Infecção fúngica sistêmica Infecção fúngica sistêmica está associada como está associada como desenvolvimento de desenvolvimento de

retinopatia do prematuro em retinopatia do prematuro em recém nascidos de muito recém nascidos de muito

baixo peso: uma metanálisebaixo peso: uma metanáliseIvan Araújo MottaIvan Araújo Motta

Natália BastosNatália Bastos

Coordenação: Paulo R. MargottoCoordenação: Paulo R. Margotto

Escola Superior de Ciências da Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/HRAS/DFSaúde/ESCS/SES/HRAS/DF

www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

Unidade de Neonatologia do HRAS

Systemic fungal infection Systemic fungal infection is associated with the is associated with the

development of development of retinopathy of retinopathy of

prematurity in very low prematurity in very low birth weight infants: a birth weight infants: a

meta-reviewmeta-reviewS K Bharwani and R DhanireddyS K Bharwani and R Dhanireddy

1Department of Pediatrics, Division of Neonatology, University of 1Department of Pediatrics, Division of Neonatology, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, TN, USATennessee Health Science Center, Memphis, TN, USA

Journal of PerinatologyJournal of Perinatology (2008) 28, 61–66 (2008) 28, 61–66

OBJETIVOSOBJETIVOS• Por meio de um estudo sistêmico e

de uma meta análise, deseja se investigar a associação entre infecção fúngica sistêmica( IFS) e o desenvolvimento de todos os graus de retinopatia do prematuro(ROP) em recém nascido de muito baixo peso(RNMBP).

IntroduçãoIntrodução• As morbidades entre os RNMBP(<1500g)

estão aumentando devido a maior taxa de sobrevivência dos recem nascidos prematuros.

• As infecções são as principais morbidades, com aumento significativo da IFS.

• Cândida neonatal ocorre em 1.6 a 9% dos RNMBP e 4 a 15% dos RNMMBP.

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO• O desenvolvimento de ROP esta

sendo reportado com um fator de risco independente para o desenvolvimento de ROP;

• ROP requer o uso de cirurgia a laser para correção.

MÉTODOS-PROCURA MÉTODOS-PROCURA LITERÁRIALITERÁRIA

• Incluiu pesquisa em “databases” como MEDLINE,EMBASE e Scopus;

• Foram usadas palavras chaves, como: sepse fúngica e candidemia;

• Foi feito contato com os autores de vários artigos;

• Apenas artigos em inglês foi encontrado.Não foi feito procura manual;

• A revisão sistemática é no formato da Meta análise of Observational Studies in Epidemiology.

MÉTODOS-SELEÇÃO DE MÉTODOS-SELEÇÃO DE ESTUDOESTUDO

• Todos estudos são estudos de coorte retrospectivos;

• Estudo sem grupo controle não foram selecionados,como: relato de caso;

• Foram considerados todos pacientes com ou sem ROP, com ou sem IFS;

• ROP>3 foi considerada ROP severa.

MÉTODOS-EXTRAÇÃO DE MÉTODOS-EXTRAÇÃO DE DADOSDADOS

• Foram cruzados dados em tabelas 2 x 2 ;• Os revisores fizeram resumos

independentes dos resultados;• Quando houve diferenças, os revisores

discutiram e entraram num acordo;• Juntados todos pacientes com e sem IFS e

relacionado com ROP severa e “todos os graus” ROP.

MÉTODOS-TRANSFORMAÇÃO MÉTODOS-TRANSFORMAÇÃO DOS DADOS E ANÁLISEDOS DADOS E ANÁLISE

• Analisados em REVIEW MANAGER 4.2 SOFTWARE;

• Expressado em risco relativo, Odds Ratio (OR), diferença de risco e NNH (número necessário para tratamento);

• Intervalo de confiança de 95%;• I2 and X2-tests ( I2=[(Q–d.f.)/Q] 100%, onde Q é o

X2-statistic e d.f. é seus graus de liberdade. Isto descreve a percentagem da variabilidade na estimativa do efeito que é devido a heterogeneidade mais do que um erro de amostra (chance). Um valor >50% pode ser considerado ter ocorrido substancial heterogeneidade.

