induction par inhalation
TRANSCRIPT
Olivier Paut CHU Timone - enfants
Marseille
Induction par inhalation
Les questions
• Pourquoi une induction inhalatoire ?• Préoxygénation ?
• Protoxyde d’azote ?• Quel agent ?• Quel agent ?• Induction lente ou rapide ?• Volume courant ou capacité vitale ?• Nouveautés
– Quels effets secondaires ?– AINOC– Les soins centrés sur l’enfant et la famille
Induction inhalatoire ou intraveineuse: critères
de choix
En dehors des CI absolues, la décision dépend de:
- l’expérience de l’anesthésiste
- la qualité de l’aide dont il bénéficie
- du désir de l’enfant
Dalens B. Traité d’anesthésie générale
Pharmacocinétique des agents inhalés
Trois étapes
Pulmonaire Circulatoire Tissulaire
Pharmacocinétique des
Agents anesthésiques inhalésAnalogie hydraulique
TRVTG
VA . FI.
Vtis . λλλλtis
FE
Ftis
d'après Mapleson
Agent peu soluble
CRF
TPV
Agent soluble
Qtis . λλλλs.
Pharmacocinétique des AAI
DescriptionDescription
0,6
0,8
1 FA/FI
Desflurane
Isoflurane
Enflurane
N2O
Sévoflurane
d'après Carpenter, Yasuda, Jones
12090603000
0,2
0,4
0,6
Temps (min)
Enflurane
Halothane
Méthoxyflurane
Délai d’équilibration cérébrale
• Dépend de plusieurs variables– Inversement proportionnel à la solubilité dans le sang– Coefficient de partage sang/cerveau– Concentration plasmatique
• La concentration plasmatique dépend de la captation et de la concentration alvéolaire– Concentration inhalée– ventilation alvéolaire– Débit de gaz frais– Débit cardiaque
Déterminants du Ratio FA/FI (« Wash in »)
1. Concentration inspirée en halogéné
2. Ventilation alvéolaire
3. Capacité résiduelle fonctionnelle
FACTEURS OPERATEUR
DEPENDANTS3. Capacité résiduelle fonctionnelle
4. Débit de gaz frais
5. Débit cardiaque
6. Solubilité de l’halogéné
Les déterminants d’un wash in
(FA/Fi)rapide
chez le nouveau-néLerman J Pediatric Anesthesia 2002
1. Augmentation ventilation alvéolaire / CRF
2. Augmentation % débit cardiaque aux 2. Augmentation % débit cardiaque aux vaisseaux riches
3. Diminution du Coefficient de partage tissu / sang (-50% pour les tissus richement vascularisés)
4. Diminution du coefficient de partage sang / gaz (-18%)
Vitesse d’équilibration de
l’halothane
1Enfants
Adultes
FA/Fi
Salanitre E, Rackow H ; Anesthesiology 1969
0,3
0,5
Temps (min)10 60
Induction par inhalation les raisons d’une grande popularité en
pédiatrie
• Choix de l'enfant +++–pas de piqûre !!
• Choix de l’anesthésiste• Choix de l’anesthésiste–maintien d'une ventilation spontanée (intubation
difficile)–réversibilité et maniabilité–intubation sans curares
• Ludique
Préoxygénation ?
N = 40, 2-7 ans, chirurgie plastique, ASA 1Randomisation, préoxygénation, durée de désaturation lors de l’apnéeInduction: VVP, préoxygénation (1’, 2’, 3’), midazolam 0,3 mg/kg +
J Clin Anesth 1995
Induction: VVP, préoxygénation (1’, 2’, 3’), midazolam 0,3 mg/kg +Fentanyl 5 µg/kg + vecuronium (Gr 1, 2, 3) ou succinylcholine (Gr 4)
préO2 1’’’’ préO2 2’’’’ préO2 3’’’’ préO2 3’’’’
Délai pour obtenir FeO2 = 0,9PJ Butler et al Br J Anaesth 1996
• N = 25, 1-12 ans, ASA 1-3
• Circuit filtre, FiO2 =1 6 l/min
• Masque facial hermétique
88% des enfants ont une FeO2 = 0,9 en 1 min100 % en 80 sec
Preoxygenation in children: for how
long ?Videira RL Acta Anaesthesiol Scand 1992
• N = 11, chirurgie plastique
• Induction, curarisation• Apnée, SpO2
• Gr 1 : PréO2 1 min• Gr 2: PréO2 3 min• N = 11, SpO2 = 100%
après O2 Le délai pour obtenir une SpO2 à 90% est 60% supérieur si 3
minutes de PréO2
N2O ?
