Canadian Cardiovaskular society – Guidelines Atrial Fibrilasi 2010 : Pencegahan Stroke dan Tromboembolise sistemik

pada Atrial Fibrilasi dan Flutter

AbstrakKejadian stroke pada AF adalah 4,5% per tahun. Dengan kematian / disability permanen

lebih dari setengah. Resiko stroke bervariasi dari 1 – 20% / tahun, dihubungkan dengan resiko penyakit gagal jantung, hipertensi, usia, diabetes dan stroke sebelumnya dan TIA (Transient Ischemic Attack). Kejadian perdarahan dengan Antagonis vit K bervariasi dari 1 – 12 % per tahun dan ini dihubungkan dengan jumlah factor resiko. Indeks CHADS2 dan skor HAS-BLED berguna untuk memprediksi resiko stroke dan perdarahan.

Vit k antagonis mengurangi resiko stroke sampai 64%, aspirin menurunkan sampao 19%, dan vit K antagonis mengirangi resiko stroke hingga 39% ketika dibandingkan langsung dengan aspirin. Dabigatran lebih bagus dari warfarin untuk mencegah stroke dan menyebabkan tidak ada peningkatan perdarahan. Kami merekomendasikan pada semua pasien dengan AF atau Atrial Flutter, baik paroxysmal, persistent, atau permanen, harus diurutkan menurut factor resiko stroke dan factor resiko perdarahan dan yang paling beresiko harus menerima terapi antitrombotik. Kami membuat rekomendasi sebagai agent yang lebih disukai pada beberapa tipe pasien dan untuk managemen terapi antitrombotik pada keadaan klinis umum pada kardioversion, penyakit arteri koroner konkomitan. Bedah / prosedur diagnostic dengan resiko perdarahan dan kejadian stroke / perdarahan. Alternatif dari terapi antitrombotik dibahas secara singkat.

RESIKO STROKEFaktor Resiko dan Skema estimasi resiko

Pada 5 kejadian penting randomized clinical trial pada antikoagulan oral diantara pasien dengan nonvalvular atrial fibrilasi, kebanyakan dari mereka tidak memiliki stroke sebelumnya atau TIA, subjek control memiliki rata2 4,5% kejadian tahunan stroke, Lebih dari setengah dari mereka yang diperkirakan meninggal atau memiliki permanen disability. Rata2 kejadian tahunan dari gabungan stroke dan emboli sistemik lainnya adalah 5% ( range : 3-7,4%). Subjek2 ini tidak memiliki kontra indikasi terhadap warfarin dan tidak ada tanda penyakit reumatik valvular pada echocardiografi. Angka kejadian yang diobservasi pada stroke dan embolism sistemik lainnya adalah sama seperti yang dilaporkan pada cohort sebelumnya dan mungkin mewakili individu pada populasi umum dengan AF dan tidak menerima terapi antitrombotik. Pada AMrik, resiko tahunan stroke diakibatkan AF adalah 1,5 % pada umur 50-59 th. Meningkat hingga 23% pada usia 80-89 th. Dan keseluruhan adalah 15%

overview pada randomized control trial pada terapi warfarin pada AF menunjukkan bahwa stroke sebelumnya / TIA, peningkatan umur, riwayat HT dan DM secara signifikan adalah predictor stroke. Resiko tahunan stroke dengan range mulai dari 0 (pasien <60th) hingga 13 % ( pasien <80% tanpa factor resiko) dan hingga 11,7% ( pasien dengan stroke sebelumnya / TIA). Tinjauan sistermatik terbaru memeriksa bukti dengan mengidentifikasi factor resiko independen pada stroke, seperti dilaporkan pada 7 studi terpilih menurut ketepatan criteria. Resiko absolute tahunan stroke terdapat 20 variasi diantara grup pasien menurut berbagai factor resiko. Factor resiko independen

pada stroke sama dengan yang ditemukan sebelumnya : stroke / TIA ( relative risk [RR] 2,5), usia (RR 1.5/decade), riwayat hipertensi ( RR 2.0) dan DM (RR 1.7). wanita memiliki factor resiko independent pada 3 dari 6 cohorts, tetapi penyakit arteri koroner dan CHF tidak ditemukan sebagai factor resiko independen pada berbagai studi. Walaupun CHF dan pengurangan fraksi ejeksi hanya ditemukan sebagai factor resiko univariat, mereka memasukkan pada skema klasifikasi resiko sekarang. Tinjauannya menekankan pada macam2 kekurangan studi, meliputi definisi beberapa factor resiko yang tidak konsisten dan penggunaan terapi anti platelet, dan hasil dari stroke ( hanya stroke iskemik, semua stroke, stroke dengan sistemik emboli lain dan stroke dengan TIA)

Indek CHAD2 memberikan 1 point pada masing-masing untuk CHF, hipertensi, umur ≥75th

dan DM. 2 point untuk riwayat stroke / TIA. Skema tsb telah divalidasi dan dibandingakan dengan 2 skema lainnya dari 1733 ahliwaris petugas kesehatan umur 65-95 th yang telah diberhentikan dari RS tanpa reumatik AF dan tidak diresepkan warfarin. Indek CHAD2 merupakan predictor stroke yang paling akurat dengan angka kejadian tahunan stroke meningkat sekitar 2% tiap 2 point sko CHADS2 meningkat ( dari 1.9% tiap skor 0 hingga 18,2% tiap skor 6). Skema ini telah dievaluasi pada perbandingan denga beberapa skema lainnya pada 2589 pasien yang menerima aspirin pada 6 prspektif trial. Indek CHAD2 mengetahui kenaikan pada resiko stroke sama seperti skema yang sudah divalidasi sebelumnya dan lebih bagus dari skema lainnya dalam menentukan resiko medium – tinggi. Walaupun sekarang ini belum ada yang membandingkan dalam single cohor untuk ukuran yang adekuat dan berbeda. indek chads telah menjadi pilihan favorit dalam menentukan resiko stroke dan memilih terapi anti trombotik yang tepat

European society of cardiologi (ESC) telah memperbaharui guideline managemen AF dengan skema Birmingham 2009 ( CHA2DS2-VASc) untuk memprediksi resiko stroke. Skema ini telah divalidasi dan dibandingkan dengan criteria standart pada 1577 pasien, didokumentasikan pada euro heart survey pada populasi AF. Skema ini mirip dengan CHADS2, tetapi 2 point intuk usia ≥ 75th. Dan 1 point untuk usia 65-74 th, I poin untuk penyakit vascular ( infark miokard sebelumnya, penyakit arteri perifer, plak arteri) dan I poin untuk jenis kelamin wanita. Esc merekomendasikan secaa luas dan lebih mudah menggunakan chads2 terlebih dahulu. Hanya jika hasil <2 harus menggunakan skema lain untuk mengetahui tingkat resiko stroke pada pasien resiko rendah. Tingkatan resiko dapat dibenarkan dan jika terdapat factor resiko tambahan paa cha2ds2-vasc, score akan bertambah dan mempengaruhi pemeriksa untuk memilih manejemen antitrombotik yang bagus. Sebaliknya, jika skore nya 0, pasien memiliki resiko stroke yang sngat rendah dan tidak memerlukan agen antitrombotik. Esc merekomendasikan bahwa pasien dengan skor 0 menurut cha2ds3 vasc harus menerima aspirin atau sama sekali tidak menerima antitrombotik, dmana yang terakhir lebih disukai. Pasien dengan skore 1 harus menerima aspirin atau oac. Skema baru mgkin dapat berguna bagi manajemen pasien, tetapi pada saat ini ccs merekomendasikan pengginaan skema chads2

Gambar 1. Acak terkontrol (RCT)   dari penyesuaian dosis warfarin   (atau   vitamin   K  Antagonis   lainnya  dalam proporsi kecil   pasien)   vs plasebo atau   tanpa   pengobatan. Titik perkiraan risiko   relative pengurangan stroke (iskemik dan hemoragik)   dengan   keterkaitan   95% CI digambarkan untuk 5 percobaan pencegahan primer   dan 1   dari pencegahan   sekunder. Pengurangan risiko   secara   keseluruhan relatif adalah   64%   (95%   CI, 49% -74%). AFASAK,   Atrial   Fibrillation,   ASpirin,   AntiKoagulation;   SPAF,   Stroke Prevention   in   Atrial   Fibrillation;   BAATAF,   Boston   Area   Anticoagulation   Trial   for   Atrial   Fibrillation;   CAFA, Canadian  Atrial  Fibrillation;  SPINAF,   Stroke  Prevention  in  Nonrheumatic  Atrial   Fibrillation;  EAFT,  European Atrial Fibrillation Trial. Dipetik dari Hart RG et al26 dengan izin dari Ann Intern Med.

