individualisierte behandlung von patienten mit ...vorhofflimmern 2 x 110 mg/tag ist empfohlen...
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Stainach, 20. Juni 2017
Individualisierte Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern & KHK
Hubert WallnerIGZ | Interdisziplinäres Gefäss ZentrumKardinal Schwarzenberg Klinikum Kardinal Schwarzenbergplatz 15620 SchwarzachTel.: 06415/7101-‐4160Fax: 06415/6766-‐2066Hubert.Wallner@ks-‐klinikum.atwww.igz-‐schwarzach.at
Donnerstag, 22. Juni 2017
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An#koagulan#en -‐ Juni 2017
Post-OP VTE Proph
Int. VTE Proph.
VTETherapie ACS VH-
FlimmernKlappen-
ersatz
VKA* + - + + + +UFH** + - + + - -NMH*** + + + + + -Fondaparinux + + + + - -Dabigatran + - + - + -Rivaroxaban + - + + + -Apixaban + - + - + -Edoxaban - - + - + -*Vitamin K Antagonist, **unfrak<oniertes Heparin, ***niedermolekulares Heparin
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Zulassungsstudien der NOAK bei VHF
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„Signifikanzen“ für NOAK vs. WarfarinÜberblick – qualitaYv, Gesamtstudie
SSE
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Spezifische AnYdota
• Prompter Wirkungseintri^• Vollständige Neutralisierung der NOAK Effekte• Minimales Risiko für prothromboYsche Ereignisse
Höhere TherapiesicherheitDonnerstag, 22. Juni 2017
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schwerwiegende BlutungskomplikaYonen
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Recommendation Class Level
The CHA2DS2-VASc score is recommended for stroke risk prediction in patients with AF I A
ESC 2016 guidelines for predicYon of stroke and bleeding risk in atrial fibrillaYon
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ESC 2016 guidelines for predicYon of stroke and bleeding risk in atrial fibrillaYon
Recommendation Class Level
Bleeding risk scores should be considered in AF patients on oral anticoagulation to identify modifiable risk factors for major bleeding IIa B
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Which scores do you use regularly to assess thromboembolic and bleeding risk in your patients?
CHA2DS2-VASc
CHADS2
HAS-BLED
ABC
ATRIA
ORBIT
I do not use any scores
1
2
3
4
5
6
7
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ThromboYsches-‐Risiko Blutungs-‐Risiko
CHA2DS2VASc-‐Score HAS-‐BLED -‐ Score
Risiko: Vorhofflimmern
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Risk factors for thromboembolic events in AF patients: multivariate hazard ratio estimates
Argulian E et al. Am J Med 2015
Risk factors
Age ≥75 years(reference <65 years)
Age 65-74 years(reference <65 years)
Previous ischaemic stroke
Female gender
Vascular disease
Hypertension
Diabetes mellitus
History of heart failure
History of intracranial bleeding
Hazard ratio estimates CHA2DS2-Vasc points
2
1
2
1
1
1
1
1
0
Reference
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Patients with a high risk ofgastrointesYnal bleedingFirst choice For patients with a high risk of gastrointestinal bleeding, apixaban 5 mg twice daily or dabigatran 110 mg twice daily may be used
Second choice Dabigatran 150 mg twice daily, edoxaban 60 mg once daily, or rivaroxaban 20 mg once daily
Comments Gastrointestinal bleeding, even in the setting of anticoagulation, does usually not cause death or permanent major disability. Thus, the choice of OAC should be driven mainly by stroke prevention considerations
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Patients with renal impairment and on dialysisFirst choice Patients with AF and stage III CKD (creatinine clearance 30–49 mL/min) may be treated with apixaban 5 mg twice daily (apixaban 2.5 mg twice a day if ≥1 additional criteria: age ≥80 years, body weight ≤60 kg, serum creatinine ≥ 1.5 mg/dL (133 mmol/L are present), rivaroxaban 15 mg daily, or edoxaban 30 mg once daily
Second choice Dabigatran 110 mg twice daily
Not recommended Dabigatran 150 mg twice daily, rivaroxaban 20 mg once daily, or edoxaban 60 mg once daily
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Non-vitamin K oral anticoagulants and ageFirst choice In patients older than 75 years, we suggest apixaban 5 mg twice daily [2.5 mg if ≥2 of the following: age ≥80 years, body weight ≤60 kg, or creatinine ≥1.5 mg/dL (133 mmol/ L)]
Second choice Dabigatran 110 mg twice daily, rivaroxaban 20 mg once daily, or edoxaban 60 mg once daily
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Vergleich der Resultate von RE-‐LY, ROCKET AF und ARISTOTLE
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Versorgunsdaten -‐ Evidenz
Fallserien
Expertenmeinungen
RCT (randomisiert, kontrolliert)Randomisiert
KohortenstudienVersorgungsdatenNicht randomisiert
Fall-‐Kontroll StudienNicht randomisiert
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REAL-‐WORLD-‐DATEN:Mayo Clinic Analyse
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339.606
125.243
Studienpopula<on
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Propensity Score Matching: Prinzip
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Ergebnisse: Schlaganfall
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Ergebnisse: Schwere Blutung
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Mortalitätnach anYkoagulanzienassoziierten schweren Blutungen
Heart 101:1204–1211
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Akuter Thoraxschmerz
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VORHOFFLIMMERN & ACS & STENT
• Patientin
• 71 Jahre
• Hypertonie
• Z.n. Magenblutung
• Chronisches Vorhofflimmern
• NSTEMI ACS
• GFR 68 ml/min
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VORHOFFLIMMERN & ACS & STENT
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DES on EndothelialisaYon -‐ “stent-‐coverage”
“At pathology, CoCr-‐EES revealed less inflamma:on and greater strut coverage when compared to 1st Gen DES, while maintaining similar efficacy in reducing neoin:mal growth. Specifically, in small vessel disease, CoCr-‐EES have been shown to be less thrombogenic compared to 1st Gen DES.”