EFFETS DE 60 % N2O
• Halothane 60
Agent MAC (%)
• Halothane 60
• Isoflurane 50
• Sévoflurane 24
• Desflurane 20
• amygdalectomies• IC-O2: 2/4/6/7% sevo +O2
• HC-O2 : 7% sevo +O2
• HC-N O : 7% sevo+50%N O
Intérêt du N2O ?
Dubois et al. Paediatr Anaesth 1999
100
Perte réflexe ciliaire (sec)
*
• HC-N2O : 7% sevo+50%N2O• agitation
– IC-O2 : 6/22– HC-O2 : 13/23– HC-N2O : 5/20 (p=0.053)
0
20
40
60
80
IC-O2 HC-O2 HC-N2O
*
Sévoflurane ± NO2
Augmentation progressive
F délivrée Sévo 8%
FiO2 1
F délivrée Sévo 8% O2/NO2
50%
Perte du réflexe ciliaire (sec) 85±16 61±12* 46±49*ciliaire (sec) 85 16 61 12* 46 49*
Délai d’intubation
(sec)337±59 320±69 292±52
Dubois et coll. Pediatr Anesth 1999;9:19
Quel agent pour l’induction ?
agitation blocage toux laryngo SpO2respiration spasme < 90%
Fisher 1992 ND 46 50 54 8
Le desflurane n’est pas adapté pour
une induction au masque :
les complications (%)
Fisher 1992 ND 46 50 54 8
Taylor 1992 100 50 36 30 18
Zwass 1992 51 29 58 49 18
Welborn 1994 12 59 82 53 24#
# SpO2 < 85%
Sevoflurane and respiratory profileAbsence of pungency : 100% of patients
tolerated well sevoflurane inhalation
TerRiet & al. B.J.A 2000 (courtoisie I Murat)
Sevoflurane: un agent idéal ?
• Faible solubilité � induction et réveilrapides
• Odeur agréable � bonne acceptation• Profil cardiovasculaire favorable• Alternative pour les patients à haut risque:
– intubation difficile, – patients allergiques, – patients asthmatiques
Comparaison des effets hémodynamiques du Sévoflurane et de l’halothane chez le nourrisson
Wodey E et al Anesthesiology 1997; 87: 795
N = 30, 5 mois, 7 kg
Comparison of volatile anesthetic effects on actin-
myosin cross-bridge cycling in neonatal versus adult
cardiac muscle Prakash Y Anesthesiology 2000; 92: 1114
Halothane Sévoflurane
La plus grande diminution de la contractilité myoca rdiquedu nouveau-né peut être expliquée par une baisse de la
vitesse d ’’’’attachement-détachement des ponts actine-myosine
Modifications de PAS et FC lors de
l’induction au sévoflurane (8%) chez
l’enfant et l’adulte (Constant ASA 2002)
*****
%
120
140
160
180
**
**
**
0
20
40
60
80
100
120
control LER CP after INT
Adult SAP
Adult HR
Child SAP
Child HR
Effets hémodynamiques de l’halothane en
fonction de l’âge(Friesen Pediatr Anesth 2000)
2-6 ans
6-12 ans
FCPAS
-40 -30 -20 -10 0
0-1 mo
1-6 mo
6-24 mo
PAS
Modifications à 2 MAC vs contrôle (%)
Causes des arrêts cardiaques liés à
l’anesthésie chez l’enfant (94-97 vs 2000-2003)
Bhananker Anesth Analg 2007
60
50
40
60
50
40
rela
ted
Car
diac
Arr
est
rela
ted
Car
diac
Arr
est
PercentPercent Diminution considérable des complicationsliées à l’administration d’halogénés (halothane)
Augmentation relative des causes cardiovasculaires40
30
20
10
0
40
30
20
10
0MedicamentsMedicaments CardiovasculairesCardiovasculaires RespiratoiresRespiratoires EquipementEquipement
Cau
ses
of A
nest
hesi
a-re
late
d C
ardi
ac A
rres
tC
ause
s of
Ane
sthe
sia-
rela
ted
Car
diac
Arr
est
1994 - 1997 2000 - 2003
causes cardiovasculaires
Induction chez l’enfant: Quelle technique ?