AF paroksismalUji Stroke prevention in atrial fibrillation (SPAF) menemukan kejadian tahunan iskemik yang

sama pada pasien dengan rekuren atau kronik AF. Laporan dari AF clopidogrel trial dengan irbesartan untuk prevensi dari kejadian vaskuler warfarin ( active-w), berdasar pada 1202 pasien dengan paroksismal af dan 5495 dengan persisten atau permanen AF, mengkorfirmasi angka yang sama dengan kejadian tromboembolik. Bagaimanapun tetap ada resiko stroke walaupun kecil pada

serangan AF singkat (< 1hari) dan yang berhenti sendiri. Resiko stroke jangka pendek lebih tinggi pada pasien dengan onset baru AF daripada yang AF pertamanya 1 atau 2 tahun yg lalu. Diantara pasien AF dengan stroke sebelumnya. Angka kejadian rekurens tahunan sekitar 12% tanpa pengobatan antitrombotik. Beberapa kasus seri melaporkan angka rekuren sekitar 0,1 -1,3% per hari pada 2 minggu pertama, diikuti stroke kardioemboli

Thyrotoksikosis dan hipertropi kardiomiopatiResiko stroke pada pasien dengan thyrotoxic AF cukup besar, walaupun mekanisme dan

hubungan dengan CHF tidak pasti. Resiko strke juga banyak pada pasien dengan kardiomiopati hipertrofi dan AF. Resiko ini tidak dievaluasi secara teliti dan terapi antitrombotik pada pasien dengan AF dan tyrotoksikosis / kardiomiopati hipertrofi harus berdasarkan ada tidaknya factor resiko stroke

Atrial FlutterAda persepsi yang meluas tentang resiko stroke lebih kecil pada atrial flutter dibanding AF.

Tetapi pada analisis retrospektif pada database besar pasien lansia di RS, ditemukan sedikit perbedaan antara factor resiko pada atrial flutter dan AF (1,4 dan 1,6). Pada Follow Up 8 tahun, lebih dari separuh pasien atrial flutter berkembang menjadi AFm dan pada pasien ini lebih sering menngalami stroke. Pada perkembangannya AF lebih sering terdapat pada pasien gagal jantung, penyakit jantung rematik, hipertensi dan DM.

UJI COBA TERAPI ANTITROMBOTIKVitamin K oral dan agen antiplatelet

Pada overview dari 5 percobaan awal Randomized trial vit K antagonis dibandingkan dengan tanpa pengobatan ditemukan kejadian stroke iskemik berkurang dari 4,5 % per tahun hingga 1,4% per tahun ( relative risk reduksi [rrr] 68%, 95% CI, 50-79%, P<0,001). Laju perdarahan mayor dengan vit k antagonis sebesar 1,3% per tahun dibandingan 1% pertahun pada control. Pada meta analisis terbaru pada ujicoba semacam ini diikutkan 1 trial tambahan (pencegahan sekunder stroke) dan dihitung sebuah RRR dari 64% (95% CI, 49% sampai 74%) untuk arti klinis yang lebih bermakna hasil dari semua stroke ( iskemik / hemoragik, gambar 1). Terdapat pengurangan 0,3% pertahun ( p= tidak significant) pada hemorakik mayor ekstrakranial dengan terapi vit K antagonis tetapi ARR signifikan secara statistic pada kematian, sekitar 1,6% per tahun.

overview meliputi uji aspirin dibandingkan tanpa pengobatan dan dilaporkan RRR smua strike adalah 19% ( 95% Cl, 1%-35%, gambar2) dengan arr 0,8% pertahun pada uji pencegahan primer, dan 2,5 % pada uji pencegahan sekunder. Tidak terdapat perbedaan signifikan perdarahan mayor ekstrakranial . kematian. Update dari overview ini menaksirkan uji vit k antagonis dengan aspirin dan melaporkan rrr untuk semua stroke 39% ( 95% CI, 19%-53%) lebih bagus vit K antagonis. Setara dengan arr sekitar 0,9% pertahun pada pencegahan primer dan 7% pertahun pada pencegahan sekunder.Tidak terdapat perubahan signifikan pada perdarahan mayor ektrakranial dan kematian. Inklusi dari 3 uji selanjutna dibanding dengan vit k antagonis dan antiplatelet lainnya tidak mempengaruhi penemuan.

Gambar 2. Acak Terkontrol (RCT) dari placebo aspirin vs tanpa pengobatan. Titik perkiraan pengurangan risiko relatif stroke   (iskemik ditambah  hemoragik)  dengan CI terkait 95% digambarkan   selama   4   percobaan pencegahan primer   dan 3   percobaan   pencegahan   sekunder.   Pengurangan risiko   keseluruhan   secara   relatif adalah 19% (95%CI, 1%   sampai 35%).   AFASAK,   Atrial   Fibrillation,   ASpirin,   AntiKoagulation;   SPAF,   Stroke Prevention   in  Atrial   Fibrillation;  EAFT,  European  Atrial   Fibrillation  Trial;   ESPS,  European  Stroke  Prevention Study; LASAF, Low-dose Aspirin, Stroke, Atrial Fibrillation; UK-TIA, United Kingdom Transient Ischemic Attack; JAST, Japan Atrial fibrillation Stroke Trial. Dipetik dari Hart RG et al26 dengan izin dari Ann Intern Med

Gambar 3.  uji   random pada   warfarin dosis disesuaikan   (atau   selain   vitamin   K antagonis dalam   pasien proporsi kecil)   vs aspirin. titikperkiraan pengurangan risiko   relatif stroke   (iskemik   atau   hemoragik) dengan CI terkait 95% digambarkan pada 7 uji   cobapencegahan  primer dan 1  pencegahan  sekunder .  secara keseluruhan   pengurangan risiko Relatif adalah 39% (95% CI, 19% -53%). AFASAK,  Atrial Fibrillation,  ASpirin, AntiKoagulation;   BAFTA,   Birmingham   Atrial   Fibrillation   Treatment  of   the   Aged;   Chinese   ATAFS,   Chinese 

Antithrombotic  Therapy   in  Atrial  Fibrillation;  EAFT,  European Atrial  Fibrillation  Trial;  PATAF,  Prevention  of Arterial   Thromboembolism   in   Atrial   Fibrillation;   SPAF,  Stroke   Prevention   in   Atrial   Fibrillation. Dipetik dari RG Hart et al27 dengan izin dari Ann Intern Med.

Warfarin disesuaikan dengan ratio normal international (inr) 2 dari 3 telah dibandingkan dengan berbagai regimen dari dosis rendah warfarin ditamhab aspirin dan warfarin dengan intensitas rendah dan dosis fixed rendah, tetapi tidak satupun dari regimen ini efektif. Telah diperkirakan bahwa pasien yang cocok dengan terapi warfarin, kombinasi aspirin dan clopidogrel mungkin tidak lebih buruk dari warfarin untuk mencegah stroke, tetapi dapat mengurangi perdarahan dan lebih tepat. Bagaimanapun uji ACTIVE-W menemukan bahwa RR untuk hasil gabungan dari strke, emboli system nervus non sentral, infark myocardial, dan kematian vaskuler sebesar 1.44 ( 95% CI, 1.18-1.76, p=.0003) pada kombinasi clopidogrel dan aspirin (75mg dan 75-100/d) dibandingkan dengan warfarin (INR 2-3) , sedikit mengherankan, rr perdarahan mayor 1.10 (95% CI, 0,83 -1,45) dengan kombinasi.

Ini juga telah diperkirakan bahwa pada pasien yang tidak cocok dengan terapi warfarin, kombinasi aspirin dan clopidrogel mungkin lebih efektif daripada aspirin saja. Uji ACTIVE-A menemukan hawa setelah pertehangah dari 3,6 tahun, resiko mayor kejadian vaskuler berkurang dengan obat kombinasi ( rr 0.89, 95% CI, 0.81 -0.98, p=0,1), tetapi perdarahan mayor meningkat dengan kombinasi ( 2,0% vs 21,3% per tahun. Rr 1.57, 95% CI, 1.29-1.92, p<0.1)

Antikoagulan baru non vit K antagonisXimelagratan adalah obat oral inhibitor thrombin langsung dengan farmakokinetik stabil dan

dapat diperkirakan, serta potensial rendah interaksi terhadap obat lain dan dengan makanan. Monitoring koagulasi dan penyesuaian dosis tidak diperlukam. Agen ini dievaluasi paa 2 uji besar menggunakan design noninferiority. Pada keduanya telah disimpulkan bahwa ximelagratan tidak berada dibawah warfarin. Kejadian perdarahan mayor hamper sama pada ke2 agen, tetapi semua perdarahan secara signigikan lebih sedikit dengan ximelagratan. Bagaimanapun, kedua studi menemukan 6 kelebihan pada pasien dengan peningkatan alanine aminotransferasi lebih tinggi di 3 kali dari batas atas nilai normal, biasanya digunkaan pada 6 bulan pertama.FDA tidak menyetujui agen baru, mereka menyimpulkan bahwa dosis yang lebih nyaman, dan pemantauan rejimen serta perdarahan total yang sedikit tidak lebih penting dari keracunan hati dan batas noninferior luas yang tidak tepat

