infecção do trato urinário - spp · infecção do trato urinário helena pinto unidade de...

Infecção do trato urinário

Helena Pinto Unidade de Nefrologia pediátrica, Serviço de Pediatria

Centro Hospitalar S. João, E.P.E.- Porto

Curso de Inverno da SPP

Albufeira, Março 2012

Febrile Urinary Tract Infections in Children. Montini G, Tullus K, Hewitt I. N Engl J Med, July 2011; 365: 239-250. Long term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children (Review). Williams G, Craig JC. Cochrane Database Syst Rev, 2011; 16(3): CD001534. Urinary tract infection: Clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Subcommittee on Urinary Tract Infection (American Academy of Pediatrics). Pediatrics, Sept 2011, 128(3):595-609.

Bibliografia: a não perder...

• ...” are currently undergoing an intense debate...” (Saahed, 2011)

• ...”it remains one of the most- if not the most- controversial fields

in paediatric medicine”... (Tullus, 2011)

• ...”hotly debated”... (Prasad M, 2011)

• ...”this is a controversial subject”... (Coulthard M, 2007)

• ...”UTI is still so confusing”... (Tullus, 2011)

Infecção do trato urinário

Controvérsias:

• Diagnóstico:

- a quem colher urina

- método de colheita

- interpretação dos resultados

• Tratamento

• Seguimento

- estudo imagiológico subsequente

- profilaxia antibiótica

Epidemiologia:

• PNA mais frequente infecção bacteriana na criança com infecção

grave e/ou febre sem foco

• < 8 anos de idade: 8-11% das crianças do sexo feminino e 2-4% sexo masculino têm primeiro episódio de ITU febril

• ITUs não febris têm > prevalência após os 3 anos de idade e no sexo

feminino

• Febre maior probabilidade de envolvimento renal

(sensibilidade 53-84%, especificidade 44-92%) [1]

Epidemiologia:

• Disseminação ascendente ou hematogénea (+ freq < 12 semanas)

• Agentes etiopatogénicos:

Escherichia coli (60-92%)

Klebsiella spp

Enterobacter spp

Proteus mirabilis

Enterococcus spp

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus coagulase negativo

Diagnóstico: Quem deve colher urocultura?

• Todas as crianças com febre sem foco < 2 anos de idade

In Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the initial UTI in febrile infants and children. Pediatrics, September 2011

Risco relativo

Sexo feminino vs sexo masculino 2.27

Não-circuncidado vs circuncidado 4-20

Factores de risco: sexo feminino

Nº de Factores de risco

presentes Probabilidade de ITU

Raça branca

Idade < 12 meses

Temperatura ≥ 39ºC

Febre ≥ 48 horas

Ausência de outra etiologia

≤ 1

≤ 2

≤ 1%

≤ 2%

Factores de risco: sexo masculino

Raça branca

Temperatura ≥ 39ºC

Febre ≥ 24 horas

Ausência de outra etiologia

Não-circuncidado

*

0

Circuncidado

≤ 2

≤ 3

≤ 1%

≤ 2%

Diagnóstico: Quem deve colher urocultura?

• Sintomas urinários: disúria, polaquiúria, urgência, alteração das características macroscópicas da urina (hematúria, urina turva), incontinência urinária, dor abdominal

• Febre sem foco e antecedentes pessoais de ITU e/ou malformação nefro-urológica conhecida

Sinais e sintomas de ITU:

Idade Mais frequente Menos frequente

< 3 meses Febre

Vómitos

Prostração

Irritabilidade

Recusa alimentar

Má evolução ponderal

Dor abdominal

Icterícia

Hematúria

Urina fétida

> 3 meses

Préverbal

Verbal

Febre

Dor abdominal

Vómitos

Recusa alimentar

Prostração

Irritabilidade

Hematúria

Urina fétida

Má evolução ponderal

Disuria

Polaquiúria

Disfunção vesical

Incontinência

Dor abdominal

Febre

Mal estar

Vómitos

Hematúria

Urina fétida/ turva

In NICE Urinary Tract Infection in children: diagnosis, treatment and long-term management, August 2007

