Pengenalan dan PatofisiologipengantarSpastisitas telah didefinisikan sebagai peningkatan tonus otot karena hyperexcitability dari refleks regangan dan ditandai oleh peningkatan-kecepatan tergantung pada tonik stretch refleks. [1]Spastisitas biasanya disertai dengan paresis dan tanda-tanda lainnya, seperti peningkatan refleks peregangan, secara kolektif disebut sindrom neuron motorik atas. Paresis terutama mempengaruhi otot-otot distal, dengan hilangnya kemampuan untuk melakukan gerakan-gerakan fraksinasi digit. Bagian atas hasil sindrom motor neuron dari kerusakan turun jalur motorik di korteks, batang otak, atau tingkat sumsum tulang belakang, dan kelenturan berkembang pada hari-hari dan minggu-minggu setelah cedera. Ketika cedera yang mengarah ke spastisitas akut, otot yang lembek dengan hiporefleksia sebelum munculnya kelenturan. Interval antara cedera dan penampilan spastisitas bervariasi dari hari ke bulan sesuai dengan tingkat lesi. Selain kelemahan dan tonus otot meningkat, tanda-tanda di spastisitas termasuk clonus, fenomena gesper-pisau, hyperreflexia, tanda Babinski, refleks fleksor, dan kejang fleksor.PatofisiologiDasar patofisiologis kelenturan yang tidak sepenuhnya dipahami. Perubahan tonus otot mungkin hasil dari perubahan dalam keseimbangan masukan dari jalur menurun reticulospinal dan lainnya ke motor dan sirkuit interneuronal dari sumsum tulang belakang, dan tidak adanya sistem kortikospinalis utuh. Kehilangan turun tonik atau phasic rangsang dan penghambatan masukan ke aparat motorik tulang belakang, perubahan dalam keseimbangan segmental rangsang dan kontrol penghambatan, denervasi supersensitivity, dan tunas neuronal dapat diamati. Setelah spastisitas didirikan, otot kronis dipersingkat dapat mengembangkan perubahan fisik seperti shortening dan kontraktur yang lebih berkontribusi terhadap kekakuan otot. [2, 3]Kerusakan selektif ke daerah 4 di korteks serebral primata menghasilkan paresis yang membaik dengan waktu, namun peningkatan tonus otot bukan fitur yang menonjol. Lesi yang melibatkan daerah 6 penyebab gangguan kontrol postural pada tungkai kontralateral. Lesi Gabungan wilayah 4 dan 6 penyebab [4] baik paresis dan spastisitas untuk berkembang. Bukti fisiologis menunjukkan bahwa gangguan proyeksi reticulospinal penting dalam asal-usul kelenturan. [5] Dalam lesi sumsum tulang belakang, kerusakan bilateral untuk piramidal dan jalur reticulospinal dapat menghasilkan kelenturan dan fleksor kejang parah, mencerminkan peningkatan tonus otot fleksor dalam kelompok dan kelemahan otot ekstensor.Mekanisme patofisiologis yang menyebabkan peningkatan refleks regangan di spastisitas juga tidak dipahami dengan baik. Tidak seperti subyek sehat, di antaranya peregangan otot yang cepat tidak menimbulkan aktivitas otot refleks luar biasa pendek latency refleks tendon, pasien dengan spastisitas pengalaman berkepanjangan kontraksi otot ketika otot-otot kejang yang meregang. Setelah cedera akut, kemudahan yang aktivitas otot yang ditimbulkan oleh peregangan meningkat di bulan pertama kelenturan; kemudian, ambang batas tetap stabil sampai menurun setelah satu tahun. [6]

Selama pengembangan spastisitas, sumsum tulang belakang mengalami perubahan neurofisiologis dalam rangsangan neuron motorik, koneksi interneuronal, dan jalur refleks lokal. Rangsangan neuron motorik alpha meningkat, seperti yang disarankan oleh rasio HM ditingkatkan [7] dan amplitudo gelombang F-[8]. Dinilai oleh rekaman dari spindle Ia aferen, sensitivitas spindle otot tidak meningkat pada kelenturan manusia. [9]Suntikan anestesi lokal ke dalam otot kejang pada manusia dapat mengurangi spastisitas oleh efek pada neuron motorik gamma. Sel Renshaw menerima masukan dari turun jalur motorik, dan akson jaminan berulang dari motor neuron mengaktifkan sel-sel Renshaw, yang menghambat neuron motorik gamma. Aktivitas sel Renshaw tidak berkurang secara signifikan dalam kelenturan. [10] penghambatan Reciprocal antara otot antagonis diperantarai oleh penghambatan Ia interneuron, yang juga menerima masukan dari jalur turun. Kegiatan diubah dalam jalur Ia telah ditunjukkan dalam kelenturan. [11] interneuron hambat yang bekerja pada terminal aferen primer dari alpha motor neuron juga mempengaruhi sirkuit lokal. Akhirnya, plastisitas dan pembentukan koneksi menyimpang baru di SSP adalah penjelasan teoritis lain untuk beberapa peristiwa di kelenturan.Nielson et al telah meninjau perubahan sifat sel dan transmisi di sejumlah jalur refleks tulang belakang, yang dapat menjelaskan peningkatan rangsangan stretch refleks. Ulasan ini berfokus terutama pada hasil yang diperoleh dari penggunaan teknik elektrofisiologi noninvasif, yang telah dikembangkan selama 30 tahun terakhir untuk menyelidiki jaringan saraf tulang belakang pada subyek manusia; bekerja dari model hewan juga dianggap. [12]

Pertimbangan klinisSpastisitas dikaitkan dengan beberapa gangguan saraf yang sangat umum: multiple sclerosis, stroke, cerebral palsy, cedera tulang belakang dan otak, dan penyakit neurodegenerative yang mempengaruhi neuron motorik atas, piramidal dan ekstrapiramidal jalur. Sementara kejadian spastisitas tidak diketahui dengan pasti, kondisi cenderung mempengaruhi lebih dari setengah juta orang di Amerika Serikat dan lebih dari 12 juta di seluruh dunia.Rizzo et al telah menganalisis database cross-sectional dari 17.501 pasien dengan multiple sclerosis (registry NARCOMS). Dari pasien dengan multiple sclerosis, 15,7% tidak memiliki kelenturan, 50,3% memiliki minimal untuk spastisitas ringan, 17,2% memiliki kelenturan sedang, dan 16,8% memiliki kelenturan parah. [13]Sebuah tinjauan kelenturan setelah stroke telah menunjukkan bahwa hal itu mempengaruhi kurang dari seperempat dari korban stroke. Sembilan puluh lima pasien dipelajari dan segera setelah 3 bulan setelah stroke pertama kali. Tujuh puluh tujuh (81%) pada awalnya hemiparetic, di antaranya 20 memiliki kelenturan. Modifikasi skor Ashworth adalah kelas 1 dari 10 pasien, kelas 1 + dalam 7 pasien, dan kelas 2 pada 3 pasien. Pada 3 bulan, 64 pasien (67%) adalah hemiparetic dan 18 di antaranya kejang, mencerminkan 5 yang nada normal dan 3 yang menjadi kejang sementara. [14] Kekejangan dapat memiliki dampak yang menghancurkan bagi fungsi, kenyamanan, dan perawatan pengiriman, dan itu juga dapat menyebabkan komplikasi muskuloskeletal. Spastisitas tidak selalu memerlukan pengobatan, tetapi ketika itu terjadi, berbagai terapi digunakan efektif sendiri atau dalam kombinasi-sekarang tersedia.penaksiranPenilaian spastisitas termasuk mengidentifikasi otot atau kelompok otot terlalu aktif dan menentukan efek kelenturan pada semua aspek fungsi pasien, termasuk mobilitas, pekerjaan, dan aktivitas sehari-hari (ADL). Terapis fisik dan pekerjaan adalah anggota penting dari tim dipanggil untuk menilai dan mengobati pasien dengan spastisitas. Identifikasi otot kejang bisa menjadi tugas yang rumit, karena banyak otot dapat menyeberangi sendi yang terlibat, dan tidak semua otot dengan potensi untuk menyebabkan deformitas akan kejang. Elektromiografi dan blok diagnostik dengan anestesi lokal dapat digunakan untuk menguji hipotesis mengenai deformitas dan memberikan informasi untuk perawatan denervasi jangka panjang. [15] Studi telah dibuat alat penilaian, seperti Lateral Step Up tes untuk remaja dengan cerebral palsy dan Skala Modified Modified Ashworth untuk penilaian otot ekstremitas atas. [16, 17]Dalam bayi, kelenturan umumnya dimanifestasikan oleh otot