Dabigratan adalah inhibitor thrombin direct yang terdaftar di Canada dan USA. Telah dibandingkan dengan warfarin pada uji evaluasi random terapi jangka panjang antikoagulan (RE-LY), pada 18133 pasien dengan AF ( rata2 chads2 : 2,1) dirandom dengan dabigratan 110mg 2 x perari, dabigratan 150 mg 2 x perhari atau warfarin (INR 2-3) dan dipantau rata2 2 tahun. Jangka waktu rata2 dari terapi warfarin adalah 64%, angka diskontinuitas terapi selama 2 tahun 16,6% untuk warfarin, 29,7% dabigratan 110 mg, dan 21,1% untuk dabigratan 150 mg. sekitar 20% subjek menggunakan aspirin sebagai tambahan pada studio bat mereka. Angka hasil mayor dari smua stroke ( iskemik atau hemoragik) atau emboli nervus non sentral adalah 1,69% pertahun dengan warfarin. 1,53% per tahun dengan dabigratan 110 mg ( rr 0,91%, 95% ci, 0.53 -0.82, p =.005). angka kejadian perdarahan mayor 3,36% pertahun dengan warfarin, 2.71% pertahun dengan dabigratan 110 mg ( RR vs warfarin 0.8, p=.03) dan 3,11% pertahun dengan dabigratan 110 mg ( rr vs warfarin 0.93, p= .31) dan rr vs dabigratan 110 mg 1.16,p=.052) angka bersih dari keuntungan hasil klinik ( gabungan dari stroke, iskemik, emboli sistemik, infark myocardial, kematian, atau perdarahan

mayor) adalah 7,64% pertahun dengan warfarin, 7,09% pertahun dengan dabigratan 110mg ( rr vs warfarin .92%; 95% CI, 0.84 – 1.02) dan 6.91% pertahun dengan dabigratan 150% ( rr vs warfarin 0.91; 95% ci, ;0.82 -1.00). oleh karena itu pada pasien grup ini dengan indikasi jelas untuk terapi warfarin, dabigratan 110 mg 2x sehari dihubungkan dengan angka kejadian stroke dan emboli sistemik sama dengan yang menggunakan warfarin, tetapi dengan angka kejadian hemoragik mayor lebih rendah. Dibandingkan dengan warfarin, dabigratan 150 mg 2x sehari , dihubungkan dengan angka kejadian lebih rendah dari stroke dan emboli sistemik dan angka yang sama pada hemoragi mayor. Dibandingkan dengan dabigratan 110 mg, dabigratan 150 mg dihubungkan dengan angka kejadian lebih rendah kasus stroke dan emboli sistemik tetapi lebih kecenderungan perdarahan hebat lebih besar.

Gambar 4. Kumulatif  tingkat bahaya (sumbu-y) vs waktu dalam tahun (sumbu x)  untuk hasil utama dari stroke (iskemik atau hemoragik) atau sistemik emboli, menurut kelompok perlakuan (dabigratan 150 mg dua   kali   harian, dabigratan 110 mg   dua   kali   sehari,   atau   warfarin [INR 2-3]).   RR,   risiko   relatif . Dipetik dari Connolly SJ, et al36 dengan izin dari N Engl J Med, © Massachusetts Medical Society.

Data komparatif efek menguntungkan dan jelek dari dabigratan vs warfarin diantara pasien dg AF diperoleh dari RE-LY saja dan studi relative pilot kecil ( pencegahan embolic dan kejadian trombotik pada pasien dengan AF persisten). Bagaimanapun RE-LY terdaftar lebih dari 18.000 pasien. Rekomendasi dibuat dari pelatiahan guideline nasional sebelumnya. Bedasar pada total 2.900 pasien dengan uji randomized warfarin vs control, 3.990 pasien pada uji aspirin vs control, dan 3647 pasien pada uji warfarin vs aspirin. Hasil dari RE-LY dan studi antikoagulan baru lainnya, bersamaan dengan publikasinya harus dimasukkan kedalam semua bagian pelatihan guideline.

Walaupin dabigratan 110 mg 2x sehari ditemukan lebih efektif dari warfarin dan menyebabkan perdarahan mayor lebih sedikit, dan dabigratan 150 mg 2x sehari ditemukan leih efekfif dari warfarin dengan resiko perdarahan mayor hamper sama, pertimbangan penambahannya diperlukan dalam mencapai rekomendasi masuk akal untuk digunakan. Semua subjek setidaknya memiliki 1 faktor resiko stroke ( rata2 chads2 2.0 dan pasien dengan crcl < 30ml / menit dan semua kondisi yang meningkatkan resiko perdarahan dieksklusi. Dyspepsia 2 x dianggap umum pada kelompok dabigratan, perdarahan gastrointestinal lebih umum dan pasien yang menerima dabigatran, yang berhenti hamper > 50% lebih banyak pada terapi tahun pertama daripada mereka yang menerima warfarin. Walaupun didapatkan pengurangan hasil klinikal gabungan pada kelompok dabigratan, terdapat lebih sering kejadian myocardial infark pada dabigatran, dan lebih signifikan pada dosis 150 mg. tidak ditemukan keracunan hepar yang lebih besar dengan dabigatran

dibanding dengan warfarin. Tetapi pengalaman klinik secara keseluruhan hanya sampai rata2 2 tahun, dan perawatan follow up jangka panjang diperlukan. Tablet dabigatran lebih murah dibanding warfarin, tetapi analisis keefektifan harga secara tepat diperlukan untuk menghitung jumlah total.

Kami merekomendasikan ketika OAC diindikasikan untuk pencegahan stroke, kebanyakan pasien lebih suka menerima dabigratan daripada warfarin. Pengecualian pada pasien dengan kecenderungan dyspepsia, perdarahan gastrointestinal, atau keduanya, dan pada kemungkinan besar resiko koroner ( lihat diskusi detailnya dengan judul coronary artery disease). Dosis 150 mg 2x sehari lebih disukai dari dosis 110 mg 2 x sehari kecuali pada pasien dengan berat badan rendah, penurunan fungsi ginjal, dan pada peningkatan resiko perdarahan mayor

Idraparinux adalah inhibitor spesifik untuk aktivasi factor X, yang diberikan dengan dosis pasti, injeksi subkutan mingguan, tanpa monitoring koagulasi. Agen ini dibandingan dengan vit K antagonis ( INR 2-3) pada uji AMADEUS dari 4576 pasien. Uji ini dihentikan lebih awal kareana perluasan klinis perdarahan relevan karena idraparinux (19,7% vs 11,3% per tahun, p < .0001) dimana idraparinux tidak lebih jelek untuk tujuan utama pada semua stroke dan emboli sistemik (hazard ratio 0.71; 95% CI, 0.39-1.30; p = .007). Pasien lansia dan pasien dengan insufisiensi ginjal lebih beresiko perluasan perdarahan, tapi jelas pada dosis yang telah dites, idraparinux bukan alternative yang tepat untuk terapi vit K antagonis pada pasien AF.

Terdapat beberapa sediaan oral, obat factor Xa inhibitor direct-acting yang telah teruji efektif dan aman pada studi thrombosis vena dalam dan menjanjikan juga pada AF. Pada Uji AVERROES (apixaban versus ASA to Reduce the Rate of Embolic Stroke), apixaban ( 5mg 2x sehari) dibandingkan dengan aspirin (81-324 mg / hari) diantara pasien dengan AF dengan resiko rendah stroke dimana terapi vit K antagonis tidak cocok. Uji ini dihentikan lebih awal karena berhasil pada tahun 2010. Pada uji ARISTOTLE (apixaban for the prevention of stroke in subject with atrial fibrillation), apixaban ( 5mg 2x sehari) dibandingkan dengan warfarin (INR 2.5) diantara pasien yang beresiko stroke lebih tinggi. Diperkirakan terdaftar 1500 pasien, yang dicapai pada tahun 2010. Pada Uji rivaroxaban 1x sehari inhibisi faktor Xa oral direct dibandingkan dengan vit K antagonis untuk pencegahan stroke dan uji embolisme pada atrial fibrilasi (ROCKET-AF), yang terdaftar lebih dari 1400 pasien, rivaroxaban (20mg/hari) dibandingkan dengan warfarin (INR 2.5) diantara pasien dengan AF beresiko stroke dan cocok dengan terapi warfarin. Rivaroxiban tidak lebih rendah dari warfarin dalam mencapai hasil utama pada smua stroke atau emboli sistemik

Atrial flutterWalaupun tidak ada data prospektif yang teliti pada kejadian stroke diantara pasien dengan

atrial flutter, maupun terdpt uji random terhadap nilai antikoagulan, secara umum direkomendasikan bahwa pasien dengan atrial flutter diukur tingkat resikonya dan dirawat dengan cara yang sama seperti pasien AF.

Resiko hemoragikKeampuhan smua terapi antitrombotik untuk mencegah stroke iskemik harus diseimbangkan

melawan resiko hemoragik mayor, terutama hemoragik cerebral, yanf seringkali fatal. Pada setiap uji randomised awal terapi anti trombotik, hasil utama gabungan dari stroke iskemik / sistemik emboli. Walaupun hemoragik dan bagian dari intrakranial dan hemoragik untracerebral secara umum dilaporkan, keuntungan bersih dari hasil klinik mayor tidak selalu jelas. Uji dan overview terbaru telah difokuskan pada hasil utama untuk semua stroke (iskemik dan hemoragik) atau emboli sistem, hasil yang berarti untuk pasien dan dokter yang merawat. Insidens hemoragik mayor ekstrakranial (biasanya tanpa ulangan jangka panjang diantara mereka yang bertahan) dapat secara subjektif dibandingkan dengan pengurangan insidens smua stroke dalam rangka mencapai kesimpulan tentang keuntungan bersih pasien thd terapi antitrombotik.