Courtoisie Pr I Murat
– Quelle concentration inspirée?– Volume courant ou capacité vitale?
– Délai d’ intubation
Quelle technique d’induction ?
– Quelle fraction alvéolaire ?– Quelles « recettes » ?
Quelle technique d ’induction ?
• halothane : tolérance hémodynamique --• induction lente• induction au sévoflurane à concentration
élevée (7% ou 8%) tolérance hémodynamique excellentehémodynamique excellente– très peu de complications respiratoires– gain de rapidité– diminution des scores de détresse
[Baum 1997; Epstein 1998; Dubois 1999]
Quelle concentration de sevoflurane ?
• Induction avec 8% de sevoflurane – Délai de perte de conscience 40-60 sec
– Délai d‘intubation 4- 5 min
• Induction avec 5% de sevoflurane – intubation après 255 sec chez 95% des enfants
• La rapidité d’induction n’a pas de conséquence hémodynamique ou respiratoire mais pourrait réduire l’agitation à l’induction
Induction lente ou rapide ?
délai de perte de conscience dose-dépendante
Sévoflurane%
Perte de conscience(secondes)
2% 114 ± 21
4% 87 ± 11
6% 75 ± 6
8% 48 ± 8
Hsu et coll. Acta anesth Sin. 2000;38:73
Induction lente ou rapide ?Baum Anesth Analg 1998
• HS : 8% sevo • IS : 1 à 8% sevo • Hal : paliers de 0.5% • DGF : O2 2L/min + N2O 4
Fermeture yeux (s)
2 2L/min
• diminution plus rapide des scores de détresse dans le groupe HS
• HS : tolérance =
***
L’’’’induction rapide est-elle souhaitable?
• Diminution effets adverses ventilatoires (toux) et incidence de l’agitation
Ho et coll. Pediat Anesth 2004; 14:457
• Augmentation des incidents respiratoires: toux laryngospasme, blocage respiratoire
Hsu et coll. Acta aanesth Sin. 2000;38:73Hsu et coll. Acta aanesth Sin. 2000;38:73
• Bradycardie sévère lors induction 8% sévoflurane chez le nourrisson
Townsend et coll. Br J Anaesth 1998;80:410
• Signes épileptoïdes EEG induction avec 8% sévoflurane 66% N2O, plus fréquent avec technique capacité vitale (44%)
Vakkuri et coll. Acta Anesthesiol Scand 2001;45:805
Volume courant ou capacité vitale ?
• “Capacité vitale“– Expiration forcée puis inspiration forcée avec blocage de
la respiration le plus longtemps possible (≥ 45’’) en fin d’inspiration forcée. Respiration normale après� Induction rapide nécessitant coopération et � Induction rapide nécessitant coopération et apprentissage du patient
• “Volume courant“– Ventilation spontanée : fréquence et volume courant
normaux� Induction plus lente (nécessite moins la coopération du patient)
Induction à la capacité vitale?
50
60
70
80• enfants 5-12 ans non
prémédiqués• 8% sévo vs 5% halo• échec : 18%
Perte réflexe ciliaire (s)
**
0
10
20
30
40
50
S-N2O S-O2 H-N2O
• échec : 18%• meilleure acceptation
sévo vs halo• moins de troubles du
rythme dans les gr. sévo (p<0.001)
Agnor. Anesthesiology 1998
*
Induction à la capacité vitaleFernandez et col Pediatr Anesth 2005
Lors d’une induction à la capacité
vitale, la perte de connaissance est
aussi rapide que lors d’une induction aussi rapide que lors d’une induction
IV
Réservée aux enfants > 5 ans
Délai d’intubation ?