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Stent Thrombose
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Wenaweser P et al. Eur Heart J 2005;26:1180-‐7
Stent Thrombose
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VORHOFFLIMMERN & ACS & STENT
• Patientin
• 71 Jahre
• Hypertonie
• Z.n. Magenblutung
• Chronisches Vorhofflimmern
• NSTEMI ACS
• GFR 68 ml/min
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VORHOFFLIMMERN & ACS & STENT
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VORHOFFLIMMERN & ACS & STENT
• Woche 1-4
• ASS 100 mg 0/1/0
• Clopidogrel 75 mg 1/0/0
• Eliquis 2.5 mg 1/0/1
• Monat 2-12
• Clopidogrel 75 mg 1/0/0
• Eliquis 2.5 mg 1/0/1
• Nach einem Jahr
• Eliquis 5 mg 1/0/1
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DOAK: Niereninsuffizienz
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DOAK: Niereninsuffizienz
Thrombose-‐ und Blutungsrisiko allgemein höher DOAK werden renal ausgeschieden
Pradaxa® 80% Eliquis®, Xarelto®, Lixiana® 25 -‐ 35%
KI (GFR, ml.Min) Pradaxa®: < 30 Xarelto®: < 15 Eliquis®: < 15 Lixiana®: < 15
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Pradaxa®: Welche Dosis soll verwendet werden?Vorhofflimmern
2 x 110 mg/Tag ist empfohlen
Patienten > 80 Jahre Verapamil (Isoptin ®) als Begleitmedikation
2 x 110 mg/Tag ist zu erwägen
Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thromboembolierisiko Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl 30-50 ml/Min) Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Reflux
Fachinformation PRADAXA® in der aktuellen Fassung
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Xarelto®: Welche Dosis soll verwendet werden?Vorhofflimmern
20 mg/Tag (Standarddosis)
15 mg/Tag (Krea<ninclearance 15-‐49 ml/Min)
Fachinformation XARELTO® in der aktuellen Fassung
Donnerstag, 22. Juni 2017
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Eliquis®: Welche Dosis soll verwendet werden?Vorhofflimmern
2 x 5 mg/Tag (Standarddosis)
2 x 2,5 mg/Tag: Krea<ninclearance 15-‐29 ml/Min oder mindestens 2 von folgenden Kriterien
< 60 kg und/oder > 80 Jahre > 1,5 mg/dl Serumkrea<nin
Fachinformation ELIQUIS® in der aktuellen Fassung
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Lixiana®: Welche Dosis soll verwendet werden?Vorhofflimmern
60 mg/Tag (Standarddosis)
30 mg/Tag: Krea<ninclearance 15-‐50 ml/Min und/oder < 60 kg und/oder Komedika<on mit Cyclosporin, Dronedaron,
Erythromycin, Ketoconazol
Fachinformation LIXIANA® in der aktuellen Fassung
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Donnerstag, 22. Juni 2017
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Ischaemic Stroke
35%Large Artery
Atherosclerosis
20%Small Artery
Disease“lacunes”
25%Cryptogenic 15%
RecognizedCardiogenic
Embolism
5%Unusual
(e.g. dissections,arteritis)
Distribution of ischaemic stroke subtypes
Donnerstag, 22. Juni 2017
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Ischaemic Stroke
35%Large Artery
Atherosclerosis
20%Small Artery
Disease“lacunes”
25%Cryptogenic 15%
RecognizedCardiogenic
Embolism
5%Unusual
(e.g. dissections,arteritis)
Distribution of ischaemic stroke subtypes
Donnerstag, 22. Juni 2017
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What is ESUS? A Case for a New Clinical Construct
Hart RG et al, Lancet Neurol 2014;13:429–438
Donnerstag, 22. Juni 2017
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PotenYal causes of ESUS
Paradoxical embolism e.g. PFO
Minor-‐risk poten<al cardioembolic sources
Cancer associated
Paroxysmal AF
Arteriogenic emboli e.g. aor<c arch plaques
1. Hart RG et al, Lancet Neurol 2014;13:429–438; 2. The ESPRIT Study Group Lancet 2006;367:1665–1673; 3. CAPRIE Steering Commijee. Lancet 1996;348:1329–1339;
ESUSembolic stroke of unknown source
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ESUSembolic stroke of unknown source
0
10,0
20,0
30,0
40,0
1 year 5 years 10 years
Recurren
t ische
mic stroke
(% patients)
Cryptogenic Small vessel disease Large artery disease Cardioembolic
Li L et al, Lancet Neurol 2015;14:903–913
Donnerstag, 22. Juni 2017
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CRYSTAL AF study AF detection after cryptogenic stroke
Sanna T et al. N Engl J Med 2014
Donnerstag, 22. Juni 2017
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CRYSTAL AF study AF detection after cryptogenic stroke
Sanna T et al. N Engl J Med 2014
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