meningkat. Kelainan otot yang paling mudah didokumentasikan dengan menilai nada supinasi dan pronasi dari ekstremitas atas dan dorsofleksi dan plantar fleksi ekstremitas bawah. Pada bayi baru lahir atau bayi kecil, kelenturan ekstremitas bawah menjadi jelas ketika pemeriksa menunda bayi dengan kaki, terbalik, dan masing-masing ekstremitas bawah dirilis pada gilirannya. Dalam spastisitas, yang dirilis ekstremitas bawah tetap "menutup telepon."Kelenturan ekstremitas atasOtot yang sering menyebabkan adduksi internal / disfungsi rotasi kejang bahu termasuk latissimus dorsi, teres mayor, clavicular dan kepala sternal dari pectoralis major, dan m. Dalam siku tertekuk, brakioradialis adalah kejang lebih sering daripada bisep dan arteri. Di pergelangan tangan tertekuk kejang, gejala carpal tunnel dapat berkembang. Fleksi dengan deviasi radial berimplikasi fleksor karpi radialis.Dalam kepalan tangan, jika interphalangeal proksimal (PIP) sendi melenturkan sedangkan interphalangeal distal (DIP) sendi tetap diperpanjang, kelenturan dari superficialis fleksor digitorum (FDS) daripada fleksor digitorum profundus (FDP) dapat diduga. Sebuah fleksi metacarpophalangeal gabungan dan ekstensi PIP juga dapat terjadi. Seorang pasien mungkin kejang hanya satu atau dua slip otot baik FDP atau FDS. Neurolysis dengan toksin botulinum yang bermanfaat untuk kelenturan otot-otot intrinsik tangan karena ukuran dan aksesibilitas mereka.Kelenturan ekstremitas bawahDeformitas kejang pada tungkai bawah mempengaruhi ambulasi, tempat tidur posisi, duduk, kegiatan di tingkat kursi, transfer, dan berdiri. Equinovarus adalah postur patologis yang paling umum terlihat pada ekstremitas bawah. Equinovarus adalah deformitas kunci yang dapat mencegah ambulation fungsional bahkan terbatas atau transfer tanpa bantuan. Chemodenervation dari ekstensor halusis longus (EHL) untuk kaki striatal (yaitu, kaki besar hitchhiker ini) dapat mengungkapkan co-kontraksi fleksor halusis longus (FHL), yang juga membutuhkan perawatan. Overactivity dari paha belakang dapat menunjukkan bahwa kekakuan lutut adalah pertahanan terhadap lutut runtuhnya fleksi.Diagnostik titik motorik dapat mengungkapkan apakah strategi melemahnya diindikasikan untuk mengurangi kekakuan lutut. Dalam menekuk lutut, overactivity di paha belakang lebih sering daripada medial lateral. Hamstring contracture mungkin terjadi dari overactivity kronis. Adduktor dan hip flexor spastisitas sering hidup berdampingan dan dapat menyebabkan miring panggul. Kompleks pinggul dan lutut cacat mungkin memerlukan kombinasi dari agen neurolytic dan chemodenervation.Evaluasi fisik dan terapi okupasiTerapis fisik dan pekerjaan memainkan peran penting dalam pengelolaan pasien dengan spastisitas. Pasien yang adalah kandidat untuk pengobatan dengan suntikan toksin botulinum perlu evaluasi dasar yang mencakup wilayah di luar otot-otot yang disuntikkan, karena pengurangan kelenturan lokal dapat menyebabkan perubahan fungsional yang lebih luas. Penilaian harus mencakup evaluasi nada, mobilitas, kekuatan, keseimbangan, daya tahan, dan kebutuhan, jika ada, untuk alat-alat bantu. Sebuah rekaman video pemeriksaan awal adalah bantuan yang cukup besar.Setelah injeksi, intervensi terapeutik memiliki beberapa tujuan, termasuk penguatan dan fasilitasi, meningkatkan jangkauan gerak, pelatihan kembali ambulasi dan kiprah, meningkatkan fit dan toleransi orthoses, dan ditingkatkan berfungsi dalam ADL. [18] Penurunan kelenturan dan perbaikan dalam berbagai gerakan dan kekuatan memiliki implikasi yang cukup untuk kegiatan seperti berpakaian, mandi, makan, dan perawatan.Penilaian standar untuk kontrol motor yang dapat diuji validitas dan reliabilitasnya masih harus dirancang untuk digunakan pada pasien dengan defisit neurologis. Karena penilaian mengukur sendiri dapat mempengaruhi nada, menjalankan serangkaian pengujian dalam urutan yang sama setiap waktu adalah penting. Tonus otot harus dinilai sebelum penilaian fungsional apapun. Ekstremitas atas dievaluasi dalam posisi duduk, dan rotator bahu, pronators, supinators, fleksor pergelangan tangan / ekstensor, dan fleksor jari yang dinilai dengan siku dalam 90 dari fleksi. Kelompok otot lain yang dinilai dengan siku diperpanjang.Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang untuk penilaian dari semua kelompok otot ekstremitas bawah kecuali fleksor lutut. Pasien kemudian dipindahkan ke posisi rawan untuk penilaian hak, maka kiri, fleksor lutut. Penilaian Skala Ashworth Modified harus diikuti oleh Bilateral ukuran adduktor Tone, jika diperlukan. Pengukuran Goniometric untuk rentang aktif dan pasif gerakan tindak penilaian tonus otot.ukuran hasilLangkah-langkah yang dirancang untuk menilai hasil teknis dan fungsional, kepuasan pasien, dan efektivitas biaya pengobatan dapat digunakan untuk mengevaluasi status dan melacak perubahan dalam manajemen kelenturan. Sementara, studi plasebo-terkontrol double-blind tetap standar untuk uji klinis, desain single-subjek adalah alternatif yang berguna dalam banyak protokol pengobatan. Pengembangan ukuran hasil divalidasi dan dapat diandalkan untuk rehabilitasi spastisitas telah terhambat oleh sulitnya mengukur parameter fungsional penting seperti nyeri, kemudahan perawatan, dan mobilitas. Karena tidak ada alat tunggal dapat mengukur berbagai jenis kemungkinan perubahan dengan pengobatan, pilihan alat penilaian harus didasarkan pada perubahan fungsional yang diharapkan dari pengobatan. Berbagai alat penilaian telah ditinjau secara kritis untuk sensitivitas mereka, reliabilitas, validitas, dan kemudahan administrasi. [19]Kebanyakan skala rating kelenturan yang ordinal. Interval yang sama antara unit pada skala ordinal tidak dapat diasumsikan secara otomatis. Non skala interval dapat diatasi dengan menggunakan analisis Rasch, meskipun perawatan harus dilakukan untuk menghindari ekstrapolasi yang tidak pantas. Skala rasio, seperti sebelum / sesudah pengukuran, berguna, handal, dan mudah dijalankan. Sebuah hasil teknis adalah perubahan yang diharapkan dari variabel terukur, berdasarkan pada tujuan teknis prosedur. Sebuah hasil fungsional adalah perubahan yang diharapkan dalam kemampuan pasien untuk melakukan tugas. Langkah-langkah kepuasan pasien prihatin dengan baik hasil dan proses pemberian perawatan. Pilihan uji harus didasarkan pada perubahan yang diharapkan, dan sensitivitas harus sesuai dengan berbagai peningkatan yang diharapkan. Jika tidak, hasilnya akan menjadi tidak berarti. Perubahan langkah-langkah teknis dari spastisitas mungkin tidak berkorelasi dengan baik dengan perbaikan klinis.Karena kesepakatan di antara skala spastisitas klinis miskin, seperangkat tes diperlukan untuk mengevaluasi efek pengobatan. Beberapa skala penilaian kelenturan lebih umum digunakan adalah Skala Spasme Frekuensi, Medical Research Council Scale Pengujian Motor Skala Ashworth yang Disempurnakan, adduktor Tone Penilaian, dan Skala Nyeri global.Burridge et al telah membahas pertimbangan teoritis dan metodologis dalam pengukuran kelenturan [20] Mereka menganalisis pengukuran kelenturan dalam lingkungan klinis dan penelitian.; membuat rekomendasi berdasarkan tinjauan spasme metode biomekanik, neurofisiologis, dan klinis untuk mengukur kelenturan; dan menunjukkan perkembangan masa depan dari alat ukur. Mereka menyimpulkan bahwa metode yang tepat untuk digunakan dalam penelitian, khususnya dalam mekanisme spastisitas, tidak sering memenuhi kebutuhan dokter dan kebutuhan alat