyogenes): la bacteria alcanza muy rápido la fase estacionaria y PBP
SIEMPRE ASOCIARLA CON OTRO ATB, PREFERIBLE: CLINDAMICINA
NO USAR PENICILINA + METRONIDAZOL (antagonismo in vitro)
Tratamiento ATBTratamiento ATB
ClindamicinaClindamicina
Mayor eficacia porque:
• No afectada por el tamaño del inóculo (Penicilina sí)
• Suprime la síntesis de toxinas• Reduce la producción de exotoxinas por S. aureus• Facilita la fagocitosis del germen: sensibilidad
pared• Inhibe la síntesis de la pared bacteriana• > Efecto Post ATB que la Penicilina• Suprime la síntesis de TNF
Tratamiento ATBTratamiento ATB
ClindamicinaClindamicina
Mayor eficacia porque:
• No afectada por el tamaño del inóculo (Penicilina sí)
• Suprime la síntesis de toxinas• Reduce la producción de exotoxinas por S. aureus• Facilita la fagocitosis del germen: sensibilidad
pared• Inhibe la síntesis de la pared bacteriana• > Efecto Post ATB que la Penicilina• Suprime la síntesis de TNF
Tratamiento ATBTratamiento ATB
LinezolidLinezolid
• 2º elección para cocos, especialmente SAMR• Presenta efecto bactericida• Suprime la síntesis de toxinas y de productos
tóxicos celulares igual que la Clindamicina.• Reduce la producción de exotoxinas por S. aureus
Tratamiento ATBTratamiento ATBOtras CombinacionesOtras Combinaciones
--Ceftriaxona 2 g/d + Clindamicina o Metronidazol 500 mg c/6-8 hs Ceftriaxona 2 g/d + Clindamicina o Metronidazol 500 mg c/6-8 hs
-Ampi/SLB (AMS) 1,5-3 g c/6 hs + Clinda 600-900 mg c/6-8 hs -Ampi/SLB (AMS) 1,5-3 g c/6 hs + Clinda 600-900 mg c/6-8 hs
-Ciprofloxacina 1200 mg/d + Clindamicina 600-900 mg c/6-8 hs -Ciprofloxacina 1200 mg/d + Clindamicina 600-900 mg c/6-8 hs
-Carbapenems + Vancomicina-Carbapenems + Vancomicina -Cefepime o Ceftazidima + Clindamicina o Metronidazol-Cefepime o Ceftazidima + Clindamicina o Metronidazol
-Vancomicina + Cefepime o Ceftazidima o Carbap o Piper/Tz-Vancomicina + Cefepime o Ceftazidima o Carbap o Piper/Tz -Linezolid + Ceftazidima o Cefepime o Carbap o Piper/Tz-Linezolid + Ceftazidima o Cefepime o Carbap o Piper/Tz
-Tigeciclina + ¿Antipseudomonas?-Tigeciclina + ¿Antipseudomonas?
Tratamiento ATBTratamiento ATB
Otras Situaciones
-Mordedura de perro/gato: Pasteurella, S aureus, anaerobios
-Mordedura de humano: Eikenella corrodens, S aureus, anaerobios
1-AMS: 1,5-3 gs c/6 hs Alternativa: Cipro 400 mg c/12 hs + Clinda 600-900 mg c/6-8 hs 2-Vanco 2 g/día+ Cefta 3-6 g /d o Cefep 3-6 g /d
-Drogadictos IV: SAMR, P. aeruginosa Vanco 2 g/día+ Cefta 1-2 g c/ 8 hs ó Cefep 1-2 g c/ 8 hs
• Debridamiento quirúrgico Debridamiento quirúrgico AMPLIO de todo el tejido AMPLIO de todo el tejido necrosado hasta tejido necrosado hasta tejido sano. sano.
• Fasciotomía en S. Fasciotomía en S. Compartimental miembrosCompartimental miembros
• Tratamiento ATB Precoz, Tratamiento ATB Precoz,
Agresivo y AdecuadoAgresivo y Adecuado
• Repetir la cirugía todas las Repetir la cirugía todas las veces que fuere necesarioveces que fuere necesario
Es una Emergencia Quirúrgica Es una Emergencia Quirúrgica ConductaConducta
MÁS MÁS
importantimportantee
¿Debemos trasladar este paciente fuera de la UTI ¿Debemos trasladar este paciente fuera de la UTI para Debridamiento Quirúrgico o Fasciotomía ? para Debridamiento Quirúrgico o Fasciotomía ?
SIEMPRESIEMPRE NO HACERLO dentro de la UTINO HACERLO dentro de la UTI
Infección Necrotizante de Partes blandas
Hipócrates describió hace unos 2000 años, frente a un cuadro de erisipela complicada:
“…sea la causa un accidente trivial o una herida muy pequeña…la erisipela rápidamente se disemina en todas direcciones. Músculos, tendones, y huesos caen en grandes cantidades...La fiebre no siempre está presente. Ocurren muchas muertes”
(Descamps V, Aitken J, Lee MG: Hippocrates on necrotising fasciitis. Lancet 1994; 344:556).
Muy similar a lo que ocurre HOY con este tipo de lesiones
CONCLUSIÓN
Dolor intenso, Edema a tensión, Rápida progresión,Sepsis severaShockSíndrome CompartimentalFlictenasCrepitación
EVALUACIÓN DE GRAVEDAD
CIRUGÍA PRECOZ Y AGRESIVA + ATBs + MEDIDAS DE SOSTÉN HEMODINÁMICO