Sumário dos Estudos Incluídos

RESULTADOSRESULTADOS• Foram encontrados 27 estudos. Depois de

analisados critérios de inclusão e exclusão foram selecionados sete trabalhos;

• Há semelhanças e diferenças entre os estudos;

• Todos usaram a mesma escala para ROP e são coorte retrospectivos;

• Alguns estudos só tinham RNMMBP e outros tinha RNMBP e RNMMBP.

RESULTADOSRESULTADOS• Houve diferença quanto a definição

de sepse fúngica e sepse por cândida;

• Apenas um estudo incluía so criança com ROP severa;

Metagráfico de Odds Ratio (OR) de todas ROP in IFS versus não IFS Metagráfico de Odds Ratio (OR) de todas ROP in IFS versus não IFS em RNMMBP (n:todos os pacientes com qualquer ROP;N: total de em RNMMBP (n:todos os pacientes com qualquer ROP;N: total de

pacientes elegíveis no estudo)pacientes elegíveis no estudo)

• 261 de 303 bebes com IFS tiveram ROP comparado com 1081 de 1648 que não tinha IFS;

• Assim o risco de ter ROP foi maior em RN com IFS:

(OR: 3,40;IC de 2,34-4,95;NNT: 5,56

• De 330 bebes com IFS, 118 tiveram ROP severa comparado com 235 de 1951 sem IFS;

• O risco de desenvolver ROP severa foi significativamente maior no grupo com IFS:

(OR : 4,06; IC de 3,05-5,42;NNT:4,54)

Metagráfico de Odds Ratio (OR) de Metagráfico de Odds Ratio (OR) de severasevera ROP in IFS versus não IFS ROP in IFS versus não IFS em RNMMBP (n:todos os pacientes com em RNMMBP (n:todos os pacientes com severasevera ROP;N: total de ROP;N: total de

pacientes elegíveis no estudo)pacientes elegíveis no estudo)

DISCUSSÃODISCUSSÃO• Este é o primeiro estudo associando ROP e

IFS em RNMBP;• Mostra que há correlação positiva entre os

fatos analisados, tanto nos estudos isolados quanto nas metanálises;

• O peso do trabalho está no grande numero de estudos, grande número de crianças analisadas, no rigor metodológico e no relato apropriado da revisão.

DiscussãoDiscussão• A revisão esta expressando o

resultado em risco ou benefícios prováveis que cada criança pode esta sujeita;

• Tentou se minimizar o viés de informação contactando três autores;

• A revisão pode ser incompleta devido ao viés de linguagem.

DISCUSSÃODISCUSSÃO• Há algumas falhas no estudo;• Todos estudos foram retrospectivos e

observacionais,o que leva a erros de aferição;

• Prevenir IFS diminui o risco de ROP e ROP severa em RNMBP;

• Devido a forte associação deve se ter cuidado com IFS e tratar agressivamente.

DISCUSSÃODISCUSSÃO• Não se sabe ainda com a IFS leva a ROP• A Candida albicans interage com células endoteliais vasculares de várias

formas, segundo Higgins JPT et al, 2003;Filler SG et al, 1996;Stone J et al, 1996;Pierre EA et al, 1995

-pode lesar vasos sanguíneos em desenvolvimento na retina que estimula citocinas próinflmatórias, tornando-os mais vulneráveis para o desenvolvimento de ROP severa (esta lesão ocorre a nível celular, o que explica a ausência de endoftalmite ao exame oftalmológico nestas crianças

-induz neovascularização nos rins e cérebro (em ratos)• O exato mecanismo da indução da angiogênese pela C. albicans é

desconhecido: -é possível que seja produzido alguma substância que seja responsável

pela severidade da ROP -se desconhece se a candidemia modula a expressão de fatores

conhecidos angiogênicos, como o fator de crescimento endotelial vascular (este tem sido implicado na patogênese da ROP).

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