Volumen 63, Broj 2 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 177

Correspondence to: Dragan Ignjatović, Vojnomedicinska akademija, Klinika za opštu i vaskularnu hirurgiju, Crnotravska 17, 11 040Beograd, Srbija i Crna Gora. Tel: +381 11 3608 811.

K A Z U I S T I K A UDC: 616.37−001.32:617.55

Indirektna blast ruptura pankreasa sa primarnoneperforantnom blast povredom duodenuma

Indirect blast rupture of the pancreas with a primaryunperforated blast injury of the duodenum

Dragan Ignjatović, Mile Ignjatović, Miodrag Jevtić

Vojnomedicinska akademija, Klinika za opštu i vaskularnu hirurgiju, Beograd

Apstrakt

Uvod. Prikazan je slučaj indirektne blast rupture glave pan-kreasa i blast kontuzije duodenuma u sklopu sklopetarnepovrede abdomena. Prikaz bolesnika. Ranjeniku je, nakonsklopetarne povrede abdomena, u ratnoj bolnici bila zbri-nuta povreda jetre, želudca i desnog bubrega. Dijagnostiko-vana blast ruptura glave pankreasa i kontuzija duodenumazbrinuta je hirurškom metodom po Viplu. Zaključak. Indi-rektne blast povrede zahtevaju obimne hirurške intervencije,naročito u ratu.

Ključne reči:rana vatrenim oružjem; rana, penetrantna; povrede,blast; pankreas; duodenum; hirurgija digestivnogsistema, procedure.

Abstract

Background. To present a patient with an indirect blastrupture of the head of pancreas, as well as with a blast contu-sion of the duodenum following abdominal gunshot injury.Case report. A patient with the abdominal gunshot injurywas submitted to the management of the injury of the liver,gaster and the right kidney in the field hospital. The revealedrupture of the head of the pancreas and the contusion of theduodenum were managed applying the method of Whipple.Conclusion. Indirect blast injuries require extensive surgicalinterventions, especially under war conditions.

Key words:wounds, gunshot; wounds, penetration; blast injuries;pancreas; duodenum; digestive system surgicalprocedures.

Uvod

Blast povrede se dele na direktne (primarne) i indirekt-ne (sekundarne i tercijarne). Direktne blast povrede uzroko-vane su neposrednim dejstvom udarnih talasa. Kod indirekt-nih ili sekundarnih blast povreda dolazi do transfera kinetič-ke energije projektila ili predmeta iz okolne sredine na telo,odnosno unutrašnje organe. Na solidnim organima dolazi doblast kontuzija ili nastaju blast rupture. Jaguda 1 deli blastpovrede šupljih organa na primarno neperforantne i primarnoperforantne. Primarno neperforantne blast povrede creva po-drazumevaju hematome zida creva, koji evoluiraju u smislunekroze i gangrene zida creva, što dalje dovodi do sekundar-nih perforacija.

Prikazujemo ranjenika kod koga je, kao rezultat transfe-ra kinetičke energije projektila, nastala indirektna blast rup-tura glave pankreasa i primarno neperforantna blast povredaduodenuma. Od svih blast povreda koje smo zbrinuli, ovo jejedini slučaj indirektne blast povrede i parenhimatoznog išupljeg organa trbuha.

Prikaz bolesnika

Ranjenik star 24 godine zadobio je prostrelnu povreduabdomena (ulazna rana u predelu epigastrijuma a izlaznakroz lumbalni prostor desno). Primarno je zbrinut u ratnojbolnici zbog povreda jetre, antruma želuca, glave pankreasa idesnog bubrega urađene: desna nefrektomija, suture levog idesnog režnja jetre, resekcija antruma želuca po metodi Bil-rot I i T drenaža holedohusa.