obyektif tetapi secara klinis berlaku masih diperlukan; Oleh karena itu, protokol standar untuk "praktek terbaik" dalam penerapan alat ukur kelenturan dan skala yang diperlukan.pengobatan gambaranBerbagai strategi yang tersedia untuk pengelolaan kelenturan. Pengobatan anak-anak dengan spastisitas telah menjadi subyek dari publikasi yang tak terhitung banyaknya, kebanyakan dari mereka mengejutkan kritis dan tanpa kontrol. Pertimbangan awal penting adalah indikasi untuk pengobatan dan harapan dari perawatan tersebut. Sebagai contoh, pada pasien yang bisa berjalan, penurunan tonus otot kaki dapat memperburuk mobilitas jika nada mengkompensasi kelemahan kaki, yang memungkinkan pasien untuk berdiri. Kehilangan ketangkasan manual atau kelemahan juga tidak membaik dengan mengurangi tonus otot, dan karena itu pengobatan spastisitas tidak dapat menyebabkan peningkatan fungsi.Oleh karena itu, jelas mengidentifikasi tujuan dari pasien dan pengasuh sangat penting. Tizard [21] mengusulkan bahwa sebelum pengobatan dimulai, berikut harus dipertimbangkan:?? (1) apakah pasien memerlukan pengobatan, (2) apa tujuan pengobatan, (3) melakukan pasien dan pengasuh memiliki waktu yang dibutuhkan untuk pengobatan?, dan (4) akan pengobatan mengganggu kehidupan pasien dan pengasuh? Tujuan fungsional tertentu dalam pengelolaan kelenturan termasuk strategi yang bertujuan untuk meningkatkan gaya berjalan, kebersihan, ADL, nyeri, dan kemudahan perawatan; mengurangi frekuensi kejang dan ketidaknyamanan yang terkait; dan menghilangkan rangsangan berbahaya.Berbagai sarana yang tersedia untuk pengobatan spastisitas. Fisioterapi adalah bentuk paling pengobatan tradisional dan pengobatan non-bedah utama kelenturan pada anak-anak. Berbagai obat oral telah diusulkan. Pengobatan lain meliputi neurolysis dengan neurotoksin fenol dan alkohol, baclofen intratekal, injeksi botulinum intramuskular, dan perawatan bedah, bersama dengan terapi fisik dan pekerjaan yang sesuai. Pada bagian berikut, pilihan pengobatan ini dibahas secara mendalam.Obat OralPenggunaan obat-obat oral untuk pengobatan spastisitas mungkin sangat efektif. Pada dosis tinggi, namun, obat-obatan oral dapat menyebabkan efek samping yang tidak diinginkan yang meliputi sedasi serta perubahan suasana hati dan kognisi. Efek samping ini menghalangi penggunaan luas mereka pada anak-anak, karena fungsi intelektual dari sebagian besar anak-anak dengan spastisitas paling-paling genting, dan sedasi pasti menghasilkan beberapa derajat gangguan belajar atau kinerja sekolah.Benzodiazepin - Diazepam dan clonazepamMengikat benzodiazepin di batang otak dan pada tingkat sumsum tulang belakang dan meningkatkan afinitas GABA untuk-A GABA kompleks reseptor. Hal ini menyebabkan peningkatan penghambatan presynaptic dan kemudian pengurangan refleks monosynaptic dan polisinaps. Obat ini dapat meningkatkan jangkauan gerak pasif dan mengurangi hyperreflexia, kejang yang menyakitkan, dan kecemasan. Diazepam memiliki paruh 20-80 jam dan bentuk metabolit aktif yang memperpanjang efektivitasnya. Waktu paruh clonazepam berkisar 18-28 jam. Benzodiazepin harus dimulai pada dosis rendah dan meningkat perlahan-lahan. Pada orang dewasa, diazepam dapat dimulai pada 5 mg pada waktu tidur, dan jika terapi siang diindikasikan, dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan sampai 60 mg / d dalam dosis terbagi. Clonazepam dapat dimulai pada 0,5 mg pada malam hari dan perlahan-lahan meningkat sampai maksimum 20 mg / d dalam 3 dosis terbagi.Sedasi, kelemahan, hipotensi, efek samping gastrointestinal, gangguan memori, inkoordinasi, kebingungan, depresi, dan ataksia dapat terjadi. Toleransi dan ketergantungan dapat terjadi, dan fenomena penarikan, terutama kejang, telah dikaitkan dengan penghentian mendadak terapi. Pasien yang mengambil benzodiazepin dengan agen yang mempotensiasi sedasi dan memiliki sifat depresan pusat (misalnya, baclofen atau tizanidine) harus dipantau secara hati-hati. [22]baclofenBaclofen adalah agonis GABA, dan situs utama aksi adalah sumsum tulang belakang, di mana mengurangi pelepasan neurotransmiter rangsang dan substansi P dengan mengikat reseptor GABA-B. Studi menunjukkan bahwa baclofen meningkatkan clonus, frekuensi kejang fleksor, dan jangkauan gerak sendi, sehingga meningkatkan status fungsional.Baclofen dapat diberikan secara oral atau dengan pompa intratekal. Sebuah analisis oleh Rizzo et al database dari 17.501 pasien dengan multiple sclerosis menemukan bahwa penggunaan obat oral sebanding dengan tingkat keparahan spastisitas, dengan 78% dari pasien yang terpengaruh menggunakan setidaknya satu obat dan 46% menggunakan setidaknya dua. [13] Baclofen adalah agen yang paling umum digunakan, diikuti oleh gabapentin, tizanidine, dan diazepam. Perbandingan dari 198 pasien yang menggunakan baclofen intratekal (ITB) dan 315 yang menggunakan obat-obatan oral menunjukkan bahwa mereka yang menggunakan ITB memiliki tingkat yang lebih rendah kelenturan, kurang leg kekakuan, rasa sakit kurang, dan kejang sedikit.Dosis oral baclofen digunakan untuk mengobati kekejangan berkisar 30-100 mg / d dalam jumlah dibagi. Toleransi dapat berkembang, dan obat harus meruncing perlahan untuk mencegah efek penarikan seperti kejang, halusinasi, dan meningkatkan kelenturan. Baclofen harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan insufisiensi ginjal, karena clearance adalah terutama ginjal. Efek samping meliputi sedasi, ataksia, kelemahan, dan kelelahan. Ketika digunakan dalam kombinasi dengan tizanidine atau benzodiazepin, pasien harus dipantau untuk efek depresan yang tidak diinginkan. [22, 23]Efek samping dari baclofen dapat diminimalkan dengan infus intratekal obat (lihat Perawatan Medis Lainnya), karena gradien konsentrasi nikmat tingkat yang lebih tinggi pada tulang belakang dibandingkan otak. Baclofen intratekal disetujui di Amerika Serikat untuk pengobatan spastisitas asal tulang belakang atau otak. Pada anak-anak, baclofen intratekal sangat efektif untuk pengobatan kelenturan ekstremitas bawah dalam grup yang dipilih dari pasien yang telah merespon baik terhadap dosis percobaan baclofen intratekal. Komplikasi dari prosedur yang relatif sedikit dan biasanya terbatas pada kegagalan mekanik dari pompa atau kateter. Efek samping obat yang biasanya bersifat sementara dan dapat dikelola dengan mengurangi laju infus.dantrolene sodiumDantrolene sodium berguna untuk kelenturan asal supraspinal, terutama pada pasien dengan cerebral palsy atau cedera otak traumatis. Ini mengurangi tonus otot, klonus, dan kejang otot. Kerjanya pada tingkat serat otot, yang mempengaruhi pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasma dari otot rangka dan dengan demikian mengurangi kontraksi otot. Oleh karena itu, kurang mungkin dibandingkan agen lain untuk menimbulkan efek kognitif yang merugikan. Efek puncaknya adalah pada 4-6 jam, dengan waktu paruh 6-9 jam. Rentang dosis adalah 25-400 mg / d dalam dosis terbagi (anak-anak, rentang dosis 0,5-3,0 mg / kg / d).Efek samping termasuk kelemahan umum, termasuk kelemahan otot-otot pernapasan, mengantuk, pusing, kelemahan, kelelahan, dan diare. Hepatotoksisitas terjadi pada kurang dari 1% dari pasien; elevasi ini dalam hasil tes fungsi hati terlihat terutama pada remaja dan wanita yang telah dirawat selama lebih dari 60 hari dan pada dosis lebih besar dari 300 mg / d. Dantrolene tidak boleh digunakan dengan agen lainnya diketahui menyebabkan hepatotoksisitas, termasuk tizanidine. Jika