Fatores de risco:

- ITU prévia

- Febre recorrente de etiologia desconhecida

- Diagnóstico prénatal de malformação nefrourológica

- História familiar de RVU ou doença renal

- Obstipação

- Disfunção vesical

- Lesão medular/ bexiga neurogénica

- Jacto urinário diminuído

- Má evolução ponderal

- Hipertensão arterial

Diagnóstico:

Método de

colheita Desvantagens Vantagens

Punção suprapúbica

Invasivo

Necessita experiência técnica

Complicações associadas

Risco de contaminação

minimo

Cateterização

uretral

Invasivo

Necessita experiência técnica

Pode não ser possível se

fimose acentuada ou aderência pequenos lábios

Complicações associadas

Risco de contaminação aceitável

(7.5%; Etoubleau C et al, 2009)

Jacto médio Necessita cooperação do

doente (e pais) Não-invasivo

Contaminação possível

(25%; Aronson AS et al, 1973)

Saco colector Risco de contaminação

elevado

(62%; Al-Orifi F et al, 2000)

Valor apenas como rastreio

Não invasivo

Colheita de urina a doentes sem controlo esfincteres

Diagnóstico: Interpretação dos testes laboratoriais

1. Urina tipo II, sedimento e Gram urinários

Teste Sensibilidade, % (IC)

Especificidade, % (IC)

Esterase leucocitária 83% (67-94) 78% (64-92)

Nitritos 53% (15-82) 98% (90-100)

Esterase leucocitária ou

nitritos positivos 93% (90-100) 72% (58-91)

Leucócitos (microscopia) 73% (32-100) 81% (45-98)

Bacteriuria (microscopia) 81% (16-99) 83% (11-100)

Esterase leucocitária,

nitritos ou microscopia positivo

99,8% (99-100%) 70% (60-92)


2. Urocultura

(resultado baseia-se na análise quantitativa das UFC/ml presentes no meio de

cultura)

Jacto médio: positiva se > 105 UFC/ml

Cateterização uretral: positiva se > 104 UFC/ml

Punção suprapúbica: positiva se qq crescimento bacteriano

Ed Kass (1957). Relation between pyelonephritis and bacterial counts in urine. NEJM, May 1957.


2. Urocultura

Aronson et al (1973) PSP positivas- 19% jacto médio: 103-104 UFC/ml

Bollgren et al (1984) PNA E. coli com contagem < 105 UFC/ml

Hansson et al (1998) 20% ITU sintomáticas < 105

UFC/ml

Etoubleau C et al (2009) saco > 106 UFC/ml (algaliação

> 104 UFC/ml): 29% FN

G Williams, J Craig Diagnosis and Management of urinary tract infections. Denis Geary, Franz Schaefer.

In Comprehensive Pediatric Nephrology,

Mosby 2008

Jacto médio:> 107 UFC/ml

Algaliação: > 106 UFC/ml

Punção suprapúbica: qq

cresc.


2. Sedimento urinário e urocultura

American Academy of Pediatrics Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in

febrile infant and children 2 to 24 months (September 2011)

Para estabelecer o diagnóstico de ITU é necessário quer a presença de piúria e/ou bacteriúria quer a presença de pelo menos 50 000 UFC/ml de um uropatogénio obtido por cateterismo vesical ou punção suprapúbica (nível evidência C)


Bacteriúria assintomática (BUA) vs ITU

3581 recém-nascidos Uroculturas (saco) ás 2 semanas, 3 meses e 10 meses Positivas confirmadas por PSP 2,5% sexo masculino; 0,9% sexo feminino BUA Duração: 0,5-7,5 meses (1,5 a 2 meses) Resolução espontanea, sem lesão renal após 6 anos de follow-up Wettergren et al, 1990


Bacteriúria assintomática (BUA)

• 1:4 sexo masculino e 1:6 sexo feminino diagnosticados como ITU têm BUA

• Implicações na pratica clinica e investigação:

- tratamento e seguimento como ITU febril

- resultados investigacionais diluídos pela presença destes diagnósticos

falsos positivos

Bacteriúria assintomática (BUA)

• Implicações na investigação:

Brandstrom P et al, 2010 PSP; CV Antibiotic prophylaxis and endoscopic treatment decreased the infection rate.