Na prijemu ranjenik je bio svestan, orijentisan, afebrilan,eupnoičan, žuto prebojene kože i vidljivih sluznica, hemodi-namski stabilan (arterijska tenzija 140/80 mmHg, puls108/min, centralni venski pritisak − CVP 8 cm H2O, hemato-krit 38%). Laboratorijske analize krvi su pokazale sledeće pa-tološke vrednosti merenih parametara: ukupni bilirubin 439μmol/l, direktni bilirubin 190 μmol/l, izračunati indirektni bili-rubin 281 μmol/l, amilaza 431 J/l, CK 478 J/l, AST 116 J/l,ALT 189 J/l, 15,8 ×109 leukocita i 62 × 109 trombocita.

Zbog velike količine sadržaja koji se sekretovao krozpostavljene drenove, indikovana je relaparotomija.

Strana 178 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 2

Ignjatović D, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(2): 177–179.

Nakon otvaranja trbuha videli smo da su suture jetredobro držale, međutim, uočene su blast kontuzija duodenumakoji je u celosti bio zahvaćen hematomom i blast rupturaglave pankreasa (slika 1).

Putanja strelnog kanala je prolazila kroz jetru i desnibubreg, a uočena ruptura pankreasa, kao i blast kontuzija du-odenuma, govorile su u prilog indirektnoj blast povredi.Blast povrede su potvrđene definitivnim patohistološkim(PH) nalazom (krvarenje u zidu duodenuma, raslojavanjesubmukoze i ulceracije mukoze duodenuma; krvarenje u gla-vi pankreasa i tromboza krvnih sudova).

Izvedena je cefalična duodenopankreatektomija cefali-ka, pri kojoj je duodenum zatvoren u visini aortomezenterič-nih klešta, a na formiranu Rouxovu vijugu terminoterminal-no anastomoziran je pankreatikus, zatim terminolateralnoholedohus i na kraju antekolično želudac. Anastomoze sapankreasom i holedohusom su osigurane silikonskim prote-zama. Takođe je učinjena i holecistektomija (slika 2). Sili-konske proteze su odstranjene nakon dve nedelje kada je us-postavljena pasaža creva i ranjenik preveden na peroralnu is-hranu. U periodu od četiri godine nakon hirurškog zbrinjava-nja dogodila su se tri ataka seroznog pankreatitisa (vrednostiamilaze u krvi bile su: 6 780 J/l, 4 557 J/l, 5 433 J/l). Čestosu bili prisutni poremećaji varenja.

Diskusija

Indirektna blast povreda usled transfera kinetičke ener-gije sa projektila dovela je do blast perforacije želuca, blastrupture pankreasa i blast kontuzije duodenuma 1 .

Da se stvarno radilo o blast povredi dokazano je i pato-histološkim nalazom duodenuma, na kome je pored krvare-nja opisano i raslojavanje slojeva duodenuma, a najteže pov-ređivanje bilo je ispoljeno na mukozi duodenuma, gde su uo-čene ulceracije. Rezultati našeg eksperimentnog istraživanja,sprovedenog 1987. godine, pokazali su da je PH nalaz najsi-

gurnija potvrda dijagnoze blast povreda creva 2. Dokazalismo da sila povređivanja ima centripetalni smer od seroze kamukozi zida creva, a da je povređivanje najizraženije na mu-kozi creva (odnosno da povređivanje ima centrifugalni tok),

tako da smo na PH nalazu preseka zida creva dobili izgledlepeze povrede, čiji je širi deo ili front povređivanja bio namukozi, a sužavao se ka serozi 3. Dokazali smo takođe i dapatološki proces razvoja nekroze, gangrene i sekundarne per-foracije zida creva ima smer od mukoze ka serozi creva. Naishemičnom crevu, zbog tromboze i rupture krvnih sudova uzidu, u kontaktu sa septičnim crevnim sadržajem lako se raz-vija gangrena i perforacija.