Resiko hemoragik tergantung pada agen antitrombotik spesifik (termasuk dosis dan monitoring) dan pada variasi kasus pasien. Resiko hemoragik paling rendah baik dengan aspirin ( 75-325 mg/d) atau clopidogel (75 mg/d) sendiri, lebih tinggi jika dikombinasikan, lebih tinggi lagi dengan dabigratan 110 mg 2x sehari, dan paling tinggi dengan dabigatran 150 mg prthari dan vit K antagonis, dimana membawa resiko yang sama. Ketika vit K antagofnis digunakan, resiko perdarahan bergantung pada INR, kualitas monitoring, terapi durasi ( resiko lebih tinggi saat beberapa minggu awal terapi), dan stabilitas makanan dan faktor lain yang dapat mengubah INR pada dosis yang fiberikan pada agen yang dipilih. Resiko perdarahan lebih tinggi pada praktek klinik umum daripada pada saat uji klinik teliti atau yang didekasikan, servis ahli antikoagulan

Untuk sebagian besar pasien yang dicalonkan untuk warfarin, Rang INR adalah 2.0-3.0 dengan target optimal 2.5. Pada pasien cohort besar, resiko stroke iskemik, stroke berat, dan kematian meningkat secara tajam ketika INR jatuh hingga 1.5-1.9, tetapi resiko hemoragik intracranial tidak meningkat hingga nilai INR mencapai 3.9. Studi meta analisis terbaru yang mempelajari kejadian hemoragik dan tromboemboli pada pasien yang menggunakan antikoagulan dengan range INR berlainan didapatkan 44persen hemoragik terjadi ketika inR berada diatas range terapeutik. 48 persen tromboemboli terjadi ketika INR dibawahnya, dan proporsi rata2 dari kejadian yang terjadi ketika INR pasien berada diluar range terapeutik, dimana lebih tinggi pada studi dengan follow up singkat. Pasien dengan TIA sebelumnya atau stroke minor mungkin lebih baik dengan INR

agak tinggi sekitar 2.0 - 3.5, dengan target 3.0. Pasien dengan resiko tinggi hemoragik serebral, terutama yang lebih tua dr 75 th, mungkin lebih baik dengan INR agak rendah 1.6 - 2.5, dengan target 2.0. Walaupun proteksi melawan stroke iskemik menurun secara tajam ketika INR jatuh dibawah target

Skema HEMORR2HAGES dikembangkan dari 3 prediksi aturan yang dipublikasikan sebelumnya. Review sistemik terbaru,dan penelitian literatur formal. Skema memberi 2 poin untuk dokumentasi perdarahan sebelumnya, dan 1 poin tiap penyakit hepar atau renal, penyalahgunaan ethanol (alkohol ??), keganasan, umur diatas 75 th, pengurangan hitung platelet (trombosit)/ penurunan fungsi, resiko perdarahan ulang, hipertensi (tak terkontrol), anemia, faktor genetik (CYP2C19SNPs), (termasuk pnyakit neuropsikiatri), dan stroke. Ketika dibandingkan dengan 3 aturan prediksi sebelumnya pada populasi pasien dengan AF, yang menerima terapi warfarin, aspirin, atau tanpa antitrombotik, skema baru menyediakan diskriminasi baik diantara pasien dengan resiko tahunan dirawat RS untuk hemoragik saat menerima warfarin, dengan range 1,9 - 12.3 persen

ESC guideline baru untuk managemen AF, menyarankanpenggunaan skema baru untuk memprediksi resiko perdarahan (tabel2). Hal ini berdasarkan adanya hipertensi, fungsi abnormal liver dan renal, riwayat stroke atau perdarahan, INR yang labil, umur lebih dri 65 dan seiring dengan penggunakan obat yang menyebabkan perdarahan atau penggunaan alkohol berlebih ( HAS-BLED) dan berasal dari survey AF euro heart. Skema disusun berdasarkan pada resiko faktor yang lebih sedikit dan mudah diperoleh daripada skema sebelumnya dan menunjukkan paling tidak sebagus skema HEMOR2RHAGES dalam memprediksi kejadian perdarahan. DOkumentasi dari skore HAS-BLED membolehkan dokter untuk memberikan nilai resiko perdarahan mayor pada pasien dari 1% (skore 0-1) sampai 12,55 ( skore 5) dan dapat digunakan dalam menentukan resiko relative dari stroke vs perdarahan mayor dengan variasi terapi antitrombotik. Pasien dengan resiko tinggi perdarahan mayor memerlukan perhatian dalam penggunaan terapi antitrombotik dan monitoring serta follow up secara langsung. Kami menyarankan penggunaan skema baru sebagai alternative yang lebih mudah dari skema HEMOR2RAGHES

Gambar 5. Ringkasan rekomendasi kami untuk manajemen tromboemboli dipandu oleh skor CHADS2. Lihat Tabel 1 dan 2 untuk definisi CHADS2 dan HAS-Bled. OAC oral antikoagulan. 

Rekomendasi Kami merekomendasikan bahwa semua pasien dengan AF dan AFL (paroksismal, persisten, 

permanent) harus digolongkan tingkatnya menggunakan index prediktif untuk stroke (CHADS2) dan untuk resiko perdarahan ( HAS-BLED) pada kebanyakan pasien harus menerima terapi antitrombotik ( rekomendasi kuat, high quality evidence)

Kami merekomendasikan bahwa pasien dengan resiko sangat rendah stroke ( CHADS2 = 0) harus menerima aspirin ( 75-325mg/hari) rekomendasi kuat, high quality evidence

Kami merekomendasikan pasien dengan resiko rendah stroke ( CHADS2 =1) harus menerima terapi  OAC (baik  warfarin   (INR2-3)/  dabigatran)   (rekomendasi  kuat.  High quality  evidence)  kami merekomendasikan   berdasarkan   pertimbangan   untung   dan   resiko   individual,   bahwa   aspirin merupakan  alternative  yang   lebih  beralasan  pada  beberapa  orang   (   rekomendasi   kondisional   – moderate quality evidence)

Preferensi dan nilai : rekomendasi ini lebih menekankan pada reduksi absolute reiko stroke dengan warfarin   dan   dabigatran   dibandingkan   dengan   aspirin   dan   tidak   begitu   memberatkan   pada peningkatan resiko absolute hemoragik mayor dengan OAC dibandingkan dengan aspirin. 

Kami  merekomendasikab   bahwa   pasien   dengan   resik   sedang   stroke   (CHADS2  ≥2   harus menerima   terapi   OAC   (   baik   warfarin   (INR2-3)   /   dabigatran)   (rekomendasi   kuat,   high   quality evidence)

Kami  merekomendasikan  ketika ada   indikasi   terapi  OAC,  kebanyakan  pasien  harus   lebih dipilih menggunakan dabigatran daripada warfarin. Pada umumnya, dosis dabigatran 150 mg oral 2x sehari lebih dipilih daripada dosis 110 mg oral 2x sehari ( pengecualian didiskusikan pada text sebelumnya) ( rekomendasi kondisional, high quality evidence)

Preferensi dan nilai : rekomendasi ini menilai kumayan tinggi pada kemanjuran dabigatran selama follow   up   yang   cukup   pendek.   terutama   diantara   pasien   yang   sebelumnya   tidak   menerima OAC,kejadian hemoragik intrakranialnya rendah dan penggunaan yang meredakan dan nilai yang kurang pada penggunaan jangka panjang warfarin.

SETTING KLINIK TERPILIHPasien lansia

Umur ≥75th adalah factor resiko konsisten stroke iskemik dan hemoragik mayor, terutama intracranial. Hylek et al melaporkan kasus series daru 472 pasien umur ≥ 65 tahun (153 pasien ≥ 80th) dengan electrocardiogram AF, baru memulai warfarin pada saat studi institusi dan dikelola oleh klinik anticoagulant setempat. Control antikoagulan sangat bagus dengan 56% orang / waktu memiliki INR 2-3, 29% dibawah 2, 11% antara 3 – 4, hanya 2% ≥4. Bahkan dalam setting yang optimal, angka hemoragik mayor ( 100% follow up) adalah 7,2% per 100 pasien /tahun. ( hemoragik intracranial 2.5 per 100 pasien –tahun. Kejadian hemoragik mayor adalah 13,1% untuk pasien usia ≥80 th vs 4,75% untuk yang < 80%. Resiko selama 90 hari pertama terapi adalah 3x selama sisa tahun. Resiko hemoragik mayor meningkat 20x pada pasien dengan INR > 4. Kebanyakan dari perdarahan intracranial terjadi pada pasien ≥ 75 th. Angka perdarahan mayor lebih tinggi pada pasien dengan skor CHADS 2 tinggi, sebaliknya,studi pengobatan AF berdasar umur, Birmingham menemukan bahwa pasien usia > 75 th, warfarin lebih manjur daripada aspirin dalam mencegah semua stroke ( iskemik dan hemoragik) dan tidak menyebabkan hemoragik intracranial mayor menjadi lebih banyak. ( 1,4% / tahun dengan warfarin vs 1,6% pertahun dengan aspirin). Resiko

perdarahan rendah dapat diakibatkan pasien pilihan yang lebih restriktif untuk uji klinik daripada survey Hylek dan pada kenyataannya 40% dari mereka talah menggunakan warfarin secara aman sebelumnya sampai saat mengikuti uji. Studi kohort yang lebih baru menemukan kejadian tahunan perdarahan ekstrakranial mayor 1,3% dengan manajemen INR yang hati2. Poin observasi ini untuk mencari pilihan terapi antitrombotik optimal untuk setiap pasien lansia dalam rangka memastikan rasio resiko – manfaat yang lebih menguntungkan. Untuk mereka yang tanpa factor resiko, usia ≥75%, beberapa guideline merekomendasikan pertimbangan aspirin daripada warfarin. Meskipun demikian, stroke iskemik,dengan konsekuensinya yang menakutkan, cukup sering terjadi dan resiko bersaing dengan stroke hemoragik intracranial menggunakan warfarin mungkin dapat diterima. Jika warfarin harus digunakan, perawatan secara dilakukan, memelihara secara teliti INR terapetik yang dipilih dengan monitoring berkala pada 3 bulan pertama dan kemudian lebih sering daripada interval standar bulanan.

