indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità...

Indirizzi regionali per la presa in

carico della cronicità e della

fragilità in Regione Lombardia

Mauro Agnello

Un percorso iniziato da tempo

Dote

CReG-POT

Libro Bianco

L.R. 23/2015

Indirizzi cronicità

DGR 4662/2015

Rete territoriale ASST

CONTENUTI PRINCIPALI

OBIETTIVI STRATEGICI

SCENARI EPIDEMIOLOGICI E DI SPESA

PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE

RETE D’OFFERTA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’

NUOVI MODELLI DI CURA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’

SEMPLIFICAZIONI PER IL PAZIENTE

IL RUOLO DELL’ASSOCIAZIONISMO

RICERCA E INNOVAZIONE TECNOLOGICA

RISORSE UMANE E FINANZIARIE

La ‘password’ per la strategia regionale

P P P P P P P

Presa in carico

Prossimità

Prevenzione

Proattività

Programmazione

Personalizzazione

Percorso

• 6.700 MMG 65% in forma associativa

• 3,5 milioni di pazienti cronici (30% della popolazione)

• 75% della spesa sanitaria regionale

• Prevalenza in aumento, in particolare con poli-patologia e/o poli-trattati

La cronicità in Lombardia … qualche numero

2005

2013

+ 12%+ 39%

+ 97%

Spesa sociosanitaria globaleComponente sanitario e sociosanitario

Spesa sociosanitaria globaleComponente sanitario e sociosanitario

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Deceduti

Trapiantato

Insufficenti Renali Cronici

HIV Positivo ed AIDS

Conclamato

Neoplastici

Diabetici

Cardiovasculopatici

Broncopneumopatici

Gastroenteropatici

Neuropatici

Malattie Autoimmuni

Malattie Endocrine e

Metaboliche

Socio-sanitario Ricoveri Farmaceutica Ambulatoriale

Proiezioni al 2020: costi assoluti(ric – far – amb)

Incremento percentuale annuo della spesa

sanitaria (ric-amb-far)

-25%

0%

25%

totale

1 malattia

2 malattie

3 malattie

4+ malattie

1 malattia 2 malattie 3 malattie 4+ malattie totale 0.40% 1.61% 5.42% 16.02% 2.37%

Incremento medio percentuale annuo stimato dal 2005 al 2020

HT non complicata

IHD CBVD

CHF

CVD

Mal

atti

e r

are

HIV

HC

V-H

BV

Epilessia

Parkinson

Demenze

RR-MS

*P-MS

L’EVOLUZIONE DELLE PRINCIPALI MALATTIE CRONICHE

CHF: Cardiac Heart FailureIHD: Ischaemic Heart DiseaseCBVD: Cerebrovascular DiseaseCVD: Cardiovascular DiseaseCOPD: Chronic Obstructuve Pulmonary DiseaseCRF: Chronic Respiratory FailureRR-MS: Relapsing-Remitting Multiple SclerosisP-MS: Progressive Multiple Sclerosis

H/T

H/T/SS

TKD: Kidney DiseasesCRenF: Chronic Renal FailureESRD: End-Stage Renal Disease

HCV: Hepatitis-C VirusHBV: Hepatitis-B VirusHT: HyertensionAR: Artrite ReumatoideCTD: Connective Tissue Disease

GLI OBIETTIVI: presa in carico, qualità delle cure (= appropriatezza)integrazione ospedale-territorio e prossimità territoriale

prevenzione delle riacutizzazioni (= ricoveri ospedalieri), sostenibilità economica

4 MODELLI SPERIMENTALI

Cooperative MMG - CReG

Classificazione delle cronicità

Tariffe di presa in carico

Modello organizzativo

POT




H CReG




RSA Aperta




I MODELLI SPERIMENTALI DI PRESA IN CURA DELLA CRONICITA’

Farmacie dei servizi

Classificazione

Algoritimi BDA modificati

‘Coding’ per la stratificazione del

rischio Grouper CReG

Creazione di un codice ‘parlante’ che identifica il livello di ‘rischio clinico’ di ciascun soggetto