• Induction avec 8% de sevoflurane et O2
–Délai d’ intubation 320 + 69 sec Dubois et coll
• Induction avec 5% de sevoflurane et O2
–Délai d’intubation 292 + 69 sec Inamota et coll–Délai d’intubation 292 + 69 sec Inamota et coll
• Induction avec 8% de sevoflurane et N2O 60%–Intubation 3 min après, mais 45% de succès–Délai pour 80% de succès 137 sec (1-4 ans) et 187
sec (4-8 ans ) Politis et coll
Délai d’intubation ?Sévoflurane 8 % et N2O 60 %
Politis et coll
5 min =100% succès
Intubation trachéale
• la MAC d ’intubation est ~40 à 60% plus élevée que la MAC chirurgicalechirurgicale
• Les conditions sont adéquates dès que les pupilles sont centrées
Les meilleurs critères d’intubation
demeurent cliniques
• Relaxation musculaire
• Yeux centrés et fixes
• Pupilles intermédiaires• Pupilles intermédiaires
MAC en pédiatrie
• Intubation trachéale Halothane 1,3%Enflurane 2,93%Sévoflurane 2,66%-3,2%
Lerman J, 2002
Sévoflurane 2,66%-3,2%• Extubation trachéale Isoflurane 1,4%
Sévoflurane 1,7-2,3%Desflurane 7,7%
• Insertion ML Sévoflurane 2%• Réveil Sévoflurane 0,3%
Pourquoi faut-il assister la
ventilation pendant l’ induction?
• Le sévoflurane diminue la ventilation alvéolaire
� diminue la vitesse d’induction• Meilleur monitorage du VT et de la
fraction expirée de sevoflurane
Palais mou
Base de la langue
Crawford et al. Anesthesiology 2006;105:1147-52
Pointe de l’épiglotte
Sevoflurane0.5, 1.0, 1.5 MACVentilation spontanée breathing
Sev
oflu
rane
%
VA 1.26
GAS MAN Induction avec sevoflurane 8 % +N2O 60%
Effet de la ventilation alvéolaireS
evof
lura
ne
minutes
VA 0.6
VA 0.3
4
Ventilation au masque
• Ventilation spontanée– Diminution du Vt– Monitorage sévoflurane alvéolaire ?
• Ventilation assistée– Obtention d une normocapnie– Obtention d’une normocapnie– Mesure plus fiable de la fraction alvéolaire de sévoflurane– Perte mécanisme protecteur contre surdosage
• Aide inspiratoire: une alternative
Aide inspiratoire pour l’induction
– Introduite après perte du réflexe ciliaire ou Vt < 5 ml/kg– Limite la dépression respiratoire
– Limite le risque d’obstruction des VAS– Pression + 10 cmH20, à moduler en fonction du risque
d’insufflation gastrique
Ventilation spontanée
Vt = 92 ml EtSevo = 3,2 FeCO2 = 27
Aide inspiratoire
Vt = 180 ml EtSevo = 3,4 FeCO2 = 30
Contrôle de la profondeur de l’’’’anesthésie
• Rétrocontrôle respiratoire négatif
– Par diminution de la ventilation alvéolaire– Permet l’utilisation de concentration inspirée en
halogéné >>> MAC– Protection contre la dépression cardiovasculaire– Mécanisme protecteur court-circuité si VC
• Rétrocontrôle cardiovasculaire positif
– Par diminution du débit cardiaque (halothane)
Signes EEG épileptoïdes sous sévoflurane
(courtoisie I Murat et I Constant)
•Pointe (Spike)
•Pointe-onde (Delta with Spike)
•Poly-pointes ± onde(PolySpikes ± slow wave )