Craig JC et al, 2009 PSP; CV Long-term, low-dose trimethoprim-sulfamethoxazole was associated with a decreased number of urinary tract infections in predisposed children.

Montini G et al, 2008 SC Prophylaxis does not reduce the rate of recurrent febrile urinary tract infections after the first episode

Pennesi M et al, 2008 SC Continuous antibiotic prophylaxis was ineffective in reducing the rate of pyelonephritis recurrence and the incidence of renal damage in children who were younger than 30 months and had vesicoureteral reflux grades II through IV.

Roussey-Kesler, 2008 SC These data suggest that antibiotic prophylaxis does not reduce the overall incidence of urinary tract infection in children with low grade vesicoureteral reflux. However, such a strategy may prevent further urinary tract infection in boys with grade III reflux.

Tratamento:

• Objectivos: erradicar o agente patogénico

controlar os sintomas

evitar o aparecimento de cicatrizes

• Critérios de internamento:

- idade < 3 meses

- 3-6 meses: marcadores inflamatórios elevados; impossibilidade de reavaliação em 48h

- aspecto séptico/sinais de sepsis

- vómitos/recusa alimentar significativa

- más condições sociais

- imunodeprimidos

- falência da terapêutica oral em ambulatório

Tratamento:

• Antibioterapia empírica:

Iniciar o mais precocemente possível

Baseada nos agentes mais frequentes e sua sensibilidade numa determinada região

Se PNA repetição por agentes atípicos: considerar os antibiogramas prévios

Período neonatal: ampicilina+ aminoglicosídeo ou

ampicilina+ cefalosporina de 3ª geração

1-3 meses: cefalosporina de 3ª geração

> 3 meses: amoxicilina+ acido clavulânico ou cefuroxima

Urocultura de controlo: se após 48-72h de início da antibioterapia não houver melhoria clínica (Oreskovic NM, 2007; Currie ML, 2003)

Tratamento:

• Diagnóstico e tratamento da disfunção vesical e/ou obstipação

• Diagnóstico e tratamento de malformação nefro-urológica associada

• Outros: derivados do arando; probióticos;...

“There is some evidence from two good quality RCTs that cranberry juice may decrease the number of symptomatic UTIs over a 12 month period in women.”

Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD001321

“Ongoing research reveals a promising capability to selectively target the gastrointestinal reservoirs of bacterias causing UTIs for elimination using probiotics.”

Storm DW et al. Novel management of urinary tract infections. Curr Opin Urol, 2011; 21(4): 328-33

Disfunção vesical:

• predispõe a ITUs repetição e lesão renal

(van Gool JD, 1992; Koff SA, 1998)

• diminui a probabilidade de resolução espontânea do refluxo

(Seruca H, 1989; Arant BS, 1992)

• associa-se a maior falência na correcção cirurgica de RVU

(Ditchfield MR, 1994; Merrick MV, 1995)

Disfunção vesical:

Tipos de disfunção:

Bexiga hiperactiva: contracção vesical anómala durante a fase de

enchimento. Sintomas: urgência; incontinência diurna; frequência urinária aumentada; manobras de retenção

Bexiga hipoactiva: micções muito pouco frequentes; manobras de

retenção; incontinência diurna; grandes volumes residuais vesicais

Micção disfuncional: incapacidade de relaxamento do esfincter uretral e/ou

pavimento pélvico durante a micção; associa-se com frequência a eliminação intestinal disfuncional: obstipação/encoprese

...