ada manfaat yang terlihat setelah 4-6 minggu pengobatan pada dosis terapi maksimal, obat harus dihentikan. [24]TizanidineData dari sekitar 50 uji klinis menunjukkan bahwa tizanidine (Zanaflex) berlaku efektif untuk pengelolaan kelenturan akibat kerusakan otak atau tulang belakang. Tizanidine merupakan turunan imidazolina dan agonis alpha2-noradrenergik sentral. Efek antispasticity dari tizanidine adalah hasil kemungkinan penghambatan H-refleks. Hal ini juga dapat memfasilitasi tindakan penghambatan glisin dan mengurangi pelepasan asam amino rangsang dan substansi P, dan mungkin memiliki efek analgesik. Sementara kejang dan clonus berkurang pada pasien yang menggunakan tizanidine, Skala Ashworth tidak mengungkapkan perbedaan yang signifikan dari kelompok plasebo. Dalam jangka panjang, bagaimanapun, tizanidine tidak meningkatkan kejang dan klonus.Pasien melaporkan kelemahan otot kurang dari tizanidine dari dari baclofen atau diazepam. Dalam studi plasebo-terkontrol, kemanjuran tizanidine dalam mengurangi otot adalah sebanding dengan baclofen dan lebih baik dibandingkan dengan diazepam. Ketika dikombinasikan dengan baclofen, Tizanidine menyajikan kesempatan untuk memaksimalkan efek terapi dan meminimalkan efek samping dengan mengurangi dosis kedua obat. Jika tizanidine diresepkan bersamaan dengan baclofen atau benzodiazepin, pasien harus diberitahu tentang kemungkinan efek aditif potensial, termasuk sedasi. Selain itu, ketika tizanidine diresepkan dengan benzodiazepin, enzim hati harus dipantau secara ketat karena kombinasi meningkatkan kemungkinan toksisitas hati.Tizanidine adalah obat short-acting dengan pertama-pass metabolisme hati yang luas untuk senyawa aktif setelah dosis oral. Waktu paruh adalah 2,5 jam dengan tingkat puncak plasma pada 1-2 jam, dan efek terapi dan samping menghilang dalam waktu 3-6 jam. Oleh karena itu, penggunaan harus diarahkan kepada kegiatan-kegiatan dan waktu ketika bantuan kelenturan yang paling penting dan dititrasi untuk menghindari intoleransi. Ini harus dimulai dengan dosis rendah, 2-4 mg, sebaiknya pada waktu tidur. Ini harus dititrasi hati-hati untuk setiap pasien, meningkatkan dosis perlahan dan bertahap. Dosis pemeliharaan rata-rata adalah 18-24 mg tizanidine / d. Maksimum dosis yang dianjurkan adalah 36 mg / d. Pasien dengan gangguan fungsi ginjal juga memerlukan titrasi bertahap, karena mereka menunjukkan peningkatan 2 kali lipat dalam konsentrasi plasma.Mulut kering, mengantuk, asthenia, dan pusing adalah efek samping yang paling umum yang terkait dengan tizanidine. Masalah fungsi hati (5%), Orthostasis, dan halusinasi (3%) adalah efek samping-tizanidine terkait langka. [25]Agen oral lainnyaAgen lain yang mungkin bermanfaat pada pasien tertentu meliputi: Clonidine telah menunjukkan khasiat untuk kelenturan dalam studi open-label. Ini adalah agonis reseptor selektif alpha2-dan dapat menghambat aferen sensorik presynaptic. Hipotensi adalah efek samping utama. Gabapentin merupakan analog GABA yang memodulasi enzim yang memetabolisme glutamat. Ini mungkin berguna pada beberapa pasien dengan spastisitas. Sedasi dapat menjadi efek samping mengganggu. saluran blok Lamotrigin sodium dan mengurangi pelepasan glutamat dan asam amino rangsang lainnya. siproheptadin adalah antagonis 5-HT yang dapat menetralkan masukan serotonergik. Hal ini bermanfaat pada beberapa pasien. senyawa cannabinoid-seperti (dronabinol, nabilone) yang bekerja pada reseptor cannabinoid (CB1 dan CB2) mungkin berguna dalam kejang otot dan kelenturan. [22] Standar oromucosal seluruh tanaman berbasis ganja obat (CBM) yang mengandung delta-9 tetrahydrocannabinol (THC) dan cannabidiol (CBD) mungkin merupakan agen yang berguna untuk menghilangkan kelenturan pada multiple sclerosis (MS).

Dalam sebuah penelitian double-blind dilakukan selama 6 minggu, 189 subyek dengan MS dan kelenturan menerima aktif sehari-hari persiapan (n = 124) atau plasebo (n = 65). Titik akhir primer adalah perubahan subjek direkam Numerical Rating Scale harian kelenturan dan menunjukkan persiapan aktif secara signifikan lebih unggul (P = 0,048), dan langkah-langkah efikasi sekunder (Ashworth Score dan ukuran subjektif dari spasme) semua mendukung persiapan aktif namun tidak mencapai signifikansi statistik. [26]Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa kombinasi THC dan CBD ekstrak dapat memberikan manfaat terapeutik untuk kelenturan pada pasien MS, meskipun bantuan hanya subyektif mencapai signifikansi statistik. [27]

Perawatan Medis LainnyaNeurolysis Dengan Neurotoxins, Chemodenervation, dan lokal anestesiSuntikan toksin botulinum, fenol, alkohol, atau lidokain dapat memberikan manfaat yang signifikan untuk pasien tepat dipilih sebagai bagian dari rencana pengelolaan kelenturan yang komprehensif. Banyak dokter menggunakan berbagai kombinasi perawatan. Distribusi spastisitas sangat penting dalam menentukan apakah akan menggunakan fokal atau pengobatan global, dan dalam menentukan langkah-langkah yang harus digunakan.toksin botulinumSebuah garis pedoman dari American Academy of Neurology merekomendasikan menawarkan toksin botulinum sebagai pilihan pengobatan untuk mengurangi tonus otot dan meningkatkan fungsi pasif pada orang dewasa dengan spastisitas (level rekomendasi A), dan merekomendasikan mengingat injeksi toksin botulinum untuk meningkatkan fungsi aktif (level B). [28]Pasien dengan kejang fokal adalah kandidat untuk pengobatan fokus dengan botulinum toxin A (BTX-A). Pasien dengan segmental atau nongeneralized spastisitas mungkin menjadi kandidat untuk pengobatan sistemik atau ITB, dengan BTX-A ditambahkan untuk menghilangkan gejala fokal.Pada tahun 2009, FDA diperlukan kotak peringatan untuk semua produk toksin botulinum-baik tipe A dan tipe B-karena laporan bahwa efek dari toksin botulinum dapat menyebar dari daerah injeksi ke area lain dari tubuh, menyebabkan efek yang mirip dengan mereka botulisme. Efek ini termasuk mengancam nyawa, dan kadang-kadang fatal, menelan dan kesulitan bernafas. Sebagian besar laporan melibatkan anak-anak dengan cerebral palsy dirawat karena kelenturan. [29]Toksin botulinum tipe ASuntikan BTX-A telah digunakan sebagai pengobatan yang aman dan efektif untuk berbagai gangguan gerak, termasuk overactivity otot dan kelenturan. BTX-A terapi disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan cervical dystonia, hiperhidrosis aksila primer, strabismus, dan blepharospasm pada pasien yang lebih tua dari 12 tahun. Penggunaan BTX-A untuk mengobati kelenturan pada orang dewasa dan anak-anak karena itu adalah off-label. Dikendalikan uji klinis BTX-A suntikan untuk kelenturan otot focal telah menunjukkan efek berkepanjangan namun reversibel klinis, beberapa efek samping, dan imunogenisitas minimal.BTX-A menghambat pelepasan asetilkolin pada sambungan neuromuskuler. Setelah di dalam sel terminal saraf kolinergik, BTX-A menghambat docking dan fusi dari vesikel asetilkolin pada membran presynaptic [30] Pengaruh racun menjadi jelas dalam waktu 12 jam sampai 7 hari, dan durasi efek biasanya 3. - 4 bulan, tapi bisa lebih lama atau lebih pendek. [31] Secara bertahap, kembali fungsi otot dengan regenerasi atau tunas saraf diblokir membentuk sambungan neuromuskuler baru.Hasil uji klinis sangat mendukung efektivitas dan keamanan dari BTX-A untuk pengobatan spastisitas yang disebabkan oleh cerebral palsy, multiple sclerosis, stroke, cedera tulang belakang, cedera otak, atau penyakit neurodegenerative. Manfaat