•Delta périodiques avec pointes(Rhythmic Delta with Spikes)
Signes mineurs
•Décharges épileptiformes périodiques
(Periodic Epileptiform Discharges)
•Poly-pointes rythmiques(Rhythmic Polyspikes)
•Burst-Suppression avec pointes(Suppression with Spikes)
Signes majeurs
(Vakkuri,Acta Anaesthesiol Scand 2001)
Induction ventilation spontanée vs assistée
Ventilation Assistée
Ventilation Spontanée
Suppression+ pointes
25% 0%*
Pointes-ondes44% 20%*
Pointes-ondesRythmiques
44% 20%*
Décharges épileptiformes
44% 0%*
Total 88% 20%*
Pointes-ondes 94% 80%
Accélération de FC (bpm)
60 27
Recommandations pour limiter le risque
d’anomalies épileptiformes
• Eviter induction au masque avec 8% de sévoflurane • Eviter induction avec circuit saturé • Eviter hyperventilation
Constant et coll.Pediatr Anesth 2005;15:266
• Associer les morphiniques• Associer les morphiniques• Attention aux facteurs de risque associés
– Age ( <1 an plus sensible)– Absence de prémédication
Il n’’’’est pas nécessaire d ’’’’utiliser des concentrations supérieures à 6%
AINOC: gadget ou instrument du futur ?Fritsch et al Pediatr Anesth 2009
Etude prospective, non randomisée, n = 32Groupe standard: 6% (2’) puis 3,5%
Groupe AINOC (Felix, Taema): 4% puis 3,5% + Sufentanil (0,3 ou 0,2 µg/kg)
Perte de conscience
120
0
20
40
60
80
100
120
standard AINOC
Est
Pas de différence hémodynamique, succès intubation ou MLET Sevo plus rapidement atteint avec AINOC
Moins d ’’’’ajustements AINOC2/17 agitations AINOC
Corrélation entre BIS et âge
ETsévo 2.0% ETsévo 4.0%
ETsévo 3.0%
Kim et coll. BJA 2005;95:362
BIS plus élevé chez patients les plus jeunes
Le BIS et les halogénés en pédiatrie: étude observationnelle
• Les valeurs du BIS sont inversement proportionnelles à l’âge
Tirel. BJA 2006; 96:480
Le BIS et les halogénés en pédiatrie
Desflurane Halothane
Et
Pour des MAC équivalentes, le BIS est plus élevé avec l’halothane qu’avec les
autres halogénésTirel. BJA 2006; 96:480
BIS
BIS/Sévoflurane: curiosité pédiatriqueKim et al Br J Anaesth 2005
6 mois à 2 ans 8 ans à 12 ans
3 ans à 7 ans
Augmentation paradoxale du BIS lors
de l’augmentation ETsévo de 3% à 4%
BIS et narcotrend chez
l’enfant < 5 ans Wallenborn Pediatr Anesth 2005
N = 45, < 5 ans0-6 mois7-18 mois7-18 mois19-60 mois
BIS > narcotrendLarge variabilitéFiabilité médiocre
Les stratégies comportementalescomportementales
Faut-il employer la force
ou la persuasion ?• Monde idéal : bonne préparation,
programme de jeux préopératoire, choix de l’induction
• La réalité, parfois: contrainte• La réalité, parfois: contrainte• Patients à problème: autiste, multi-opérés• Parents à problème: anxiété, phobies,
peurs, terrifiés, mutiques, ceux qui savent tout
• Et quand c’est nous ? Fatigue, irritation, frustration, stress
Thomas J Pediatr Anesth 2005
2010
2010
2010
2010
Qu’est-ce que la coulrophobie ?
La peur des clowns !