Na moguću indirektnu blast povredu posumnjalo se većprilikom prijema ranjenika, a dijagnoza je postavljena eks-

Sl. 1 − Blast kontuzija duodenuma i ruptura glave pankreasa

Sl. 2 − Intraoperativna slika načinjenih anastomoza

Volumen 63, Broj 2 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 179

Ignjatović D, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(2): 177–179.

plorativnom laparotomijom, gde je makroskopski nalaz uka-zivao na ovu vrstu povrede 4. Pored hematoma zida crevauočene su i ulceracije mukoze, slično kao i kod drugih ranje-nika sa blast povredom creva 3.

Razni enzimski poremećaji i metaboličke promene,zbog nespecifičnosti, nisu od značaja za dijagnozu blast pov-reda organa trbuha 5, 6. Stoga smo kod našeg ranjenika vršiliispitivanja samo standardnih analiza seruma. Polazeći od kli-ničke slike povređenog, opredelili smo se za određivanjevrednosti bilirubina, enzima pankresa i transaminaza.

Sekrecija žuči i pankreasnog soka kroz drenove postav-ljene u ratnoj bolnici, ukazivale su da povrede nisu adekvat-no zbrinute. Nakon uspostavljanja hemodinamske stabilnostii regulisanja vodeno-elektrolitnog i proteinskog disbalansa,postavljena je indikacija za relaparotomiju.

Prilikom donošenja odluke o hirurškom lečenju dilemenije bilo: iako je povređeni bio mlad čovek, operacija po Vi-plu predstavljala je jedino sigurno operativno rešenje 7. Pos-tojala je mogućnost da nakon operacije uslede ataci seroznog

pankreatitisa. Takođe su se očekivali i poremećaji varenja.Postoji nedoumica da li bi ove tegobe bile uzrokovane sa-mim hirurškim zahvatom ili bi mogle biti posledica razvojaposttraumatskog hroničnog pankreatitisa, koji pokazuje peri-ode akutizacije 8.

Zaključak

Indirektna blast ruptura glave pankreasa, blast kontuzijaduodenuma i blast perforacija želuca u ratnim uslovima zah-teva opsežnu hiruršku intervenciju − operaciju po Viplu, kojaje izvodljiva samo u bolničkoj bazi, od strane iskusnih hirur-ga 5, 6.

Uspešno zbrinjavanje prikazanog ranjenika pokazujevisoki stepen organizacije vojnog saniteta u zbrinjavanju po-vređenih 9. Ranjenik je u ratnoj bolnici primarno hirurški ob-rađen uz hemostazu, a definitivno zbrinjavanje izvedeno jeod najiskusnijih hirurga.

L I T E R A T U R A

1. Yaguda A. Pathology of immersion blast injuris US Nev MedBull 1945; 44: 232−40.

2. Ignjatović D. Blast injuries of the intestines in abdominal inju-ries. Vojnosanit Pregl 1994; 51(1): 3–12. (Serbian)

3. Tatić V, Ignjatović D, Mrđa V, Savić J. Morphologic changes inthe tissues and organs of sheep in blast injuries caused bydetonation of aerosol explosives. Vojnosanit Pregl 1991; 48(6):541–5. (Serbian)

4. Savić J, Černak I, Ignjatović D, Tatić V. Abdomen. In: Bojanić M,editor. Bast injury. Beograd: Vojnoizdavački zavod; 1999. p. 167−80. (Serbian)

5. Wightman JM, Gladish SL. Explosions and blast injuries. AnnEmerg Med 2001; 37(6): 664−78.

6. Explosions and Blast Injuries: A Primer for Clinicians (editori-al). CDC Mass Trauma Preparedness (6 serial online) 2003March-May. Available from: http://www.cdc.gor/

7. Ignjatović D. Secondary perforation of the colon at the abdo-men blast injury [dissertation]. Beograd: Military MedicalAcademy; 1993. (Serbian)

8. Coupland RM. The effects of weapons surgical challenge andmedical dilemma. J R Coll Surg Edinb 1996; 41(2): 65−71.

9. Jevtić M, Petrović M, Ignjatović D, Mišović S, Kronja G, et al. Treat-ment of wounded in the combat zone. J Trauma 1996; 40(3Suppl): S173−6.

Rad je primljen 19. IV 2004.