utama dari BTX-A terapi spastisitas termasuk meningkatkan fungsi, meningkatkan kemudahan perawatan dan kenyamanan, pencegahan atau pengobatan komplikasi muskuloskeletal seperti kontraktur dan nyeri, dan cosmesis.Dalam review 18 open-label atau double-blind, plasebo-terkontrol oleh Simpson, toksin botulinum telah terbukti menjadi langkah yang efektif untuk mengurangi spastisitas fokal. Perbaikan didokumentasikan dalam pengurangan nada, rentang gerak, kebersihan, dysreflexia otonom, pola gait, positioning, dan kriteria lainnya, meskipun tidak semua kriteria yang diuji menunjukkan peningkatan dalam semua studi. Efek samping yang signifikan yang tidak dilaporkan dalam studi. [32] Sebuah tinjauan sistematis BTX-A terapi pasca stroke kelenturan oleh Rosales et al menemukan rasio odds 4,5 (indeks kepercayaan 95% 2,79-7,25) untuk perbaikan dari 1 atau lebih titik pada Skala Modified Ashworth pada 4-6 minggu setelah BTX-A pengobatan. [33]Kemahiran dalam dosis dan menyuntikkan BTX-A menuntut pengembangan keterampilan yang cukup. Pengobatan setiap pasien harus individual, dan pemilihan pasien yang tepat adalah penting. Suntikan BTX-A yang paling efektif dalam mengurangi spastisitas fokal di sekitar sendi atau serangkaian sendi. Meskipun BTX-A adalah pengobatan fokus, otot-otot yang tidak diobati dapat mengambil manfaat dari gangguan pola sinergi yang sering mengganti kontrol otot terisolasi. Meningkatkan jangkauan gerak, pengurangan kejang, kemudahan pengasuhan, dan mengurangi rasa sakit adalah tujuan utama yang mengarah ke peningkatan fungsi dan kualitas hidup. Perawatan dimulai dengan disepakati bersama tujuan dan harapan, rencana perawatan yang membahas semua masalah klinis.Secara umum, hubungan antara kelenturan dan kontrol motor sukarela terbalik. Pasien dengan spastisitas yang berat sering memiliki gerakan sukarela kurang dari pasien dengan spastisitas ringan. Underlying kontrol motorik, kekuatan, dan koordinasi harus dinilai untuk proyek hasil fungsional mengurangi spastisitas. Sejak pengurangan kelenturan pada pasien dengan miskin kontrol motorik selektif mungkin tidak memberikan mobilitas, tujuan pengobatan meningkatkan positioning, pengasuhan, atau kenyamanan mungkin lebih tepat. Pasien dengan defisit kognitif mungkin tidak dapat mengambil keuntungan penuh dari mengurangi spastisitas mereka; pengobatan ditujukan untuk mengurangi perawatan atau rasa sakit mereka mungkin lebih menguntungkan. Pasien dengan kejang yang menyakitkan atau kontraktur sering mengalami nyeri yang signifikan setelah pengobatan dengan BTX-A.Pada ekstremitas atas, pola spastisitas yang dapat meningkatkan khususnya dari BTX mencakup bahu adduksi dan internal rotasi, fleksi siku, lengan bawah pronasi, pergelangan tangan tertekuk, ibu-in-sawit, dan mengepalkan tinju. [34] Pada ekstremitas bawah, BTX suntikan mungkin sangat meningkatkan kelenturan menyebabkan pinggul tertekuk, lutut tertekuk, paha adduksi, kaku (yaitu, diperpanjang) lutut, kaki equinovarus, dan kaki striatal. Hasil harus dievaluasi oleh tindakan klinis subyektif dan obyektif termasuk skala penilaian dan rekaman kaset video yang jelas mencerminkan tujuan dan sasaran yang telah ditentukan.Singkatnya, tujuan fungsional umum dengan neurolysis menggunakan racun botulinum (atau fenol atau alkohol) termasuk meningkatkan kiprah, kebersihan, dan ADL; mengurangi rasa sakit dan perawatan; dan mengurangi frekuensi kejang. Tujuan teknis adalah untuk mempromosikan pengurangan nada dan meningkatkan jangkauan gerak dan posisi sendi. Setelah dimulai, pengobatan dievaluasi terus-menerus; tindak lanjut sangat penting untuk mengukur respon dan seleksi otot untuk menyempurnakan dan dosis yang diperlukan.Ketika digunakan dalam pengelolaan kelenturan, pengobatan dengan BTX-A hampir tidak pernah digunakan sebagai monoterapi. Terapi komplementer, seperti terapi fisik dan pekerjaan, sering dimanfaatkan untuk memaksimalkan hasil diantisipasi. Terapi ini biasanya dilembagakan atau diubah setelah injeksi. Sebagai contoh, dalam studi terkontrol pada 20 anak dengan ekstremitas atas spastic cerebral palsy, Kanellopoulos et al menemukan bahwa penggunaan malam belat statis setelah dari BTX-A injeksi menghasilkan hasil yang jauh lebih baik setelah 6 bulan. [33]Pada anak-anak, pengobatan harus dimulai pada saat mereka masih sedang mengembangkan alat kontrol motorik mereka. Ini mungkin mencegah mereka memasuki lingkaran setan di mana lesi SSP mempengaruhi sistem muskuloskeletal, sehingga mencegah perkembangan fungsi motorik. Selain itu, data eksperimen pada pembentukan peta somatotopic kortikal selama kehidupan awal menunjukkan bahwa pinggiran memainkan peran instruksional pada pembentukan struktur saraf pusat.BTX-A dosis harus individual dan tergantung pada otot-otot yang terlibat, respon sebelumnya, dan tujuan fungsional. Efek samping yang minimal; Namun, kondisi yang mengharuskan hati-hati termasuk pasien yang hipersensitif terhadap setiap bahan dalam BTX-A, mereka yang menggunakan antibiotik aminoglikosida, orang dengan penyakit neuromuskuler, dan wanita yang sedang hamil atau menyusui berpotensi.Sebuah konsensus mengenai dosis telah direkomendasikan oleh Kelompok Studi kelenturan. [15] Contoh dosis BTX-A, dalam uji klinis untuk kelenturan dari multiple sclerosis, palsy, cedera otak traumatis otak, cedera tulang belakang, dan stroke adalah sebagai berikut : Pada multiple sclerosis, injeksi 400 U of BTX-A ke dalam adductors paha menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam kelenturan dan kebersihan dibandingkan dengan plasebo. [35] Dalam cedera tulang belakang, injeksi 20-80 U dari BTX-A ke rhabdosphincter mengakibatkan penurunan tekanan uretra dan volume residu postvoid. [36] Pada orang dewasa yang menderita cerebral palsy, injeksi 1 U / kg BTX-A ke dalam medial dan lateral gastrocnemius setiap kaki mengakibatkan peningkatan pola kiprah dibandingkan dengan plasebo. [37] Untuk anak-anak dengan cerebral palsy, American Academy of Neurology merekomendasikan menawarkan suntikan otot betis sebagai pilihan pengobatan untuk equinus varus deformitas (level A), tetapi tidak menentukan dosis. [28] Pada stroke, suntikan 75-300 U dari BTX-A ke dalam siku dan pergelangan tangan fleksor menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam hasil Skala Ashworth dibandingkan dengan plasebo. [38]Percobaan Masa Depan BTX-A dapat ditingkatkan dengan memperhatikan dosis-efek respon, dosis eskalasi, pengacakan yang lebih luas, dan waktu lebih seragam injeksi sehubungan dengan terjadinya defisit neurologis.BTX-A disuntikkan menggunakan 23 - untuk jarum 27-gauge. Otot yang lebih besar dan dangkal diidentifikasi dengan palpasi, sedangkan kelompok otot kecil atau mendalam diidentifikasi oleh electromyography (EMG) atau stimulasi listrik (ES). Ultrasound, fluoroscopy, atau CT juga dapat digunakan. Anestesi lokal krim, anestesi umum, atau sedasi mungkin diperlukan, terutama untuk beberapa anak. Tergantung pada lokasi dan keparahan dari kejang-kejang, suntikan BTX-A biasanya diperlukan pada 3 - untuk interval 6-bulan untuk menjaga manfaat terapeutik. Re-injeksi tidak boleh diberi lebih cepat dari 3 bulan setelah suntikan terakhir untuk mengurangi kemungkinan pembentukan antibodi.Pengobatan dengan BTX-A dapat dikombinasikan dengan berbagai obat-obatan oral, pompa baclofen, dan kadang-kadang dengan fenol atau neurolysis alkohol. Alasan utama untuk menggabungkan BTX-A dengan fenol atau alkohol neurolysis akan menghindari hilangnya