Leriremedecin.asso.fr
Anxiété préopératoire et présence de
clowns: Golan G et al Pediatr Anesth 2009Etude prospective et randomisée, n = 65, enregistrement vidéo
Techniques de distraction
• Techniques de distraction
• Induction: – N2O 70% / O2 30%– N2O 70% / O2 30%– Introduction
Sévoflurane forte concentration
– Accès IV
Fukumoto, Pediatr Anesth 2005
***
contrôle distraction
Anxiété
Expérience médicale antérieure
Comportement pour faire face
FACTEURS FAMILIAUX
Préparation centrée sur la famille
PREOPERATOIRE
Prise en charge de l’anxiété sur la base
de la participation de la famille
PEROPERATOIRE
Présence des parents en SSPI
POSTOPERATOIRE
Modèle de prise en charge péri-opératoire axée sur la famille
FACTEURS LIES AUX SOIGNANTS
Style de communication
Entraînement
Politique d’organisation
Préparation centrée sur la famille
de la participation de la famille
Présence des parents à l’induction
Aider les parents à
l’enfant à domicile
Aider les parents à prendre en charge l’enfant à domicile
J MacLaren Chorney,
Z Kain Anesthesiology 2010
Préparation ADVANCE: les détailsAnxiety reduction, Distraction, Video modelling and education, Adding parents to the
child’s surgical experience and promoting family-centered care, No excessive
reassurance, Coaching of parents by researchers, Exposure/shaping of the child via
induction mask practice
Kit de Préparation
Video
3 histoires
Kit de pratique du masque
Explications aux parents
Comment préparer leurs enfants
Comment parler à leur enfant le jour de l’intervention
3 brochures :
1/Aider votre enfant en salle d’intervention
2/ Comment distraire votre enfant avant et au cours de l’induction2/ Comment distraire votre enfant avant et au cours de l’induction
3/ Pratique de l’induction au masque
2 jours avant la chirurgie
Entretien téléphonique à
2 reprises
Le jour de la chirurgie
Salle d’attente: sac à jouets + boite surprise à utiliser lors de l’induction
Induction anesthésique: ouverture de la boite (game boy, kaléidoscope)
Z Kain, Yale
ADVANCE: Anxiety reduction, Distraction, Video modeling and education, Adding parents,
No excessive reassurance, Coaching, Exposure/shaping)
Groupe advance: avant l’intervention:
Etude prospective, randomisée, 4 groupes d’enfants
Groupe contrôle, groupe PPIA, groupe Midazolam, groupe ADVANCE
Les enfants du groupe ADVANCE présentaient moins d’agitation au réveil (p =0,038),
Requéraient moins d’analgésiques (p = 0,016) et sortaient plus vite de la SSPI (p = 0,04)
Groupe advance: avant l’intervention:
livrets, vidéo, éducation au masque,
techniques de distraction,
appel téléphonique de coaching
J0: boite de jeux, cadeau, apprentissage de
La distraction aux parents, accompagnement
en salle
Agitation au réveil ( Emergence delirium )
• Définition: état dissocié de la conscience ou l’enfant est inconsolable, irritable et/ou non coopérant.
• Entité distincte de la douleur aigüe post-op (IRM, ALR)• Caractéristiques:
– Enfant 1 à 5 ans– Enfant 1 à 5 ans– Dure 5 à 15 min en SSPI– Résolution spontanée
• Incidence fonction du type d’halogéné– Sévoflurane # Desflurane > Isoflurane >> Halothane
Risk assessment for respiratory complications in
paediatric anaesthesia: a prospective cohort study Von
Ungern-Sternberg B et al Lancet 2010
Les avantages de l’anesthésie par
inhalation J Lerman Pediatr Anesth 2009
• Chacun des agents satisfait les 4 piliers de l’anesthésie:– perte de conscience/amnésie, analgésie, relâchement
musculaire, inhibition de la réponse autonomique
• Induction facile sans accès veineux• Induction facile sans accès veineux
• Induction de l’anesthésie rapide, simple, et sans douleur (smooth induction)
• Estimation facile de la p partielle sanguine des gaz inhalés
• Les agents intraveineux présentent une large variabilité interindividuelle � estimation très difficile
Avantages de l’induction par
inhalationWolf A, Holtby H, Zielinska M Pediatr Anesth 2011
• Indolore• Peut être administré par paliers• Réversibilité• Réversibilité• Incomparable si airway difficile• Requiert moins de dextérité que les
techniques IV• Evite le traumatisme psychique lié à la
peur des aiguilles