Tratamento: comportamental, farmacológico e controlo da obstipação

Seguimento:

• Orientação após 1º episódio para consulta de Nefrologia pediátrica:

- Urossepsis

- PNA associada a IRA

- Abcesso renal

- Infecção por agentes atípicos (não E. coli)

- Infecções recorrentes

- Alterações ecográficas: alteração da ecogenecidade do parênquima;

assimetria significativa do tamanho renal; malformação do sistema

excretor; suspeita de disfunção vesical

Seguimento:

ITU febril

Eco CUMS

DMSA

+

RVU

-

Normal

Sem necessidade de avaliação posterior

Avaliar a probabilidade de disfunção vesical

-

Tratamento médico e/ou cirurgico do RVU

+

ITUs recorrentes

DMSA

-

Normal +

CUMS

-

+

Adaptado de Prasad M, Cheng EY. Radiographic evaluation of children with febrile UTI: Bottom-up, Top-down or none of the above?. Advances in Urology, 2012.

Seguimento: Estudo imagiológico

Vantagens Desvantagens Comentários

Ecografia renopélvica

Não invasiva

Sem radiação ionizante

Acessibilidade

Não permite estudo funcional

Pode não alterar abordagem devido a melhoria do diagnóstico pré-natal

Identificação de alterações

parenquimatosas e tamanho renal em termos evolutivos

DMSA Identifica rins vulneráveis a lesões

corticais

Evita CUMS em alguns casos

Heterogeneidade na acessibilidade e interpretação

Requer acesso endovenoso

Exposição a radiação ionizante difusa

Em fase precoce mostra inflamação do parenquima, mas só 40% progridem

Em fase tardia, doentes com ITUs repetição e RVU

sem lesões corticais são perdidos

CUMS

Acessibilidade

Identifica anomalias trato urinário

inferior e RVU

Necessidade algaliação

Exposição a radiação ionizante

Não identifica todos os rins vulneráveis

Diagnóstico de casos sem clinica

significativa

A relação entre RVU, PNA e cicatriz ainda não está

esclarecida

Muitos casos de RVU resolvem espontaneamente


Seguimento: Estudo imagiológico

Vantagens Desvantagens Comentários

Cistocintigrafia

Acessibilidade

Identifica RVU




Muitos casos de RVU resolvem espontaneamente

Utilizada > 3 anos idade

Renograma com MAG3

Acessibilidade

Melhor método para diagnóstico de obstrução ao trato urinário




Alguns casos de obstrução

parcial resolvem espontaneamente


Seguimento:

In NICE Urinary Tract Infection in children: diagnosis, treatment and long-term management, August 2007

< 6 meses 6 meses-3 anos > 3 anos

Ecografia RP Sim Sim Sim

DMSA Sim Criança de risco Se recorrente

CUMS Criança de risco

Se alt DMSA (pond)

PNA recorrente

Alt jacto urinário

Se alt DMSA (pond)

Não

MAG3 Se suspeita de uropatia obstrutiva

Cistografia indireta Não Não Se recorrente

Protocolo Serviço de Pediatria, HSJ, 2008

Urinary tract infection in

children

Urinary tract infection in children:

diagnosis, treatment and long-term

management

In European Journal of Ped Surgery, June 2011

Experience with the NICE Guidelines for Imaging Studies in Children

with First Pyelonephritis.

Lytzen R, Thorun J, Cortes D

Department of Paediatrics, Hvidovre Hospital, Section of Endocrinology, Denmark.

Abstract

PURPOSE:

This retrospective study evaluates the applicability of a selective approach for imaging in children aged 0-15 years with a first

episode of pyelonephritis, based on the UTI guidelines of the

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).

MATERIAL AND METHODS:

A total of 96 consecutive patients were included (age range: 0.1-14.9 years, median age: 0.7 years), treated for a first episode of

confirmed culture-positive pyelonephritis. At initial hospitalization

all patients underwent ultrasound examination of the kidneys and urinary tract (US) and technetium-99m mercaptoacetyltriglycine

scinti- and renography ( (99m)Tc MAG3). If vesicoureteral

reflux (VUR) was suspected, then prophylactic antimicrobial therapy was prescribed and the patients were referred to a surgeon for

further evaluation including voiding cystoureterography (VCU).