respon dengan tetap di bawah dosis maksimum per kunjungan. Keputusan untuk menggabungkan terapi biasanya tergantung pada lokasi dan jumlah otot target yang terlibat. Jika kedua lower dan upper ekstremitas harus disuntikkan, kombinasi BTX-A dan fenol dapat dibenarkan. Meskipun menggunakan fenol atau alkohol neurolysis dikaitkan dengan kesulitan tertentu, mereka menyediakan murah, chemodenervation jangka panjang untuk beberapa pasien, terutama orang dewasa.pembentukan antibodiResistensi terhadap BTX-A ditandai oleh tidak adanya efek menguntungkan dan dengan kurangnya atrofi otot setelah injeksi. Antibodi terhadap toksin yang dianggap bertanggung jawab untuk kebanyakan kasus resistensi. Resistance telah dilaporkan terjadi pada 3-10% orang.Diulang, suntikan dosis tinggi jauh lebih mungkin untuk menghasilkan pembentukan antibodi dari kurang sering diulang, suntikan dosis rendah. Jumlah terkecil BTX-A yang diperlukan untuk mencapai manfaat terapeutik harus digunakan, dan interval antara pengobatan harus diperpanjang selama mungkin. Suntikan Booster juga harus dihindari. Ketika jumlah disuntikkan total maksimum 400 unit, suntikan lebih lanjut tidak boleh diberikan sebelum 3 bulan setelah pengobatan terakhir.Beberapa jenis tes yang tersedia untuk mendeteksi keberadaan antibodi dalam serum. Yang paling banyak digunakan adalah uji in vivo netralisasi mouse, tersedia melalui Northview Pacific Laboratories (Berkeley, Calif) di (510) 548-8440. Penyuntikan 10-20 unit menjadi satu corrugator / frontalis otot dan pengujian untuk kemampuan untuk mengangkat satu alis dan mengerutkan kening 2-3 minggu kemudian adalah cara klinis sederhana untuk memeriksa perlawanan. Memeriksa penurunan tajam dalam senyawa potensial aksi bermotor (CMAP) amplitudo dalam otot disuntikkan dapat membantu. Ini akan menunjukkan bahwa resistensi belum dikembangkan dan bahwa dosis atau tempat suntikan mungkin telah suboptimal.Sejumlah studi telah mengkonfirmasi bahwa pasien dengan BTX-A resistensi dapat mengambil manfaat dari suntikan dengan serotipe lain seperti toksin botulinum tipe B (BTX-B). BTX-B, yang sekarang tersedia secara komersial, dan serotipe lain, ketika mereka menjadi tersedia, mungkin menawarkan harapan kepada pasien dengan resistensi terhadap BTX-A.Toksin botulinum tipe BSchwerin et al telah melaporkan hasil studi percontohan menggunakan BTX-B pada anak-anak dengan gangguan gerak spastik. Dua puluh sembilan anak dengan kelenturan menjalani 62 sesi pengobatan dengan BTX-B. Tujuan perbaikan fungsi motorik yang dicapai atau melampaui di 28 dari 46 sesi dan sebagian dicapai dalam 12. Care, kebersihan, atau tujuan manajemen orthotic yang dicapai dalam 5 dari 12 sesi dan sebagian dicapai dalam 6. Koreksi tujuan posisi ekstremitas yang dicapai dalam 3 dari 4 sesi. Dari 17 nonresponders BTX-A, 11 mencapai tujuan terapi dengan BTX-B. Efek samping termasuk mulut kering (9,7% dari sesi), diare (6,5%), dan kesulitan menelan (6,5%). Efek samping sistemik lebih mungkin ketika dosis melampaui 400 U / kg. Para penulis menyarankan dosis awal BTX-B tidak melebihi 400 U / kg untuk anak-anak hingga 25 kg dan dosis total untuk anak-anak dan orang dewasa tidak lebih dari 10.000 U. [39]intratekal BaclofenITB terdiri dari pengiriman jangka panjang baclofen ke ruang intratekal. Perawatan ini dapat bermanfaat bagi pasien dengan spastisitas parah yang mempengaruhi ekstremitas bawah, terutama untuk pasien-pasien yang kondisinya tidak cukup lega dengan baclofen lisan dan obat oral lainnya. Kurangnya manfaat terapeutik substansial dari baclofen oral, andalan terapi obat, dapat hasil dari penetrasi yang tidak memadai dari penghalang darah-otak dengan obat. Karena efek CNS dapat diterima sering terjadi ketika dosis tinggi baclofen diambil secara lisan, efek terapi biasanya tidak dapat diperbaiki dengan meningkatkan dosis. Sedasi, mengantuk, ataksia, dan pernapasan dan depresi kardiovaskular adalah depresan SSP sifat obat.Zahavi et al telah melaporkan tentang efek jangka panjang (> 5 y) dari ITB penurunan nilai, kecacatan, dan kualitas hidup pada pasien dengan spastisitas yang berat asal tulang belakang. Dari 21 pasien yang dirawat, 11 memiliki multiple sclerosis, 6 memiliki cedera tulang belakang, dan sisanya memiliki berbagai gangguan tulang belakang nonprogressive. Panjang rata-rata pengobatan adalah 6,5 tahun. Perbaikan berkelanjutan signifikan terlihat untuk kelenturan (2,82 pada awal, 0,91 di follow-up, p = 0,0) dan skor kejang (1,79, 0,67, p = 0,001). Expanded skor Skala Status Cacat memburuk (7.71, 7.88, p = 0,023), seperti yang dilakukan indeks ambulation (7.74, 8.05, p = 0,027) dan secara keseluruhan skor skala Status ketidakmampuan (25.74, 28.76, p = 0,011). Tidak ada perubahan signifikan yang terlihat pada Profil Penyakit Dampak atau Hopkins Symptom Checklist. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan untuk setiap pengukuran antara pasien dengan multiple sclerosis dan orang-orang dengan gangguan tulang belakang statis.Komplikasi yang paling umum adalah kelemahan otot, mengantuk, kateter kerusakan, dan komplikasi bedah. Para penulis melaporkan bahwa semua pasien tapi dua puas dengan perlakuan mereka dan akan menjalani perawatan lagi. Zahavi dan rekan kerja menyimpulkan bahwa perbaikan paling menonjol dilaporkan oleh pasien meningkat kemudahan transfer, lebih baik duduk postur, kemudahan perawatan di ADL (pasif), dan penurunan nyeri.Sebuah tinjauan terapi ITB pada 174 anak-anak dengan cerebral palsy oleh Borowski et al menemukan bahwa terapi ITB aman dan efektif untuk kelenturan parah pada populasi ini, dan bahwa pasien dan perawat merasa sangat memuaskan, tetapi bahwa teknik ini memang memiliki tingkat 31% komplikasi yang memerlukan manajemen operasi selama masa pengobatan 3 tahun.ITB (SynchroMed Infusion System) menyediakan langsung, pengiriman pola yang dikendalikan dari baclofen ke target melalui implan, pompa diprogram. Pengiriman tepat ini menghasilkan pengurangan kelenturan yang lebih baik pada dosis yang lebih rendah: dosis 100 kali dosis intratekal diperlukan untuk menghasilkan manfaat yang sama jika baclofen diambil secara lisan. Dengan demikian, efek samping yang berkaitan dengan dosis tinggi baclofen lisan diminimalkan.Pompa adalah disk titanium kecil yaitu sekitar 3 inci dan diameter 1 inci tebal. Ini berisi reservoir isi ulang untuk baclofen cair serta chip komputer yang mengatur pompa dioperasikan dengan baterai. Sebuah program tongkat telematika dosis baclofen yang akan diterima. Sebuah kateter silikon fleksibel berfungsi sebagai jalur melalui mana baclofen mengalir ke ruang intratekal. Untuk mencegah penipisan disengaja baclofen, pompa berisi alarm diprogram yang akan berbunyi bila waduk perlu diisi ulang, baterai rendah, atau pompa tidak memberikan baclofen.ITB dapat digunakan untuk mengobati kejang-kejang parah dari berbagai penyebab. Manfaat dari ITB biasanya mencakup mengurangi nada, kejang, dan sakit, dan meningkatkan mobilitas. Manfaat lainnya mungkin termasuk peningkatan kualitas tidur, kontrol kandung kemih, perawatan diri, dan citra diri. Hal ini juga dapat memungkinkan pasien untuk menurunkan dan sering menghentikan obat spastisitas lainnya.Pemilihan pasien, screening, implantasi pompa, dan dosisITB harus dipertimbangkan pada pasien yang telah menonaktifkan spastisitas responsif terhadap farmakoterapi konservatif atau dalam dosis terapi yang menyebabkan efek samping tak tertahankan. Farmakoterapi harus mencakup, tetapi tidak