KardioversionWalaupun uji randomized telah menunjukkan tidak ada kemajuan, pada hasil mayor,

termasuk tromboemboli, dengan strategi control berkala vs control rate, setiap pasien mungkin mendapatkan keuntungan simptomatik dan bahkan bebas jangka panjang dari AF setelah kardoiversion farmakologi / elektrikal. Predictor paling kuat pada kesuksesan cardioversi awal dan persisten adalah pada durasi pendek dari AF sebelum kardio version ??pada umumnya dapat diperkirakan bahwa AF terjadi pada konjungsi dengan pembedahan ( lihat artikel penyerta dengan judul prevensi dan pengobatan AF diikuti bedah jantung), penyakit virus, kelebihan alcohol, atau ada hubungannya dengan thyrotoxocosis atau emboli paru memiliki kemungkinan tinggi kembali persistennya sinus rythim jika terdapat resolusi dari penyebab yang cepat. Keberhasilan dan kembalinya sinus ritem yang berkelanjutan dihubungkan dengan umur muda, dan bebas dari penyakit jantung yang mendasari. Beberapa pasien dapat bertahan terhadap gejala dan mentoleransi latihan ringan selama AF dan lebih dapat mencoba mengontrol ritme dan kecepatan. Angka kesuksesan awal dalam mengembalikan sinus ritem adalah tinggi, tetapi pada uji investigasi follow up AF kontemporer dari Manajemen ritme (AFFIRM), usaha giat untuk menciptakan dan meneruskan sinus ritme menghasilkan prevalensi hanya 82,5%, 73,3%, dan 82,6% pada tahun 1,3,5.

Resiko stroke dengan cardioversionCardioversion adalah sesuai untuk pasien tertentu degang AF / AFL. Perlu pertimbangan

tentang kemungkinan dihubungkan dengan tromboemolisme. Suatu Studi cohort prospektif yang dirancang dengan baik melaporkan pengurangan dari emboli sistemik post cardioversion dari 5,3% menjadi 0.8% diantara pasien antikoagulasi. Observasi ini telah didukung oleh beberapa kasus series yang telah dipublikasi. 2 studi kasus terbaru melaporkan insidens yang hampir sama dari emboli cerebral pada pasien yang menerima OAC saat sedang cardioversion elektrik. Pada umumnya dipercaya bahwa bentuk baru tromnus akan bergabung dan melekat pada dinding atrial kiri dalam 2minggu sejak pembentukan. Transesofageal ekokardiografi (TEE) memunjukkan bahwa pada kebanyakan pasien, thrombus lepas, kemudian menjadi lebih mudah melekat pada dinding atruum kiri, atau bagian dari atrial kiri. Maka, umumnya direkomendasikan berdasr data institusi antikoagulan sistemik pada level terapetik diberikan paling sedikit 3 minggu sebelum cardioversi.Sebuah analisis mengumpulkan data dari 32 studi ditemukan bahwa 98% kejadian trombonembolik terjadi dalam 10 hari dari cardioversi untuk AF atau flutter. Bagaimanapun, ada bukti bahwa bahkan

setelah cardioversi elektrik berhasi, kontraksi atrial mungkin tidak normal selama beberapa minggu ketika AF masih ada selama beberapa waktu, dan oleh karena itu pemeliharaan antikoagulan paling tidak 4 minggu setelah kardioversi penting. Jika AF atu AFL tetap ada atau kembali setelah dilakukan kardioversi, atau jika gejala curiga adanya AF atau AFL kembali, terapi antitrombotik harus diteruskan tanpa batas waktu baik aspirin atau oac yang ssuai. Jika sinus timre telah dicapai dan bertahan selama 4 minggu, kebutuhan kelanjutan terapi antitrombotik tergantung pada resiko stroke, dan pada ksus sulit, dokter membutuhkan saran dari ahli. Tidak ad buktu bahwa kejadian trombemboli lebih sedikit dengan kardioversi obat daripada dg kardioversi listrik. Dan dengan demikian, umumnya direkomendasikan manajemen antikoagulan tidak boleh berbeda. Onset baruAF umumnya dipikir tidak menjamin antikoagulan jika kardioversi dilakukan dalam 48 jam dari onset, berdasarkan kasus seris menunjukkan kejadian tromboemboli krg dr 1 persen tanpa OAC. Bahkan ketika durasi episode ulangan dari af krg dr 48 jam, jika pasien biasanya beresiko tinggi stroke (cth: katup mekanik, penyakit jantung rematik, stroke baru, atau (TIA), itu akan tepat untuk mengundur kardioversi, untuk memberi pasien OAC selama 3 minggu sebelum prosedue dan diteruskan dalam jangka waktu tak terbatas. Diikuti pemberian kardioversi, kika AF tetap ad atau kembali atau jika gejala menunjukkan adanya af atau afl telah kembali, terapi antitrombotik (oac atay aspirin) harus dimulai dan diteruskan tanpa batas waktu. Jika sinus ritme telah dicapai dan bertahan, kelanjutan penggunaan terapi antitrombotik bergantung pada resiko stroke (lihat artikel penyerta berjudul manajemen onset baru *AF dan flutter pada departemen emergensi)

Atrial flutterStudi retrospektid pada pasien dengan atrial flutter yang memakai kardioversi disarankan

bahwa resiko tromboemboli mungkin tidak berbeda dari pasien dengan af. Kasus seris mencatat kejadian yang sangat rebdah tromboemboli ketika pasien dengan atrial flutter diberi antikoagulan adekuat sebelum kardioversi. Pada umumnya direkomendasika bahwa pasien dengan atrial flutter yang menerima kardioversi, menggunakan regimen antikoagulan yang sama untuk pasien dengan af.

Kardioversi emergensi Kardioversi emergensi mungkin dibutuhkan karena iskemik atau hemodinamik berbahaya

pada beberapa situasi dan tidak dapat ditunda, bahkan ketika af sudah terjadi lebih dari 48 jam dan pasien belum dapat antikoagulan. Pada situasi seperti ini, antikoagulan bersamaan dengan unfractionated heparin (UFH) atau low molecular weight heparin (LMWH) dapat memberikan beberapa keuntungan, tetapi belum ada evaluasi yang dipublikasikan ( lihat artikel penyerta berjudul managemen onset baru af dan flutter pada departemen emergensi)

Rekomendasi Kami merekomendasikan bahawa pasien yg scr hemodinamik stabil dengan af atau adl lebih dr sm dg 48 jam atau waktu yang tidak pasti, yang direncanakan kardioversi elektrik dan farmasi, harus menerima terapi oac terapetik (warfarin (inr 2-3) / dabigatran) selama 3 minggu sebelum dan paling sedikit 4 minggu sesudah kardioversi. 

Mengikuti Setelah kardioversiJika af atau afl tetap ada atau kambuh atau jika gejala menunjukkan adanya af atau afl 

kumat, pasien harus diberi terapi antitrombotik tanpa batas waktu (menggunakan oac atau aspirin, disesuaikan)

Jika   sinus   ritme   telah   dicapai   dan   bertahan   selama   4  minggu,   kelanjutan   dari   terapi antitrombotik harus dihentikan berdasarkan resiko stroke, dan pada kasus tertentu, konsultasi ahli mungkin diperlukan ( rekomendasi kuat, bukti kualitas sedang)

Kami rekomendasikan bahwa pasien yg secara hemodinamilk stabil dengan af atau afl dengan durasi   48   jam   dapat   diberikan   kardioversi   tanpa   antikoagulan   sebelumnya   atau   sesudahnya. Bagaimanapun juga,   jika pasien biasanya dalam resiko tinggi  stroke (  katup mekanik,  pjrematik, stroke baru,tia), kardioversi harus ditunda dan pasien harus menerima oac selma 3 minggu sebelum dan mimimal 4 minggu post kardioversi. 