Tariffazione a percorso

1. Classificazione e stratificazione della popolazione

2. Definizione delle voci di spesa del percorso

3. Modellizzazione della spesa media

4. Sistema di remunerazione e di condivisione del rischio

0

2.0

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44

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-04

6.0

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4

De

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0 5000 10000 15000 20000 25000creg_costi

80

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model adaptive fit

STRUMENTI ORGANIZZATIVI: CENTRO SERVIZI

AREA CLINICA

AREA

ORGANIZZATIVO-GESTIONALE

E’ un documento digitale di supporto alla pianificazione delle cure/assistenza, sulla base della valutazione multidimensionale del bisogno, per la

personalizzazione del PDTA

Garantisce responsabilità clinico-organizzativa del gestore ed è strumento di empowerment del paziente

E’ un veicolo di comunicazione nella Rete

E’ utile per il monitoraggio, la verifica e il benchmarking

E’ uno strumento per la remunerazione del percorso

Strumenti Organizzativi: Piano Assistenziale Individuale (PAI)

Presa in caricoContinuità

cure+ Appropriatezza

+ Adeguatezza+ Compliance- Frammentazione

cure

+ Educazione alla salute

+ Qualità di sistema

BENEFICI ATTESI

CICLO DELL’APPROPRIATEZZA

Semplificazione Semplificare processi amministrativi

Facilitare l’accesso ai servizi

• Soluzioni di mobile-health.• Messa a regime di sistemi sperimentali di telemedicina, teleconsulto e

teleassistenza.• Informatizzazione del Piano Terapeutico (farmaco) e invio telematico a

MMG e ATS• Esenzione per patologia cronica alla diagnosi (dallo specialista), rinnovo

automatico di alcune Esenzioni e del Piano Terapeutico per presidi ed ausilii.

• Integrazione del FSE con dati di ambito sociosanitario e l’assistenza protesica ed integrativa.

• Modalità di pagamento e ritiro referti online• ………………

Il ruolo dell’Associazionismo Valorizzare un ruolo sussidiario delle associazioni

(consumatori, pazienti e familiari) nel contesto attuale di evoluzione della rete d’offerta per le patologie croniche

Azioni Promuovere progetti che promuovano integrazione tra Terzo settore e

nuovi modelli d’offerta per i pazienti cronici, per orientare i pazienti nell’accesso ai servizi, supportare i processi di erogazione

Inserimento delle associazioni nei tavoli di monitoraggio dei percorsi di cura della cronicità

Formazione, comunicazione e ricerca

Ricerca e innovazione tecnologica

Priorità per la ricerca

Modelli innovativi di ricerca

ricerca clinico-epidemiologica:Politerapie, popolazione anziana, interazioni tra farmaciModelli per migliorare la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva e dell’aderenza

ricerca sociale ed economicavalutazione determinanti socio-economici della cronicità/ fragilità

ricerca sui modelli organizzativiStudi comparativi dei nuovi modelli d’offerta (CREG, POT, etc.) Indicatori per monitoraggio qualità dei servizi e continuità delle cureSviluppo di nuovi modelli di ICT (robotica, telemedicina, ecc)

ricerca architettonico-ambientale

Risorse finanziarie

2016

Mln €

2017 Mln €

2018 Mln €

TOTALE 2015-2018

Mln €

PREVENZIONE

0.3 0.3 0.3 0.9

REVISIONE ORGANIZZATIVA DELLA RETE

D’OFFERTA 4.5 5.5 5.5 15.5

INTERVENTI DI SEMPLIFICAZIONE E SISTEMA INFORMATIVO

2.5 2.5 2.5 7.5

COMUNICAZIONE 0.5 0.5 0.5 1.5

FORMAZIONE 1 1 1 3

TOTALE 8.8 9.8 9.8 28.4

Il vero viaggio di scoperta non consiste nel

cercare nuove terre, ma nell’avere nuovi occhi

Marcel Proust

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