perlu dibatasi, percobaan baclofen oral. Skala Ashworth dan Kejang Skala Frekuensi tampaknya langkah-langkah klinis bermanfaat kelenturan; keparahan dari 3 di Ashworth dan 2 pada Frekuensi Kejang selama setidaknya 12 bulan dianggap kriteria yang masuk akal untuk pertimbangan terapi ITB.Proses penyaringan membutuhkan administrasi tes dosis intratekal baclofen (biasanya 50 mcg, biasanya tidak melebihi 100 mcg) melalui pungsi lumbal. Efek puncak obat biasanya terjadi dalam waktu 4 jam. Pasien yang merespon positif terhadap dosis uji dapat dipertimbangkan untuk terapi ITB jangka panjang. Dosis uji harus diawasi secara ketat dalam pengaturan yang lengkap dan staf karena risiko langka pernapasan dan efek yang mengancam jiwa lainnya yang merugikan.ITB pompa umumnya ditanam di dekat pinggang. Ujung kateter terletak antara pertama dan kedua vertebra lumbalis dalam ruang intratekal. Ujung distal kateter loop di sekitar batang tubuh dan terhubung ke pompa. Dosis disampaikan oleh pompa disesuaikan menggunakan programmer dan telemetri tongkat. Sistem ini non-invasif dan affords fleksibilitas dalam individualistis dosis. Dosis harian total awal ITB setelah implantasi mungkin hingga dua kali lipat dosis skrining yang mengakibatkan respon yang menguntungkan. Dosis awal harus disesuaikan dan ditingkatkan dengan hati-hati dan harus individual.Sekitar 60 hari setelah operasi atau ketika sebuah program dosis stabil telah ditetapkan, fine-tuning dari pengiriman dosis mungkin mulai. Dosis pemeliharaan ITB adalah sebagai berikut: Untuk spastisitas asal sumsum tulang belakang, dosis berkisar 12-2000 mcg / d, dengan sebagian besar pasien membutuhkan 300-800 mcg / d. Pasien dengan kelenturan asal otak menerima dosis mulai 22-1400 mcg / d. Bagi sebagian besar pasien, dosis 90-703 mcg / d menghasilkan manfaat terapeutik. Untuk anak yang lebih muda dari 12 tahun, dosis harian rata-rata adalah 274 mcg / d, dengan kisaran 24-1199 mcg / d.Dosis dapat ditingkatkan jika manfaat terapeutik yang lebih besar dibutuhkan, atau dikurangi untuk mengurangi efek samping. Dosis harus selalu dikurangi secara bertahap. Penarikan mendadak dari ITB dapat menyebabkan ketidakstabilan kardiovaskular, demam, dan ruam, dan membutuhkan perawatan darurat. Reservoir pompa harus diisi ulang setiap 4-12 minggu, tergantung pada dosis harian. Perangkat keras pompa bisa bertahan 4-6 tahun, tergantung pada daya tahan baterai, dan umumnya diganti dalam waktu 4-5 tahun.Seperti halnya prosedur bedah, implantasi pompa menghadapkan pasien dengan risiko infeksi dan kebocoran cairan tulang belakang, serta risiko umum anestesi umum. Mengantuk, mual, sakit kepala, kelemahan otot, dan sakit kepala ringan dapat berasal dari pompa memberikan dosis yang tidak tepat baclofen. Pompa itu sendiri dapat kerusakan, dan kateter dapat menjadi tertekuk atau patah. Sebuah eskalasi besar dan tiba-tiba dalam persyaratan dosis, misalnya, menunjukkan komplikasi kateter. Dalam kasus seperti ini, intervensi bedah mungkin diperlukan. Dalam kasus di mana overdosis adalah mungkin, pasien harus segera dibawa ke rumah sakit untuk evaluasi.Seperti beberapa derajat otot mungkin diperlukan untuk membantu dalam mendukung fungsi peredaran darah, mencegah deep vein thrombosis, dan mengoptimalkan ADL dan kemudahan perawatan, mengoptimalkan perubahan nada dengan ITB memerlukan keseimbangan antara kondisi pasien, tujuan fungsional, dan tuntutan fisiologis. Sejak ITB mungkin cocok untuk berbagai cacat, dari rawat jalan untuk vegetatif negara, pengobatan dan tujuan fungsional harus individual, dipahami dengan jelas, dan disepakati oleh pasien, keluarga, perawat, dan perawatan-penyedia tim sebelum memulai pengobatan. Jadi, dalam ringkasan, tepat dipilih pasien dengan jelas dan tujuan pengobatan yang realistis paling diuntungkan dari bentuk pengobatan.Perawatan lainStimulasi magnetik transkranialCentronze et al telah melaporkan bahwa stimulasi magnetik transkranial berulang (rTMS) dapat meningkatkan kelenturan pada pasien dengan MS. Mereka menggunakan frekuensi tinggi (5 Hz) dan protokol-frekuensi rendah (1 Hz) rTMS di 19 pasien timbul dengan hilang-timbul MS dan kelenturan ekstremitas bawah. rTMS diaplikasikan di atas kaki korteks motor utama, mengukur rasio amplitudo H / M refleks soleus H, ukuran neurofisiologis yang dapat diandalkan stretch refleks. Sebuah peningkatan yang signifikan kelenturan ekstremitas bawah diamati ketika aplikasi rTMS diulang lebih dari 2 minggu, yang berlangsung setidaknya 7 hari setelah akhir pengobatan; tidak berpengaruh diperoleh setelah 2 minggu palsu stimulasi. Hasil ini menjanjikan dan perlu diverifikasi oleh studi yang dirancang lebih besar.Injeksi bolus intratekal fenolJarret et al telah melaporkan bahwa injeksi bolus intratekal fenol dapat mengurangi spastisitas tungkai bawah. Dua puluh lima pasien dengan lanjut multiple sclerosis menerima 1,5-2,5 mL 5% fenol dalam gliserol di L2 / 3 atau L2 / 4, dan perbaikan terlihat dalam skor Ashworth, frekuensi kejang, dan sakit, meskipun durasi efek menguntungkan adalah tidak diindikasikan. Tidak ada efek samping serius yang dilaporkan.Perawatan BedahPilihan bedahPembedahan dapat memainkan peran yang sangat penting dalam pengobatan spastisitas kronis. Dalam kebanyakan kasus, pendekatan ortopedi melengkapi bedah saraf dan fungsional yang digunakan. Anak-anak dengan kelenturan merupakan tantangan yang berbeda karena kelenturan mereka dapat berubah saat mereka tumbuh dan berkembang sehingga, di kali, operasi mungkin dilakukan untuk memungkinkan pertumbuhan tulang dan otot yang lebih normal. Sementara masing-masing pendekatan bedah memiliki kekuatan dan kelemahan tertentu, tidak satupun dari mereka benar-benar menghilangkan kelenturan.Pengobatan bedah sarafPengobatan bedah spastisitas telah ditujukan pada 4 tingkatan yang berbeda: otak, sumsum tulang belakang, saraf perifer, dan otot. Setiap pendekatan memiliki kekuatan dan kelemahan; tidak satupun dari mereka benar-benar menghilangkan kelenturan. Operasi otak Stereotactic, apakah melibatkan pallidum globus, inti ventrothalamic, atau otak kecil, memiliki sedikit keberhasilan. Alat pacu jantung cerebellar telah dicoba; hasilnya telah dicampur tapi akhirnya tidak menggembirakan. Selektif rhizotomy dorsal (SDR) adalah prosedur SSP yang paling banyak digunakan dan efektif saat ini.Selektif dorsal rhizotomyJuga dikenal sebagai selektif posterior rhizotomy, prosedur ini melibatkan pemotongan akar saraf selektif antara tingkat L2 dan S1 atau S2, serat tergeletak di luar kolom vertebral yang mengirimkan impuls saraf ke dan dari sumsum tulang belakang. "Punggung" atau "posterior" menunjukkan bahwa akar saraf sasaran memasuki posterior sumsum tulang belakang. Serat ini membawa informasi sensorik ke kabel dari otot.Saraf sensorik ditargetkan karena peran kemungkinan mereka bermain dalam menghasilkan kelenturan. Dalam kondisi fisiologis normal, sinyal rangsang dari saraf sensorik ini diimbangi oleh sinyal penghambatan dari otak, mempertahankan otot normal. Dalam istilah sederhana, ketika otak atau sumsum tulang belakang kerusakan gangguan keseimbangan ini, kelebihan sinyal sensorik dapat menyebabkan kekejangan. SDR diperkirakan untuk meningkatkan kelenturan oleh sebagian mengembalikan keseimbangan fisiologis yang tepat antara sirkuit ini.SDR digunakan untuk mengobati kekejangan parah ekstremitas bawah yang mengganggu mobilitas atau positioning. Telah dilakukan sebagian besar pada anak-anak dengan cerebral palsy