Mengikuti Setelah kardioversiJika af atau afl ttp ad/kambuh / jka gejala menunjukkan adanya af atau afl kambuh, terapi 

antitrombotik ( oac/aspirin, disesuaikan) harus dimulai dan tanpa batas waktu. Jika sinus rime dicapai dan bertahan selama 4 minggu, kelanjutan terapi antitrombotik harus 

dihentikan berdasarkan resiko stroke menurut skor chads2, dan pada kasus tertentu, konsultasi ahli, mungkin diperlukan ( rekomendasi kuat,bukti kualitas sedang) 

Kami menyarankan bahwa pasien yg hemoditamik tak stabil  dg af atau afl yg memrlukan kardioversi emergensi harus dikelola sbb:

Jika af atau afl diketahui dalam 48 jam, pasien secara umum dapat dilakukan kardioversi tanpa antikoagulan sebelumnya. Bgmanapun juga juka pasien biasanya dalam resiko tinggi stroke ( katup mekanik,  p  j  rematik, stroke baru, tia) pasien harus menerima UFH G LMWH iv sebelum kardioversi jika memungkinkan, atau segera setelahnya jika bahkan penundaan sebentar tidak dapat dilakukan, dan kemudian dapat diganti mnjdi oac untuk minimal 4 minggu post kardioversi

Jika af atau afl lbh smdg 48 j/ durasi tidak jelas, kami menyarankan pasien menerima UFH / LMWH iv sebelum kardioversi   jika memungkinkan atau segeras stlahnya  jika bahkan penundaan sbntar tidak dapt dilakukan. Beberapa pasien harus diganti dengan oac untuk paling tidak 4 minggu post kardioversi

Mengikuti setelah kardioversi , guideline untuk terapi antitrombotik lanjutan adalah sama dg manajemen   pasien   hemodinamik   stabil   yang   diberi   kardioversi.   (Rekomendasi   kondisional,bukti kualitas rendah)

Gambar 6.   Ringkasan strategi   rekomendasi   kami   untuk   terapi   antitrombotik dalam   hubungannya dengan kardioversi. CHADS2,   silahkan lihat   Tabel 1;   INR, International   Normalized   Ratio; NSR,   Normal sinus rhytm, OAC, oral anticoagulant,  TEE, transesophageal echocardiography; TIA,transient ischemic attack.

Transesofageal echocardiografi guidancePeranan potensial dari tee dalam menyingkitkan adanya atrial trombi dan menghindari

antikoagulan telah dipelajari pada beberapa kasus seriea. Sebuah overview dari kasus ini melaporkan bahwa pasien tanpa trombus atrial yang kmudian diberi kardioversi elektrik memiliki insiden sangat tinggi embolisasi dibandingkan dengan pasien antikoagulan pada kasus series berbeda. Pada umumnya diterima bahwa tidak adanya trombi pada tee tidak mengeliminasi kebutuhan 4 minggu antikoagulan setelah kardioversi.

Assessment of cardioversion utilizing echocardiography (ACUTE) adalah uji prospektif randomised multicenter pada 1222 pasien dengan af berdurasi lebih dari 2 hari. Pasien tlah mendapat terapi berdasar penemuan dr tee, atau manajemen konvensional. Pasien yang diberi berdasar tee, mndpt antikoagulasi pada level terapetik (biasanya dg ufh iv utk 24 j atau warfarin (inr 2-3) selama 5 hari) sebelum pemberian kardioversi. Jika tee menunjukkan tidak ada trombus, pasien dilakukan kardioversi dan dilanjutkan dengan terapi antikoagulan slma 4 minggu. Jika ada trombus, warfarin diberikan selama 3 minggu, tee diulangi, dan jika trombus telah hilang, kardioversi dapat dilakukan dan warfarin diteruskan slm 4 mggu. Jika trombus ttp ada stlh 3 mggu antikoagulosi, kardioversi tidak dilakukan, tp warfarin ttp dilanjutkan 4 mggu slnjutnya. Pasien secara acak tidak di tee menerima warfarin slama 3 mggu prekardioversi, adan 4 mggu post kardioversi. Tidak ditemukan perbedaan signifikan antara grup yg di tee dan tidak ditee pada kejadian emboli / prevalensi sinus ritme. Grup tee memliki kejadian hemoragik total lbh sdikit, hnya sebag kecil. Trombi jantung

kanan / kiri diidentifikasikan pada 13.8 prsen pasien yang melakukan tee. Pada pasien dg trombi terdeteksi, 88.2 prsn yg tdpt trombi pada bagian atrial krik. Diantara pasien dg trombi trdeteksi, nilai ulang px tee stlh 3 minggu awal antikoagulasi tidak pasti. Para investigator secara berturut melaporkan hasil dari RCT kecil yg menemukan tidak ad perbedaan dalam hasil yg aman antara ufh dan enoprakxin untuk fase akut antikoagulasi. Dipusat, dimana tee disesiakan dan interpretasinya dipercaya, strategi manajemen tee guided, scr aman mgkn dpt mmperpndek wktu dr kardioversi dibandingkan regimen antikoagulan standart. Biaya efektif dari pendekatan itu bergantung berp bnyk pola latihan lokal dan nasinal dan biaya struktural.

Rekomendasi Kami menyarankan bahwa pasien hemodinamik stabil  dengn af atau afl  lbh smdg 48  j  / 

durasi tidak diketahui dapat dilakukan kardioversi dibimbing tee ( diikuti protokol dr uji ACUTE sperti yg dijelaskan dlm teks sblmnya) ( rekomendasi kondisional, bukti kualitas tinggi) 

Pnykit arteri koronerPetugas klinik mengelola pasien dg af harus berurusan dg p.arteri koroner disaat bersamaan,

pd wakty pencegahan primer. P. Arteri koroner stabil, acute coronary syndrom (ACS) atau percutaneous coronary intervention (PCI). Terdapat bukti bagus untuk penggunaan aspirin pada pencegahan primer,pd aspirin + clopidogrel lbh dr 1 thn diikuti acz ( dg / tnp pci) dan pd pci ( elektif / post acs). Warfarin saja / kombinasi dg aspirin tidak bgitu efektif dibnding aspirin + clopidogrel utk pasien post pci. Ada bukti dari RCT bahwa pencghn primer diantara pasien dg resiko tinggi kejadian koroner. Dan utk pencegahan sekunder stlg infark miokard, warfarin saja (INR 2.8-4.8) atau warfarin (INR 2-2.5) + aspirin (75-100 mg), palimg tidak lebih manjur drpd aspirin saja dlm mengurangi kejadian koroner yang terus menerus. Tidak ad perbandingan yg tepat pd warfarin vs kombinasi aspirin + copidogrel

Keuntungan dr terpapi antitrombotik pada pencegahan primer pd kejadian koroner harus diseimbangkan melawan resiko perdarahan mayor yg disebabkan oleh aspirin maupin vit K antagonis. Walaupun berbagai pandangan, sekali resiko tahunan kejadian koroner meningkat dr 1 jdi 1.5 prsn, terapi antitrombotik biasanya untuk memberi keuntungan drpd membahayakan. Diantara pasien dg pnykt arteri koroner, acs, atau pci baru, keuntungan dr terapi antitrombotik yg sesuai lebih penting drpada bahayanya. Aspirin / warfarin keduanya cocok untuk pencegahan primer kejadian koroner pada kebanyakan pasien dg pnykt arteri koroner. Oleh karena itu, ketika pasien spt itu juga mmliki af / afl, menjadi beralasan utk memilik terapi antitrombotik yg paling tepat utk pencegahan stroke dengan harapan terapi yg dipilih akan melindungi juga thd kejadian koroner. Pada pencegahan primer kejadian koroner, dab utk pnyakit arteri koroner stabil, ketika resiko stroke sgt rendah ( CHADS2 smdg 0), aspirin mgkn tepat karena resiko perdarahannya rendah, dan admitrasinya yg sngt mudah. Ketika resiko stroke lebih tinggi (chads2 lbh smdg 1), warfarin akan lbh tepat dibanding aspirin.

Saat pci dipilih, aspirin + clopidogrel dibutuhkan utk profilaksis optimal melwn trombosis stent. Jika pasien juga memiliki af dg resiko stroke yg sngt rendah smp rendah ( chads2 krg smdg 1), maka aspirin + clopidogrel alan tepat utk minimal 1 bulan stent metal sederhana, 3 bulan utk sirolimus drug eluting stent. Atau 6 bulan utk ?? Paclitaxel drug eluting stent; kemudian, pasien chads1 smdg 0 dapat dilanjutkan dg aspirin sj, dan pasien chads2 smdg1 dpt terus mlanjutkan aspirin + clopidogrel / diganti warfarin. Jika resiko stroke lebih tinggi (chads2 lbh bsr smdg 2), oac dibutuhkan utk profilaksis stroke adekuat. Oleh karena itu, utk profilaksis optimal melawan stroke

dan kejadian koroner, periode terapi dg kombinasi aspirin, clopidogrel, dan oac ( terapi antitrombotik triple) mgkn dibutuhkan, bahkan walau resiko perdarahan meningkat dg kombinasi ini. Sedangkan durasi optimal dari terapi antiplatelet ganda post pci, utk pasien tanpa af adlh lbh dr 12 bulan, durasi terapi tripel pd pasien dg af adl tidak pasti, dan harus diputuskan bdsarkan resiko spt kejadian berhubungan dg stent vs resiko perdarahan. Pd pasien itu biasanya resiko tinggi perdarahan disadari utk pnggunaan stent metal sederhana, drpd stent drug-eluting, dg terapi triple dilanjutkan hnya 1 bulan.