Patients with known urological anomalies including antenatally diagnosed anomalies were excluded. All patients were followed up

for a median of 5.2 years (3.5-8.6 years).

RESULTS:

Initially, US findings were abnormal in 29 (30%) patients and (99m)Tc MAG3 findings were abnormal in 20 (21%) cases. At follow-

up, prophylactic antimicrobial therapy was prescribed for 19

(20%), and VUR was diagnosed by VCU in 9 patients. Surgery was carried out in 7 (7%) patients, primarily for VUR. If the NICE

guidelines had been initially followed, 5 of our 9 patients with

VUR would not have been identified. VUR surgery was performed in 4 of these cases. Moreover, 9 cases with urological anomalies

subsequently prescribed prophylactic antimicrobial therapy

would have been missed.

CONCLUSION:

We do not recommend following the imaging strategies of the NICE guidelines for

children with a first episode of pyelonephritis. Our most important argument is that at

follow-up, after a minimum of 3.5 years, the initial diagnosis of VUR would have been

missed in 4 out of the 5 patients who underwent VUR surgery. © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York.

Seguimento: Profilaxia antibiótica

Quem deve fazer? • RVU grau III-V

• < 1ano RVU qq grau e 1PNA

• 6-12 meses após PNA (RVU)

• ITUs repetição e disfunção vesical

ou lesões corticais renais

Antibióticos:

Trimetoprim 1-2 mg/kg/dia

Nitrofurantoína 1 mg/kg/dia

TMP/SMZ 2 mg/kg/dia

Cefaclor 10-15 mg/kg/dia

In Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the initial UTI in febrile infants and children. Pediatrics, September 2011

American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline

(Pediatrics, 128 (3); September 2011)

1. Se uma criança (2-24 meses) com febre sem foco vai iniciar atb, deverá colher sedimento urinário e urocultura por algaliação ou PSP antes de iniciar antibioterapia (nível de evidência A)

2. Se uma criança (2-24 meses) com febre sem foco não vai iniciar atb, o médico determina a probabilidade de ITU (nível de evidência A):

2a. Se a probabilidade é baixa pode manter apenas vigilância

2b. Se a probabilidade não é baixa, tem duas opções: colher de imediato por algaliação ou PSP ou colher sedimento urinário pelo método mais acessível e se alterações (leucócitos, nitritos ou bacteriuria), colher posteriormente por algaliação ou PSP. Se o sedimento é normal (sem leucocituria, nitrituria ou

bacteriuria) pode manter vigilancia sem atb reconhecendo no entanto que o sedimento urinário normal não exclui com certeza uma ITU



3. Para estabelecer o diagnóstico de ITU é necessário quer a presença de piúria e/ou bacteriúria quer a presença de pelo menos 50 000 UFC/ml de um uropatogénio obtido por cateterismo vesical ou punção suprapúbica (nível de evidência C)

4. Quando iniciar o tratamento, o médico deve escolher a via de administração de acordo com as recomendações práticas. A via oral ou parentériaca são igualmente eficazes. Deve escolher o antibiótico de acordo com a sensibilidade local dos agentes uropatogénicos e ajusta-la posteriormente com o antibiograma (nivel de evidência A). O tratamento deve ter entre 7 e 14 dias (nível de evidência B)

5. Lactentes com ITUs febris devem efectuar ecografia renovesical (nível de evidência C)



6. A CUMS não deve ser realizada de rotina após 1ª ITU febril. CUMS está indicada se a

ecografia revelar hidronefrose, lesões corticais ou outros achados que sugiram RVU de alto grau ou uropatia obstrutiva, bem como em outras circunstâncias clínicas complexas ou atípicas (nível de evidência B). A avaliação deve prosseguir

se houver ITUs febris recorrentes.