dan kurang sering pada orang dewasa dengan kelenturan dari cerebral palsy atau etiologi lainnya. Kandidat terbaik untuk SDR adalah orang dengan kekuatan yang baik dan keseimbangan, kontraktur tetap sedikit atau tidak ada pada tungkai bawah, dan motivasi yang kuat dan dukungan. Prosedur ini digunakan hanya jika prosedur kurang invasif tidak dapat mengontrol spastisitas memadai. SDR dilakukan di bawah anestesi umum. Kandidat rootlets saraf dirangsang elektrik dan orang-orang yang menyebabkan respon abnormal dipotong; biasanya 25-50% dari semua rootlets diuji dipotong.Studi dari SDR pada anak-anak dengan cerebral palsy telah menunjukkan bahwa sebagian besar pasien mengalami penurunan kelenturan dan peningkatan rentang gerak segera setelah operasi, yang berlangsung selama setidaknya satu tahun. Cole et al telah menekankan pentingnya menerapkan kriteria seleksi yang ketat ketika mempertimbangkan anak-anak untuk SDR, karena ini lebih cenderung menghasilkan hasil yang menggembirakan. Dari 53 anak dirujuk untuk SDR, hanya 19 (35%) memenuhi kriteria seleksi mereka. Anak-anak ini menunjukkan peningkatan cosmesis kiprah; pemeriksaan klinis; dan temporal, kinetik, dan kinematik parameter analisis gait.Relatif sedikit studi tindak lanjut jangka panjang telah dilakukan, dan ini menunjukkan pengurangan nada dapat berlangsung selama beberapa tahun. Pengurangan spastisitas dapat dalam beberapa kasus meningkatkan fungsi, dengan sebagian besar penelitian yang menunjukkan beberapa manfaat dalam mobilitas untuk mata pelajaran dengan diplegia spastik, tapi kurang bagi mereka dengan quadriplegia kejang. Tingkat perbaikan fungsional setelah SDR karena itu bervariasi, dan faktor prognosis positif meliputi tingkat mobilitas sebelum operasi, yang mendasari kekuatan dan keseimbangan, ketersediaan terapi fisik secara teratur setelah SDR, dan motivasi pasien dan kemampuan untuk melakukan proses rehabilitasi.Kemungkinan komplikasi dari operasi termasuk mereka yang melibatkan anestesi umum. Nyeri, sensasi diubah, dan kelelahan dapat terus selama beberapa minggu setelah operasi, karena perubahan Mei dalam tidur dan kandung kemih atau fungsi usus. Komplikasi jangka panjang yang langka lainnya termasuk nyeri punggung, scoliosis atau kyphosis (yaitu, kurva tulang belakang), dan perpindahan pinggul.Prosedur bedah lainnya menargetkan otak atau saraf perifer (neurectomy) atau melibatkan stimulasi cerebellar otak telah digunakan di masa lalu dengan keberhasilan yang terbatas dan saat ini tidak dianjurkan untuk pengobatan spastisitas karena mereka sering tidak berhasil dan menghasilkan komplikasi. Musculoskeletal operasi, bagaimanapun, tetap merupakan prosedur penting untuk pengobatan kontraktur sekunder terhadap spastisitas.Bedah ortopediOperasi ini merupakan prosedur yang paling sering digunakan untuk kelenturan. Dua kategori prosedur bedah yang digunakan: memanjang atau pelepasan otot dan tendon, dan prosedur yang melibatkan tulang. Prosedur ini bertujuan untuk mengurangi spastisitas, meningkatkan jangkauan gerak, meningkatkan aksesibilitas untuk kebersihan, meningkatkan toleransi terhadap kawat gigi, atau mengurangi rasa sakit. Sebagian besar operasi tersebut dilakukan pada anak usia 4-8 tahun.Rilis contracture adalah prosedur ortopedi yang paling umum dilakukan. Situs yang paling umum untuk rilis contracture adalah tendon Achilles. Tendon diperpanjang untuk memperbaiki "equinus" deformitas. Target umum lain adalah kontraktur yang melibatkan otot-otot lutut, pinggul, bahu, siku, dan pergelangan tangan. Tendon otot contractured dipotong dan sendi kemudian diposisikan pada sudut yang lebih normal, dan gips diterapkan. Pertumbuhan kembali tendon ke panjang baru ini terjadi selama beberapa minggu, dan serial casting dapat digunakan untuk secara bertahap memperluas sendi. Setelah penghapusan cor, terapi fisik digunakan untuk memperkuat otot-otot dan meningkatkan jangkauan gerak.Dalam transfer tendon, titik lampiran otot spastik dipindahkan. Otot tidak bisa lagi menarik sendi ke posisi cacat dan, dalam beberapa situasi, transfer memungkinkan perbaikan fungsi. Di lain, sendi tetap pasif tetapi tidak aktif fungsi. Prosedur Ankle-bracing yang mengikuti operasi adalah salah satu intervensi yang paling efektif.Osteotomy juga dapat digunakan untuk memperbaiki deformitas a. Irisan kecil dihapus dari tulang untuk memungkinkan untuk direposisi atau dibentuk kembali. Sebuah cor diterapkan sementara tulang menyembuhkan dalam posisi yang lebih alami. Prosedur ini paling sering digunakan untuk memperbaiki perpindahan pinggul dan cacat kaki. Arthrodesis dilakukan paling sering pada tulang di pergelangan kaki dan kaki. Ini adalah sekering bersama-sama tulang yang biasanya bergerak secara independen, dan ini membatasi kemampuan otot spastik untuk menarik sendi ke posisi normal. Osteotomy dan arthrodesis biasanya disertai dengan operasi rilis contracture untuk koreksi lebih lengkap dari deformitas sendi.Terapi Fisik dan KerjaPerawatan ini dirancang untuk mengurangi otot, memelihara atau meningkatkan jangkauan gerak dan mobilitas, meningkatkan kekuatan dan koordinasi, dan meningkatkan kenyamanan. Pilihan perawatan individual untuk memenuhi kebutuhan orang dengan kelenturan. Perawatan mungkin termasuk salah satu dari berikut: Peregangan bentuk dasar pengobatan spastisitas. Peregangan membantu untuk mempertahankan berbagai macam gerak sendi dan membantu mencegah kontraktur.Latihan Penguatan bertujuan untuk memulihkan tingkat yang tepat dari kekuatan untuk otot yang terkena, sehingga sebagai nada dikurangi melalui pengobatan lain, anggota badan yang terkena dapat digunakan untuk potensi sepenuhnya. Seperti belum ada bukti yang jelas bahwa ada fisioterapi intensif (1 ha hari, 5 hari wk) lebih menguntungkan daripada fisioterapi rutin (6-7 jam lebih dari 3 bulan). Penerapan orthoses, gips, dan kawat gigi memungkinkan anggota tubuh kejang dipertahankan dalam posisi yang lebih normal. Sebagai contoh, sebuah orthosis pergelangan kaki dapat membantu menjaga kaki tertekuk dan mengurangi contracture dari otot betis. Sebuah cor penyangga sementara, dan serial casting secara bertahap membentang dahan contractured melalui penerapan gips berturut-turut. Posisi ekstremitas yang tepat meningkatkan kenyamanan dan mengurangi kelenturan. aplikasi Singkat kemasan dingin untuk kejang otot dapat digunakan untuk meningkatkan nada dan fungsi untuk waktu singkat atau untuk meringankan rasa sakit. stimulasi listrik dapat digunakan untuk merangsang otot yang lemah untuk melawan aktivitas spastik, satu kuat. Hal ini juga dapat mengurangi kelenturan untuk jangka waktu yang singkat. Stimulasi listrik yang paling sering digunakan untuk membantu melenturkan pergelangan kaki untuk berjalan, dan untuk membantu memperpanjang jari kejang. [40] Biofeedback adalah penggunaan monitor listrik yang menciptakan sinyal, biasanya suara, sebagai kejang otot rileks. Dengan cara ini, orang dengan kelenturan mungkin dapat melatih dirinya untuk mengurangi otot sadar, dan ini dapat memainkan peran sederhana dalam mengurangi kelenturan.ringkasanKelenturan adalah gangguan kronis kekakuan otot, kontrol, dan fungsi yang dihasilkan dari berbagai penghinaan terhadap SSP, termasuk cedera, stroke, multiple sclerosis, dan cerebral palsy. Dengan neurologis yang tepat, bedah, rehabilitatif, dan intervensi psikososial, banyak manifestasi melemahkan spastisitas dapat diobati, sehingga sangat meningkatkan kualitas hidup individu yang terkena.