Stlh episode acs, aspirin + clopidogrel menjd optimal stlh lbh dr 1 th. Jika pasien jg mmpunyai af dg resiko stroke sangt rendah smp rendah (chads2 krg smdg 1) maka aspirin + clopidogrel akan tepat selma lbh dr 1 th, kemudian, pasien chads2 smdg 0 dpt melanjutkan aspirin sj, dan pasien chads2 smdg 1 dapat tetap memakai aspirj +clopidogrel atau diganti dg warfarin. Juka resiko strok lbh tinggi (chads2 lbh smdg 2), warfarin dibutuhkan utk profilaksis stroke adkuat. Oleh krn itu, profilaksis optimal mlwn stroke dan kej koroner, periode trapi dg kombinasi aspirin, clopidogrel, dan warfarin, mgkn dibutuhkan, seperti pasien dg pmbrian pci. Sedangkan durasi optimal terapi antiplatelet ganda psot acs utk pasien tnp af adlh lbh dr 12 bln, durasi terapi tripel pd pasin dg af harus diputuskan berdasarkan resiko berhub dg stent vs resiko perdarahan. Tidak ada uji random sbg penentu, tp mgkn beralasan utk mmberi terpi triple slm 1 blan, diikuti dg kombinasi warfarin + copidrogel / warfarin + aspirin slm lbh dr 1 thun, diikuti warfarin sj spt yg disarankan dlm guideline. Masalah tentang terapi antitrombotik pd pasien dg pnykt arteri koroner + af telah di evaluasi scr luas pd guideline berdsr bukti baru2 ini.

Pd uji RE-AL. Walaupun hasil klinik bermanfaat (gabungan stroke, emboli sistemik, emboli pulmo, infark miokrd, kematian, / perdrhn mayor) lbh dipilih dabigatran 150 mg (rasio hazard 0.91; 95% ci, 0.82-1; p= .04) terdapat kejadian yg leboh tinggi infark miokard dg dabigatran (hazard ratio 1.38; 95% ci, 1.00-1.91; p = .048). Belum terdapat uji dabigatran, untuk mengevaluasi pencegahan primer / skunder kejadian koroner. Mengingat manfaat warfarin dalam mengutangi kejadian koroner, yang dapat mjdi penting pada paseien resiko tinggi, ketika oac diindikasikan untuk mencegah stroke pada mreka yg punya af dan juga resiko tinggi kejadian koroner (cth mreka yg tnpa kejadian penyakit arteri koroner dengan resiko framingham >= 2% ,mreka yg pnyakit arteri koroner stabil dengan beresiko tinggi, dan mreka dg acs pada bulan2 ini), tampaknya bijaksana merekomendasikan warfarun dibanding dabigatran.

Gambar 7. Ringkasan dari rekomendasi kamu untuk manajemen antitrombotik pada keadaan penyakit arteri koroner.  ACS   ,  acute  coronary   syndrome,  CAD,   coronary  artery  disease,  CHADS2,   lihat   tabel  1;  OAC,  oral anticoagulant, PCI, percutaneous coronary intervention.

Rekomendasi Kami menyarankan pasien dg af / afl yang memiliko penyakit arteri koroner stabil harus menerima terapi  antitrombotik  terpilih  berdasarkan   resiko   strokenya   (  aspirin  utk  chads2  =  0  dan oac  utk chads2 >= 1)  warfarin   lenih dipilih drpd dabigatran utk pasien dg resiko tinggi  kejadian koroner ( rekomendasi kondisional, bukti kualitas sedang) 

Kami menyarankan pasien dg af / afl dengan riwayat acs / sedang mendapat pci, harus menerima terapi antitrombotik terpilih berdasarkan assesment seimbang sesuai resiko stroke mreka. Kejadian arteri koroner kumatan, dan hemoragik dihububgkan dg penggunaan kombinasi terapi antitrombotik, dimana pasiern dengan resiko tinggi stroke dpt ditmbhkan aspirin + clopidogrel + oac (rekomendasi kondisiomal, bukti kualitas rendah)

Gambar 7 adalah flow chart garis besar rekomendasi kamu untuk manajemen terapi antitrombotik pada keadaan penyakit arteri koroner.

Gambar 8. Ringkasan rekomendasi  kami untuk manajemen terapi  antitrombotik pada pasien yang menjalani bedah   atau prosedur   diagnostik dengan   risiko pendarahan   besar. AF,   atrial   fibrillation; CHADS2,  lihat tabel  1; INR, international normalized ratio; LMWH, low molecular weight heparin; OAC, oral anticoagulant; TIA, transient ischemic attack; UFH, ultrafractionated heparin.

Prosedur invasifKetika pasien menerima oac / agen atiplatelet sedang mendpat pmbedahan / prosedur

diagnostik dan memiliki resiko perdarahan mayor, resiko kej tromboemboli terjadi ketika agen antitrombotik dikurangi / dihentikan harus mempertimbangkan tujuan pengurangan resiko perdarahan mayor. Kami menyarankan pasien digolongkan menurut resiko stroke mreka, dimana berkisar dari < 1 % smp > 20 %. Per tahun. Jika tdpt resiko stroke sngt rendah smp sedang (chads2 <= 2), agen antitrombotik harus dihentikan sblm prosedur (aspirin/ clopidogrel utk 7-10 hrui, warfarin utk 5 hari jika inr dalam batas 2-r, dan dabigatran slm 2 hri). Saar hemostasis postprosedur tlh tcapai t( dlm 24 jam, trapi antitrombitik hrus diberi lagi. Jika resiko perdarahan dr prosedur rendah, dokter dpt mmlih melanjutkan terapi antitrombotik tnp dihentikan.

Disisi lain, jika tdpt resiko tinggi stroke ( cth : katup prostetik, stroke baru/tia, penyakit katup rematik, chads2 >= 3) atau tromboemboli lain ( prosedur fontan) beberapa bentuk trapi antitrombotik harus dilanjutkan sdkat mgkn smpai waktu prosedur dan dikatakan bebas dr resiko dan konsekuensi kemungkinan perdarahan, dan harus kembali diberikan segera stlh hemostasis post prosedur tercapai. Pertimbangan harus diberikan pada resiko perdarahan mayor dr prosedur dalam menentukan regimen antitrombotik. Seperti pd prosedur dental yg paling memungkinkan adnya perdarahan, jika dilakukan dg teknik bedah yg tepat dan menggunakan hemostatic mouthwash, dapat dilakukan tnp menghntikan warfarin, didukung inr preoprasi dbwh 3. Ekstraksi katarak dan prosedur minor dermatologi dapat dilakukan tnp menginterupsi warfarin. Sbuah rct tlah dilakukan olh grup investigator kanada yg mmbandingkan strategi warfarin tak terinterupsi vs diganti UFH/ LMWH pd manajemen pasien dg implasi alat utk cardiak aritmia.

RekomendasiKami   menyarankan   pasien   dg   af   /   afl   yg   menerima   aspirin,   clopidogrel,   /   oac   dan 

dijadwalkan pembedahan/ prosedur diagnostik dengan resiko perdarahan mayor hrus digolongkan menurut resiko stroke mreka. 

Jika   rdpt   resiko   sgt   rendah   smp   sedang   (   chads2   <=   2)   pasien   frus   menghentikan antitrombotik sblm prosedur ( aspirin / clopidogrel utk 7-10 hri, warfarin utk 5 hri  jika inr dalam batas 2-3, dan dabigatran utk 2 hri). Saat hemostasis post prosedur tcapai (skitr 24 j), antitrombotik hrus diberi kembali ( rekomendasi kondisional, bukti kualitas rendah) Jika tdpt resiko tinggi stroke (cth : katup mekanik, stroke / tia baru, pnkit katup rematik, chads2 >= 3) atau tromboemboli lain ( cth: prosedur fontan), harus dipertimbangkan resiko perdarahan mayor dr prosedur itu. 

Jika tdpt resiko prdrhn selama operasi (yaitu, resiko stroke lbh pnting dr resiko perdarahan), pasien hrus mendpt terapi oac dilanjutkan scr perioperatif / oac dihentikan selama prosedur dan diganti dg lmwh / ufh saat prosedur ( rekomendasi kondisional, bukti kualitas rendah) Jika terdapat  resiko berar  perdarahan mayor dan mgkn bermasalh (cth  :   resiko perdarahan dan resiko stroke keduanya penting) pasien hrus menghentikan oac sblm prosedur, dg diganti lmwh / ufh smp 12-24 jam sblm operasi. Saat hemostasis Post operasi tcapai ( ± 24 jam) oac diberi kembali dg dibantu lmwh / ufh (rekomendasi kondisional, bukti kualitas rendah)