7. Após confirmação de ITU, os pais devem ser instruídos para procurarem avaliação médica (idealmente em 48 horas) numa futura intercorrência febril, de forma a uma nova ITU ser diagnosticada e tratada o mais precocemente possível (nível de

evidência C).

O que se está a planear?

Diagnóstico

• utilizar sempre o método de colheita mais apropriado

• desenvolver outros marcadores biológicos de infecção (MMP-9u, procalcitonina) e de RVU (procalcitonina, proteoma urinário- Drube et al, 2012)

• ITUs clinicas com crescimento bacteriano inferior ao esperado devem

ser incluidas nos estudos

• esclarecimento da relação RVU- lesão cortical (papel citoquinas-

dexametasona)

Seguimento

• novos métodos de imagem: cistourografia interactiva-RM;urografiaRM

• esclarecimento papel da atb profiláctica (vs antissépticos urinários)

Obrigada pela vossa atenção!

1. Febrile Urinary Tract Infections in Children. Montini G, Tullus K, Hewitt I. N Engl J Med, July 2011; 365: 239-250. 2. Long term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children (Review). Williams G, Craig JC. The Cochrane Collaboration, 2011. 3. Urinary tract infection: Clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Subcommittee on Urinary Tract Infection (American Academy of Pediatrics). Pediatrics, Sept 2011, 128(3):595-609. 4. Radiographic evaluation of children with febrile urinary tract infection: bottom-up, top-down, or none of the above? Prasad M, Cheng E. Adv Urology, 2012 (Epub ahead of print) 5. Difficulties in diagnosing urinary tract infections in small children. Tullus K. Pediatr Nephrol, 2011, 26: 1923-1926. 6. Complicaciones del cateterismo vesical realizado en un servicio de urgencias para obtener una muestra de orina. Vásquez S, Oñoro G et al. An Pediatr (Barc), 2011

7. The demographics and costs of inpatiente vesicoureteral reflux management in the USA. Spencer JD, Schwaderer A et al. Pediatr Nephrol, 2011; 10, (Epub ahead of print) 8. Urinary MMP-9/NGAL complex in children with acute cystitis. Hatipoglu S, Sevketoglu E et al. Pediatr Nephrol, 2011, 26(8): 1263-1268. 9. Novel management of urinary tract infections. Storm DW, Patel AS et al. Curr Opin Urol, 2011; 21(4): 328-333. 10. Vesicoureteral reflux: the RIVUR Study and the way forward. Greenfield S et al. J Urol, 2008, 179: 405-407. 11. Procalcitonin is a predictor for high-grade vesicoureteral reflux in children: meta-analysis of individual patient data. Leroy S, Romanello C et al. J Pediatr, 2011 (Epub ahead of print) 12. The Swedish reflux trial:Review of a randomized, controlled trial in children with dilating vesicoureteral reflux. Brandstrom P, Jodal U, et al. J Pediatr Urol, 2011 (Epub ahead of print) 13. Treatment and prophylaxis in pediatric urinary tract infection. Nickavar A, Sotoudeh K. Int J Prev Med, 2011; 2(1): 4-9. 14. Procalcitonin a key marker in children with urinary tract infection. Leroy S, Gervaix A. Adv Urol, 2011 (Epub ahead of print) 15. Comparaison de deux protocoles de prise en charge des infections urinaires fébriles de l’enfant. Blanchais T, Legrand A et al. Arch Pédiatrie, 2011; 18: 955-961.

16. Urinary proteome analysis to exclude severe vesicoureteral reflux. Drube J, Schiffer E et al. Pediatrics, 2012; 129(2): 356-363. 17. The role of dexamethasone on decreasing urinary cytokines in children with acute pyelonephritis. Sharifian M, Anvaripour N et al. Pediatr Nephrol, 2008; 23 (9): 1511-1516. 18. Early management and long-term outcomes in primary vesico-ureteric reflux. Coleman R. B J Urol Int, 2011; 108 (Suppl 2): 3-8.

Bibliografia:

infecção do trato urinário - spp · infecção do trato urinário helena pinto unidade de...

Documents