Manajemen stroke pada pasien dg af Diantara pasien af yg pernah stroke, angka kambuh nya tinggi disarankan bhwa tdpt. Bbrp

hal mendesak dlm pemberian awal antikoagulasi stlh stroke emboli terjadi. Uji stroke internasional grup kolaborasi merandom 18451 pasien dg stroke iskemik dalam 24 jam onset diberi heparin unfractionated subkutan (5000 iu 2x sehari / 12500 iu 2x sehari), aspirin 300 mg perhari, baik/ tidak, diberikan slama 14 hri / smpai keluar dr rs. Ct scan dilakukan untuk menyingkirkan hemoragik intrakranial jika mungkin dan wajib pada pasien koma. Diantara 3169 pasien dg af, kedua dosis heparin scr signifikan lebih efektif utk mncegah stroke iskemik ulang / tipe tidak diketahui ttp mengakibatkan perdarahan intrakranial scr signifikan lebih dr gejala yg ad. Todak ada perbedaan signifikan diantara regimen pada angka hasil gabungan stroke ulang / hemoragik intrakranial simptomatik atau pd angka kematian dg smua penyebab. Pasien dg af memiliki kematian lbh tinggi drpad pasien tnpa af (16.9 % vs 7.5 % ), mungkin dikarenakan umur rata2 yg tinggi dan infark cerebral luas. Angka kambuhan dalam 14 hari, stroke iskemik / tipe unkown adlah 3.9 % diantara pasien dg af, lebih rendah drpd yg dilaporkan pada awal studi, ttp tetap lbh tinggi drpd pasien tnp af pada studi ini. Hasilnya mengindikasikab bahwa heparin tidak diindikasikan pada manajemen akut stroke emboli diantara pasien dg af. Guideline yg dipublikasikan utk managemen stroke pd pasien af berdasarkan perhitungan dr uji klinik dan menyertakan rekomendasi utk penggunaan rtPa iv pada pasien ttntu dalam wktu 3 jam sjk onset. Pasien yg menerima rtpa tidak boleh mndpt antiplatelet / antitrombotik minimal selama 24 jam kemudian. Jika tidak ada buktu perdarahan pada ctscan urgen, dan sblmny pasien tidak menerima terapi fibrinolitik, pasien harus mlai diberi aspirin 325 mg per hari segera stlhny, dg konversi ke oac slth 14 hri, atau sgera jika ukuran infark kecil dan pasien normotensi. Jika scr klinik dan gambrn ctscan konsisten dg tia, maka terapi heparin sgra dpt dbrikan. Jika terjadi stroke pada pasien af / afl yg sudah menerima antikoagulan, obat harwus dihentikan dan hemoragik intrakranial hrus disingkirkan. Jika tdpt hemoragik intrkranial, antikoagulasi harus distop dan keputusan selanjutnya ttg penggunaan kmbali antikoagulan harus dibuat berdasarkan reasesmen resiko emboli dan resiko hemoragik intrakranial ulang, dan lebih baik memulai aspirin

325 mg per hari jika inr dibwh 1.6 dan memberi kmbali antikoagulan pada hri ke 14 atau sgera jika infark kecil dan pasien normotensi. Jika warfarin dipilih sbg antikoagulan, perhatian yg cermat harus diberikan untuk menjaga inr dalam batas 2-3. Uji doble blind random dr lmwh vs aspirin (160 mg/d) diantara pasien dg stroke iskemik ulangan dan af menunjukkan stroke iskemik ulangan lebih bnyak pd grup lmwh ( odds ratio 1.13, 95 % ci, 0.57-2.24), mendukung strategi administrasi awal dr aspirin pada pasien yg lebih dipilih heparin.

Rekomendasi Kami merekomendasikan pasien dg af / afl yg erpnah struke dikelola acr akut berdasarkan 

guideline yg sudah diterbukan american heart dan american stroke association ( rekomendasi kuat, bukti kualitas sedang)

Hemoragik pada terapi oac Determinan utana pd oac yg menyebabkan perdarahan adlh inr, karakteristik pasien dan

pemakaian bersamaan obat yng mengganggu hemostasis. Manajemen hemoragik akut pada pasien yg menerima oac membtuhkan tingkat respon berdasar guideline yg diterbitkan, diawali dengan pengukuran sgera inr, menghentikan oac, dan menilai beratnya hemoragik. Jika terdpt perdarahab mayir, vit k dapat diberikan iv, dan jika perdarahan mngancam nyawa, vit k diberikan bersama fresh frozen plasma, konsentrat protrombin komples, atau kombinasi faktor VIIa. Jika inr meningkat dan tidak ditemukan patologi penyebab, mgkin tepat utk mmlai oac, menjaga inr sesuai batas terapi dng monitoring intensif fan memperhatikan faktor2 pasieb yg dpt meningkakan inr saat diberi oac. Jika perdarahan tidak membahayakan dan terjadi pada inr dlm batas terapetik, patologi diketahui dan chads2 >= 2, dapat menggunakan oac lagi, dan menjaga inr terapetik

RekomendasiKami menyarankan pasien dg af / afl yg pernah hemoragik saat terapi oac, dikelola berdasarkan guideline praktik dr american collage of chest physicians ( rekomendasi kondisional, bukti kualitas rendah) 

FarmakoegonomikAkhirnya, algoritma farmakogenik dapat memberi determinan yg lebih cepat dan aman pada dosis awal warfarin, terutama diantara pasien yg menerima warfarin dosis rendah / tinggi. Sat ini, test genetik rutin tidak disarankan pada manajemen terapi dg vit K antagonis.

ALTERNATIF TERAPI ANTROMBOTIKKontrol ritme dan resiko stroke

Sbuah overview dr 5 uji yg membandingkan stategi ritme vs rate kontrol pada af menemukan angka kematian 13 % pada rate kontrol vs 14.6 % pd ritme kontrol (odds ratio 0.87, p = .09). Angka laju stroke iskemik dan perdarahan mayor hampir sama. Uji affirm sejauh ini adlh yg paling besar, memberi anticoagulan (inr2-3) pada grup rate control (85 % dimaintain warfarin) dan sangat dianjurkan pada grup ritme kontrol, ketika penghentian dilakukan pada kebijakan dokter jika sinus ritme telah dicapai ( 70 % dimantain warfarain). Stroke iskemik terjadi pada rate tahunan skitar 1 % pada stiap grup, dan pada kebanyakan contoh pasien lebih baik menghentikan warfarin / saat inr < 2. Penulis menyimpulkan bahwa antikoagulan yg berkelanjutan dijamin pada smua pasien dg af,

dan 1 / lbih faktor resiko stroke, dng / tnp sinus ritme kembali / dpertahankan, dan pendekatan ini direkomendasikan oleh grup2 konsensus

Ablasi radiofrekuensi atrial kiri peningkatannya digunakan sbg pendekatan ritme kontrol utk mengobati af, meningkatkan pertanyaan ttg peran dr terapi jangka panjang oac pada pasien tsb. Masalahnya adalah resiko dislodgement trombus atrium kiri selama prosedur ablasi, perdarahan diasosiasikan dengan prosedur invasif, pembentukan area trombogenik pafa kerusakan endotelial atrium kiri dan resiko embolisasi selama follow up jangka panjang. Rekomendasi umumnya lemah dan berdasar pada bukti kualitas rendah / sangat rendah. Tee disarankan segera sblm prosedur untk memastikan tidak ad trombus atrium kiri. Umumnya, prosedur dilakukan dengan pasien diberi antikoagulasi scr adekuat, baik dg mmprtahankan preprosedur warfarin (biasanya diikuti penurunan inr hingga batas terendah range terapetik) atau dg bantuan lmwh baik sblm atau ssudah prosedur. Pada kasus lain. Ufh atau lmwh dihentikan saat slesainya prosedur, dan selubung dihapus ketika act kembali pada level aman. Antikoagulan parenteral diberikan kembali dalam waktu bersamaan dg dihapusnya selubung, dan dijaga sampai antikoagulan terapetik dicapai dengan warfarin/ dabigatran, yang diteruskan minimal 3 bulan. Oac jangka panjang harus diteruskan jk af terjadi. Adanya sinus ritme, oac harus dihentikan hanya jika resiko rendah strokw jangka panjang (chads2 < 2) (lihat detainya pada artikel chateter ablation of atrial fibtilation and flutter)

Intervensi lagsung bagian lain atrial kiriKisaran prosedur bedah berfokus pada adanya af telah dikembangkan dan dilaporkan

semala 20 tahun terakhir. Tambahan atrium kiri dihilangkan atau oklusi hanya dapat dilakukan dalam usaha menurunkan resiko tromboemboli pada prosedur cox maze / sbg tambahan pada prosedur bedah jantung lainnya. Hanya kasus seri yang tdpt dalam literatur, dengan level kesuksesan sangat spesifik pada setiap individu dan indikasinya tidak pasti. Resiko jangka panjang stroke sth prosedur spti itu muncul menjadi rendah, tetapi kebutuhab oac jangka panjang masih belum jelas, dan saran harus diberikan oleh pusat ahli dalam melakukan bedah sinus aritmia. Grup kolaborasi kanada biasanya melakukan studi pilot mengevaluasi oklusi bagian tambahan atrial kiri pda gabungan dg prosedur bedah jantung lainnya. ( Lihat diskusi detail pada artikel penyerta ' surgical therapy for atrial fibrilation)

Pendekatan perkutan tambahan atrial kiri di evaluasi secara random, perbandingan yg noninferior pd warfarin konvensinal vs alat penutup watchman dan selanjutnya penghentian warfarin. Gabungan hasil primer ( smua stroke, kematian kardiovaskular / tidak dpt dijelaskan, atau embolis sistemik) pada rata2 18 bulan tidak signifikan lbih rendah pada grup watchman ( rr = 0.f62 , 95 % ci, 0.35 -1.25) dan alat telah disingkirkan krn tidak lebih inferior dr terapi warfarin konvesional. Bagaimanapun tdpt hubungan pd bbrp kejadian, follow up yg pendek, tdpt tambahan mempelajari pertimbangan kurva, dan regimen antitrombotik yng dignakan pada alan adalah komplek dan berubah. Tambahan, stidi adekuat, terutama pada pasien resiko tinggi stroke dibutuhkan penanganan adekuat pada teknik baru ini.